boletin 22 - 186.33.221.24186.33.221.24/medicamentos/files/boletin22.pdf · Prof. Silvia Pachano...

Boletín PROAPS - REMEDIARVOLUMEN 3. Nº 22 - Septiembre 2006

ISSN 1668-2815

PNMD: Sus orígenes y laexperiencia inicial en las ciudadesde Santa Fe y SantoTomé.Por el Dr. Juan Sylvestre Begnis. Presidente de laComisión de Salud

¿Cómo nos cuidamos “la salud “los trabajadores de salud?

Laboratorio Móvil

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Ministerio de Salud de la Nación

Vol.3 - Nº 22 -Septiembre 2006

• AUTORIDADES DEL MINISTERIO •

Señor Ministro de Salud de la Nación

- Dr. Ginés González García -

Secretaría de Programas Sanitarios

- Lic. Walter Valle -

• AUTORIDADES PROAPS - REMEDIAR •

Coordinación General del Programa- Dra. Graciela Ventura -

Responsable Area de Capacitación- Dra. Daniela Tupá -

• Boletín PROAPS-REMEDIAR •

Director generalDr. Gonzalo Meschengieser

Director de contenidos de medicamentosDr. Ricardo Bernztein

Directora de contenidos de APSDra. Rosamaría Durante

Comité de RedacciónLic. Cristina Ratto

Lic. María Luisa Morales

Comité EditorialDr. Carlos PachecoDr. Armando Reale

Lic. Mauricio MonsalvoDr. Martín Romano

Corrección y RevisiónProf. Silvia Pachano

ProducciónLic. Catalina LucasLic. Luciana Correa

Jefe de ArtePablo Conte

Dirección postalProaps - Remediar - Ministerio de Salud de la Nación

Av. 9 de Julio 1925, piso 8 - Casillero 54(C1073ABA) Buenos Aires, República Argentina

Tel: 0-800-666-3300mail: [email protected]

ISSN 1668-2815Propietario: Programa PROAPS - REMEDIAR

Suscripción gratuita:[email protected]

Editorial: PNDM, sus orígenes y la experiencia inicial en las ciudades de Santa Fé y Santo ToméJuan H. Sylvestre Begnis - Presidente de la Comisiónde Salud - Cámara de diputados de la Nación

PNDM - Estado de avance a Agosto de 2006Area de fortalecimiento de la APS

Utilización de mebendazol y otros benzimidazólicos Dr. Jaime Altcheh, Laboratorio de Parasitología y Chagas,Hospital de Niños R. Gutiérrez

ToxocariosisDr. Néstor Gutierrez. Profesor de la cátedra deParasitología de la Universidad Nacional de Tucumán.

Retinocoroiditis toxoplasmósicaHugo Luis Pizzi - Profesor Titular Plenario de la Fac. de Ciencias Medicas Universidad Nacional de Cordoba yUniversidad nacional de la Rioja

La participación de los jóvenes en el PNDM y el desarollo de la capacidadLic. Liliana Seiras - Directora Ejecutiva - Estudios y Proyectos Asociación Civil

Correo de lectores

Publicaciones científicasFátima María de los Angeles Calabrese

Hice de este programa “Mi programa”Dr. Oscar Storck

Bibiligrafía recomendada: Uso y abuso de los antibióticos

El prejuicio del basural más grande de Tucumán

Un paseo por un CAPS

¿Cómo nos cuidamos “la salud “ los trabajadores de salud? Lic María Luisa Morales.

Laboratorio móvil de la provincia de CorrientesBioq. Gustavo J. Fernández - Dpto. de Bioquímica, Ministerio de Salud Pública - Corrientes

Cuestión de tiempoDr. Gonzalo Meschengieser

Matando el bichoCarlos Martinez

En este número:

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Aquella mañana, el Dr. B. se llegó al despacho de suamigo G. con el fin de saludarlo. Un tema lo teníapreocupado y entre las expresiones de afecto y loscomentarios banales, anhelaba planteárselo.Conocedor de la abrumante trama de demandas,actividades y compromisos que ocupaban cada pro-longada jornada de G., volvió a dudar. ¿Tendrá enti-dad suficiente el problema de salud infantil quedeseaba plantear? ¿No estaría exagerando laimportancia de las parasitosis intestinales? ¿Quédimensión comparativa con la mortalidad infantil, ladesnutrición, la pobreza, el HIV, el chagas o latuberculosis? ¿Sería la crisis la oportunidad o unimpedimento?

El prudente Dr. B. tenía la convicción de que suamigo sabría entenderlo aún cuando, según su esti-lo habitual, pareciera distraído, desinteresado y fue-ran reiteradamente interrumpidos mientras le plante-ara el problema, pues conocía su capacidad develoz entendimiento y la rapidez de las respuestasagudas y certeras.

En un momento distendido, B. sintió que se daba elespacio esperado y comenzó a desarrollar el temaque, para su sorpresa, concitó rápidamente la aten-ción de su interlocutor, quedando en claro que eltema sería incorporado a la amplía gama de activi-dades y proyectos destinados a mejorar la salud decientos de miles de niños de todo el país.

El Dr. B. salió del despacho sintiendo que estabatomada la decisión política. Implementarla requeriríade un plan, objetivos y metas, estrategias, insu-mos, un área de demostración y los adecuadosrecursos humanos.

La crisis y la escasa disponibilidad de presupuestoaparecían como dificultades insalvables. Otros acu-ciantes problemas sanitarios tenían una razonable

prioridad, logrando diferir el inicio de las activida-des.

El Dr. B. vivía en la ciudad de Santa Fe y en su con-dición de Presidente de la Sociedad Argentina dePediatría (SAP) y jefe del servicio de la especialidaden el prestigioso y demandado Hospital Iturraspe deesa ciudad, tenía acceso a las autoridades políticasy sanitarias locales, logrando así que se acordararealizar una experiencia piloto en las ciudades deSanta Fe, Santo Tomé y en todo el resto del granSanta Fe.Contaba para ello con antecedentes de pruebasreducidas, realizadas en algunos barrios de lamisma ciudad durante los años 1996 y 1997, quesirvieron para facilitar la planificación y aportar datosorientadores para la toma de decisiones y la opera-toria formal.

La misión del diseño, planificación y ejecución delPrograma Nacional de Desparasitación Masiva(PNDM), fue delegada entonces al PROAPS-REMEDIAR, por su acreditada organización ycobertura en cada rincón del territorio nacional yatendiendo a que la droga indicada para esta pato-logía, el mebendazol, formaba parte de los botiqui-nes REMEDIAR y podía utilizarse su mecanismologístico de distribución.

Así comenzó la historia de uno de los más exitososemprendimientos sanitarios de la actual gestiónnacional de salud. Pero la historia quedaría trunca sino contáramos los detalles que lo legitimaron y quenos permiten darle hoy, justamente, un valor históri-co.

PNDM, sus orígenes y la experiencia inicialen las ciudades de Santa Fé y Santo Tomé

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Atención Primaria de la Salud

Vol.3 - Nº 22 - Septiembre 2006

E d i t o r i a l

Juan H. Sylvestre BegnisPresidente de la Comisión de SaludCámara de diputados de la Nación

¿Y qué fue lo que le otorgó esa jerarquía? Sin dudala GENTE. La participación y el compromiso de lagente fueron decisivos y conmovedores. Y tambiénlas INSTITUCIONES, las VECINALES, las ONG, losTRABAJADORES de los CAPS y de los HOSPITA-LES, las ESCUELAS, el EJÉRCITO, la POLICÍA, laCRUZ ROJA, las UNIVERSIDADES, los VOLUN-TARIOS. En síntesis, TODOS.

La sabiduría y experiencia de los PROFESIONA-LES, del LABORATORIO CENTRAL de Santa Fe,sumado a los aportes de la S.A.P., y la colaboraciónde los funcionarios del Ministerio de Salud de laNación, los EPIDEMIÓLOGOS y losPARASITÓLOGOS y los LABORATORISTAS de laANLIS “DR. Carlos MALBRÁN” (cuyos aportes en lacapacitación para la toma de muestras y para la apli-cación terapéutica, así como en los controles porprocesamiento de muestras certificaron la validezcientífica del programa piloto) hicieron de esteemprendimiento un paradigma.

Los aportes del PROAPS – REMEDIAR diseñando,adquiriendo, financiando y proveyendo en tiemporecord y en forma admirable todos los insumos, for-talecieron el ya elevado nivel anímico de los involu-crados y le dieron presencia y permanencia en lascalles, clubes y en los CAPS barriales.

Fueron los MEDIOS los que dieron intensa difusiónal emprendimiento, informando sostenidamente ycon claridad, y contribuyendo a promocionar yfomentar el alto grado de participación y compromi-so ciudadano alcanzado.

Posteriormente, el desarrollo innovativo realizadopor el LEPFSE o LIF, logrando una forma farmacéu-tica de confite o caramelo para hacer más amigabley atractivo el medicamento antiparasitario expresa,nuevamente, el compromiso sin exclusiones detodos los profesionales, técnicos y demás trabajado-res del sector salud en este proyecto.

El respaldo de las autoridades políticas provincialesy nacionales con su permanente comprensión yapoyo, estimulaba y protegía.

Ni el agobiante calor del verano santafesino, ni elperíodo vacacional con escuelas cerradas y menor

cantidad de personal sanitario, ni la incertidumbrerespecto de la actitud de los vecinos, ni los mitos dela inseguridad en ciertos barrios y mucho menos aúnla magnitud de la tarea, mellaron la voluntad solida-ria de la multitud que se volcó a recorrer los barrios,casa por casa, convencidos de la necesidad de estanoble tarea.

Nadie claudicó, puedo afirmarlo, todos asumieroncon responsabilidad el desafío y lo hicieron posible.

Cincuenta y seis mil dosis, aplicadas en cuarentadías. Plazos y metas cumplidos, sin ningún conflictoy con todas las pequeñas dificultades operativasmuchas veces imprevisibles, solucionadas.

El éxito es indiscutible. El logro fue de todos y portodos. Los resultados son para todos.

No nos engañemos sin embargo por tan loablesresultados, pues el origen de esta masiva parasito-sis tiene que ver con la enfermedad social másgrave y preocupante que padecen los destinatariosdel programa y que es la pobreza.

Un subproducto de esta realización, quizás el másimportante, es la puesta en evidencia y la exhibiciónimpúdica e indecorosa de las condiciones habitacio-nales en las que deben vivir estas personas margi-nadas del derecho a una vida digna.La carencia de una vivienda adecuada, sin aguapotable, inexistente eliminación de excretas, sinrecolección de residuos domiciliarios, con precarie-dad constructiva y pisos de tierra que obran comoreservorio de los huevos de los parásitos que seintenta erradicar, hacen al diagnóstico social y nosobligan a repensar en la necesidad de políticas inte-gradas con otros sectores (desarrollo social, infraes-tructura) como única forma de brindar solucionesdefinitivas.

Para concluir, el bautizado “Chau Lombriz” en SantaFe fue el disparador de experiencias similares enmuchas provincias del país y tuvo como ejes signifi-cativos la suma de voluntades, validez científica,acciones puestas al alcance de la comunidad, plenaparticipación de la misma y un costo que la comuni-dad y el país podían sostener, en síntesis… genui-na Atención Primaria de la Salud.

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La parasitosis intestinal causada por geohelmintos esla enfermedad parasitaria de mayor prevalencia en laRepública Argentina1.

El problema de las parasitosis intestinales ocasionadaspor geohelmintos es considerado mundialmente comoun problema de salud pública. Las estrategias genera-das en pos de otorgar una respuesta requieren uncarácter integral, es decir, no se pueden dejar de con-siderar las condiciones del entorno de las personas quesufren esta patología: las deprimidas condicionessocioeconómicas, la contaminación fecal del agua, delsuelo y de los alimentos y los inadecuados hábitos dehigiene.

En este grupo de helmintos encontramos al Áscarislumbricoides, Trichuris trichiura, Strongiloides stercora-lis, y a las uncinarias: Ancilostoma duodenale yNecator americanus. Se destaca que los geohelmintosno se transmiten de persona a persona, sino a travésde la tierra contaminada con materia fecal humana por-tadora de huevos o larvas. Así, la materia fecal conta-mina todo el ambiente al ser arrastrada por la lluvia opor el viento. Los huevos embrionados pueden ingre-sar al aparato digestivo por vía oral, cuando los sereshumanos tienen contacto con la tierra, alimentos, aguacontaminados (Áscaris/Trichuris) pero también puedenhacerlo a través de larvas infectantes que penetren lapiel (Strongiloides / Uncinarias).

La particularidad del ciclo de los geohelmintos estáasociada a las características meteorológicas, razónpor la cual este tipo de infecciones están presentes enprácticamente todas las zonas tropicales y subtropica-les. Es por ello, que en los territorios endémicos cual-quier acto de fecalismo de las personas parasitadas dalugar a un foco de transmisión; en las áreas no endé-micas por tener clima desfavorable, solamente sepodrían originar focos en pequeños sitios donde predo-minan microclimas.

El daño que producen estas parasitosis es perverso,pues compiten con el alimento preformado en el intes-tino delgado de las personas, sustrayendo del huéspedaminoácidos, vitaminas, oligoelementos y hierro. Si

bien los geohelmintos pueden infestar a personas decualquier edad, el grupo etáreo más afectado son losniños, en quienes producen severas alteraciones en elestado nutricional afectando directamente su creci-miento y desarrollo, ocasionando un impacto negativoen la capacidad de aprendizaje de estos niños, perpe-tuándose así, de generación en generación, el círculodesnutrición – pobreza. Las helmintiasis se asocian concarencias nutricionales, especialmente de hierro y vita-mina A, reforzando de manera importante el retraso delcrecimiento. El tratamiento vermífugo (aquel que puedematar a las lombrices intestinales) mejora la homeosta-sis del hierro y la absorción de vitamina A2

En concordancia con lo expuesto, el Ministerio deSalud de la Nación impulsa, en consenso con las juris-dicciones, la implementación del Programa Nacional deDesparasitación Masiva (PNDM), con el objetivo deenfrentar el problema de las parasitosis intestinalesdebida a geohelmintos, cuya morbilidad afecta particu-larmente a las poblaciones que viven en condicionesde alta vulnerabilidad social, ocasionando trastornos enel desarrollo humano, en particular en las etapas críti-cas de la vida, afectando negativamente el crecimien-to, la nutrición y capacidad cognitiva.

El Programa Nacional de Desparasitación Masiva seencuentra orientado a disminuir en forma sostenida laprevalencia de geohelmintos en la población infantil de2 a 14 años de las áreas afectadas, reduciendo la con-

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PNDM - Estado de avance a Agosto de 2006

1. Geohelmintiosis. Enfermedades por nematodos trasmitidos por la tierra. Eduardo A. Guarnera. Parasitología, INEI, ANLIS "Dr. Carlos G. Malbran".2006. Mimeo.2. MOS/UNICEF; Prevención y Control…; op. cit.

taminación del medio ambiente con materias fecaleshumanas portadoras de huevo o larvas de geohelmin-tos, especialmente en áreas marginales donde seasientan urbanizaciones que carecen de servicios sani-tarios básicos.

