Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament ... · Broncoscòpia flexible en el pacient...

Dr. Mario Culebras

Servei de Pneumologia

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Broncoscòpia flexible en el pacient amb

trasplantament pulmonar

Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar

16 de gener de 2014

OBJECTIUS DEL SEGUIMENT DEL

PACIENT TRASPLANTAT PULMONAR

• Mantenir el nivell d'immunosupressió òptim per a cada pacient.

• Diagnosticar i tractar precoçment els episodis de rebuig.

• Identificar i controlar els múltiples efectes adversos dels fàrmacs

immunosupressors.

• Prevenir, diagnosticar i tractar les complicacions postrasplantament,

especialment, per la seva freqüència, les de tipus infecciós.


16 de gener de 2014

BF EN EL POSTRASPLANTAMENT

PULMONAR Revisió de les anastomosis

Sutura dreta 1 mes

postrasplantament


16 de gener de 2014

BF EN EL POSTRASPLANTAMENT

PULMONAR Revisió de les anastomosis

Sutura esquerra als 2 mesos Sutura esquerra als 3 anys

Sutura esquerra als 4 mesos Sutura esquerra als 6 mesos Sutura esquerra als 14 mesos


16 de gener de 2014

BRONCOSCÒPIA FLEXIBLE EN EL

DIAGNÒSTIC DEL REBUIG

Existeix controvèrsia sobre la conveniència de realitzar broncoscòpia

flexible (BF) de forma rutinària o només davant la sospita clínica,

funcional i/o radiològica de rebuig.

A FAVOR

La realització de biòpsies

transbronquials durant el primer

mes del trasplantament permet al

patòleg una millor valoració de les

biòpsies que es realitzin

posteriorment, a més de

diagnosticar episodis de rebuig

asimptomàtics.

EN CONTRA

La realització de BF rutinària no

ha demostrat modificar la

supervivència d’aquests pacients.

Risc d’hemorràgia i pneumotòrax.


16 de gener de 2014



En el nostre centre realitzem BF:

• Rutinàriament amb rentat broncoalveolar (RBA) i biòpsies

transbronquials (BTB) durant el primer mes postrasplantament.

• Per indicació clínica amb els procediments que es requereixin en

qualsevol moment del postrasplantament.


16 de gener de 2014



• El RBA pot contribuir a prevenir i diagnosticar el rebuig.1

• Les BTB tenen una alta rentabilitat diagnòstica pel rebuig (75-95%),

especialment si es realitzen amb criosondes (criobiòpsies

transbronquials).

1. Kennedy VE, Todd JL, Palmer SM. Bronchoalveolar lavage as a tool to predict, diagnose and understand bronchiolitis obliterans

syndrome. Am J Transplant. 2013 Mar;13(3):552-61.


16 de gener de 2014

CRIOSONDES

• Sondes modificades aplicables amb el

broncoscop flexible, d’1,9 i 2,4 mm de diàmetre

(64 i 94 cm de longitud respectivament)

• Utilitzen N2O ó CO2 per aconseguir una

congelació ràpida

• Tenen major estabilització del canal de gas, amb

més poder de tracció i seguretat

CONGELACIÓ DE LES CRIOSONDES


16 de gener de 2014

• Dificultat en diagnosticar el rebuig humoral amb les biòpsies

transbronquials amb fòrceps.

• La realització de criobiòpsies transbronquials permet l’obtenció de

mostres que inclouen espai alveolar, interstici, bronquiol i vas

sanguini, permetent el diagnòstic de rebuig, ja sigui cel·lular o

humoral, en gairebé tots els casos.

CRIOSONDES COM A EINES DIAGNÒSTIQUES

EN EL TRASPLANTAMENT PULMONAR


16 de gener de 2014

CRIOBIÒPSIA TRANSBRONQUIAL


16 de gener de 2014

CRIOBIÒPSIA TRANSBRONQUIAL

Total Pacients Fòrceps Criosonda p

Pacients 40 40

Nº mostres /pacient 3,65 3,78 0,5

Tamany mm2 25,0 82,4 < 0,0001

Nº alveols totals 97,3 399,1 <0,0001

No diagnòstic 10 (25%) 1 (2,5%) <0,009

Diag. probable 9 (22,5%) 12 (29,3%) ns

Diag. segur 21 (52,5%) 27 (66%) ns

Complicacions 7 16* 0,056

Pacients Tx pulmó HVH

*2 pneumotòrax que van requerir drenatge


16 de gener de 2014


16 de gener de 2014

BF EN LES COMPLICACIONS

POSTRASPLANTAMENT PULMONAR

• La complicació més freqüent és l’estenosi bronquial.

• Altres complicacions són les infeccions, la formació de teixit de

granulació exofític, la dehiscència de l’anastomosi, la

traqueobroncomalàcia i la fistulització bronquial.

• S’han identificat varis factors de risc: isquèmia del bronqui donant,

tècnica quirúrgica, infeccions, tractament immunosupressor,

preservació inadequada de l’òrgan.


