Bioética aplicadaEdición a cargo del INSTITUT BORJA DE BIOÈTICA (URL)

Bioética aplicadaEdición a cargo del INSTITUT BORJA DE BIOÈTICA (URL)

Diseño editorial: Ana Varela

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Primera edición: diciembre 2011

© Editorial Proteusc/ Rossinyol, 408445 Cànoves i Samalúswww.editorialproteus.com

Depósito legal:ISBN: 978-84-15047-42-1

Impreso en España - Printed in SpainRomanyà Valls S.A. - Capellades

Prólogo p.9Núria Terribas

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Enseñar ética a los médicos residentes de medicina familiar y comunitaria. Ideas para su abordaje por parte de los tutores p.11Miquel Reguant i Fosas

Relación médico-enfermo y justicia en el encuentro de dos personas p.31Dora Luz Cardona Palacio

Reflexiones sobre las funciones del médico en un centro penitenciario: una visión comparativa desde la ética y la legislación p.69Juan Sánchez Montaña

BIOÉTICA EN LAS PROFESIONES

Ética aplicada a la gestión de los cuidados: plan funcional para la atención paliativa a la persona mayor hospitalizada p.103Mercedes Vacas Guerrero

Trabajo social y sanitario y bioética p.123Victòria Torralbo Conde

Atención farmacéutica y éticas aplicadas:bioética y ética del cuidar p.149Inmaculada Portero Frías

INICIO DE LA VIDA

El concepto de autonomía en la decisión de abortar p.207Daniel C. Mercado Sandy

La bioética neonatal en la literatura científica p.257María Gloria Moretones Suñol

Orden de no reanimar en recién nacidos: experiencia en Chile p.299Marcial E. Osorio Fuenzalida

ÉTICA Y GESTIÓN DE RECURSOS SANITARIOS

Ética de criterios de decisiones terapéuticas: calidad de vida p.315Mercè Avellanet Viladomat

Equidad. Distribución de recursos sanitarios. Medicina Intensiva p.331Gaspar Masdeu Eixarch

Gestión Hospitalaria. Aspectos éticos en la organización de la atención en hospitales públicos p.379María Inés Gómez Bradford

Gestión de la incapacidad temporal por contingencia común por las mutuas de accidentes de trabajo y enfermades profesionales de la Seguridad Social: una perspectiva boética p.403Joaquím Semillas Ricart

FINAL DE LA VIDA

Entorno social, eutanasia y suicidio asistido: una propuesta intuitiva p.447José Antonio Cuenca Trabado

Documento de voluntades anticipadas (DVA) en el paciente terminal, ¿puede resultar iatrógeno el ejercicio de un derecho? p.493Daniel Sánchez Posada

Aspectos éticos de la sedación al final de la vida p.569Mª Teresa Alonso Ruiz

PrólogoNúria Terribas

Es una satisfacción poder presentar al lector este texto que, una vezmás contando ya con cinco volúmenes anteriores editados por Fun-dación Mapfre, nos permite ofrecer el contenido de las reflexionesy estudios realizados por los alumnos de nuestra sexta promocióndel «Máster de Bioética» que imparte el Institut Borja de Bioètica(Universitat Ramon Llull) desde 1997.En esta ocasión, supone especial motivo de presentación el hecho

de que la edición se realiza a través de una nueva firma editorial,pionera en temas de ética aplicada, como es Editorial Proteus (2008),que tiene la loable pretensión de contribuir a la difusión de valoresconfigurando una ciudadanía responsable, atenta a los desafíos éti-cos del siglo XXI. A Proteus queremos agradecer, pues, la confianzay apoyo en la edición de Bioética aplicada, conscientes de que suponeuna apuesta por divulgar el conocimiento y trabajo de profesiona-les anónimos que, con voluntad y esfuerzo personal, han hecho unaopción por su formación en bioética que seguro redundará en suvida profesional y personal. La ética aplicada no es un campo en elque abunden grandes nombres de escritores reconocidos sino quees una disciplina aún joven y que requiere de editores comprome-tidos para difundirla y dar opciones. Gracias por esta oportunidad.Gracias también a todos los autores de los trabajos que se reco-

gen en este volumen, pues sin su esfuerzo y compromiso no se hubie-sen obtenido estos materiales que queremos dar a conocer. Todosellos abordan cuestiones y conflictos fundamentales de la práctica

