BARTONELOSIS

BARTONELOSIS2011

BARTOLENOSIS

I. HISTORIA

La bartonelosis conocida como enfermedad de Carrin o Verruga Peruana constituye una endemia ancestral que afecta a la poblacin de valles interandinos y algunas reas de selva alta. Esta enfermedad fue conocida por culturas precolombinas, tal como se ha podido determinar en algunos huacos y monolitos de la poca.1El cronista Garcilazo De La Vega describi una enfermedad con verrugas en las tropas espaolas que llegaron por primera vez a Coaque-Ecuador. Por mucho tiempo se pens que la enfermedad era endmica solo en Per y que tena slo una fase: Verruga Peruana.En la conquista de Amrica las tropas espaolas sufrieron las fiebres y verrugas de Coaque, siendo diezmados muchos de ellos.1

1870-1906: se registr una grave epidemia durante la construccin del ferrocarril Lima La Oroya (el ms alto del mundo), en ella participaron miles de trabajadores (chilenos, chinos, bolivianos, etc.) de los cuales fallecieron ms de 7,000 siendo la enfermedad conocida como Fiebre de la Oroya; en algunos sobrevivientes aparecieron erupciones drmicas rojizas, a las que se dio el nombre de verruga peruana. Esta epidemia motiv un gran inters de investigacin en la comunidad mdica internacional.1

1885: el estudiante de medicina peruano Daniel Alcides Carrin se autoinocul con sangre procedente de una verruga, desarrollando 21 das despus la fiebre de la Oroya. Falleci 39 das despus de la inoculacin y su sacrificio demostr las etiologa unitaria de los dos cuadros clnicos, constituyndose as en el mrtir de la medicina peruana.1,2

1905: el mdico peruano Alberto Barton aisl y describi a la Bartonella bacilliformis como agente etiolgico responsable de la enfermedad de Carrin o verruga peruana.1

1913: Townsend identific a la Lutzomyia verrucarum como el vector responsable de la enfermedad.1

II. ETIOLOGA

Bartonella son cocobacilos gramnegativos que miden 0.6 a 2 m (0.3 a 0.5 x 1 a 1.7m) se comportan como microorganismos aerobios, no mviles, intracelulares facultativos y son difciles de cultivar. Se incluan en el orden de las Rickettsias, pero los estudios taxonmicos basados en el gen 16S del ARN ribosomal las incluyeron en el subgrupo de las proteobacterias.3,4

La Bartonella bacilliformis es una bacteria aerbica Gram negativa intracelular pleomrfica mvil, con especial tropismo por el glbulo rojo. Para su observacin se emplean tcnicas de coloracin Giemsa o Wright, se requiere de medios de cultivos especiales, siendo la temperatura ptima de desarrollo de 25C a 28C. En estos cultivos se ha visto que la bacteria posee flagelos unipolares; a la ME, dichos flagelos poseen una longitud de onda de 800nm; se sabe que los filamentos flagelares estn compuestos de polipptidos de 42 K-Da, y esta disposicin determina su movimiento como tirabuzn, el cual le permite penetrar con facilidad a los glbulos rojos.1

III. EPIDEMIOLOGIA

El hospedero conocido es el hombre y la bacteria se transmite por un flebotomino del gnero Lutzomyia, (Lutzomyia verrucarum, peruensis, serrana, etc .), conocida popularmente como titira o manta blanca, generalmente en valles occidentales e interandinos del pas. El principal vector es el mosquito Lutzomyia verrucarum.1,5

Lutzomyia verrucarumHEMBRA

MACHOLutzomyia verrucarum:

MORFOLOGIA- Ms pequeas que un mosquito.- Delicadas, con patas finas y largas.- Se distinguen por la manera como sostienen sus alas en "V" sobre sus cuerpos.- Requieren condiciones de humedad sin exceso de agua.- Slo las hembras son hematfagas.- Los machos se alimentan se sabia y nctar. - Viven principalmente en trpicos y sub-trpicos.

ALIMENTACION- Nocturna a no ser que sean perturbados.- Durante perodos de mnimo movimiento de aire.- Slo las hembras son hematfagas.- Ambos macho y hembra requieren carbohidratos (azcar) para generar energa.- Su picadura es dolorosa.

