befaroconjuntivitis

Código: HOS-02-16 Versión: 01 Fecha: Febrero 2011

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE BLEFAROCONJUNTIVITIS EN

PEDIATRÍA Páginas: 1 de 17

1. OBJETIVO

Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan

de cuidados del paciente pediátrico con blefaroconjuntivitis, y favorecer una atención

oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country

por esta patología.

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS

2.1. Equipo técnico:

•••• Claudia Téllez. M.D. Pediatra Clínica del Country.

•••• FDF Consulting.

2.2. Equipo validador:

•••• Patricia Contreras M.D. Pediatra Clínica del Country.

3. POBLACIÓN OBJETO

La guía para manejo de blefaroconjuntivitis incluye a lactantes y niños menores de 14

años de edad, de ambos sexos.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO

Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de

urgencias de la Clínica del Country.

5. METODOLOGÍA

Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una

revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library,

Medline, Embase, Lilacs y Artemisa y búsquedas en Google.com; además del ingreso




a guías médicas. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español

como en ingles fueron: conjuntivitis, blefaritis. La búsqueda se realizo entre el 1 de

febrero y el 31 de mayo del 2010.

6. DEFINICIONES

BLEFARITIS: Es la inflamación del margen palpebral, donde se encuentra la unión

mucocutánea delimitada por la línea gris o de Rioland. Es una de las enfermedades

oculares externas mas frecuentes.

CONJUNTIVITIS: Inflamación de la conjuntiva caracterizada por secreción ocular,

hiperemia de los vasos conjuntivales, buena visión. Secundario a infección bacteriana

o viral, enfermedades alérgicas o contacto con tóxicos. Aguda menor de 2 semanas

Crónica mayor de 2 semanas

7. ETIOLOGÍA

La conjuntivitis en niños puede ser secundaria a múltiples causas, el 50% de las

conjuntivitis agudas son bacterianas, 20% virales y 30% tienen cultivos negativos. Las

conjuntivitis crónicas son alérgicas, secundarias a blefaritis por Chlamydia, molusco

contagioso, etc.

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Los factores de riesgo relacionados con la conjuntivitis son:

• El contacto con una persona que padezca conjuntivitis

• Compartir toallas, ropa de cama u otros objetos (aún el contacto con las perilla

de la puerta) con una persona infectada

• La exposición a químicos o irritantes ambientales

• Los lentes de contacto, particularmente si no son cuidados apropiadamente

• Las alergias de temporadas o el contacto con alergénicos conocidos




9. MANIFESTACIONES CLINICAS

9.1. BLEFARITIS

Aspectos Clínicos y Examen Físico

Síntomas

Ojo rojo, ardor y sensación de cuerpo extraño. Sensación de ojo seco, prurito,

fotofobia y chalazión recurrente.

Signos

• Inflamación del margen palpebral, keratinización

• Cambios de la anatomía de la unión muco cutánea

• Orificios glandulares taponados con una secreción dura blanquecina

• Chalazion marginales y profundos

• Reacción papilar en tarsos inferior

• Queratopatia punteada superficial inferior

• Infiltrados marginales epiteliales y subepiteliales

• Pannus y ocasionalmente adelgazamiento corneal periférico

Clasificación

• Blefaritis Anterior :

Compromete la lamela anterior del párpado constituida por piel, folículos pilosos y

glándulas apocrinas de Zeiss y Moll.

Blefaritis seborreica

Blefaritis estafilococcica (Aguda ulcerativa - blefaroconjuntivitis crónica)

Blefaritis mixta




Otras Blefaritis

• Viral (molusco contagioso y herpes)

• Angular (por mórasela)

• Parasitaria (por Pthirus pubis)

• Blefaritis Posterior

Compromete la lamela posterior del parpado, conformada por las glándulas de

meibomio y su disfunción produce cambios inflamatorios del borde palpebral: con

metaplasia escamosa del epitelio ductal y cambios acinares.

