DEFINICIONES, FISIOPATOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA DE LA COLANGITIS AGUDA Y COLECISTITIS: GUIAS DE TOKYO

DEFINICIOnes DE LA COLANGITIS AGUDA Y COLECISTITIS aguda: GUIAS DE TOKYOCOLANGITIS AGUDALa colangitis aguda es una enfermedad en la cual existe inflamacin e infeccin del tracto biliarDEFINICION

ETIOLOGIA Obstruccin biliarCrecimiento bacteriano en la bilis (infeccin de la bilis)ColedocolitisasisEstenosis biliar benignaEstenosis de una anastomosis biliarEstenosis causada por patologa malignaCOLANGITIS AGUDAETIOLOGIA DE LA COLANGITIS AGUDAColelitiasisEstenosis biliar benignaFactores congnitosFactores postoperatorios (dao del tracto biliar, estenosis de una coledocoyeyunostomia)Oclusin por proceso malignoTumor del tracto biliarTumor de la vescula biliarTumor pancreticoTumor duodenalPancreatitisEntrada de parsitos en el tracto biliarDivertculo duodenalCogulos de sangreFactores iatrognicos Presin externaFACTORES DE RIESGO La bilis de los sujetos es generalmente asptica. Sin embargo el cultivo de bilis es positivo para microorganismos en:

16 % de pacientes sometidos a operacin no biliar72 % de pacientes con colangitis aguda44 % de pacientes con colangitis crnica50 % de los pacientes con obstruccin biliar90 % de pacientes con coledocolitiasis acompaado con ictericia

OTRAS ETIOLOGAS DE COLANGITIS AGUDA SNDROME DE MIRIZZIEstenosis del conducto biliar comn causado por presin mecnica y/o cambios inflamatorios causados por la presencia de clculos en el cuello de la vescula biliar y conducto csticoTipo 1 compresin del conducto biliar desde la izquierda por la presencia de clculos en el cuello de la vesicular biliar y el conducto cstico acompaado de cambios inflamatoriosTipo 2 Fistulizacin bilio biliar causada por la presin y necrosis del conducto biliar debido a colecistolitiasisSNDROME DE LEMMELCondiciones en las que un divertculo duodenal parapapilar comprime o desplaza la apertura del conducto biliar o el conducto pancretico y obstruye el pasaje de la bilis en el conducto biliar o el conducto hepticoFISIOPATOLOGIAEl incremento bacteriano en el conducto biliarLa elevada presin intraductal en el conducto biliar lo cual permite la translocacin de bacterias o endotoxinas en el sistema vascular Presin biliar intraductal elevadaLos conductos biliares tienden a ser mas permeables Translocacin de bacterias y toxinasSerias infecciones que pueden ser fatales (absceso heptico y sepsis)COLECISTITIS AGUDA Enfermedad en la que se produce inflamacin aguda de la vescula biliar. Principalmente asociada a clculos biliares.

Sin embrago otros factores pueden relacionarse a el desarrollo de colecistitis aguda:IsquemiaDesordenes de motilidadInjuria qumica directa Infeccin por microorganismo, protozoarios o parsitosEnfermedad del colgenoReacciones alrgicas DEFINICION ETIOLOGIA SIDA COMO FACTOR DE RIESGOLa enfermedad biliar puede ocurrir por dos mecanismos en pacientes con SIDA:

DROGAS COMO AGENTE ETIOLOGICOASCARIS COMO UN FACTOR ETIOLOGICOLas complicaciones en el tracto biliar incluyen:

Colelitiasis con scaris como un nido para formacin de clculos (a partir de los 10 das)Colecistitis acalculosaColangitis agudaPancreatitis agudaAbsceso hepticoCOLECISTITIS AGUDA Y LAS 4 FFISIOPATOLOGIA En la mayora de los pacientes los clculos biliares son la causa de la colecistitis agudaObstruccin fsica de la vescula biliar por clculosAumento de la presin en la vescula biliarEl grado de obstruccinLa duracin de la obstruccinCOLECISTITIS AGUDACLASIFICACION PATOLOGICA COLECISTITIS EDEMATOSAPrimera etapa (2 4 das)Fluido intersticial con dilatacin de los vasos sanguneos y linfticosPared de la vescula biliar edematosaTejido de la vescula biliar histolgicamente intacto, con edema en la capa subserosa

