(M) Mandatory AMB31

BIENVENIDOS y gracias por escogiendo a Presbyterian Medical Services una familia de centros de salud. PMS es una organización de base comunitaria que esforzarse a proveer servicios humanos y de salud de calidad, accesibles, económicos, y asequible a le gente multicultural del Suroeste. Aceptamos los planes Medicare, Medicaid y la mayoría de planes de seguro. Tenemos opciones financieras, incluyendo el plan de escala de honorarios. Para información adicional, por favor hacer referencia a nuestro formulario de responsabilidades finanzas incluido en su paquete, o hable con el representante de acceso de clientes en nuestra área de recepción. Para personas sin cobertura de seguro, seamos capaces de ofrecer asistentica. Favor de pedir información respecto a recibir medicamentos; servicios de salud, comportamiento, y dentales de nuestro centro de salud. Pago por servicios es requerido en el tiempo de su cita. Preferimos citas por adelantado, y, frecuentemente, nosotros le podemos conseguiré una cita el miso día que Ud. nos llame. Solicitamos que nos notifique si por algún motivo no puede mantener su cita. En vuelta, nosotros entintamos a llamar los pacientes para recordarles el día antes de su cita. Cada esfuerzo será hecho a acomodar personas que se presenta en nuestras oficinas sin cita. El horario de oficina está colocado en el área de recepción en cada centro de salud o se puede hallar en nuestro sitio Web: www.pms-inc.org. Lo valoramos como cliente y deseamos continuar en adelante con Ud. y su familia en sastificando sus necesidades de salud. Otra vez le damos gracias por habernos elegido su proveedor de cuidado de salud. Sinceramente,

Steve Hanson CEO/President

Presbyterian Medical Services

Centro Médico Centrado en el Paciente

Cuando usted escoge un centro de salud de PMS, usted recibe más que una clínica. Usted recibe un

centro de medicina.

Un centro médico centrado en el Paciente (CMCP) es un consorcio entre usted y el proveedor de su salud (PS). El

PS guiara al equipo del cual cuidara de usted. Usted es el centro del equipo. Queremos darle un cuidado a su salud

a través de su vida, para que usted pueda estar tán saludable como sea posible.

Su PS habla y trabaja con muchas personas diferentes la cual están involucradas en el cuidado de su salud,

incluyendo nuestros empleados, farmacéuticos, hospitales, doctores especializados y agencias en nuestras

comunidades. Nosotros queremos asegurarnos de que usted reciba un cuidado excepcional, sin riesgo alguno,

cuando usted lo necesite.

Es su responsabilidad como paciente el hablar abierta y honestamente acerca de su salud. Porfavor haganos

preguntas cuando usted no entienda acerca de su tratamiento ó acerca del cuidado a su salud.

Centro Médico Centrado en el Paciente:

Le ayuda a obtener una cita con su PS cuando usted nos llama.

Le da un cuidado a su salud con un equipo de personas la cual su PS ayudara a guiar éste proceso.

Habla con usted en un idioma que usted puede entender.

Le da el cuidado correcto la cual es guiada por evidencia-basada en pruebas.

Le da información en como obtener un cuidado a su salud cuando la clínica está abierta y cuando está

cerrada.

Le recuerda en como obtener los resultados de sus examenes y referencias a otros doctores.

Queremos que nos diga si usted fue a la Emergencia ó al hopital.

Le recuerda cuando usted nececita vacunas y examenes acerca del cancer.

Le recuerda cuando usted necesita pruebas y tiene citas para poder cuidar de su diabetes y la presión

alta.

Le ayuda a planear el cuidado de su salud y le ofrece consejos y herramientas para poder cuidarse a sí

mismo en su casa.

Le ofrece un resumen por escrito del cuidado que usted está recibiendo, cada vez que usted visita

nuestros centros de salud.

Usamos archivos electronicos y otras herramientas para poder obtener la información más reciente

acerca de su salud y sus necesidades.

Medimos nuestra calidad y hacemos cambios para poder mejorar.

Apoyamos el modelo de CMCP del cuidado a su salud. Nuestra meta es de que los centros que son elegibles

puedan obtener el titulo de Centro Médico Centrado en el Paciente a través del Comite Nacional para Garantía de

Calidad.

(M) Mandatory AMB74

Registration Packet (Spanish)

Effective: 10-10

Revision: 06-12

FORMULARIO DE REGISTRO DEL CLIENTE Por favor imprima

Fiche:________________

APELLIDO: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

FECHA DE NACIMIENTO: / / GENẾRO: MASCULINO FEMENINO SEGURIDAD SOCIAL #: - -

DIRECCIỐN PARA COBROS: CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL:

DIRECCIÓN ACTUAL/ DONDE VIVE: CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL:

TELẾFONO DE LA CASA:

( )

TELẾFONO DE DÍA:

( )

TELẾFONO ALTERNATIVO:

( )

CORREO ELECTRÓNICO: MÉTODO DE CONTACTO PREFERIDO:

TELẾFONO DE LA CASA TELẾFONO DE DÍA

TELẾFONO ALTERNATIVO NO POR TELẾFONO

PARA PACIENTES MENORES DE 18 AÑOS DE EDAD

NOMBRE DE LA MADRE: TELẾFONO DE LA MADRE DURANTE EL DÍA: ( )

NOMBRE DEL PADRE: TELẾFONO DE LA PADRE DURANTE EL DÍA: ( )

CONTACTO DE EMERGENCIA: TELÉFONO DE CONTACTO DE EMERGENCIA: ( )

¿CÚAL ES SU PRIMER IDIOMA? INGLES NAVAJO ESPAÑOL

IDIOMA A SEÑAS OTRO ___________________________________________

ESTADO MATRIMONIAL: SOLTERO CASADO

DIVORCIADO LEGALMENTE SEPARADO VIUDO PAREJA DE POR VIDA NO SABE

ESTUDIANTE DE ESTADO:

TIEMPO

COMPLETO

MEDIO TIEMPO

NO ES

ESTUDIANDANTE

CITUACIÓN ACTÚAL DE VIVIENDA:

APARTAMENTO O CASA (RENTA O ES

DUEÑO) VIVE CON AMIGOS O PARIENTES/DOS

O MÁS FAMILIAS VIVE EN LA CALLE (CARRO, PARQUE,

CAMPAMENTO, ETC.) ALBERGUE CASA DE REFUGIO, CASA PÚBLICA O

CASA TEMPORAL OTRA CONDICIÓN (MOTEL/HOTEL)

ESTADO DE TRABAJADOR MIGRANTE: MIGRANTE (TRABAJA EN AGRICULTURA EN BASE TEMPORAL Y TIENE DONDE VIVIR

DURANTE ÉSTE TIEMPO ) DE TEMPORADA (TRABAJA EN AGRICULTURA POR TEMPORADAS Y NO TIENE

DONDE VIVIR DURANTE ÉSTE TIEMPO) NO ES MIGRANTE NI TRABAJA DE TEMPORADA EN GRANJA

ÉTNICIDAD HISPANO O LATINO NÍ HISPANO NÍ LATINO: TRIBU: # DE CENSO (IHS): ¿ES USTED VETERANO?

SÍ NO

RAZA: INDIO AMERICANO/NATIVO DE ALASKA NATIVO DE HAWÁI

ASIÁTICO DE LA ISLA DEL PACÍFICO DE RAZA NEGRA /AMERICANO AFRICANO DE RAZA AMERICANA MÁS DE UNA RAZA

¿NECESITA USTED UN INTÉRPRETE?

SÍ NO

¿ES USTED SORDO O TIENE PROBLEMAS PARA OÍR?

