BASES TEORICAS Y ACTIVIDADES TECNICO · PDF fileCON TAQUICARDIA Hemodinámicamente...
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ARRITMIAS EN URGENCIAS T.Q.R.S - Ancho
T.Q.R.S. - Estrecho
Ritmos atriales lentos
Bloqueos A-V
Toxicidad por drogas
Alteraciones electrolitos
Relacionadas con dispositivos de estimulación
SINDROME DE QT LARGO
Hallazgos electrocardiográficos
QTc > 480 mseg 3
460-470 2
> 450 mseg (hombre) 1
TdP 2
alternancia de T 1
T mellada en tres derivaciones 1
FC baja para la edad 0.5
Historia clínica
Síncope Con stres 2
Sin stress 1
Sordera congénita 0.5
Historia familiar
Pariente son LQTS definitivo 1
MCS inexplicada <de 30 años 0.5
1 = baja probabilidad 2-3 intermedia >4 = alta probabilidad
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
SÍNDROME DE BRUGADA
Caso Clínico: 1. Síncope recurrente traumático 2. Hospitalizado en UCC por posible
isquemia 3. P. de E. Normal 4. Dos años de evolución con la
enfermedad
ARRITMIAS EN URGENCIAS
LO QUE NO SE VE
ECG QT no
medido
ECG
No sospechado
ECO Subvalorado
Soplo subvalorado
Soplo
CMHO
QT largo
Bloqueo AV paroxístico
Brugada-Brugada
Displasia arritmogénica
ECG Mal-interpretado
ECG Mal
ARRITMIAS
Características: Inicio - terminación Factores desencadenantes Síntomas asociados Frecuencia e impacto Efecto de tratamientos previos Circunstancias Antecedentes
HISTORIA
EXÁMEN FÍSICO EN TAQUI SOSTENIDA
FA TRNAV TMC TV
TA variable fija fija variable
Rs Cs variable fija fija variable
Pulsaciones irregular regular regular regular
Yugulares ausente frog + frog - cañón
EXÁMEN FÍSICO EN TAQUI EXÁMEN FÍSICO EN TAQUI EXÁMEN FÍSICO EN TAQUI
EXAMEN FÍSICO
Rara vez durante arritmia
Definir potenciales anormalidades cardiovasculares
Evaluar substrato arritmogénico
Presencia de Clicks
Soplos
Signos de falla
Respuesta al ejercicio
ARRITMIAS CARDIACAS SIGNOS (examen físico)
Examen cardiovascular
Soplos Click
Crecimiento V.I. pulsos I.Y.
“Ondas en cañón”
Taquicardia ventricular
CLAVES ELECTROCARDIOGRAFICAS CLAVES ELECTROCARDIOGRAFICASCLAVES ELECTROCARDIOGRAFICAS
(Cardiol Clin 1990; 8: 411-42)
CAUSA SUGERIDA
PR corto, delta
P mitr, HVI, LAP
LVP, BRIHH, eje +
Q
Bloqueo AV
QT largo
T neg V2 con o sin epsilon
WPW
FA
TVI (tsvd)
LVP, TVS ó NS
LVP, TV polim
TV polimórfica
DAVD
HALLAZGO EKG
CARACTERISTICAS DE TAQUICARDIA VENTRICULAR
1. QRS > 140 mseg.
2. Eje superior
3. Disociación AV Fusión Captura
4. Criterios morfológicos en V1: A). Monofasico B). Qr C). R > R„ D). Relación R/S < 1 V6
TQRSA V1 Positivo (MBRD)
CARACTERISTICAS DE TAQUICARDIA VENTRICULAR
TQRSA V1 Negativo (MBRI)
QRS > 160 mseg.
Eje derecho
Disociación AV Fusión Captura
Criterios morfológicos en V1 - V2: A). Ancho R >30 mseg. B). Escotadura C). Inicio de R a nadir S > 70 mseg. D). En V6 qR
ALGORITMO DE BRUGADA PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS TAQUICARDIAS DE
COMPLEJOS QRS ANCHOS
2. Del comienzo de R al nadir de S en precordiales >100 mseg?
SI= TV NO= Continuar
Del comienzo de R al nadir de S en precordiales >100 mseg?
SI= TV
Del comienzo de R al nadir de S en precordiales >100 mseg?
NO= Continuar
Del comienzo de R al nadir de S en precordiales >100 mseg?Del comienzo de R al nadir de S en precordiales >100 mseg?Del comienzo de R al nadir de S en precordiales >100 mseg?Del comienzo de R al nadir de S en precordiales >100 mseg?
3. Disociación AV?
SI= TV NO= Continuar
4. Criterios morfológicos para TV en V1 y V2 o V6?
SI= TV NO= TVS
Criterios morfológicos para TV en V1 y V2 o V6?
SI= TV
Criterios morfológicos para TV en V1 y V2 o V6?
NO= TVS
Criterios morfológicos para TV en V1 y V2 o V6?Criterios morfológicos para TV en V1 y V2 o V6?Criterios morfológicos para TV en V1 y V2 o V6?Criterios morfológicos para TV en V1 y V2 o V6?
