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Cartilla

Nacional

de Equidad en

Inmunización

Brasil, 2019

3

________________________________________________________________________________Cartilla Nacional de Equidad en Inmunización: Brasil, 2019

Rindiendo cuentas sobre la promesa de no dejar a nadie atrás

La equidad en salud es el “estado de ausencia de desigualdades injustas en las oportunidades para la salud de las personas y

colectivos humanos debidas a circunstancias histo rica o socialmente determinadas”1 y, por lo tanto, se consigue cuando cada persona

tiene la oportunidad de alcanzar su pleno potencial de salud y nadie es excluido o queda en desventaja para alcanzar tal potencial por

razo n de su posicio n social u otras circunstancias socialmente determinadas.2 Es en este espí ritu que la Agenda 2030 para el Desarrollo

Sostenible Transformar nuestro mundo –adoptada por todos los paí ses en 2015– ha hecho explí cita la promesa de no dejar a nadie

atrás.3 Aspirar a la equidad en salud ‒incluyendo el acceso y cobertura universales en salud‒ implica modificar la distribucio n

subyacente y rol de los determinantes sociales de la salud ‒las circunstancias en

las cuales las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen y el conjunto

ma s amplio de fuerzas y sistemas que afectan tales circunstancias, como la

distribucio n de la riqueza, el poder y los recursos a niveles mundial, nacional y

local. La accio n transformadora sobre los determinantes sociales de la salud ‒y

por lo tanto, ecualizadora‒ exige un trabajo esencialmente intersectorial, bajo el

enfoque de equidad en todas las políticas.

Los notables logros del Programa Ampliado de Inmunizacio n (PAI) en las

Ame ricas ‒a lo largo de cuatro de cadas de arduo y fructí fero trabajo de control,

eliminacio n y erradicacio n de enfermedades, discapacidades y mortalidades

prevenibles‒ constituyen “lecciones vivas de que la universalidad en salud es

alcanzable y la equidad es posible”.2 La visio n regional del Plan de Acción sobre

Inmunización es que la poblacio n de la Regio n de las Ame ricas este protegida

contra enfermedades prevenibles mediante vacunacio n y los Estados Miembros

promuevan el acceso universal y equitativo a los servicios de inmunizacio n, con

vacunas seguras y asequibles a lo largo del curso de la vida.4 Transformar estos

objetivos aspiracionales en metas realizables y sostenerlas en el tiempo y las

poblaciones demanda estrate gicamente centrar la atencio n de manera explí cita

y sostenida en la distribucio n justa de las oportunidades para la salud y el

bienestar, incluyendo el acceso a las vacunas y sus determinantes proximales y

distales. Las desigualdades sociales en salud son profundas, ubí cuas y persistentes en todos los paí ses de la Regio n y la evidencia

disponible muestra que esos gradientes en salud se reproducen en las coberturas de vacunacio n y el acceso a servicios de

inmunizacio n.5

Es imperativo fortalecer la integralidad de los sistemas

de salud generando capacidades institucionales en los

países y sus Programas Ampliados de Inmunización

(PAI) para documentar, medir, analizar y monitorear las

desigualdades sociales en inmunización, a la vez que

movilizar acciones integrales y pro-equitativas dentro del

Programa, en el marco de la Agenda 2030 para el

Desarrollo Sostenible, a fin de demostrar que las

vacunas son un elemento ecualizador en la salud pública

y el PAI una práctica exitosa de universalidad en salud.

De manera especial, el Grupo Técnico Asesor (GTA)

sobre enfermedades prevenibles por vacunación insta a

los países a reforzar sus estrategias de monitoreo de

desigualdades en inmunización, identificar los grupos

poblacionales rezagados e implementar intervenciones

innovadoras y personalizadas para llegar de manera

efectiva a quienes se están quedando atrás.6

Esta Cartilla Nacional de Equidad en Inmunización ‒emulando a la cartilla o carné de vacunación‒ se presenta como

una herramienta innovadora para apoyar a los países y sus programas de inmunización en el monitoreo del avance

equitativo del indicador del Objetivo Estratégico 2.2.1 del RIAP, indicador 3.b.1 para los Objetivos de Desarrollo

Sostenible (ODS) y metas de la Agenda 2030. Es su objetivo informar la adopción de estrategias integrales y pro-

equitativas para alcanzar la universalidad en las coberturas nacionales de inmunización.

A continuación se presenta el análisis exploratorio de las desigualdades en las coberturas de vacunación en Brasil

según el gradiente social que genera el Producto Interno Bruto per cápita entre sus 5.570 municipios para el año 2018.

4

Abordaje metodológico

La evidencia presentada en esta Cartilla de Equidad se basa en el

ana lisis exploratorio de la distribucio n de las coberturas de vacunacio n

correspondientes a cuatro biolo gicos, a saber: primera y tercera dosis de

tetravalente (protege contra difteria, pertussis, te tanos –DPT, y

Haemophilus influenzae tipo B –Hib), anti-polio (protege contra la

poliomielitis) y la primera dosis de SRP (protege contra sarampio n,

rubeola y paperas). Las unidades de este ana lisis exploratorio

corresponden a los 5.570 municipios de Brasil ordenados segu n el

Producto Interno Bruto per ca pita (PIBpc) como estratificador de

equidad.7 Todos los datos empleados en el ana lisis provienen de las

fuentes oficiales de informacio n para 2018 y recibieron un tratamiento

pre-analí tico de verificacio n de consistencia.

A partir del ordenamiento de los 5.570 municipios segu n su PIBpc desde

el ma s desaventajado hasta el ma s aventajado socialmente –creando así el

gradiente social– se calcularon cuatro me tricas esta ndar de desigualdad:

el í ndice de Kuznets absoluto o brecha absoluta, el í ndice de Kuznets

relativo o brecha relativa, el í ndice de desigualdad de la pendiente o

gradiente absoluto y el í ndice de concentracio n de la desigualdad en salud

o gradiente relativo. La metodologí a aplicada sigue los esta ndares

recomendados por la OPS/OMS8,9 y la herramienta ba sica empleada fue el

Explorador de Equidad desarrollado por OPS/OMS en MS Excel®.10

El Producto Interno Bruto per cápita (PIBpc) de Brasil es estimado por el Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica

(IBGE) en colaboración con los Organos Estaduales de Estadística, Secretarías Estaduales de Gobierno y la

Superintendencia de la Zona Franca de Manaus (SUFRAMA) que, bajo una metodología estándar para todas las

unidades federativas, ha integrado los procedimientos consensuados con el Sistema de Cuentas Nacionales y

Regionales de Brasil.11,12

El PIBpc de Brasil se construye con la información del valor agregado bruto y corriente de 15 actividades económicas

relacionadas con la actividad agropecuaria (conformada por los segmentos de agricultura, pecuario, producción

forestal, pesca y agricultura); actividad industrial (esto es: industria extractiva mineral e industria de transformación);

servicios (incluye comercio, manutención y reparación de vehículos automotores y motocicletas; servicios de

alojamiento y alimentación; actividades profesionales, científicas y técnicas, administrativas y de servicios

complementarios; salud mercantil) e impuestos sobre productos netos de subsidios (impuestos sobre productos y

subsidios)11,12 y se expresa en la unidad monetaria nacional ‒el Real (R$)‒ en valores corrientes al año 2016 promedio

por persona.