SÍ NO

FINANZAS DE FAMILIA

PARA PODER CALIFICAR

PARA LA REGLA DE

CÁLCULO USTED DEBE

PROVEER DOCUMENTOS

DE PRUEBA DE TODOS

LOS QUE VIVEN EN SU

CASA

TAMAÑO DE LA FAMILIA (MARQUE TODAS LAS QUE SE APLIQUEN A USTED): VIVE SOLO CON ESPOSO

HIJOS (CUANTOS HIJOS TIENE _____________) OTROS DEPENDIENTES LEGALES (CUANTOS DEPENDIENTES LEGALES TIENE _________)

¿ESTA TRABAJANDO? SI NO. SI SU RESPUESTA ES NO, ¿RECIVE BENEFICIOS POR FALTA DE TRABAJO? SI NO

INGRESO ANUAL DE SU FAMILIA: $ ___________________

OFFICE USE ONLY – DISCOUNT DETERMINATION

HOW WAS INCOME VERIFIED? RECENT PAY STUB, INCOME STATEMENT, EMPLOYER LETTER,

RECENT TAX RETURN, UNEMPLOYMENT VERIFICATION, SELF-DETERMINATION ______________________ TOTAL # IN HOUSEHOLD _____

SEGURO DE SALUD

PRIMARIA USA COMPAÑÍA DE SEGUROS / O TIENEN: COMPAÑÍA DE SEGUROS TELÉFONO: ( )

NOMBRE DE QUIEN ESTÁ EL SEGURO: SEGURIDAD SOCIAL #: - - FECHA DE NACIMIENTO: / /

NÚMERO INDIVIDUAL DEL MIEMBRO: NÚMERO DEL GRUPO: FECHA ES EFECTIVO: / /

NOMBRE DE LA SEGUNDA COMPAÑÍA DE SEGUROS: TELÉFONO DE LA SEGUNDA AGENCIA DE SEGUROS:

NOMBRE DE QUIEN ESTÁ EL SEGUNDO SEGURO: NÚMERO DE SEGURO SOCIAL: - - FECHA DE NACIMIENTO: / /

NÚMERO INDIVIDUAL DEL MIEMBRO: NÚMERO DEL GRUPO: FECHA EN QUE EL SEGURO ES EFECTIVO: / /

YO DECLARO QUE TODA LA INFORMACIÓN QUE HE DADO ES CIERTA Y ES CORRECTA ____________________________________________________________ PACIENTE/ FIRMA DEL CUSTODIO LEGAL FECHA

This form to be DATA ENTERED by PMS Staff

Más Allá de forma del historial medico Adult Registration Packet SPAN Effective 10-01-10

Hombres - Puesto un √ si usted tiene Condición Uno mismo Familia

Ocupatión Sí No Abuso (fisico) □ □

Primer idioma Desecho del pene □ □ SIDA □ □

Ultimo año de escuela terminada Dolor en el pene □ □ Alcoholismo □ □

Soltero □ Disfunción sexual □ □ Ansiedad □ □

Casado(a) □ Bulto en los testiculos □ □ Apendicitis □ □

Pareja □ Vasectomía □ □ Artritis □ □

Su religion o su cultura afecta su

cuidado medico?Sí □ No □ PSA (fecha) Asma □ □

Directors anticipados/Voluntad el

VivirSí □ No □ Examen de la Próstata (fecha)

Problemas en la

sangre□ □

Fecha Bronquitis □ □

Capacidad de Leer Alto Medio Bajo Cancer □ □

Entiende instrucciones Alto Medio BajoProbelmas con la

muneca□ □

Catarata □ □

Varicela □ □

Depresión □ □

Diabetes □ □

Sí No Dependencia Químíca □ □

Edad del primer período menstrual Enfisema □ □

Número de embarazos □ □Enfermedades de la

vesicula□ □

Número de nacimientos vivos □ □ Glaucoma □ □

Nutrición Sí No Número de abortos □ □ Gota □ □

Problemas dentales □ □ Metodo de control de natalidad □ □ Ataque del corazón □ □

Problemas en las encias □ □ Histerectomía (parcial/total) □ □ Hepatitis (A,B,C) □ □

Dificultad al masticar □ □ Menopausia □ □ Hernia □ □

Dificultad al tragar □ □ Bochornos □ □ Herpes □ □

Cambio de apetito en los ultimos 6 □ □ Esta tomando hormonas □ □ Presion arterial alta □ □

Pérdiad de peso □ □ Desecho vaginal □ □ Colesterol alto □ □

Aumento de peso □ □ Fecha del úlitmo papanicolao Enferedad de riñon □ □

Tine suffieciente comida □ □ Fecha del abnormal papanicolao Enferedad del higado □ □

Forma de Vida de los Hábitos de

la SaludSí No

La Fecha

ParóDolor en el acto sexual □ □

Enfermedades de la

pulmon□ □

Alcohol □ □ Disfunción sexual □ □ Sarampión □ □

Cafeína □ □ Irregularidad menstrual □ □ Enferedad mental □ □

Drogas □ □ Mamogramafía Esclerosis mulitple □ □

Tabaco □ □ Bulto en el pecho □ □ Mononucleosis □ □

Ejercicio □ □ Autoexaminacion del pecho □ □ Paperas □ □

Activo sexualmente □ □ Desecho del pezón □ □ Enfermedad

Neurológica□ □

Sexo seguro □ □ Fecha Marcapasos □ □

Anteojos/Contactos □ □ Pulmonia □ □

Portador del cinturón de seguridad □ □ Poliomielitis □ □

Casco de bici/motocicleta □ □ Fiebre reumática □ □

Se siente seguro en su casa □ □ Fiebre escarlatina □ □

Usted require ayuda con acticidades

en la casa□ □

Enfermedades de

transmisión sexual□ □

Infección de la piel □ □

La Firma de Paciente o guardián_________________________________________ Problems de movimiento □ □

Fecha ____________________ Tentativa de suicidio □ □

Exposición del sol

(intensa)□ □

Problemas alimenticios □ □

Tuberculosis □ □

Problemas de la Tiroides □ □

Amigdalitis □ □

úlceras □ □

Problemas unrinarios □ □

Llenado por el paciente y revisado por el Doctor o assitente medico professional.

Por favor, marque donde corresponda de acuerdo a su histroial medico

Hospitalizaciones, CirugÍas,

Procedimientos con Fecha Fecha

Circusle el que corresponda

Edad:

Fecha de examen del oido

Fecha del ultimo examen de densided de los

huesos

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha del ultimo exam medico

Fecha de exam de vision

Fecha de examen dental

Fecha de exámen del oído

Fecha del ultimo examen de densided de los

huesos

Fecha del último exámen medico

Fecha de examen dental

Mujeres - Puesto un √ si usted tiene

Fecha de último exámen de visión

PATIENT LABEL

Mandatory [M]

AMB13 (Spanish)

Effective Date: 8-05

Revision Date: 10-10

Preguntas Iniciales de su Historia

_____________________________________________

Nombre de la Persona que lleno el Formulario

_______________________________________

Fecha de finalizacion?

Vivienda

Porfavor de el nombre de todas las personas que viven en la casa con el niño(a).

Nombre Parentesco con el niño(a) Fecha de Nacimiento Problemas de Salud

¿Hay hermanos(a) que no fueron puestos en la lista? En ese caso, porfavor denos el nombre, la edad y donde viven:

_______________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Si la madre y el padre no viven juntos o si el niño(a) no vive con sus padres, ¿Cuál es el estado de custodia del niño(a)?

Si uno de los padres o ambos no viven en la casa, ¿Qué tan seguido ve el niño(a) a su padre/padres que no viven en la casa con el(ella)?

