Bayes de Luna (Cap 1 - 6)

ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA

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1. INTRODUCCIÓN

El electrocardiograma (ECG), introducido por Einthoven en la práctica clíni-ca hace más de 100 años, constituye un registro lineal de la actividad eléctrica delcorazón que se desarrolla sucesivamente a lo largo del tiempo. En cada ciclo car-diaco, y de forma sucesiva, se registran una onda de despolarización auricular(onda P), una onda de despolarización ventricular (complejo QRS) y una onda derepolarización ventricular (onda T) (Fig. 1A-C). Sin embargo, la secuencia siem-pre es P-QRS-T. En la Fig. 1D se muestra una curva electrocardiográfica regis-trada a partir de un electrodo frente al ventrículo izquierdo. Según la frecuenciacardiaca, el intervalo entre las ondas de un ciclo y otro es variable.

Figura 1. Perspectiva tridimensional del asa de P (A), asa del QRS con sus tres vectores repre-sentativos (B) y asa de T (C), y su proyección en el plano frontal, junto con la correlación asa-morfología en el ECG. (D) Morfología del ECG en el plano frontal, registrada en una derivaciónque se enfrenta con la pared libre del ventrículo izquierdo.

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INTRODUCCIÓN

Existen otras formas diferentes de registrar la actividad cardiaca (vectorcar-diografía, mapeo corporal, etc.).1 La vectorcardiografía (VCG) representa la acti-vidad eléctrica mediante diferentes asas que se originan a partir de la unión de lascabezas de los múltiples vectores de despolarización auricular (asa de P), de des-polarización ventricular (asa del QRS) y de repolarización ventricular (asa de T).Existe una estrecha correlación entre las asas de la VCG y el trazado del ECG.Por lo tanto, se podría deducir la morfología del ECG basándonos en la morfolo-gía de las asas del VCG y viceversa. Esto se debe a la teoría de la correlación asa-hemicampo (ver pág. 10). De acuerdo con esta correlación (ver Figs. 16, 18 y 21)la morfología de las diferentes ondas (P, QRS, T) variará cuando se registrendesde distintos lugares (derivaciones) (Fig. 2). Dado que el corazón es un órganotridimensional, se requiere la proyección de las asas con sus vectores máximos endos planos, frontal y horizontal, sobre los hemicampos positivo y negativo* decada derivación, para asegurar con total certeza la localización del asa y permitirdeducir la morfología del ECG (Figs. 3 y 4). La morfología del ECG no sólo

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Figura 2. Morfologías más frecuentes del complejo QRS (A) y de las ondas P y T (B).



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Figura 3. Un asa con su vector máximo dirigido hacia abajo, a la izquierda y hacia adelante (A)y otra dirigida hacia abajo, a la izquierda y hacia atrás (B) tienen la misma proyección en el planofrontal (PF), pero diferente proyección en el plano horizontal (PH). Por otro lado, un asa con unvector máximo dirigido hacia arriba, a la izquierda y hacia adelante (C) y otra dirigida haciaabajo, a la izquierda y hacia adelante (D) tienen la misma proyección en el PH, pero diferenteproyección en el PF.

Figura 4. Si el vector máximo de un asa cae en el límite de los hemicampos positivo y negativode una determinada derivación se registra una deflexión isodifásica. No obstante, según la direc-ción de la rotación del asa, el complejo QRS puede ser positivo-negativo o negativo-positivo(véanse los ejemplos de las derivaciones VF y I en caso de un vector máximo ubicado a 0º [B]y +90º [C]). En un asa con el vector máximo dirigido a +45º (A) toda el asa siempre cae en elhemicampo positivo de I y VF, independientemente del sentido de la rotación.

*Si se trazan líneas perpendiculares a cada derivación pasando por el centro del corazón se obtiene unhemicampo positivo y negativo de cada derivación. El hemicampo positivo se localiza en el área corres-pondiente a la parte positiva de la derivación y el hemicampo negativo en la perteneciente a la parte nega-tiva. En la Fig. 4, el hemicampo positivo es el área localizada entre –90º y +90º pasando por 0º y el hemi-campo positivo de la derivación VF es el área localizada entre 0º y 180º pasando por +90º. La otra partedel campo eléctrico corresponde a los hemicampos negativos de cada derivación (ver pág. 13).


INTRODUCCIÓN

depende del vector máximo de un asa determinada, sino también de su rotación(Fig. 4). Esto significa lo importante que es considerar el asa y no sólo su vectormáximo para explicar la morfología del ECG.

Hoy día, rara vez se utiliza la VCG en la práctica clínica; sin embargo, essumamente útil para entender las morfologías del ECG y para enseñar electro-cardiografía. Más adelante, explicaremos con más detalle cómo se originan lasasas y cómo su proyección en los planos frontal y horizontal explica las morfo-logías del ECG en las diferentes derivaciones.

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2. UTILIDAD Y LIMITACIONESDE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA

La ECG es la técnica de elección para el estudio de los pacientes con dolorprecordial, síncope, palpitaciones y disnea aguda; por otra parte, es de sumaimportancia para el diagnóstico de las arritmias cardiacas, las alteraciones de laconducción, los síndromes de preexcitación y las canalopatías. Asimismo, es fun-damental para evaluar la evolución y la respuesta al tratamiento de todos los tiposde afectaciones cardiacas y de otras enfermedades, así como diferentes situacio-nes como los desequilibrios electrolíticos, la administración de fármacos, el de-porte, la evaluación quirúrgica, etc. Además, es útil para estudios epidemiológi-cos y de control (chequeos).

Pese a su incalculable utilidad si se utiliza de la manera correcta, la electro-cardiografía puede inducir a errores si nos confiamos excesivamente en un regis-tro ECG normal. En ocasiones, esgrimiendo el poder “mágico” del ECG, losmédicos que atienden a un paciente con dolor precordial de origen dudoso pue-den decir: “hagamos un ECG y así podremos resolver el problema”. Se deberecordar que un alto porcentaje de los pacientes con cardiopatía isquémica, enausencia de dolor anginoso, presentan un registro ECG normal, y que incluso enlos síndromes coronarios agudos, el ECG puede ser normal o casi normal apro-ximadamente en el 10% de los casos, especialmente durante la fase precoz y enausencia de dolor. Además, el ECG puede ser normal meses o años después de uninfarto de miocardio. A partir de todo ello, se puede inferir que un ECG normalno implica ningún “seguro de vida”, ya que el paciente puede fallecer por causascardiacas incluso el mismo día en el cual se realizó un registro ECG normal. Sinembargo, es evidente que en ausencia de hallazgos clínicos o de antecedentesfamiliares de muerte súbita, la posibilidad de que eso ocurra es, de hecho, muyremota.

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UTILIDAD Y LIMITACIONES DE LA ECG

Por otro lado, se pueden observar algunas alteraciones sutiles del ECG sin evi-dencia de enfermedad cardiaca. En esos casos debemos ser cuidadosos y antes deconsiderar una alteración inespecífica han de descartarse algunas enfermedades,como la cardiopatía isquémica, las canalopatías (QT largo, síndrome de Brugada,etc.) o los síndromes de preexcitación. Por lo tanto, es necesario leer los registrosECG al tiempo que se tiene presente el contexto clínico y deben realizarse, si esnecesario, registros secuenciales.

Además, se pueden observar variantes normales en el registro ECG que estánrelacionadas con el hábito constitucional, malformaciones de la pared torácica, laedad, etc. Incluso se pueden detectar alteraciones transitorias debido a una seriede causas (hiperventilación, hipotermia, ingesta de glucosa o alcohol, alteracio-nes iónicas, efecto de ciertos fármacos, etc.).

La electrocardiografía se ha transformado en una herramienta incluso másimportante de lo que era en sus inicios. En el siglo XXI, la ECG no es sólo unatécnica que se utiliza para diagnosticar un patrón anormal, sino que también sirvepara estratificar el riesgo en muchas situaciones, como la cardiopatía isquémicaaguda y crónica, las miocardiopatías, etc. e incluso se adentra en la electrofisio-logía básica mediante el reconocimiento de alteraciones moleculares tales comolas canalopatías.2

Estos factores deben tenerse en cuenta antes de comenzar a aprender unatécnica como la electrocardiografía para no olvidar la importancia de los aspec-tos clínicos, ya que la evaluación ECG debe realizarse considerando el contex-to clínico.

