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Biomarcadores en la urgencia
y su utilidad en el paciente adulto con
infecciónVíctor Emilio Ruiz Larrea MIR MFyC
Soraya Macías- Med. Adjunto Urgencias
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Biomarcadores
en el paciente adulto con infección
Su utilización mejora la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas
14,3% de las asistencias en los S.U. Hospitalarios están en relación con procesos infecciosos.
Formas graves
S.U. Hospitalarias:
Urg. Extrahospitalarias
Sepsis grave
Shock Séptico
Se debe iniciar
Atención de soporte vital
Orientación Dg, tratamiento inicial
Pruebas complementarias
Necesidad ingreso / valoración Qx
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Pero …
Existen dificultades en:
-Diagnostico
-Manejo adecuado de la infección
-Identificación de cuadros infecciosos sin fiebre
-Pacientes inmunodeprimido y anciano (manifestaciones
Inespecíficas)
BIOMARCADOR:
Indicador medible y reproducible de un estado o condición biológica, indicadores de
que un proceso es normal o patológico.
Biomarcador ideal : 1. Establecer Dg rápido
2. Cuantificar Gravedad y estratificar Riesgo
3. Monitorizar la evolución y respuesta al tratamiento
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Cinética de los biomarcadores de la
inflamación e infección
❖ La mayoría de los pacientes con fiebre e infección grave acuden al S. Urgencias entre
6 – 48 horas posteriores al inicio de la sintomatología
❖ Cada biomarcador tiene su cinética y su limitación independiente como predictor de
enfermedad
❖ Por lo que una determinación inicial no es concluyente, ( en ocasiones se repite – 6-12-24
horas)
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Biomarcadores en urgencias
- Características-
Leucocitos (grupos celulares): fisiológica , secundaria a causas infecciosas o no
- valorar el recuento absoluto de las formas no el porcentaje
- Ante una infección la elevación de leucocitos es frecuente pero ni indispensable ni
patognómonica
- En infección por bacterias es generalmente a expensas de neutrófilos
- ( Neutrofilia > 10.0000)
- En el inicio de infecciones virales también puede haber:
- si formas inmaduras ( cayados/ banda) sugestivo Infección bacteriana
si superan el 5% de los neutrófilos es una desviación izquierda
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Linfocitosis (>5.000/mm3 ): en contexto infeccioso es frecuente en
determinadas infecciones:
la presencia de linfocitos activados o reactivos: hace sospechar Sd.
Mononucleosido (generalmente producido por V. Epstein-Barr, pero también el CMV
la primoinfeccion por HIV y toxoplasma)
Monocitosis (> 800/mm3): infecciones de evolución tórpida (endocarditis
subaguda, Tb, brucelosis, sífilis)
Se observan en fase de recuperación de las neutropenias en algunas infecciones
víricas o infecciones protozoarias(paludismo, leishmaniasis, tripanosomiasis)
Eosinofilia (>500 /mm3): infecciosa parasitaria pero también en micosis
(aspergilosis broncopulmonar alérgica, coccidiomicosis ) otras infecciones
(herpes,VIH,varicela, gonococemia, escarlatina)
Víricas (mononucleosis infecciosa, CMV, parotiditis
epidémica, varicela, rubeola, gripe) TB y
toxoplasmosis
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Leucopenia (<4.000/mm3): Puede aparecer en ciertas infecciones por bacilos
(fiebre tifoidea) u otras infecciones bacterianas (brucelosis, TB miliar) en viriasis
(Sarampion,varicela, gripe, rubeola, mononucleosis infecciosa) y en las protozoosis(paludismo)
Linfopenia (< 1000 linfocitos/mm3): puede observarse en viriasis, tuberculosis o VIH
VSG: marcador de inflamación; Existen condicionantes (edad, anemia, niveles de
proteínas…) que pueden alterar sus niveles
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Proteína C reactiva (PCR)
Clásico biomarcador de inflamación (gran respuesta inflamatoria , alta sensibilidad)
Estimulada por cualquier tipo de inflamación aguda(infecciones víricas, bacterianas , traumatismos, neoplasias, quemaduras, infartos)
Determinación Rápida (<30min)
Sintetizada en los hepatocitos
No discierne de la infección de proceso inflamatorio
Debilidades:
Cinética relativamente lenta
- Concentración plasmática constante, si el estimulo persiste permanece elevada varios días, por lo que tiene un papel en la monitorización de respuesta al tratamiento
- Ej: OSTEOMIELITIS
6- 8 h
24h
48h pico máximo
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Interpretación PCR infección