Información del Nacimiento del Niño(a)

Peso del niño(a) cuando nacio: ______________________ Fue el nacimiento normal (nacio por la vagina) □ o fue Cesária □

¿Nacio el bebé a las 40 semanas? ________ ¿Nacio antes de tiempo? _______ ¿Nacio más tarde? _______ Si fue Cesária, ¿porque? ________________________________________________

Si nacio temprano, ¿Cuántas semanas duro su embarazo? ____________________________ ¿Después de haber nacido, tuvo su bebé alguna complicación?

□ SI □ NO Explique: _________________________________________________

Durante el embarazo, ¿Tuvo la madre algún problema médico, complicación o enfermedad? ________________________________________________________

□ SI □ NO Explique ___________________________________________________________

______________________________________________________________ Fue la primer comida del bebé □ Pecho □ Biberon

Durante el embarazo, ¿La madre fumo? Durante el embarazo, ¿La madre tomo bebidas alcoholicas? Durante el embarazo, ¿La madre uso medicamentos en exceso o drogas?

□ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO

¿Que fumo? _________________________________________________________ Durante que periodo en su embarazo: ___________________________________

Cuando la madre salio del hospital, ¿Su bebé se fue a casa con ella? □ SI □ NO Explique: __________________________________________________

Preguntas en General

¿Considera usted que su hijo(a) es saludable? □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

¿Sufre su hijo(a) de una enfermedad grave o una condición médica? □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

¿Ha tenido su hijo(a) un accidente o se ha dañado gravemente parte de su cuerpo? □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

¿Ha tenido su hijo(a) alguna cirugía u operación? □ SI □ NO Explique: ____________________________________

¿Ha sido hospitalizado su hijo(a)? □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

¿Es su hijo(a) alérgico a cualquier medicamento o drogas? □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

Desarollo del Niño

¿Le preocupa el desarollo físico de su hijo(a)? □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

¿Le preocupa el desarollo mental o emocional de su hijo(a)? □ SI □ NO Explique: _____________________________________

¿Le preocupa el lapso de atención de su hijo(a)? □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

Si su hijo está en la escuela:

¿Como se comporta su hijo(a) en la escuela? _________________________________________________________________________________________

¿Ha reprobado o ha tenido que repetir su hijo(a) un grado en la escuela? ____________________________________________________________________

¿Como le va a su hijo(a) en temas académicos? ______________________________________________________________________________________

¿Esta tomando su hijo(a) alguna clase especial que le puede ayudar académicamente o una clase recurso? ____________________________________________

NOMBRE: ____________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________

ETIQUETA DEL PACIENTE

Child Registration Packet (Spanish)Historia Médica del Niño (Edad 0-17 años)(El padre/guardian legal deve de llenarlo con la ayuda del Médico)

(M) Mandatory AMB59Effective Date: 10-08

Revision Date: 10-10

Historia Familiar

Algún familiar ha tenido lo siguiente:

Sordera □ SI □ NO ¿Quién? ____________ Comentarios: ____________________________

Alergias Nasales □ SI □ NO ¿Quién? ____________ Comentarios: ____________________________

Asma □ SI □ NO ¿Quién? ____________ Comentarios: ____________________________

Tuberculosis □ SI □ NO ¿Quién? ____________ Comentarios: ____________________________

Enfermedad Cardíaca (antes de los 50 años de edad) □ SI □ NO ¿Quién? ____________ Comentarios: ____________________________

Hipertensión (antes de los 50 años de edad ) □ SI □ NO ¿Quién? ____________ Comentarios: ____________________________

El Colesterol alto □ SI □ NO ¿Quién? ____________ Comentarios: ____________________________

Anemia □ SI □ NO ¿Quién? ____________ Comentarios: ____________________________

Desorden de la Sangre □ SI □ NO ¿Quién? ____________ Comentarios: ____________________________

Enfermedad del Hijado □ SI □ NO ¿Quién? ____________ Comentarios: ____________________________

Enfermedad del Riñón □ SI □ NO ¿Quién? ____________ Comentarios: ____________________________

Diabetis (antes de la edad de 50 años) □ SI □ NO ¿Quién? ____________ Comentarios: ____________________________

Incontinencia nocturna (se orina duante la noche-depués de los 10 años de edad)□ SI □ NO ¿Quién? ____________ Comentarios: ____________________________

Epilepsia o convulsiones □ SI □ NO ¿Quién? ____________ Comentarios: ____________________________

Abuso de Alcohol □ SI □ NO ¿Quién? ____________ Comentarios: ____________________________

Abuso de Drogas □ SI □ NO ¿Quién? ____________ Comentarios: ____________________________

Problemas de Salud Mental □ SI □ NO ¿Quién? ____________ Comentarios: ____________________________

Retraso Mental □ SI □ NO ¿Quién? ____________ Comentarios: ____________________________

Problemas con el sistema Inmunológico, VIH o SIDA □ SI □ NO ¿Quién? ____________ Comentarios: ____________________________

Historia Adicional de su Familia _____________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Historia del Pasado

Tiene su hijo(a) actualmente, o ha tenido anteriormente:

Varicela □ SI □ NO Cuando: ___________________________________________

Infección de oidos, frequentemente □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

¿Tiene algún problema con los oido o problema de audición? □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

Alergias nasales □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

¿Tiene algún problema con sus ojos o con la visión? □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

Asma, bronquitis, bronquiocolitis o pulmonia □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

¿Tiene problemas cardíacos o soplo en el corazón? □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

Anemia o problemas con la sangre □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

Transfusión de Sangre □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

¿Tiene dolor abdominal frequentemente? □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

Extreñimiento que requiere visitas al doctor □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

Infección de la vejiga o del riñon □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

Incontinencia nocturna (depués de los 5 años de edad) □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

(Para Niñas) ¿Ya empezo a menstruar? □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

(Para Niñas) ¿Tiene algún problema con su período menstrual? □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

¿Tiene algún problema crónico en su piel (como el acné o eczema, etc.)?□ SI □ NO Explique: ___________________________________________

¿Tiene dolores de cabeza, frequentemente? □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

Convulsiones o problemas neurológicos □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

Diabetis □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

Problemas con la tiroide o problemas con el sistema endocrino □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

¿Existe algún otro problema significante? □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

Usa drogas o alcohol □ SI □ NO Explique: ___________________________________________

(M) Mandatory AMB59Effective Date: 10-08

Revision Date: 10-10

(M) Mandatory DENT10 Effective Date: 1-04 Revision Date: 1-08

La Historia Médica Para Servicios Dentales

CONTESTE POR FAVOR CADA PREGUNTA 1. ¿Tiene usted, o ha tenido las condiciones siguientes? Escoja (√) si o no:

sí no sí no sí no

Problema de Corazón ___ ___ Asma ___ ___ Artritis ___ ___ Lesiones Congénitas de Corazón ___ ___ SIDA (AIDS)/HIV ___ ___ Golpe Cerebral ___ ___

Murmullo de Corazón ___ ___ Diabetes ___ ___ Epilepsia/los Ataquees ___ ___

Presión Alta ___ ___ Tuberculosis ___ ___ Problema de Sinus ___ ___ Anemia ___ ___ Enfermedad de sangre ___ ___ Coyunturas Artificiales ___ ___

Fiebre de Rheumatica ___ ___ Quimioterapia ___ ___ Problemas de Tiroides ___ ___

Transfusión de Sangre ___ ___ Demoras de desarrollo ___ ___ Tratamientos de la Radiación ___ ___ Hepatitis ___ ___ Enfermedad de Hígado ___ ___ Glaucoma ___ ___