En este libro explicamos el origen del ECG normal y los patrones electrocar-diográficos normales y anormales. La importancia del ECG de superficie en eldiagnóstico de las arritmias no se presenta aquí, sino que se realizará en otro librode próxima aparición. Recomendamos como consulta nuestro libro de texto sobrela electrocardiografía clínica1 y el curso en Internet (www.cursoecg.com).

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3. PRINCIPIOS ELECTROFISIOLÓGICOS

3.1. El origen de la morfología del ECG

El origen de la morfología del ECG1, 3-7 se puede explicar por dos teorías: loscambios electroiónicos generados durante la despolarización y la repolarizacióncardiaca; y la suma de los potenciales de acción transmembrana subendocárdicoy subepicárdico.

3.1.1. Alteraciones electroiónicas durante la despolarizacióny la repolarización

3.1.1.1. Despolarización y repolarización de las células cardiacas

Hay dos tipos de células cardiacas (Fig. 5): células contráctiles miocárdicas ycélulas del sistema específico de conducción (SEC). Estas últimas son las cau-santes de la generación (capacidad de automatismo) y la transmisión (capacidadde conducción) de un estímulo a las células contráctiles. Las células con el mayorautomatismo son las del nodo sinusal, ya que presentan una despolarización dias-tólica más rápida (ver más adelante y Fig. 5). Las células contráctiles se despola-rizan durante la fase de reposo, lo que indica que existe un equilibrio entre lascargas positivas del exterior (debido a la prevalencia de iones positivos, en parti-cular el Na+ y el Ca++) y las cargas negativas del interior (debido a la prevalenciade aniones negativos no difusibles pese a la presencia de iones K positivos). Estaconstante diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la célula durantela fase de reposo constituye el potencial transmembrana diastólico (PTD) (Fig. 6).Por lo tanto, las células contráctiles tienen un PTD rectilíneo, en contraste con lascélulas del sistema de conducción específico, que tienen un PTD que muestra unadespolarización espontánea (pendiente ascendente del PTD), que es más rápidoen el nodo sinusal (Fig. 5).

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PRINCIPIOS ELECTROFISIOLÓGICOS

Cuando una célula o diferentes estructuras del corazón son estimuladas, seforma la curva del potencial de acción transmembrana (PAT), que representa losprocesos de despolarización y repolarización (activación). Dicha formación tienelugar justo cuando la curva del PTD alcanza el punto del umbral. Esto ocurre

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Figura 5. Diagrama de las morfologías de los potenciales de acción transmembrana (PAT) de lasdiferentes estructuras del sistema específico de conducción y del músculo auricular y ventricu-lar, y velocidad de conducción del impulso a través de estas estructuras y correlación con lacurva del ECG.

Figura 6. Dos microelectrodos ubicados en la superficie de una fibra miocárdica durante la fasede reposo registran una línea de base horizontal, lo que indica la ausencia de diferencias depotencial en la superficie celular. Cuando uno de los microelectrodos se coloca en el interior dela célula se produce un desplazamiento hacia abajo de la línea de base, que corresponde a ladiferencia de potencial entre el exterior (+) (Na, Ca) y el interior (–) (predominancia de anionesno difusibles). (A) Esta línea, llamada potencial transmembrana diastólico (PTD), es estable enlas células contráctiles y tiene una pendiente más o menos ascendente en las células automá-ticas (Fig. 5).

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espontáneamente en las células del sistema específico de conducción y más rápi-damente en las células del nodo sinusal, ya que son las células que poseen elmayor automatismo (Fig. 5). En las células contráctiles (células del músculo auri-cular y ventricular) que presentan un PTD rectilíneo, el PAT se forma sólo cuan-do reciben el estímulo propagado de una célula vecina (Fig. 5).

En la Fig. 7 se muestran los cambios iónicos que causan la generación del PATen las células del miocardio ventricular contráctil (una célula o todo el ventrícu-lo izquierdo, si este último es considerado una enorme célula responsable de lamayor parte del ECG en los seres humanos). Durante la despolarización (fases 0y 1 del PAT), las cargas positivas se mueven desde el exterior hacia el interior dela célula, primero a través de los canales rápidos de Na+ y después por medio delos canales de Ca++ y Na+. Durante la repolarización de la célula o del ventrículoizquierdo (fases 2 y 3 del PAT) las cargas positivas (K+) salen de la célula para

a

a

Ca Na K

Figura 7. Diagrama de la correlación electroiónica en una célula contráctil. Fase 0 y 1 originanel QRS y las fases 2 y 3 el ST/T (ver texto).

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compensar la negatividad extracelular. Después de la fase 3 del PAT se alcanzaun equilibrio eléctrico, pero no iónico. Se requiere un mecanismo activo (bombaiónica [Fig. 7]) para restaurar el equilibrio iónico.

3.1.1.2. Correlación entre dipolo-vector-asa-hemicampo

Un par de cargas eléctricas denominado dipolo se forma en ambos procesosde despolarización ( ) y repolarización (±) (PAT). Esto es el resultado de loscambios iónicos que explican la formación del PAT (Fig. 7). Estos dipolos tienenuna expresión vectorial, con la cabeza del vector localizada en la parte positivade un dipolo. Un electrodo que se enfrenta a la cabeza del vector registra unadeflexión positiva independientemente de si el dipolo se acerca o se aleja del elec-trodo. En las Figs. 8 y 9 se muestra cómo se forman los electrogramas celulares yventriculares. En el ECG de los seres humanos, la onda de repolarización (onda T)es positiva, ya que fisiológicamente hay menos perfusión en la zona subendocár-dica y el proceso de repolarización siempre se inicia en la zona más perfundida.Por lo tanto, en el ECG de los seres humanos, este proceso comienza en el sub-epicardio, contrariamente a lo que ocurre en las células (Figs. 8 y 9).

Las asas de P, del QRS y de T se forman a partir de la unión de las cabezasde todos los vectores de despolarización y repolarización, lo que indica el cami-no que sigue el estímulo eléctrico durante estos procesos (Fig. 1). Como ya se ha

+–

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Figura 8. Diagrama que muestra cómo se origina la curva del electrograma celular (a+b) segúnla teoría del dipolo. A) Despolarización celular. B) Repolarización celular (ver texto).

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Figura 9. Diagrama de las morfologías de la despolarización (QRS) y repolarización (T) en elcorazón humano normal. Las Figs. de la izquierda muestran una vista desde arriba de la paredlibre del ventrículo izquierdo, y sólo se observa la distribución de las cargas en la superficie ex-terna ventrículo izquierdo que actúa como una única célula. En la columna de la derecha hemoshecho un diagrama con una vista lateral en la que se observan los cambios intracelulares en lascargas eléctricas. Con el electrodo A en el epicardio, el complejo QRS y la onda T son positivosporque en ambos casos (despolarización y repolarización) el electrodo A se enfrenta a la cabezade un vector, aunque durante la despolarización la dirección del fenómeno es hacia el electrodo(B) y durante la repolarización se aleja (D). Sin embargo, en ambos casos ( ) las luces de unautomóvil, que por poner un ejemplo simularán ser la cabeza del vector de despolarización y repo-larización, iluminan el electrodo tanto al acercarse (B y C) como al alejarse del mismo (D y E).

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señalado, sólo la proyección en dos planos frontal y horizontal puede aportarinformación exacta acerca de la dirección de las respectivas fuerzas eléctricas(plano frontal: de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda; y plano horizontal:de derecha a izquierda y de adelante hacia atrás) (Fig. 3). Cada una de estas asastiene su vector máximo, es decir, la suma de todos los vectores instantáneos(Figs. 1 y 3) y expresa la magnitud y la dirección general de un asa. Sin embar-go, la morfología de un asa, especialmente su parte inicial y terminal, además dela rotación del asa (en sentido horario o antihorario) representa un valor adicio-nal significativo. Gracias a un análisis cuidadoso del asa se pueden entendermejor las morfologías del ECG (Figs. 1D, 3, 4, 16, 18 y 21).