Por ello, el PNDM propone dos estrategias de interven-ción:

La primera consiste en el tratamiento medicamentosomasivo en la población objetivo: 500 mg. deMebendazol cada 6 meses (4 dosis)

La segunda, consiste en la promoción de medidas desaneamiento ambiental y contenidos de educaciónsanitaria que mejoren la higiene ambiental, instruyendoa la población no sólo sobre la necesidad de disponerde mejores instalaciones sanitarias, sino también de laimportancia de modificar aquellos hábitos que favorez-can a la diseminación de las parasitosis.

Ambas estrategias requieren, a los efectos de garanti-zar la eficacia del Programa, de adecuadas accionesde Atención Primaria de la Salud, entendiendo por ellael fortalecimiento de los Centros de Atención Primariade la Salud (CAPS), su correcta vinculación con losCentros de Diagnóstico (red Nacional de Laboratorios),el incremento sostenido de las acciones de promociónde la salud a cargo de agentes sanitarios y, principal-mente, el compromiso de la comunidad en elPrograma, fortaleciendo la participación local.

La posibilidad de lo real

Desde el área de Fortalecimiento de APS, en el marcodel PROAPS- Remediar, asistimos a la implementacióndel PNDM en todas las jurisdicciones del país que pro-mueven las acciones tendientes a su implementación.

La prueba piloto se llevó a cabo en 4 áreas programá-ticas del Gran Santa Fe, Provincia de Santa Fe, en elmes de febrero del 2005, involucrando aproximada-mente a 56.000 niños entre 2 y 14 años en condicionesde alta vulnerabilidad social.

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• Santa Fé • Salta • Corrientes• Santiago del Estero • Catamarca • LaRioja • Entre Ríos • Formosa • Chaco

• Tucumán • Mun. de.: La Matanza, Lomasde Zamora y Quilmes (Bs. As.)

• San Juan • Mendoza • la Pampa• Municip. de Tigre (Bs. As.)

Provincias bajo Tratamiento

Resultados de Toma de Muestra en Control deCalidad (Inst. Malbrán)

• Córdoba • Chubut • Tierra del Fuego • Misiones • Mun.de Bs As: Avellaneda,

Berazategui, Almirante Brown y San Nicolás

Bajo proceso de Toma de Muestra

• Santa Cruz • Neuquén • Río Negro • CABA

Aún no iniciaron acciones para la implementación

Grado de avance alcanzado del PNDM detallado por cada Jurisdicción:

Fué así que a partir de esa primer experiencia en SantaFé, todas las provincias del NEA y NOA solicitaron elprograma.

Inicialmente, las autoridades provinciales determinaronlas áreas con potencial compromiso ambiental y epidé-mico, en las cuales los agentes sanitarios capacitadospor equipos técnicos llevaron a cabo la copro-encuestaconsistente en: 1) un estudio coproparasitológico de unniño/a considerado población objetivo del PNDM; 2)una muestra de suelo de su peri-domicilio que determi-nará la exposición al riesgo de contraer parasitosis y 3)una cuestionario de condiciones socio-ambientales.

Una vez analizadas estas muestras por los bioquímicosprovinciales, quienes habían participado de Jornadasde Capacitación para el diagnóstico de huevos deGeohelmintos en tierra de hogares por integrantes delequipo del Departamento de Parasitología del InstitutoNacional de Enfermedades Infecciosas, ANLIS, “Dr.Carlos Malbrán”, las autoridades a cargo de la carterade salud provincial determinaron las áreas de interven-ción.

Los responsables de CAPS, integrantes del equipo desalud, agentes sanitarios, líderes barriales, manzane-ras, estudiantes, etc, es decir, los agentes operativosdel PNDM son los encargados de implementar elPrograma a través de sus dos estrategias. Así en cadajurisdicción y previo lanzamiento, se trabaja en talleressiguiendo los contenidos a replicar por ellos: el diag-nóstico de la parasitosis intestinal ocasionada por geo-helmintos y su tratamiento; las medidas de saneamien-to ambiental y contenidos de educación sanitaria y lasespecificaciones referentes a la operatoria del PNDMen terreno.

Actualmente más de 15.000 agentes operativos de 13provincias argentinas están haciendo posible la imple-mentación de este programa. Y tal como comentamosen el Boletín 21, la red de voluntarios que están cola-borando con el PNDM es llamativamente muy diferen-te en cada una de las jurisdicciones en donde se inicianlas acciones del programa: la brigada de voluntarios dela Ciudad de Santa Fe, los agentes sanitarios de EntreRíos, los maestros capacitándose en Santiago delEstero, las asociaciones civiles en la Ciudad deFormosa, la red de manzaneras en La Matanza, enCorrientes los agentes sanitarios acompañados porestudiantes, los jóvenes referentes barriales de Lomasde Zamora, la fiesta del poncho en Catamarca, los trai-lers sanitarios en las escuelas de Quilmes, Salta impul-sando el programa desde las guarderías, los enferme-ros caminando el barrio bajo el calor riojano. Estamosconvencidos de que cada una de estos esfuerzos estápromoviendo y protegiendo los derechos de los niños,con el intento de seguir construyendo una Argentinamejor.

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Área de Fortalecimiento de la APS - Remediar

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El tratamiento de las parasitosis no sólo debe incluir alos quimioterápicos sino que deben acompañarse demedidas generales sobre el entorno para evitar reinfec-ciones.Actualmente no contamos con vacunas contra parási-tos por lo que deben utilizarse diferentes drogas. Lasmismas deben indicarse basándose en la epidemiolo-gía y en el ciclo parasitario del agente a tratar para suadecuado uso.

Los carbamatos benzimidazólicos (albendazol, meben-dazol y tiabendazol) y metabolitos como el albendazolsulfóxido, se desarrollaron en la década de 1970 parauso veterinario, comprobándose luego su eficacia enmedicina humana.A continuación haremos una descripción de la los ben-zimidazólicos disponibles para el tratamiento de lasparasitosis prevalentes en Argentina.

Medicamentos benzimidazólicos

Tiabendazol:

Farmacocinética: Luego de su ingestión es rápidamen-te absorbida casi en su totalidad alcanzando su pico deconcentración en 1 hora.Es principalmente eliminada por orina, provocando unolor a espárragos, y sólo un 5% de la droga inalteradaes encontrada en la materia fecal.

Indicaciones terapéuticas: Estrongiloides, Ascaris,Oxiurius, Uncinarias, T.Trichuria

Toxicidad: La utilidad clínica del Tiabendazol tienecomo elemento restrictivo su toxicidad que se observaen alrededor de 30 % de los pacientes.Los eventos adversos suelen aparecer 3-4 hs luego desu ingestión e incluyen náuseas, vómitos, dolor epigás-trico y vértigo. Menos frecuentemente se observa pru-rito, rash cutáneo, diarrea, cefaleas y alteraciones delsensorio.

Mebendazol

Farmacocinética: Luego de su ingestión es pobremen-te absorbido. El 80% de la droga aparece en materiafecal y sólo un 5% en orina. La razón de esto es su bajasolubilidad. Presenta poca concentración en sangredebido a su pobre absorción y su rápida biotransforma-ción en hígado en metabolitos no activos. Esto lo trans-forma en una droga apropiada para el tratamiento deparasitosis intestinales.

Indicaciones terapéuticas: dada su pobre absorciónpresenta ventajas para el tratamiento de helmintosintestinales actuando sobre adultos y larvas de:Ascaris, Uncinarias, T. Trichuria, Oxiurius. Presentauna actividad parcial sobre Tenias y pobre actividadsobre Estrongiloides.

Toxicidad: Presenta baja toxicidad. Eventos gastroin-testinales leves pueden observarse en infeccionesimportantes por Ascaris. Menos frecuentemente se hareportado cefaleas, mareos y neutropenia.Es embriotóxico en ratas, sin embargo no han sidoreportados estos efectos en humanos.

Albendazol

Farmacocinética : Al igual que el Mebendazol presentauna absorción variable e irregular, que aumenta hasta5 veces si se consume con alimentos grasos. Luego esrápidamente transformado en hígado en un metabolitoactivo (sulfóxido de albendazol) con potente actividadantihelmíntica. Se distribuye adecuadamente en teji-dos, incluidos los quistes hidatídicos. Su vida media esde 8-9 hs. Los metabolitos se excretan por bilis y orina.

Indicaciones terapéuticas: Dosis únicas son suficientespara el tratamiento de helmintos como Ascaris,

Utilización de mebendazol y otros benzimidazólicos

Dr. Jaime Altcheh Laboratorio de Parasitología y ChagasHospital de Niños R. Gutiérrez

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Uncinarias, Oxiurius. Es menos eficaz que elMebendazol para el tratamiento de T. Trichura. Suefecto es moderado frente a esrongilodes. Presentaactividad frente a Giardia y hay reportes aislados sobreefectividad en Tenias.Es altamente efectivo para el tratamiento de parasitosistisulares como Hidatidosis y cisticercosis por su altaconcentración en tejidos. También ha sido utilizado enToxocariasis sistémica.

Toxicidad: a semejanza del Mebendazol presentaescasa toxicidad si se lo utiliza por corto tiempo. En tra-tamientos prolongados se ha reportado dolor abdomi-nal, nauseas, vómitos, aumento transitorio de enzimashepáticas, leukopenia, plaquetopenia. En adultos sereporta alopecia.Es embriotóxico en ratas, sin embargo no han sidoreportados estos efectos en humanos.

Resumiendo: El Tiabendazol presenta buena efectivi-dad pero su uso está limitado por su toxicidad. ElMebendazol, dada su baja absorción, está indicadoprincipalmente para el tratamiento de helmintos que seestablezcan en la luz intestinal (Ascaris, Uncinarias). ElAlbendazol suma a su actividad intraluminal su buenaabsorción que le permite actuar sobre las larvas en sufase tisular y presenta buena tolerancia en períodos detratamiento menores a 15 días.

La indicación de dosis única permite la implementaciónde programas supervisados de tratamiento en planes agran escala cómo el PNDM donde nos aseguramosque los sujetos reciban la medicación.

¿Qué debo hacer si luego del tratamiento con unadosis el paciente elimina una gran cantidad de parási-tos? En principio debo realizar un adecuado examenclínico para evaluar la presencia de complicacionesintestinales. (Pseudobstrucción, migración anómala,etc).Si continúa eliminando parásitos puede indicarse unanueva dosis en forma semanal (en dosis única óesquema de 3 dosis) hasta que cese la eliminación delos mismos.

Manejo de las complicaciones intestinales por Áscaris

Obstrucción intestinal

Este cuadro es frecuente en zonas con alta cargas deparásitos. Se origina por una masa ovillada que blo-quea la luz del intestino , especialmente en ileon termi-nal. La obstrucción suele ser parcial, sin embargocuando es prolongada puede hacerse completa.El cuadro comienza con dolor abdominal tipo cólico,vómitos, constipación. La eliminación de parásitos porla boca es frecuente. Luego se agrega distensión abdo-minal con aumentos de ruidos hidroaéreos. Se sospe-cha obstrucción total al presentar un cuadro tóxico condesmejoramiento general.La oclusión o suboclusión intestinal puede ser un cua-dro grave por lo que se sugiere su internación. La radiografía simple de abdomen muestra niveleshidroaéreos, la ecografía ayuda a identificar la masaparasitaria. Los ascaris se identifican como una estruc-tura ecogénica curva móvil.Se indicará ayuno, hidratación parenteral, sonda naso-gástrica y vaselina líquida.Con el fin de intentar eliminar la obstrucción por el ovi-llo de áscaris se indica un vermífugo como laFurazolidona (15-20 mg/kg/día) por 3-4 días. Otraopción es el uso de Piperazina ( por su efecto miorela-jante sobre el verme adulto) pero la misma no esta dis-ponible.Ante la presencia de obstrucción total persistente la

conducta es quirúrgica.

Obstrucción hepatobiliar y pancreática

Los Áscaris pueden penetrar el orificio ampollar y blo-quearlo o avanzar y alojarse en el conducto biliar opancreático. Este cuadro es más frecuente en adultosque en niños por el menor tamaño de los conductos.Clínicamente se presenta con dolor de tipo cólico inten-so y en algunos casos con una clínica de pancreatitisaguda.El diagnóstico se realiza por la ecografía donde seobservan estructuras ecogénicas en los conductos.Se requiere un manejo conservador dado que en lamayoría de los casos se observa la migración hacia laluz intestinal del gusano en el término de una semana.No se recomienda la administración de medicaciónantiparasitaria dado que la misma provoca parálisis deláscaris llevando a la obstrucción permanente del con-ducto.Si luego de 7 días persiste el verme ó se complica elcuadro clínico con una colangitis o pancreatitis se debeplantear tratamiento quirúrgico.

Dosis únicas de Mebendazol yAlbendazol han demostrado igualefectividad que esquemas de 3 días.

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Droga Dosis adulto Dosis niños

Ascaris lumbricoidesAlbendazol

ó Mebendazol

400mg dosis única

100mg cada 12 hs por 3 días ó500mg dosis única

100mg cada 12 hs por 3 díasó 500mg dosis única

Uncinarias(Ancylostoma duodenale,Necator americanus)

Albendazol

ó Mebendazol

ó Pamoato pirantel

ó Nitaxozanida

400mg dosis única

100mg cada 12 hs por 3 días ó500mg dosis única

11 mg/kg base (max. 1 g) por 3días

500mg cada 12 hs por 3 días

400mg dosis única

100mg cada 12 hs por 3 díasó 500mg dosis única

11 mg/kg base (max. 1 g) por3 días

7.5mg/kg cada 12 hs por 3días

Trichuris trichiuraMebendazol

ó Albendazol

100mg cada 12 hs por 3 días ó500mg dosis única.

400mg cada 12 hs por 3 días.

100mg cada 12 hs por 3 díasó 500mg dosis única.


Estrongiloides stercoralis

Ivermectina

ó Albendazol

ó Tiabendazol

0.2mg/kg (max. 6mg) por 2días.


50mg/kg/día en 2 dosis por 2días (max 3g/día)

0.2mg/kg (max. 6mg) por 2días.

10-15mg/kg/día en 2 dosispor 7 días.

