BENEFICIOS EN SALUDREGÍMENES DE FINANCIAMIENTO PÚBLICO Y PRIVADO

PRINCIPALES FUNCIONES DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD

Supervigilar y controlar a las Isapres

Supervigilar y controlar al

Fonasa en relación a los derechos de

las personasbeneficiarias

Fiscalizar a las Isapres y Fonasa

en relación al cumplimiento

del Régimen de Garantías en

Salud

Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y

privados en cuanto a su acreditación y

certificación

1990

2005

CLASIFICACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD

Cubre a quienes cotizan el 7% y a personas carentes

de recursos

PÚBLICO PRIVADO

Cubre a quienes cotizan el 7% o más, según

contrato

ISAPRES

SISTEMA DE SALUD PÚBLICOFONASA

SISTEMA DE SALUD PÚBLICOFONASA

Es el organismo público encargado de otorgar cobertura de atención a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para Salud en este fondo, y a aquellas que, por carecer de recursos, el Estado financia a través de un aporte fiscal directo. Servicio público descentralizado, con personalidad jurídica y patrimonio propio.

PRINCIPALES FUNCIONES FONASA

Recauda Administra Distribuye

Recursos Transferidos

(Cotizaciones, otros) según Decreto Ley 2763 Art. 33

Financia Prestaciones públicas Salud

a) Trabajador Dependiente

¿CÓMO INGRESO A FONASA?

Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde el momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en forma automática, a través del registro del pago de sus cotizaciones, con :

b) Trabajador IndependienteLas trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en forma automática, debiendo registrar al menos 6 meses de cotizaciones previsionales, continuas o discontinuas, en los últimos 12 meses.

¿CÓMO INGRESO A FONASA?

c) Personas que gocen de pensión previsional de cualquier naturaleza o de subsidios por incapacidad laboral o por cesantía.

BENEFICIARIOS DE FONASA

Trabajadoras(es)

dependientes, independientes

Cargas familiares

de afiliadas(os) (DFL 150)

Beneficiarias(os) de Pensiones

Asistenciales de invalidez y ancianidad

Personas con deficiencia mental

(Ley 18.020)

Mujer embarazada, durante el embarazo y hasta el 6º mes del nacimiento de la

hija (o)

Niñas(os) hasta los 6 años de

edad

Causantes del subsidio único familiar (SUF)

Programa de ReparaciónIntegral de

Salud

Tratados Internacionale

s

Personas carentes de recursos

CLASIFICACIÓN DE FONASA

GRUPO MONTO DEL INGRESO BENEFICIOS

A

B

C

D

Personas

carentes de recursos

Ingreso Imponible Mensual menor o igual a $165.000, pensionados y/o jubilados

Ingreso Imponible Mensual Mayor a $165.000 y

Menor o igual a $240.900. Con más de 3 cargas

familiares, pasará a Grupo B

Ingreso Imponible Mensual Mayor a $240.900

Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo C

Consultorios yHospitales Públicos

MODALIDADES DE ATENCIÓN

Para acceder a las atenciones de Salud que FONASA ofrece a sus beneficiarias(os), existen dos modalidades de atención:

Modalidad de

AtenciónInstituciona

l(MAI)

Modalidad Libre

Elección(MLE)

MODALIDADES DE ATENCIÓN

Se otorga en los siguientes establecimientos públicos:

Modalidad de Atención Institucional (MAI)

C.R.S. (Centros de Referencia de Salud)

Consultorios o SAPU

C.D.T. (Centros de Diagnóstico Terapéutico)

Hospitales Públicos

Red Asistencia

l

¿QUÉ ES LA RED ASISTENCIAL?

C.R.S. “Centros de Referencia de Salud” C.D.T. “Centros de Diagnóstico

Terapéutico” (Especialidades Médicas)

Consultorios o SAPU

Atención Primaria

Atención Secundaria

Atención TerciariaHospitales

Públicos (Alta complejidad)

MODALIDADES DE ATENCIÓN

Modalidad de Atención Institucional (MAI)

Programa Adulto Mayor

Seguro Catastrófico

¿Qué beneficios otorga?

Préstamos médicos

Garantías explícitas en Salud

Programa de Oportunidad

en la Atención

1) AUGE – GES (Garantías Explícitas en Salud)

OTROS BENEFICIOS

• AUGE es un Sistema Integral de Salud que beneficia a las personas afiliadas a Fonasa e Isapre.

• Se garantiza el acceso, oportunidad, protección financiera y calidad del Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de los 56 problemas de salud aprobados por el Ministerio de Salud (Ley N° 19.966).

2) Programa de Oportunidad en la Atención

OTROS BENEFICIOS

• Ingreso automático para la persona beneficiaria desde el momento que el(la) médico del hospital le indica alguna de las intervenciones quirúrgicas incluidas en el Programa.