PCR < 3mg/L Poco probable inflamación en infección
PCR 3-10 mg/L Inflamaciones muy leves , infección
poco probable
PCR 10-50mg/L Inflamaciones Leves. Posible infección
viral
PCR 50- 100mg/L Inflamación significativa. Valorar
infecciones bacterianas
PCR >200mg/L Estados inflamatorios graves. Valorar
infección bacteriana grave
PCR Valores normales: 0-10mg/l
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Procalcitonina (PCT)
indicaciones:
Indicador presencia
Gravedad monitorización de respuesta al tratamiento
en condiciones normales su producción es procesada, por
lo que es casi indetectable: 0,043ng/ml
NORMAL: 0,5ng/ml
- En situaciones de Infección la producen otros tejidos , incluso los pacientes tiroidectomizados
-Tiene correlación con la carga bacteriana y con la afectación sistémica por lo que las infecciones sin
SRIS (localizadas) no producen aumento plasmático de procalcitonina
Se eleva en procesos sistémicos no infecciosos: pancreatitis, trauma grave, shock cardiogénico
Cirugías extensas
Sepsis
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PCT
Golpe de calor , carcinoma pulmonar de células pequeñas , carcinoma medular
de tiroides, administración de globulina antilinfocitica, terapia con citoquinas o anticuerpos , enfermedades autoinmunes o síndromes paraneoplasicos
Diferentes especies bacterianas tienen comportamientos desiguales
GRAM –
GRAM +
bacterias específicos intracelulares
Tratamientos antibióticos adecuados. Puede dar falso negativos para infección
Su Cinética lo hace muy útil para toma de decisiones de cribado en las primeras 8 – 12 horas
Ideal para monitorización de respuesta al tratamiento antibiótico 48-72h
PCT 2- 4 h
10 – 12hVida media 24h
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PCT , puntos de corte, falsos positivos y negativos
<0,5ng/ml Sepsis Improbable. Sano o infección local
0,5 – 2ng/ml Sepsis posible, infección vírica o
bacteriana localizada
2 – 10 ng/ml Sepsis probable
>10 ng/ml Sepsis Grave/Shock séptico
> 0,1 >0,25 menores de 0,5ng/ml NO son pacientes de actitud urgente
Falsos negativos Fases precoces de la infección (primeras
6 horas) infección localizada, infección
por bacterias intracelulares
Falsos positivos Neonatos antes de las 72 horas,
Trauma Grave o cirugía mayor reciente,
shock cardiogénico grave
Carcinoma medular de tiroides
Carcinoma microcitico de pulmón
Síndromes carcinoides
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VSG
PCR
PCT
MEDICO URGENCIAS
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Lactato
VN: 0,5 -2,2mmol/L Se considera el mejor biomarcador de Hipoperfusión e hipoxia tisular
Recomendación de valoración en pacientes con sepsis, sepsis grave y shock séptico en
los S. Urgencias Hospitalarias
NO es un marcador diagnostico precoz, pero se utiliza para inicio de tratamiento
inmediato y monitorización de respuesta al tratamiento.
Muestra venosa = muestra Arterial
El aumento de lactato esa asociado con la mortalidad, independiente de la disfunción
de órganos y la hipotensión
correlación
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Causas de elevación del lactato
Hipoxia tisular shock de cualquier Etiología
hipoxia extrema
anemia intensa, intoxicación por
carbono
Ejercicio intenso , convulsiones
No hipoxia tisular Insuficiencia Hepática
Intoxicación por salicilatos, etilenglicol ,
metanol , excesivo etanol
Fármacos (Metformina)
Diabetes mal controlada
Tumores
Síndrome intestino corto
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Todos los pacientes con lactato >2,5mmol/l deben ser estrechamente vigilados, por ser
un predictor de mala evolución clínica
Lactato > 4mmol/l (36mg/dl) Sugestivo de estado de shock y predictor
independiente de mayor mortalidad
El aclaramiento a las 6 horas una vez
instaurado el tratamiento se relaciona con el
pronostico
utilidad para monitorización del tratamiento
Existen estudios que citan al lactato para
identificar infección en líquidos biológicos
(liquido sinovial , pleural o ascítico)
Lactato en LCR
En concentraciones altas Meningitis Bacteriana
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Biomarcadores
Proadrenomedulina (MRproADM) Aumenta en situaciones de estrés
celular
Biomarcador de enfermedad
infecciosa
Capacidad predictiva de mortalidad
en NAC
No disponible para S.U
ADA- IFN gamma Marcadores de diagnostico de
tuberculosis extra pulmonar
-Sugestivo de posible TB
No disponible para S.U.