50mg/kg/día en 2 dosis por 2días (max 3g/día)

Bibliografia

-WHO Model prescribing Information: drugs used in parasitic diseases. World Health Organization, Geneva, 1990.-Criterios de diagnostico y tratamiento de las enfermedades digestivas en la infancia. Comité Nacional de Gastroenterología,Sociedad Argentina de Pediatría, 1999.- Liu Leo; Weller P. Antiparasitic drugs. N Engl J Med 1996;18:1178-1184.- Drugs for parasitic Infections. The Medical Letter 2004; August:1-12.-Tracy J, Webster L. Chemotherapy of parasitic infections. En Goodman &Gilman´s. The pharmacological basis of therapeutics.9thed, 1996.-Ochoa T, White C. Nitazoxanide for treatment of intestinal parasites in children. Ped Infect Dis J 2005;24:641-2.-Aparicio P, Rodríguez E, Gárate T, Molina R, Soto A y Alvar J. Terapéutica antiparasitaria. Enferm Infecc Microbiol Clin2003;21(10):579-94.- Beltramino D, Lurá MC, Carrera E. El tratamiento antihelmíntico selectivo frente al tratamiento masivo. Experiencia en dos comu-nidades hiperendémicas. Rev Panam Salud Pública/Pan Am J Public Health 2003; 13(1):10-18.- World Health Organization. Report of the WHO Informal Consultation on the Use of Chemotherapy for the Control of the MorbidityDue to Soil-Transmitted Nematodes in Humans. Ginebra, Suiza: OMS 1996. (WHO/CTD/SIP/96.2).- Abadi K. Single dose mebendazole therapy for soil-transmitted nematodes. Am J Trop Med Hyg 1985;34:129-33.

Dosis para el tratamiento de helmintos

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TOXOCARIOSIS - Definición: Zoonosis produci-da por Nematodes de los perros y gatos:Toxocara canis, Toxocara catis y Toxocara leoni-na. Puede afectar al hombre produciendo ladenominada larva migrans, que se caracterizapor formación de granulomas eosinófilos en dife-rentes órganos.

Morfología: Parecidos a los Ascaris humanos,son más pequeños, más delgados, miden entre 5a 10 cm de largo y presentan dos aletas lateralesen el extremo anterior. Sexo separados.

Huevo: No embrionados en el momento de lapostura, redondeados, miden 70 micras de diá-metro y no presentan mamelones.

Ciclo Biológico: La hembra fecundada pone alre-dedor de 200.000 huevos en el intestino delgadodel animal. Estos salen al exterior con la materiafecal, no son embrionados o sea que no soninfectantes en el momento de la postura. En latierra maduran, evolucionando a larva 2, L (2),transformándose de esta manera en infectantes,dependiendo de la humedad y la temperatura.Requiere humedad relativa del 85 %, la tempera-tura entre 15º y 35º C, de esa manera en 15 a 40días se completa la maduración. Si la temperatu-ra es mayor a 35º C se inactivan los huevos, si esmenor de 15º C se retarda el crecimiento de laslarvas pero no se destruyen.

Ciclo evolutivo en los cánidos: Los animales sepueden infectar por:

a) Ingestión de huevos fértiles del suelo.

b) Ingestión de larvas al alimentarse con tejidosde huéspedes paraténicos.

c) Ingestión de larvas 5, presentes en el vómito oen la materia fecal de cachorros infectados.

d) Por pasaje tras placentario perra-cachorro.

El huevo infectante ingresa por la boca, en elintestino delgado se libera la larva y ésta hace elmismo recorrido del áscaris humano. Esta migra-

ción se denomina Traqueal. Llega al intestinodelgado y se transforma en adulto. A los treintadías de la infección aparecen huevos en la mate-ria fecal. En animales de más de 6 meses deedad, algunas larvas siguen la denominadamigración Somática, atravesando las venas pul-monares, por la circulación se distribuyen en losdiferentes tejidos somáticos, pulmones, hígado,riñón, músculo esquelético y cerebro; y puedenpermanecer en estado de vida latente alrededorde tres años. Cuando la hembra se preña, las lar-vas estacionadas en los tejidos migran, atravie-san la placenta e infectan al feto produciendo latransmisión Vertical.

Como los huevos son infectantes para muchasespecies animales, pollos, rata, ratones, cerdo,gusanos de tierra, animales a los que llamamoshuéspedes paraténicos, las larvas se desarrollanen éstos y pueden permanecer viables hasta 9años. El huésped paraténico, al ser ingerido porun predador, permite que las larvas puedan com-pletar de esa manera su desarrollo en el tubodigestivo de un gato o un perro.

El hombre se infecta por ingestión de huevosembrionados y en él se produce la migraciónsomática. Es decir que nunca llegará al estadoadulto en el intestino del hombre.

Clínica: Beaver en 1952 identificó en biopsiahepática a las larvas de T. Canis y denominó alcuadro clínico Larva Migrans Visceral, caracteri-zado por hepatoesplenomegalia, bronco espas-mo y eosinofilia. Podemos dividir el cuadro clíni-co en las siguientes formas.

Toxocariosis Ocular o LMO (Larva MigransOcular); Visceral o LMV(Larva Migrans Visceral);Encubiertas; Neurológica y Asmatiforme.

Toxocariosis

Dr. Néstor GutierrezProfesor de la cátedra de ParasitologíaUniversidad Nacional de Tucumán.

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TOXOCARIOSIS OCULAR - LMO:

Más frecuente en varones, 63%, que en mujeres,generalmente unilateral, pero puede ser bilateral,en nuestra experiencia el 100% afecto a un soloojo. Se caracteriza por granuloma del polo poste-rior del ojo. Simula un retinoblastoma. Hay endof-talmitis, uveítis y posteriormente fibrosis. Puedeproducirse el desprendimiento de retina. En el85% de los casos por nosotros observados,había pérdida total de la visión

TOXOCARIOSIS VISCERAL - LMV:

Típica en niños, se caracteriza por los siguientessíntomas: Digestivos: hepatomegalia moderada,Náuseas; Vómitos; Astenia acentuada, dolorabdominal; eosinofilia elevada. Respiratorios:bronquitis aguda, asma, neumonitis, tos, broncoespasmo. Generales: fiebre, adenopatías.

TOXOCARIOSIS ENCUBIERTAS:

Los signos y síntomas son inespecíficos, tos,hepatomegalia, dolor abdominal, cefaleas. Lapista la da la eosinofilia elevada, la leucocitosis,la hipergamaglobulinemia e hiper IgE. La presen-cia de estas cuatro hiper, obliga a buscar toxoca-riosis. No siempre se presentan todas.

Tuvimos oportunidad de atender un pacientederivado por reumatólogo con un cuadro quesimulaba una colagenopatía, mialgia, artralgia,astenia acentuada, con auto anticuerpos negati-vos y llamativa Eosinofilia (78%). El caso lo con-firmamos con serología, se realizó el tratamientoy se obtuvo la remisión del cuadro clínico.También observamos 3 casos de síndrome febrilprolongado con investigación negativa de otrascausas presentando solamente hipereosinofilia yleucocitosis elevada, confirmado por serologia,también con buena respuesta terapéutica.

TOXOCARIOSIS NEUROLÓGICA:

Alteraciones de la conducta, descargas focales ogeneralizadas, LCR con elevada eosinofilia. Lapresencia de las larvas y los granulomas eosino-fílicos en el SNC al actuar como foco irritativoserían los responsables de esta forma clínica.

TOXOCARIOSIS ASMATIFORME:

La IgG y la IgE anti-toxocara están elevadas enesta parasitosis, esto induciría a cuadros asmati-formes en niños con LMV.

NUESTRA EXPERIENCIA EN TUCUMAN

En el servicio Cátedra de Parasitología delHospital Avellaneda estudiamos desde el año2001 a Julio de 2005, un total de 135 casos. Delos cuales 84 fueron oculares, 37 viscerales, 4SFT, 3 reumáticas y 5 asintomáticas que sedetectaron por leucocitosis y eosinofilia elevada.

Eosinofilia

En el 100% de las formas oculares no se obser-vo aumento de los eosinofilos. En las formas vis-cerales el 100% de los casos presento eosinofiliaen un rango entre 21% y 84%.

Leucocitosis

En las formas oculares varían entre 7.200 a10.800. En las Viscerales presentaban un valormedio de 50.000 con un mínimo de 13.600 y unmáximo de 96.000.

Sexo: Afecta igualmente a varones y mujeres.

Edad: el 59% corresponde a niños menores de 10años, el 7% entre 11 y 15 años y el 34% a mayo-res de 16.

Procedencia: el 87% de los casos corresponde alpaciente procedente del área oeste de nuestraprovincia, zona pede montaña que es una prolon-gación/ de las yungas o nuboselva orano meta-nense donde se dan las condiciones de tempera-tura, humedad y suelo favorable para el desarro-llo de la geohelmintiosis.

Diagnóstico: La eosinofilia elevada orienta haciala búsqueda de este parásito. En LMV se puedenencontrar tres “hiper” hiperleucocitosis, hasta90.000 blancos, hipereosinofilia 70, 80%, e hiper-gamaglobulinemia 2 a 3 grs./dl. También hayhiper IgE a veces mayor a 8.000 .Si aparecen lastres hiper el diagnóstico presuntivo es casi segu-ro, lo que no excluye el diagnóstico de certeza. Aveces solamente hay una o dos hiper. Las LMOtranscurren sin las “hiper”, a veces puede apare-

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cer eosinofilia. Orienta al diagnóstico el cuadroclínico y el informe oftalmológico. Hemos tenidocasos de toxocariosis y toxoplasmosis. Para con-firmar el diagnóstico, debe solicitarse prueba deElisa y Western Blod para toxocariosis.

Epidemiología: Es una patología emergente.Estudiamos durante los años 2001 al 2005, 122casos confirmados de toxocariosis, encontrandolas siguientes características:

Sexo: afecta igualmente a varones y mujeres.

Edad: el 54% corresponde a niños de hasta 10años, 8% entre 10 y 15 años y el 38%, mayoresde 15 años.

Procedencia: 85% de los casos corresponden apacientes domiciliados en el área oeste y zonasde pedemonte de nuestra provincia, donde sedan las condiciones ambientales. La forma clíni-ca ocular se presentó en el 63% de los varones yen un 55% de las mujeres. La visceral fue másfrecuente en las mujeres (36%) que en los varo-nes (20%).

Seroloíia: estudiando, 50 sueros de niños queconcurrieron al hospital de Famailla, utilizandotécnica de Elisa con antígeno excretor y secretorde Larva L2, siete fueron positivas lo que repre-senta un 14% de prevalencia. En nuestro labora-torio por pedido médico, sobre 31 muestras, 9resultaron positivas es decir el 29%, de los cua-les 8 eran niños y el resto adultos, y todos pre-sentaban eosinofilia superior al 23%.

Contaminación Ambiental: El 92% de las plazasde Tucumán están contaminadas con materiafecal de perro, con huevos de toxocara. De untotal de 229 muestras, el 11% fueron positivas.En algunas plazas céntricas de la capital ascen-día al 25%, el mismo valor encontramos en laCiudad de Las Talitas. En zonas rurales la preva-lencia varía entre el 8% y el 10%. Según la edaddel perro encontramos, en adultos un 12.5% depositividad y un 26% en perros cachorros.Concluyendo, prácticamente todas las plazaspublicas de la capital, están contaminadas con

materia fecal de perro con huevos de toxocara,es mayor la prevalencia en zonas urbanas que enrurales y en cachorros que en adultos.

Tratamiento: En la forma ocular no hacemos tra-tamiento antiparasitario, sobre todo en los niños,se debe dar antinflamatorios, predmisona1mg/kg/dia durante una semana para disminuir lainflamación, ya que puede haber visión parcial.La terapéutica antiparasitaria puede generar unareacción de endoftalmitis, que detiene el creci-miento del globo ocular y el niño al crecer tieneun ojo del tamaño normal y otro más pequeño.Para la forma visceral y otras formas clínicasobtuvimos mejor respuesta con Tiabendazol 25mg/kg /día durante tres días, se deben realizarpor lo menos tres ciclos de tres días con interva-lo de siete días. Con Albendazol a 10 mg/ kg/día, en nuestra experiencia, la respuesta es máslenta y menos efectiva. Con Mebendazol no fuesatisfactorio el resultado, probablemente por laescasa absorción de este medicamento. Encuanto al control del tratamiento, valoramos larespuesta clínica, sobre todo la astenia. Elrecuento de eosinófilos presenta oscilacionesdurante años, hasta que llega a estabilizarse,pero siempre, por arriba de 400 células por ml. Eltest de Elisa se mantuvo positivo, hasta la fechasolamente 1 caso se negativizó luego de 4 años.

Profilaxis:. Son importantes las medidas de pre-vención por medio de:

1)-Educación sanitaria: alertando a la poblacióndel riesgo que significa para los niños jugar enareneros y plazas públicas en donde hayan defe-cado perros o gatos. Explicar la importancia de ladesparasitación de los perros y gatos sobre todocachorros, a los quince días de nacer y repetidodos veces hasta los tres meses. Tenencia res-ponsable de las mascotas. 2)-Capacitación alpersonal de salud, ya que esta es una patologíaemergente de la cual no existen antecedentesconocidos en nuestra provincia. 3)-Control depoblación canina, sobre todo vagabunda. 4)-Control de areneros. 5)- Cuidado del ambiente.

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La Toxoplasmosis es una histoparasitosis cosmopolitaproducida por el toxoplasma gondii. Esta antropozoo-nosis es la más difundida entre las transmisibles (defi-nición de la Organización Mundial de la Salud). Estápresente en todas las latitudes sin discriminación derazas, clases sociales o religiosas.Hay millones de personas ( 50% población), mamíferosy aves infectadas en el mundo, característica de losparásitos eurixenos que tienen varios hospedadores.El Toxoplasma gondii es un parásito endocelular obli-gado que parasita todas las células de la economía.Las formas más comunes de contaminación son a tra-vés de la vía digestiva (quistes-ooquistes), inhalatoria(ooquistes), y transplante de órganos (quistes).Hay dos tipos de Toxoplasmosis: la adquirida o posna-tal y una Toxoplasmosis congénita o prenatal. La lesiónocular siempre está presente en la congénita aún enlos aparentemente sanos que harían la lesión en lapubertad y en la adquirida se daría si el órgano afecta-do es el ojo.Siempre la lesión se produce a partir de la liberación desustancias líticas que son segregadas por el cuerpoconoide, situado en la parte más fina del parásito.

Retinocoroiditis

El 30 % de las retinocoroiditis son de origen toxoplas-mósico.Para poder apreciar la dimensión de las estructurascomprometidas a nivel ocular, el siguiente esquema aescala real pone en evidencia el pequeño tamaño de

los territorios que integran el aparato visual. Las estruc-turas vasculares agregadas nos permiten relacionarestas magnitudes.

Se aprecia que el pequeño diámetro de la arteria oftál-mica es igual a toda la superficie de la mácula. El ner-vio óptico por donde transcurre la arteria central de laretina que entra al fondo de ojo por el centro de la papi-la tiene 3,5 mm de diámetro, mientras que el de la caró-tida interna es igual al del polo posterior (6 mm).