La bartonelosis es una enfermedad prevalente en los valles interandinos del Per, Ecuador y Colombia, por lo general los 500 y 3200 m.s.n.m. En el Per; las zonas endmicas tradicionalmente reconocidas son los departamentos de Ancash, Lima, Cajamarca, Piura, Amazonas, La Libertad, Junn y Huancavelica. En los departamentos de Ancash, Cajamarca, Amazonas, la Libertad, Lima y Cuzco se renen al 95% de los casos ocurridos en Per. Siendo Ancash el departamento con el ms alto ndice de bartonelosis. Desde 1997 se ha registrado la aparicin de nuevas zonas endmicas, como zonas de Selva Alta en los departamentos de Cajamarca (San Ignacio), Amazonas y Hunuco (Valle del Monzn), adems del departamento del Cusco (Valle Sagrado de los Incas).6, 7

Pacientes peditricos y adultos jvenes son los ms afectados; en relacin al sexo predomina el masculino en ambas fases; respecto al tiempo de enfermedad, la mayora de los pacientes en fase aguda presentan un menor tiempo de enfermedad y un mayor tiempo los pacientes de fase eruptiva.1

IV. ETIOPATOGENIA

1. BARTONELA:

Estos microorganismos tienen dos caractersticas fundamentales: el tropismo por los eritrocitos y por las clulas endoteliales, que probablemente explican su ausencia en la sangre despus de la inoculacin. Las diferentes especies de Bartonella producen una sustancia conocida como deformina, que ocasiona invaginaciones en la membrana de los eritrocitos y, seguramente, participa en la hemlisis y disminucin de la vida media de los eritrocitos infectados.Cuando Bartonella se libera de los hemates, infecta las clulas endoteliales; en stas, induce la produccin de IL-6, IL-8, IL-10 y otras citocinas mediadoras de la inflamacin, que son, adems, factores mitognicos, ocasionan la proliferacin endotelial y quiz participan en el origen de ciertas manifestaciones clnicas (verruga peruana). El ciclo biolgico persiste al reinfectar los eritrocitos y las clulas endoteliales.4

2. Lutzomyia verrucarum:

Introduce el husped la Bartonella bacilliformis; estos microorganismos se localizan principalmente en los endotelios capilares y linfticos (clulas de Strong) y luego penetran activamente a los glbulos rojos, residiendo dentro de ellos (endoglobulares); ello estimula el sistema retculo endotelial, haciendo que los linfocitos y macrfagos produzcan una intensa eritrofagocitosis del complejo hemate-bartonella, lo cual puede llevar a una severa anemia de tipo hemoltico y extravascular. Una vez que un paciente susceptible es picado por el insecto transmisor, este puede cursar sin sntomas o desarrollar diferentes y variados sndromes clnicos.1

La anemia hemoltica resultante puede destruir hasta el 90% de los eritrocitos. Los pacientes que logran sobrevivir a esta fase aguda pueden o no desarrollar las manifestaciones cutneas de la enfermedad que consiste en lesiones hemangiomatosas nodulares o verrugas, cuyo tamao oscila de unos pocos milmetros a varios centmetros.2

V. MANIFESTACIONES CLNICAS

El perodo de incubacin es de 2-14 semanas. Los pacientes pueden encontrarse totalmente asintomticos o bien pueden presentar sntomas inespecficos como cefalea o malestar general sin anemia.2

Clsicamente se han descrito tres periodos: la fase aguda anemizante, le sigue el perodo denominado intercalar, usualmente asintomtico y de duracin variable, y luego de meses a aos, la fase eruptiva o crnica ms conocida como verruga peruana. 1

1. FASE AGUDA:

De inicio brusco o insidioso, dura aproximadamente cuatro semanas. Los sntomas de la fase aguda son diversos, destacando los de un proceso infeccioso general, tales como fiebre, malestar general, palidez, hiporexia; desarrollando anemia (macroctica e hipocrmica) severa, hepatomegalia, ictericia, linfoadenomegalia; en ocasiones pueden presentar derrame pericrdico, anasarca, convulsiones. Es frecuente encontrar estado de confusin o delirio que puede evolucionar a una psicosis franca. La depresin transitoria de la inmunidad celular durante la fase aguda explica la presencia de algunas infecciones oportunistas, como son la reactivacin de la toxoplasmosis. Las complicaciones mas frecuentes son las producidas por los microorganismos oportunistas (parasitarias, bacterianas y micticas), tales como Salmonellas tficas y no tficas, Plasmodium vivax, Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carini, Toxoplasma, Histoplasma, etc.1,2