3.1.2. La suma de los PAT del subendocardioy del subepicardio

El otro enfoque para entender la morfología del ECG se basa en el con-cepto de que el PAT de una célula o del ventrículo izquierdo (consideradocomo una enorme célula que origina el ECG en los seres humanos) es iguala la suma de los PAT del subendocardio (parte más alejada) y de los del sub-epicardio (parte más próxima). En la Fig. 10 se muestra cómo se desarrolla esteproceso (ver pie de figura). Este concepto es útil para entender cómo se generanlos patrones ECG de isquemia y lesión, si bien estas morfologías pueden expli-carse también por el concepto del vector de isquemia y de lesión (ver 11.3 y 11.4).

3.1.3. Las derivaciones y los hemicamposTal como hemos comentado (ver pág. 4 y Fig. 2) el ECG presenta diferentes

morfologías cuando lo registramos desde distintos sitios, denominados deriva-ciones. En la actualidad utilizamos seis derivaciones en el plano frontal (I, II, III,VR, VL, VF) y seis derivaciones en el plano horizontal (V1 a V6). Hay tres deri-vaciones bipolares, I, II y III en el plano frontal, que de acuerdo con la ley deEinthoven deben cumplir con la ecuación II = I + III. Estas tres derivaciones for-man el triángulo de Einthoven (Fig. 11A). Bailey, desplazando las tres derivacio-nes hacia el centro, obtuvo una figura de referencia (sistema triaxial de Bailey)(Fig. 12A). También hay tres derivaciones monopolares, VR, VL y VF en el planofrontal (Fig. 11B). Si sumamos estas tres derivaciones al sistema triaxial deBailey se obtiene el sistema hexaxial de Bailey (Fig. 11B). En la Fig. 11C semuestra cómo la proyección de los diferentes vectores (o asas) representan dis-

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Figura 10. Correlación entre el PAT de la parte más alejada (subendocardio) (A) y la más cerca-na (subepicardio) (B) del ventrículo izquierdo y trazado del ECG. 1. Comienzo de la despolari-zación en la zona más alejada. 2. Finalización de la repolarización en la zona más alejada. 3.Comienzo de la despolarización en la zona más cercana. 4. Finalización de la repolarización enla zona más cercana. En el caso del PAT subendocárdico (A), al final de la despolarización (b),el electrodo se enfrenta con esta parte despolarizada que es negativa en el exterior y positiva enel interior, y como el electrodo se enfrenta con las cargas positivas del interior se registra unafase 0 del PAT que es ascendente. Al final de la repolarización (c), el electrodo se enfrenta conla negatividad interna, y la curva retorna a la línea isoeléctrica. En el caso del PAT subepicárdi-co (B) ocurre el fenómeno opuesto. Cuando esta zona se despolariza (e), hecho que ocurre mástarde en comparación con la zona subendocárdica, esta zona presenta negatividad en el exte-rior. El electrodo se enfrenta con esta negatividad y la fase 0 se inscribe como negativa. Cuandoesta zona ya se ha repolarizado (f), como ocurre antes que en la zona subendocárdica, debidoa que en el subendocardio existe una isquemia fisiológica y la repolarización se inicia en la zonamenos isquémica, el electrodo se enfrenta con cargas externas positivas, ya que la repolariza-ción ha concluido, y la curva del PAT del subepicardio retorna a la línea isoeléctrica. La primeray la última parte de la suma de ambos PAT dan lugar al complejo QRS y a la onda T. El resto delos dos PAT se cancela y se ve como una línea isoeléctrica (segmento ST). PRT = potencial de re-poso transmembrana. PAT = potencial de acción transmembrana.

A

B

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tintas morfologías en las derivaciones I, II y III. En el plano horizontal hay seisderivaciones monopolares (V1 a V6) (Fig. 13). En ocasiones, por ejemplo para eldiagnóstico del infarto del ventrículo derecho (VD) es consecuente el registro dederivaciones precordiales derechas (V3R, V4R).

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Figura 11. A) Triángulo de Einthoven. B) Triángulo de Einthoven sobreimpuesto en el tóraxhumano. Obsérvese la parte positiva (línea continua) y la negativa (línea punteada) de cada deri-vación. C) Diferentes vectores (de 1 a 6) producen diferentes proyecciones según su localiza-ción. Por ejemplo, el vector 1 tiene una proyección positiva en la derivación I, difásica en II ynegativa en III, mientras que el vector 5 es difásico en I y positivo en II y III. Un vector situado a+60º origina una deflexión positiva en I, II y III, pero con II = I + III.

A

C

B

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Si se trazan líneas perpendiculares a las derivaciones frontales y horizontales,que pasen por el centro del corazón, se pueden obtener los hemicampos positi-vos y negativos de esas derivaciones (Fig. 14). El hemicampo positivo de la deri-vación I se extiende desde +90° a –90° pasando por 0°; el de la derivación II se

Figura 12. A) Sistema triaxial de Bailey. B) Sistema hexaxial de Bailey (ver texto).

Figura 13. A) Lugares en los que los electrodos exploradores se colocan en las derivaciones pre-cordiales unipolares. B) Lugares en los que están ubicados los polos positivos de las seis deri-vaciones precordiales.

B

A

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extiende desde –30° a +150° pasando por +60°; el de la derivación III se extien-de desde +30° a –150° pasando por +120°; el de la derivación VR se extiendedesde +120° a –60° pasando por –150°; el de VL se extiende desde –120° a +60°pasando por –30°; el de VF se extiende desde 0° a ±180° pasando por +90°; el deV2 desde 0º a 180º pasando por +90º; y el de V6 se extiende desde –90° a +90°pasando por 0°. El resto de los hemicampos que corresponden a las derivacionesdel plano horizontal se pueden obtener de la misma manera, trazando líneas quesean perpendiculares a la derivación correspondiente, que pasen por el centro delcorazón (Fig. 14). En todos los casos, los hemicampos negativos de cada deriva-ción son opuestos a los positivos.

Un asa de P, del QRS o de T o su vector máximo ubicado en el hemicampopositivo o en el negativo, o en el límite entre ambos hemicampos en cualquierade las 12 derivaciones, da lugar, respectivamente, a una deflexión positiva, a una

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VF

0º0º

V6

V6

V2

+

180º-

+

180º-

VR

-30º

+60º

-120º

+150º

-30º

+60º

-120º

+150º +30º

-60º

-150º

+120º

+30º

-60ºVR

-150º

+120º

II III

+80º VF

+

180º-

+

180º-

-90º

+90º

VL

II III

-90º

VL

V2

0º

-

+

-

+

Figura 14. Hemicampos positivo y negativo de las seis derivaciones del plano frontal y de lasderivaciones del plano horizontal. En función de la magnitud y dirección de los diferentes vecto-res (que representan las asas correspondientes) se originan deflexiones positivas y negativascon diferentes voltajes (ver texto).

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negativa o a una isodifásica de la onda P, del complejo QRS o de la onda T en laderivación dada. Una deflexión isodifásica tiene un vector máximo, pero puedetener una morfología diferente: puede ser positiva-negativa o negativa-positiva,según la dirección de la rotación del asa, que representa el camino que sigue elestímulo (Fig. 4). El grado de positividad o negatividad depende de dos factores:la magnitud y la dirección del asa o del vector. Con la misma magnitud, la fuerzavectorial que se dirige hacia el polo positivo o negativo en una determinada deri-vación genera una positividad o negatividad, respectivamente; con la misma di-rección, el asa o el vector con una mayor magnitud dará lugar a una mayor posi-tividad o negatividad.