Se distinguen cuatro formas de retinocoroiditis (clasifi-cación de Maffrand13)

a) Blanca: Se caracteriza por intensa necrosis y grannubosidad por la reacción celular del cuerpo vítreo. Esposible el desprendimiento de retina o la diseminaciónanterior con la consecuente iridociclitis.b) Puntiforme: Se ven pequeños focos únicos o múlti-ples que se presentan cercanos o distancia de cicatri-ces preexistentes. No producen turbidez en el vítreo.c) Hemorrágica: Da la imagen en escarapela que sedebe al acumulo de sangre por debajo de la retina, éstatiene una lesión central necrótica blanquecina.

Retinocoroiditis toxoplasmósica

Hugo Luis Pizzi Profesor Titular Plenario de la Fac. de CienciasMedicas Universidad Nacional de Cordoba y Universidadnacional de la Rioja

Tomado de Pizzi y col. Toxoplasmosis

En la retinofluoresceinografía se observa laretiniocoroiditis primitiva y la reactivación.

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d) Geográfica: lesión grande semejante a silueta demapa (congénita).En la retinofluoresceinografía se observa la retinioco-roiditis primitiva y la reactivación.

Las retinocoroiditis de origen congénito o connatal concontroles periódicos en el embarazo, se pueden evitar,ya que el tratamiento instituido oportunamente evita el

daño. En las adquiridas el diagnóstico precoz y el trata-miento adecuado impiden las secuelas.En la periferia de las lesiones, en ambos casos, hayquistes viables que pueden reactivarse en casos dealteraciones inmunológicas, alteraciones hormonalespatológicas o fisiológicas, tratamiento con corticoides,citostáticos, enfermedades intercurrentes.

Bibliografia

1) Amalric P.Uveite au cours d’une toxoplasmose acquise de l’adulte.Bull.Soc.Ophthal.Fr 791-792,1959.2) Desmonts G. Definitive serological diagnosis of ocular Toxoplasmosis.Arch.Opthal.Chicago 76:839-851,1966.3) Francois J.La toxoplasmose et ses manifestación oculaires.Ed. Mason et Cie.Paris 1963.4) Frenkel J. La patología y patogénesis de la Toxoplasmosis en el inmunodeprimido.Seg. Simposio Internacional deParasitologia,Santiago,Chile 1982.5) Frenkel J.Jacobs L. Ocular Toxoplasmosis:patogénesis,diagnosis and treatment.Arch.Ophthalm.Chicago 59:260-279,1958.6) Maffrand R Pizzi D Retinocoroiditis recidivante Rev.FAPET num 5 pag 21 1988.7) Pizzi H Cristaldo H Navarro Z Pizzi D Corioretinitis toxoplasmosica reactivadas por tratamiento prolongado concorticoides.Segundo Simposio Internacional de Parasitologia,Santiago,Chile 1982.8) Pizzi H Pizzi D Toxoplasmosis Revista Ars Curandi Vol. 5 num. 8:652-656.1981.9) Pizzi H et al Retinocoroiditis reactivadas Rev .F:A:P:E:T num 1 :7-8 1983.10) Pizzi H Sánchez R Huck G Parasitologia y Micologia pag 64-78 Ed. Eudecor Cordoba 1999.11) Pizzi H Sánchez R Huck G Protozoologia pag 69-86 Ed. Rotagraf 2003.12) Pizzi H Sánchez R Huck G Protozoologia pag 70-90 Ed. Rotagraf 2005.13) Pizzi H Toxoplasmosis Edit. Wecalo pag: 35-45 Buenos Aires 1997.14) Shikano S Shimuzi K. Atlas of fluorescence fundus angiography.Igaku-Shoin Ltd Tokio 1968.15) Shimuzi K.Midroangiografia fluoresceinica del fondo ocular.Ed.Jims Barcelona 1975.16) Sorsby A. Enf. del fondo de ojo. Ed. Panamericana 11-39 Buenos Aires 1978.

Soportes comunicacionales utilizados en el Programa Nacional de Desparasitación Masiva

Más allá de las particularidades de cada región, se pueden destacar diversos soportes o vías de comunica-ción comunes en muchas provincias y municipios, que resultaron fundamentales para la difusión del PNDM,entre ellos:

• Radios locales de baja potencia

• Diarios locales

• Instituciones educativas (escuelas)

• Volanteadas barriales

• Auto con altoparlante

• Boca a boca

• Utilización de un personaje reconocido de la cultura (cantante, conductor, actor, etc) como "comunicador" y"difusor"

¿Qué se entiende por “desarrollo de la capacidad”?Tal como lo definió el Programa de las NacionesUnidas para el Desarrollo-PNUD, es “el procesomediante el cual individuos, grupos, organizaciones,instituciones y sociedades incrementan sus habilida-des/aptitudes para: 1) desempeñar funciones claves,resolver problemas, definir y alcanzar objetivos, y 2)comprender y encargarse de sus necesidades de desa-rrollo en un contexto amplio y de una manera sosteni-ble”. Implica un conjunto de competencias indispensa-bles para permitir el desarrollo en una comunidad, allídonde la gente vive y trabaja, donde están los recursosy la cultura para mejorar los medios de vida, y dondelas instituciones gubernamentales están más cerca dela gente

En el mes de marzo del año en curso comenzó en laprovincia de Formosa la Campaña de Desparasitación“Chau Lombriz” en el marco del Programa Remediardel Ministerio de Salud de la Nación. Fueron invitadosa participar del mismo, profesionales y adolescentesparticipantes del Programa Che Recové (expresión enidioma guaraní que significa Mi Vida), que desde el año2001 lleva a cabo Estudios y Proyectos AsociaciónCivil. Este Programa está dirigido a adolescentes de 13a 18 años, con derechos vulnerados y a sus familias.Tiene como objetivo motivar para incorporar el valor dela educación en el desarrollo personal; estimulandoesfuerzos para que los beneficiarios completen suescolaridad, orientarlos en el conocimiento de lascaracterísticas y posibilidades del mundo del trabajo;valorizar y fortalecer conductas familiares, laborales ysociales responsables y solidarias; estimular a travésdel deporte y de normas de prevención, a la adquisi-ción de hábitos saludables de vida; ayudar al rescatede valores culturales propios de Formosa y sus expre-siones populares (artesanía, música).Che Recové intenta construir y/o fortalecer el sentidode responsabilidad ciudadana, la existencia de una ciu-dadanía activa con conciencia de derechos para ejer-cer y demandar. Pero también promueve que los ado-lescentes asuman compromisos, tales como la expe-riencia de colaborar con el Ministerio de Salud, brin-dando tiempo y servicio a la comunidad.

La participación de los adolescentes de Che Recové enel Programa Chau Lombriz tuvo varias etapas. En una

primera instancia, mediante entrevistas personales seseleccionaron los adolescentes y padres que participa-rían de la campaña. Luego, se realizó la capacitación yla salida a terreno de los mismos, bajo la supervisiónde los técnicos del proyecto. Se visitaron la totalidad delas viviendas de tres barrios periféricos de la ciudad deFormosa, que cuentan con una población estimada de6.000 niños entre los 2 y 14 años.

Además de las visitas domiciliarias, se utilizaron herra-mientas que forman parte de la rutina de trabajo deChe Recové. El taller de radio comunitario, conducidopor los adolescentes, difundió durante el tiempo queduró la salida a terreno, los alcances de la campaña dedesparasitación y la importancia de participar de lamisma para el cuidado de la salud de los niños. Otrosoporte importante para garantizar la receptividad delos vecinos fue el Taller de Teatro, que puso en esce-na en las escuelas de los barrios asignados obras rela-cionadas a la campaña, teniendo en cuenta las carac-terísticas socioculturales de las familias (inmigrantesparaguayos, familias provenientes del interior de la pro-vincia, aborígenes). Estas obras funcionaron comodifusores de la campaña en las casas de los niños a losque luego se visitaban.Se realizaron reuniones de evaluación al finalizar lacampaña en cada barrio para analizar en conjunto laslecciones aprendidas de esta experiencia y el impacto

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PNDM: la participación de los jóvenes en elPNDM y el desarollo de la capacidad

Che Recové intenta construir y/o forta-lecer el sentido de responsabilidadciudadana, la existencia de una ciuda-danía activa con conciencia de dere-chos para ejercer y demandar. Perotambién promueve que los adolescen-tes asuman compromisos, tales comola experiencia de colaborar con elMinisterio de Salud, brindando tiempoy servicio a la comunidad.

Lic. Liliana Seiras - Directora Ejecutiva - Estudios yProyectos Asociación CivilFormosa

de la misma en las familias destinatarias. Lecciones deun trabajo que representó un interesante desafío paraquienes participan de aquellas organizaciones de lasociedad civil que trabajan con jóvenes y adolescentes,en la construcción de capacidades para su integraciónsocial. Todo ello, con la clara percepción que estoimplica desarrollar y reconstruir valores individuales ysociales, tejiendo redes de colaboración y apoyomutuo en toda la comunidad.

La elección de metodologías de intervención que arti-culan actores, organizaciones gubernamentales y de lasociedad civil es una interesante experiencia, en espe-cial en ámbitos de baja autoestima, particularmente enaquellos donde prevalecen la pobreza y los derechosvulnerados. Allí el desarrollo de capacidades debeestar acompañado de esfuerzos deliberados para mos-trar que vale la pena ponerlas en práctica, que en esapráctica pueden alcanzarse resultados positivos, y quelos que no lo son constituyen solamente obstáculos asuperar.

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Se visitaron la totalidad de las vivien-das de tres barrios periféricos de laciudad de Formosa, que cuentan conuna población estimada de 6.000niños entre los 2 y 14 años.

La elección de metodologías de inter-vención que articulan actores, organi-zaciones gubernamentales y de lasociedad civil es una interesanteexperiencia, en especial en ámbitosde baja autoestima, particularmenteen aquellos donde prevalecen lapobreza y los derechos vulnerados.

Jóvenes voluntarios del “Chau Lombriz”.

Los participantes del programa “Ché Recové” se reúnenpara organizar la jornada de trabajo.

Cuando en el territorio se estimula la participación basada en la confianza, es más fre-cuente que las habilidades se pongan en práctica con una mejora continua de las mis-mas, que haya mayor disposición a la innovación, a la reflexión crítica y en especial,a la inclusión plena en el marco de los derechos.

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Correo de lectores

El Comité Editorial del Boletín Proaps - Remediar los invita a presentar trabajos científicos, artículos de opinión ycomentarios para ser publicados en los próximos números.Para ello debe escribirnos a [email protected]. - Esperamos contar con su colaboración.

Estimado equipo de participación:

Mes a mes, recibimos con Ana las cajas deREMEDIAR y es lo que nos permite trabajarmas tranquilas, con más libertad y profesio-nalismo.

Para comunidades rurales como la nuestra, yde tan bajos recursos, poder asegurar unaerosol a pacientes que no cuentan ni con luzeléctrica, o proveer el antibiótico o el hierro,soluciona más problemas de los que muchospuedan imaginar. El encuentro de Mar del Plata nos llenó dealegría y entusiasmo para seguir trabajandocon nuestra gente. Conocer e intercambiarnuestras experiencias con compañeros comonosotros que día a día trabajan por estarmejor fue sumamente grato.Sabemos que a los argentinos nos quedamucho por hacer, pero programas como este,que nos aseguran CONTINUIDAD y cumplencon nosotros, nos hacen saber que vamospor un buen camino, y que ladrillo a ladrillopodemos llegar a construir ese país quesoñamos.

Es por eso, que cuando recibimos el sobrecon la invitación para los proyectos, no lodudamos y pusimos manos a la obra, es laforma de retribuir parte de lo que ustedes nosdan.Por todo esto MUCHAS GRACIAS POR LASBUENAS NOTICIAS.

Erika Vago y Ana TelloResponsables del CAPS de Villa Ciudad deAmérica- Córdoba

Estimados Todos y Todas

Desde la Tierra del Sol y del Buen Vino, les escri-bimos para agradecerles la calidez y amabilidadcon que nos recibieron y trataron durante las IIJornadas.

Queremos hacerles saber que fueron días intensosy gratos y esperamos estar a la altura de las cir-cunstancias cuando nos toque recibirlos a todosUds. en nuestra Provincia.

Gracias por todo.

Dra. Orellano, Gladys Equipo de la Dirección de FarmacologíaMinisterio de Salud de Mendoza

Desde nuestro trabajo en atención primaria y enforma conjunta con el Programa MédicosComunitarios, instituciones y autoridades desalud locales venimos desarrollando actividades depromoción, prevención y tratamiento del pacientehipertenso ,por ser un problema de salud de nues-tra comunidad. Con mucho gusto desearíamosrecibir material referido al tema, para los pacien-tes según lo relatado en el Boletin Remediar Nº 2de agosto del 2003.

Desde ya muchas gracias

AnalíaCAPS 2129. Calle Liniers entre Bossinga y pasa-je IrigoyenVilla tranquila Ensenanda – Buenos AiresTeléfono: (0221)- 460 - 1219.

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Prevalencia de infecciones respiratorias agudas enniños menores de 5 años en APS que concurrieron alCentro de Atención Primaria de la Salud “La Bianca”durante los meses de junio, julio y agosto de 2005*.

Resumen

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) inciden deforma indeseable en la salud de los niños especialmen-te en sus primeros años de vida. En su aparición jue-gan un papel importante las condiciones demográficas,socioeconómicas, ambientales y nutricionales.Los objetivos de este estudio fueron determinar la pre-valencia de infecciones respiratorias agudas en niñosmenores de 5 años que asisten al Centro de AtenciónPrimaria de la Salud “La Bianca”, desde junio hastaagosto de 2005, e identificar las condiciones adversasque se asocien con un incremento en la aparición delas mismas.El diseño metodológico empleado fue descriptivo, res-trospectivo y de corte transversal. Se trabajó con eltotal de la población que concurre al Centro deAtención Primaria de la Salud “La Bianca” durante losmeses de junio, julio y agosto. Los datos se obtuvierona través de la anamnesis y el examen físico del pacien-te, estudios complementarios (laboratorio y radiografíade tórax) y una encuesta realizada a los padres, sobreaquellas condiciones asociadas con la aparición de lasinfecciones respiratorias de sus hijos.Participaron del estudio 122 niños con promedio deedad de 21,20 meses ± 13,9.La prevalencia de infecciones respiratorias fue del57%. El 40,2% correpondió a infecciones altas y 59,8%a bajas; el más frecuente de los diagnósticos específi-cos fue el síndrome bronquial obstructivo (SBO) con46,7%.Predominaron en el sexo femenino con el 56,6%

(61,2% altas, 53,4% bajas) con respecto al sexo mas-culino (38,8% altas, 46,6% bajas). El grupo más afec-tado fue el de los niños de entre 1 y 12 meses, con32,8%.La mayoría de las madres de los afectados tenía entre23 y 30 años, eran alfabetas, con escolaridad primaria.De los niños con infecciones altas 63,3% estuvieronexpuestos a humo de tabaco, 4,1% al humo de com-bustibles; de los que presentaron infecciones bajas,57,2% se expusieron al tabaco y 12,3% al humo decombustibles.De los niños con patologías altas, no recibieron lactan-cia materna exclusiva por 6 meses 59,2%; de los quepadecieron infecciones bajas, no recibieron este bene-ficio 64,4%. De los niños con infecciones altas, presentaron antece-dentes de asma-atopía 61,25%; de los afectados porinfecciones bajas, 63% tenían antecedentes.En conclusión, más de la mitad de los niños padecieroninfecciones respiratorias agudas. Los factores considerados favorecedores para desarro-llar infecciones respiratorias agudas en los niños sonlos siguientes: menor edad, bajo nivel de escolaridadde las madres, tabaquismo intradomiciliario, ausenciade lactancia materna exclusiva por 6 meses y antece-dentes familiares de asma-atopía.