Métricas estándar de desigualdad

Brecha absoluta (BA): corresponde a la diferencia aritmética

entre la cobertura de vacunación del grupo poblacional en

condición de mayor vulnerabilidad social (e.g., el quintil más

pobre) y la del grupo de referencia (e.g., el quintil más rico). Se

expresa en puntos porcentuales de cobertura.

Brecha relativa (BR): corresponde al cociente aritmético entre la

cobertura de vacunación del grupo poblacional en condición de

mayor vulnerabilidad social (e.g., el quintil más pobre) y la del

grupo de referencia (e.g., el quintil más rico). Se expresa sin

unidades (número de veces).

Gradiente absoluto (Indice de Desigualdad de la Pendiente,

IDP): corresponde al cambio en la cobertura de vacunación

entre los extremos de la gradiente social obtenido por regresión

ponderada. Se expresa en puntos porcentuales de cobertura.

Gradiente relativo (Indice de Concentración de la Desigualdad

en Salud, ICDS): corresponde al grado de concentración relativa

de la carga de no-vacunación en el extremo poblacional en

condición de mayor vulnerabilidad social. Se expresa en

porcentaje acumulado.


5

Re-escalamiento de coberturas de inmunización

Por definicio n, la cobertura de vacunacio n (esto es, el

porcentaje de la poblacio n objetivo que recibe la dosis

recomendada para cada vacuna segu n el esquema nacional)

es un indicador cuantitativo cuyo rango de valores posibles

asume una distribucio n que va desde 0% (cola izquierda)

hasta 100% (cola derecha). Un feno meno observable con

cierta frecuencia entre los datos de cobertura de vacunacio n

con alta desagregacio n espacial (como, por ejemplo, a nivel

municipal) es la presencia de valores que sobrepasan el

umbral ma ximo posible de 100%, que designa cobertura

completa (universalidad). Hay una serie de razones te cnicas,

tanto del numerador (nu mero de dosis aplicadas) como del

denominador (poblacio n objetivo), que puede explicar esta

relativamente comu n inconsistencia de los datos, la cual

demanda una profunda revisio n especí fica a cada situacio n

particular. Ello no obstante, existe tambie n una necesidad

pra ctica de corregir ese sesgo de medicio n antes de hacer

cualquier ana lisis distribucional que explore las

desigualdades en las coberturas de vacunacio n.

Para el ana lisis de desigualdades presentado en esta Cartilla

de Equidad se reviso sistema ticamente la consistencia de los

datos de cobertura de vacunacio n y su distribucio n

municipal y, luego de verificar la presencia del sesgo de

medicio n descrito, se aplico un me todo simple y robusto de

correccio n de los valores de cobertura que superan el

umbral ma ximo permitido (100%). Este me todo consiste en

el re-escalamiento por compresio n logarí tmica de la cola

derecha de la distribucio n municipal de coberturas de

vacunacio n y sus detalles te cnicos de ca lculo se encuentran

disponibles en la literatura.13,14 Mediante este me todo se

consigue que la distribucio n de los valores de cobertura de

vacunacio n municipal se restringa al rango naturalmente

permisible (0-100%), cuidando de: 1) preservar la mayor

cantidad de informacio n desagregada posible (es decir,

minimizando la exclusio n de valores sobreestimados); 2)

conservar la desproporcionalidad distribucional inherente a

los datos (es decir, preservando su patro n de desigualdad); y, 3) no penalizar innecesariamente la cola izquierda de la distribucio n (es

decir, corrigiendo u nicamente los valores extremos superiores, en la cola derecha de la distribucio n de coberturas municipales).

Patrones de desigualdad:

El análisis exploratorio de datos se fundamenta en la búsqueda de patrones de

desigualdad que reflejen consistentemente la forma cómo se distribuyen las

coberturas de inmunización a lo largo del gradiente social. Predominantemente

se reconocen cuatro patrones de desigualdad, a saber:

Deprivación en masa: la cobertura se mantiene baja a lo largo del gradiente

social excepto por el extremo más aventajado, donde logra un aumento

importante. Para avanzar hacia la equidad se recomiendan intervenciones

poblacionales.

Alineamiento gradual: la cobertura experimenta ganancias escalonadas a

medida que mejora la posición social. Se recomiendan las intervenciones

poblacionales proporcionales a la necesidad.

Exclusión marginal: la cobertura se mantiene alta a lo largo del gradiente

social excepto por el extremo menos aventajado, donde la carencia en

cobertura es evidente. Las intervenciones focalizadas son recomendadas.

Equidistribución: la cobertura se mantiene distribuida uniformemente a lo largo

de todo el gradiente social. Cuando este patrón aparece con coberturas de

100% ‒o cercanas‒ se dice que revela universalidad. Las intervenciones de

mantenimiento son recomendadas.

40

50

60

70

80

90

100

quintil 1

(peor)

quintil 2 quintil 3 quintil 4 quintil 5

(mejor)

Co

be

rtura

de

inm

uniz

ació

n

quintiles de posición social (según el estratificador de equidad)

Deprivación en masa

Alineamiento gradual

Exclusión marginal

Equidistribución


6

Desigualdades intermunicipales en Brasil: panorama nacional

Durante los u ltimos quince an os Brasil ha reportado altas coberturas promedio de vacunacio n en todos los biolo gicos incluidos en su

programa de inmunizacio n15,16. Para 2018, las coberturas nacionales promedio de inmunizacio n con primera y tercera dosis de

tetravalente, antipolio y SRP rodearon el 80%* con importantes diferencias en su distribucio n municipal segu n el producto interno

bruto per ca pita.

