BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN INTRA-AÓRTICO (BCPI)

José Julián Arango Residente de anestesiología

UdeA

INDICACIONES

shock cardiogénico

Angina Inestable Refractaria

Infarto Agudo del Miocardio (IAM)

Falla Ventricular Refractaria

INDICACIONES

Complicaciones mecánicas del Infarto Agudo del Miocardio

Soporte para procedimientos percutáneos de revascularización o de diagnóstico

INTERVENCIONES CORONARIAS PERCUTANEAS DE ALTO RIESGO

FE baja, enf. multivaso, estenosis del tronco, inestabilidad hemodinámica, comorbilidades multiples

133 pacientes uso pre PCI eventos cardíacos mayores

IAM, ACV, shock, muerte, CABG urgente 17% 0% pre PCI (p 0.001)

Am Heart J 2003;145:700–707.

INDICACIONES

Isquemia relacionada con arritmias ventriculares intratables

Shock Séptico

Generacion de flujo pulsátil intraoperatorio

Destete del bypass (Puente Coronario)

INDICACIONES

Soporte cardíaco en cirugias no cardíacas

Uso preventivo en preparacion para la Cirugía Cardíaca

Angioplastia fallida

Disfunción miocárdica POP

TERAPIA DE CONTRAPULSACIÓN

El Contra pulsador es un dispositivo de asistencia cardíaca temporal

La disponibilidad de este dispositivo mecánico de asistencia permite al paciente sobrevivir crisis agudas hasta que el tratamiento definitivo se realice

Introducido a la práctica clínica al final de la década del 60

El Balón/Catéter Intra Aórtico (BIA) se coloca en la aorta torácica descendente, con la punta distal a la arteria subclavia izquierda

El Balón se sincroniza para inflar y desinflar en sincronía con el ciclo cardíaco para aumentar la provisión de oxígeno y reducir la demanda de oxígeno por el miocárdico

DESCRIPCIÓN

Se trata de un balón de latex con una capacidad de 34-40-50 cc

Comandado por una consola que lo infla y desinfla sincrónicamente con el ciclo cardíaco.

consola que controla el tiempo y el volumen de la inflación y desinflación del globo durante el ciclo cardíaco

EQUIPO

balón en la Aorta descendente, se infla después del cierre valvular aórtico, permanece inflado durante la diástole y se colapsa antes del comienzo de la sístole

Desinflado telediastólico

La consola controla tiempo y volumen de inflado y desinflado del globo

durante el ciclo cardíaco.

presión positiva durante la diástole mejorar la circulación coronaria

desinflado rápido del globo para retirar ese volumen durante la sístole ↓resistencia a la eyección sistólica

FALLA DEL VENTRICULO IZQUIERDO

Oferta

Demanda

Consumo de O2

por el miocardio

Falla del Ventrículo Izquierdo - Ciclo de eventos

Pérdida del Miocardio Ventricular viable y contráctil

Cirugía CardíacaInfarto del miocardio Trauma Cardíaco

AumentoIsquemia Miocárdica

AumentoDemanda de Oxígeno

AumentoFrec. Cardíaca

Aumento poscarga y Resist. Vascular Sistémica

↓ Gasto cardiaco

Disminución Función Ventr. Izq.

AumentoIsquemia Miocárdica

DisminuciónProvisión de Oxígeno

DisminuciónPerfusión Coronaria

DisminuciónPresión sanguínea

OBJETIVO DE LA TERAPIA

Consumo de O2 por el miocardio

OfertaOferta DemandDemandaa

=

CATÉTER/BALÓN INTRA-AÓRTICO

10 cm de longitud volumen de inflado 30 a 50 ml aorta torácica descendente a 1 a 2 cm del origen de la arteria subclavia

izquierda. balón se infla con helio inmediatamente después del cierre de la válvula

aórtica ↑ P diastólica aórtica.

El inflado se mantiene hasta el comienzo de la sistóle apertura de la válvula aórtica

desinflado produce una fuerte caída en la P sistólica aórtica con una ↓ postcarga.

SÍSTOLE: DESINFLADO DEL BIA

• Disminuye el trabajo cardíaco

• Disminuye el consumo de oxígeno por el miocardio

• mejora el gasto cardíaco

EFECTOS PRIMARIOS DE LA CONTRAPULSACIÓN

OfertaOferta DemandDemandaa

Inflado del BIA

Desinflado del BIA

Consumo de O2 por el miocardio

Inflación diastólica Mejora perfusión

Desinflado telediastólicoDisminuye postcarga

El balón inflado crea un flujo retrógrado resultando en: PA diastólica en el arco aórtico perfusión coronaria perfusión sistémica oferta de O2

REDUCCION DE LA POST CARGAEl flujo de la sangre con el balón desinflado resultando en: el volumen y presión del arco volumen sistólico levemente la PAS el tiempo de la eyección sistólica perfusión coronaria

Cuando el balón se infla , aumenta la presión diastólica y esto contribuye a mejorar el flujo sanguíneo coronario cerebral y sistémico.