*Trabajo de investigación presentado en Febrero de2006 en cumplimiento parcial de los requisitos para eltítulo de Médico. Facultad de Ciencias de la Salud.Universidad Adventista del Plata. Consejera :Licenciada Ivana Jürgens.

Publicaciones científicas

Próximamente dispondrá de los artículos científicos publicabos en el Boletín Remediar en formato de texto completo a través de la Página WEB: www.remediar.gov.ar ingresando al

Link Boletines Remediar.

Fátima María de los Ángeles CalabreseCAPS La BiancaConcordia - Entre Ríos

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Cuando era muy chico, allá por la década de 60 decíano querer estudiar nada que se relacionara con lamedicina; era lógico, mi madre era enfermera y su pro-fesión me había quitado mucho tiempo de ella. Notenía todos los fines de semana, ni todas las nochescon ella como mis amigos y hasta en algunas navida-des habíamos tenido que ir con mi padre y mi hermanoa brindar a una sala de hospital.Más tarde mi madre dejó el hospital pero siguió traba-jando en su profesión en un pequeño pueblo del sur dela provincia de Buenos Aires llamado Cabildo (otra ale-gría cuando en la pagina web de Remediar vi que susala médica es el CAPS 02056). En algún momento nimédico teníamos y la familia colaboraba con ella.Muchas veces su tarea era gratuita, pero su alegríacuando ayudaba a traer un chico al mundo o cuandoaliviaba el sufrimiento de los demás o ayudar a que losúltimos días de alguien sean menos duros era contagiosa.A mi padre le tocó más de una vez manejar la viejaambulancia y yo recuerdo que la primera vez que asis-tí a un parto fue allá por el 70 y mi función fue alumbrarcon una lámpara de querosén mientras mi madreacompañaba el nacimiento. Luego fui a la Facultad yestudié bioquímica, una profesión bastante alejada dela de mi madre; aquí todo era tubos y biología y muypoco de Salud Comunitaria. Cuando me di cuenta deque no era esa mi vocación, relacionarme sólo contubos y reactivos, ya estaba muy avanzado en micarrera, pero....me gustaba la educación y podía dedi-carme a la docencia.

!Qué alegría cuando me llamaron para ser docente de“Educación para la Salud”! pero que desilusión: seenseñaban enfermedades con el siguiente esquema:agente etiológico, signos y síntomas, tratamiento .Esto era en realidad “Educación para la enfermedad”,no para la salud. No se les enseñaba que la vida era lomás importante, que era algo único y que valía la penavivirla con calidad y que esto se lograba aprendiendo acuidarse y a cuidar al prójimo.¡Cuántas cosas simples podrían enseñarse que ayuda-rían a preservar la salud y que la gente sepa que “tienederechos”, que por ejemplo puede elegir cuándo tenerhijos y cuántos y que existen métodos para cuidarse!Pero de eso no se hablaba.Me acuerdo que a principios de los 80 con otra profe-sora pasamos una película que hablaba de cuidarse delas ETS con profiláctico. Citación a dirección y : “otra deesas y prescindiremos de sus servicios”.Cuando empecé a trabajar en el Hospital Zonal deTrelew, me di cuenta de que había niños que la pasa-ban muy mal y hasta morían porque sus madres leshabían dado un tecito que ni siquiera era un té sinoque era un extracto ya que nadie les había enseñadouna cosa tan simple como preparar una infusión.

Vi que los médicos salían de la Facultad igual que yo.Los sentí dar indicaciones a gente que vivía práctica-mente en chozas :”Ahora mamá, volvés a casa, abrísbien la ducha de agua caliente y le hacés mucho vapor”Vi que muchas mamás no sabían leer ni escribir y lesdecían: “les das tantos centímetros cúbicos de estocada tantas horas”. Esto era como hablarles en japo-nés. Por eso en cuanto pude salí con el maletín a obte-ner las muestras para el laboratorio por los “periféricos”de los barrios que no eran como ahora, eran realmen-te muy precarios y me empecé a acercar a “los castiga-dos” que trabajaban en ellos. Pero....¡Cuánta vocación!Gracias a que a fines de los 80 hubo gente en mi pro-vincia con criterio, esta situación se revirtió algo y pudeasistir a alguna capacitación, a algunas jornadas y medi cuenta que mi vocación estaba allí, pero pronto hubocambios políticos y la salud de mi provincia tomó otrosrumbos y sobrevivimos e hicimos lo que pudimos.Hace algo más de 2 años fui convocado desde laSecretaría de Salud de mi provincia como responsabledel Programa Remediar al cual no conocía más que denombre. Otra vez sentí que querían sacarme delmedio, pero me pidieron que pruebe, que me iba a gus-tar y que me necesitaban.En dos años hice que este gran programa sea “Mi pro-grama” y debo darle las gracias a quien pensó en mípara esta tarea.Todos los días voy a mi trabajo con alegría y me sien-to un privilegiado porque no todos pueden trabajar enlo que realmente les gusta. Me han dejado trabajar conlibertad, me han estimulado y yo siento que estoy cum-pliendo el objetivo que es trabajar con la gente paramejorar su acceso a la salud. A veces, cuando mepongo muy burocrático, paro y recuerdo cuál es el ver-dadero objetivo de mi labor. ¡Qué estoy haciendo!Poniendo obstáculos; eso no es lo que debo hacer.Gracias a esta función también pude conocer hasta elúltimo rincón de mi provincia, conocer qué vocaciónhay que tener para estar en el interior de la misma conun clima muy riguroso, prácticamente aislado y tambiénvi cómo los de la ciudad maltratamos a estos profesio-nales por ignorancia, porque creemos que los queestán en el campo están menos preparados y ¡Cuántohay que tener para estar allí!También vi cuánto más humanitarios, hospitalarios,compañeros son y que dan todo de ellos. Creo que tie-nen más claro “para qué estamos”.Sé que a veces me pongo cargoso, peleo pero¿Quieren saber algo?: “Me siento orgulloso de nohaber perdido, después de 28 años de servicio, lacapacidad de indignarme ante la injusticia o ante la ine-quidad” y tengo ganas de seguir mucho más todavía”.

Hice de este programa “Mi programa”

Dr. Oscar Storck - Representante de Remediar - Chubut

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Publicado recientemente Uso y Abuso de losAntibióticos ¿Dónde estamos y adónde queremos lle-gar? pone el foco en el uso de antibióticos.¿Por qué el tema resulta trascendente desde la pers-pectiva del primer nivel de atención de la salud enArgentina? ¿Qué puede aportarnos esta publicación?

En el año 2005, a lo largo del primer nivel de atenciónde todo el país, se prescribieron 28.703.078 tratamien-tos de medicamentos provistos por el ProgramaRemediar. De ellos, 8.736.734 tratamientos, 30,44%del total, corresponden a agentes antiinfecciosos(incluyendo antibióticos, antiparasitarios y antimicóti-cos).

Atención Primaria de la Salud, Boletín PROAPS-REMEDIAR, el boletín del Programa Remediar, hamostrado a lo largo de su publicación, un uso irracionalde los antibióticos en numerosas ocasiones.

En el Boletín Nº 15 se expuso la frecuencia de diagnós-ticos y, es curioso, cómo faringitis (angina estreptocóc-cica) es el diagnóstico número 1, consignado en el 12%de las recetas de Remediar. Hay una gran variabilidadde la frecuencia del diagnóstico faringitis por provincia:Tucumán y La Rioja, 20%; Santa Cruz, Neuquén yCBA, 7%. Lo más curioso es que el diagnóstico faringi-tis está tercero entre los menores de 2 años de edad(frecuencia = 9,8%), cuando la faringitis estreptocócci-ca, en dicha edad es muy infrecuente. Se sospechaque existe sobre-diagnóstico de faringitis que conducea una sobre-prescripción de antibióticos.

En los Boletines Nº 10 y 18 se demostró cómo para labronquiolitis, un problema de etiología viral, el medica-mento más prescripto es la amoxicilina. Algunas pro-vincias, como Santiago del Estero, prescriben antibióti-cos para la casi totalidad de las bronquiolitis, mientrasque otras, como Neuquén, prescriben broncodilatado-res. La prescripción de antibióticos para las virosismuestra inadecuadas relaciones beneficio/riesgo yefectividad/costo.

En la infección urinaria se ha visto cómo el cotrimoxa-zol, medicamento con mejor perfil costo/efectividad enel primer nivel de atención, se utiliza mucho menos que

otras alternativas más costosas, como la cefalexina o lanorfloxacina. Ello se debe a que la información es pro-veniente de redes sesgadas, con datos de grandescentros de referencia (pacientes complejos, internados,ATB previos, procedimientos invasivos) que luego setraslada a la población general.

Los medicamentos en general, y los antibióticos en par-ticular, corren el riesgo de ser utilizados en condicionesno controladas y en consecuencia, de modo incorrecto.Los profesionales prescriptores tienden a suponer quelas nuevas drogas son más útiles y eficaces que lasviejas, y que la resistencia bacteriana obliga a dese-char el uso de estas últimas. Esta suposición no es váli-da.

El uso inapropiado de antibióticos acarrea consecuen-cias: • Efecto deletéreo contra su propia efectividad: riesgode efectos adversos y retrasos en la administración detratamientos eficaces. • Resistencia a los antimicrobianos, uno de los proble-mas de salud pública más graves del mundo1.• Gasto directo inútil y futuros costos del tratamiento deinfecciones por gérmenes multirresistentes.

En la gran mayoría de los países en vías de desarrollo,en Latinoamérica en particular, los ATB son vendidossin mediar receta médica, independientemente de queen la mayoría existen leyes vigentes al respecto. Así, lagran mayoría de nuestras farmacias dispensan estasdrogas en forma libre, a pedido del paciente o segúnopinión del vendedor –sea éste o no farmacéutico–. El grave problema mundial que representa el incremen-to en la resistencia bacteriana es, sin duda, un puntoclave relacionado con el uso y abuso de los ATB tantoa nivel hospitalario como en la comunidad. Este librodescribe de una manera exhaustiva el problema de laresistencia a los antibióticos y cómo impacta a los paí-ses y al resto del mundo.

Bibliografía recomendada

Uso y Abuso de los Antibióticos ¿Dónde estamos yadónde queremos llegar? Dres. Gabriel Levy Hara(Argentina) y Aníbal Sosa (EUA), Editores. PrefacioProf. Stuart B. Levy (EUA), MD. Editorial ARENA.Buenos Aires. Marzo de 2006.

1. OMS. La contención de la resistencia a los antimicrobianos. 2005.

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El libro incluye una atención específica y general a lasinfecciones respiratorias, urogenitales y del tractodigestivo tanto en la comunidad como en la adquiridaen los hospitales. Además, incluye capítulos que des-criben el consumo de los ATB en diferentes regionesdel mundo y, recomienda diferentes tipos de estudiosde utilización de estos medicamentos, una herramientade suma utilidad para poder establecer comparacionescon nuestra propia realidad.

Se describe cómo las intervenciones multidisciplinariasbasadas en la vigilancia de la frecuencia de la resisten-cia y consumos de los antibióticos pueden ser controla-das y conducir a intervenciones, las cuales eventual-mente pueden revertir el problema de la resistencia.Las mismas incluyen los esfuerzos educativos que sedirigen a los médicos (como el Curso anual sobre “UsoRacional de Medicamentos en APS” que organizaRemediar y dictan 23 Facultades de Medicina del país),

a estudiantes y a pacientes. Además, son recomenda-dos los esfuerzos combinados con la industria paraestimular su participación continua en el descubrimien-to de nuevos antibióticos.

Este libro debería ser de lectura obligatoria para losprescriptores, farmacéuticos, sanitaristas, gerenciado-res de sistemas y subsistemas de salud y estudiantesque busquen un libro único en el cual se discute la cri-sis mundial de la resistencia a las drogas y se relacio-nan los factores que contribuyen a ello. Igual importan-cia tienen las recomendaciones de cómo reducir yrevertir este problema de salud pública.

Venta y distribución en Argentina: Editorial CientíficaInteramericana. Azcuénaga 1077 1º A, TE: (011) 4822-4615/3956.

Dr. Ricardo Bernztein. Programa Remediar

Remediar investiga

æCómo se utilizan los medicamentos provistos por Remediar para el tratamiento delAsma Bronquial a nivel nacional?

Considerando el nivel de utilización de broncodilatadores en todo el paks, puedesostenerse que existe un claro predomino en la elección de Salbutamol solución porsobre la presentación aerosol del mismo medicamento, y por sobre el Budesonide enAerosol. Esta heterogeneidad disminuye notablemente en las provincias de Mendoza,Salta y Santa Cruz, ya que en los tres medicamentos la mediana se encuentra pordebajo de 1 tratamiento cada 100 consultas.Se destaca el comportamiento similar que registra la tasa de prescripción de Bude-sonide y el Salbutamol (ambos, en presentación aerosol).Sin embargo, existen importantes diferencias entre las provincias: mientras que enla Ciudad de Bs. As. se prescriben 4.36 tratamientos de Salbutamol solución porcada tratamiento de Budesonide Aerosol, y 13.23 por cada tratamiento de Salbuta-mol aerosol; en la provincia de Mendoza esta relación disminuye a 1.15 en el casode Budesonide Aerosol, y 0.99 en el caso de Salbutamol Aerosol.

Tratamientos pres-criptos cada 100 con-sultas (medianassegsn provincias). Ano 2005.

Fuente: Subgerenciade Operaciones, enbase a Formularios B.