Puede ser hipersecretoria primaria, por dermatitis seborreica o acné rosácea y puede

infectarse por Staphylococcus y Propionibacterium Acnes.

9.2. CONJUNTIVITIS

Aspectos Clínicos y Examen Físico

Síntomas:

Secreción, indispensable para diagnóstico, Inicio agudo uni o bilateral con sensación

de cuerpo extraño y ojo rojo. Agudeza visual normal. El prurito relacionado con origen

alérgico.

Signos:

• Edema o quemosis

• Vesiculas (herpes)

• Adenopatías preauriculares (virus)

• Secreción

• Pseudomembranas

• Membranas verdaderas

• Folículos




• Papilas

Clasificación

• Conjuntivitis Neonatal (Oftalmia Neonatorum) Es la que se presenta en el

primer mes de vida.

• Aspectos Clínicos y Examen Físico Se divide en:

a. Química: Ocurre en las primeras 24 h de vida, bilateral, con inyecciòn de la

conjuntiva bulbar y secreción acuosa. Es secundaria a la profilaxis con Nitrato de Plata

1%, se resuelve espontáneamente en 1 a 2 días.

b. Bacteriana: Las causas más frecuentes son:

Conjuntivitis por Chlamydia trachomatis : Ocurre entre el 4ª y 7º día, se caracteriza

por edema palpebral, pseudomembranas y secreción blanquecina abundante, es

frecuente la presencia de adenopatías preauriculares y compromiso faringeo y otico.

Puede producir neumonitis viral, el diagnostico se hace por PCR, cuerpos de inclusión

intracitoplasmaticos por inmunofluerencia directa o tincion de Giemsa.

Conjuntivitis por Neiseria gonorrhoeae: Ocurre a las 48 h de vida y se caracteriza por

secreción purulenta severa, hiperaguda con edema palpebral y quemosis, a veces

secreción sanguinolenta. Puede producir ulceración y perforación corneal. En el Gram

hay diplococos gram negativos intracelulares.

Conjuntivitis Viral: Por Herpes simple, la mayoría por tipo 2, pero 30% es tipo 1.

Ocurre entre la primera y segunda semana. Se caracteriza por hiperemia conjuntival

moderada, secreción serosa, compromiso unilateral y vesículas palpebrales. Se asocia

a queratitis geográfica. Puede presentar membranas y secreción sanguinolenta.

Presenta adenopatías preauriculares dolorosas . Se asocia a compromiso de otras

mucosas y piel. Con adecuado tratamiento solo deja secuelas en 5% de los niños

pero si no puede dejar secuelas en 65% principalmente neurológicas. Se diagnostica

por cultivo de raspado conjuntival , se observan células multinucleadas gigantes y en

el papanicolau hay inclusiones eosinofilicas intranucleares.

9.2. Complicaciones:

-Orzuelo externo: Inflamación aguda de un folículo piloso de una pestaña, de una

glándula de Zeiss o Moll




-Orzuelo interno: inflamación aguda y supurativa de una glándula de meibomio.

-Chalazion: inflamación granulomatosa crónica de una glándula de meibomio.

-Ulceras catarrales, infiltración celular y ulceración corneal secundarias a toxinas

estafilococcicas.

-Entropión: desplazamiento de borde palpebral hacia el globo ocular.

-Ectropión: desplazamiento del borde palpebral hacia afuera.

10. DIAGNÓSTICO

10.1. Hallazgos Clínicos

Conjuntivitis Bacteriana:

Causada principalmente por Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae.

También la causan Staphylococcus aerius, Streptococcus viridans, moraxella sp y

Chlamydia trachomatis. Se manifiesta por inflamación aguda y purulenta de la

conjuntiva tarsal y bulbar con reacción papilar y ocasionalmente folículos. Duración

entre 7 y 14 días y generalmente autolimitada. El tratamiento acorta su duración.

