BLOQUEOS DE OJOBLOQUEOS DE OJO

N. FABIAN IBAÑEZ TRUJILLON. FABIAN IBAÑEZ TRUJILLO

RESIDENTE DE ANESTESIA - UISRESIDENTE DE ANESTESIA - UIS

HISTORIAHISTORIA

Ligada a la de los anestesicos localesLigada a la de los anestesicos locales 1.884 Koller Anestesia tópica para cirugía 1.884 Koller Anestesia tópica para cirugía

ocularocular 1.884 Knapp Cocaina retrobulbar. 1.884 Knapp Cocaina retrobulbar. 1.914 Van Lint bloqueo del nervio facial con 1.914 Van Lint bloqueo del nervio facial con

procainaprocaina 1.936 Atkinson Técnica retrobulbar con 1.936 Atkinson Técnica retrobulbar con

procaínaprocaína 1.986 Davis y Mandel describen la vía 1.986 Davis y Mandel describen la vía

peribulbar desarrollada`por Mandel y otrosçperibulbar desarrollada`por Mandel y otrosç 1.996 Ripart et al bloqueo cantal 1.996 Ripart et al bloqueo cantal

REQUERIMIENTOS DE LA REQUERIMIENTOS DE LA CIRUGIA OFTALMICACIRUGIA OFTALMICA

SEGURIDADSEGURIDAD ACINESIAACINESIA ANALGESIA PROFUNDAANALGESIA PROFUNDA HEMORRAGIA MINIMAHEMORRAGIA MINIMA EVITAR O AMORTIGUAR EL REFLEJO EVITAR O AMORTIGUAR EL REFLEJO

OCULOCARDIACOOCULOCARDIACO CONTROLAR LA PRESION INTRAOCULARCONTROLAR LA PRESION INTRAOCULAR RECORDAR INTERACCIONES RECORDAR INTERACCIONES

FARMACOLOGICASFARMACOLOGICAS EMERGENCIA ANESTESICA TRANQUILAEMERGENCIA ANESTESICA TRANQUILA

COMO EN TODO ACTO COMO EN TODO ACTO ANESTESICOANESTESICO

ESTUDIO PREOPERATORIOESTUDIO PREOPERATORIO ANATOMIA Y FISIOLOGIA OCULARANATOMIA Y FISIOLOGIA OCULAR ELECCION DE LA TECNICA ELECCION DE LA TECNICA

ANESTESICAANESTESICA COMPLICACIONES ANESTESIA COMPLICACIONES ANESTESIA

LOCORREGIONALLOCORREGIONAL ELECCION ANESTESICOS LOCALESELECCION ANESTESICOS LOCALES VIGILANCIA PERIODO POPVIGILANCIA PERIODO POP

ESTUDIO ESTUDIO PREOPERATORIOPREOPERATORIO

Historia clinicaHistoria clinica Carga emocional que lleva la intervenciónCarga emocional que lleva la intervención Calmar ansiedad – resolver preguntas - Calmar ansiedad – resolver preguntas -

premedicacionpremedicacion EXCLUIR PACIENTES (EPOC, Tos EXCLUIR PACIENTES (EPOC, Tos

espontánea, ortopnea, temblor, enf. espontánea, ortopnea, temblor, enf. psiquiatricas etc)psiquiatricas etc)

Especial precaución en mayores de 75 añosEspecial precaución en mayores de 75 años Mantener tratamientos de base incluso el Mantener tratamientos de base incluso el

día de la intervencióndía de la intervención Ante tratamientos que alteran la hemostasiaAnte tratamientos que alteran la hemostasia

ANATOMIA OCULARANATOMIA OCULAR

ESTRUCTURASESTRUCTURAS

ORBITAORBITA EL OJO EN SI MISMOEL OJO EN SI MISMO MUSCULOS EXTRAOCULARESMUSCULOS EXTRAOCULARES APONEUROSIS DE TENONAPONEUROSIS DE TENON PARPADOSPARPADOS APARATO LACRIMALAPARATO LACRIMAL

ORBITAORBITA

Piramide cuadrangular – forma un Piramide cuadrangular – forma un angulo de 45 grados.angulo de 45 grados.