GRÁFICO Nº 7: UTILIZACIÓN COMPARADA DE BRONCODILATADORES

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Introducción

Nuestro CAPS Dra. Delia Fernández Palma - ex VillaAngelina- está ubicado en la provincia de San Miguelde Tucumán, sector sudeste, en el Pje. Fco. Lamadridy Chacabuco al 3400, Villa Angelina.El área de responsabilidad que está a nuestro cargo esde aproximadamente unos 12.500 habitantes, donde el80% de las familias está en una situación muy crítica.Según nuestro punto de vista como agentes sanitariosque trabajamos directamente con barrios críticos y vul-nerables, el primer lugar lo ocupan el Barrio AutopistaSud (Los Vásquez) y el Barrio Alejandro Heredia yampliación, el segundo lo ocupa Barrio CruceroBelgrano y el tercer lugar Villa Angelina, Parodi yMarisa.El Barrio Autopista Sud (Los Vázquez) está ubicado ala par del vaciadero de la empresa privada encargadade la recolección de residuos de nuestra Capital. Suextensión es aproximadamente de 15 hectáreas, com-prendidas entre Avenida de Circunvalación y el RíoSalí.

El perjuicio del basural más grande de Tucumán

Las familias que viven en el Barrio Autopista Sud (LosVázquez) en su mayoría concurren al vaciadero dondejuntan hierros, vidrios, cobre, botellas plásticas, etc.Esta actividad es realizadapor niños, adultos y hasta embarazadas.Sus moradas están construidas por un 30% de plásti-co, lonas y cartón, un 40% de madera y el resto por blo-ques. No poseen red de agua potable y el suministro dela misma es realizada por cañerías clandestinas, ni ser-vicio de excretas, que se pueden considerar a cieloabierto ya que sólo cuentan con un plástico que locubre y en la base un pozo poco profundo que nisiquiera llega a ser una letrina, solo el 70% de lascasas tiene pozo. En las ranchadas (construcción pre-caria de chapa y cartón) sin corriente eléctrica, la ilumi-nación es realizada por velas o mecheros a kerosén.En éstas viven el grupo familiar en su totalidad y no hayseparación de ambientes, en algunos casos sólo cuen-tan con una sola cama (elástico y/o colchón queencuentran en el basural) o, de lo contrario lo hacen enel suelo cubierto con cartón. Cuando llueve el barrocubre sus escasos elementos para dormir. Los techosson de cartón y plástico y desde ya no cuentan con

mobiliario, en tanto que la comida es realizada o prepa-rada a fuego con chamizas (palitos finos u otros ele-mentos).En esta zona marginal carecen de las necesidadesbásicas, viven rodeados de un ambiente lamentableque actúa afectando la salud física y mental, el compor-tamiento en la sociedad, su alteración y variación per-manente modifican el crecimiento y desarrollo.En el ser humano el ambiente es un factor determinan-te para la salud hay una serie de componentes suma-mente importantes que debe tener (aire, agua, luz, tem-peratura) y cada uno de estos elementos debe reunirdeterminadas condiciones para que no resulte nocivopara la comunidad. Es muy importante que la mismaconciba la salud como expresión de una mejor calidadde vida, y para eso es necesario poner los servicios desalud a su alcance y darle oportunidad de plantear susnecesidades, y posibilitar que las organizaciones sani-tarias puedan programar actividades para que elSIPROSA obtenga los objetivos planeados y se logreuna medicina integral accesible.

Quiénes, cómo, dónde

La búsqueda de elementos, comidas y otros objetosque les representen alguna utilidad es realizada porniños, adultos y embarazadas, escarbando y removien-do el basural. Las botellas por lo general son deposita-das en los corralones particulares que hay en estebarrio. Cada camión tiene un horario para descargar yde acuerdo a ello se aglomera la gente.

Constitución familiarBásicamente en el grupo familiar no hay unión matri-

El prejuicio del basural más grande deTucumán

CAPS -ficha técnica-

Eje Temático: Relación con el medioambiente, eneste caso describiendo el impacto sociosanitarionegativo sobre la población a cargo que vive en lasinmediaciones de un basural.Autores: Agente Sanitario Noemí Graciela Córdoba -C.A.P.S. Dra. Delia Castoldi de Fernández Palma –ex Villa Angelina - Área Programática Centro y ÁreaOperativa Sud EsteLocalidad: Villa Angelina, San Miguel de Tucumán,Año 2004. - Mención de Honor-

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monial bien constituida; en cierto modo son unionesesporádicas donde las madres tienen hijos con diferen-tes parejas que no se responsabilizan de su paterni-dad. Falta la calidad y contención dentro de la familia,así como la comunicación y respeto entre sus miem-bros. Un 70% de niños no están reconocidos por suspadres, demostrándose esto en la documentación yaque figuran con el apellido materno, y tanto es así quemuchos son directamente indocumentados.Predomina el exceso de alcohol a temprana edadsumándose el uso de inhalantes (PoxiRan y otros) enadultos y en jóvenes, varones y mujeres, y debido a unalto grado de alcoholismo surgen el abuso y maltrato.

Educación

Son muy pocas las personas mayores que tienen algúngrado de alfabetización; esto lleva a que no inculquena sus hijos el hábito de concurrir a la escuela. Un 60%manifiesta no conseguir asientos en los establecimien-tos educacionales, en tanto que otro 20% abandona laescolaridad.

Afectos

No hay manifestación de cariño, apego ni límites entrepadres e hijos. Estos viven desde temprana edad unavida de adultos, donde, por ejemplo, los más grandescuidan a sus hermanos más pequeños, y debido a lapromiscuidad en la que viven descubren a tempranaedad el sexo y lo practican, llegando a ser madres-niñas.No existe limitación moral y hay una fuerte falta de con-fianza en los otros.

Ausencias de objetivos y metas

No manifiestan progreso. Por el contrario, se destruyenen cierto modo por las condiciones en que viven; sólopiensan o viven el presente sin importarles el futuro.Hay total falta de autoestima y aislamiento social entreellos mismos y también falta de solidaridad con losdemás, por lo cual no llegan a crearse centros vecina-les u otros organismos sociales.

Beneficios

No acceden a planes sociales por falta de documenta-ción y/o por contar con malos antecedentes en la justi-cia, porque así evitan que conozcan su paradero. Los niños y embarazadas desnutridas son beneficiariasdel Programa Focalización de RehabilitaciónNutricional (bolsones de mercaderías).

Posta Sanitaria

Se creó debido a la distancia (20 cuadras) que existeentre esta comunidad y el CAPS, para facilitar la aten-ción médica y sanitaria de la misma, concurriendo dosmédicos pediatras, un generalista y un ginecólogo, ydonde se realiza también vacunación y entrega demedicamentos.

Programa REMEDIAR

Nuestro deber como equipo de salud es difundir idease informaciones sobre lo que se debería hacer paramantenerse sano a pesar de estar rodeado de basura.Esto no basta, hay que comprender que en muchascondiciones no es sólo el individuo el que tiene quecambiar. Hay cosas que influyen en el comportamientode las personas, el lugar donde viven, la gente que losrodea, el trabajo que realizan, si ganan o no dinero,todos estos factores tienen gran influencia y hay queconsiderarlos, si queremos crear o mantener hábitossaludables o cambiar conductas que no son positivaspara la salud.La muy buena experiencia que estamos teniendodesde que se implementó el Programa Remediar esque llegó para mejorar en algo la vida de una comuni-dad vulnerable y muy crítica situada bajo la línea depobreza, excluida del mercado laboral y de toda cober-tura social, especialmente niños, jóvenes y adultosmayores. Nuestro objetivo es crear un hábito para quela comunidad concurra al CAPS más cercano a suhogar. De este modo los niños en riesgo y desnutridospodrían recibir complejos polivitamínicos, hierro, anti-parasitarios y también habría acceso para los adultosmayores a antihipertensivos, diuréticos, antiarrítmicosu otros medicamentos que necesitaran.

Mejoras

Reconociendo que todos tenemos un poco de culpa,tanto el gobierno como la sociedad en su conjunto, delbasural y sus perjuicios, deberíamos adoptar medidaspara obtener cambios. Por ejemplo, para mejorar losmétodos de recolección. Podríamos separar los diver-sos tipos de basura, por ejemplo lo orgánico de lo inor-gánico.La idea de un gran cambio es posible de concretar conel aporte de cada uno de nosotros y una buena políticasanitaria, ya que a través de ello lograremos corregiralgunas debilidades y falencias. El desafío del cambiodebería estar orientado para fortalecer el mismo y asígarantizar la calidad de la atención y satisfacción de lacomunidad.

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Introducción

Un año había pasado desde aquel primer encuentrocon la Unidad Sanitaria Nº 9 de Villa Billinghurst. Poraquel entonces el meticuloso trabajo de Cristina,Gladys y compañía ya reflejaba su vocación ilimitada.Contrariamente, el espacio del que disponían paraarchivar registros y almacenar medicamentos sí teníalímites. Hoy 150 metros separan aquel sitio del lugarque ocupa actualmente el mismo CAPS.Ingresamos al hall central del CAPS, allí nos aguardanestas dos empleadas administrativas vistiendo impeca-bles ambos celestes. Son las 11 y ellas cumplen sucuarta hora de trabajo. Inmediatamente después derecibirnos cortésmente Gladys exclama: “Hoy llegóRemediar y la gente comienza a aparecer”. La frase nose refiere a nuestra presencia en la sala. Minutos anteshabían descargado de un camión 5 cajas repletas demedicamentos, que se encontraban ahora apiladas enla puerta de la farmacia. La incesante actividad de dis-pensación de medicamentos les impedía momentáne-amente abrir los botiquines, clasificar los medicamen-tos y colocarlos prolijamente en las estanterías.

La entrevista

Café con galletitas y grabador de por medio, dábamosinicio a una rica charla que se extendería por el lapsode dos horas y que merecía hacerlo por más.“No pongan nuestras declaraciones fuera de contexto”advierte Cristina cual celebridad en ronda de prensa ycon la misma autoridad con la que 5 meses atrás seponía de pie y explicaba los secretos de la administra-ción de medicamentos ante 50 colegas de otros CAPSde la Región Sanitaria V de la Provincia de BuenosAires. Aquella mañana tibia en la Escuela de José C.Paz se discutían aspectos críticos del Programa y estaseñora de sonrisa fácil se enorgullecía al escucharcomo “su” CAPS era citado como ejemplo de eficienciay responsabilidad en el manejo de los medicamentos.Ahora es distinto: estamos en el “campo de batalla”. Ramón es otro de los protagonistas de la salita. Suagenda está colmada y no puede sentarse con noso-tros. Aparecerá de a ratos y a través de la ventanilladará su punto de vista. Es precisamente el encargadode comenzar la conversación: “Una de las cosas bue-nas de trabajar acá es que tenemos capacidad de deci-sión”. Ya lo creemos.

Medicamentos

Como si se tratara de una estrategia consensuada porlas miles de personas que consultan en los CAPS detodo el país, el medicamento más reclamado, segúnCristina, es el Ibuprofeno. Éste es utilizado para com-batir el dolor, principalmente aquel producido por enfer-medades osteoarticulares como la Artrosis. “Una vezque reciben la medicación ya se les hace un hábito”.Otro de los medicamentos más solicitados es la raniti-dina. “Cada vez se prescribe más, ya que controla losefectos adversos producidos por otros medicamentos.Esto ocurre en pacientes polimedicados como en losque sufren Diabetes”. Recuerdan que estos pacientessuelen tomar glibenclamida, metformina, hidroclorotia-zida, y enalapril entre otros.Por otro lado aseguran que en el CAPS tienen quehacer equilibrio entre la demanda que se le presenta ylas adecuadas indicaciones médicas. En la farmacia del CAPS, cuando se agota algún medi-camento para enfermedades crónicas, se entrega tra-tamiento para 15 días como mínimo, nunca menos. Cuando se les consulta si observan que la gente seautomedica, Cristina nos cuenta que no es tan frecuen-

Un paseo por un CAPS

CAPS -ficha técnica-

UNIDAD SANITARIA Nº 9 –Efector: 02222SAN LORENZO 5810. VILLA BILLINGHURST.SAN MARTÍN

Capacidad: 8 consultorios.Atención: Lunes a viernes de 7-18 horas.Staff: 15 profesionales y 8 empleados administrati-vos Administración: dirección, administración de medica-mentos y recepción.Especialidades: Clínica médica, Ginecología,Pediatría, Psicología, Fonoaudiología, Odontología,Trabajo social, Obstetricia, Enfermería.

Equipo de Trabajo

Elsa Faedi. Directora del CAPS.Gladys Ledesma. Administrativa. Cristina Taborda. Administrativa.Ramón Ibarrola. Administrativa.Miriam Pedernera. Administrativa y estadísticas.

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te y que los medicamentos que la gente reclama sinconsultar al médico son los antibióticos, los antinflama-torios y la Hioscina. Cuenta que antes la gente no sabíaque esta última constituía el principio activo de laBuscapina. Cuando se comenzaron a difundir los medi-camentos bajo nombre genérico se produjo una ava-lancha en el CAPS. Pero en la entrega de medicamentos no se detiene sutrabajo, ellas insisten muchísimo en explicarle a lagente cómo tienen que tomar los medicamentos perotambién manifiestan que la gente cumple, en general,con las indicaciones. Los antibióticos, dice Cristina, sonlos medicamentos que tienen pautas de tratamientomás complejos y a ellos hay que prestarles más aten-ción. También remarcan la importancia de brindar infor-mación a la gente para evitar intoxicaciones. “Hay quetener especial cuidado con los chicos, que se llevancualquier cosa a la boca”.En el CAPS de Villa Billinghurst, como en la mayoríadel país, conviven distintos programas de provisión demedicamentos, “el secreto está en administrarlos efi-cientemente para que no falten o se venzan”, noscuenta Gladys. En la Unidad manejan, entre otros,remedios del Prodiaba y del Plan Vida.Ser empleado administrativo en un CAPS no es fácil.Se deben combinar tareas de archivo con dispensa demedicamentos. “No es lo mismo atender el teléfonoque manejar Remediar, es mucha responsabilidad. Note podés equivocar”.

Atención

El control y administración de los registros médicos sonotras de las múltiples responsabilidades que tienenGladys y Cristina. A cada persona que consulta en elCAPS se le confecciona una historia clínica que esrequisito indispensable para entregar los medicamen-tos. “Si no tiene Historia Clínica y no consultan al médi-co u odontólogo no se les da nada”, finalizan ambasformando un coro. Aparte de las historias clínicas gene-rales, se llevan registros del Seguro Público de salud ydel Plan Vida.Las derivaciones las hacen al hospital Tomphson, delcual conocen a los profesionales. Si es una emergen-cia los busca la ambulancia. Sino se los referencia a unservicio en particular, fundamentalmente al área pro-gramática.

Gestión

Una de las claves de la eficiencia observada en el cen-tro es que toda la información se encuentra sistemati-zada. Se archiva toda la documentación ordenada cro-nológicamente y se controla rigurosamente el Stock.“Ya confeccionaba planillas de Stock antes de que lle-garan los formularios de Remediar”, de esta manera

reafirma Gladys su vocación por el orden.