- Conjuntivitis por H influenzae: es hemorragica, asociada a otitis, con coloración

violácea de los parpados y edema. Se presenta en menores de 5 años. Se aíslan

bacilos gram negativos en el gram. En las producidas por pneumococo se aislan cocos

gram positivos.

- Conjuntivitis por Chlamydia: es folicular, su manifestación crónica es el tracoma con

hipertrofia papilar y pannus. Su diagnostico ideal es PCR e inmunofluerencia directa.

- Conjuntivitis Angular: es la producida por moraxella y presenta secreción acuosa con

hiperemia leve.

- Síndrome oculoglandular de parinnaud: se presenta en la enfermedad por arañazo

de gato, es unilateral con adenopatía ipsilateral, presenta nódulos en conjuntiva tarsal

superior produciendo ptosis y edema y reacción folicular. Se acompaña de

manifestaciones sistémicas con fiebre, malestar, cefalea y hasta esplenomegalia.




Conjuntivitis Viral :

Se presentan asociadas a cuadros sistémicos principalmente respiratorios. Menos

agresivas y también autolimitadas. Duración 5 a 7 días. Causadas principalmente por

Adenovirus, picornavirus tipo coxsackie A, enterovirus 70 y herpes simple Tipo I.

Menos frecuente por varicela o Herpes zoster.

- Queratoconjuntivitis epidémica: es una conjuntivitis folicular con hiperemia

importante, secreción acuosa, quemosis y linfadenopatia preauricular, puede presentar

edema palpebral y hemorragias conjuntivales. Asociada a adenovirus, Inicialmente

unilateral pero a los 2 días se vuelve bilateral. Puede durar hasta 3 semanas y producir

iritis, células en la cámara anterior y queratitis con fotofobia. Se diagnóstica por

infiltrados subepiteliales inmunológicos.

- Conjuntivitis por herpes simple I primaria: se caracteriza por blefaroconjuntivitis

unilateral con vesículas en piel, hiperemia conjuntival con folículos y ganglio satélite.

Puede afectar la cornea (queratitis dendrítica) generalmente en el segundo episodio.

Se puede reactivar ante cualquier alteración de estado inmunológico.

- Conjuntivitis hemorrágica aguda: se asocia con coxsackie A24 y enterovirus 70,

contagiosa y rápidamente progresiva, volviéndose epidémica. Es dolorosa. Se

caracteriza por folículos y petequias conjuntivales que se convierten en hemorragias

subconjuntivales. Presenta quemosis y edema palpebral y ocasionalmente queratitis

superficial, se asocia a síntomas entérales virales.

Conjuntivitis alérgica:

Es una respuesta inmunológica del organismo a factores específicos con signos y

síntomas característicos principalmente la hiperemia y prurito.

Esta patología conlleva una reacción de hipersensibilidad Tipo I mediada por Ig E ante

antígenos específicos (polen, esporas, césped, acaros, pelos de animales). En áreas

con estaciones son mas frecuentes en primavera y otoño. Tiene 2 fases:

-Fase de sensibilización: donde se reconoce al alergeno sensibilizando los mastocitos,

es asintomática.

-Fase Clínica:




Temprana es el segundo contacto con alergeno, se libera histamina y mediadores

preformados y se caracteriza por vasodilatación, hiperemia, edema y prurito. Esta

reacción es inmediata (conjuntivitis estacional o perenne).

Tardía: a las 6 a 24 h con producción de mediadores neoformados (prostaglandinas,

tromboxano, leucotrienos y células inflamatorias) se caracteriza por mayor edema y

secrecion mucosa con infiltración de eosinofilos con daño tisular severo de conjuntiva

y cornea. (keratoconjuntivitis primaveral y atópica)

Se divide en:

Conjuntivitis alergica estacional o perenne se debe a una reacción alérgica tipo I,

de aparición aguda con prurito, hiperemia, ardor y lagrimeo. Asociada frecuentemente

a rinitis, sinusitis, asma o dermatitis. Presentan hiperemia conjuntival moderada y

edema palpebral leve. No se encuentran células inflamatorias. La cornea no se afecta.