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médica y sanitaria, no sólo de nuestro entorno social, sino tambiéndel de otros países del mundo que gozan de un sistema de saludorganizado. Para su sistematización, hemos agrupado los conteni-dos en distintos capítulos, el primero de ellos referente a cuestionesde la relación médico-paciente con distintas reflexiones desde elanálisis del formador de profesionales sanitarios al del profesionalen un contexto de restricción de derechos como es el ámbito peni-tenciario. En un segundo apartado se tocan distintos enfoques delas profesiones sanitarias, quizás menos trabajados que el contextomédico (enfermería, trabajo social, farmacia…). Otro bloque temá-tico del libro es el que recoge trabajos relacionados con un tema demáxima actualidad y debate social como es el de la gestión de losrecursos sanitarios, en un momento de gran tensión por las dificul-tades de sostenibilidad del sistema sanitario en nuestro país. Final-mente, no podían faltar trabajos que abordasen los temas estrellade la bioética como son los relacionados con el inicio y el final dela vida. Sobre ellos, la discusión no cesa, van resurgiendo periódi-camente de la mano de nuevas leyes o de casos reales que saltan alos medios de comunicación, y suponen siempre situaciones deinquietud para ciudadanos y profesionales.El texto que tiene el lector en sus manos y que ofrecemos con

ilusión y esperanza, compensará el esfuerzo de todos los que hancolaborado en él, si nos ayuda a difundir la bioética, una vez más,como instrumento orientado a conseguir mejorar modestamentenuestra sociedad.

NÚRIA TERRIBAS

Directora del Institut Borja de Bioètica (URL)

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1 El trabajo realizado originalmente en 2007, ha sido traducido del original en catalán yse han revisado y actualizado sus referencias, por ello pueden encontrarse referencias confecha de publicación posterior a 2007, cuando existe una nueva edición de la publica-ción o ha habido nuevas aportaciones.

2 El grupo de ética de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (CAM-FIC, a partir de ahora), del cual formo parte, recibe a menudo peticiones en este sen-tido. Debo decir también que el grupo es una base de debate, ideas y conocimientos queimpregna buena parte del trabajo que se presenta. Es de justicia hacer constar un agra-decimiento especial a todas las personas miembros del grupo que son, en realidad, coau-tores de muchas de las ideas de este trabajo.

Enseñar ética a los médicos residentes de medicina familiar y comunitaria. Ideas para su abordaje por parte de los tutores1

Miquel Reguant i Fosas

Licenciado en Medicina y Cirugía, Universidad Autónoma de Barcelona. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico de cabecera en el Centro de Atención Primaria Goretti Badia (Súria, Barcelona).

JUSTIFICACIÓN

La necesidad de la formación en ética de los médicos de familia estáprevista en el Programa Nacional de la Especialidad (PNE, a partir deahora) (1) como una de las competencias esenciales junto a la comu-nicación asistencial, el razonamiento clínico y la gestión de la aten-ción. Este hecho provoca que se haya convertido en una petición for-mativa 2 por parte de tutores y también por parte de las unidadesdocentes. Por ello, puede ser útil desarrollar algunas ideas para faci-litar la tarea de los tutores y para que la ética se base en unos conoci-mientos y actitudes que impregnen los médicos, de manera que formeparte de su bagaje interno y sea, por tanto, un elemento transversalque condicione en todo momento su trabajo. No es objetivo del tra-bajo dar la explicación de los conceptos básicos de ética o moral quese pueden hallar, aparte de publicaciones más extensas, en los capítu-

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los dedicados a la bioética de manuales publicados de medicina fami-liar y comunitaria como son, el más clásico editado por Martín Zurroy Cano Pérez y el más reciente editado por Casado. (2, 3)

OBJETIVOS

1. Revisar las ideas que contiene el plan nacional de la especialidady, a partir de ellas, hacer un listado mínimo de cuestiones liga-das a la ética que han de estar presentes en el proceso formativo.

2. Elaborar una guía que pueda ser útil a los tutores para traba-jar los contenidos formativos en ética que deben darse a losresidentes con algunas pinceladas de elementos metodológi-cos, teniendo como finalidad que la base ética de los futurosmédicos de familia les permita afrontar los conflictos y situa-ciones que puedan vivir con mucha más capacidad.

REFLEXIONES PREVIAS

Los valores de la medicina de familia

La medicina es una profesión que tiene un vínculo muy íntimocon las personas, con las cuales comparte muchas de sus angustiasy preocupaciones.Por ello, parece obvio que se fundamente en unos valores muy

claros como líneas de base que orienten su conducta profesional.Y, en el caso concreto de la medicina de familia, su integralidad

aún hace necesario que sea una profesión basada en valores.El propio PNE habla en su presentación de los valores profesio-

nales del médico de familia y los define en 5 compromisos:1. Compromiso con las personas.2. Compromiso social.3. Compromiso con la mejora contínua.4. Compromiso con la propia especialidad y con la formaciónde nuevos profesionales.