CAPS

En la Unidad Sanitaria Nº 9 el trabajo diario se hacecoordinadamente. Cada uno tiene una tarea asignada.Existe un área de archivo, otra de medicamentos y otrade recepción. “Sirven mucho las reuniones de equipo”, además ase-guran que con los médicos tienen buen trato pero que“no les gusta llenar las planillas”.Además dicen que “la persona que maneja Remediardebe ser exclusiva. No pueden entregar todosRemediar”. Cristina cree que los errores que se produ-cen en la operatoria del programa obedecen a la esca-sez de tiempo que tiene el personal para dedicarse aconfeccionar la documentación.Otra de las ventajas que tiene el centro, según lasadministrativas, es que allí se entregan medicamentostanto por la mañana como por la tarde. Cristina se jacta de trabajar en un CAPS que es toma-do como modelo de buen funcionamiento, “me encan-taría poder ayudar a las personas de otros CAPS. Creoque el mejor consejo que podría darles es que no dejentoda la confección de la documentación para el últimodía del mes. Eso lleva inevitablemente a cometer erro-res”.

El equipo de la Unidad nº 9 posa para el boletínRemediar

A cada persona que consulta en elCAPS se le confecciona una historiaclínica que es requisito indispensa-ble para entregar los medicamentos.“Si no tiene Historia Clínica y noconsultan al médico u odontólogo nose les da nada”,

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Ámbito laboral

Un buen clima laboral contribuye muchísimo a que lagente que trabaja en el CAPS se sienta bien. Lo confirma Ramón, quien se acerca tímidamente a lafarmacia del Centro, devenida esa mañana en sala dereuniones y parafraseando a un célebre poeta futbole-ro confiesa que “la base está, la cosas están bienhechas. Acá se trabaja tranquilo, tenemos todo arma-do”.Ramón tiene dos roles en el CAPS. Por las mañanastrabaja en la administración y por las tardes enseñamúsica en el CAPS.

Ellas

A Gladys y Cristina les gusta lo que hacen y ése es, anuestro entender, uno de los motivos por los que seesfuerzan tanto en aprender continuamente cosas rela-tivas a su trabajo: “tenemos que saber mucho acercade medicamentos y de números, la gente preguntamucho cuando se olvidan las indicaciones del médico ytenemos a la vez una gran carga de trabajo de ges-tión”.

Frecuentemente realizan cursos relacionados con lasalud, una pila de diplomas documentan la capacita-ción que recibieron en Prevención y Promoción,Gestión estratégica de salud, Organización y trata-miento de casos de TBC, entre otros. “Tengo todos losdiplomas, no sé para qué me van a servir”, el orgullocon el que los expone parece decir lo contrario. También es importante el hecho de creer en lo que unohace. Tener la convicción de que sirve. “La salud esfundamental. Si tenés dinero y no salud, no sirve de

nada”.Cristina, por otra parte, participa activamente en lasactividades de la comunidad, tanto dentro como fueradel CAPS. Es, entre otras cosas, presidenta de la aso-ciación de madres de Billinghurst, su barrio. Su presdis-posición a trabajar con la gente tiene antecedentes.Toda su familia perteneció al ámbito de la salud, “yo meincliné por lo administrativo porque veía sangre y meponía mal”, le aseguramos que no es la única personaen el mundo de la salud que sufre de hematofobia.

Boletín y actividades Remediar

En el CAPS leen la información que llega con el boti-quín, tanto el notiremediario como el boletín. Les inte-resa muchísimo saber lo que pasa en las provincias.Hasta dónde llega Remediar. “Siempre comento en micasa que Remediar está diseminado por todo el país.Me parece increíble”. Se sorprende aún más cuando lecontamos que en provincias de distintas regiones delpaís viven experiencias similares a las de la UnidadSanitaria Nº 9.

Para despedirnos llega Miriam, quien está a cargo dehacer las estadísticas en la Dirección del Centro.También fue la encargada de escribir el relato queenviaron al primer concurso de Remediar. “Tratabaacerca de un trabajo de Epidemiología que hicimos enel centro”.Las dos horas llegaban a su fin. Tomamos un par defotos, nos despiden cordialmente y vuelven al trabajo.

Gladys y Cristina en la farmacia del CAPS

Unidad Sanitaria Nº9

Siempre comento en mi casa queRemediar está diseminado por todoel país. Me parece increíble”.

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¿Qué es el burnout ?

El término burnout significa “quemarse en el trabajo” o“incendiarse por el trabajo”Es un síndrome de estrés crónico que se manifiesta enprofesiones de servicios salud caracterizadas por unaatención intensa y prolongada a personas que están enuna situación de necesidad o dependencia.Otros autores, definen el problema del burnout como“Un estado de agotamiento físico, emocional y mentalcausado por la implicación durante un tiempo prolonga-do, en situaciones de intensa demanda emocional.” 1

Vinculado al mundo laboral, este tipo de estrés se ori-gina en profesiones que tienen un alto nivel de contac-to personal. Para que aparezca, es necesaria la pre-sencia de interacciones humanas intensas y/o durade-ras como las del personal sanitario (médicos, enferme-ras, asistentes sociales, psiquiatras, psicólogos, psico-pedagogos, farmacéuticos, agentes sanitarios etc.)

Una de las características del síndrome aquí analizadoes el “desgaste emocional” que dicha interacción vaproduciendo en el trabajador de la salud.

¿Qué provoca “quemarse en el trabajo” o burnout?

El burnout es un proceso continuo. Surge de manerapaulatina. Se va instaurando en el trabajador hasta pro-vocar los síntomas característicos de esta patología.

Sus causas son múltiples y sólo mencionaremos algu-nas de ellas:

Características del trabajo: Para los profesionales de laSalud enfrentarse con la enfermedad y la muerte pro-duce angustia y desgaste emocional provocado por elalto nivel de exigencia de los pacientes y el público.Además, los pacientes con trastornos psíquicos o conenfermedades terminales agravan el riesgo de estrés

del personal de la salud. En las consultas de AtenciónPrimaria es frecuente encontrar pacientes con variadaspatologías. Al Centro de Salud concurren no sólo bus-cando atención profesional sino, también, contenciónpara canalizar sus problemas.

Factores ambientales y de la organización sanitaria: Unfactor crítico es ejercer la medicina bajo presión, cuan-do los recursos son insuficientes. Un caso de ello, es elexceso de pacientes que demanda a los trabajadoressanitarios un rol multifunción. Lo mismo es trabajar conpoblación carenciada y con padecimientos socio sani-tarios.La falta de información clara respecto de las tareas quese espera que cumpla el personal (conflicto de rol oambigüedad de rol) y la ausencia de coordinación ycomunicación entre los profesionales agrava el cuadro.Finalmente, la sobrecarga del trabajo administrativojunto a la ausencia de promoción del personal concu-rren a provocar esta patología.

Factores individuales: Implicarse en exceso con losproblemas y el dolor de los pacientes y sus familiares.Sentir impotencia ante las demandas afectivas. Temera demandas judiciales o quejas por parte de los pacien-tes que personalizan las fallas del sistema en el traba-jador sanitario.

Los conflictos familiares se suman frecuentemente alos laborales lo cual lleva a poner en peligro el equilibriopsicofísico del individuo y el grupo.

Puesto que la Atención Primaria constituye la primeralínea de contacto con la comunidad, su actividad des-gasta a los equipos de salud. Por lo tanto, esta últimaimpone constante tensión y reacciones rápidas. Lasecuencia de reacciones rápidas se acumulan princi-palmente en los casos de urgencia y ello es causa deproblemas emocionales.

¿Cómo nos cuidamos “la salud “ los trabajadores de salud?

1. El psicólogo clínico alemán Herbert Freudenberger fue el primer investigador que utilizó en el año 1974 el término inglés burnout.Las investigadoras Cristina Maslach y Susan Jackson (Maslach Burnout Inventory Manual. Palo Alto. University of California.1981)lo circunscriben a las profesiones de ayuda humana. Incorporaron también un cuestionario de evaluación diagnóstica estandariza-do (MBI).

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¿Qué consecuencias tiene? ¿Cómo se manifiesta?

El bornout posee tres dimensiones:

Agotamiento emocional: Se refiere a la disminución ypérdida de recursos emocionales provocado por elsobreesfuerzo físico y el cansancio psíquico debido a lainteracción con los pacientes.

Despersonalización o deshumanización: Consiste en eldesarrollo de actitudes negativas (insensibilidad, cinis-mo, frialdad) en los trabajadores de los servicios desalud.

Falta de realización personal: Manifestadas en la ten-dencia a evaluar negativamente el propio trabajo, convivencias de insuficiencia profesional y baja autoesti-ma, acompañadas por sentimientos de inadecuación yfracaso.

La calidad de vida laboral y el estado de salud física ymental de los trabajadores sanitarios tiene repercusio-nes sobre la organización en la que se desempeñan.Por ej.: Disminución del rendimiento, falta de motiva-ción, actitudes negativas hacia los pacientes, disminu-ción de la productividad, rotación, ausentismo laboral,licencias prolongadas.

Por último, la incidencia del síndrome de “quemarsepor el trabajo”, gravita sobre los profesionales de lasalud y tiene repercusiones sobre la Sociedad en gene-ral.

¿Cuáles son los síntomas?

Provoca trastornos psicosomáticos y podemos agruparsus síntomas en dos grandes categorías:

Síntomas físicos: Son los primeros en aparecer, fatigacrónica, cefaleas, úlceras, dolores musculares, hiper-tensión, alteraciones respiratorias, consumo de alco-hol, psicofármacos y drogas.

Síntomas psíquicos: Ansiedad, depresión, irritabilidad,baja autoestima, falta de motivación, dificultades deconcentración, distanciamiento emocional, sentimien-tos de culpa y baja tolerancia a la frustración profesio-nal.

En el burnout podemos distinguir distintos grados.Según la gravedad de los síntomas este puede presen-tarse:

1. De forma ocasional y de breve duración2. Cansancio físico y emocional de duración media3. Síntomas crónicos de depresión.

Es importante tener en cuenta las diferencias individua-

les en todo lo que se refiere a la resistencia a las pre-siones laborales, como ser: edad, género, educación,ocupación que influyen en la resistencia o vulnerabili-dad al estrés laboral, junto a los rasgos de personali-dad del trabajador. Asimismo, deben tenerse en cuen-ta los diferentes tipos de personalidad, ya que algunosson mas vulnerables al burnout.Aproximadamente afecta al 30% de los médicos yenfermeras sobre todo los grupos etáreos que van delos 30 a los 60 años.Las Desigualdades de género y la feminización de lafuerza de trabajo en salud es una de las característicasde la Atención Primaria. Es sabido que los roles asis-tenciales son más comunes en el género femenino.En este síndrome es frecuente que las mujeres seanmás propensas a padecer “agotamiento emocional” ylos hombres son más proclives a la “despersonaliza-ción”.

¿Cómo se previene el burnout ?

Las medidas de intervención para prevenir el síndromede “quemarse en el trabajo” pueden abordarse de dosmaneras:

Desde las organizaciones sanitarias:

• Diseñando programas de prevención dirigidos a mejo-rar el ambiente y el clima laboral de las organizacionesde salud.• Mejorando los canales de comunicación horizontalesy verticales.• Implementando Programas dirigidos a la solución deproblemas y manejo del tiempo• Creando un adecuado sistema evaluación y recom-pensas. • Participando los trabajadores de salud en la toma dedecisiones.• Fomentando en los equipos de trabajo el apoyo socialentre compañeros y responsables.• Acordando líneas claras de autoridad. • Reconociendo la burocracia institucional.• Formulando objetivos claros para los roles profesiona-les.• Estimulando el trabajo en equipo centrado en mejorarel ambiente laboral.• Flexibilizando las organizaciones de salud.• Estableciendo sistemas de contratación, pago eincentivos que valoricen la Atención Primaria como uneje central del sistema de Salud.

Desde lo individual:

• Reconocer los síntomas, consecuencias y formas deevitarlo.• Cuando el cuerpo comienza a mostrar síntomas de

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estrés, conviene detenerse y preguntarnos qué es loque no estamos haciendo bien.• Darnos cuenta de cuáles son las situaciones y proble-mas que nos preocupan, tememos y sobre las queestamos inseguros.• Reconocer nuestras cualidades y recursos persona-les, así como nuestros propios límites.• Desconectarnos de las actividades fuera del horariode trabajo.• Incrementar el contacto social y las habilidades socia-les.• Tener tiempo libre para realizar actividades recreati-vas con los amigos y la familia.• Plantearnos objetivos laborales realistas.• Expresar nuestros pensamientos y sentimientos.• Pedir ayuda cuando sea necesario.

Conclusiones:

El síndrome “de quemarse en el trabajo” presentadohasta aquí en forma breve, se ha convertido, en unproblema de Salud Pública. El trabajo es promotor deSalud pero, a veces, es causa de que la pierdan quie-nes trabajan en ella. No es casual que LaOrganización Mundial de la Salud (OMS) incluya el bur-nout entre los factores de riesgo para la salud de lostrabajadores.Creemos que promover la Salud en la propia actividadsanitaria forma parte de la Salud Pública.Así, pues,prevenir, organizar, capacitar y motivar son las clavesde un funcionamiento asistencial que sin duda algunamejorará la adaptación del personal sanitario a sutarea, evitando así el riesgo del burnout.

Lic. Mónica Beatriz Silva. CAPS “El Brete”.Paraná. Entre Ríos.

Hace veintidós años que Mónica, enfermera delCAPS en Paraná, comparte diariamente la aten-ción primaria y sus desvelos. “Se me juntan lascosas del trabajo con las personales.-.nos confie-sa- conozco mucho a mi gente y atendemos en elCAPS a no menos de setenta personas por día.La verdad es que no me siento psicológicamentepreparada y por eso actualmente tengo vacacio-nes profilácticas. Estoy sensible, depresiva, pre-cordiálgica, me cuesta ir a trabajar, estoy pocotolerante especialmente con mis compañeros delequipo “yo me desconozco”Le preguntamos ¿Por qué? y nos responde “... esque .bajan muchos programas y somos dosenfermeras. Además los pacientes ahora sonmás exigentes; no quieren esperar, no agrade-cen nada. Yo sé que hay que enseñarles, mi fun-ción es dar, dar hasta que me duela, me gusta loque hago, pero siento una mochilita pesadita.” Nosólo eso, sino que también sentimos que “Nosomos bien remunerados, sin incentivos, nuncauna jefatura, no hay un organigrama, reciénahora estamos haciendo reuniones para organi-zarnos”.

Pero Mónica no por eso quiere dejar su trabajo.Con un timbre de merecido orgullo encuentra laidentidad de su persona en su tarea “...tengomucha experiencia con la comunidad – nos dice -yo soy enfermera de la comunidad, no de hospi-tal”.