La jerarquí a social que se revela al ordenar los municipios segu n su producto interno bruto per ca pita, como proxy de riqueza, permite

explorar la cobertura de inmunizacio n con tetravalente basada en la posicio n que ocupa cada municipio segu n su contexto y

condiciones sociales. En 2018, ocho de cada diez menores de un an o recibieron la primera dosis de tetravalente en Brasil. La

cobertura nacional promedio fue 84,8%* aunque se aprecian importantes diferencias intermunicipales entre quintiles de riqueza

[rango: 12,5 puntos porcentuales]. Segu n el I ndice de Desigualdad de la Pendiente (IDP), pasar del extremo de municipios con menor

PIBpc al extremo de municipios con mayor PIBpc demanda un incremento de 19,2 puntos porcentuales [rango de incertidumbre: 17,7;

20,6] en la cobertura de vacunacio n con este biolo gico. Por su parte, el I ndice de Concentracio n de la Desigualdad en Salud (ICDS) con

un valor de –15,8% [-15,8%; -15,7%] y su curva de concentracio n, refleja que el 25% de los municipios en mayor desventaja social

concentra 35% de la carga poblacional no vacunada. El patro n de alineamiento gradual observado refleja co mo los grupos quintí licos de

posicio n social exhiben progresos escalonados en la cobertura en la medida en que el PIBpc aumenta. (Figura 1)

Algunos datos contextuales

En 2018 Brasil contaba con 209.186.802 habitantes, de los cuales 6,8% (14.182.966) tenían menos de 5 años.17

En 2018 el Gini en Brasil fue 0,549.18

En 2017 el 99,1% de los partos fueron atendidos institucionalmente.19

Entre 1990 y 2017 el país experimentó un descenso en su tasa de mortalidad en infantil, pasando de 47,1 a 13,4

muertes por cada 1.000 nacidos vivos.20

En 2017, la tasa de mortalidad en menores de cinco años en el cuartil de unidades federativas con menor

desarrollo humano fue 49% más alta que la tasa de mortalidad del cuartil de unidades federativas más

desarrolladas.20,21

Franja de interpretación de gráficos tipo

equiplots ponderados

50 55 60 65 70 75 80 85

cobertura (%)

El tamaño de cada esfera

representa la talla poblacional

del cuantil: por ejemplo, aquí el

quintil con mayor Producto Interno

Bruto per cápita es el más poblado

La ubicación de cada esfera

representa la cobertura de

inmunización en la posición

social del cuantil de municipios

correspondiente: por ejemplo, aquí

el quintil con menor Producto Interno

Bruto per cápita tiene la cobertura de

inmunización más baja

Cada esfera representa al grupo de municipios que

integran cada cuantil de Producto Interno Bruto per cápita

El gradiente de color simula el gradiente de ingreso/riqueza,

desde la peor (rojo) hasta la mejor (verde) posición social

La distancia entre los cuantiles extremos representa

la magnitud de la brecha absoluta de desigualdad

* Las coberturas nacionales promedio fueron obtenidas con promedios ponderados luego del re-escalamiento por compresio n logarí tmica de la cola derecha de la distribucio n de las coberturas de inmunizacio n municipales.


Quintil con menor PIBpc Segundo quintil del PIBpc Quintil mediano del PIBpc Cuarto quintil del PIBpc Quintil con may or PIBpc

7

Figura 1. Cobertura de inmunización con primera dosis de tetravalente en menores de un año en el gradiente municipal definido por el

producto interno bruto per cápita, 2018.

-12,5 [ -12,6 ; -12,3 ]

0,86 [ 0,86 ; 0,86 ]

19,2 [ 17,7 ; 20,6 ]

-15,8 [ -15,8 ; -15,7 ]

BA

BR

IDP

ICDS 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

0

20

40

60

80

100

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

cob

ert

ura

(%)

posición municipal relativa según PIBpc

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

cuo

ta d

e n

o va

cuna

dos

(acu

m)

cuota poblacional según PIBpc (acum)

Figura 2. Cobertura de inmunización con tercera dosis de tetravalente en menores de un año en el gradiente municipal definido por el

producto interno bruto per cápita, 2018.

-17,6 [ -17,8 ; -17,5 ]

0,80 [ 0,79 ; 0,80 ]

28,2 [ 26,3 ; 30,0 ]

-18,1 [ -18,2 ; -18,1 ]

BA

BR

IDP

ICDS 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

0

20

40

60

80

100

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

cob

ert

ura

(%)


0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

cuo

ta d

e n

o va

cuna

dos

(acu

m)


Figura 3. Cobertura de inmunización con anti-polio en menores de un año en el gradiente municipal definido por el producto interno bruto

per cápita, 2018.

-17,7 [ -17,8 ; -17,5 ]

0,79 [ 0,79 ; 0,80 ]

27,9 [ 25,9 ; 29,8 ]

-17,5 [ -17,5 ; -17,4 ]

BA

BR

IDP

ICDS

50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

0

20

40

60

80

100

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

cob

ert

ura

(%)


0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

cuo

ta d

e n

o va

cuna

dos

(acu

m)


BA: brecha absoluta BR: brecha relativa IDP: Indice de Desigualdad de la Pendiente ICDS: Indice de Concentración de la Desigualdad en Salud

Fuente: elaboracio n propia a partir de datos del Ministerio de Salud –Programa Ampliado de Inmunizaciones– reportados a la OPS a trave s del Formulario conjunto para la notificación sobre inmunización de la OPS/OMS y UNICEF.



Pendiente de regresión

El objetivo de equidad se

c o n s i g u e c o n l a

horizontalización de la

pendiente. Es decir, cuanto

más plana sea la curva de

regresión, hay mayor

equidad.

0

20

40

60

80

100

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

cob

ert

ura

(%)

posición municipal relativa según PIBpcExtremo municipal

de menor PIBpc

Extremo municipal

de mayor PIBcp

Cada punto representa el

valor de cobertura observada

y la posición social relativa

para cada municipio

La Curva de regresión representa el modelo estadístico que mejor refleja

la distribución de los municipios a lo largo de la jerarquía social definida por

el PIB per cápita, considerando su tamaño poblacional. El grado de

inclinación (pendiente) de la curva revela la magnitud de la desigualdad

absoluta en la cobertura de inmunización al pasar del extremo más

desaventajado al extremo más aventajado de dicha escala social: cuanto

más inclinado, más desigual.

La métrica resumen de la desigualdad medida por el grado de inclinación de

la pendiente de regresión es el Indice de Desigualdad de la Pendiente: por

ejemplo; aquí, pasar del extremo de municipios más pobres al extremo de municipios

más ricos representa un incremento de 19,2 puntos porcentuales de cobertura. La

ventaja en la cobertura de inmunización del extremo en mejor posición es atribuible a la

desigualdad social entre municipios.