Marcapasos de Corazón ___ ___ Abuso de Substancia ___ ___ Depresión ___ ___

Otras:_________________________________________________________________________________________________________________

Si usted marco ‘Si’, explique por favor:___________________________________________________________________________

2. Escriba una lista de todas las medicamentos que usted toma (con receta, sin receta, y herbano

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

3. Si es alérgico a (por favor marque) : Penicilina, Erythromycin, Drogas de Sulfa, Tylenol, Ibuprofen, Codeina, Aspirina,

Percocet, Novacaine, Xylocaine, Valium, Látex, Metales. Si alergico a otras drogas o medicinas, por favor indicar:

_________________________________________________________________________________________________________

4. Escriba una lista de todas las drogas “recreacionales” que ha tomado durante los últimos doce meses (algunas drogas pueden

causar problemas con las medicinas dental)_____________________________________________________________________

5. Si usted tiene dolor ahora, describa el dolor en una escala de 0 (no dolor) a 10 (el dolor extremadamente intenso)

Rodea Uno: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ESCOJA ( √)

SI NO 6. ¿Usted está tomando medicamentos para prevenir Osteoporosis (tal como Fosamax, Aredia, Actonel, etc.)? …. ______ _____

7. ¿Está usted ahora o nunca le han tomado tratamiénto I.V. para Cáncer o Osteoporosis (tales como Aredia,

Zometa, Bonefos, etc.) o, ha recibido jamás usted el tratamiento intravenoso para la Osteoporosis con

la Droga Reclast??........................................................................................................................... ____ ____ 8. ¿Durante los dos ultimes años, ha sido paciente en algún hospital?………………………………………………. ______ _____

(Si ha sido por favor explique) ________________________________________________________ 9. ¿Ha tenido sangrado excesivo que haya requerido de tratamiénto especial? …………........………......................... _____ ______

( Si ha tenido por favor explique) _____________________________________________ 10. ¿Le han recomendado tomar antibióticos ántes de tratemiénto dental?……….……...…………………...…..… _____ ______

MUJERES:

11. ¿Está embarazada?…....……….......…………………….……………………………….….….……………….… ______ ______

12. ¿Está alimentando con el pecho?..……………………………………………….………………………..………. ______ ______

13. ¿Está usted tomando anticonceptivos?……….…………..…………...…………….…………………………… ______ ______

_____________________________________________________________________ _______________________________

Firma de Paciente (padre, o el guardian legál) La Fecha

Revisado con Paciente

Initials…Date Initials…Date Initials…Date

_______ _______ _______ _______ _______ _______

_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______

_______ _______ _______ _______ _______ _______

Patient Label

LA FECHA HOY___________________________

NOMBRE _______________________________________ TELÉFONO _______________ TELÉFONO del TRABAJO_______________

DIRECCIÓN______________________________________ CIUDAD_______________ ESTADO______ CODIGO POSTAL__________

La FECHA del NACIMIENTO____/_____/____ SEXO____ALTURA____ PESO_____OCUPACIÓN_____________________________

ESPOSO; SI______NO_______NOMBRE ESPOSO______________________________________________________________________

PARIENTE MAS CERCANO_______________________________________ TELÉFONO________________________________________

¿ SI USTED COMPLETÓ ESTO PARA OTRA PERSONA, COMO ESTÁ RELACIONADO?_________________________________

Registration Packet (Spanish)

Page 1 of 2

(M) Mandatory AMB37

Effective: 08-06

Revision: 10-10

Colección de Tarifas por Servicios Proveídos

Aunque Presbyterian Medical Services (PMS) es una organización sin interés de lucro, nosotros no

podemos proveer servicios gratis a Ud. PMS cobra a pacientes y clientes por servicios que nosotros

proporcionamos. PMS ofrece opciones financieras a Ud. y a su familia.

Opciones y Responsabilidades Financieras de Clientes

PMS manda cobros a partidos terceros. Ud. es responsable por su copago y otros cargos que su

compañía de seguros requiere que Ud. page. Esto puede incluir coaseguro y deducibles. Si no tomamos

su seguro o su visita es por un benéfico que no es cubierto, Ud. es responsable por el pago.

Planes de New Mexico Medicaid:

Nosotros aceptamos todas las planes de Medicaid

Ud. será responsable de pagar por servicios que no son cubiertos por su plan de Medicaid

Medicare:

Nosotros aceptamos la mayoría de planes de Medicare, incluyendo Medicare estándar.

Por más información llame 1-800-Medicare o valle al sitio Web www.medicare.gov

Pago Privado

Si Ud. no tiene seguro u otro cubrimiento, Ud. puede ser elegible por un descuento. Elegibilidad por

descuento según la escala de honorarios es basado en el tamaño de su familia y el ingreso total del hogar.

Para tener asesó a este benefició, Ud. debe proveer prueba de ingresos. Cualquier de los siguientes es

prueba de ingresos:

Talón de pago reciente/talón de pago del seguro social

Mas reciente formulario W-2 (ingreso bruto)

Declaración de impuestos más reciente (ingreso bruto)

Carta de su patrón indicando ingreso anual

Declaración de ISD indicando ingresos y nivel de apoyo

Carta del partido responsable de proporcionar alojamiento y alimentación

Declaración por si que los ingresos del hogar son cero (requiere aprobación del administrativo del

sitio)

Favor recuerde, no podemos ponerlo en por el escala de descuento honorarios hasta que nosotros

recibamos esta documentación.

Es su responsabilidad proveer documentación y actualizar esta información cada ano. Según Ud. reporte

el tamaño de su familia y sus ingresos, la escala de honorarios de deslizamiento determinara la suma que

Ud. debe.

Registration Packet (Spanish)

Page 2 of 2

(M) Mandatory AMB37

Effective: 08-06

Revision: 10-10

Si Ud. no provee la documentación, Ud., será responsable de pagar las tarifas en completo por

todos servicios.

Todos pacientes de pago privado son responsables de pagar su factura al tiempo que recibe servicios

incluyendo la cantidad restante después del descuento. Si Ud. no puede pagar al tiempo que recibe el

servicio, por favor hable con alguien en la oficina de negocios para hacer otros arreglos para pagar su

cuenta.

Otras Opciones:

Por favor pregunte sobre otros programas disponibles para asistir con pago por servicios como:

fondos de salud del condado, pago por pruebas de detección de mama o cáncer de cuello o

planificación de la familia.

Asistencia con medicaciones por programas de asistencia para pacientes.

Ud. es responsable de pagar su cuenta, incluyendo sus deducibles y copago, y servicios no cubiertos por

segura, Medicare, o Medicaid. Además, pago es esperado por todas medicinas al tiempo que sean

llenadas.

Si Ud. tiene cualquier pregunta pida hablar con el personal de facturación/ registro o con el administrador

de la clínica.

Gracias por escoger PMS como su proveedor de servicios de salud.

