Bacterièmies...1.- Definicions: •Bacterièmia nosocomial: Un o més hemocultius positius per...
Transcript of Bacterièmies...1.- Definicions: •Bacterièmia nosocomial: Un o més hemocultius positius per...
Guió:
1. Microbiologia
Dra. Mariona Xercavins Microbióloga
2. Vigilància
Núria Freixas Infermera Control Infecció
3. Transcendència clínica
Dra. Ester Calbo Unitat de Enfermetats Infeccioses
DEFINICIONS
• Bacterièmia: presència de bacteris en la sang
que s'aïllen en els hemocultius
• Fungemia: presència de fongs en la sang aïllats en
els hemocultius
• Hemocultius: cultiu de la sang
• Extracció: sang per venopunció, normalment dos
flascons (aerobi i anaerobi)
FISIOPATOLOGIA
• La bacterièmia es produeix quan els microorganismesinvadeixen el torrent sanguini i es multipliquen a un ritmeque supera la capacitat del sistema reticuloendotelial pereliminar-los.
• Aquesta invasió pot ser:
– Focus infecciós extravascular
• Capil·lars sanguinis
• Vasos limfàtics
– Focus infecciós intra -vascular:
• Endocarditis
• Infecció catèters intravenosos o arterials
INDICACIONS DELS
HEMOCULTIUS
• Sospita clínica de :
– Sepsis - Infeccions greus pell
– Meningitis - Neumonía
– Osteomielitis - Endocarditis
– Pielonefritis - Artritis
– Infecció intraabdominal
– Febre d’origen desconegut
• Abans de la administració de la teràpia
antimicrobiana sistèmica
SIGNES BACTERIÈMIA
• Febre o hipotermia (nounats, ancians)
• Calfreds
• Leucocitosi o granulocitopenia
• Deteriorament uni o multiorgànic d’etiologia no
coneguda
• Shock
• Compromís hemodinàmic de causa no coneguda
• Combinació d’algun d’aquests
QUAN REALITZAR ELS
HEMOCULTIUS
• Extracció el més ràpid possible després de
l’inici de la febre i els calfreds .
• Si la bacterièmia es contínua (focus
intravascular) el moment de l’extracció és
indiferent
QUI REALITZA ELS HEMOCULTIUS
• Personal d’infermeria del laboratori de
Microbiologia
• Nit i festius: personal d’infermeria del
laboratori d’urgències
• Pediatria/Nounats: personal d’infermeria
d’aquests serveis
TÈCNICA D’EXTRACCIÓ
• Venopunció
– Venes de l’avantbraç
– L’utilització de sang arterial no ha demostrat
avantatges sobre la venosa
– Cada extracció s’obtindrà de llocs de
venopunció diferents
ASÈPSIA DE LA PELL (1)
• Palpació vena escollida
• Neteja de la zona amb alcohol etílic 70º
durant 30 segons
• Aplicació solució iodada cobrint una àrea
d’uns 4 cms de diàmetre
• Povidona iodada al 10% durant 1 minut
ASÈPSIA DE LA PELL (2)
• Deixar assecar el compost iodat per a que
exerceixi l’acció oxidant
• Evitar tocar amb els dits el lloc de la venopunció
• No parlar ni tossir en el moment de realitzar
l’extracció
• En els malalts al·lèrgics als compostos iodats
realitzar dues neteges amb alcohol etílic
EXTRACCIÓ DE LA MOSTRA DE
SANG (1)
• Abans es netejaran els taps dels flascons dels
hemocultius amb un antisèptic, deixant assecar .
• A continuació s'inserirà l’agulla a la vena escollida
i s’extraurà el volum de sang sense emprar
anticoagulant.
• No s‘ha d’utilitzar cotó ni altre material no estèril
sobre l’agulla en el moment de retirar-la de la
vena
EXTRACCIÓ DE LA MOSTRA DE
SANG (2)
• S’ha d’introduir ràpidament la sang en els flascons
d’hemocultius per evitar la coagulació de la sang a
la xeringa, travessant-los amb l’agulla en posició
vertical
• Diferent estudis demostren que el canvi d’agulles
no disminueix la taxa de contaminació i si
augmenta el risc de punxada accidental.
• Primer s’inocula el flascó anaerobi i després
l’aerobi. Inversió varies vegades.