Queratoconjuntivitis primaveral es un fenómeno recurrente que afecta la conjuntiva

y la cornea, en mayores de 3 años. Se caracteriza por purito intenso, fotofobia intensa

y secreción, la mucosa es rica en eosinofilos. Presenta pailas gigantes en tarso

superior en empedrado dando ptosis, la hipetrtrofia de la conjuntiva paralimbar es

característica. También presenta depósitos de eosinofilos y produce invasión y

cicatrización de la cornea y también puede producir ulceras corneanas por toxicidad.

Puede producir opacificación permanente con limitación visual. Se asocia

frecuentemente a astigmatismo miopico y queratocono por efecto mecánico del

rascado.

Queratoconjuntivitis atópica , tiene manifestaciones similares a la primaveral, con

prurito, fotofobia y lagrimeo importantes, es bilateral y es mas en adultos mayores.

Aunque el compromiso es menos florido puede llevar a atrofia y keratinización con

cicatrización y perdida visual.

Conjuntivitis papilar gigante es una reacción de la conjuntiva tarsal a los cuerpos

extraños en la superficie ocular (lentes de contacto, suturas, prótesis oculares) con

reacción de hipersensibilidad I y IV. Se caracteriza por purito leve y secreción mucosa

abundante. Se encuentran pailas en tarso superior en forma de empedrado y ptosis.

No hay datos de atopía previa y no tiene compromiso corneano. Se trata con el retiro

del cuerpo extraño.

Paraclìnicos en conjuntivitis bacteriana




El diagnóstico es principalmente clínico, si no hay mejoría con tratamiento se realiza

gram cultivo y antibiograma de secreción. En casos de quemosis es deseable tener

cultivo de la secreción.

Cultivos: Solo indicados en blefaritis aguda ulcerativa, blefaritis anterior recurrente que

no responde a tratamiento, blefaritis angular

Se realizan en conjuntivitis:

• Raspado conjuntival (gram, PCR e inmunofluerencia directa)

• Cultivos en AGAR chocolate / Thayer Martin (N gonorhoeae)

• Cultivos en AGAR sangre

• Estudios para Herpes

10.2. Ayudas diagnosticas

En la conjuntivitis viral el diagnóstico es clínico, los cultivos son poco útiles. En algunos

casos sirve la PCR.

11. TRATAMIENTO

11.1. Tratamiento Farmacológico

11.1.1. Tratamiento de la blefaritis:

El objetivo es el control de síntomas, la erradicación de la infección y evitar

complicaciones.

1. Higiene de parpados: es suficiente para casos leves. Se realizan paños tibios antes

del masaje de limpieza con Shampoo para bebe o con soluciones farmacéuticas para

limpieza de parpados, Entre 2 y 4 veces al día de acuerdo a la severidad.

2. Antibiótico tópico: En blefaritis anteriores moderadas y severas, se prefieren

ungüentos por ejemplo bacitracina.

3. Antibiótico oral: en blefaritis posteriores o meibomitis moderada y severa:




Dicloxacilina 50mg/Kg.

Cefalosporinas de primera generación 50mg/k

Eritromicina como terapia alternativa

4. Esteroide tópico: en meibomitis moderada por corto tiempo y en baja concentración:

ungüento de acetato de prednisolona a 0.1% o fluorometalona, si la meibomitis es

severa se utiliza a concentraciones mayores. También se utiliza en las ulceras y

flictenulas conjuntivales y cornéales.

Tratamiento del Chalazión:

Tratamiento conservador: compresas tibias 3 a 4 veces día

Inyección con triamcinolona 0.05 a 0.1ml con aguja calibre 27

Incisión vertical de tarso y curetaje glandular.

11.1.2. Tratamiento conjuntivitis

- Conjuntivitis Quìmica: no requiere tratamiento

- Conjuntivitis por Chlamydia: Eritromicina 30 – 40mg/k en RN y 50mg/k en mayores,

por 14 días asociado a eritromicina tópica (o tetraciclina o quinolonas) A veces se

autolimitan pero el tratamiento debe efectuarse para evitar complicaciones tardías.