3.1.4. Secuencia de activación del corazón y ECGEl trazado electrocardiográfico corresponde a la secuencia de activación (des-

polarización + repolarización) del corazón, comenzando con el estímulo que segenera en el nodo sinusal, ya que su estructura es la que tiene mayor automatis-mo, hasta llegar a la red ventricular de Purkinje a través del sistema específico deconducción (Fig. 5). La unión de las cabezas de todos los vectores de despolari-zación auricular representa el asa de P, que se registra en el ECG como la defle-xión inicial, la onda P (Figs. 1A, 15 y 16). La correlación entre asa-hemicampoexplica la morfología de la onda P en diferentes derivaciones (Fig. 16). Por logeneral, rara vez se puede ver la repolarización auricular (onda Ta), ya que quedaenmascarada por las fuerzas importantes que genera la despolarización ventricu-lar, que dan lugar a la formación del complejo QRS (Fig. 15).

Desde el final de la despolarización auricular hasta el inicio de la despolari-zación ventricular (segmento PR en el ECG), el estímulo eléctrico despolarizaestructuras pequeñas y, por lo tanto, no se registran ondas en el ECG de superfi-cie (Fig. 15), si bien la despolarización del haz de His y sus ramas se puede regis-trar con técnicas de registro intracavitario (hisiograma) (Fig. 15 abajo).

La despolarización ventricular se realiza en tres fases consecutivas que danlugar a la generación de tres vectores (la expresión de tres dipolos), y cada uno

La proyección de las asas de P, del QRS o de T en los hemicampos positi-vos y negativos de las diferentes derivaciones en los planos frontal y hori-zontal explica la morfología del ECG y, según la rotación del asa, la mor-fología puede ser ± o ± (Figs. 4, 16, 18 y 21).

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de ellos nos brinda la explicación para cada una de las deflexiones del QRS.7 Ladespolarización ventricular comienza en tres sitios diferentes en el ventrículoizquierdo:8 áreas de los músculos papilares anterior y posterior y una zona media-septal (Fig. 17A, C, D). Casi al mismo tiempo comienza también su despolariza-ción el ventrículo derecho. Estos tres lugares iniciales de despolarización en el

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Intervalo RR

Intervalo PR

Onda U

QRS

Intervalo ST

Onda T

DIÁSTOLE VENTRICULAR IZQUIERDA

DURACIÓN DEL CICLO CARDIACO Onda Ta

Onda P

SEG

PR

ST

SEG

Intervalo QT

III

ADA

EHH

P

P A H V

HPNAu

45

a

100

35

a

55

30

a

50

B

A

Figura 15. A) Relación temporal entre las diferentes ondas del ECG y la nomenclatura de losdiferentes intervalos y segmentos. Onda Ta: Onda T de repolarización auricular. B) Obsérvenselos diferentes espacios del intervalo PR. ADA = aurícula derecha alta. EHH = electrograma delhaz de His. Intervalo PA = desde la aurícula derecha alta -inicio de la onda P en el ECG desuperficie- hasta la primera deflexión rápida de la aurícula derecha baja; esto representa la con-ducción intraauricular derecha; su valor normal oscila entre 30 y 50 ms. Intervalo AH = desde laprimera deflexión rápida del electrocardiograma auricular bajo (A), hasta la deflexión del haz deHis (H); esto representa la conducción intranodal y su valor normal oscila entre los 45 y 100 ms.El valor del intervalo HV, distancia entre el haz de His y el músculo ventricular oscila entre los35 y los 55 ms.

B

A

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ventrículo izquierdo dominan a las fuerzas iniciales pequeñas de despolarizacióndel ventrículo derecho y originan un dipolo de despolarización (vector) conjuntoque recibe el nombre de primer vector (Fig. 17B), y que se dirige hacia adelan-te y hacia la derecha y, por lo general, hacia arriba (Fig. 18A y B), si bien en algu-nos sujetos, especialmente en individuos obesos, puede dirigirse hacia abajo (Fig.18C). Una vez que este área inicial en el ventrículo izquierdo se despolariza, lamayor parte de la masa ventricular derecha e izquierda lo hace al mismo tiempo,lo que da lugar al vector de despolarización derecho (2d) y a un vector de despo-larización izquierdo (2i). La suma de estos vectores se dirige hacia la izquierda,un tanto hacia atrás y, por lo general, hacia abajo (Fig. 18A y B) y se conoce comosegundo vector. En individuos obesos se localiza, por lo general, alrededor de 0º(Fig. 18C). Finalmente, las áreas cuya despolarización es más tardía en ambosventrículos (las áreas con menos fibras de Purkinje), especialmente las áreasbasales septales, originan el tercer vector, que se dirige hacia arriba, un tantohacia la derecha y hacia atrás (Fig. 18). Como ya hemos mencionado, la unión delas cabezas de estos tres vectores, que es tan solo una simplificación de la uniónde las cabezas de todos los vectores instantáneos originados durante la despolari-zación ventricular, representa el camino que sigue el estímulo eléctrico cuandodespolariza a los ventrículos y se denomina asa del QRS, que origina el com-

Figura 16. A) Vector de despolarización de las aurículas izquierda y derecha, y de despolariza-ción auricular medio (VM) y asa de P. También se muestran los múltiples y sucesivos vectoresinstantáneos. B) Asa de P y su proyección en los planos frontal y horizontal.

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plejo QRS en el ECG (Figs. 1B, 15 y 18). La correlación asa-hemicampo expli-ca la morfología del QRS en las diferentes derivaciones (Figs. 1, 3, 4 y 18).

Finalmente, tiene lugar la repolarización ventricular, fenómeno que dependeprincipalmente de la repolarización de la pared libre del ventrículo izquierdo.

20

Figura 17. A) Los tres puntos iniciales (1, 2, 3) de la despolarización ventricular están marcadospor medio de un asterisco (*). También se pueden ver las líneas isocrónicas de la secuencia dedespolarización (adaptado de Durrer [8]). B) El primer vector de la despolarización ventricularindicado por la flecha con línea continua (1) es el resultado de la suma de los vectores inicialesde despolarización de los ventrículos izquierdo y derecho (flechas punteadas). El vector izquier-do corresponde a la suma de la despolarización de los tres puntos indicados en A y, dado quees más potente que las fuerzas del vector derecho, la dirección global del vector 1 será deizquierda a derecha. C) Vista lateral izquierda que muestra los músculos papilares izquierdos ylas divisiones de la rama izquierda. 1 = superoanterior; 2 = medioseptal (inconstante) y 3 = infe-roposterior. Existe una excelente correlación entre las divisiones de la rama izquierda y los trespuntos iniciales de despolarización ventricular (1 y 3 siempre, y 2 cuando está presente) (A). D)Divisiones superoanterior e inferoposterior en una representación de la rama del ventrículoizquierdo en forma de cono. Esta es la posición real de las divisiones de la rama izquierda en elcorazón humano. Las fibras mediales en algunas ocasiones simulan un tercer fascículo, peroaparecen más frecuentemente como una red (C).

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21

Figura 18. Obsérvense los vectores y el asa de despolarización ventricular (izquierda) y la pro-yección de los vectores cardiacos y las asas en los planos frontal y horizontal (derecha) en uncorazón no rotado (A), en el corazón vertical (B) (la dirección hacia arriba del primer vector en Ay B es evidente) y en el corazón horizontal (C) (el primer vector está claramente dirigido haciaabajo). La proyección de las asas sobre el PF y PH explica la morfología del ECG en las distin-tas derivaciones.

C

B

A

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Desde un punto de vista fisiológico, en el subendocardio existe un menor gradode perfusión (isquemia fisiológica) y, como ya se ha comentado, esto explica lapositividad en la última parte de la repolarización en las derivaciones que seenfrentan al ventrículo izquierdo, y la negatividad en las derivaciones opuestas(VR). El camino que sigue la repolarización no tiene inicialmente ninguna expre-sión en el ECG y se registra como un segmento ST isoeléctrico. Más tarde, cuan-do se forma un dipolo de repolarización, la unión de las cabezas de todos los vec-tores instantáneos origina el asa de T, que se registra como una onda T en elECG (Figs. 1C, D, 15).

Después de la onda T, que representa el final de la sístole ventricular, y hastael inicio de la siguiente sístole auricular, se registra una línea isoeléctrica quecorresponde a la fase en reposo de todas las células cardiacas. En ocasiones, unapequeña onda, denominada onda U, que forma parte del proceso de repolariza-ción, se inscribe después de la onda T (Fig. 15).