NOMBRE E INTERVAL DE LES
EXTRACCIONS
• Nº òptim d’extraccions:2 de llocs diferents
• En casos de sospita d’endocarditis amb
hemocultius inicialment negatius o amb
aïllament d’estafilococus coagulasa
negatiu, pot ser útil realitzar un major
nombre d’extraccions
VOLUMEN DE SANG
• Volumen:
– Adults: 10 ml per extracció / 2 flascons
– Pediatria:1-5 ml per punció. Per flascons no
més de 3 ml
CONTAMINATS
• Amb una tècnica d’asèpsia correcta el nombre de
hemocultius contaminats no ha de ser superior al
3%.
• En general es consideren microorganismes
contaminats:
– Estafilococus coagulasa negatiu
– Bacillus spp.
– Propionibacterium acnes
– Corynebacterium spp.
DIAGNÒSTIC SEPSIS PER CATÈTER
• Extracció de sang vena perifèrica i extracció de
sang a través de catèters. Una darrere d’altre. El
mateix volumen de sang.
• Incubació simultània
• Si l’hemocultiu fet a través del catèter es fa positiu
abans de 2 hores que el perifèric,l’origen de la
sepsis es el catèter
Ann Intern Med 2004;140:18-25
TRANSPORT AL
LABORATORIO
• La petició del hemocultiu ha de estardegudament complimentada
• Cada flascó ha d’estar identificat amb elnom del pacient i el nº d ‘extracció
• En el laboratori s’introdueixen en elsistema automatitzat d’hemocultius
• Si no fa falta incubar-los a l‘estufa a 35-37ºC
PROCESSAMENT
• Mètodes manuals
• Sistemes automàtics : son sistemes comercials queeliminen tota manipulació, realitzen agitació imonitorització contínua, amb tècniques noinvasores de lectura.
Es basen en la detecció de la producció de CO2 perels microorganismes i difereixen en el mètode dedetecció d’aquest.
• Les dades obtingudes a cada lectura es
transmetien a un ordinador on
s’emmagatzemen i s’analitzen segons
sofisticats algoritmes que determinen quan
es produeix creixement bacterià (producció
de CO2), a la vegada que minimitzen el
nombre de falsos positius i de falsos
negatius
SISTEMES AUTOMATITZATS
• BacT/Alert® (Organon Teknica): detecció
colorimètrica.
• Bactec-9240 ® (Becton Dickinson): detecció de
fluorescència
• Sistema Vital® (bioMerieux):detecció de
fluorescència
• ESP ® (Difco Laboratories): detecció
manomètrica
PERÍODE INCUBACIÓ
• 5 dies
• Pediatria: 7 dies
• Pacients: 15 dies
– VIH + / SIDA
– Endocarditis
– Fungèmia
• Brucel·losi: 30 dies
HEMOCULTIUS POSITIUS
• Detecció de flascó positiu
• Tinció de Gram
• Sembra a medis de cultius adients
• Proves d’identificació i de susceptibilitat prèvies
• Informe preliminar
• Identificació definitiva
• Susceptibilitat estandarditzada
• Informe definitiu
HEMOCULTIUS NEGATIUS
• Si no s’ha detectat positivitat a l’acabar el
temps d’incubació s’informaran els
hemocultius com a negatius.
• Especificar el temps d’incubació
SESSIÓ DIÀRIA
• Participants: microbiologia, malalties
infeccioses, UCI, pediatria i infermeres
control d’infeccions
• Informació, entre d’altres, de tots els
hemocultius positius i seguiment posterior
Impacte de les
bacterièmies nosocomials:
• USA 35M ingressos hospitalaris cada/any.
• 2,5M pacients desenvolupen una infecció nosocomial.
• Aprox. 250.000 bacterièmies.
• Mortalitat entre 12 - 80% (total/UCI).
• Mortalitat atribuible 16% - 40%.
• Allarga l’estada hospitalària entre 7,5 i 32 dies.
• 62500 morts directament atribuïblesCID 2004:39(1 August)
Metodologia de vigilància:
1. Definicions
2. Raons pel seguiment
3. Equip responsable
4. Recollida de dades
5. Elaboració de resultats
6. Comunicació dels resultats
1.- Definicions:
• Bacterièmia nosocomial:
Un o més hemocultius positius per bacteris o fongs, obtinguts a partir de les 48 h. de l’ingrés a l´hospital.