Volumen: mujer 26 mL Volumen: mujer 26 mL Hombre 28-30 mL.Hombre 28-30 mL. Volumen: 6.5 mL.Volumen: 6.5 mL. Desde reborde orbitario inferior Desde reborde orbitario inferior

42-54 mm.42-54 mm.

LA ORBITALA ORBITA

ORBITAORBITA 3 3 AGUJEROS:AGUJEROS:1.1. AGUJERO OPTICO: entre 2 raices del ala AGUJERO OPTICO: entre 2 raices del ala

menor del esfenoides – II par, arteria menor del esfenoides – II par, arteria oftalmica.oftalmica.

2.2. HENDIDURA SUPERIOR: entre las alas HENDIDURA SUPERIOR: entre las alas mayor y menor del esfenoides. III, IV, V mayor y menor del esfenoides. III, IV, V y VI par y las venas oftalmicas.y VI par y las venas oftalmicas.

3.3. HENDIDURA INFERIOR: ala mayor del HENDIDURA INFERIOR: ala mayor del esfenoides y el maxilar. Nervio y arteria esfenoides y el maxilar. Nervio y arteria infraorbitaria y el nervio zigomático.infraorbitaria y el nervio zigomático.

GLOBO OCULARGLOBO OCULAR Esferico, irregular.Esferico, irregular. Longitud axial 23 mm. Cornea – Longitud axial 23 mm. Cornea –

retina.retina. Ecuador del ojo.Ecuador del ojo. 3 membrnas concentricas:3 membrnas concentricas:1.1. Esclerotica cornea.Esclerotica cornea.2.2. Uvea (coroides – iris – cuerpo ciliar).Uvea (coroides – iris – cuerpo ciliar).3.3. Retina.Retina. Esfinter del iris – dilatador de la Esfinter del iris – dilatador de la

pupila – musculo ciliarpupila – musculo ciliar

GLOBO OCULARGLOBO OCULAR

MUSCULOS MUSCULOS EXTRAOCULARESEXTRAOCULARES

CAPSULA DE TENONCAPSULA DE TENON

PARPADOSPARPADOS

APARATO LACRIMALAPARATO LACRIMAL

INERVACION OCULARINERVACION OCULAR

III PAR – MOC: Rectos superior, inferior, III PAR – MOC: Rectos superior, inferior,

interno, oblicuo menor. Elevador parpado interno, oblicuo menor. Elevador parpado superior.superior.

IV PAR - PATETICO: oblicuo mayorIV PAR - PATETICO: oblicuo mayor VI PAR - MOE: recto externoVI PAR - MOE: recto externo FACIAL: - Cigomática superior: OPSFACIAL: - Cigomática superior: OPS

- Cigomática inferior: OPI- Cigomática inferior: OPI V PAR – TRIGEMINO: A través del N. V PAR – TRIGEMINO: A través del N.

oftalmico.oftalmico.

Da tres ramas: nasal(nasociliar) – lacrimal – Da tres ramas: nasal(nasociliar) – lacrimal – frontal.frontal.

INERVACION INERVACION AUTONOMICAAUTONOMICA

SALE PARTE SALE PARTE ANTERIOR: ANTERIOR: NERVIOS NERVIOS NASOCILIARES NASOCILIARES CORTOS (Esfínter y CORTOS (Esfínter y músculo ciliar)músculo ciliar)

ENTRAN ENTRAN POSTERIORMENTE:POSTERIORMENTE:

1.1. Rama Rama parasimpático: III parasimpático: III par.par.

2.2. Ramas simpáticasRamas simpáticas

3.3. Rama sensitiva: Rama sensitiva: nervio nasociliarnervio nasociliar

TECNICAS TECNICAS ANESTESICASANESTESICAS

ANESTESIA REGIONALANESTESIA REGIONAL - Bloqueo peribulbar- Bloqueo peribulbar - Bloqueo retrobulbar- Bloqueo retrobulbar - Anestesia subtenoniana- Anestesia subtenoniana - Bloqueo cantal- Bloqueo cantal

