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IntroducciónLa patología del pie varo congénito supi-

nadoo pie botha sido y sigue siendo hartamen-te difícil de tratar. El objetivo de este trabajo esdemostrar que la tradicional manera de trata-miento, o sea la quirúrgica, ha dejado de ser laque mejores resultados aporta.

Se presenta la experiencia recogida desde1985 hasta la actualidad; durante ese períodose han empleado técnicas quirúrgicas diver-sas y, recientemente, se ha incorporado el tra-tamiento según técnica de enyesado del Dr.Pon-seti. Se explica la aplicación de este procedi-miento para casos diferentes a los propuestospor el autor de la técnica.

La casuística se ha tomado del Sector Pa-tología del Pie del Hospital de Niños “RicardoGutiérrez”, sobre la base de las historias clíni-cas de 1650 pacientes.

DescripciónEl pie bot es definido como talipes equino-

varo. Talipes, en latín moderno proviene de ta-lus, talón y pedis, pie, e implica “una anomalíacongénita del pie por la cual éste se presentacontrahecho o modificado en su forma o posi-ción”. Si completamos la descripción agregan-do equinovaro, estamos describiendo lo que vul-garmente conocemos como pie bot (Figura 1).

También se lo menciona como pie zambo;este término proviene del griego skasmbós quesignifica “torcido”. Así, el talipes equinovarosería “ese tipo de pie zambo en que las partesdistal y proximal del pie se encuentran en ad-ducción y abducción, y todo el pie está fijo enflexión plantar a nivel de las articulaciones su-bastragalina y del tobillo”.

La incidencia mundial es de un niño cada1000 nacidos vivos, con algunas variantes deacuerdo con la etnia.Se considera que es la cau-sa principal de incapacidad laboral en el mun-do, entre los adultos que no fueron tratados, ensu momento, adecuadamente.

AntecedentesDurante años, y aún en la actualidad, la re-

solución del problema que presenta el pie bot hasido básicamente quirúrgica.En mi recorrido pro-fesional desde 1978 y hasta hace escasos años,he tratado a esta patología con una secuenciaque fue desde la técnica de Codivilla-Gamboa,mediante abordaje o incisión en palo de hockey,o la técnica de Makay, por vía de Cincinnati, has-ta la técnica de Turco, por vía de una incisióninterna recta.Todas ellas, en un plazo prolonga-do determinan, aun en los mejores resultados,diversos grados de secuelas.

Frente a estas técnicas surge la propuestade Ponseti, que resuelve el problema en losprimeros días de vida con un enyesado suce-sivo semanal o cada quinto día, tenotomía per-cutánea del tendón de Aquiles, y uso por tiem-po prolongado de un sistema de inmovilización.

A la luz de la experiencia del mencionado au-tor, de sus discípulos y seguidores en todo elmundo, los resultados alejados no dejan secue-las prácticamente de ninguna índole.Pero su ex-periencia está basada en una sociedad en laque los pacientes con esta patología concurrentemprano a la consulta, por lo que, en pocassemanas, queda resuelta la parte fundamen-tal del tratamiento. ¿Qué sucede en un medio,como el de nuestro país en el que muchos pa-cientes han recorrido otros consultorios, en losque se los sometiera a cirugías tal cual las men-cionadas, o a tratamientos con vendajes o ye-sos (a veces botas cortas), o solamente a ma-sajes de tipo kinésicos, o a procedimientosque compendian todos estos técnicas? ¿Quésucede con los pacientes que consultan porpie bot de etiología neurológica (mielomeningo-cele, parálisis cerebral), de etiología genética(síndrome de Stritter, síndrome de Moebius, sín-drome de Down)?

¿Con qué procedimientos contamos paratratar los casos de pie bot que concurren des-de el interior del país sin haber sido tratadossino hasta su consulta en este Hospital, al quellegan con 9 años de edad?

Beneficios del enyesado frente a laproposición quirúrgica en el tratamientode todo tipo de pie botPablo Luis Palacios Wolf

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Sector Patologíadel PieDivisiónde Ortopedia y TraumatologíaHospital de Niños“Ricardo Gutiérrez”Gallo 1330 (1425)Buenos Aires,Argentina

Clásicamente en la mayoría de los casos res-pondíamos con el axioma “a mayor alteración,mayor cirugía”. Hoy, después de 25 años deexperiencia, podemos dar a estos pacientes otrarespuesta.

Tratamientos previos

Historia

El primer registro que se conoce de tratamien-to del pie bot corresponde a Hipócrates que, enel 345 a.C., realizaba manipulaciones y venda-jes cortos con tiras de tela de lino empapadasenclara de huevo (Figura 2). Como es sabido, alsecarse la clara genera una gelificación que,sumada a la tela de lino, determinaría aparente-mente algún grado de rigidez para poder ir sos-teniendo la corrección que modifique paulatina-mente la deformación.