• Intervención quirúrgica de cáncer en un plazo no superior a 30 días.

• Intervención Quirúrgica Garantizada en un plazo máximo de 3 meses.

3) Seguro Catastrófico

OTROS BENEFICIOS

• Cubre la atención de enfermedades complejas y de alto costo definidas por Fonasa.

• Podrán ingresar todos los beneficiarios de Fonasa (grupo A, B, C o D) y que se atiendan a través de la Modalidad de Atención Institucional (MAI).

• Fonasa bonifica el 100% de la hospitalización, exámenes, procedimientos y todas las prestaciones asociadas a las intervenciones quirúrgicas incluidas en el Seguro Catastrófico.

• El beneficiario ingresa al Seguro automáticamente.

Está orientado a mejorar las funcionalidades de los Adultos Mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías que afectan a este segmento con mayor frecuencia. Todas las atenciones de salud serán totalmente gratuitas para todas las personas beneficiarias de 60 años o más. Algunos beneficios: entrega de órtesis y prótesis, atención oportuna para cirugías electivas y bonificación 100% para atenciones de salud de alto costo.

3) Programa Adulto Mayor

Para financiar la totalidad o parte del monto que le corresponde pagar por las prestaciones de salud.

4) Préstamos médicos

MODALIDADES DE ATENCIÓN

Modalidad Libre Elección (MLE)

Grupos Beneficiari

os

B

C

D

Servicios Pago de atenciones

Valor Bono

LOS HOSPITALES PÚBLICOS ATIENDEN BAJO ESTA MODALIDAD CUANDO LA HOSPITALIZACIÓN ES EN PENSIONADO

Nivel de inscripción del profesional o

establecimiento

Consulta Médica de especialidad:

Valor único (Nivel 3)

Establecimientos de salud privados o

profesionales en convenio con

FONASA

MODALIDADES DE ATENCIÓN

Programa Adulto Mayor

Pago Asociado a Diagnóstico

(PAD)

¿Qué beneficios otorga?

Préstamos médicos

Modalidad Libre Elección (MLE)

1) PAD (Pago asociado a diagnóstico)

OTROS BENEFICIOS

• Permite conocer por anticipado el valor total de la cuenta.

• El PAD es una forma de pago que le permite a las personas beneficiarias de FONASA conocer por anticipado el valor total de la cuenta en aquellas intervenciones quirúrgicas inscritas en los establecimientos de salud que en convenio con FONASA.

Ventajas:

• No existirán cobros adicionales por diferencias de días cama, derecho a pabellón, medicamentos e insumos.

• Mayor bonificación por PAD que aquellas valorizadas en un programa tradicional.

• Posibilidad de solicitar un Préstamos de Salud de hasta un 42,5% del valor total del PAD.

Está orientado a mejorar las funcionalidades de los Adultos Mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías que afectan a este segmento con mayor frecuencia. Los beneficios se otorgan para aquellas personas beneficiarias de 55 años o más que accedan a la atención ya sea con profesionales o instituciones de salud en convenio con Fonasa (hospitales privados, clínicas, médicos, enfermeras, entre otros).

Algunos beneficios: Bonificación de lentes ópticos y audífonos, Atención Integral de enfermería en domicilio, Atención integral de enfermería en centros del adulto mayor.

3) Programa Adulto Mayor

Para financiar la totalidad o parte del monto que le corresponde pagar por las prestaciones de salud.

4) Préstamos médicos

SISTEMA DE SALUD PRIVADOISAPRES

SISTEMA DE SALUD PRIVADOISAPRES

Las ISAPRES son Instituciones de Salud Previsional Privadas, encargadas de financiar las prestaciones y beneficios de salud a las personas que cotizan el 7% o un monto superior convenido de sus ingresos mensuales para la salud.  

a) Trabajador Dependiente

Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde el momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior de Salud a la Isapre, a través del registro del pago de sus cotizaciones mediante su empleador o bien pactar el porcentaje del sueldo destinado al Plan de Salud acorde a las necesidades de la persona afiliada y el plan que elija.

b) Trabajador IndependienteLas trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior de Salud a la Isapre (según su ingreso declarado como independiente en AFP, a la cual debe estar inscrito obligatoriamente para acceder a la Isapre) o bien pactar el porcentaje destinado al Plan de Salud acorde a las necesidades de la persona afiliada y el plan que elija. Debe pagar sus cotizaciones directamente en la Isapre.

¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE?

Ingresa pagando su cotización de salud en la Isapre a través de la entidad encargada del pago de la pensión.

¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE?

c) Pensionados

¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE?

La suscripción de un contrato permite acceder a los beneficios y coberturas pactadas en el Plan Complementario de Salud sólo a partir del mes subsiguiente a su firma.