(M) Mandatory AMB62 Effective Date: 08-09 Revision Date: 06-12

RESPONDIENDO A SU INTERÉS Y NECESIDADES Todos los individuos que se relacionan con Presbyterian Medical Services (PMS) son tratados con dignidad, cuidado, y respeto. PMS reconoce y nota los derechos del cliente/paciente, familia/guardián, y residentes o personas visitando que proveen un halago o una queja acerca de las condiciones, tratamientos, o acciones con las cuales ellos están satisfechos o inconforme. PMS también reconoce que los halagos o quejas sirven como un recurso de información para confirmar y para poder mejorar el proceso. Estamos concentrándonos continuamente en mejorar la seguridad del paciente y el cuidado que le ofrecemos. Si usted desea compartir un halago, una queja, algo que le preocupa del cuidado o de la seguridad que le brindamos a usted, o del servicio o la seguridad que usted recibió, por favor sigua los siguientes pasos: Paso 1: Si usted tiene una queja, por favor siéntase libre de hablar con el Administrador del Centro. Pero si usted siente que su queja no ha sido adecuadamente resuelta, por favor comuníquese con el Departamento de Administración de Alta Calidad de PMS al: Correo: PMS Quality Management Department

Presbyterian Medical Services 1422 Paseo de Peralta Santa Fe, NM 87501 Teléfono: 1-800-477-7633, o (505) 982-5565 Facsímil: (505)992-4990 . Paso 2: Si usted no obtiene un resultado satisfactorio, usted puede utilizar El Procedimiento de Quejas de PMS, de la siguiente manera: a) Hable de su queja con el Administrador del Centro. b) El Administrador documentara los detalles de la queja y testigos (si existe alguno). c) En los próximos siguientes diez (10) días de trabajo, el Administrador conducirá una investigación de la queja, y tomara un decisión para resolver la misma. d) Dentro de cinco (5) días de trabajo, después de haber terminado la investigación, a usted se le informara de la resolución que se tomo. e) Si la resolución que se tomo no le satisface, usted puede pedir que la resolución sea reexaminada por el Comité de Quejas dentro de treinta (30) días de trabajo. f) El Comité de Quejas repasara el caso y le enviara por correo, y por escrito, la decisión final, a usted y al Administrador. La decisión es final y ejecutada con autoridad legal. Opción Adicional: Como organización acreditado por el Joint Commsion, PMS ha demostrado que cumple con los más altos estándares para servicios de salud de la nación. Si tiene una preocupación acerca de su cuidado puede comunicarse con la Comisión en el 800-994-6610. Ellos solo pueden evaluar información de queja en relación con sus normas de acreditación: ellos no pueden resolver las quejas individuales o asuntos en disputa.

Registration Packet (Spanish)

(M) Mandatory AMB71 Effective Date: 06-12

Declaración Anticipada de Tratamiento

En Nuevo Mexico, el Acta Uniforme de Decisiones del Cuidado a la Salud, permite que un individuo prepare una Declaración

Anticipada de Tratamiento, la cual es un documento por escrito que permite que usted de instrucciones a cerca del cuidado total

de su propia salud y/ ó que usted nombre a una persona (ó un representante) para que tome decisiones a cerca del cuidado de su

salud por usted, sì usted llegara a estar incapacitado de tomar sus propias decisiones. Usted tiene que tener 18 años de edad o

más para poder crear una Declaración Anticipada de Tratamiento.

El Acta de Decisiones Para el Tratamientos Y Cuidado de la Salud Mental es la ley en Nuevo Mexico que le permite dar

instrucciones por escrito para el tratamiento psiquiátrico si usted no puede tomar o comunicar sus instrucciones. En Nuevo

Mexico, “una Declaración Anticipada de Tratamiento para el cuidado de la salud mental” se llama Declaración Anticipada

Psiquiática y se abrebia PAD.

Estos documentos tienen el nombre de Declaración Anticipada de Tratamiento porque son llenados por usted y firmados de

antemano, para que en el futuro, su doctor y otros proveedores sepan lo que usted desea con respecto a su tratamiento medico y

psiquiátrico. Una Declaración Anticipada de Tratamiento solo es efectiva cuando usted ya no puede tomar sus propias

decisiones a cerca de su salud. Mientras usted pueda tomar sus propias decisiones, y pueda dar consentimiento del cuidade a su

salud, el proveedor de su salud, dependara de USTED y NO en su Declaración Anticipada de Tratamiento.

Antes de tomar ésta decisión o de escribir sus instrucciones, usted deberia hablar con esas personas más cerca a usted y que se

preocupan por su cuidado y sus sentimientos. Discutalo con su familia, con su doctor, amigos y otra gente apropiadamente,

como su pastor ó su abogado.

Una DECLARACIÓN ANTICIPADA DE TRATAMIENTO ES OPCIONAL. Es totalmente su decisión si usted desea

preparar una Declaración Anticipada de Tratamiento, pero si alguna pregunta medica ó psiquiátrica se presenta acerca de un

tratamiento que usted quiere o no quiere recibir, ellos resolveran estas preguntas que no están muy claramente especificadas. Si

usted no ha terminado una Declaración Anticipada de Tratamiento, ó no le ha avisado a su doctor quién tomara decisiones por

usted acerca de su cuidado medico, la ley de Nuevo Mexico permite que éstas personas, en el siguiente orden, tomen decisiones

acerca de su salud (si éstas personas estan disponibles para tomar éstas decisiones):

1. esposo(a)

2. pareja

3. hijo(a) adulto

4. padre

5. hermano(a) adulto

6. abuelo

7. amigo muy cercano

Nuevo Mexico no require que usted llene un formulario específico con su Declaración Anticipada de Tratamiento, usted puede

solamente escribir sus deseos. Sin embargo, sí require tres cosas: 1) usted debe de firmar su Declaración Anticipada de

Tratamiento, 2) un PAD debe de ser escrito con testigos, y sí usted desea, debe tener el sello de un notario público, y 3) sí usted

asigna a una persona, asegurese de que esa persona firme el documento, indicando que acepta esa posición. Esto puede ser

hecho en una hoja por separado, pero puede ser de más beneficio el tener la firma de la persona que aceptó, en la misma hoja de

su Declaración Anticipada de Tratamiento.

Tenemos ejemplos de formularios disponibles para una Declaración Anticipada de Tratamiento. Si usted está interesado en

recibir un ejemplo, porfavor pidale una copia a su doctor ó proveedor. Usted tiene el derecho de revocar (cancelar) ó de

reemplasar una Declaración Anticipada de Tratamiento en cualquier momento. Sì usted termina de llenar una Declaración

Anticipada de Tratamiento, entregue las copias firmadas a sus doctores y a las instituciónes de salud, a cualquier persona que

usted a designado o mencionado en su formulario, a su familia y amigos.

Cuaquier queja que tenga que ver con la Declaración Anticipada de Tratamiento que no se esté siguiendo al pie de la letra, sera

mandado al Departamento de Servicios de Calidad de PMS, y /ó a la agencia de inspección y de certificación del estado, el

Departamento de Salud de Nuevo Mexico.

Registration Packet (Spanish)

(M) Mandatory AMB72 Effective Date: 06-12

Derechos Y Responsabilidades

del Consumidor

El Consumidor tiene derechos y responsabilidades para el cuidado de su salud.

Derechos del Consumidor

Presbyterian Medical Services (PMS) considera que el consumidor o guardian legal tiene derecho a:

1. Ser tratado justamente, con dignidad, y con respeto a

su derecho de privacidad.

2. De recibir todos los servicios para el cuidado de su

salud, bién atendido y sin ser juzgado.

3. Pacientes con desabilidades con el habla, que puedan

recibir información en forma que ellos puedan

entenderla.

4. Recibir servicios en una manera que demuestre

respeto a su cultura, la cual incluye tener un

interprete, si no habla Inglés.

5. Tomar parte en todas las desiciones del cuidade de su

salud. Esto incluye tomar parte en el plan de

tratamiento. Usted también tiene derecho de negarse

a recibir tratamiento.

6. De decidir su tratamiento después de ser informado

de sus opciones.

7. Escoger ha alguien que le ayude a tomar decisiones

acerca de su bienestar.

8. Poner una queja acerca del cuidado de su salud ó de

las decisiones acerca de su salud que está recibiendo,

sin tener que preocuparse de represalias.