COLECISTITIS SUPURATIVATercera etapa (7 10 das)La pared de la vescula biliar tiene glbulos blancos presentes, con reas de necrosis y supuracin. El proceso de reparacin activa de inflamacin es evidente. La pared se espesa debido a la proliferacin fibrosa. Estn presentes abscesos en la pared e implican todo el espesor de la pared. Adems los abscesos pericolecstico estn presentes.COLECISTITIS NECROTIZANTESegunda etapa (3 5 das)Vescula biliar con cambios edematosos, con reas de hemorragia y necrosisEvidencia histolgica de trombosis vascular y oclusin cuando la vescula biliar es sometida a presin interna elevadareas dispersas de necrosis superficial (no involucra todas las capas de la pared de la vescula biliar)COLECISTITIS CRONICASe produce despus de la aparicin repetida de ataques leves de colecistitisAtrofia de la mucosaFibrosis de la pared de la vescula biliarTambin puede ser causada por una irritacin crnica de grandes clculos biliares y a menudo puede inducir a la colecistitis aguda

FORMAS ESPECIFICAS DE COLECISTITIS AGUDA TIPOS DE COMPLICACIONES Diagramas de flujo para el diagnstico y tratamiento de la colangitis aguda y colecistitis: Guas de TokioLa infeccin o inflamacin biliar aguda se clasifica como colangitis aguda o colecistitis aguda, y va desde formas leves que mejoran con el tratamiento mdico a las formas ms severas que requieren cuidados intensivos y la intervencin urgente.Sospecha de infeccin biliar agudaCriterios diagnsticosPresentacin clnica, exmenes de sangre, diagnostico por imagenColangitis agudaColecistitis agudaDiagnsticos diferencialesSintomatologa clnica asociada con colangitis agudaDolor abdominal, ictericia y fiebre (TRIADA DE CHARCOT)Triada de Charcot mas shock y una disminucin de nivel de la conciencia (PENTADA DE REYNOLD)Sintomatologa clnica asociada con colecistitis agudaDolor abdominal en cuadrante superior derechoNauseas y vmitosFiebreSigno de Murphy (especificidad de 79 96 %)PRESENTACION CLINICAExmenes de laboratorio en colangitis agudaRequiere recuento de clulas blancas en sangre, medicin del nivel de protena C - reactiva, y pruebas de funcin heptica. Evaluacin de la gravedad de la enfermedad requiere el conocimiento del recuento de plaquetas, nitrgeno ureico en sangre, creatinina, y el tiempo de protrombina (PT).Exmenes de laboratorio en colecistitis agudaEl recuento de glbulos blancos y la medicin de la protena C - reactiva (til para confirmar un proceso inflamatorio)La bilirrubina, nitrgeno ureico en sangre, creatinina, y PT son muy tiles para evaluar el estado de severidadEXAMENES DE SANGREDiagnostico por imagen en colangitis agudaEl papel de diagnstico por imagen en la colangitis aguda es para determinar la presencia / ausencia de obstruccin biliar, el nivel de la obstruccin, y la causa de la obstruccin, como clculos biliares y / o estenosis biliares.Diagnostico por imagen en colecistitis agudaAlgunos de los hallazgos caractersticos de la colecistitis aguda incluyen una vescula biliar agrandada, pared vesicular engrosada, piedras en la vescula y / o residuos en la vescula biliar, signo ecogrfico de Murphy, lquido y absceso pericolecstico.DIAGNOSTICO POR IMAGENMANEJO DE LA COLANGITIS AGUDAEl tratamiento de la colangitis aguda debe ser guiada por el grado de severidad de la enfermedad, siendo los antibiticos y drenaje biliar los dos elementos ms importantes del tratamiento

Cuando un diagnstico de la colangitis aguda es sospechoso, el tratamiento mdico debe incluir

Nada por va oral (NPO) El uso de fluidos intravenosos, antibiticos, y la analgesiaControl estricto de la presin arterial, el pulso, y la produccin de orina debe iniciarseDiagnstico de colangitis agudaInicio de tratamiento mdicoValoracin de la gravedadTratamiento etiolgico(tratamiento endoscpico, tratamiento percutneo o ciruga)ObservacinLeve (grado I)Moderado (grado II)Severo (grado III)Drenaje biliar tempranoDrenaje biliar urgenteTratamientomdicoSoporte de rganos para casos severosMANEJO DE LA COLECISTITIS AGUDACuando el diagnstico de colecistitis aguda se sospecha, el tratamiento mdico debe incluir