El contrato es un instrumento formal donde se establecen los derechos, obligaciones y el precio.

Las bonificaciones cubren un porcentaje del valor de la prestación y pueden estar sujetas a un tope máximo expresado en pesos, UF, o en número de veces el Arancel.

Cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC), sólo dentro de la red cerrada de prestadores.

Cobertura GES, sólo dentro de la red en convenio con la Isapre.

Beneficios adicionales: Dental, Óptica.

MODALIDADES DE ATENCIÓN

Para acceder a las atenciones de Salud que las ISAPRES ofrecen a sus afiliadas(os), existen las siguientes modalidades:

Modalidad Prestadore

s en Convenio o Preferentes

Modalidad Libre

Elección

Sistema de Reembolso

CONTRATO DE SALUD

CONTRATO DE SALUD

El Contrato de Salud Previsional es el acuerdo entre la persona afiliada y su Isapre.

Es de carácter individual y se expresa a través de documentos formales donde se establecen derechos y obligaciones de ambas partes.

CONTRATO DE SALUD

¿Cuándo se suscribe?

El Contrato se firma en el momento en que una persona cotizante ingresa a una Isapre.

Y se debe modificar cada vez que:

Retire o incorpore un beneficiario (a)

Cambie de situación laboral o previsional

La Isapre modifique el precio del plan por adecuación del

Contrato

Cambie de Plan de Salud

Cambie, agregue o elimine empleadores

Acredite un cambio real y permanente en su renta, con variación en la

cotización legal

CONTRATO DE SALUD

El contrato de salud consta de 7 componentes que regulan diversos aspectos:

Condiciones Generales del Contrato de

Salud

GES-AUGE

Plan de Salud Complementa

rio

Arancel Declaración

de Salud

El Formulario Único de

Notificación (F.U.N.)

Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas

en Chile (CAEC)

BENEFICIOS MÍNIMOS QUE ESTABLECE LA LEY SIN COSTO PARA EL AFILIADO FONASA O ISAPRE

Examen de Medicina Preventiva (EMP).

Pago de Subsidio por incapacidad laboral (SIL).

Protección a la mujer embarazada y hasta el 6º mes de nacimiento del hijo.

Control del recién nacido hasta los seis años.

ATENCIÓN DE URGENCIA LEY N º 19.650

La ley prohíbe exigir a las personas afiliadas:

ISAPRE O FONASA ISAPRE O FONASA

Cuando la persona se encuentra estabilizada se

traslada al prestador correspondiente

Afiliado (a) deberá cancelar según su sistema de salud.

Cobranza Cancela directamente el valor de las prestaciones

recibidas al hospital o clínica

Otros instrumentos financieros

Requisitos para atenderse:

Problema de salud

debe ser “urgencia vital"

Es el médico

del servicio

de urgencia

quien categoriza como

tal

Una vez estabilizado debe

ser trasladado a su red

El costo de las

prestaciones serán de acuerdo a

su afiliación

PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS DE URGENCIA VITAL FONASA

FONASA

Que debe pagar la persona beneficiaria

COPAGO

FONASA

Desde que FONASA pagó el prestador y

beneficiario(a) aún no ha cancelado

Paga directamente a los prestadores de Salud

Valor de las prestaciones que éstos hayan otorgado a sus

beneficiarios(as).

Se le otorga un préstamo legal automático por dicho valor que se descuenta en

cuotas iguales que no superan el 5% de ingresos del

beneficiario (a)

PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS DE URGENCIA VITAL ISAPRE

ISAPRE

Desde que ISAPRE pagó el prestador y beneficiario(a) aún

no ha cancelado

Paga directamente a los Establecimientos y prestadores de

Salud

Valor de las prestaciones derivadas

de urgencia vital

Se activa el préstamo legal automático por dicho valor que se descuenta en cuotas iguales

que no superan el 5% de ingresos del beneficiario(a)

Qué son las garantías

Acceso

Oportunidad

Protección Financiera

Calidad

Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud

garantizadas.

La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la atención. Excepto si

es Fonasa A o B.

Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado.

Derecho por ley de la prestación de saludDerecho por ley de la prestación de salud

Requisitos para atenderse

Problema de salud

debe estar incluido en AUGE GES.

Cumplir con los

requisitos descritos para cada problema

GES.

Accede a prestaciones que estén incluidas en la canasta

GES.

Atenderse sólo en la

Red de prestadores

Ges.

Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa

La puerta de entrada al

AUGE GES es su consultorio.

Si no está inscrita/o en

alguno, acuda al más cercano a su domicilio o

lugar de trabajo.

La puerta de entrada al

AUGE GES es su consultorio.

Si no está inscrita/o en

alguno, acuda al más cercano a su domicilio o

lugar de trabajo.

Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapre

La puerta de entrada al

AUGE GES es su Isapre.

Si ya tiene un diagnóstico de un problema AUGE GES, informe su

condición en su ISAPRE

La puerta de entrada al

AUGE GES es su Isapre.

Si ya tiene un diagnóstico de un problema AUGE GES, informe su

condición en su ISAPRE

Cómo y dónde reclamar si no se cumplen las garantías

Dónde debe reclamar

Fonasa

Isapre

Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad

Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad

hábiles tiene usted para hacer el reclamo

Cuál es el plazo para recibir una respuesta

hábiles tienen el Fonasa o las Isapres para dar respuesta ante un reclamo por

incumplimiento de Garantía de Oportunidad

Qué pasa si la respuesta no es satisfactoria

Puede acudir a la Superintendecia de Salud en segunda instancia,

con una copia del reclamo y la respuesta de la aseguradora

TABLA COMPARATIVA ENTRE FONASA E ISAPRE

ISAPRES

Afiliación

Cotización

Cobertura

Acceso a Atencione

s

Beneficiarias/os

No requiere firma de contrato

Cotizantes, cargas legales

Cotización obligatoria 7%

• Las prestaciones de salud están codificadas y

valorizadas según Arancel

• El financiamiento de lasprestaciones es

independiente de la cotización aportada

Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad

Institucional, Libre Elección, y pago asociado a

diagnóstico (PAD o cuenta conocida)

A través de la suscripciónde un contrato privado

Cotizantes, cargas legalesy cargas médicas

Cotización en base a un plan pactado

•Prestaciones de salud funcionan sobre la base de planes, son diferente según

cotización•Obligatoriedad de otorgar al menos un 25% de cobertura de lo pactado en el plan o lo que bonifica Fonasa en MLE

nivel 1

Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad

prestadores en convenio o preferentes, Libre Elección y con sistema de reembolso

ISAPRES

Planes deSalud

Modalidadde pago

Precios

Restricciones

AUGE

Topes

Seguro

Bonos

Plan único con dos modalidades de atención:

MLE - MAI

No mide nivel de riesgos, mantiene una misma

cotización y un plan único

No contempla restricciones de cobertura

Contempla topes por consulta médica (30

anuales)

GES

Cobertura Catastrófica por diagnóstico

Bonos y reembolsos

Planes con diferentes modelos de atención, montos de bonificación y cobertura

Depende del número de cargas y del nivel de riesgo, dado por el género, edad del

cotizante y sus cargas

Restricciones de cobertura por prestaciones derivadas de

preexistencias

Tope anual de cobertura por plan y por prestación

GES

Cobertura Catastrófica por costos

ISAPRES

Facultades

Urgencias

Préstamos

FONASA no emite resoluciones sobre las

licencias médicas

Las atenciones de urgencia deben ser

atendidas en el prestador de la Red

Préstamos médicos o préstamos de Salud

Programa Adulto Mayor (PAM) gratuito

Las ISAPRES están facultadas para autorizar, reducir,

rechazar y/o ampliar una licencia médica

Las atenciones de urgencias deben ser atendidas en el

prestador de la Red

Préstamos médicos para atención de urgencia y

financiamiento deducible CAEC

ISAPRES

Obligaciones del

afiliado

ISAPRES

Acreditación de las beneficiarias/os (incorporación, modificación o eliminación)

Uso correcto de los beneficios y prestaciones

Declarar y Pagar en forma íntegra y oportuna la cotización de Salud

(independiente)

Acreditación de las beneficiarias/os

(incorporación, modificación o eliminación)

Uso correcto de los beneficios y prestaciones del Plan de

Salud

Informar oportunamente toda modificación de su situación

laboral o previsional (10 días)

Entregar información completa y fidedigna en la

declaración de Salud

Declarar y pagar en forma integra y oportuna la cotización de salud

Call Center Salud Responde:

600 360 7777

¿CÓMO CONTACTARNOS?

Podrá hacer consultas de:

Lugares y horarios de atención en hospitales y centros de salud

Trámites de Licencias médicas e incapacidad laboral

Problemas de salud

con garantías explícitas

AUGE

Consultas relacionada

s con la Super de

Salud

Call Center Superintendencia de Salud:

(2) 836 90 00

www.minsal.cl www.fonasa.cl

¿CÓMO CONTACTARNOS?

www.supersalud.cl

Para consultas en internet:

Otros puntos de contacto en internet:

¿CÓMO CONTACTARNOS?

Para consultas presenciales:Oficina Central: Alameda 1449 Edificio Stgo

Downtown 2 Santiago, Chile - Metro La MonedaFono (02) 836 90 00

Horario de atención: Lunes a jueves de 8.30 a 16.00 horas. Viernes de 8.30 a 15.00 horas.

Gracias por su atención