2. FASE ERUPTIVA:

La fase crnica eruptiva conocida como verruga peruana es muy frecuente a nivel peditrico; muchos nios preescolares y escolares de las zonas endmicas presentan en cara, extremidades superiores e inferiores diversas formas de verrugas.1

Los pacientes pueden presentar artralgias, mialgias y parestesias. Tambin se pueden producir reacciones inflamatorias como flebitis, pleuritis, eritema nudoso y encefalitis. La aparicin de las verrugas, variables (nmero y tamao) es un signo patognomnico de fase eruptiva.2

Las formas descritas son: Miliar (pequeas), mular (grandes) y nodular (subdrmicas); estas muchas veces curan solas en 3 a 6 meses; ocasionalmente se ha detectado en algunos pacientes (13%) con verruga peruana, presencia de Bartonellas en sangre sin cuadro anmico severo.La letalidad es excepcional en esta fase. Las lesiones eruptivas se confunden con tumores cutneos, tales como: granuloma piognico, angiomatosis bacilar, varicela, molusco contagioso, sarcoma de kaposi, hemangioma, tumor de Spitz, fibrosarcoma, etc.1

VI. DIAGNSTICO1,2,4

Antecedente Epidemiolgico y hallazgos clnicos.

B.Bacilliformis. Formas cocoides y cocobacilares.Bartonella bacilliformis. Formas bacilares en hematies de sangre periferica.En la fase aguda de la bartonelosis el diagnstico es bsicamente a travs del frotis sanguneo (Tincin Giemsa), pone en manifiesto los microorganismos en forma de bacilos intraeritrocitarios de color rojo-violceo, se observa un 100% de parasitismo de los glbulos rojos, pueden mostrar formas bacilares (jvenes), cocoides (viejas o fase de recuperacin) o cocobacilares.

Fase eruptiva: tpica verruga confirma diagnstico.

VII. TRATAMIENTO

MANEJO (PEDIATRIA NELSON)2

Cloranfenicol: frmaco de eleccin, (50-75mg/kg/24horas), ya que tambin resulta til para tratar infecciones concomitantes (como salmonelosis).

Transfusiones de sangre y las medidas de apoyo: fundamentales en anemia grave.

El tratamiento antibitico de casos de verruga peruana no es necesario slo si hay ms de 10 lesiones cutneas, eritematosas o violceas, si aparecieron ms de un mes antes de iniciarse el cuadro. La rifampicina oral es eficaz.

Escisin quirrgica: lesiones grandes que causen desfiguracin o interfieren con funcin.

MANEJO TERAPUTICO DE LA BARTONELOSIS (MINSA) 5

El tratamiento antibitico precoz y apropiado es lo ms importante.

1. TRATAMIENTO DE LA BARTONELOSIS AGUDA NO COMPLICADAEl Tratamiento se efectuar ambulatoriamente y estrictamente supervisado.

1.1PRIMERA LINEA:El tratamiento de primera eleccin consiste en la administracin deCIPROFLOXACINO durante 10 das, segn la siguiente dosificacin: Mayores 14 aos 500 miligramos cada 12 horas por va oral. De 7 a 14 aos, 250 miligramos cada 12 horas por va oral. Menores de 7 aos: 10 mg x Kilogramo de peso por da, fraccionando la dosis cada12 horas.CONTRAINDICACIONES:Este esquema, no deber usarse en gestantes, ancianos (mayores de 64 aos) yen personas con antecedentes o presencia de: Enfermedad heptica severa Psicosis Asmticos Convulsiones ArtropatasEn stos casos se emplearn esquemas alternativos.

1.2. ESQUEMAS ALTERNATIVOS:Estos esquemas se utilizarn en aquellos pacientes con contraindicaciones para el uso del esquema de primera eleccin:

- ESQUEMA A:Comprende la administracin de Cloranfenicol durante 14 das. Los primeros 3 das se administran dosis de 50 miligramos/kilogramo de peso/da, va oral, fraccionando la dosis cada 08 horas.A partir del 4to. da la dosis se reduce a 25 miligramos/kilogramo de peso/da, va oral fraccionando la dosis cada 08 horas, hasta completar los 14 das.