Azitromicina, ha demostrado ser curativa en dosis única de 20mg/k

- Conjuntivitis por gonococo: de elección Ceftriaxone 25-50mg/Kg dosis única máximo

125mg, Hay 50% de resistencia a Penicilina

- Conjuntivitis por Herpes simple: Triluridina o aciclovir tópico y aciclovir sistémico 30 -

60mg/kg/dìa IV por 14 a 21 días. Asociado con antibiótico tópico para evitar

sobreinfección. De segunda elecciòn vidarabina 15mg/Kg/dia.

Tratamiento conjuntivitis bacteriana

Busca la erradicación más rápida del germen causante. Se pueden utilizar esteroides

tópicos en casos de inflamación importante en preparaciones combinadas o a las 48 h

de inicio del tratamiento antibiótico. Existen gran variedad de antibióticos tópicos




disponibles, se recomiendan más colirios por la tolerancia en niños. No muestran

diferencias significativas en la mejoría:

-Combinaciones de amplio espectro (Polimixina + Neomicina)

-Aminoglucosidos (Tobramicina o Acido fusídico)

-Fluoroquinolonas de 2ª y 3ª generación (ciprofloxacina ofloxacina) más útiles.

-Eritromicina

- Sulfas (Trimetropim sulfametoxazol, -Sufacetamida sodica)

Las fluoroquinolonas de 4ª generación son útiles en gérmenes resistentes.

En infecciones por Chlamydia y síndrome de Parinaud el tratamiento debe ser

sistémico con eritromicina en menores de 10 años o tetraciclina en mayores y

azitromicina que requiere menos duración y menos efectos secundarios.

Tratamiento conjuntivitis viral

Principalmente sintomático: compresas de agua fría y lubricantes oculares para

proteger cornea. En la keratoconjuntivitis epidémica se utiliza prednisolona al 1% para

los infiltrados, pero no sirven los AINES. En herpes simple se utiliza aciclovir ungüento

o trifluiridina. En casos recurrentes se utiliza aciclovir sistémico 5mg/k 3 a 4 veces día.

Prevención: como son patologías muy contagiosas se debe insistir en lavado de

manos y aislamiento de los niños infectados.

Tratamiento conjuntivitis alérgica

- Primera línea de tratamiento: evitar alergeno en los alérgicos. Las compresas frías

disminuyen síntomas. Su tratamiento debe ser tópico de uso seguro y de fácil

aplicación.

- Antihistamínicos sistémicos se utilizan cuando el cuadro se asocia a rinitis o sinusitis,

si es solo compromiso ocular puede empeorar síntomas por el ojo seco. Se utilizan los

de segunda generación (cetirizina, desloratadina, loratadina).

- Lubricantes oculares: diluyen la concentración de alergenos y mediadores

inflamatorios. Sin preservantes




- AINES: utilizados para el fenómeno inflamatorio en enfermedades alérgicas, pero

poco uso por ardor.

- Estabilizadores de mastocitos (cromoglicato de sodio, lodoxamide) impiden

degranulación de mastocito, efecto lento que debe eficacia también a propiedades

antiinflamatorias.

- Antagonistas H1 e inhibidores de complemento: los antagonistas H1 (olopatadina,

ketotifeno, azelastina, epinastina) tienen acción sobre neutrofilos, eosinofilos y

macrófagos, inhibiendo la liberación de mediadores inflamatorios como leucotrienos.

Los inhibidores del complemento (acido N acetil aspartil glutámico, nedocromil) inhiben

su activación por agentes del aire y polen. Se pueden usar con vasoconstrictores pero

con precaución por el efecto de rebote.

- Corticosteroides : poseen excelentes propiedades antiinflamatorias pero se asocian

a complicaciones graves como catarata y glaucoma y pueden predisponer a

infecciones. Por lo tanto su uso es ocasional y en casos de compromiso

queratoconjuntival severo. No en la keratoconjuntivitis alérgica estacional o perenne.