8

De la misma manera, la cobertura nacional promedio de

inmunizacio n con tercera dosis de tetravalente fue 79,6%*

con grandes diferencias intermunicipales segu n producto

interno bruto per ca pita [rango: 17,6 puntos porcentuales]. El

IDP indica que al pasar del extremo ma s desaventajado al

extremo ma s aventajado en la escala social se produce un

incremento de 28,2 puntos porcentuales [26,3; 30,0] en la

cobertura de inmunizacio n con tetravalente. Por su parte, el

ICDS con un valor de –18,1% [-18,2; -18,1] y su curva de

concentracio n, ilustra que el 25% de la poblacio n en mayor

desventaja social concentra 37% de la cuota de poblacio n no

vacunada. El patro n de alineamiento gradual exhibe co mo cada

quintil municipal experimenta incrementos escalonados en las

coberturas de inmunizacio n en la medida en que mejora la

posicio n social definida por el PIBpc. (Figura 2)

Brasil, al igual que otros países de la Región, ha experimentado sobresalientes

avances en términos de crecimiento económico y desarrollo social18; sin

embargo, aún existen importantes ventanas de oportunidad para hacer de la

nación una composición integrada y armónica de territorios saludables y

equitativos.

Para 2016 el PIBpc promedio nacional fue R$30.411 por persona. El alto poder

estratificador de este indicador económico permite identificar el gradiente social

promovido por la fuerza productiva diferencial de cada municipio en el proceso

de generación de productos y servicios. Se identifica que aquellas unidades

federativas que concentran los municipios en mayor desventaja social –esto

es, con menor PIBpc– tienden a reproducir desigualdades sociales en salud

–particularmente en coberturas de inmunización– de manera más intensa.7

* Las coberturas nacionales promedio fueron obtenidas con promedios ponderados luego del re-escalamiento por compresio n logarí tmica de la cola derecha de la distribucio n de las coberturas de inmunizacio n municipales.

_______________________________________________________________________________Cartilla Nacional de Equidad en Inmunizaciones: Brasil, 2019

BA: brecha absoluta BR: brecha relativa IDP: Indice de Desigualdad de la Pendiente ICDS: Indice de Concentración de la Desigualdad en Salud


Figura 4. Cobertura de inmunización con primera dosis de SRP en menores de un año en el gradiente municipal definido por el producto

interno bruto per cápita, 2018.

-17,0 [ -17,1 ; -16,9 ]

0,81 [ 0,81 ; 0,81 ]

25,7 [ 24,0 ; 27,3 ]

-18,7 [ -18,8 ; -18,6 ]

BA

BR

IDP

ICDS 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

0

20

40

60

80

100

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

cob

ert

ura

(%)


0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

cuo

ta d

e n

o va

cuna

dos

(acu

m)



Curva de concentración

La Curva de Concentración de la Desigualdad en Salud representa la

desigualdad relativa expresada como la desproporcionalidad resultante de la

comparación entre la frecuencia relativa acumulada de la población (la cuota

poblacional) ordenada según el estratificador de equidad (en este caso el PIB per

cápita) y la frecuencia relativa acumulada de la cuota o carga de no vacunados.

En ausencia de desigualdad, la curva de concentración reproduce una diagonal

de 45° (la línea de equidistribución).

La métrica de resumen de la desigualdad medida por el área entre la curva y la

diagonal de equidad es el Indice de Concentración de la Desigualdad en

Salud (ICDS) que obtiene valores entre –1 (si la cuota de no vacunados se

concentra en los municipios más pobres; la curva de concentración queda sobre

la diagonal) y +1 (si la cuota de no vacunados se concentra en los municipios

más ricos; la curva de concentración queda bajo la diagonal): por ejemplo, aquí

el valor del ICDS es –15,8% e indíca que la mayor carga de no vacunados se

concentra en el extremo municipal con menor PIB per cápita.

El objetivo de equidad se consigue con la

diagonalización de la curva de concentración;

es decir, cuanto más cerca esté la curva de

la línea diagonal, hay mayor equidad.

Curva que representa el grado de

concentración de no vacunados hacia

los extremos de la escala social: por

ejemplo, aquí la curva indíca que la no

vacunación se concentra en el extremo más

desaventajado de la escala social (hacia la

izquierda): de hecho, la curva señala que el

25% de los municipios con menor PIB per

cápita concentra 35% de la no vacunación.

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

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1.0

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

cuo

ta d

e n

o va

cuna

dos

(acu

m)


Línea de equidistribución:

no desigualdad (ICDS=0)

Extremo municipal

de menor PIBpc

Extremo municipal

de mayor PIBpc

9

Por su parte, la cobertura nacional promedio de inmunizacio n con anti-polio fue 78,9%* y su distribucio n muestra profundas

diferencias intermunicipales segu n quintiles de producto interno bruto per ca pita [rango: 17,7 puntos porcentuales]. El IDP indica que al

pasar del extremo ma s desaventajado al extremo ma s aventajado en la escala social se produce un incremento de 27,9 puntos

porcentuales [25,9; 29,8] en la cobertura de inmunizacio n con anti-polio. Por su parte, el ICDS con un valor de –17,5% [-17,5; -17,4] y su

curva de concentracio n, indica que el 25% de la poblacio n en mayor desventaja social concentra 36% de la cuota de poblacio n no

vacunada. Nuevamente el patro n de alineamiento gradual ilustra la transicio n escalonada que experimenta el paí s en su camino hacia la

universalidad. (Figura 3)

Finalmente, ocho de cada diez nin os menores de un an o fueron vacunados con la primera dosis de SRP en Brasil. La cobertura nacional

promedio fue 82,8%* con profundas diferencias intermunicipales segu n quintiles de producto interno bruto per ca pita [rango: 17,0

puntos porcentuales]. Segu n el IDP pasar del extremo socialmente ma s desaventajado en la escala social al extremo ma s aventajado

representa un incremento de 25,7 puntos porcentuales [24,0; 27,3] en la cobertura de inmunizacio n con este biolo gico. Por su parte, el

ICDS con un valor de –18,7 [-18,8; -18,6] y su curva de concentracio n, indica que el 25% de la poblacio n en mayor desventaja social

concentra 37% de la cuota de poblacio n no vacunada. Un patro n de alineamiento gradual identifica el comportamiento poblacional de la

vacunacio n con SRP. (Figura 4)