- ESQUEMA B:Consiste en administrar amoxicilina/cido clavulnico por 14 das. En adultos se administrar 1 gramo cada 12 horas, por va oral. En nios la dosis corresponde a 30 miligramos/kilogramo de peso/da, va oral fraccionando la dosis cada 12 horas.

- ESQUEMA C:El tratamiento para adultos considera la administracin por va oral desulfametoxazol / Trimetoprima de 800/160mg una tableta cada 12 horas, durante 14 das. Para el caso de los nios la dosis corresponde a 10 miligramos/kilogramo de peso por va oral, fraccionando la dosis cada 12 horas por 14 das.Los casos agudos luego de ser evaluados clnicamente y por laboratorio, recibirn tratamiento complementario con folatos y transfusin de paquete globular sanguneo si lo ameritan. No administrar suplementos de hierro.

2. TRATAMIENTO DE LA BARTONELOSIS AGUDA GRAVE-COMPLICADA:La Bartonelosis Aguda Grave Complicada debe considerarse como una emergencia mdica. Estos pacientes deben ser preferentemente manejados en Unidad deCuidados Intensivos o Cuidados Intermedios, con aislamiento.

2.1. NO GESTANTES:

2.1.1. PRIMERA LINEA:El tratamiento de primera eleccin consiste en la administracin de Ciprofloxacino ms Ceftriaxona Ciprofloxacino ms Ceftazidima, por va endovenosa durante 10 das.

a) ESQUEMA CIPROFLOXACINO / CEFTRIAXONA:El Ciprofloxacino se administrar los primeros 2 3 das a dosis de 400 miligramos cada 12 horas, luego se reducir a 200 miligramos cada 12 horas, va endovenosa hasta completar 10 das.La Ceftriaxona se administra a dosis de 1 a 2 gramos, cada 12 horas por 7 das, vaendovenosa.

b) ESQUEMA CIPROFLOXACINO / CEFTAZIDIMALa dosis del Ciprofloxacino durante los 2 3 primeros das corresponde a 400 miligramos, va endovenosa, cada 12 horas; luego se reduce la dosis a 200 miligramos, hasta completar 10 das.La dosis de la Ceftazidima corresponde 1 a 2 gramos, cada 8 horas durante 7 das, va endovenosa.Si el paciente no mejora a las 72 horas de tratamiento agregar:1. Si hay compromiso pulmonar, Clindamicina 600 miligramos cada 6 horas vaendovenosa ms Sulfametoxazol/Trimetoprima de 800 /160 mg, dos tabletas cada 8 horas (va sonda nasogstrica en pacientes con alteraciones del sensorio). El Sulfametoxazol/Trimetoprima est contraindicado en pacientes con falla heptica severa.2. En Pacientes muy crticos que no respondan al tratamiento anterior:Se podr usar algunas combinaciones como :Imipenen o Meropenem ms Amikacina o Cefepime ms Aztreonam.

2.2. GESTANTES:

2.2.1. PRIMERA LINEA:El tratamiento de primera lnea consiste en la administracin de Penicilina G Sdica a dosis de 2 millones de UI, va endovenosa cada 4 horas ms Cloranfenicol Succinato, 1 gramo cada 8 horas, va endovenosa por 7 das; luego continuar con Cloranfenicol a dosis de 1 gramo cada 8 horas por va oral por 7 das ms, reevalundose al 14avo da.Si al reevaluar a la paciente, persiste el frotis positivo y el feto est viable, puede pasar a Amoxicilina/Acido Clavulnico Sulfametoxazol/Trimetoprima 800/160 mg.

a) AMOXICILINA / ACIDO CLAVULNICO:La dosis corresponde a 1 gramo cada 12 horas, va oral por 7 das ms hasta completar 21 das de tratamiento.

b) SULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIMA 800/160 mg:Se administrar 1 tableta cada 12 horas, va oral por 7 das ms hasta completar 21 das de tratamiento.Si el feto no est viable o lo perdi entra al esquema de adulto segn su condicin.