22

Las asas de P, del QRS y de T tienen una orientación que se puede expre-sar como un vector máximo. Si bien estos vectores brindan informaciónimportante acerca de la morfología del ECG en diferentes derivaciones,sólo el contorno global del asa, su sentido de rotación y la correlación asa-hemicampo explicarán la morfología total del ECG (Figs. 1-4, 14-16 y 18).

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4. EQUIPOS DE ECG:CÓMO REALIZAR E INTERPRETAR UN ECG

Los dispositivos de registro electrocardiográfico más comunes son los de ins-cripción directa con papel termosensible (Fig. 19). En la actualidad, los aparatosde registro digital se utilizan cada vez con mayor frecuencia. Los aparatos deECG inalámbricos se están utilizando cada vez más. El electrocardiógrafo regis-tra la actividad eléctrica cardiaca que se conduce por medio de cables a las pla-cas metálicas ubicadas en diferentes puntos, que se denominan derivaciones. Elelectrocardiograma estándar de 12 derivaciones (I, II, III, VR, VL, VF y V1-V6)debe realizarse con 3, 6 o 12 derivaciones registradas simultáneamente; es decir,al mismo tiempo, en función del número de canales del electrocardiógrafo. Seríaconveniente que los aparatos ECG pudieran registrar las desviaciones del PF en lasecuencia anatómica, es decir, +VL, +I, –VR, +II, +VF, +III (ver Fig. 12B). Ellopermite ver con más facilidad si hay elevación del ST en dos derivaciones conse-cutivas en caso de síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCA-EST).

La corriente eléctrica generada por el corazón se conduce por medio de loscables o se transmite de manera inalámbrica por ondas de radio al dispositivoreceptor, que consta fundamentalmente de un amplificador que magnifica las se-ñales eléctricas y de un galvanómetro que mueve la aguja de inscripción. Laaguja se desplaza según la magnitud del potencial eléctrico generado por el cora-zón del paciente. Este potencial eléctrico tiene una expresión vectorial. La agujainscribe una deflexión positiva o negativa, dependiendo de si el electrodoexplorador de una derivación determinada se enfrenta a la cabeza o a la coladel vector de despolarización o de repolarización (que corresponde a la cargapositiva o negativa del dipolo), independientemente de si la fuerza eléctrica sedirige hacia el polo positivo de la derivación o se aleja de éste (Figs. 9, 19).

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EQUIPOS DE ECG

El registro electrocardiográfico (ECG) debe ser realizado por personal capa-citado, aunque no necesariamente por médicos. Antes de la interpretación delECG se debe asegurar que el registro se realizó de la manera correcta (II = I + III)y que la calibración es la adecuada (1 cm = 1 mV), con una pendiente suave dela curva de calibración. El voltaje es habitualmente 1 cm = 1 mV, y la velocidadde registro es de 25 mm/s. Con el fin de que se puedan apreciar mejor pequeñoscambios en el segmento ST, lo cual es muy importante para el diagnóstico de lossíndromes cardiacos agudos, es conveniente que el registro del ECG se pueda am-plificar de forma adecuada.

La interpretación puede ser manual o automática. Si bien los dispositivosECG modernos pueden aportar un diagnóstico presuntivo de las alteraciones ECGque se hallaron, no debemos confiar sólo en el diagnóstico obtenido automática-

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VRP

QRS

DESPOLARIZACIÓN

REPOLARIZACIÓN

Polarizado

(reposo)

Despolarizado

Inicio

despolarización

Inicio

repolarización

Despolarización

completada

Repolarización

completada

- - - -- - - -- - - -

- - - -- - - -- - - -

+ + +++ + +++ + ++

+ + +++ + +++ + ++

T

TP

QRS

I

- +

- +

- + ++

- - +-

- +

Figura 19. Registro electrocardiográfico de VR y I. Correlación con los procesos de despolariza-ción y repolarización.

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mente. Lo que suele ser siempre correcto es la medición automática de diferentesintervalos y ondas (frecuencia cardiaca, PR, P, QRS, QT). Sin embargo, siemprees aconsejable que un médico realice un análisis cuidadoso del diagnóstico ECGautomático. Además, siempre debe analizarse el trazado ECG en su totalidad, enconjunto con el estado clínico de un paciente. En nuestra opinión, la in-terpretación automática es especialmente útil como procedimiento de “screening”,particularmente en los estudios epidemiológicos. Sin embargo los casos patológi-cos deben de revisarse siempre.

La interpretación manual debe seguir un abordaje secuencial que incluye elestudio de los siguientes parámetros:

• Medir la frecuencia cardiaca.

• Saber el ritmo cardiaco.

• Medir el intervalo y el segmento PR y el intervalo QT.

• Calcular el eje eléctrico del corazón.

• Analizar secuencialmente las diferentes ondas, segmentos o intervalos delECG (P, QRS, ST, T y U).

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5. CARACTERÍSTICAS DEL ECG NORMAL

Cuando se procede a la lectura de un ECG deben evaluarse diferentes aspec-tos de manera sistemática. En la Fig. 15 se muestran los nombres de las distintasondas y segmentos o intervalos. Las diferentes morfologías de la onda P, del com-plejo QRS y de la onda T se explican en la Fig. 2.

5.1. Frecuencia cardiaca

El ritmo sinusal en reposo oscila generalmente entre 60 y 90 latidos por mi-nuto. Existen varios procedimientos para evaluar la frecuencia cardiaca en unECG. El papel gráfico se divide en rectángulos de 5 mm y, además, con otraintensidad de grises se divide en otros rectángulos más pequeños de 1 mm. Paramedir la frecuencia cardiaca podemos utilizar distintos métodos: 1) Observar elnúmero de espacios de 5 mm (cuando el papel corre a una velocidad de 25 mm/ses equivalente a 0,20 s) entre dos ondas R consecutivas. En la Tabla 1 se mues-tra la medición de la frecuencia cardiaca según la distancia RR. 2) Observar la

Tabla 1. Cálculo de la frecuencia cardiaca según el intervalo RR.

Cantidad de espacios de 0,20 sen el intervalo RR Frecuencia cardiaca

1 3002 1503 1004 755 606 507 438 379 33

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CARACTERÍSTICAS DEL ECG NORMAL

cantidad de ciclos RR que se presentan en 6 segundos (cada 5 espacios de 5 mmes igual a 1 segundo) y multiplicar este número por 10. Éste es el mejor métodoen presencia de una arritmia. 3) Utilizar una regla apropiada (Fig. 20).

5.2. Ritmo

Puede ser un ritmo sinusal normal o un ritmo ectópico. Se considera que setrata de un ritmo sinusal cuando según la correlación asa-hemicampo la onda Pes positiva en I, II y VF, y de V2 a V6, o positiva o ± en III y V1, positiva o enVL y negativa en VR. La figura 21 explica, según la rotación del asa (rotaciónantihoraria en el ritmo sinusal u horaria en el ritmo ectópico), por qué la morfo-logía de la onda P en V1 y III en el ritmo sinusal normal es ±, mientras que en laonda P del ritmo auricular ectópico la morfología en V1 y III es . La mismacorrelación es útil para explicar las morfologías de las ondas P, del complejo QRSo de la onda T que se observan en otras derivaciones. Por ejemplo, cuando el ejedel asa se localiza alrededor de +60º, la morfología de la onda P sinusal en VLserá .

5.3. Intervalo y segmento PR (Figs. 15 y 20)

El intervalo PR es la distancia desde el inicio de la onda P hasta el inicio delcomplejo QRS (Fig. 15A). En la Fig. 20 se muestra cómo se debe realizar estamedición. Los valores del intervalo PR normal en los individuos adultos oscilaentre 0,12 y 0,20 s (hasta 0,22 en los sujetos añosos e incluso menos de 0,12 enel recién nacido). Se observan intervalos PR más largos en casos de bloqueo AVe intervalos PR más cortos en los síndromes de preexcitación y en diferentes arrit-mias. El segmento PR es la distancia entre el final de la onda P y el inicio delcomplejo QRS, y es habitualmente isoeléctrico. Sin embargo, con registros intra-cardiacos se puede observar la despolarización del haz de His. La Fig. 15B mues-tra los diferentes espacios del intervalo PR tomados con esta técnica (ver pie defigura). La sobreestimulación simpática puede mostrar un segmento PR descen-dente que forma parte del arco de la circunferencia con el segmento ST ascen-dente (Fig. 22C). En la pericarditis y otras enfermedades que afectan al miocar-dio auricular, como en el infarto auricular, se puede observar un segmento PRdescendente o, más frecuentemente, ascendente.