Deserción en inmunización con tetravalente

La tasa de desercio n en la vacunacio n con tetravalente explora la pe rdida de continuidad en la provisio n de los servicios de

inmunizacio n y representa el porcentaje de terceras dosis de vacunacio n que se dejan de administrar con respecto a las primeras dosis

administradas. La desercio n en la cobertura impacta de manera negativa en el logro de la universalidad. En 2018 la tasa de desercio n en

Brasil fue de 12,8%* y excede el rango que la Organizacio n Mundial de la Salud (OMS) define como aceptable (-5%; 5%)22; su

distribucio n intermunicipal segu n quintiles de producto interno bruto per ca pita es altamente desigual. En efecto, el IDP indica que al pasar del extremo ma s desaventajado al extremo ma s aventajado de la escala social se produce una reduccio n de 5,4 puntos

porcentuales [-5,7; -5,0] en la tasa de desercio n por tetravalente en el paí s. Por su parte el ICDS, con un valor de –13,4% [-13,5%; -13,4%]

y su curva de concentracio n, indica que la desercio n se concentra en la poblacio n en mayor desventaja social; de hecho, el 25% de la

poblacio n de los municipios ma s pobres concentra 33% de las terceras dosis de vacunacio n con tetravalente no administradas. En este

caso particular, el patro n de deprivación en masa se hace evidente, pues solo el extremo municipal con mayor producto interno bruto per

ca pita se beneficia de bajas tasas de desercio n con respecto al resto de la poblacio n. (Figura 5)


* La tasa de desercio n fue calculada para cada municipio a partir de la diferencia entre la primera y la tercera dosis administradas de tetravalente, dividida entre la primera dosis administrada de tetravalente.

El ca lculo de la tasa de desercio n promedio solamente tomo en cuenta las tasas con valores positivos.

Figura 5. Tasa de deserción en inmunización con tetravalente en menores de un año en el gradiente municipal definido por el producto

interno bruto per cápita, 2018.

BA: brecha absoluta BR: brecha relativa IDP: Indice de Desig-

ualdad de la Pendiente ICDS: Indice de Concentración de la Desigualdad en Salud

7,3 [ 7,1 ; 7,4 ]

1,82 [ 1,80 ; 1,84 ]

-5,4 [ -5,7 ; -5,0 ]

-13,4 [ -13,5 ; -13,4 ]

BA

BR

IDP

ICDS 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

tasa de deserción (%)

0

5

10

15

20

25

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

tasa

de

des

erci

ón

(%

)

posición municipal relativa según desarrollo sostenible

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

cuo

ta d

e n

o v

acu

nad

os

(acu

m)

cuota poblacional según desarrollo sostenible (acum)

10

Desigualdades intermunicipales en la cobertura de tercera dosis de tetravalente: panorama subnacional

Brasil registra coberturas promedio de inmunizacio n con tetravalente superiores al 80% en la mayorí a de sus unidades federativas.

Para , Acre, Amapa , Maranha o y Bahí a alcanzan coberturas inferiores al 70% aunque las brechas de desigualdad intermunicipal en el

gradiente del producto interno bruto per ca pita no son tan profundas como en otras unidades federativas. Con excepcio n de la unidad

federativa de Espí rito Santo, invariantemente se observa que es el extremo ma s aventajado en que alcanza las ma s altas coberturas de

inmunizacio n con este biolo gico a lo largo del gradiente social. La desigual distribucio n de las coberturas de inmunizacio n segu n

terciles de producto interno bruto per ca pita refleja diferentes feno menos de acuerdo con la forma como el conjunto de fuerzas que

configuran los determinantes sociales de la salud promueven el rezago poblacional en ciertos grupos jera rquicos y el abordaje

particular que el sistema ha implementado en cada territorio para mitigarlo. (Figura 6)


Figura 6. Coberturas de inmunizacio n con tercera dosis de tetravalente en menores de un an o en el gradiente municipal definido por

terciles de producto interno bruto per ca pita, segu n unidades federativas. Brasil, 2018.

Rondônia (n=52)

88.9%

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

Acre

(n=22)

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

65.7%

Amazonas

(n=62)

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

75.7%

Roraima

(n=12)

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

76.9%

Pará

(n=142)

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

48.9%

Amapá

(n=16)

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

62.9%

Tocantins

(n=135)

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

79.6%

Maranhão (n=216)

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

65.3%

Piauí

(n=224)

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

76.0%

Ceará (n=183)

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

83.6%

Rio Grande

do Norte

(n=165)

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

71.7%

Paraíba (n=220)

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

82.0%

11


Fuente: elaboracio n propia a partir de datos del Ministerio de Salud –PAI– reportados a la OPS a trave s del Formulario conjunto para la notificación sobre inmunización de la OPS/OMS y UNICEF. Las coberturas promedio de las unidades federativas fueron obtenidas con promedios ponderados luego del re-escalamiento por compresio n logarí tmica de la cola derecha de la distribucio n de las coberturas de inmunizacio n municipales. Las fuentes de informacio n empleadas para esta Cartilla de Equidad no permiten hacer ana lisis subfederal para el Distrito Federal. Las unidades federativas se presentan ordenadas segu n el Co digo ISO 3166-2:BR .

Minas Gerais

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

(n=839) 85.6%

Espírito Santo

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

(n=78) 86.4%

Rio de Janeiro

(n=91)

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

80.2%

São Paulo

(n=617)

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

86.0%

Paraná

(n=389)

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

84.9%

Santa

Catarina

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

(n=277)

88.5%

Rio Grande

do Sul

(n=465)

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

82.9%

Mato Grosso

do Sul

(n=75)

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

86.1%

Mato Grosso

(n=137)

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

82.5%

Goiás

(n=236) 81.5%

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

Pernambuco (n=182)

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

82.8%

Alagoas (n=101)

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

79.2%

Sergipe (n=75)

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

78.3%

Bahia (n=417)

40 50 60 70 80 90 100

cobertura (%)

69.7%

12


Las me tricas resumen de desigualdad presentadas se han calculado en el gradiente intermunicipal definido por el producto interno bruto per ca pita.

El Indice de Desigualdad de la Pendiente (IDP) adquiere un valor negativo cuando la cobertura de vacunacio n es ma s alta hacia el extremo de la jerarquí a social de municipios en mayor desventaja social —es decir, con menor producto interno bruto per ca pita. Cuando, por el contrario, la cobertura de vacunacio n es ma s alta en el extremo de la jerarquí a social de municipios en mayor ventaja social —es decir, con mayor producto interno bruto per ca pita— el IDP adquiere un valor positivo. De no existir desigualdad el IDP es cero (0).