Lamentablemente no existe constancia delos resultados que pudiera haber tenido este pro-cedimiento. Pero, es obvio, que no deben ha-ber sido óptimos, ya que su uso se ha perdido enla noche de la Historia.

Respecto de las correcciones de otro tipo,se diseñaron aparatos mecánicos que, al actuarcomo palanca sobre las diferentes partes del piebot, pudieran ir llevándolo a cambiar su posición.Un observador actual, considerando las pa-lancas que estos aparatos llevan a cabo, pue-de deducir que el esfuerzo genera lesionesque susciten tejidos cicatrizales. Estos tejidoscicatrizales son retráctiles; por ello se tiende ala recidiva.

La experiencia ha permitido al ser humanointentar procedimientos diversos, acorde a la com-plicación que desea resolver. Así, frente a lamanifiesta deformación del tendón de Aquiles ten-so que lleva a la posición de equino al pie, libe-rarlo era obligatorio.Una breve incisión lateral altendón permitía el descenso del calcáneo (Stro-meyer, 1836). Mas, estábamos en la era prean-tibiótica, con lo cual un alto porcentaje de inter-venciones derivaban en infecciones que, si noacababan con la vida del paciente, al menos lle-vaban a la amputación del miembro operado.

Con la aplicación de los principios de anti-sepsia se comienzan a suceder procedimientosque intentan liberar las articulaciones, “estirar”los tendones y alinear los huesos, todo a cieloabierto, es decir, quirúrgicamente.

Hacia 1836, Guerín usaba yeso para la co-rrección del pie zambo. Paulatinamente, sefueron introduciendo los conocidos yesos se-gún técnica de Kite (1930).

Hace 40 años se procedía a realizar movili-zaciones pasivas en el recién nacido. A conti-nuación de cada procedimiento se “fijaba”lo ob-tenido mediante vendajes con telas adhesivasy vendas de gasa. Luego se unían ambos piescon una regla de madera (Figura 3). Sin em-bargo, pocos eran los pacientes que se logra-ba corregir solamente con procedimientos in-cruentos.Por ello las técnicas quirúrgicas se fue-ron imponiendo desde principios del siglo XX.La técnica empleada más habitualmente fuedescrita por Alessandro Codivilla en 1905, y fuela culminación de los diferentes procedimientosempleados hasta ese entonces.

Actualidad

En nuestro medio, la técnica fue modifica-da conociéndosela como Codivilla-Gamboa,la que se realizaba por un largo abordaje en “pa-lo de hockey”, desde la parte posterior internade la pierna, pasando por detrás del maléolointerno y hacia la cara interna del mediopié.Seliberaban articulaciones, vainas, y se realizabaelongación de los tendones.

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Figura 1.Pie bot idiopático.

Figura 2.Vendaje convendas de lino,según Hipócrates.

Pie bot

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Posteriormente se consideró más apropia-da la técnica de Makay, que empleaba el abor-daje circunferencial de Cincinnati (Figura 4).Da-do que se podía abordar en forma idéntica to-do el área por tratar, se tendió a usar el abor-daje de Turco, apenas una tercera parte (pos-terointerna) de la anterior incisión.En ambos ca-sos, obtenida la corrección se requería mante-ner la posición de los elementos óseos conclavijas de Kirschner.

Todos estos procedimientos agredían se-veramente a los tendones, vainas, cápsulas ypiezas óseas propiamente dichas. Estas ciru-gías cursaban con una notable cantidad de com-plicaciones: heridas infectadas, déficit de cie-rre que requería de colgajos libres para cubrirla zona de abordaje operatorio (Figura 5) y, a lar-go plazo, osteonecrosis del astrágalo, escafoi-des o calcáneo.En algunos casos, se han cons-tatado subluxaciones en la articulación astrága-lo-escafoidea (Figura 6).

Pero, por encima de todo tipo de complica-ciones, se detectaba un alto porcentaje de reci-divas.En algunos casos debido a que el pacien-te por ser de una familia de bajos recursos so-cioeconómicos, suspendía el tratamiento; enotros casos, por falta de correcto sostén luegode las cirugías.

Como Timothy Sheldrake que escribieraen Londres en 1798 en su libro A Practical Es-say on the Clubfoot and Other Distortions in Legsand Feet of Children: “se pueden curar la ma-yoría de los casos de pie bot en dos o tresmeses de tratamiento,tomándose el tiempopreciso”, la ciencia médica retomó el caminoolvidado. Ponseti, en 1948, desarrolló un mé-todo específico de tratamiento enyesado quele da la razón al colega del siglo XVIII.