2.3. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO PARA PACIENTES CRITICOS:

a) USO DE CORTICOIDES:Se administrar Dexametasona 0.5 a 1 miligramos /Kilogramo por da, vaendovenosa cada 8 horas x 3 das, en las siguientes complicaciones:1. Neurobartonelosis (compromiso del Sistema Nervioso Central) que no cede a tratamiento inicial con suplemento de oxgeno o transfusin sangunea:- Delirio- Excitacin- Estupor y coma- Hipertensin endocraneana2. Pericarditis moderada a severa3. Sndrome de distress respiratorio agudo4. Sndrome purprico con trombocitopenia

b) USO DE MANITOL:En caso de Hipertensin endocraneana severa, se administrar 0.5 a 1.0 gramo /Kilogramo /dosis, va endovenosa, cada 4 a 6 horas x 3 das.

c) USO DE PAQUETE GLOBULAR:Los pacientes con anemia moderada sintomtica o severa (Hematocrito menor de 20), recibirn transfusin de paquete globular sanguneo:- Adultos: 2 a 4 unidades.- Nios: 10 a 20 cc /Kilogramo de peso.

d) PERICARDIOCENTESIS (VENTANA PERICARDICA):Ante presencia de pericarditis moderada a severa y/o signos de taponamiento:- Moderada mayor a 400 cc.- Severa mayor a 600 cc.

e) OXIGENOTERAPIA:Si saturacin de oxgeno es menor 90 o PO2 menor de 60Anemia severa (hematocrito menor 20 % )

f) APOYO VENTILATORIOSi se presenta sndrome de dificultad respiratoria aguda Pulmn blanco, neumonas o bronconeumonas severas, hipoxemia persistente refractaria.

g) USO DE VASOPRESORES:Ante shock sptico al inicio o evolucin del proceso, se puede utilizar Dopamina o Dobutamina o Adrenalina.El procedimiento ser de manejo endovenoso estricto por 7 das, si la evolucin es favorable clnicamente, pasa a sala comn aislado, continuar por via oral con el esquema para Bartonelosis Aguda no complicada alternativa (Ciprofloxacino) por 14 das.Adicionalmente se usar medicacin de soporte: lquidos endovenoso, antipirticos.

h) GESTANTES:Monitoreo fetal estricto.

3. TRATAMIENTO DE LA BARTONELOSIS VERRUCOSA

3.1. PRIMERA LINEA:Todo paciente con la forma verrucosa se tratar independientemente del numero de lesiones. El tratamiento de eleccin es la Rifampicina, a dosis de 600 miligramos/da por va oral en una sola toma, por 14 a 21 das. Este esquema se aplicar en mayores de 15 aos y adultos. En menores de 15 aos, se administrar Rifampicina a dosis de 10mg/kilogramo de peso/da por va oral en una sola toma, por 14 a 21 das. La decisin de la duracin del tratamiento est en funcin a los criterios de curacin y la respuesta del paciente al tratamiento.

CRITERIOS DE CURACIN:

1) BUENA: Numero de lesiones disminuyen en numero y tamao y color en ms del90 % a los 14 das de iniciado el tratamiento, en este caso se concluye el tratamientoa los 14 das.2) REGULAR: Numero de lesiones disminuyen en nmero y tamao y color entre 50 y 90 % a los 14 das de iniciado el tratamiento, en este caso el tratamiento se debe prolongar hasta los 21 das.3) NO RESPUESTA: Numero de lesiones disminuyen en nmero y tamao y color menor del 50 %, en este caso el tratamiento debe suspenderse y cambiar de esquema.

3.2. ESQUEMAS ALTERNATIVOS:Cuando el caso no muestra respuesta clnica al tratamiento (criterio 3), se podr utilizar los siguientes esquemas alternativos:

3.2.1. AZITROMICINA:a) En mayores de 14 aos: 500 miligramos /dia, va oral(dosis nica) x 7 das.b) De 7 a 14 aos: 250 miligramos/da, va oral (dosis nica) x 7 das.c) Menor de 7 aos:10 miligramos x Kilogramo de peso/da, va oral (dosis nica) x 7 das.

3.2.2. ERITROMICINA SUCCINATO (NO Estolato):a) En mayores de 14 aos 500 miligramos cada 6 horas, va oral por 14 das.b) De 7 a 14 aos 250 miligramos cada 6 horas, va oral x 14 das.c) Menores de 7 aos 25 a 50 miligramos por da, cada 6 horas, va oral x 14 das.En GESTANTES ser igual, excepto Azitromicina solo por 3 das.