• Bacterièmia comunitària
Hemocultiu positiu obtingut abans de l'ingrés o dintre les primeres 48h.
Contaminant o
pseudobacterièmia:
• Hemocultius que s’ha fet positius en el laboratori però no corresponen a la realitat del pacient.
Succeeix quan els bacteris o fongs aïllats s’han originat fora de la sang del pacient.
• Es determina per la revisió de l'historia clínica del pacient, exploració física, temperatura, leucòcits, nombre de cultius positius, altres resultats de cultius, curs clínic i resposta terapèutica.
Classificació segons el
focus:
• Bacterièmia primària:
– Quan s’aïlla un microorganisme sense
relació amb un altre focus d’infecció.
• Bacterièmia secundària:
– Quan el microorganisme aïllat a la sang és
a conseqüència d’una infecció en un altre
lloc del organisme.
2.- Raons pel seguiment de
les bacterièmies:
• Vigilar de la infecció nosocomial.
• Detecció i investigació de brots.
• Control de qualitat del laboratori de
microbiologia.
• Adequació del tractament antibiòtic.
• Pronòstic de la malaltia.
• Seguiment epidemiològic.Pittet
3.- Equip responsable:
• Microbiòleg
• Metge adjunt de la Unitat de Malalties
Infeccioses.
• Infermeres pel control d’infecció.
4.- Recollida de dades:
Full:
• Identificació del pacient
• Dades microbiologiques
• Diagnòstic d’ingrés i de asèpsia
• Gravetat
• Origen de la bacterièmia
• Factors intrínsecs
• Factors extrínsecs
• Focus
• Tractament
• Evolució
Circuit:
11:30 Sessió Microbiologia
Hemocultius pendents Hemocultius nous
Metge U. Malalties InfecciosesInfermera C.I.
AltaTrasllat
UCIESUnitat hospitalització
Localització del pacient
Entrevista telefònica
CAPMissatgeria
AssesoramentRecollida de dades
Introducció dades PC
5.- Elaboració dels resultats:
• Revisió de dades per a detectar
possibles errors (dates, camps en
blanc, classificació etc.).
• Explotació estadística.
6.- Comunicació de resultats:
• Comissió d’Infeccions.
• En brots o epidèmies al servei afectat.
• Bacterièmies per catèter, a la supervisora de la unitat d’infermeria.
• Al Departament de Sanitat, malalties de declaració obligatòria.
• Anualment en la memòria d’epidemiologia.
BACTERIÈMIES:
LA TRASCENDÈNCIA
CLÍNICA
Esther Calbo
Servei de Medicina Interna i Malalties Infeccioses.
Hospital Mútua de Terrassa.
SÍNDROMES CLÍNIQUES
• COLONITZACIÓ:creixement de bacteris sense resposta inflamatòria acompanyant i que succeeix en teixits o cavitats que habitualment no són estèrils.
• INFECCIÓ:fenomen caracteritzat per la resposta inflamatòria deguda a la presència de microorganismes o per la invasió de teixits normalment estèrils.
• BACTERIÈMIA:presència de bactèries viables en sang, a la pràctica equivalent a un hemocultiu positiu. Un sol hemculitiu positiu és suficient excepte per microorganismes habitualment contaminants (SPCN)
• SÍNDROME RESPOSTA INFLAMOATÒRIA SISTÈMICA (SIRS):resposta clínica generalitzada a una àmplia gamma d’agressions (infecció, traumatisme, inflamació...) Es defineix en base a paràmetres clínics (FR, FC,Tª) i analítics (leucos)
• SEPSIS:SIRS per infecció
• SHOCK:Hipotensió deguda a sepsis, malgrat una correcta expansió del volumen intravascular, amb alteració de la perfussió d’algun òrgan.
Crit Care Med 1992;20:864-74.
OBJECTIU
• Dissenyar un INICIALMENT un tractament
empíric i UN COP REBUDA la informació del
laboratori de microbiologia un tractament
definitiu adequat.
• L’adequació entre el tt atb i la sensibilitat del
patogen té un impacte en MORTALITAT,
ESTADA MITJA, COST, SELECCIÓ DE
MULTIRESISTENTS, IATROGÈNIA
PUNTS A CONSIDERAR
• 1.FORMES DE TRANSMETRE LA
INFORMACIÓ (equip de control de
bacterièmies)
• 2. CLASSIFICACIÓ SEGONS EL LLOC
D’ADQUISICIÓ, (impacte en la
epidemiologia, disseny del tractament
empíric)
PAPER DE L’INFECTÒLEG
• 297 bacterièmies en un hospital terciari.