+–

+–

+–

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Figura 20. A) Regla para la medición de la frecuencia cardiaca y el QT corregido. Para medir lafrecuencia se coloca la flecha en el inicio de un complejo QRS. Se miden dos ciclos cardiacosa partir de la flecha, y en la regla encontraremos la frecuencia cardiaca, en este caso 67x’. Paramedir con la regla el QT corregido se mide el valor después de dos ciclos. En este caso es de0,37 s (370 ms). El QT de este caso (distancia entre dos flechas pequeñas del último ciclo) mide360 ms, y por tanto es normal, pues no es superior, en más o menos, al 10% del QT que lecorresponde por la frecuencia cardiaca, que es 370 ms. B) Forma exacta de medir el intervaloPR con un aparato de tres canales. La medición real es desde el inicio más precoz de la ondaP en la derivación que sea (en este caso III) hasta el inicio más precoz del complejo QRS (queen este caso también es en III).

A

B

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5.4. Intervalo QT (Figs. 15 y 20)

El intervalo QT representa la suma de la despolarización (complejo QRS) yrepolarización (segmento ST y onda T). Muy frecuentemente, en particular encasos con onda T plana o en presencia de una onda U, es difícil medir de mane-ra adecuada el intervalo QT. Habitualmente, se considera que esta medición deberealizarse mediante un método que asegure que la medición es fiable si el inter-valo QT se estudia en forma secuencial.9 El método más recomendado es el deconsiderar el final de la repolarización como el punto en el cual, siguiendo la pen-diente descendente de la onda T, la línea tangente a ella la cruza la línea isoeléc-trica (Fig. 20, imagen de la izquierda). Se pueden obtener resultados óptimos sise mide la mediana de la duración del QT en las 12 derivaciones simultáneas.

Es necesario corregir el intervalo QT por la frecuencia cardiaca (QTc) y paraello existen diferentes fórmulas. Las utilizadas con mayor frecuencia son la deBazzet y la de Fredericia. En la práctica clínica, se puede medir el intervalo QTccon una regla (Fig. 20), y se considera que su duración no debe exceder aproxi-madamente el 10% del valor correspondiente para la frecuencia cardiaca.

Se puede encontrar un intervalo QT largo en el síndrome de QT largo con-génito,10 en la cardiopatía isquémica, en algunos desequilibrios electrolíticos ytras la ingesta de diferentes fármacos. Se considera que un fármaco no debeaumentar la duración del intervalo QTc en más de 30 ms y que un incremento de60 ms puede dar como resultado el desarrollo de torsades de pointes (TdP) quepueden desencadenar una muerte súbita de causa cardiaca. Sin embargo, rara vezocurren TdP, a menos que el QTc exceda los 500 ms.9, 11 Un intervalo QT cortose puede encontrar en casos de repolarización precoz, efecto digitálico y, rara vez,en algunas alteraciones genéticas que se asocian con la muerte súbita (en general<300 ms).12

5.5. Onda P

La onda P es la onda de despolarización auricular (Figs. 1, 15 y 16). En gene-ral, su altura no debe pasar los 2,5 mm y su duración no debe superar los 0,10 s.Es de forma redondeada y de polaridad positiva, menos en VR que es negativay puede ser ± en V1 y III y en VL según la correlación asa-hemicampo (Figs.13, 16, 21).

+–

30

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5.6. Complejo QRS

El complejo QRS corresponde a la despolarización ventricular. Su morfologíavaría en las diferentes derivaciones, según la correlación asa-hemicampo (Figs. 1y 18). En la Fig. 18 se muestra un ejemplo de esta correlación en un corazón sinrotación (A) y en un corazón con rotación vertical (B) y horizontal (C).

Su duración debe ser menor de 0,10 s y la altura de la onda R no debe supe-rar los 25 mm en las derivaciones V5 y V6, o 20 mm en las derivaciones I y VL,si bien en VL una altura de más de 15 mm es prácticamente seguro anormal.

Figura 21. 1 = Onda P sinusal (rotación antihoraria en el PF y en el PH y morfología ± en III y V1y en VL); y 2 = onda P ectópica (rotación horaria y morfología en III y V1) y ± en VL.+–+–

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Además, la onda Q debe ser estrecha (menos de 0,04 s) y de registro rápido, y nosupera habitualmente el 25% de la onda R siguiente, aunque pueden darse algu-nas excepciones, sobre todo en las derivaciones III, VL y VF. En la Fig. 18 semuestran diferentes morfologías. En la Fig. 2 se exponen las distintas formas conlas que se pueden expresar las diferentes morfologías del complejo QRS.

5.7. Segmento ST y onda T

La onda T, junto con el segmento ST precedente, se genera durante la repola-rización ventricular (Figs. 1C, 15). Según la correlación asa-hemicampo, en lossujetos adultos, la onda T es positiva, pero con una pendiente de ascenso máslenta que la pendiente de descenso en todas las derivaciones, excepto en VR (yaque el asa de T se ubica en el hemicampo negativo en esa derivación). General-mente es negativa o aplanada, o en alguna ocasión ligeramente positiva en V1, eincluso puede ser aplanada o ligeramente negativa en V2, y en ocasiones tambiénen V3 en mujeres y en sujetos de raza negra. En III y VF, la onda T puede ser apla-nada o incluso ligeramente negativa. En los niños, el patrón normal es una onda Tnegativa de morfología característica que se observa en las derivaciones precor-diales derechas (repolarización de los niños) (Fig. 22F).

En condiciones normales, el segmento ST es isoeléctrico (Fig. 15) o muestraun pequeño descenso (< 0,5 mm) con una inclinación ascendente, o un pequeñoascenso con una curva ascendente que es convexa respecto a la línea isoeléctrica,y generalmente es más visible en V1-V2 (Fig. 22 A y B).

En la Fig. 22 se muestran ejemplos de las variantes normales de la onda ST-T.A continuación, comentaremos algunos de estos patrones (ver pie de figura). Elpatrón tipo “silla de montar” (Fig. 22G) se puede observar en V1 en sujetos sanos,especialmente en personas con pectus excavatus, o cuando las derivaciones V1-V2se ubican en un sitio más alto (segundo espacio intercostal). Este patrón debe serdiferenciado del patrón de Brugada tipo II (ver Fig. 105). El patrón de repolari-zación precoz (Fig. 22D), con elevación del segmento ST de incluso 2 a 3 mm,con convexidad hacia abajo, se registra especialmente en las derivaciones pre-cordiales medias. En la repolarización precoz, la elevación del segmento ST senormaliza con el ejercicio. Se debe descartar la pericarditis aguda e incluso unsíndrome coronario agudo cuando se ve elevación del segmento ST en las mis-mas derivaciones. Ocasionalmente, después de la onda T, se puede observarla presencia de una pequeña onda, denominada onda U, que habitualmentemuestra la misma polaridad que la onda T (Fig. 15).

