balanceheneonato

Manejo Hidroelectrolítico del Manejo Hidroelectrolítico del Recién NacidoRecién Nacido

Dr. Linares Alarcon Ismael

Pediatra - Neonatologo

Consideraciones GeneralesConsideraciones GeneralesEl B. Hidroelectrolitico, es un aspecto muy

importante en el cuidado del Neonato.Reviste especial importancia en los RNMBP, por

su alta necesidad de líquidos parenterales.Las complicaciones asociadas a desequilibrio

electrolítico y de volumen son muy graves.La sobrecarga de líquidos se asociado a mayor

incidencia de ductus arterioso, hemorragia intracraneana, edema pulmonar, DBP y NEC.

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Consideraciones GeneralesConsideraciones Generales

Es importante conocer las bases fisiológicas del Balance Hidroelectrolitico del RN.

Realizar cálculos finos , de requerimientos de agua y electrolitos especialmente en los primeros días de vida y tener B.H. negativo.

Hay 3 elementos fisiológicos propios del periodo neonatal, que es critico en el RNMBP.

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Elementos fisiologicos del RN.Elementos fisiologicos del RN.

1-Modificaciones de la composi. corporal Se da durante la etapa fetal, primeros días y

semanas del RN.Se producen cambios en el Agua corporal

total y su distribución en el espacio intracelular y el extracelular.

El espacio extracelular se distribuye en el intravascular y el interticial

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El Sodio , principal catión extracelular, también determinante en el agua corporal.

A menor EG. mayor agua corporal total y mayor el extracelular que el intracelular.

Al nacer hay disminución aguda del agua total a expensas de extracelular y un pasaje del agua del intracelular al extracelular originando una diuresis compensadora.

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2- Función Renal.Esta correlacionada con la EG,

especialmente la filtración glomerular.Es limitada especialmente en los RNMBP.El RNPT, tiene dificultad para manejar, la

sobrecarga de agua y electrolitos.Se requiere de indicaciones muy precisas.

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3. Las variaciones en perdidas insensibles.Las perdidas insensibles, es el agua que se

pierde por evaporación a través de la piel y mucosa respiratoria.

Varían con la EG y peso, inversamente.Son altas especialmente en los RNPT por su

mayor superficie corporal.

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Requerimientos de AguaRequerimientos de Agua

H2OINTERSTICIAL

L.A. Feto deglute20 ml/hr=480ml/día

Cesárea250ml más de


• El agua participa en todas las funciones de la vida.

1. Lleva nutrientes a las células

2. Remueve los productos de deshecho

3. Completa el medio físico-químico que permite que ocurra el trabajo celular.

60%

75%80%

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Agua total corporal

Adulto

a término

Prematuro

Friis-Hansen B. Body water compartments in children Pediatrics 1961; 28: 169-181

Métodos:Análisis químico fetos muertosMediciones in vivo


Al nacer la cantidad de H2O disminuye rapidamente .

La disminución a expensas de la reducción del H2O extracelular durante los primeros 3 mes.

H2O extracel.

H2O total.

H2OINTERSTICIAL

3Na2 K

Frecuencia Cardíaca

Contractilidad

Tono vascular

Excreción renal

Sed

S.Renina-AngiotensinaFactor natriuerético AldosteronaArginina vasopresina

Bajo nivel de ATPäse al nacer especialmente < 34 sem

Canales de Agua

“Aquaporinas”


La circulación fetal desvía la mayor parte de la sangre fuera de los pulmones. En el feto, la sangre se deriva de la arteria pulmonar a la aorta

a través del DUCTUS ARTERIOSO ( vaso sanguíneo).


Contribución a la regulación de H2O :

En los últimos 25 años la percepción del riñon neonatal ha cambiado radicalmente de ser un órgano limitado comparado

con el del adulto.

Es un órgano extrordianriamente bien adaptado en su rol de mantener la HOMEOSTASIS INTERNA y hacer posibole el rápido CRECIMIENTO SOMATICO, fetal , neonatal, etc.


Contribución a la regulación de H2O : Renal, # nefronas recién se completa a 34-36 sem de EG

Prematuros, capacidad para concentrar porque:1.Menor respuesta de túbulo distal y sist. Colector a la AVP2.Asa de Henle más corta3.Baja concentración de urea intersticialPor eso, es VULNERABLE a hipertonicidad

Filtrado Glomerular 1ra. Semana postnatalRecién está maduro el nefrón a los 18 meses de vida agua EC: neonato puede excretar orina diluida


Tasa de filtracion glomerular (GFR)

La tasa de filtración glomerular (GFR) es baja en el FETO, pero se incrementa rapidamente a las pocas horas inmediatamente después del parto, a consecuencia de:

• incremento del flujo sanguíneo renal,

• incremento de la presión arterial media y

• al incremento de la permeabilidad glomerualr.

Un neonato a término y sano es capaz de variar su excreción de agua de acuerdo al ingreso, en un corto período de tiempo.