5. Compromiso ético.

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El hecho de que uno de los compromisos sea el ético, creemosque es una forma de dar énfasis a su importancia, pero en los cincocompromisos está y debe estar presente la ética.En el año 2003 la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y

Comunitaria (CAMFIC), inició un proceso de debate y reflexión queacabó en el año 2005 con la aprobación del compromiso delmédico/a de familia que lo explicita como el compromiso con laspersonas con siete valores explicados del siguiente modo: (4)

1. Dedicación… haciendo de la atención a su salud el centro demi interés profesional.

2. Respeto… respetando su dignidad, su derecho a decidir, suintimidad y guardando secreto de la información queconozco de su persona.

3. Proximidad… tratándolo con calidez, estimación y cortesía,procurando comprender sus emociones y mantener la sere-nidad en los momentos difíciles.

4. Lealtad… dándole información clara y sincera de sus proble-mas de salud, las opciones, riesgos y beneficios previsibles y,mi consejo, atendiendo sus necesidades y creencias.

5. Prudencia… no actuando sin información adecuada, ni reco-mendando acciones poco probadas, de utilidad o seguridaddudosas o que aporten más riesgo que beneficio.

6. Equidad… tratando a todas las personas con el mismo inte-rés y haciendo un buen uso de los recursos de que dispongopara el conjunto de ciudadanos.

7. Honradez… manteniendo al día mis conocimientos, consul-tando a otro profesional de confianza cuando sea necesario, yevitando que otros intereses personales alteren este compromiso.

Con este documento, al cual se invita a adherirse a todos losmédicos de familia, se quiere potenciar la idea de la necesidad delos valores en la medicina de familia.

La ética, necesaria en el día a día

El hecho de que el PNE incluya la bioética como competencia esen-cial hace que de forma oficial tenga una importancia fundamental.

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Pero al margen de ello, es evidente que cualquier profesional seencuentra en el día a día con situaciones que le generan dudas o con-flictos éticos. ¿Qué debe hacerse cuando no hay acuerdo entre el pen-samiento del paciente y nuestra propuesta? ¿Cómo abordar el res-peto a la confidencialidad de las personas más frágiles? ¿Hasta quépunto se debe actuar con terapias agresivas en un paciente que se nosestá muriendo? ¿Y si un menor pide la pastilla del día siguiente?Estas preguntas y muchas más que, los que tenemos amplia expe-

riencia, hemos vivido en muchos momentos, nos demuestran queno estamos ante un bagaje teórico para responder con acierto unexamen, sino ante una situación y un paciente que nos interpela deforma brusca y nos obliga a pensar qué curso hemos de dar a nues-tra actuación y, a menudo, sin ningún otro apoyo.Debemos concluir por todo ello que el «saber» bioético es

necesario para trabajar como médico también desde una perspec-tiva práctica.

Cuestiones éticas en medicina de familia

Siguiendo R. Altisent et al. (5) podemos encontrarnos tres tiposde cuestiones: actitudes, dilemas éticos y cuestiones operativas.Las cuestiones de actitud (llamadas de tipo I) están presentes en

todo momento, una determinada actitud hace que con las mismascircunstancias unos profesionales sean capaces de asumir unos com-promisos o actividades y otros no tanto. Las cuestiones de decisión (llamadas de tipo II) son los dilemas

éticos que se plantean en cada momento, desde temas como, porejemplo, si debemos ser más contundentes o menos en pacientesque no aceptan las recomendaciones que les damos (y que tienenpocas dudas de riesgo-beneficio) hasta situaciones más complejascomo, por ejemplo, si debemos limitar el esfuerzo terapéutico o no.Normalmente las situaciones más complejas requerirán un análisismás sistemático (v. punto «El análisis de casos»).Un tercer grupo de cuestiones son las operativas (llamadas de

tipo III) que se refieren a temas ligados a su ejecución. Serían losaspectos donde la actitud no tiene ningún problema, la decisióntambién es clara y diáfana pero por mala organización, porque se

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considera que las consecuencias pueden ser negativas u otros facto-res, no se llega a resolver de acuerdo con lo que se decide.Es evidente que muchas de las situaciones tienen cuestiones de

los tres tipos relacionados, pero situar dónde pesa más el problemapuede ayudar no tanto para el análisis sino, sobre todo, para buscarposibles soluciones.