El Indice de Concentracio n de la Desigualdad en Salud (ICDS) adquiere un valor negativo (que tiende a –100) cuando el déficit de cobertura de vacunación se concentra desproporcionadamente hacia el extremo de la jerarquí a social de municipios en mayor desventaja social. Si, por el contrario, el de ficit de vacunacio n se concentra desproporcionadamente en el extremo de la jerarquí a social de municipios en mayor ventaja social, el ICDS adquiere un valor positivo (que tiende a +100). De no existir desigualdad el ICDS es cero (0).

Las coberturas promedio de las unidades federativas fueron obtenidas con promedios ponderados luego del re-escalamiento por compresio n logarí tmica de la cola derecha de la distribucio n de las coberturas de inmunizacio n municipales. Las fuentes de informacio n empleadas para esta Cartilla de Equidad no permiten hacer ana lisis subfederal para el Distrito Federal. Las unidades federativas se presentan ordenadas segu n el Co digo ISO 3166-2:BR . Fuente: elaboracio n propia a partir de datos del Ministerio de Salud –PAI– reportados a la OPS a trave s del Formulario conjunto para la notificación sobre inmunización de la OPS/OMS y UNICEF.

Tabla 1. Cobertura promedio y métricas-resumen de gradiente de desigualdad en la vacunación con tercera dosis de tetravalente en menores

de un año, según unidades federativas. Brasil, 2018.

Inferior Superior Inferior Superior Inferior Superior

Rondônia 88.9 88.5 89.3 26.1 14.3 38.0 -31.1 -39.8 -22.4

Acre 65.7 65.0 66.5 12.5 -14.4 39.3 -7.2 -24.5 10.1

Amazonas 75.7 75.4 76.0 27.6 10.9 44.3 -13.6 -20.1 -7.1

Roraima 76.9 76.1 77.8 12.5 -14.4 39.3 -7.2 -39.4 25.0

Pará 48.9 48.6 49.1 13.8 -1.2 28.9 -2.8 -5.4 -0.2

Amapá 62.9 62.1 63.7 1.0 -26.2 28.1 2.7 -18.5 24.0

Tocantins 79.6 79.1 80.1 27.9 17.7 38.0 -18.9 -22.0 -15.8

Maranhão 65.3 65.0 65.5 13.8 -1.2 28.9 -2.8 -4.5 -1.1

Piauí 76.0 75.7 76.4 12.7 4.1 21.3 -7.4 -9.1 -5.7

Ceará 83.6 83.4 83.8 23.6 16.7 30.5 -17.9 -20.2 -15.7

Rio Grande do Norte 71.7 71.3 72.1 11.3 1.1 21.5 -6.4 -8.7 -4.2

Paraíba 82.0 81.7 82.3 17.0 8.3 25.8 -11.1 -12.9 -9.3

Pernambuco 82.8 82.6 83.0 8.6 0.3 16.8 -5.0 -7.1 -3.0

Alagoas 79.2 78.9 79.6 4.6 -5.8 15.0 -1.6 -5.1 1.9

Sergipe 78.3 77.9 78.8 5.5 -6.0 16.9 -3.7 -8.6 1.2

Bahia 69.7 69.5 69.9 2.8 -5.5 11.2 -2.2 -3.0 -1.3

Minas Gerais 85.6 85.4 85.7 18.5 15.4 21.5 -16.7 -17.2 -16.2

Espírito Santo 86.4 86.1 86.7 -11.3 -26.5 4.0 13.6 9.8 17.5

Rio de Janeiro 80.2 80.0 80.3 16.2 0.7 31.8 -17.2 -21.8 -12.7

São Paulo 86.0 85.9 86.1 14.3 10.5 18.1 -14.0 -14.7 -13.3

Paraná 84.9 84.7 85.1 6.1 0.7 11.6 -3.8 -4.8 -2.9

Santa Catarina 88.5 88.3 88.7 9.6 4.5 14.7 -12.3 -13.7 -10.8

Rio Grande do Sul 82.9 82.7 83.1 20.6 15.2 26.0 -11.1 -11.9 -10.2

Mato Grosso do Sul 86.1 85.8 86.5 13.0 2.1 23.9 -11.4 -16.7 -6.2

Mato Grosso 82.5 82.1 82.8 22.6 12.1 33.1 -13.6 -16.5 -10.6

Goiás 81.5 81.3 81.8 29.2 22.7 35.6 -18.1 -19.9 -16.3

Unidades federativasCobertura promedio

Índice de Desigualdad

de la Pendiente

Índice de Concentración de la

Desigualdad en Salud

ValorIntervalo de confianza 95%



13

El ana lisis referencial de las coberturas de inmunizacio n con tercera dosis de tetravalente para cada tercil de producto interno bruto

per ca pita en las unidades federativas de Brasil evidencia co mo sistema ticamente en cada unidad federativa el tercil de municipios

socialmente ma s aventajado experimenta altas –y en ocasiones las ma s altas– coberturas de inmunizacio n. Las coberturas medianas

para cada tercil se incrementan linealmente a medida en que mejora la posicio n social (es decir, a medida en que el gra fico se desplaza

hacia la derecha) aunque existe una importante variacio n de los valores inter-federales en cada tercil de producto interno bruto per

ca pita para cada uno de los grupos de posicio n social. Los municipios de la unidad federativa de Para , independientemente de su nivel

de riqueza, experimentan las coberturas de inmunizacio n con tetravalente ma s bajas a lo largo del gradiente social. Así mismo, los

municipios socialmente ma s desaventajados de Acre y Maranha o reflejan importantes rezagos en la cobertura; esto quiere decir que

son los municipios ma s pobres de estas unidades federativas los que efectivamente se están quedando atrás. (Figura 7)

Figura 7. Ana lisis de referenciamiento distribucional de las coberturas de inmunizacio n con tercera dosis de tetravalente en las

unidades federativas segu n producto interno bruto per ca pita; Brasil, 2018

Rango intercuartílico. El 50% de los

datos se encuentran en esta franja de valores


Cada columna de terciles está

compuesta por los terciles

federativos correspondientes

según producto interno bruto

per cápita

Los terciles se identifican según su

producto interno bruto per cápita

como sigue: tercil más bajo (más

pobre), tercil mediano y tercil más

alto (más rico)

Cada aro representa la cobertura de

inmunización promedio para el

correspondiente tercil federativo


Columna de terciles

federativos con

mediano PIBpc

Columna de terciles

federativos con

mayor PIBpc

RO

AC

RR RR

PA

PA

PA

AP

AP

MA

MA

MA

ES

ES

40

50

60

70

80

90

100

T1(más bajo)

T2(mediano)