9. Hacer que sus deseos sean conocidos a través de una

Declaración Anticipada de Tratamiento, un

documento legal que le permite escoger la dirección

o enfoque de su salud, en caso de que usted no

pudiera tomar ó comunicar èstas decisiones.

También puede escoger a personas que quiere o no

quiere que tomen decisiones por usted, si usted se

enfermara y no pudiera tomar esas decisiones.

10. Tener acceso a registros medicos basado en las leyes

y reglas federales y de Nuevo Mexico. También

puede restringir acceso a esos registros, basado en

esas leyes y reglas.

11. Recibir información acerca de PMS:

o Sus servicios.

o Como recibir esos servicios.

o Otra información que le puede ayudar con los

servicios que PMS ofrece para su bienestar.

12. No preocuparse de cohibición o encierro ilegal segùn

la ley Federal y de Nuevo Mexico.

Responsabilidades del Consumidor

PMS pide que cada consumidor o su guardian legal tenga la responsabilidad de:

1. Tratar a todo proveedor de servicios con dignidad y

con respeto.

2. Proveer información claramente a los proveedores de

PMS, que necesitan para poder servirle, cuando sea

possible.

3. De ententender la situación con su salud y de tomar

parte en las metas para su tratamiento.

4. De seguir el plan de cuidado que usted a estado de

acuerdo en recibir.

5. Avisarle a su proveedor si algún cambio en su

cuidado es necesario.

6. Avisarle a su proveedor si su medicamento ha sido

cambiado por algùn otro doctor.

7. Para poder volver a llenar su medicamento, llame

una semana antes de que su medicamento se termine

y espere hasta 3 dias de negocios, despúes de haberlo

ordenado.

8. Asegurarse de que PMS tenga su información de

contacto más reciente, por si es necesario hablar con

usted.

9. De proveer un ambiente sin peligro, para que el

cuidado que se ofrece en su casa pueda ser provisto.

10. Poder presentarse a su cita sobrio.

11. No se permite traer armas en la propiedad.

12. Mantenga, cambie o cancele sus citas en vez de solo

no presentarse.

Registration Packet (Spanish)

7b

Aviso Respecto a

Normas y Procedimientos de PMS al

Presentar Informes Respecto a Abuso, Descuido y Malversación de Bienes

ESTE AVISO MANIFIESTA COMO PMS PRESENTA INFORMES RESPECTO A ABUSO, DESCUIDO O

EXPLOTACIÓN DE SUS CLIENES Y COMO PUEDE PRESENTAR INFORME UD. RESPECTO A ABUSO,

DESCUIDO Y EXPLOTACIÓN

Protección En Contra del Abuso, Descuido y Malversación de Bienes. La norma de Presbyterian Medical Services

con el fin de prohibir el uso de abuso físico, verbal, sexual o psicológico y explotación. Para proteger los derechos de

los clientes, Presbytherian Medical Services cumple las leyes, reglamentos y directrices con el fin de asegurar la

protección y la presentación de informes de abuso, descuido, explotación y malversación de bienes.

Propósito del Aviso El aviso manifiesta como PMS presenta informes de abuso, descuido, explotación, y

malversación de bienes que se cometen en contra de sus clientes según exige la Ley del Estado de Nuevo México.

Nuestras Obligaciones Todas las Instituciones que tienen licencia para proveer Atención Médica y los Proveedores

Fundamentados en la Comunidad que proveen Servicios les exige la ley que:

Presente informe a Adult Protective Services o a Child Protective Services Statewide Central Intake

(SCI) inmediatamente de todos los incidentes cuando Ud. sospecha que ocurrió abuso, descuido y

malversación de bienes.

Inmediatamente presente informe de incidentes cuando Ud. sospecha que hubo abuso, descuido, y

explotación que involucran una de las Instituciones de PMS que tienen licencia para Proveer

Atención a la Salud o sitio de Servicios Fundamentados en la Comunidad de PMS tienen que

presentarse informe a la División de Mejoramiento de Salud del Departamento de Salud

(DOH/DHI) dentro de 24 horas o Además de las prácticas indicadas más arriba, todos Los Proveedores de Servicios con Base en la

Comunidad tienen que completar lo siguiente dentro de 24 horas o durante el próximo día hábil:

o Avísele al administrador del caso del consumidor que ocurrió un incidente y que se presentó informe a

DOH/DHI.

o Avísele a al Padre/ a los Padres o al Protector/a Legal de consumidores menores respecto a cualquier

incidente que pueda ser objeto de aviso salvo que los padres o protectores legales son sospechados del

supuesto abuso, descuido o explotación.

Si PMS no es el Proveedor responsable del consumidor, el sitio tiene que avisarle al proveedor responsable que un

incidente ha ocurrido y que se presentó informe.

Sus Derechos Si Ud. desea presentar informe respecto a abuso, descuido o explotación, Ud. puede comunicarse con

DOH/DHI directamente o Ud. tiene acceso al procedimiento de PMS para presentar informes.

Informes presentados directamente a DOH/DHI se pueden presentar por teléfono, por escrito o mediante otro medio de

comunicación utilizando el formulario de DOH/DHI. El acceso al Formulario de Informes de Incidentes de DOH/DHI e

instrucciones para rellenarlos están a su disposición en el sitio web de la división,

http://dhi.health.state.nm.us/elibrary/ironline.php o lo puede obtener por teléfono si Ud. llama al número (800)445-

6242.

Para presentar informe a DOH/DHI mediante PMS favor de comunicarse con PMS Corporate Compilanse Officer al

número (505) 982-5565 o (800) 477-7633.

¿Preguntas? Si Ud. quiere hacer preguntas respecto al Aviso o necesita información adicional, favor de comunicar con

Corporate Compílanse Officer al número (505) 982-5565 o (800)477-7633. Effective: 06-06

Revised: 10-10

Registration Packet (Spanish)

Aviso de Prácticas Respecto a Privacidad Fecha de Vigencia: 14 de abril 2003

ESTE AVISO INDICA COMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN CLÍNICA

RESPECTO A UD. Y COMO UD. PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.

FAVOR DE EXAMINAR ESTE AVISO CUIDADOSAMENTE.

¿ Preguntas? Si Ud. quiere hacer preguntas respecto a este aviso o si necesita

información adicional, favor de comunicarse con nuestro Administrador que

tiene a su Cargo el Cumplimiento de Reglamentos y Normas. Favor de llamarlo al número 982-5565 o (800) 477-7633.

Protección de Información Médica Entendemos que su información médica es un asunto personal y nos hemos comprometido proteger información

clínica respecto a Ud. Presbyterian Medical Services (“PMS”) prepara las historia clínicas de la atención médica y servicios que le facilitamos a Ud.

Necesitamos esas historias clínicas con el fin de facilitarle a Ud. atención de

alta calidad y servicios con el fin de cumplir con ciertos requisitos legales.

El Propósito del Aviso En este Aviso consta como podemos utilizar y

divulgar la historia clínica respecto a Ud. con el fin de llevar a cabo el tratamiento, pago o actividades relacionadas con su atención médica y con

otros fines que la ley permite o exige. Además en el Aviso constan sus

derechos de acceso y del control de la información clínica respecto a Ud.

¿Quién va a Cumplir lo que Dispone este Aviso? En este aviso constan las

prácticas de Privacidad de PMS, sus clínicas y otros programas y así mismo los otros profesionales sanitarios afiliados con PMS. Intercambiaremos

información unos con otros según sea necesario para llevar a cabo nuestras

respectivas obligaciones de facilitar tratamiento, actividades de pago y de

atención médica.