El desinflado pre-sistólico disminuye la resistencia a la eyección sistólica del ventrículo izquierdo ( ↓ postcarga ) con lo que el trabajo miocárdico y la demanda de oxígeno del mismo se ↓

Mejora gasto cardiaco 20-40%

EFECTOS HEMODINÁMICOS

Poscarga Disminuye

Gasto cardiaco Aumenta

Frecuencia Disminuye

Presiones centrales Disminuye

Tensión pared Disminuye

EL USO DE LA CONTRAPULSACIÓN

Selección del Balón/Catéter Tamaño del Catéter

Volumen del Balón

Métodos de inserción percutánea Sin vaina

Con vaina

TECNICA DE INSERCION Vía arteria femoral - técnica percutánea Vía aorta torácica – quirúrgica

arteria femoral 8F es el tamaño mas usado Parámetros de coagulación evaluación clínica vascular periférica

Presión ArterialPresión Arterial

Colocación del BIA:

• Idealmente se debe usar fluoroscopio

• La punta del BIA debe estar 1 o 2 cms. distal a la arteria subclavia izquierda

• Si no hay fluoroscopio mida :• colocando la punta del BIA en el ángulo

de Louis hasta el obligo y oblicuamente de allí al punto de inserción femoral. Marque el catéter y al colocar el BIA aváncelo hasta esa marca.

• Rayos X verificar la correcta colocación del BIA

La punta del BIA debe posicionarse entre el segundo y tercer espacio

intercostal

Correcta Incorrecta

El Contrapulsador

Fácil de usar:

• Puesta en marcha • Ayuda en pantalla • Transportable

Automático:

• Sincronización • Llenado del Balón

E.K.G : insufla en la cúspide onda T desinfla al comienzo Q.R.S El desinflado se desencadena en relación con la onda R

del ECG de superficie.

P.A : insufla en la incisura dicrota desinfla antes del comienzo de la sístole arterial

A = Un ciclo cardíaco completoB = Presión diastólica final sin asistenciaC = Presión sistólica sin asistenciaD = Aumento diastólicoE = Presión diastólica aórtica final reducida F = Presión sistólica reducida

Aumento de la Perfusión Aumento de la Perfusión a la arteria coronariaa la arteria coronaria

mmmmHgHg

CC DD

AA

BB

EE

FF

120120

100100

8080

BB

Evaluación de la sincronización

SINCRONIZACIÓN CONVENCIONAL (PREDICTIVA)

La sincronización convencional se basa en la duración del inflado durante la diástole

SINCRONIZACIÓN - DESINFLADO EN LA ONDA R

La sincronización con desinflado en la onda R está basada en el desinflado durante la sístole

mmmmHgHg

120120

100100

8080

Aumento diastólico sub-óptimo

Sístole Diástole

FACTORES QUE AFECTAN EL AUMENTO DIASTÓLICO

BIA dentro de la vainaApertura inadecuadaPosición del BIAAcodamiento del BIAFuga/rotura del BIABaja concentración del Helio

FACTORES QUE AFECTAN EL AUMENTO DIASTÓLICO

IABPSincronizaciónPosición del control de Aumento Diastólico

Sincronización

Sincronización Optima

Errores de Sincronización

Inflado prematuro

Características del Trazado:- ↑ Diastólico se mezcla con la Sístole

Efectos Fisiológicos:- Posibilidad de cierre prematuro V Aórtica- ↑ potencial del volumen y P final del ventrículo- ↑ postcarga- Regurgitación Aórtica- ↑ de la demanda de Oxígeno por el miocardio

Errores de Sincronizacióon

Inflado tardío

Características del Trazado

- Inflado del Balón después del nudo dicrótico

- Aumento diastólico pobre

Efectos Fisiológicos

- Poca perfusión coronaria adicional

Errores de Sincronización

Desinflado prematuro

Características del trazado:- El desinflado se ve como una caída súbita después del aumento diastólico- Un aumento diastólico pobre

Efectos fisiológicos:- Poca perfusión coronaria extra- - La reducción de la postcarga no es óptima- Aumento en la demanda de O2

Errores de Sincronización

Desinflado tardío

Trazado: - La sístole asistida es lenta-El aumento diastólico es más ancho

Efectos Fisiológicos:- Mínima ↓ de la postcarga- ↑ del consumo de oxígeno- ventrículo eyecta contra una resistencia > - El balón puede impedir la eyección ventricular

CONTRAINDICACIONES

Insuficiencia Aórtica Severa Aneurisma abdominal o aórtico Severas calcificaciones en la aorta-iliacas o severa

enfermedad periférica vascular Inserción sin vaina en pacientes severamente obesos o

con cicatrices en las ingles

POSIBLES EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES• Isquemia en las extremidades • Sangrado en el punto de inserción • Trombocitopenia • Trombosis • Inmobilidad del Balón Catéter • Fuga/Rotura del BIA• Infección • Disección Aórtica • Sindrome compartimental

• Reduccion del flujo capilar