T3(más alto)

cob

ertu

ra d

e in

mu

niz

aci

ón

(%)

terciles municipales de PIBpc

RO

AC

RR RR

PA

PA

PA

AP

AP

MA

MA

MA

ES

ES

40

50

60

70

80

90

100

T1(más bajo)

T2(mediano)

T3(más alto)

cob

ertu

ra d

e in

mu

niz

aci

ón

(%)

terciles municipales de PIBpc


referenciamiento distribucional

El sutil cambio de color identifica la

cobertura mediana: por ejemplo, aquí el 50%

de los terciles municipales más pobres de cada

unidad federativa tiene coberturas superiores a

este porcentaje de cobertura (75,2%)

Columna de terciles

federativos con

menor PIBpc

14

Finalmente, en Brasil la mayorí a de las unidades federativas tienen coberturas promedio de vacunacio n cercanas a la cobertura

promedio nacional y replican magnitudes ma s bajas en te rminos de desigualdad absoluta. El gra fico de cuatro cuadrantes a

continuacio n permite comparar la cobertura de inmunizacio n promedio (eje horizontal) y la magnitud de la desigualdad (IDP, eje

vertical) de cada unidad federativa con estos referentes nacionales. Los cuatro cuadrantes quedan definidos por la interseccio n de los

valores referentes nacionales (cobertura promedio de inmunizacio n y su desigualdad absoluta). Aunque pareciera haber una

concentracio n alrededor del punto de interseccio n de los ejes, es decir, en torno a los valores promedio nacionales, salta a la vista

–nuevamente– el comportamiento atí pico de la unidad federativa de Para , donde tanto la cobertura como la desigualdad son

considerablemente ma s bajas que los valores de referencia nacionales (la distribucio n de la desigualdad en Para , al igual que en la

mayorí a de las unidades federativas, es pro-rico). Amapa tambie n alcanza baja cobertura promedio pero la magnitud de su desigualdad

es cercana a la equidistribucio n. Solo la unidad federativa de Espí rito Santo tiene una distribucio n pro-pobre en sus coberturas de

inmunizacio n, privilegiando el extremo social ma s desaventajado. (Figura 8)

Figura 8. Ana lisis referencial de las coberturas de inmunizacio n con tercera dosis de tetravalente y del gradiente de desigualdad

absoluta segu n unidades federativas; Brasil, 2018


referenciamiento promedial


Cada punto representa la posición de cada unidad federativa

según su promedio de cobertura y su desigualdad de cobertura

Menor

cobertura

Mayor

cobertura

Menor desigualdad:

más baja (más

cercana a 0) es

mejor.

Los ejes se intersecan en el punto correspondiente a los valores promedio nacionales

Los valores mínimos y máximos representados en los ejes del plano cartesiano (esto es, cobertura entre 45% y 100% e IDP entre –20 y +40) fueron ajustados para maximizar la visibilidad de los datos.

En este plano cartesiano, entre más cercana se encuentre cada

unidad federativa del extremo derecho (valor 100 en el eje

horizontal), mayor es su cobertura de inmunización promedio.

En este plano cartesiano, entre más alejada se encuentre cada

unidad federativa del valor cero en el eje vertical, mayor es su

desigualdad. Valores negativos indican que a nivel intrafederal los

municipios socialmente más desaventajados experimentan mayor

cobertura de inmunización que los municipios socialmente más

aventajados (distribución pro-pobre). Valores positivos indican que

a nivel intrafederal los municipios socialmente más desaventajados

experimentan menor cobertura de inmunización que los municipios

socialmente más aventajados (distribución pro-rico).

Referente de universalidad:

cobertura completa (100%) con

equidad (IDP=0)

RO

AC

AM

RRPA

AP

TO

MAPI

CE

RN

PB

PE

ALSE

BA

MG

ES

RJ

SP

PR

SC

RS

MS

MT

GO

-20

-10

0

10

20

30

40

45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

des

igu

ald

ad

ab

solu

ta (I

DP

) in

tra

-fed

era

l(%

)

cobertura promedio por unidad federativa (%)

Los ejes se intersecan en

el punto correspondiente

a los valores promedio

nacionales

RO

AC

AM

RRPA

AP

TO

MAPI

CE

RN

PB

PE

ALSE

BA

MG

ES

RJ

SP

PR

SC

RS

MS

MT

GO

-20

-10

0

10

20

30

40

45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

des

igu

ald

ad

ab

solu

ta (I

DP

) in

tra

-fed

era

l(%

)

cobertura promedio por unidad federativa (%)

Ejes de referencia:

Cobertura nacional promedio: 79,6%

Desigualdad nacional promedio (IDP): 28,2


Unidad federativaCódigo

ISO 3166-2

Rondônia RO

Acre AC

Amazonas AM

Roraima RR

Pará PA

Amapá AP

Tocantins TO

Maranhão MA

Piauí PI

Ceará CE

Rio Grande do Norte RN

Paraíba PB

Pernambuco PE

Alagoas AL

Sergipe SE

Bahia BA

Minas Gerais MG

Espírito Santo ES

Rio de Janeiro RJ

São Paulo SP

Paraná PR

Santa Catarina SC

Rio Grande do Sul RS

Mato Grosso do Sul MS

Mato Grosso MT

Goiás GO

Distrito Federal DF

15

Oportunidades de cara al 2030

La garantí a del goce efectivo del derecho a la salud –materializado en la distribucio n equitativa de las oportunidades al bienestar que

conlleva el acceso oportuno a los servicios salud y, de manera especial, a los servicios de inmunizacio n como eje integral de las acciones

de proteccio n social para el logro de la cobertura universal– representa uno de los ma s grandes retos que enfrentan los paí ses en todo

el mundo y, en particular, en aquellos que –como en las Ame ricas– han alcanzado altas coberturas promediales.