En efecto, si el paciente es abordado de re-cién nacido, y si el médico tratante es lo suficien-temente dedicado a su tarea de enyesado, en6 semanas (Figura 7) el cuadro puede haber re-mitido, para sólo realizar después una tenoto-mía subcutánea bajo anestesia local (Figura 8),en consultorio externo.

Con esto, la parte correctiva del tratamien-to se encuentra cumplida:resta solamente man-tenerla mediante el uso de una férula (Figura9) por cuatro años y asistir al paciente con ac-tividad kinesiológica.

CasuísticaPara esta evaluación se tomaron en cuen-

ta los pacientes asistidos en el Sector de Pato-

Figura 3.Vendajes

adhesivos(era actual).

Figura 4.Incisión deCincinnati.

Cara interna(espejo)

Cara externa

Figura 5.Pie bot recidivado

tratado con tutorde Ilizarov.

Palacios Wolf

Vendajescorrectores

logía del Pie del Hospital de Niños “RicardoGutiérrez”, entre 1981 y 2008. Durante esosaños se realizaron los tipos de tratamiento enboga en la literatura proveniente de los paísesdesarrollados, que se fueron cambiando se-gún el paso del tiempo y las experiencias.

Los porcentajes de incidencia han sido coin-cidentes con los de la tendencia internacional,en lo que respecta al número de pacientes conpie bot, respecto de los nacidos vivos (1:1000)y en relación con el sexo (2:1) con predominio

del sexo masculino.La lateralidad es mayormen-te izquierda (2:1), un 40% de los casos son bi-laterales.

Se han asistido pacientes de esta Ciudad,del conurbano bonaerense, de las provincias deEntre Ríos y Santa Fe, al igual que pacientes deorigen paraguayo, que se radican en Buenos Ai-res para su tratamiento.

Se trataron diferentes tipos de pie bot:

• Idiopáticos del recién nacido

• Idiopáticos recidivados

• Idiopáticos inveterados

• Neurológicos (mielomeningocele, parálisiscerebral)

• Genéticos (síndrome de Down, bandas am-nióticas de Stritter, Síndrome de Moebius,retrasos madurativos en cuadros genéti-cos no catalogados)

• Por secuelas de quemaduras

Los procedimientos empleados fueron:

• Masajes por parte de kinesiólogos o fami-liares domiciliarios

• Vendajes con telas adhesivas y vendas degasa

• Enyesados según Kite

• Férulas (Dennis Browne, extrarrotadoras pa-ra miembros inferiores) y valvas

• Técnicas quirúrgicas en primera instancia(Codivilla-Gamboa, Makay, Turco) o en se-cuelas (osteotomía de Evans, de calcáneo,alineación metatarsiana)

• Tutores externos (Ilizarov, PeWee)

• Técnica de enyesado de Ponseti con teno-tomía percutánea y férulas a largo plazo

Una especial mención requiere el uso del tu-tor de Ilizarov en relación con pacientes demás de 11 años, con piezas óseas desarrolla-das y con severo deseje de ellas entre sí. Elprocedimiento se basa en la artrodiastasis quederiva del griego arthro: articulación, dia: a tra-vés, tasis:distraer (distracción progresiva de lassuperficies óseas), que genera, dado lo paula-tino del procedimiento, crecimiento de micro-vasos, relleno con tejido conectivo y regenera-ción de las superficies cartilaginosas que nose encuentran compactadas la una con la otra.El inconveniente severo del procedimiento con-siste en que para obtener la perfecta alinea-ción se requieren meses de uso del tutor, conriesgos que le son propios (osteopenia, corri-

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Figura 6.Radiografía deperfil de pie botrecidivado grave.

Figura 7.Serie de yesosaplicados segúnPonseti.

Figura 8.Tenotomíasubcutánea(consultorioexterno).

Pie bot

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miento de los amarres en el hueso, dificulta-des en el traslado con el tutor colocado, infec-ciones y, principalmente, dolor). Se resolvió enforma parcial el problema al quitar el tutor cuan-do la diastasis era amplia, dejando el final dela alineación para ser llevada a cabo medianteyeso. Igualmente, durante el período de usose recurrió constantemente a la interconsultacon el Grupo de Dolor.

Lo que sucede con la artrodiastasis, es que,según queda reiteradamente comprobado, seproduce:

• Prevención del contacto mecánico dentro dela articulación.

• Al permitir la carga de peso con la distrac-ción colocada se promueven cambios depresión sobre el líquido sinovial, lo que incre-menta el metabolismo de proteoglicanos,esencial para la salud de los cartílagos.

• Al quitar el estrés al hueso subcondral, sepermite la disminución de la esclerosis sub-condral.