CoulthardM G,Hey EN, Archives of Disease in Childhood, 1985 Vol 60, 614-620


Función Tubular

Después del parto hay un rápido incremento: en la actividad de la ATP asa Na+,K+. del número de unidades en la membrana basolateral de la célula tubular.

Sirve para aumentar la capacidad del riñón en reabsorber sodio en los primeros días y semanas

después del parto.

Los prematuros tienen limitada capacidad para excretar Na yal mismo tiempo no retienen Na, tan efectivamente como los neonatos

a término.

La liberación de HAD es controlada por células, llamadas osmoreceptores y baroreceptores.Las primeras son áreas especializadas del hipotálamo

La HAD es una hormona que se almacena en la hipófisis posterior en el cerebro

Síndrome Inapropiado de Hormona Antidiuretica

La hipovolemia ocurre más a menudo de lo que se reconoce en las UCIN.

Insuficiente Na en EV, conducirá a un incremento inapropiado de ADH originando retención de H2O e hiponatremia.

Los prematuros aumentan su ADH en respuesta al incremento de ingesta de Na, para retener H2O y mantener la tonicidad.

La ADHLa ADH

La ADHLa ADH

Se recomienda restringir después de la Cirugía la administración de líquidos a 60% de sus requerimientos de

mantenimiento ya que es muy fácil la sobre hidratación durante el período post-operatorio.

La ADH se incrementa por estrés del:

Trabajo de parto

Hemorragia intraventricular

Neumotórax

Cirugía

Aquaporinas:

Estructura molecular proteica, forman canales porosos.

2 tipos:

1. Canales selectivos de H2O

2. Canales transportadores de glicerol y otros solutos

Copyright ©2002 American Physiological Society

Nielsen, S. et al. Physiol. Rev. 82: 205-244 2002

En los ultimos 10 años se ha puesto en evidencia que el transporte osmótico del H2O en el nefrón :epiteilo tubular es dependiente de canales de agua o aquaporinas

Aquaporinas: Concentración de orinaAquaporinas: Concentración de orina

ADH

Oxitocina

Solo al nacer aparece

AquaporinasAquaporinasAQP1 se encuentra en la superficie apical del epitelio del plexo coroideo (CEREBRO), celulas productoras de LCR.

AQP1 facilita la formación

de LCR (Hidrocefalia). AQP4 predomina en el cerebro

Edema cerebral post hipóxico.

AQP9 presente en hígado y testículos , es permeable al glycerol y lactato, y puede tener un rol en metabolismo

Pulmón y vías aéreas: AQP3 predomina en vías aéreas superioresAQP5 en cel alveolar tipo I y cel. acinares

Aumenta cerca al momento del nacimiento y es regulada por factores de crecimiento, inflammación, y estress osmótico

Corticoides


INGRESOS EGRESOS

1. Ingesta2. Con Hidratación

1.Solutos, úrea y Ácidos (riñon)2. Calor (Piel)3. CO2 (Pulmones)4. Heces

Productos: ATP crecimiento celular

H2O metabólica<5-7 ml/kg/hPrem: 20 ml/kg/h


•Evaporación de Agua al ambienteDe Piel y Aparato Respiratorio PERDIDA INSENSIBLE

Piel: Glánd. Sudoríparas inmaduras antes de 34 se. EG. Prematuro: Pierde 5-10% de peso corporal. RNMBP: 1er dia: pierde 10-15% “ “

Humedad 60% reduce las pérdidas.La Temp. ambiental debe estar a 25 C,Mantener Temp. neonato entre 36.5-37.5 CLa pèrdida de H2O es alta en menores de 1000g

Respiración:Representa 1/3 PERDIDA INSENSIBLEBajo Peso: 0.8-0.9 ml/kg/hTérmino: 0.5 ml/kg/h

Si no hay humedificación: Prem. Pierde 2 ml/kg/h

Humedad 80% reduce las pérdidas.>80% retención H2O.

• La humedad ambiental debe mantenerse a 85% por 7 días post parto•Debería permanecer a 70-75% por 3 sem de vida.

•A los 21 días (si temperatura es estable) lentamente reducir humedad a 60% y mantener hasta que alcance los 1500gramos.


Pediatr Res. 2002 Mar;51(3):402-5. Transepidermal water loss during halogen spotlight phototherapy in preterm infants.

Grunhagen DJ, de Boer MG, de Beaufort AJ, Walther FJ.

Department of Pediatrics, Division of Neonatology, Leiden University Medical Center and Juliana Children's Hospital, Leiden/The Hague, The Netherlands

La pérdida insensible por la piel aumenta de 13.6 a 16.5 g/m2/hr durante la fototerapia.

Así, la pérdida insensible con fototerapia aumenta en 20%.

Los líquidos de mantenimiento deben incrementarse en 0.35 ml/kg/hr durante la fototerapia con luz halógena.