CONTENIDOS DE BIOÉTICA DEL PNE

El PNE especifica los contenidos de la especialidad de medicina defamilia. En la tabla que sigue podemos leer los que se refieren abioética.Para el PNE, los temas de prioridad I son imprescindibles, los

de prioridad II, importantes y los de prioridad III son para la exce-lencia.Parece lógica la separación de la prioridad III pero los otros dos

grupos son difícilmente separables, sobre todo en cuanto a la ges-tión de procesos, por ello el abordaje en este trabajo será indiferen-ciado de la prioridad I o II, ya que todos los procesos que comentael PNE se pueden presentar en cualquier momento, al margen de suprioridad formativa.El objetivo claro debe ser que salgan médicos de familia con la

capacidad suficiente para encarar los retos éticos de su consulta, sinque sea necesario ni se pretenda que sea un «experto» en el tema.Se necesitan médicos con una buena base ética, pero no es impres-cindible que la medicina de familia sea un colectivo de expertos enética, como tampoco pasa en otras actividades clínicas. Hay médi-cos de familia con grandes conocimientos en un tema y otros quetienen los conocimientos suficientes para abordar los problemascotidianos que surjan.Para conseguir una buena formación ética no hará falta que haya

vivido todas las situaciones posibles a lo largo de la residencia sinoque, a través del estudio, el análisis de casos, el contagio del tutor,haya adquirido suficiente conocimiento y habilidades para asumirel debate sobre cualquiera de los problemas éticos que pueda encon-trarse en el transcurso de su vida profesional.

Actividades docentes agrupadas por prioridad Conocimientos, actitudes y habilidades

Nivel de responsabilidad

PRIORIDAD I

Detectar situaciones de conflicto ético Primario

Conocer los principios básicos de la Bioética PrimarioContrastar el hecho a considerar con los principios básicos Primario

Valorar posibles excepciones a los principios básicos Primario

Evaluar las circunstancias y consecuencias de cada hecho a considerar para establecer los posibles cursos de acción

Primario

Conocer y aplicar los siguientes conceptos: confidencia-lidad; secreto profesional; consentimiento informado; ca-pacidad del paciente para tomar decisiones; deber de noabandono; uso racional de recursos; trabajo en equipo

Primario

Manejar éticamente los siguientes procesos: el consenti-miento informado como proceso de toma de decisiones en la clínica; gestión de la incapacidad temporal; relacio-nes interprofesionales intranivel; relaciones con la indus-tria farmacéutica; las actividades preventivas

Primario

Registrar en la historia clínica los aspectos éticos Primario

PRIORIDAD II

Conocer las disposiciones jurídicas y deontológicas que condicionan las decisiones en la clínica

Primario

Manejar adecuadamente una metodología racional y críticade análisis de problemas

Primario

Manejar éticamente los siguientes procesos: evaluación de la capacidad de un paciente mayor de edad y de uno me-nor de edad; adecuación a cada paciente y situación del es-fuerzo terapéutico; relaciones interprofesionales internive-les; el paciente difícil; dar malas noticias; anticoncepción poscoital; aborto

Primario/Secundario

Presentar un caso conflictivo a todo el Equipo de AtenciónPrimaria para deliberarlo conjuntamente, o al Comité de Ética del Área u Hospital

Secundario

PRIORIDAD III

Realizar trabajos de investigación relacionados con los con-flictos éticos de la práctica clínica en AP

Secundario

Elaborar formularios de consentimiento informado para AP Primario

Tabla 1: ¿Qué incluye el PNE sobre bioética?

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CONTENIDOS TEÓRICOS PROPUESTOS

A la hora de plantear cuál debe ser el contenido teórico que ha detrabajarse durante la residencia se propone, a partir de las ideas delPNE un listado básico de temas necesarios para residentes de medi-cina de familia. Para enmarcar cada punto se acompaña de peque-ñas anotaciones sobre algún aspecto remarcable o que provoca con-troversia en los temas a abordar. El listado propuesto es el siguiente:

1. ¿Qué entendemos por ética?Ética, moral, deontología, derecho.

2. Dilemas éticos.Las dudas ante opciones opuestas (por ejemplo: ¿debemostratar o no? ¿Debemos informar o no?…).

3. ¿Cuáles son los principios básicos que se utilizan en ética?Partiendo del informe Belmont la definición de los 4 princi-pios que se usan habitualmente: no maleficencia, justicia,autonomía y beneficencia.

4. Metodología de análisis de casos.Explicar las diferentes maneras de hacer el análisis de los casosque se nos planteen.

5. Confidencialidad.Reforzar la idea de que, además de un derecho, es una nece-sidad para garantizar la confianza de las personas en nosotros.

6. Autonomía.-Consentimiento informado.Aclarar el concepto para dejar claro que consentimientoinformado es el hecho de que una persona acepta una medida,una vez conocidos los pros y contras (una vez informada).Debe remarcarse especialmente ya que el concepto, inclusoentre los profesionales, es creer a menudo que el consenti-miento informado sólo es un formulario escrito.- Voluntades anticipadas.La importancia de conocer qué piensa el paciente, ¿cómo sepuede hacer?- La atención al menor.El derecho a la intimidad del menor, el concepto de menormaduro.