4. TRATAMIENTO DE LA BARTONELOSIS ASINTOMTICO PORTADOR:Todo ASINTOMTICO PORTADOR debe ser tratado con el esquema de 1era lnea para Bartonelosis Aguda No complicada. Las estrategias de identificacin y captacin sern de carcter local. Esto es circunstancias de hallazgo laboratorial, campaas de salud, despistaje, etc.

5. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA BARTONELOSIS AGUDA NO COMPLICADA:El seguimiento de la evolucin y respuesta del paciente frente al tratamiento instaurado es mediante evaluacin clnica y de laboratorio:Clnico: se efecta evaluacin al 3er, 7mo, 14avo, 30avo da, luego a los 3 y 6 meses.Laboratorio: la evaluacin se efecta a travs de un examen de frotis, al 3er, 7mo y14avo da.

6. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA BARTONELOSIS VERRUCOSA:Estos casos estarn sujetos a 06 controles:- Primer control a los 7 das, solo evolucin clnica.- Segundo control a los 14 das, solo evolucin clnica.- Tercer control a los 21 das, solo evolucin clnica.- Cuarto control a los 30 das, solo evolucin clnica.- Quinto control a los 3 meses, evolucin clnica y frotis.- Sexto control a los 6 meses, evolucin clnica y frotis.

CRITERIOS PARA DEFINIR LA CONDICION DEL PACIENTE:

a) CURA CLINICA EN BARTONELOSIS AGUDA NO COMPLICADAA los 21 das de tratamiento, no complicaciones, frotis negativo y asintomtico ooligoasintomtico (sntomas leves : astenia, cefalea).b) CURA CLINICA EN BARTONELOSIS AGUDA GRAVE COMPLICADAA los 30 das de tratamiento, no complicaciones, frotis negativo y asintomtico ooligosintomtico (sntomas leves : astenia, cefalea).c) CURA CLINICA EN BARTONELOSIS VERRUCOSADesaparicin de lesiones verrucosas a los 30 das de iniciado el tratamiento.

VIII. ANEXOS

Esta enfermedad fue conocida por culturas precolombinas, tal como se ha podido determinar en algunos huacos y monolitos de la poca.

IX. BIBLIOGRAFA

1. GONZALES C., CONDE-SALAZAR L., HERAS F.; BARTONELOSIS (FIEBRE DE LA OROYAO VERRUGA PERUANA). MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO, DICIEMBRE 2007; Vol LIII N 209: 35-412. KLIEGMAN R., JENSON H., BEHRMAN., STANTON H.; BARTONELOSIS NELSON TRATADO DE PEDIATRA, 18AVAEDICIN, VOLUMEN 2, ESPAA 2009.3. MURRAY P., ROSENTHAL K., PFALLER M.; BATONELOSIS MICROBIOLOGA MDICA, 5TA EDICIN, ESPAA 2006.4. VEGA C., ARIZA R.; Bartonelosis: espectro clnico actual de un viejo patgeno, Medicina Interna de Mxico Volumen 24, nm. 3, mayo-junio 2008.5. NORMA TCNICA PARA EL DIAGNSTICO Y ATENCIN CURATIVA DE LA BARTONELOSIS O ENFERMEDAD DE CARRIN EN EL PER, MINISTERIO DE SALUD, DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS, DIRECCIN EJECUTIVA DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD.6. CASTILLO R., TERRONES C., YABAR D., VENTOSILLA P.; CONOCIMIENTOS ACTITUDES Y PRCTICAS RESPECTO A LA BARTONELOSIS AGUDA (FIEBRE DE LA OROYA) EN LOS POBLADORES DEL DISTRITO DE OLLANTAYTAMBO; ACTA MDICA PERUANA, ABRIL-JUNIO 2008, VOL. 25 (2), COLEGIO MDICO PER.7. BREA J., MAGUIA C., HERNNDEZ H., CASTILLO M., POZO W.; Bartonelosis aguda en nios: Estudio de 32 casos en el Instituto Especializado de Salud del Nio y el Hospital Nacional Cayetano Heredia, LIMA PER 2006.

PERALTA SOTO, Martn DeyviPgina 17