Durante los u ltimos diez an os Brasil ha dedicado importantes esfuerzos a la ambiciosa meta de alcanzar la cobertura universal,

reportando coberturas promedio de inmunizacio n superiores a 90% para casi todos los biolo gicos incluidos en su Programa Ampliado

de Inmunizacio n15,16; no obstante, barreras sociales como la distribucio n inequitativa de la riqueza, el limitado acceso a educacio n de

calidad, las condiciones de vida deficientes expresadas, por ejemplo, en bajas coberturas de acceso a servicios de acueducto y

saneamiento ba sicos, entre otras circunstancias social e histo ricamente generadas y que suelen expresarse en los niveles ma s locales de

desagregacio n territorial, determinan rezagos y barreras en el acceso a los servicios de salud que retrasan el avance homoge neo en las

coberturas de vacunacio n a lo largo de la jerarquí a social.23

En el ana lisis aquí presentado el producto interno bruto per ca pita –utilizado como estratificador de equidad– permitio evidenciar la

situacio n actual –y la necesidad de atencio n– de los territorios socialmente ma s desaventajados en algunas unidades federativas del

paí s. En este sentido, acciones adaptadas a las realidades territoriales –alto porcentaje de poblacio n e tnica, alta dispersio n poblacional,

importantes dificultades de acceso a los servicios de salud, entre otras circunstancias– son necesarias para minimizar el rezago

observado en las coberturas de inmunizacio n; ejemplo de dichas acciones pueden ser el apropiado establecimiento de la cadena de

manejo de suministros, la adaptacio n del sistema de red de frio solar, la implementacio n de un programa de entrenamiento adaptado a

la diversidad cultural y lingu í stica de los pueblos e tnicos, la definicio n de planes y micro-planes de accio n con recursos asignados y una

adecuada estrategia de implementacio n, monitoreo y evaluacio n, adema s de las necesarias acciones intersectoriales articuladas, todas

las cuales resultan imperativas para restituir el principio de justicia social, procurar la salvaguarda de la vida desde los primeros an os y

cultivar el capital social necesario para el desarrollo del paí s. Esta prioridad deberí a tambie n poner en pra ctica estrategias especí ficas

que propendan a la distribucio n equitativa de las oportunidades al bienestar en todos los grupos poblacionales del espectro social.

Ahora bien, de cara al logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible pactados en la Agenda 2030, adema s de lo definido en los planes

globales y regionales de inmunizacio n, el fortalecimiento de los sistemas de informacio n para la captura tanto de coberturas de

vacunacio n fieles a la realidad como de variables socioecono micas, desagregadas geogra ficamente y segu n grupos poblacionales

especí ficos –e.g., pertenencia e tnica, poblacio n migrante, poblacio n habitante de calle– cobra especial relevancia para el monitoreo del

avance hacia la equidad en salud.

Finalmente, la deseable institucionalizacio n de un sistema de monitoreo permanente tanto del avance homoge neo y equitativo en las

coberturas de inmunizacio n como de la transformacio n positiva en sus determinantes sociales, es uno de los pasos ma s importantes

para hacer del PAI el eje ecualizador de la salud infantil en Brasil. Este bienvenido esfuerzo seria completo si, adema s, contemplara la

puesta en pra ctica de la evaluacio n sistema tica del impacto en salud, la equidad y sus determinantes en todas las intervenciones

poblacionales que el Programa desarrolla, visto así como una ventana de oportunidad para identificar necesidades de cambio y mejora

que fortalezcan y hagan justicia al esfuerzo diario y la valentí a con que los trabajadores de la salud –en todos los niveles de gestio n–

luchan por el bienestar de la primera infancia hoy.


16

Consideraciones importantes

Los resultados presentados en esta Cartilla de Equidad permiten describir el estado actual de la cobertura promedio y de la desigualdad promedio en

las coberturas de inmunización al más bajo nivel de desagregación geográfica con datos administrativos producidos de manera estandarizada,

sistemática y oportuna por el país; sin embargo, se reconocen ciertas asimetrías en aspectos de calidad inherentes al flujo de datos –esto es,

integridad, consistencia interna, completitud, calidad comparable– que pudieran sesgar inadvertidamente los resultados de estudios epidemiológicos

de tipo ecológico como el actual. Las mismas limitaciones en los atributos de los datos son reconocidas en cuanto a la información utilizada para la

construcción del producto interno bruto per cápita a nivel municipal como estratificador de equidad.

Por otra parte, se reconoce la limitación inherente del enfoque ecológico para la generación de hipótesis causales a partir de sus resultados; ello no

obstante, se reconoce también la potencialidad de su capacidad para identificar patrones de desigualdad en los colectivos humanos. Por estas

consideraciones, se recomienda que los resultados presentados en esta Cartilla de Equidad sean entendidos y aplicados a nivel territorial y no

interpretados a nivel individual.

Finalmente, dado que el carácter exploratorio del análisis presentado se basa en contrastes bivariados, de manera intencionada se ha evitado

controlar potenciales efectos confusores o modificadores de terceras variables –cuestiones importantes que demandan investigaciones

epidemiológicas a profundidad.

Tabla 2. Panel de coberturas de tercera dosis de tetravalente observadas y

reescaladas según unidad federativa; Brasil, 2018

Coberturas de inmunización observadas y reescaladas

Fuente: elaboracio n propia a partir de datos del Ministerio de Salud –Programa Ampliado de Inmunizacio n– reportados a la OPS a trave s del Formulario conjunto para la

notificación sobre inmunización de la OPS/OMS y UNICEF.

Tabla 3. Panel de coberturas de primera y tercera dosis de tetravalente,

anti-polo y primera dosis de SRP observadas y reescaladas; Brasil, 2018

0

20

40

60

80

100

120

140

160

118

9

377

565

753

941

1,12

91,

317

1,50

5

1,69

31,

881

2,06

9

2,25

72,

445

2,63

32,

821

3,00

9

3,19

73,

385

3,57

3

3,76

13,

949

4,13

7

4,32

54,

513

4,70

1

4,88

95,

077

5,26

5

cobe

rtur

a de

tet

rava

lent

e (%

)

número de municipios

valores acotados por podamiento valores escalados logarítmicamente

valores reescalados por compresión equidistribución universal

Figura 9. Representación distibucional del método de reescalamiento de las

coberturas municipales de inmunización con tercera dosis de tetravalente;

Brasil, 2018


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Referencias bibliográficas

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Siglas y acrónimos

BA: Brecha absoluta

BR: Brecha relativa

Datasus: Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde

DPT: Difteria, Pertussis, Toxoide tetánico

Hib: Haemophilus influenzae tipo B

IDP: Indice de Desigualdad de la Pendiente

IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica

ICDS: Indice de Concentración de la Desigualdad en Salud

OMS: Organización Mundial de la Salud

OPS: Organización Panamericana de la Salud

PAI: Programa Ampliado de Inmunizaciones

RIAP: Regional Immunization Action Plan

Sinasc: Sistema de Informações de Nascidos Vivos

SRP: Sarampión, Rubeola y Paperas

Equipo Técnico

Oscar J Mu jica1

Claudia Marcela Moreno1

Martha Velandia2

Marcela Contreras2

1 Departamento de Evidencia e Inteligencia para la Accio n en Salud

2 Departamento de Familia, Promocio n de la Salud y Curso de Vida


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