NPOFluidos intravenosos, antibiticos y analgsicosControl estricto de la presin arterial, el pulso y la produccin de orinaAl mismo tiempo, el grado de severidad necesita ser establecido (el tratamiento apropiado se debe realizar de acuerdo con el grado de gravedad)Diagnstico de colecistitis agudaValoracin de la gravedadObservacinLeve (grado I)Moderado (grado II)Severo (grado III)Drenaje de vescula biliar urgente o tempranoColecistectoma urgente o tempranaColecistectoma laparoscpica tempranaColecistectoma temprana o electivaObservacinSoporte de rganos para casos severosTratamiento mdicoCRITERIOS DIAGNOSTICOS Y EVALUACION DE LA SEVERIDAD EN LA COLANGITIS AGUDA: Guas de TokioCOLANGITIS AGUDACRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA COLANGITIS AGUDAContexto clnico y manifestaciones clnicasHistoria de enfermedad biliarFiebre Ictericia Dolor abdominal (cuadrante superior derecho)Pruebas de laboratorioEvidencia de respuesta inflamatoriaPruebas de funcin heptica anormalHallazgos e pruebas de imagenDilatacin de la va biliar o evidencia de alguna etiologaSOSPECHA DEL DIAGNOSTICODos o ms criterios en ADIAGNOSTICO DEFINITIVOTriada de Charcot (2 + 3 + 4)Dos o ms criterios en A + ambos criterios de B + el criterio de CCRITERIOS PARA LA VALORACION DE LA GRAVEDAD EN LA COLANGITIS AGUDASEVERIDAD DE LA COLANGITIS AGUDACRITERIOLEVE (grado 1)MODERADO (grado2)SEVERO (grado 3)Comienzo de disfuncin orgnicaNoNoSiRespuesta al tratamiento medico inicialSiNoNoVALORACION DE LOS CRITERIOS DE SEVERIDAD PARA COLANGITIS AGUDAColangitis aguda Leve (grado 1) La colangitis aguda leve (grado 1) es definida como la colangitis aguda que responde al tratamiento mdico inicial

Colangitis aguda Moderada (grado 2) La colangitis aguda moderada (grado 2) es definida como la colangitis aguda que no responde al tratamiento mdico inicial y no es acompaado por disfuncin orgnica

Colangitis aguda Severa (grado 3) La colangitis aguda moderada (grado 2) es definida como la colangitis aguda que est asociada con el inicio de la disfuncin en cualquiera de los siguientes rganos/sistemas: Sistema cardiovascular hipotensin que requiera dopamina > 5 ug/kg por minuto, o cualquiera dosis de dobutaminaSistema nervioso disturbios de la concienciaSistema respiratorio nivel de PaO2/FiO2 < 300Rin creatinina srica > 2.0 mg/dlHgado INR > 1.5Sistema hematolgico conteo de plaquetas < 100 000 / ulTERAPIA Antimicrobiana PARA la COLANGITIS AGUDA: GUIAS DE TOKIOANTIBIOTICOS INTRAVENOSOS CON BUENA PENETRAACION A NIVEL BILIARPENICILINNASPiperaciclina, aspociciclina, piperaciclina/tazobactam, ampicilinaCEFALOSPORINAS1 generacinCefazolina2 generacinCefmetazole, cefotiam, fl omoxef3 generacinCefoperazona/sulbactam, ceftriaxona, cefazopran, cefpirome, ceftazidima, cefaperazonaFLORUOQUINOLONASCiprofloxacinoMONOBACTAMICOS AztreonamLINCOSAMIDASClindamicinaANTIBACTERIANOS PARA EL GRADO 1 DE COLANGITIS AGUDACefalosporinas de 1 generacinCefazolinaCefalosporinas de 2 generacin Penicilina / inhibidor de la beta lactamasaAmpicilina / sulbactamANTIBACTERIANOS PARA EL GRADO 2 (MODERADO) Y GRADO 3 (SEVERO) DE COLANGITIS AGUDAPRIMERA OPCION Penicilina/inhibidor de la beta lactamasa de amplio espectro (como agente nico)Ampicilina/sulbactam, piperaciclina/tazobactamCefalosporinas de tercera y cuarta generacin Cefoperazona/sulbactam, ceftriaxona, ceftazidima, cefepima,cefozopranMonobactamicosAztreonamAlgn medicamento antes mencionado + metronidazol (para cubrir anaerobios)SEGUNDA OPCIONFluroquinolonas Ciprofloxacino, levofloxacino, pazufloxacinoCarbapenems Meropenem, imipenem/cilastatina, doripenemAlgn medicamento antes mencionado + metronidazol (para cubrir anaerobios)CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y EVALUACION DE LA SEVERIDAD EN LA COLECISTITIS AGUDA: Guas de TokioCRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA COLECISTITIS AGUDASignos locales de inflamacin Signo de MurphyDolor o masa en cuadrante superior derechoSignos sistmicos de inflamacinFiebrePCR elevadaElevado conteo de glbulos blancosHallazgos de exmenes de imagenHallazgo de imgenes caractersticos de colecistitis aguda