• Comparació entre tres grups de
bacterièmies:
– informació directa del laboratori
– a més a més nota escrita a la HC recomanant
atb
– a més a mes informació oral de l’ IC
d’infeccioses
Bouza E. CID 2004; 39:1161-9.
PAPER DE L’INFECTÒLEG
• El grup amb més informació:
– major número de dies amb tt atb adequat
(66.3%, 92.1%, 91.2%)
– major nº de dies amb DDD correctes (16.4,
22.2, 20.7)
– menor cost (€580.63 vs €537.98 vs €434.53)
– no demostren menor estança mitja o menor
mortalitat
LLOC D’ADQUISICIÓ DE LA
BACTERIÈMIA
• BACTERIÈMIA NOSOCOMIAL: hemocultiu positiu obtingut en un
pacient hospitalitzat més de 48 h. Si el pacient és traslladat d’un altre
hospital es considera com data la de l’inici del primer ingrés.
• BACTERIÈMIA RELACIONADA AMB EL MITJÀ SANITARI:
bacterièmia documentada en les primeres 48 h d’ingrés en un pacient
que compleix qualsevol dels següents criteris:
– Tractament ev o cures a domicili
– Pacient en hemodiàlisi o que ha rebut QT ev en els 30 dies previs
– Pacient amb ingrés superior a 2 dies en els 3 mesos previs
• BACTERIÈMIA COMUNITÀRIA: bacterièmia documentada en les
primeres 48 h d’ingrés en un pacient sense cap dels criteris previs
Friedman ND. Ann Intern Med 2002; 137: 791-7
FOCUS DE LA BACTERIÈMIA EN
FUNCIÓ DEL LLOC D’ADQUISICIÓFOCUS COMUNITÀRIA
N=143
RELACIONADA
N=186
NOSOCOMIAL
N=175
CATETER
0 42% 52%
INFECCIÓ
URINÀRIA 46% 17% 18%
PNEUMÒNIA
27% 16% 16%
INFECCIÓ
TRACTE
GASTROINTES.4% 17% 13%
MICROORGANISME MÉS FREQÜENT EN
FUNCIÓ DEL LLOC D’ADQUISICIÓ
COMUNITÀRIA RELACIONADA NOSOCOMIAL
Escherichia coli Staphylococcus
aureus
Staphylococcus
aureus
Streptococcus
pneumoniae
Staphylococcus
epidermidis
Enterococcus spp
Candida (10/175)
Candida
(2/143)
LLOC D’ADQUISICIÓ DE LA
BACTERIÈMIA
• Els pacients amb bacterièmia relacionada
amb el mitjà sanitari són similars a les
nosocomials en:
– Origen de la bacterièmia
– Freqüència d’aïllament d’ Staphylococcus
aureus (a considerar MRSA).
– Comorbilitat (neoplàsia i infecció per VIH)
– Mortalitat
MICROORGANISME MÉS FREQÜENT EN
FUNCIÓ DEL LLOC D’ADQUISICIÓ. HMT
COMUNITÀRIA
N=151
RELACIONADA
N=79
NOSOCOMIAL
N=83
Enterobacteris
67,5%
Enterobacteris
41%
Staphiyococcus
epidermidis
32%
Streptococcus
pneumoniae
13%
Pseudomonas
aeruginosa
19%
Enterobacteris
22%
Staphylococcus aureus
3,3%
Staphylococcus aureus
6,3%
Pseudomonas
aeruginosa
19%
Staphylococcus
epidermidis
1,3%
Streptococcus
pneumoniae
6,3%
Staphylococcus aureus
7,2%
Candida
0%
Staphiyococcus
epidermidis
5%
Candida
1,2%
CONCLUSIONS
• La presència de bacteris en sang és una síndrome clínica que requereix sempre tractament antibiòtic.
• La precocitat en instaurar un tractament adient té repercussions en la mortalitat.
• El coneixement de les característiques epidemiològiques del malalt permet acurar el tractament empíric.
• La informació microbiològica acompanyada del consell clínic millora els resultats.