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5.8. Cálculo del eje eléctricodel complejo QRS en el plano frontal

Cuando el eje del complejo QRS se encuentra a +60º, la morfología en I, II yIII es positiva, pero más positiva en II, según la regla que dice que II = I + III (sepuede seguir la misma regla para la evaluación del eje de la onda P y el de la ondaT) (Fig. 23A). Cuando el eje se desvía a la izquierda, de +60º a +30º, etc., hasta–120º, los complejos QRS se tornan negativos a partir de la derivación III, y cam-bian de positivo a isodifásico, y después de isodifásico a negativos con cada des-viación de 30º a la izquierda del eje eléctrico (Figs. 23A y B y 24A). Por otraparte, a medida que el eje se desvía a la derecha, de +60º a 90º, etc., hasta –120º,los complejos QRS se tornan nuevamente negativos, pero a partir de la deriva-ción I, y cambian de positivo a isodifásico y después de isodifásico a negativoscon cada desviación de 30º del eje eléctrico (Figs. 23A y C y 24B). Utilizandoeste procedimiento, se puede calcular el ÂQRS en el plano frontal con una apro-ximación de 30º en unos pocos segundos. Para localizarlo con mayor precisión,deben evaluarse las morfologías en las derivaciones VR, VL y VF. Por ejemplo,una onda R positiva en I, II y III significa que el ÂQRS se encuentra a aproxi-madamente en +60° y en este caso en VL, el complejo QRS a +60º es isodifási-co ( ). Según la correlación entre asa-hemicampo, si el complejo QRS es máspositivo que negativo en VL significa que está localizado entre +30° y +60°, y siel complejo QRS es más negativo que positivo el ÂQRS se encuentra entre +60°y +90°.

Figura 22. Diferentes morfologías de variantes normales de segmento ST y onda T en ausenciade enfermedad cardiaca. A y B) Variantes normales. C) Caso de simpaticotonía. ECG de unpaciente de 22 años de sexo masculino con monitorización continua con Holter durante un saltoen paracaídas. D) Repolarización precoz. E) Repolarización normal de un niño de 3 años deedad. F) Hombre de 75 años de edad sin enfermedad cardiaca, pero con ST/T rectificado. G)Hombre de 20 años de edad con pectus excavatus. Variante normal de elevación del segmentoST (morfología en silla de montar).

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Figura 23. Cálculo del ÂQRS a +60º (A); + 30º (B) y + 90º (C) (ver texto).

C

B

A

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Los valores normales para el eje eléctrico de la onda P, el complejo QRSy la onda T son los siguientes: 1) ÂP: En más del 90% de los casos normales seubica entre +30 y +70º; 2) ÂQRS: generalmente oscila entre 0º y +80º, si bien sepuede ubicar algo más a la izquierda en los sujetos de hábito pícnico y más a laderecha en los asténicos; y 3) ÂT: generalmente oscila entre 0º y +70º. El ÂT ubi-cado más a la izquierda se observa cuando el ÂQRS está algo desviado a laizquierda. Sin embargo, con el ÂQRS desviado a la derecha, en ciertas ocasiones,el ÂT se encuentra entre 0° y –30°.

Figura 24. Cambios en la morfología del complejo QRS con desviaciones de 300 en el ÂQRSque comienzan a partir de +60º hacia la izquierda (A) y hacia la derecha (B).

A

B

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5.9. Rotaciones del corazón

En un corazón sin rotación evidente (posición intermedia), el ÂQRS se ubicaen torno a +30º. En la Fig. 18A se muestra el asa y el eje del QRS en un corazóncon estas características. Sin embargo, el corazón puede presentar rotaciones ais-ladas o combinadas y las más características son las rotaciones en los siguientesejes: en el eje anteroposterior (corazón vertical u horizontal, ver las derivacionesVL y VF en Fig. 18B y C, y la imagen de arriba en la Fig. 25) y en el eje longi-tudinal (dextrorrotación o levorrotación, ver derivaciones precordiales en la ima-gen de debajo de la Fig. 25). Además, se puede observar una rotación en el ejetransversal. En este caso, en ocasiones, la última parte de la despolarización car-diaca se ubica hacia arriba y hacia la derecha. Esto explica el patrón SI SII SIII(corazón tipo punta atrás) (Fig. 43, pág. 73). Este patrón se puede observar enindividuos normales, pero también en la hipertrofia ventricular derecha, y deberealizarse el diagnóstico diferencial con el hemibloqueo anterior izquierdo (Fig.43). La verticalidad se asocia generalmente con dextrorrotación (rS en VL, qRen VF y Rs en V6) y la horizontalidad con levorrotación (qR en VL, rS en VF yRS en V2-V3) (Fig. 25). Se debe prestar también atención a un tipo específico derotación combinada –dextrorrotación con horizontalidad– que tiene lugar debidoa la elevación diafragmática (obesidad, embarazo). Esta rotación combinada ex-plica la morfología con onda S en la derivación I, y onda Q en la derivación IIIcon onda T negativa en III, que se puede confundir con infarto de miocardio in-ferior (Fig. 26). Esta morfología QR posicional generalmente desaparece con larespiración profunda.

5.10. Cambios electrocardiográficosque se observan con la edad (Fig. 27)

5.10.1. Lactantes, niños y adolescentes (Fig. 27A)

Las características más importantes del ECG en los niños sanos, en compara-ción con los adultos normales, se pueden resumir de la siguiente manera:

a) La frecuencia cardiaca es más rápida y el intervalo PR es más corto.

b) Debido a la hipertrofia fisiológica del ventrículo derecho que se observa en loslactantes, el corazón generalmente es vertical, con un ÂQRS desviado a laderecha y ondas T negativas o bimodales en V1 a V3-V4, y tiene una morfolo-gía característica (repolarización infantil) que se puede ver hasta la adoles-

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(C).

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cencia, particularmente en las mujeres. El asa del QRS, que al nacer estaba ala derecha y adelante, se dirige con el paso del tiempo hacia la izquierda per-maneciendo aún algo adelante antes de hacerse posterior. Ello explica por quéen los niños la morfología de V6 se parece a la morfología de los adultos antesque la morfología V1 (hay una onda R más alta en V1 en comparación con laonda “q” en V6). En ocasiones, se observa un patrón rsr’ en V1. En los lactan-tes, especialmente si son hipermaduros, incluso se pueden observar patronesR o qR en el nacimiento, con una onda T algo positiva. Durante un tiempo per-siste el patrón Rs, quizás durante años, o incluso en la edad adulta (Tabla 4.1).La onda T, en cambio, se torna aplanada negativa en los días posteriores al na-cimiento.

c) En algunos adolescentes, se puede observar una onda R con alto voltaje en lasderivaciones precordiales (SV2 + RV5 >60 mm) sin que exista crecimiento ven-tricular izquierdo.

38

Figura 26. A) Asa del QRS y morfologías electrocardiográficas en un caso de corazón con dex-trorrotación, horizontalización y punta adelante. B) Ejemplo de un ECG en una mujer sana,obesa, de 35 años de edad, con este tipo de rotación. La onda Q en III desaparece con la ins-piración profunda.

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39

d) En ocasiones se observa un aumento evidente de la frecuencia cardiaca duran-te la inspiración.

5.10.2. Ancianos (Fig. 27B)

Los siguientes fenómenos se pueden considerar variantes relacionadas con laedad en los ECG de los sujetos ancianos:

a) Una frecuencia cardiaca más lenta con un intervalo PR más largo (normalhasta los 0,22 s.).

Figura 27. A) ECG de un niño de 3 años de edad. B) ECG de un hombre sano de 80 años deedad (ver texto).

A

B

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b) En algunas ocasiones, se observa la presencia de un ÂP dirigido más hacia laderecha debido a enfisema pulmonar, con una onda S en la derivación V6 y unÂQRS que, en general, se dirige más a la izquierda (de 0º a –30º).

c) Una escasa progresión de “r” de V1 a V3, probablemente debido a fibrosis sep-tal. Esto puede producir problemas cuando se intenta realizar el diagnósticodiferencial con necrosis septal.

d) Algún grado de alteración de la repolarización (segmento ST ligeramente de-primido u onda T aplanada). Se puede observar frecuentemente una onda U,en particular en las derivaciones precordiales intermedias.