Los Derechos que Ud. Tiene Aunque las hojas clínicas en las que consta la información sanitaria respecto a Ud, físicamente le pertenecen a PMS, la

información le pertenece a Ud. Conforme a la ley Ud. tiene el derecho de:

Examinar y obtener copia de su información médica. Por lo general, responderemos su petición dentro de 30 días, sin embargo en ciertas

circunstancias, es posible que denegaremos su petición.

Solicitar que impongamos una restricción de ciertos usos y

divulgaciones de la información médica respecto a Ud., sin embargo,

no estamos obligados a imponer una restricción que Ud. solicite.

Solicitar que nos comuniquemos con Ud. mediante medios alternativos o

en un lugar alternativo.

Solicitar que modifiquemos la información médica respecto a Ud., si Ud.

cree que no es exacta, sin embargo es posible que nosotros no accedamos a lo que Ud. solicita si nosotros creemos que la información

médica respecto a Ud es exacta.

Solicitar que demos cuenta de cierta información que hemos divulgado,

si es que hayamos divulgado información médica respecto a Ud.

Limitar revelación a planes de seguro de salud cuando usted haya pagado gastos efectivos y completos por servicios medicos.

Optar de no recibir comunicaciones de PMS solicitando contribuciones monetarios

Revocar cualquiera autorización que Ud. haya otorgado con el fin de

usar o divulgar información médica respecto a Ud. salvo hasta el punto que ya se hayan tomado medidas confiando en dicha autorización.

Obtener copia de este aviso en una hoja de papel al solicitrla.

Ud. puede valerse de cualquiera de estos derechos dirigiéndose al

administrador del sitio de atención de PMS donde Ud. recibió atención o servicios o comunicándose con el Administrador de PMS que tiene a su cargo

el Cumplimiento de reglamentos y normas llamando a (505) 982-5565 o al

(800)477-7633.

Nuestros Deberes La ley exige que nosotros:

Mantengamos la privacidad de la información médica respecto a Ud.

No venderemos su información médica sin su consentimiento.

Notificarle siguiendo una brecha de información médica sin seguridad

Le entreguemos copia del Aviso de Nuestras Prácticas de Privacidad.

Cumplamos los requisitos que nos impone nuestro Aviso de Prácticas de

Privacidad.

Como Vamos a Usar y Divulgar la Información Médica respecto a Ud. A

continuación indicamos ejemplos del tipo de usos y divulgaciones respecto a

la información médica respecto a Ud. que se permiten:

Tratamiento: Podemos utilizar y divulgar información médica respecto a Ud.

con el fin de facilitar , coordinar o administrar la atención médica que le facilitamos a Ud. y todo servicio relacionado Por ejemplo, podemos divulgar

la información médica a los médicos o técnicos que lo atienden a Ud. aun a

los médicos o técnicos que no están afiliados a PMS.

Pago: La información médica respecto a Ud. se puede divulgar, según sea

necesario con el fin de que su compañía de seguro u otra persona /parte que tiene la obligación de pagar pague los servicios que le facilitamos a Ud. Por

ejemplo, podemos divulgar la información médica respecto a Ud. al plan de salud que cubre a Ud. para determinar si Ud. reúne los requisitos o su

cobertura de prestaciones del seguro.

Funcionamiento de la Atención Médica: Podemos utilizar o divulgar

información médica respecto a Ud. en nuestro funcionamiento interno, lo cual

engloba actividades necesarias con el fin de administrar el funcionamiento de los sitios o programas de PMS en los cuales Ud .recibe servicios. Por ejemplo,

podemos utilizar la información respecto a Ud. para mejorar la calidad de los

servicios con el fin de evaluar la atención médica u otros servicios que le facilitamos a Ud. Ademas, podemos utilizar la información medica respecto a

Ud. con el fin de evaluar las capacidades y calificaciones de nuestro personal

o de las entidades que facilitan atención médica de parte de PMS o con el fin de resolver agravios dentro de nuestra organización.

Recordatorios de Citas y Alternativas al Tratamiento: Podemos utilizar y divulgar la información médica respecto a Ud. con el fin de facilitarle un

recordatorio a Ud. sobre una cita que Ud. tenga con nosotros para su

tratamiento o atención medica. Además, podemos utilizar o divulgar la información médica respecto a Ud. para comunicarle o para recomendarle

opciones de alternativas posibles de tratamiento o informarle a Ud. sobre otras

prestaciones y servicios relacionados con su salud que le puedan interesar a Ud.

Otros Usos y Divulagaciones que se Permiten Podemos utilizar y/o divulgar información medica respecto a Ud. en varias circunstancias en las

cuales no se nos exige que obtengamos su consentimiento o autorización ni

facilitarle a Ud. la oportunidad de ponerse de acuerdo u oponerse. Estas circunstancias engloban:

Salvo que Ud. se oponga, podemos divulgar la información médica respecto a Ud. a un familiar, pariente, íntimo amigo o intima amiga u a

otra persona que Ud. identifique.

La ley nos podrá exigir que divulguemos la información médica respecto a Ud.

Pondremos la información médica respecto a Ud. a disposición de Ud. y de la Secretaria del Departamento de Salud y Servicios Humanos.

Divulgaremos la información médica respecto a Ud. a una agencia de salud pública con el fin de evitar o controlar enfermedad, lastimadura, o

discapacidad. Lo dicho podrá englobar que divulguemos información

médica respecto a Ud. con el fin de reportar determinadas enfermedades, muerte, abuso, descuido o violencia doméstica o informar

a la Oficina de Alimentos y Farmacéuticos si Ud. siente una reacción

adversa producida por cualquiera de los fármacos, materiales o equipo que nosotros usamos.

Divulgaremos la información médica respecto a Ud. a las agencias del

gobierno para que puedan monitorizar, investigar, inspeccionar, disciplinar u otorgar licencias a las personas que trabajan en el sistema

de atención médica en los programas de prestaciones del gobierno.

Divulgaremos la información médica respecto a Ud. según autorice la

ley con el fin de cumplir lo que dispone la leyes de indemnización de

trabajadores.

Divulgaremos la información médica respecto a Ud. en el transcurso de

procedimientos judiciales o administrativos al responder a una orden de la corte de justicia o de tribunal administrativo (hasta donde dicha

divulgación esté expresamente autorizada) y al responder a orden de la

corte, petición para divulgar pruebas u otro tipo de procedimiento legal.

Divulgaremos información medica respecto a Ud. a los agentes del

orden público con el fin de reportar o evitar un delito, localizar o identificar un sospechoso, prófugo o testigo esencial o con el fin de

asistir a la víctima de un delito.

Utilizaremos o divulgaremos información médica con el fin de hacer investigaciones cuando la investigación tenga la aprobación de un la

junta directiva de la institución que he examinado la propuesta de la

investigación y haya establecido los protocolos con el fin de asegurar la privacidad de la información médica respecto a Ud.

Si Ud. es miembro de las fuerzas armadas, divulgaremos la información médica respecto a Ud. según lo exijan las autoridades del comando

militar o con el fin de evaluar si Ud. reúne los requisitos para recibir

prestaciones otorgadas a los veteranos, para llevar a cabo actividades respecto a la seguridad nacional y de inteligencia incluso para facilitar

servicios con el fin de proteger al Presidente o a otras personas a quienes

les facilitan protección conforme dispone la Ley Federal

Divulgaremos información médica respecto a Ud. a médicos forenses,

directores funerarios con el fin de que puedan cumplir sus deberes o para fines de identificación o para determinar la causa de muerte.

Divulgaremos información médica respecto a Ud. a las personas involucradas en obtener, almacenar, o en transplantar órganos, ojos o

tejido de cadáveres con el fin de donarlos.

Utilizaremos o divulgaremos la información médica respecto a Ud. con el fin de evitar o impedir amenaza grave a su salud o seguridad o a la

salud o la seguridad de otras personas.