SI= TV NO= Continuar SI= TV NO= Continuar
1. Ausencia de complejos RS en las derivadas precordiales?
TRASTORNOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN ALTERACIONES DEL POTASIO
Hiperkalemia Hipokalemia
Ensanchamiento del QRS Depresión del ST.
Bradiarritmia Disminución amplitud onda T.
Desviación eje a la izquierda Incremento onda “u”
Pérdida progresiva de la onda P y del ST Fusión T y U
Onda T picuda “Puntas Torcidas”
QTc normal o acortado
APROXIMACIÓN SISTEMÁTICA EN EL PACIENTE CON TAQUICARDIA QRS ANCHO
Hemodinámicamente
Inestable Estable
Cardiovierta Estabilice Evalúe sistemáticamente Diagnostique
Evalúe sistemáticamente Diagnostique Tratamiento
CLAVES EN EL TRATAMIENTO DE LAS TAQUICARDIAS QRS ANCHO
1. Si tiene dudas del origen de la Taquicardia: NO USE VERAPAMILO! USE PROCAINAMIDA (10 mg/kg) USE PROCAINAMIDA (10 mg/kg)
2. Si la taquicardia está relacionada con isquemia: UTILICE LIDOCAINA A CAMBIO DE PROCAINAMIDA
3. Si no dispone de Procainamida utilice AMIODARONA
4. No contemporice con una taquicardia QRS ancho! CARDIOVIERTA!
5. HOSPITALIZAR: Valorar por Electrofisiólogo
ESTRATIFICAR EL RIESGO PARA MUERTE SÚBITA
CLÍNICOS Síncope CF > II Angina
Palpitaciones
ECG Anormal
EEF (+) TV ó FV
ECO FE < 40%
Holter ECG > 10 LVP
Variabilidad RR TVNS
CATETERISMO CARDIACO
Enfermedad coronaria Anomalia estructural
ECGsp Anormal
RIESGO ALTO PARA MUERTE
SÚBITA
ARRITMIAS EN URGENCIAS MUERTE CARDIACA SÚBITA
Causa? CDAI Enf. “Inmensa Minoría”
Enf. coronaria
CMDI CMDCH
CMHO
Cardiodefibrilar Marcapaso transitorio
Soporte avanzado
CMDICMDI CMHOCMHOEnf.
Enf. “Inmensa Minoría”
QT largo Brugada Displasia coronaria CMDCHCMDCHCMDCH
Cirugía
Enf. coronaria
Enf. coronaria
Cateterismo ECO/Holter
VRR/Potenciales EEF
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES:
Flutter Atrial. Fibrilación Atrial.
Taquicardia Sinusal. Taquicardia Atrial. Taquicardia por Reentrada de la Unión AV. Taquicardia por Movimiento Circular
Ortodrómica.......o por vía accesoria oculta
APROXIMACION SISTEMÁTICA AL PACIENTE CON TAQUICARDIA
Hemodinámicamente
Inestable Estable
Cardiovierta
Estabilice
Evalúe sistemáticamente
Diagnostique
Evalúe sistemáticamente
Diagnostique
Tratamiento
Taquicardias de complejo Q.R.S. normal
MANEJO EN URGENCIAS
1. Historia clínica
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE:
2. Buscar “Signo de sapo”
3. Realizar estimulación vagal; si la taquicardia no se detiene, continuar
4. Adenosina 6 mgrs en bolo I.V. “Ultrarápido”. Repetir con 12 mgrs si no hay éxito
5. Verapamilo 5 a 10 mgrs I.V.
6. Procainamida 10 mgrs/kg I.V. En 5 minutos. Si no hay éxito
7. Cardioversión eléctrica
Taquicardias de complejo Q.R.S. de origen supraventricular MANEJO EN URGENCIAS
1. Estimulación vagal
2. Adenosina
3. Verapamilo
4. Procainamida
ARRITMIA SOSPECHADA O DOCUMENTADA
Sospechada por cuadro clínico
Documentada por EKG, Monitoría.
El estudio electrofisiológico es rápido, seguro, costoefectivo
Muchas arritmias son curadas mediante ablación por radiofrecuencia
La radiofrecuencia es una alternativa que no debe ser retrasada
VARIABLES SUSCEPTIBLES DE CORRECCION EN PRESENCIA DE
ARRITMIAS EN UCI
Correcto funcionamiento del ventilador Posición de tubo endotraqueal o torácico Posición de catéteres venosos o arteriales Gases arteriales Sangrado Electrolitos Neumo o hemotórax Hemopericardio
VARIEDADES DE PRESENTACIÓN DE LA DISFUNCIÓN SINUSAL
Bloqueos Sinuatriales
Bradicardia Sinusal
Síndrome de Taquicardia-Bradicardia
Fibrilación Auricular Paroxística
¡¡EL DIAGNÓSTICO ES FÁCIL CUANDO SE TIENE UN TRAZO REPRESENTATIVO !!
¿Pero cuándo NO ?
Métodos de diagnóstico:
1. Monitoria Holter
2. Estudio Electrofisiológico
3. Monitor de Eventos
BLOQUEO AV ADQUIRIDO
Bloqueo AV 2º Grado Tipo I / Wenckebach
Bloqueo AV 2º Grado Tipo II / Mobitz
Bloqueo AV 3º Grado