(1-3) B-D glucano
Galactomanano
-Adecuada para el diagnostico de
enfermedad fúngica invasora
-marcadora de respuesta clínica al
tratamiento anti fúngico
Alto VPN Sensibilidad al 80%
Aspergilosis invasora
Herramienta eficaz para dg
Aspergilosis invasora en paciente
hematológico
No disponible para S.U
IL-6 Predictora de inflamación e
infección
Vida media muy corta
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Utilidad Complementaria según foco de
infección:
Sepsis grave y Shock séptico PCT y lactato
Mantiene capacidad diagnostica en:
(Paciente anciano, neutrópenico, I. renal o hepática)
Lactato: la 2da determinación a las 6h son cifras de aclaramiento del 10% equivale a una
reducción de mortalidad del 11%
Fluido terapia
Predicción de Bacteriemia
En la valoración del paciente con una infección es importante la sospecha y la
detección de bacteriemia, ya que tiene significado : Diagnostico, pronostico y
condiciona algunas de las decisiones mas importantes:
Alta/Ingreso Extracción de hemocultivos Iniciar antibioticoterapia
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Recomendaciones de actuación en los pacientes con sospecha de
infección bacteriana con repercusión sistémica o bacteriana en los
S.U
SG: sepsis grave SS: shock séptico HC: Hemocultivos AB: antibioticoterapia
HC+AB+UCIShock séptico
+
PCT>1ng/ml
No HC
Valorar individualmente
la necesidad de AB
e ingreso según Dg
Sin criterios de Sepsis
PCT< 0,5 bajo; Riesgo
de bacteriemia
Sepsis
PCT< 0,5
PCT 0,5 – 1
PCT >1ng
-Valorar individualmente HC, AB, e ingreso
(Observación /UCE)
-HC + AB, Ingreso en UCE
-HC +AB , Ingreso observación vigilancia estrecha
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Consideraciones en la administración de
tratamiento Antibiótico
PCT <0,25ng/ml desaconsejaría la administración inicial de AB
NAC ( relacionar – escalas + Biomarcadores) ante PCT: > 2ng/ml habría que cubrir
empíricamente infección por Estreptococos Pneumoniae
EPOC: Usar escalas clínicas han demostrado ser superiores
Meningitis Aguda: lactato en LCR(1.13- 3.23 )
Infecciones del tracto Urinario: H. Clínica + PCT >0,25ng/ml (ITU con Pielonefritis) ; valores
superiores a 1-2ng/ml Sepsis urológica/Bacteriemia foco urológico
Osteomielitis e infección de prótesis articular la utilización de biomarcadores y uso de
antibióticos queda a criterio del Especialista T-O
(la PCR ayuda en gran medida a la monitorización de prótesis articular y osteomielitis)
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Determinación de
biomarcadores de
infección en
urgencias:
Indicaciones precisas
y auxiliares
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Conclusiones
Los servicios de urgencias es uno de los lugares donde existe mayor problemática en la identificación
precoz de la infección y sus formas graves e inespecíficas de expresión (anciano, inmunodeprimido,
paciente vulnerable)
La utilización de biomarcadores en el manejo del paciente con infección aporta un elemento objetivo
que bien interpretado y empleado mejora la toma de decisiones diagnosticas y terapéuticas
El punto de corte establecido en cada biomarcador es importante y hay que utilizarlo en cada contexto
clínico
Analizar varios biomarcadores, escalas y datos clínicos generalmente aporta exactitud en el diagnostico
y adecuadas practicas terapéuticas
PCR no es un indicador de infección como la PCT pero si de inflamación y su uso todavía no ha sido
desterrado
PCT actualmente es el marcador mas sensible y especifico para infección bacteriana y sepsis. Lo cual no
debe confundirse con su uso indiscriminado en cada situación de infección banal no relevante
Ningún Biomarcador tiene una sensibilidad y especificidad del 100%, por lo que su resultado todavía no
reemplaza la evaluación clínica concienzuda e inteligente
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BIBLIOGRAFÍA
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