Divulgaremos información médica respecto a Ud. a una agencia que vigila la salud que tiene la autorización por ley de vigilar el

funcionamiento de nuestra organización.

Si Ud. es recluso de una institución reformatoria o que esté bajo la

custodia de un agente del orden público divulgaremos la información médica respecto a Ud. al agente del orden público o a la institución

reformatoria. Esta divulgación es necesaria para que la agencia

reformatoria le facilite a Ud. atención a su salud, para proteger la salud y seguridad de otras personas o para proteger la salud y seguridad del

personal del orden público o el personal del la institución reformatoria.

Compartiremos la información medica respecto a Ud. con terceros que son “socios comerciales” que desempeñan varios servicios para

nosotros. Por ejemplo, divulgaremos la información medica respecto a Ud. a terceros con el fin de que proporcionen servicios de facturación o

que hacen copias. Para proteger la información médica respecto a Ud.

exigimos que nuestros socios comerciales resguarden la información médica respecto a Ud.

Otros Usos y Divulgaciones de Información Médica. Otros usos y divulgaciones de la información médica respecto a Ud. que no esté cubierta en

este Aviso o la ley que aplica se harán con la autorización que Ud. nos otorgue

por escrito. Si Ud. nos otorga autorización por escrito para que usemos o divulguemos la información médica respecto a Ud. Ud. en cualquier momento

puede revocar dicha autorización por escrito. Si Ud. revoca la autorización

que Ud. nos ha otorgado ya no usaremos ni divulgaremos la información médica respecto a Ud. Ud., por los motivos que constan en la autorización

escrita que nos otorgó a nosotros entiende que no podemos retractar

cualesquiera de los usos y divulgaciones que ya hayamos hecho con la autorización que Ud. nos había otorgado y que estamos obligados de

quedarnos con nuestros expedientes de la atención o servicios que le hemos

facilitado a Ud.

Ley de Nuevo México En el caso de que Nuevo México nos exija que demos

más protección a la información médica respecto a Ud. que lo que se expresa en este Aviso o que la ley Federal exige, nosotros facilitaremos esa protección

adicional. Por ejemplo, nosotros cumpliremos las disposiciones de confianza

que la ley de Nuevo México impone en relación con enfermedades

contagiosas tales como el VIH y el SIDA. Además cumpliremos con

disposiciones adicionales de la Ley del Estado respecto a la protección de la

confianza relacionada con tratamiento de salud psicológica y abuso de sustancias ilícitas. Dichas leyes, por lo general exigen que obtengamos el

consentimiento suyo antes de que divulguemos la información relacionada

con salud psicológica o abuso de sustancia ilícita, sujeto a ciertas excepciones que la ley permite.

Si solicita y recibe servicios para interceder abuso de sustancias de nosotros,

(42 CRF parte 2) de la ley Federal requiere que nosotros obténganos su consentimiento por escrito antes de que podemos revelar información que

podría identificarlo como abusador de sustancias. Hay excepciones a este

requisito general. Podemos divulgar tal información necesitaría a nuestros trabajadores papa coordinar sus servicios, a agencias o personas que nos

ayudan a llevar a cabo nuestros servicios a usted; cuando se permite le

divulgación por una orden judicial; o la divulgación se da a personal médico en una emergencia médica o a personal calificado para la investigación,

auditoria, o evaluación de programas. La ley Federal no protege cualquier

información sobre un delito cometido por un paciente en el programa o contra cualquier persona que trabaja en un programa o cualquier amenaza de cometer

un crimen. La ley Federal no protege ninguna información sobre sospechas de abuso o descuido de niños que se ha declarado bajo la ley estatal a

designados autoridades estáteles o locales.

Cambios en este Aviso Reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas respecto a su privacidad y /o este aviso. Si modificamos este Aviso, el Aviso

modificado produce efectos en toda la información médica que nosotros

mantenemos. Todo Aviso modificado estará a su disposición mediante acceso a nuestro sitio web. www.pms-healthierstate.org o Ud. puede obtener copia

del Aviso modificado mediante solicitud dirigida a nosotros al efecto que le

enviemos una copia por correo o Ud. solicite copia cuando Ud. vaya a uno de nuestros sitios.

Quejas Si Ud. cree que sus derechos de privacidad han sido violados, Ud. tiene el derecho de presentar una queja por escrito a uestro Oficial que tiene a

su cargo que se cumplan las leyes, reglamentos y normas o a la Secretaria del

Departamento de Sanidad y Servicios Humanos. Ud. puede entregar sus quejas por escrito a PMS. P.O. Box 2267, Santa Fe, NM 87504-2267 o favor

de llamarnos a los números de teléfono indicados en la parte superior de este

Aviso. No plantearemos represalias en contra de Ud. si Ud. presenta queja.

Revisións:

May 2011 July 2013

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Y RECONOCIMIENTO DEL

CLIENTE

Mandatory AMB68 ***This form to be SCANNED by PMS staff***

Effective: 10-10 Revision: 05-12

Consentimiento para evaluación y tratamiento siguiente

Yo por la presente doy consentimiento a evaluación y tratamiento por el personal clínico de Presbyterian Medical Services (PMS) y entiendo que he recibido una explicación del tratamiento que será proporcionado.

Firma del paciente o nombre imprimado del menor Fecha

Firma del paciente o tutor legal Fecha

Firma del personal Fecha

Declaración de Responsabilidad Financiero

Mediante mi firma indicado abajo, yo estoy en acuerdo de asumir responsabilidad por pagar todos costos, cargos, y cuotas a PMS por servicios, medicaciones, provisiones y otros artículos proveídos por PMS, que no son de otra manera pagados por programas de tercer partido en que yo esto matriculado, incluyendo, sin límite, copagos y deducibles. Yo estoy consciente que reclamos que si mi seguro no paga en 90 días serán mi responsabilidad. Yo autorizo cualquier parto tercer que page directamente y solamente a PMS cualquier y todos beneficios debidos a mi por servicios o artículos proveídos por PMS. Yo estoy en consentimiento que fracasar de proporcionar a PMS la información necesaria para enviar la factura a cualquier pagador de parto tercero resultara en ser designado financieramente responsable por todas cuotas por servicios proporcionados por PMS estarán debidos en total al tiempo de servicio. Y además concedo permiso a PMS a hacer público/ revelar cualquier y todos registros médicos, incluidos registros de alcohol y abuse de drogas o otras sustancias bajo 42 CFR parte 2, necesario para fines de registro, determinado elegibilidad, coordinación de cuidado, y por el presupuesto de enviar la factura a mi compañía de seguros u otro programa de pagos de partidos terceros en que yo estoy matriculado, y doy libertad a PMS y cualquier entidades relacionadas, empleados, y Directores de cualquier y toda responsabilidad relacionado a o resultado de cualquier revelación. La información utilizada para los fines anteriormente mencionados se mantendrán estrictamente confidencial en conformidad con todas las leyes de confidenciad estatales y federales. Entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento; sin embargo, si yo revoco mi consentimiento firmado yo no sigo elegible por cubertura por my compañía de seguros u otro programa de pago terceros.

Firma del paciente o tutor legal Fecha

Recibo de Reconocimiento

Mediante mi firma abajo yo reconozco que yo he recibido los siguientes documentos:

1) Noticia de Practicas de Privada de PMS; y 2) policita/procedimiento de Reportando Abuso, Descuido y Explotación 3) procedimiento de quejas del PMS; noticia de directivas avanzadas de PMS, y responsabilidades y derechos de los consumidores.

Firma del paciente o tutor legal Fecha

Registration Packet (Spanish)