ANESTESIA TOPICAANESTESIA TOPICA

ANESTESIA GENERALANESTESIA GENERAL

INDICACIONES INDICACIONES ANESTESIA REGIONALANESTESIA REGIONAL

Tiempo quirúrgico menor de 2 horasTiempo quirúrgico menor de 2 horas Cirugía de catarataCirugía de catarata Otras cirugías del segmento anterior.Otras cirugías del segmento anterior. Queratotomía radialQueratotomía radial Fotocoagulación panretinalFotocoagulación panretinal Ciclocrioterapia y Ciclocrioterapia y

ciclofotocoagulaciónciclofotocoagulación

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

Tos espontaneaTos espontanea OrtopneaOrtopnea Temblor parkinsonianoTemblor parkinsoniano Temblores senilesTemblores seniles NistagmusNistagmus Enfermedad de AlzheimerEnfermedad de Alzheimer ClaustrofobiaClaustrofobia Enfermedades psiquiátricasEnfermedades psiquiátricas NO aceptacion de la tecnica por parte del NO aceptacion de la tecnica por parte del

pacientepaciente

TECNICATECNICA Ayuno - Laboratorio prequirúrgico.Ayuno - Laboratorio prequirúrgico. Premedicación Premedicación Acceso IVAcceso IV Monitoreo EKG, PANI, O2satMonitoreo EKG, PANI, O2sat SedaciónSedación Anestesia tópicaAnestesia tópica PunciónPunción Compresión Compresión

SEDACIONSEDACION Objetivo Objetivo

Hacer sedacion conciente para que haya colaboracion e Hacer sedacion conciente para que haya colaboracion e inmovilidad en la puncioninmovilidad en la puncion

Efectos colaterales: Efectos colaterales: Titular e individulaizar la dosis a cada caso permite evitar Titular e individulaizar la dosis a cada caso permite evitar

efectos no deseables como somonolencia – vomito – mareo. efectos no deseables como somonolencia – vomito – mareo. Apoyo psicológicoApoyo psicológico No hay medicamenteos mas recomendados que otros en este No hay medicamenteos mas recomendados que otros en este

casocaso Midazolam 1mg + Fentanyl 50 mvg IvçMidazolam 1mg + Fentanyl 50 mvg Ivç Propofol 0.3 – 0.5 mg / kg iv 1-2 min antesPropofol 0.3 – 0.5 mg / kg iv 1-2 min antes Fentanyl 0.8 – 1 mcg / Kg 5 min antesFentanyl 0.8 – 1 mcg / Kg 5 min antes Remifentanyl 0.3 mcg / KgRemifentanyl 0.3 mcg / Kg Alfentanyl 20 mcg / KgAlfentanyl 20 mcg / Kg Metohexital 10 a 30 mg.Metohexital 10 a 30 mg. Midazolam 0.o25 mg/kg sin pasar de 2 mg.Midazolam 0.o25 mg/kg sin pasar de 2 mg. Ketamina 0.2 mg/kg sin pasar de 15 mg.Ketamina 0.2 mg/kg sin pasar de 15 mg.

BLOQUEO BLOQUEO RETROBULBARRETROBULBAR

Técnica difícil, en desuso, gran cantidad de Técnica difícil, en desuso, gran cantidad de posibles complicaciones.posibles complicaciones.

Consiste en inyectar 3-4 mL dentro del cono Consiste en inyectar 3-4 mL dentro del cono muscular de los rectos. muscular de los rectos.

No agujas mayores de 35 mm para no No agujas mayores de 35 mm para no puncionar el nervio optico.puncionar el nervio optico.

Se administra una sola inyeccion en la zona Se administra una sola inyeccion en la zona temporal inferior. temporal inferior.

Bloquea ganglio ciliar, II, III, IV y V par. Bloquea ganglio ciliar, II, III, IV y V par. Bloquea conjuntiva, cornea, uvea.Bloquea conjuntiva, cornea, uvea.