40

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6. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICOELECTROCARDIOGRÁFICO

La electrocardiografía puede considerarse como la prueba de elección, esdecir, “el patrón oro” para el diagnóstico de los bloqueos auriculares y ventricu-lares, la preexcitación ventricular, la mayoría de las arritmias cardiacas y el in-farto agudo de miocardio. Sin embargo, en otros casos, como el crecimiento auri-cular y ventricular, las alteraciones secundarias a enfermedad coronaria crónica(patrón electrocardiográfico de isquemia, o necrosis) y la evaluación de otras al-teraciones de la repolarización o de ciertas arritmias, la electrocardiografía apor-ta información útil y puede sugerir el diagnóstico en función de criterios electro-cardiográficos predeterminados. Sin embargo, estos criterios tienen un menorpotencial diagnóstico en comparación con otras técnicas electrocardiográficas ométodos de diagnóstico por imágenes (ecocardiografía, por ejemplo, para el cre-cimiento auricular o ventricular, etc.). En aquellas afectaciones para las cuales laelectrocardiografía es la técnica de elección, los criterios electrocardiográficosque utilizamos son diagnósticos para esa enfermedad (por ejemplo bloqueos),mientras que para otras (por ejemplo crecimiento de cavidades), los criterios sólosugieren la presencia de esa enfermedad.

Respecto a los criterios diagnósticos empleados en la electrocardiografía (uotras técnicas), cuando éstas no son las técnicas de elección para el diagnóstico deuna determinada enfermedad (por ejemplo los criterios diagnósticos por ECG parael crecimiento ventricular o auricular, el infarto de miocardio crónico, la taquicar-dia ventricular, etc.), es necesario conocer su verdadera utilidad. A tal fin, es impe-rioso aplicar los conceptos de sensibilidad, especificidad y valor predictivo.

La especificidad de un criterio electrocardiográfico (por ejemplo altura de laonda R en V5 >35 mm para los casos de hipertrofia ventricular izquierda) se defi-ne como 100 menos el porcentaje de individuos normales que presentan dicho

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criterio. Un criterio electrocardiográfico es más específico cuando lo presenta unmenor número de individuos normales. Cuando ningún individuo normal tieneesos criterios, la especificidad es del 100% (no se encontrarán casos falsos posi-tivos). La fórmula para calcular la especificidad es:

Especificidad =Negativos auténticos (NA)

× 100NA + positivo falsos (PF)

La sensibilidad de un criterio electrocardiográfico (por ejemplo altura de laonda R en V5 >35 mm para los casos de hipertrofia ventricular izquierda) se defi-ne como el porcentaje de individuos con una determinada anormalidad (en estecaso, hipertrofia ventricular izquierda) que presentan dicho criterio. Si todos losindividuos con la enfermedad cardiaca en cuestión tienen un cierto criterio elec-trocardiográfico, la sensibilidad será del 100% (no se encontrarán casos falsosnegativos). La fórmula para calcular la sensibilidad es:

Sensibilidad =Positivos auténticos (PA)

× 100PA + negativos falsos

Como se puede apreciar, la especificidad se determina en un grupo de refe-rencia (pacientes sin la alteración en estudio), y la sensibilidad en un grupo quepresente la alteración una vez se hayan utilizado otras técnicas de primera elec-ción (ecocardiografía, angiografía, etc.) para definir a estos dos grupos con o sinla alteración en estudio.

El valor predictivo representa el significado clínico de un criterio. Indica lasprobabilidades de que un resultado sea válido, teniendo en cuenta el resultadoconcreto del criterio, sea positivo o negativo. Esto indica cuál es el porcentaje delos pacientes con un criterio que sufrirán esa enfermedad (por ejemplo porcenta-je de pacientes con enfermedad valvular y onda P ± en II, III y VF que presenta-rán crecimiento auricular izquierdo) (CAI) (valor predictivo positivo [VPP]); ocuál es el porcentaje de pacientes sin ese criterio en discusión que no tienen estaenfermedad (valor predictivo negativo [VPN]). Las fórmulas para calcular elVPP y el VPN son:

VPP =PA

yPA+PF

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VPN =NA

NA+NF

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El valor predictivo de un criterio ECG, por ejemplo P ± en II, III y VF, parapredecir crecimiento auricular izquierdo en los pacientes con enfermedad valvu-lar debe evaluarse en función de la realidad epidemiológica, porque está relacio-nado con la prevalencia del criterio ECG en la población estudiada. Esto signifi-ca que debemos estudiar un grupo consecutivo de pacientes, en este caso, conenfermedad valvular, para conocer el valor predictivo de ese criterio ECG y asídetectar crecimiento auricular izquierdo, ya demostrado por ecocardiografía. Porlo tanto, para conocer el valor predictivo (tanto positivo como negativo) no pode-mos utilizar los tamaños de muestra elegidos al azar para evaluar la sensibilidady especificidad del mismo criterio (por ejemplo 100 pacientes con crecimientoauricular izquierdo y 100 pacientes sin crecimiento auricular izquierdo detectadopor ecocardiografía), a menos que se apliquen correcciones que sean apropiadaspara la realidad epidemiológica. La Tabla 2 muestra la forma práctica de detectarla sensibilidad, especificidad y valor predictivo, tomando como ejemplo el crite-rio de P ± en II, III y VF, para el crecimiento auricular izquierdo (CAI) en ungrupo de 100 pacientes valvulares. Para ello se utiliza la tabla de 2 × 2 (Tabla 2).Todos los pacientes tienen un ecocardiograma como “patrón oro” de CAI. Los

Tabla 2. Cálculo de la sensibilidad (SE), especificidad (ES), valor predictivo positivo (VPP) yvalor predictivo negativo (VPN) de un determinado criterio electrocardiográfico. (VP: verdaderopositivo; FP: falso positivo; VN: verdadero negativo; FN: falso negativo.)

100 pacientes valvulares

CAI por eco-cardiografía

Sí No Total

100 pacientesP ± en II, III, VF

2 0 2VPP =

PA=

2 x 100 ≈ 100%

valvularesPA + PF 2 + 0

Sin P ± en88 10 98 VPN =

NA=

10 = 100 ≈ 10%

NA + NF 10 + 88

Total 90 10 100

SE PA

=2

x 100 ≈ 2% ES NA

=10

x 100 = 100%PA + NF 2 + 88 NA + PF 10 + 0

Ejemplo para demostrar si un criterio electrocardiográfico (en este caso, una onda P ± en II, IIIy VF en pacientes con enfermedad valvular) predice o no la un crecimiento auricular izquierdo(CAI) en el ecocardiograma.

II, III, VF

PA

NF NA

PF

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CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO ECG

casos con onda P± en III, III, VF se colocan en la parte alta de la tabla y los casossin este último en la parte baja. En las columnas están los casos con y sin CAI porecocardiografía. En la Tabla se puede ver lo fácil que es calcular la SE, ES, VPPy VPN utilizando las fórmulas antes expuestas. Es necesario recordar que para elcálculo del VP (positivos y negativos) hemos de considerar la realidad epidemioló-gica y, por lo tanto, hemos de estudiar una cohorte consecutiva en pacientes.

Se debe tener presente que la sensibilidad y especificidad de los diferentes cri-terios electrocardiográficos varían de manera inversa, de forma que los criteriosmuy específicos no serán muy sensibles (por ejemplo la onda P >0,15 s o conmorfología ± en II, III y VF son criterios muy específicos para el diagnóstico decrecimiento auricular izquierdo, ya que un número muy pequeño de pacientes sinCAI los tendrán; sin embargo, no son muy sensibles, ya que pocos pacientes conCAI tienen una onda P con esa duración o morfología). Dada esta relación inver-sa es difícil encontrar criterios que mantengan un nivel alto de sensibilidad sinperder especificidad.

Finalmente, cabe destacar que la precisión de un criterio electrocardiográficoo prueba aumenta, según el teorema de Bayes, cuando se aplica a una poblacióncon una alta prevalencia de una determinada enfermedad cardiaca (una probabili-dad alta a priori de presentar dicha enfermedad) y disminuye cuando se aplica auna población con una baja prevalencia de esa enfermedad (probabilidad baja apriori). Por lo tanto, el valor de la depresión del segmento ST como criterio paraenfermedad coronaria es mucho más alto si se encuentra en una población conuna elevada prevalencia de enfermedad coronaria (pacientes de edad intermediacon antecedentes familiares, dolor precordial y factores de riesgo como hiperco-lesterolemia, hipertensión arterial o diabetes) que si se encuentra en una pobla-ción con una baja prevalencia de enfermedad coronaria (por ejemplo adultosjóvenes sin factores de riesgo).

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Bayes de Luna (Cap 1 - 6)

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