DIAGNOSTICO DEFINITIVOUn requisito en A y otro requisito en B son positivosEl requisito C confirma el diagnostico cuando se sospecha clnicamente de colecistitis aguda CRITERIOS PARA COLECISTITIS AGUDA LEVE (Grado 1)La colecistitis aguda leve (grado 1) es la que no cumple con los criterios de colecistitis aguda severa (grado 3) y colecistitis aguda moderada (grado 2)

El grado 1 de colecistitis aguda puede ser definido como la colecistitis aguda en personas sanas sin disfuncin orgnica y solo leves cambios inflamatorios en la vescula biliarCRITERIOS PARA COLECISTITIS AGUDA MODERADA (Grado 2)La colecistitis aguda moderada es acompaada por cualquiera de las siguientes condiciones Conteo de glbulos blancos elevados (> 18 000/mm3)Masa blanda palpable en el cuadrante abdominal derechoDuracin de sintomatologa > 72 horasInflamacin local marcada (peritonitis biliar, absceso pericolicistico, absceso heptico, colecistitis gangrenosa, colecistitis enfisematosa)CRITERIOS PARA COLECISTITIS AGUDA SEVERA (Grado 3)La colecistitis aguda severa es acompaada por disfuncin en cualquiera de los siguientes rganos/sistemas

Sistema cardiovascular presencia de hipotensin que requiera dopamina > 5 ug/kg por minuto, o cualquiera dosis de dobutaminaSistema nervioso disturbios de la concienciaSistema respiratorio nivel de PaO2/FiO2 < 300Rin oliguria, creatinina srica > 2.0 mg/dlHgado INR > 1.5Sistema hematolgico conteo de plaquetas < 100 000 / ul

TERAPIA Antimicrobiana PARA la Colecistitis AGUDA: GUIAS DE TOKIOANTIBIOTICOS INTRAVENOSOS CON BUENA PENETRAACION A NIVEL BILIARPENICILINNASPiperaciclina, piperaciclina/tazobactam, ampicilinaCEFALOSPORINAS1 generacinCefazolina2 generacinCefmetazole, cefotiam, fl omoxef3 y 4 generacinCefoperazona/sulbactam, ceftriaxona, cefazopran, cefpirome, ceftazidimaFLORUOQUINOLONASCiprofloxacino, pazufloxacinoMONOBACTAMICOS AztreonamLINCOSAMIDASClindamicinaCARBAPENEMSMeropenem, panipenem/betamipronANTIBACTERIANOS EN LA COLECISTITIS AGUDA LEVE (Grado 1)Fluoroquinolonas por va oralLevofloxacino, ciprofloxacinoCefalosporinas por va oralCefazolina Cefalosporinas de primera generacinCefazolinaPenicilina/inhibidor de beta lactamasa de amplio espectroAmpicilina / sulbactamANTIBACTERIANOS EN LA COLECISTITIS AGUDA MODERADA (Grado 2) Y LA COLECISTITIS AGUDA SEVERA (Grado 3)Fluoroquinolonas por va oralLevofloxacino, ciprofloxacinoCefalosporinas por va oralCefazolina Cefalosporinas de primera generacinCefazolinaPenicilina/inhibidor de beta lactamasa de amplio espectroAmpicilina / sulbactam