Tras el bloqueo hacer compresion mecanica Tras el bloqueo hacer compresion mecanica durante 10 minutos. durante 10 minutos.

Tecnica dolorosaTecnica dolorosa Bloqueo se logra en menos de 5 minutosBloqueo se logra en menos de 5 minutos

BLOQUEO BLOQUEO RETROBULBARRETROBULBAR

“ “ La aguja se introduce a través del La aguja se introduce a través del

parpado inferior con el ojo en posicion parpado inferior con el ojo en posicion primaria de mirada, en la union de los primaria de mirada, en la union de los 2/3 internos con el 1/3 externo, ha de 2/3 internos con el 1/3 externo, ha de hacerse perpendicular a la piel y una hacerse perpendicular a la piel y una vez rebasado el globo ocular se dirige vez rebasado el globo ocular se dirige hacia arriba y adentro formado un hacia arriba y adentro formado un angulo de 45 grados aproximando el eje angulo de 45 grados aproximando el eje optico por detrás del polo posterior del optico por detrás del polo posterior del ojo”ojo”

PUNCION PUNCION RETROBULBARRETROBULBAR

PROBLEMAS CON LA PROBLEMAS CON LA TECNICATECNICA

En ocasiones la técnica no es suficiente En ocasiones la técnica no es suficiente por:por:

1.1. No bloqueo del músculo oblicuo No bloqueo del músculo oblicuo superior: Refuerzo en la union de los 2/3 superior: Refuerzo en la union de los 2/3 externos con el 1/3 interno del reborde externos con el 1/3 interno del reborde orbitario superior inyectando 1.5 mL de orbitario superior inyectando 1.5 mL de AL a 1 cm de profundidad.AL a 1 cm de profundidad.

2.2. No bloqueo de los músculos orbiculares: No bloqueo de los músculos orbiculares: Para solucionarlo se puede infiltrar Para solucionarlo se puede infiltrar

directamente el musculo o por bloqueo directamente el musculo o por bloqueo de las ramas del nervio facial.de las ramas del nervio facial.

Tecnica de Van Lint: Tecnica de Van Lint: Acinesia orbicular.Acinesia orbicular.

O¨Brien: condilo O¨Brien: condilo mandibular.mandibular.

Atkinson: Arco Atkinson: Arco cigomatico.cigomatico.

Nadbath Rehman: Nadbath Rehman: Entre mastoides y Entre mastoides y borde posterior de borde posterior de la rama mandibular.la rama mandibular.

BLOQUEO BLOQUEO PERIBULBARPERIBULBAR

Cada día logra mas aceptación.Cada día logra mas aceptación. Se realizan dos inyecciones infero Se realizan dos inyecciones infero

temporal y nasal superior.temporal y nasal superior. Volumen anestésico 8 a 10 mL. El Volumen anestésico 8 a 10 mL. El

volumen debe ser suficiente para volumen debe ser suficiente para bloquear las estructuras a través de la bloquear las estructuras a través de la difusión del anestésico. difusión del anestésico.

El bloqueo se obtiene en 10 a 15 min.El bloqueo se obtiene en 10 a 15 min.

BLOQUEO BLOQUEO PERIBULBARPERIBULBAR

VENTAJAS:VENTAJAS:1.1. Inyecciones menos dolorosasInyecciones menos dolorosas2.2. Menor riesgo de lesión de estructuras Menor riesgo de lesión de estructuras 3.3. Parálisis del orbicular.Parálisis del orbicular.