- Inmunomoduladores buscan intervenir directamente en el sistema inmune de los

pacientes, Se esta estudiando la ciclosporina tópica en queratoconjuntivitis

primaveral.

11.2. Tratamiento No Farmacológico

Prevención: Es mandatario realizar profilaxis ocular recién nacidos, primero se realizo

con nitrato de plata que es efectiva contra gonococo y Chlamydia pero es tóxica, luego

se han utilizado varios antibióticos tópicos (eritromicina y tetraciclina) pero en la

actualidad la mas recomendada es la yodopovidona en la primera hora de vida, la cual

es mas efectiva contra Gonococo y Chlamydia y alguna efectividad contra Herpes y

VIH, y no se han encontrado resistencias bacterianas. La concentración recomendada

es de 2.5% aunque se ha demostrado efectividad al 1.25%.

11.3. Educación al paciente y la familia




Dado que el tratamiento angular para la blefaroconujuntivitis es el tratamiento tópico,

con aplicación de colirios o ungüentos es importante informar y educar a los padres

sobre su aplicación correcta e informar:

Siempre se aplicarán después de limpiar los ojos. Al terminar, conviene lavarse las

manos, para evitar contagiarse a uno mismo.

Para aplicar los colirios:

• Hacen falta dos personas.

• Una se encarga de sujetar las manos y la cabeza del bebé, que debe estar

tumbado.

• La otra separa con cuidado los párpados de un ojo con una mano y con la otra

deja caer una o dos gotas del colirio.

• El frasco del colirio no debe tocar la piel ni los ojos para que no se contamine el

producto.

• La mayoría de las gotas oculares debe guardarse en lugar oscuro.

Para aplicar ungüento ocular:

• Entre dos personas. Es similar al colirio, pero la pomada se debe poner en el

surco entre el párpado inferior y el globo ocular.

• Conviene evitar que se frote los ojos con las manos para que no lo retire.

12. NIVEL DE EVIDENCIA

Según la US Agency for Health Research and Quality:

Nivel de evidencia

Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien

diseñados.

Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.

IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin

aleatorizar.




IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental,

bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la

aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo

efecto puede evaluarse.

III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados,

como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y

controles.

IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o

experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

Grado de la recomendación

A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable.

B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable

C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no

concluyente.

D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia

adecuada de investigación.




13. FLUJOGRAMA

Algoritmo diagnostico de la blefaritis y la conjuntivitis.

OJO ROJO

Dolorosa

SI No

SI No

Continúa

Pág.

siguiente

Celulitis

Inicio

Anamnesis

Exploración

Párpados

Inflamación localizada Inflamación generalizada

Orzuelo Chalación

Dolor y

proptosis

Celulitis

Orbitaria

Celulitis

Preseptal




Conjuntiva

Hemorragia subconjuntival

Continuación

Pág. anterior

Purulenta Mucosa

Conjuntivitis

alérgica

Conjuntivitis

Vírica

SI No

No

Sintomática

Conjuntivitis

Secreción

Acuosa

Conjuntivitis

bacteriana

Fotofobia tinción

fluoresceína

Queratoconjuntivitis Conjuntivitis sin afectación

corneal

SI




14. BIBLIOGRAFÍA

1. Oftalmología Pediátrica. Guías de Manejo ACOPE (Asociación Colombiana de

Oftalmología Pediátrica y Estrabismo). 2006. Paginas 119 – 140.

2. Protocolos en Oftalmología. Oftalmología Basada en la evidencia. Alejandro de

La Torre. 2004. Paginas 1 – 13.

3. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Kenneth W. Wright. 1995. Páginas

279 -292.

4. Basic and Clinical Science Course. Section 6. Pediatric Ophthalmology and

Strabismus, American Academy of Ophthalmology. 1994- 1995. Páginas 37 –

42.

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