Desde noviembre de 2003, cuando comen-zamos a aplicar la técnica de enyesado dePonseti, hemos postergado los procedimien-tos quirúrgicos en forma casi absoluta.

El pie bot, cuando es examinado por disec-ción o tomografía axial computarizada deja verclaramente como subyace la deformación y eldeseje de las superficies articulares. En el re-cién nacido, las piezas óseas son casi totalmen-te cartilaginosas (Figura 10).

En la movilización con yeso según Ponsetise va logrando una remodelación de las su-perficies articulares tal que se puede compro-bar una mejoría en las estructuras óseas y unaconformación prácticamente anatómica de lassuperficies del pie (Figura 11).

No solamente intervienen mecanismos equi-valentes a los de la artrodiastasis, sino a losde cualquier procedimiento de movilización contutor externo, en el que la distracción progresi-va y lenta lleva al desarrollo de microvasos yactivación del tejido conectivo.

Es de suma importancia tener en cuenta quelos pacientes tratados tienen los cartílagos decrecimiento abiertos (activos).Y, de la mismamanera que en una situación de fractura, la re-modelación tiene que ver con las líneas defuerza y con las metáfisis activas; en este ca-so, ambos factores actúan favoreciendo las mu-taciones.

El gesto quirúrgico que resta, o sea la te-notomía del tendón de Aquiles, en la mayoría delos casos es el único que se realiza, y es pasi-ble efectuarlo hasta los cuatro años de edaden forma percutánea y en consultorio externo.

Figura 9.Férula tipo DennisBrowne para uso

posyesos.

Figura 10.Resonancia

magnética quemuestra

deformidad delescafoides

tarsiano en el feto.

Figura 11.Serie de resonancias magnéticas tomadas con dos semanas entre yesos.

Palacios Wolf

Este hecho produce asimismo beneficiosagregados, a saber:

1. El paciente no debe ser sometido a unaanestesia general.

2. El procedimiento no requiere hospitaliza-ción.

3. Se puede llevar a cabo de inmediato al com-probar que ya no se mejora sólo con yesos(no hay latencia de espera).

4. No se somete al grupo familiar al estrés delos procedimientos periquirúrgicos.

5. Las complicaciones que se pudieran presen-tar en el procedimiento son de bajo riesgoy se pueden resolver de inmediato.

DiscusiónSituaciones administrativas que llevaron a los

Servicios quirúrgicos a postergar la programa-ción de las cirugías de sus pacientes, determi-naron que los procedimientos de enyesado serepitieran más tiempo del programado en los ca-sos recidivados o inveterados.Así, hemos lleva-do a cabo cambios de yeso semanalmente porvarios meses (7 u 8). Hemos detectado quetales secuencias nos permiten obtener resul-tados semejantes –no idénticos– a los que selogran con el uso de tutores externos, cuandolos recambios semanales se prolongan por me-ses.La gran ventaja radica en que se reducen:

• El dolor

• Las lesiones de la piel

• Las dificultades en el manejo (quedan suje-tas sólo al cambio de yeso y a su cuidado).

• Sensiblemente los niveles de agresión qui-rúrgica: lo que se proponía como una libe-ración ampliada o como para ser resueltocon colocación del tutor externo, deriva enuna tenotomía en Z del Aquiles, o una leveliberación de la cápsula posterior.

ProspecciónEntusiasmados con los resultados obteni-

dos, hemos abordado el caso de una incurva-ción tibial en un pie en equino severo, secuelade una osteomielitis. El paciente hubiera re-querido una alineación y elongación con tutor.Pero la situación antecedente (osteomielitis) per-mitía la duda sobre su empleo.Se decidió efec-tuar tratamiento según Ponseti, pero realizandola bota con apoyo a tres puntos sobre la tibia,según enseñanzas de Campbell.

Luego de varios yesos, la incurvación ante-rior disminuyó en un alto porcentaje (Figura 12),debido principalmente a que las fuerzas impre-sas a través del yeso se sumaron al hecho de quelos cartílagos de crecimiento de la paciente es-taban activos.Se puede comprobar la correcciónobtenida en relación con su equinismo.

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Figura 12.Deseje tibial porsecuela deosteomielitis (prey postratamientocon yesos).

Pie bot

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ConclusionesLa Medicina nos ha enseñado que “primum

non noccere” sigue siendo la premisa por te-ner en cuenta en los procedimientos. La utili-zación de las técnicas de enyesado en este ti-po de patología remite a la cirugía a un puntoadecuado a la realidad que imponen los resul-tados obtenidos.

Bibliografía sugerida

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2. Tachdjian MO.Ortopedia Pediátrica, México:McGraw-Hill Interamericana; 2004.

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6. Ponseti IV. Congenital Clubfoot: Fundamentals ofTreatment, Oxford University Press; 1996.

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