DESVENTAJASDESVENTAJAS1.1. Mayor lentitud para alcanzar bloqueo.Mayor lentitud para alcanzar bloqueo.2.2. Mayor volumen, predispone con Mayor volumen, predispone con

frecuencia a la equimosis peri orbitaria.frecuencia a la equimosis peri orbitaria.3.3. Ocasionalmente bloqueo no es Ocasionalmente bloqueo no es

totalmente eficaztotalmente eficaz4.4. Mayor presión anterograda del globo Mayor presión anterograda del globo

ocularocular

PUNCION PERIBULBAR PUNCION PERIBULBAR INFEROTEMPORALINFEROTEMPORAL

Se fectua en la region temporal, en el 1/3 Se fectua en la region temporal, en el 1/3 externo, en posicion neutra externo, en posicion neutra manteniendo la direccion hasta el manteniendo la direccion hasta el ecuador del ojo, y aqui se devia 20-30 ecuador del ojo, y aqui se devia 20-30 grados, ligermente hacia adentro y grados, ligermente hacia adentro y arriba, en este momento el paciente arriba, en este momento el paciente mira hacia la izquierda y a la derecha mira hacia la izquierda y a la derecha asegurandose de no estar dentro del asegurandose de no estar dentro del musculo, ni la esclerotica. Se inyecta musculo, ni la esclerotica. Se inyecta lentamente 4-5 mL de AL.lentamente 4-5 mL de AL.

PUNCION PERIBULBAR PUNCION PERIBULBAR INFERO TEMPORALINFERO TEMPORAL

PUNCION PERIBULBARPUNCION PERIBULBAR

SUPERONASAL: a nivel de escotadura SUPERONASAL: a nivel de escotadura orbitaria en la union de los 2/3 orbitaria en la union de los 2/3 externos con el 1/3 interno – En el externos con el 1/3 interno – En el pliegue palpebral formando un angulo pliegue palpebral formando un angulo de 30 grados con el plano horizontal y de 30 grados con el plano horizontal y avanzar hacia el hueso frontal para no avanzar hacia el hueso frontal para no contactar la esclerotica. Al pasar el contactar la esclerotica. Al pasar el ecuadro del ojo se avanza ecuadro del ojo se avanza pèrpendicular al plano frontal a 25-30 pèrpendicular al plano frontal a 25-30 mm de profundidad se inyectan 4-5 mL mm de profundidad se inyectan 4-5 mL de anestesico localde anestesico local

COMPLICACIONES DEL COMPLICACIONES DEL BLOQUEO RETROBULBAR - BLOQUEO RETROBULBAR -

PERIBULBARPERIBULBAR Estimulación del reflejo oculo cardiacoEstimulación del reflejo oculo cardiaco Hemorragia retrobulbarHemorragia retrobulbar Punción del globo ocular que causa Punción del globo ocular que causa

desprendimiento de la retina y hemorragia desprendimiento de la retina y hemorragia vítrea.vítrea.

Inyección intraarterial Inyección intraarterial Oclusión de la arteria central de la retinaOclusión de la arteria central de la retina Penetración del nervio óptico.Penetración del nervio óptico. Anestesia inadvertida del tallo encefálico.Anestesia inadvertida del tallo encefálico. Inyección intraoculaer inadvertidaInyección intraoculaer inadvertida Retinopatia de PurtscherRetinopatia de Purtscher

FACTORES QUE FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE AUMENTAN EL RIESGO DE

PERFORACIONPERFORACION Aumento de la longitud axial del Aumento de la longitud axial del

globo ocular (miopia).globo ocular (miopia). Cirugia previa.Cirugia previa. Puncion transconjuntival.Puncion transconjuntival. Punciones multiples.Punciones multiples. Puncion supero nasal.Puncion supero nasal. Aguja de mas de 30 milimetros Aguja de mas de 30 milimetros

de longitud.de longitud.

ANESTESIA ANESTESIA SUBTENONIANASUBTENONIANA

Adecuada para cirugías sobre Adecuada para cirugías sobre todo del polo anterior del ojo.todo del polo anterior del ojo.

Evita muchas complicacionesEvita muchas complicaciones Con frecuencia no muy buena Con frecuencia no muy buena

aquinesia.aquinesia. Menor volumen se inyectan 2 mL Menor volumen se inyectan 2 mL

de solucion anestesica.de solucion anestesica.