16 de gener de 2014


POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Estenosi bronquial

• Apareix típicament entre els primers 2 a 9 mesos postrasplantament

• La sospita pot ser clínica però en els casos

asimptomàtics és per funcionalisme pulmonar

i/o radiologia.

• Pot ser de l’anastomosi o distal a l’anastomosi

• L’estenosi no anastomótica és menys freqüent i s’ha relacionat

directament amb el rebuig agut cel·lular, essent el bronqui

intermediari la localització més habitual.


16 de gener de 2014

TIPUS D’ESTENOSIS BRONQUIALS

CICATRICIAL

MALÀCICA

MIXTA

PER TEIXIT DE

GRANULACIÓ


16 de gener de 2014

TIPUS D’ESTENOSIS BRONQUIALS

Tipus d’estenosis bronquials Nº pacients % Nº anastomosis %

Cicatricial

Cicatricial + Malàcia ( mixta)

Malàcia

Teixit de granulació exofític

Total

72

18

3

3

96

10.37

2.59

0.43

0.43

13.8

87

20

3

4

114

7.50

1.72

0.25

0.34

9.83


16 de gener de 2014



• En les estenosis no malàciques, el tractament d’elecció és la

dilatació amb baló d’alta pressió, un procediment mínimament

invasiu, segur i ràpid, si bé poden ser necessàries vàries sessions.


16 de gener de 2014



• Les estenosis per teixit de granulació es tracten amb resecció amb

pinça o làser.

• En les estenosis malàciques y en les

no malàciques que no han respòs

a les sessions de dilatació amb baló

d’alta pressió s’opta per la col·locació

d’una pròtesi endobronquial (stent).


16 de gener de 2014




16 de gener de 2014


POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Infeccions

• Són tant una complicació com un factor de risc d’altres

complicacions postrasplantament.

• Poden afectar a tota la via aèria (bronquitis) o específicament a

l’anastomosi.

• Novament, la BF és fonamental en el diagnòstic d’aquesta

complicació, mitjançant el cultiu ja sigui del broncoaspirat, del rentat

broncoalveolar i/o de biòpsies de plaques mucoses adherides a

l’anastomosi i de biòpsies transbronquials.


16 de gener de 2014


POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Infeccions


16 de gener de 2014


POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Teixit de granulació exofític

• La formació de teixit de granulació exofític a l’anastomosi és normal.

No obstant, el creixement excessiu d’aquest teixit, sobretot si

obstrueix la via aèria en més d’un 25%, pot provocar

simptomatologia o pneumonitis obstructiva.

• Típicament apareix durant els primers 3 mesos postrasplantament.

• La seva aparició es veu afavorida per la infecció per Aspergillus i

per la manipulació de la via aèria.


16 de gener de 2014


POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Teixit de granulació exofític

Sutura dreta als 28 dies postrasplantament


16 de gener de 2014


POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Necrosi i dehiscència de l’anastomosi

• La deshiscència de l’anastomosi és una complicació difícil de tractar

i associada a una elevada mortalitat.

• Pot ser parcial o completa i ve precedida pel desenvolupament de

necrosi.

• Les troballes radiològiques inclouen el pneumomediastí, el

pneumotòrax, l’enfisema subcutani, les irregularitats a la pared

bronquial, o col·leccions d’aire peribronquial o líquid al lloc de

l’anastomosi.


16 de gener de 2014



Sutura esquerra

17 dies postrasplantament


16 de gener de 2014



• El maneig de la necrosi sense dehiscència ha de ser conservador,

amb antibiòtics.

• En els casos greus de necrosi, poden utilitzar-se stents metàl·lics

autoexpandibles per estimular localment la neoepitelització.


16 de gener de 2014


POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Traqueobroncomalàcia

• Es defineix com l’obstrucció de més del 50% de la llum de la via

aèria durant l’espiració i es deu a una pèrdua de la integritat de la

paret traqueal i/o bronquial.

• Es creu que és deguda a afectació del cartílag per infecció o

isquemia bronquial.

• El tractament pot ser conservador o amb CPAP i, en casos greus,

col·locació d’una endopròtesi de silicona. Rarament és necessària la

reparació quirúrgica.


16 de gener de 2014


POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Fistulització bronquial

• És una complicació poc freqüent però associada a una elevada

morbiditat i mortalitat.

• Pot produir-se des del bronqui a la pleura, al mediastí o a

estructures vasculars.

• Les fístules broncopleurals petites poden tractar-se per BF amb

substàncies sellants. Si són grans poden requerir la col·locació d’un

stent metàl·lic cobert (els stents de silicona s’han d’evitar perquè

poden augmentar el tamany de la fístula).


16 de gener de 2014


POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Fistulització bronquial


16 de gener de 2014

MOLTES

GRÀCIES

Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament ... · Broncoscòpia flexible en el pacient...

Documents

Transcript of Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament ... · Broncoscòpia flexible en el pacient...