Testimonios:

1 María Laura Wegner. Unidad Sanitaria Solidaridad.Lomas de Zamora. Provincia de Buenos Aires

María Laura es Administradora de Unidad Sanitaria,en uno de los barrios más carenciados de Lomas deZamora. ¿Habrá que decir que las familias, ademásde sus necesidades sanitarias críticas, tienen tam-bién dificultades de expresión? Sí, con el esfuerzoadicional de tener que intrerpretar sus demandas.Nos confiesa “Muchas veces me voy a mi casa y nome puedo desconectar del trabajo... sigo pensando.Yo lo veo en otros profesionales”. Pasan cosasserias cuando la vida está comprometida al puntoque la intervención médica poco puede hacer. Elabatimiento de un pediatra ante la muerte de unapequeña. Su reacción quedó traducida en un “yo dejoel título, me hago camionero”, nos cuenta MaríaLaura. Pero no todos reaccionan igual “... Hay quetener en cuenta también la personalidad de cada unoa todos no nos impactan las cosas de la mismamanera, algunos no soportan.”Tenemos un trabajo donde hay una fuerte cargaemocional en los casos de urgencia. Recuerdo lamuerte de un bebé en el centro de salud, el médicocon las maniobras de resucitación, las enfermerasnerviosas y además contener a la familia. Los padresextranjeros estaban desesperados, el bebé no esta-ba bautizado y la enfermera llamó al sacerdote y lobautizó.” María Laura se conmueve con este relato alrecordar que “...la enfermera tuvo que una crisis terri-ble... todos estábamos angustiados.” El impacto vivi-do en soledad era insoportable. Tuvimos que haceruna reunión con el equipo. Hicimos lo posible. Lovalioso es la “vocación” ; de no ser así, no podría-mos seguir trabajando.”

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María Luisa Morales. Lic. en Servicio Social de Salud(UBA). Lic. en Psicología (UBA) - Programa Remediar

El por qué de salir a terreno

Actualmente los laboratorios de análisis clínicos de loshospitales y centros de salud pública no pueden llegara diversas poblaciones como las marginales o ruralesdebido a factores como distancias, escasos recursoshumanos, prioridades de las instituciones que atiendenprimero a los urgentes, internados y externos. Se pre-senta así una dura realidad que aleja a estas poblacio-nes de la posibilidad de acceder a estudios de labora-torios sencillos como ser un estudio parasitológico, deanemia o simplemente para conocer, por ejemplo, sugrupo y factor, su estado renal, inmunológico o nutricio-nal, situaciones que pueden ser conocidas con prácti-cas sencillas y totalmente realizadas en terreno, dadoque no demandan tecnología ni representan grandescostos.

En este marco surge la necesidad de montar un equi-po de profesionales y técnicos predispuestos al sacrifi-cio de trabajar en condiciones muchas veces imprevis-tas, pero con el afán de dar a esa población un resulta-do de laboratorio que sirva no sólo como revelador deuna situación sino también como previsor de posiblescomplicaciones futuras.

Al rescate

La provincia ha conformado un equipo multidisciplinarioconformado por médicos clínicos, ginecólogos, pedia-tras, cardiólogos, odontólogos y enfermeros que sale aterreno para satisfacer las necesidades realizandoasistencia, control de inmunizaciones, control en emba-razadas y niños, etc. Equipados con móviles adecua-dos para este accionar. El Ministro de Salud ha com-prendido la importancia de integrar a este equipo conun laboratorio y es así como se rescata un viejo camiónsanitario que estaba funcionando con tareas de trans-porte y no de asistencia y decide acondicionarlo paramontar en él un laboratorio móvil, realizando una míni-ma inversión pero originando un enorme aporte al equi-po y principalmente a los programas vigentes dado queen varias situaciones el laboratorio constituye muchasveces un inconveniente porque se requiere un medioadecuado para trabajar en terreno, difiriendo de otrasprofesiones que no necesitan mayores elementos niequipos para trabajar o brindar una asistencia básica,

pero de igual impacto en la salud de la población. Asíse reúnen voluntarios y se acondiciona el móvil.

El debut

El camión sale a terreno por primera vez para realizartareas de diagnóstico, prevención y promoción delPrograma Nacional de Desparasitación Masiva enbarrios de la Capital, actuando como móvil para difu-sión durante el lanzamiento del Programa en laProvincia de Corrientes en el mes de febrero, cumplien-do un rol importante dada su capacidad logística quepermite realizar llevar a cabo actividades en su interiordado que cuenta con dos ambientes diferentes y aisla-dos, así en un sector se puede entrevistar a la pobla-ción y en otro sector realizar tareas de laboratorio.-

Con esta experiencia el camión se equipa con grupoelectrógeno y se reparan algunas falencias de ilumina-ción, suspensión y refrigeración y sale a terreno parallevar el PNDM a parajes del Departamento deEmpedrado, Itatí y Lavalle constituyendo un móvil

Laboratorio móvil de la provincia deCorrientes

Bioq. Gustavo J. FernándezDpto. de Bioquímica, Ministerio de Salud Pública -Corrientes

Vista del laboratorio móvil.

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importante de apoyo para el trabajo en estas poblacio-nes. Recorre además los departamentos de RegiónSanitaria I: San Miguel, San Luis del Palmar,Empedrado, Itatí y San Cosme; de Región Sanitaria II:Concepción, Saladas, San Roque y Mburucuyá; deRegión Sanitaria II: Lavalle, Goya, Esquina y deRegión Sanitaria IV: Sauce y Curuzú Cuatiá. Se progra-ma para lo que resta del año completar la RS IV y V.

La creación del Centro Provincial de Diagnóstico,Prevención y Tratamiento de las Enteroparasitosis enel año 2003 ha permitido recorrer la provincia y realizarel primer mapa de Enteroparsitosis provincial del país.Desde ese entonces las autoridades han comprendidola importancia de estudiar las parasitosis en poblacio-nes marginales y rurales y es así como desde la crea-ción de la Dirección de Operativos Sanitarios se haincrementado el accionar de este centro, el que ante-riormente trabajaba en forma individual. En la actuali-dad el departamento de Departamento de Bioquímicaha recuperado un importante rol en el equipo desde laadquisición del laboratorio móvil, sumando éste al tra-bajo en terreno.

Las metas

• Brindar asistencia bioquímica a poblaciones caren-ciadas y rurales con dificultades para asistir a un labo-ratorio de un hospital público.• Detectar y confirmar patologías mediante estudios delaboratorio• Desarrollar estudios de prevalencias en poblacionesespecíficas y conocer su verdadera distribución• Desarrollar una nueva e innovadora metodología detrabajo para los laboratoristas: la bioquímica aplicada a

las patologías regionales detectadas en terreno.

¿Cómo se trabaja?

El equipo se trasladará a diferentes regiones sanitariascon el fin de realizar prácticas de laboratorio, así seobtendrán muestras de sangre venosa, orina, materiafecal y escobillados perianales, las que serán procesa-das en terreno e informadas en el día.

Se priorizarán los niños y embarazadas.-

Los análisis, una vez terminados, se entregarán a lospacientes con el protocolo correspondiente. En aque-llos casos que resultaran alterados o con valores fuerade lo normal, las muestras se remitirán al laboratoriocentral para realizar estudios complementarios

¿Cuáles son los estudios que se realizan?

El laboratorio móvil estudia perfiles de acuerdo a lasnecesidades de la población, se incluyen así:

ANEMIA: Hemograma: recuento de blancos, hemato-crito y fórmula Leucocitaria;

PERFIL RENAL: Urea y creatinina. Examen físico quí-mico y de sedimento urinario;

PERFIL INFECCIÓN: Eritrosedimentación y proteína CReactiva;

ALTERACIONES METABÓLICAS: como DIABETESSe realizarán exámenes de Glucemia, de P75 paradetección de Diabetes gestacional y determinación deglucosa en orina;

PERFIL NUTRICIONAL: Determinación de proteínastotales y albúmina);

PARASITOLÓGICOS: Directos, seriados y escobilla-dos perianales; Estudios de Leishmaniasis; estudios deChagas en recién nacidos;

SEROLOGÍA: Determinación de Chagas,Toxoplasmosis, Hidatidosis, Brucelosis, VDRL, HIV;

VECTORES: identificación de triatomas y ectoparasi-tos

Se obtienen además muestras de:

Coprocultivos: a lo casos de diarreas para detectar através de la red de Laboratorios posibles bro-tes de enfermedades transmitidas por alimen-

El laboratorio móvil en terreno, trabajando en población deColonia Tabay, Departamento de Concepción.

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tos y el agua, etc.Esputos: para realizar baciloscopías y detectar casos

de TBC, muestras que serán derivadas a lared de laboratorios especifica para su estudio.

Raspados de piel: para investigar posibles micosis,muestras que serán derivadas a la red delaboratorios específica para su estudio.

Sangre entera de recién nacidos: para errores congénitos.

¿Qué equipos tiene el laboratorio?

Para el desarrollo de las prácticas de laboratorio:Centrífuga Macro; Centrífuga Micro; Ábaco de lecturahorizontal; Microscopios; Lupas binoculares estereos-cópicas; Apoya brazo para extracción, mesa y sillaspara atención y entrevistas a tutores.

Logros y resultados

Se han recorrido desde su inicio tres regiones sanita-rias, incluyendo 14 departamentos con un total de 136parajes, en los que se han realizados 3210 análisis dechagas, hematocritos y Grupos y Factor. Se controla-ron con serología, grupo, frotis y hematocrito a 164embarazadas. Se entregaron 2820 frascos para estu-dios coproparsitológicos y gasas para escobilladosperianales. Los datos no han sido procesados en su

totalidad pero se pueden adelantar los de RegiónSanitaria I, en la que se encontró: un 83% deEnteroparasitosis con el 24% de Geohelmintos, sobre426 muestras estudiadas.- Un 3.6% de las 1038 mues-tras estudiadas resultaron seropositivas para laEnfermedad de Chagas Mazza. El 4,6% de los niñosmenores a 14 años resultaron tener índices indicadoresde anemia. Los diferentes casos detectados fueronabordados “in situ” por el equipo médico del operativo.

El Equipo

En el Laboratorio móvil trabajan: Bioq. Gustavo J.Fernández, Tec. Verónica Gabassi, Tec. MagaliMartinez, Tec. Claudio Crenna, Tec. HoracioLabachuk, Bioq. Walter Arrua, Tec. Humberto Alfonzo yestudiantes voluntarios de la Universidad Nacional delNordeste.

Nuestro aporte

Quienes trabajamos en este laboratorio sabemos queno es tarea fácil pero el desafío de llegar a lugaresremotos, que nunca han sido visitados nos motiva ygratifica sin límites.-

Creemos que no son necesarias grandes inversionespara generar cambios y provocar grandes impactos enel equipo de salud.

El laboratorio móvil en terreno, trabajando en población deColonia Sanz, Departamento de Empedrado.

Vista interior del Laboratorio y técnicos completando protoco-los de resultados para entregar a los pobladores.

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En el noticiero presentaban un nuevo resonador magnético que expone la anatomía humana comosi la piel se tornara transparente. Con él se podrían descubrir enfermedades en el preciso instantede su nacimiento. A continuación un genetista argentino explicaba las maravillas de contar con elmapa genético. Algo tan pequeño como un locus, una secuencia de ADN, son los nuevos sitios deintervención terapéutica. Tan sólo una hora antes investigaba entre los libros de mi abuelo. Me sorprende la vigencia delTestut. Pensé en sus daguerrotipos. Ninguna cámara digital podría superar la exactitud con que esasilustraciones describen nuestros órganos. Los libros de semiología tampoco desentonan con nues-tra actualidad. Los hábitos corporales, los síntomas que estudiamos son los que describieran cien-tos sino miles años atrás.Una vez más (calculo que lo debo hacer hecho en 100 ocasiones) me pregunto cuál es la ubicaciónde las ciencias de la salud en la historia. ¿Es parte de la antigüedad? ¿Es un campo del conocimien-to moderno? Creo que el secreto está en entender que ahora la división entre lo tecnológico y lo tra-dicional se debe construir desde otra perspectiva. El móvil sanitario de desparasitación de la provincia de Corrientes es innovador, destila creatividady voluntad de gestión. No obstante, ni los autos ni los antiparasitarios son inventos recientes. En elantiguo Egipto conocían muy bien a los parásitos. Morían a causa de ellos. Descubrían remedios,pero no buscaban la manera de prevenirse de ellos.Con el Uso Racional de Medicamentos sucede algo parecido. No pretende revolucionar los estudiosde farmacodinamia. Hace tiempo se conocen los mecanismos de acción de ciertas drogas.Promueve un enfoque novedoso: pensar en la conveniencia de prescribir un medicamento conside-rando su costo, mejorar la comunicación con el paciente en el momento de dispensar un medica-mento. En las páginas tenidas del color del paso del tiempo de los libros de farmacología no encon-tré nada que hablara de ello. Los cambios se están generando en la combinación original de elementos que ya existían. La imagen que nos ofrece la retinofluoresceinografía es tan notable como la actitud del personaldedicado a la salud que hace mucho por evitar que se produzca esa retinocoroiditis. Tiempo atrás se veía al profesional de la salud como un apóstol, un ser omnipotente. Esa idea cam-bió. Quien trabaja en salud sabe que no es una profesional fácil. Ahora hablamos de la salud de loscuidadores o la salud de los que trabajamos en salud. Hablamos de innovaciones de enfoque, devisión. Unas semanas atrás fui a un encuentro donde se trataba el tema del sitio que ocupan los jóvenesen las sociedades actuales. Una joven escritora dijo que el mundo avanzaba muy rápido. Que era

tan imprevisible el futuro que los libros de cienciaficción se situaban, como mucho, 20 años haciadelante. Con ejemplos basó en evidencias su afir-mación.Siempre que escucho o veo algo mepregunto:¿Con la salud sucede lo mismo? Creoque en salud se sigue pensando mucho haciadelante porque hemos aprendido que los avancesno son de ficción y que realmente los hacemos. El ámbito de la salud se puede dar el lujo deostentar su pasado en el presente y generarconocimientos que no tienen dimensión. Ni límitesen el futuro.

Cuestión de tiempo

Imagen: Dalí / La persistencia de la memoria.

Dr. Gonzalo Meschengieser - Programa Remediar

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Ministerio de Salud - PROAPS - Remediar - Programa de Uso Racionalde Medicamentos - Avda. 9 de Julio 1925, Casillero 54 (1322) Capital Federal

APSen

Curso anual

2700 Becarios

23 Universidades

Finalizó con éxito la segundaconvocatoria para el Curso de

URM. Profesionales prescriptoresde todo el país se inscribieron

demostrando una vez más, un graninterés por continuar formándose enun tema clave como es la utilización

de los medicamentos.

Continúan realizándoselos encuentrospresenciales. En esteespacio, losprofesionales debatenacerca de los contenidosdel curso.

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