TECNICATECNICA

Se aplica anestesia topica y se Se aplica anestesia topica y se realiza un ojal a traves de la realiza un ojal a traves de la conjuntiva y la capsula de tenon en conjuntiva y la capsula de tenon en los cuadrantes temporal o nasal los cuadrantes temporal o nasal inferiores. Se pasa a travès del ojal inferiores. Se pasa a travès del ojal una canula flexible o aguja curva una canula flexible o aguja curva no cortante y se desliza 3 a 5 mm no cortante y se desliza 3 a 5 mm por dentro del globo. Anestesia por dentro del globo. Anestesia inmediata – para aquinesia se inmediata – para aquinesia se requieren 5 minutos.requieren 5 minutos.

ANESTESIA ANESTESIA SUBTENONIANASUBTENONIANA

BLOQUEO CANTALBLOQUEO CANTAL

Tecnica nuevaTecnica nueva Se utiliza como tecnica unicaSe utiliza como tecnica unica Requiere refuerzo en el 1 al 50% Requiere refuerzo en el 1 al 50%

de los casos.de los casos. Volumen promedio de 7 -10 mL.Volumen promedio de 7 -10 mL. Menor posibilidad de lesiones de Menor posibilidad de lesiones de

las estructuras del ojolas estructuras del ojo Se aplica presion 10-20 min.Se aplica presion 10-20 min.

BLOQUEO CANTALBLOQUEO CANTAL

Se introduce aguja numero 24 mm, en Se introduce aguja numero 24 mm, en el angulo interno, con el ojo mirando el angulo interno, con el ojo mirando hacia fuera y se avanza la aguja en hacia fuera y se avanza la aguja en sentido antero posterior hasta sentido antero posterior hasta percibir un click, momento el cual el percibir un click, momento el cual el ojo regresa a la posicion primaria de ojo regresa a la posicion primaria de mirada, avanzando la aguja unos 15-mirada, avanzando la aguja unos 15-20 mm.20 mm.

PUNCION CANTALPUNCION CANTAL

EVALUACION DE LA EVALUACION DE LA CALIDAD DEL BLOQUEOCALIDAD DEL BLOQUEO

ELECCION DEL ELECCION DEL ANESTESICO LOCALANESTESICO LOCAL

Bupivacaina 0.5 - 0.75 %Bupivacaina 0.5 - 0.75 % L Bupivacaina 0.75%L Bupivacaina 0.75% Lidocaina 2 - 4%Lidocaina 2 - 4% Ropivacaina 1%Ropivacaina 1% Mepivacaina 2%Mepivacaina 2% Hialuronidasa 15 UI / ml – 300 UI / mlHialuronidasa 15 UI / ml – 300 UI / ml Epinefrina 1: 200.000Epinefrina 1: 200.000 Clonidina 1 mcg / kgClonidina 1 mcg / kg Fentanyl 25mcgFentanyl 25mcg

REFLEJO OCULO REFLEJO OCULO CARDIACOCARDIACO

Se presenta en 32-90 % .Se presenta en 32-90 % . Profilaxis con atropina esta indicada solo en Profilaxis con atropina esta indicada solo en

niños.niños. Con frecuancia bradicardia pero puede Con frecuancia bradicardia pero puede

presentarse virtualmente cualquier arritmia.presentarse virtualmente cualquier arritmia. Se desencadena por traccion de musculos Se desencadena por traccion de musculos

extraoculares – compresion orbitaria – dolor, extraoculares – compresion orbitaria – dolor, manipulacion de la conjuntiva o otras estructuras.manipulacion de la conjuntiva o otras estructuras.

Manejo: detener procedimiento, hay Manejo: detener procedimiento, hay recuperacion en 20 segundos, si no mejora recuperacion en 20 segundos, si no mejora atropina – no colocar atropina durante maniobra atropina – no colocar atropina durante maniobra que lo desencadena que lo desencadena

REFLEJO OCULO REFLEJO OCULO CARDIACO VIAS CARDIACO VIAS

NERVIOSASNERVIOSAS

TODA NUESTRA CIENCIA,

COMPARADA CON LA REALIDAD,

ES PRIMITIVA E INFANTIL…….

Y SIN EMBARGO ES LO MAS PRECIADO QUE TENEMOS.

ALBERT EINSTEIN (1879 – 1955)