•Ingesta de Agua para Crecimiento celular

Objetivo de Crecimiemnto: 15-20 gr/kg/día65-80% H2O= 10-12 ml/kg/día

Recomendaciones para Hidratación:Objetivos: 1. Pérdida de peso primeros 3 a 5 días de vida2. Mantener Na 135-145 mmol/l, K 3.5-5 mmol/l3. Evitar oliguria <0.5ml/kg/hr

Fases:1. Transición2. Estabilización3. Crecimiento

Manejo HIDRATACION EV.Manejo HIDRATACION EV.

Requerimientos de Agua y ElectrolitosRequerimientos de Agua y Electrolitos

I. Transición ( 3 a 5 días)

Peso Nacer (g) Pérdida de peso Esperada (%)

Ingesta de H2O (ml/kg/día)

Na(mmol/kg/día)

K(mmol/kg/día)

1000-1500 10-15% 80-120 0 0

<1000 15-20% 90-140 0 0

Finaliza la transición cuando:1. Vol orina <1ml/kg/h 2. Osmolalidad urinaria es > Osmolalidad sérica3. Fracción de excreción de Na disminuye de >3% a <=1%4. Densidad orina es >1.012

Leche Humana=23mg Na

-Grupo que recibió corticoides tiene > diuresis (P < .01) con igual ingesta de líquidos. A 12 horas postparto, diuresis es 1.5 mL/kg/h en 15 de16 neonatos en el grupo que recibio Corticoides, y ninguno en el grupo que no recibieron corticoides.A los 7 días, en la diuresis total no hay diferencia

Esteroides prenatal y funcion Esteroides prenatal y funcion renalrenal

Cortic

No Cortic

http://pediatrics.aappublications.org/content/vol104/issue3/images/large/pe0993890004.jpeg

Esteroides y funcion renalEsteroides y funcion renalLas madres que reciben un curso completo de corticoides Beclometasona 12 mg x 2 dosis intervalo de 24 h óDexametasona 12 mg x 4 dosis Dentro de los 7 días antes del parto y última dosis 24 hr antes del parto. Conclusión:

Menor incidencia de hiponatremia,Diuresis y natriuresis más temprana,Menor ingesta de líquidos,Menor balance negativo de Na total con similar Cl .

Estas observaciones sugieren que el grupo de neonatos con corticoides resulta con una maduración de la barrera epitelial de la piel, así como de la homeostasis electrolítica y líquida post natal.

Requerimientos de Agua y Electrolitos en el R.N.Requerimientos de Agua y Electrolitos en el R.N.

II. Estabilización, <10 a 14 días

Peso Nacer (g) Pérdida de peso Esperada (%)

Ingesta de H2O (ml/kg/día)

Na(mmol/kg/día)

K(mmol/kg/día)

1000-1500 0% 80-100 2-3 1-2

<1000 0% 80-120 2-3 1-2

Ganancia de Peso

Volumen

EV(ml/kg/día)

Vol. Enteral (ml/kg/día)

Na(mmol/kg/día)

K(mmol/kg/día)

15-20g/Kg/día 140-160 150-200 3-5 2-3

II. Crecimiento

Manejo Hidratacion EV.Manejo Hidratacion EV.Ingesta Excesiva de líquido

Aumenta el riesgo de persistencia de ductus arterioso sintomático debido a la expansión del compartimento intravascular lo que puede exacerbar el shunt de izquierda a derecha.

Enterocolitis necrotizante, debido a edema intersticial

Displasia broncopulmonar.

Manejo Hidratacion EV.Manejo Hidratacion EV.Los cambios en el peso, reflejan los cambios en H2O

1.Peso diario

3. Util un Na y K basal. En los primeros días post parto los valores séricos de Na son útiles indicadores del estado de hidratación.

- Una elevación de Na indica deshidratación y una disminución de Na sobrehidratación.

4. Creatinina, valores diarios para monitorizar la función renal a largo plazo, tiende a levarse los primeros dias, luego disminuye.

2. Diuresis debe ser monitorizada en todos los neonatos minimo e 0.5 ml/kg/h, es preferible cerca a 1.0 ml/kg/h.

Manejo Hidratacion EV.Manejo Hidratacion EV.Ejemplo : Neonato a término nace asfixiado

Requirió resuscitación al nacer, Apgar de 0 y 5.

Empezó a tener respiración irregular a los 10’ min y fue extubado 2 horas post parto.

No evidencia clinica de convulsiones.

Indicaiones iniciales: Debido a los problemas del parto se esperaba un grado de falla renal

EV Líquido 40 mlkg/día

Manejo H EManejo H E

Neonatos que se anticipan problemas renales restringir líquidos desde el inicio.

.

Datos de Neonato Aasfixiado

1 145 233 3990 0.06 40

Dia Na(mmol/l/) Creatinina Peso Diuresis(ml/kg/h) Tx EV(ml/kg/d)

2 136 209 3870 0.6

3 456

7

138 456 4030 0.8 139 529 4140 0.9 140 584 4170 1.2 142 613 4125 1.7 138 563 4090 2.1 90

8

910

6080

141 542 4090 2.6 100 138 492 4010 3.3 120

140 429 4045 3.1

GRACIASGRACIAS

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