1/3

1. Identificación encuestador:

3. Elija el rango de edad:

4. Nombre de la Institución Educativa a la que pertenece:

2. Persona a encuestar ubicada: 2.1. ¿Cuál es el motivo?:

2.2. Evidencia: Diligencie el formato en su totalidad o tome una fotografía del lugar indicado en la muestra.

Si No

Hombre Mujer

Si No Traslado (cambio de residencia)

Niños (6-12 años) Adolescentes (13-17 años) Adultos

N/A

No tiene

No tiene

No sabe

No sabe

Enfermedad Falleció

5. Nombre del encuestado:

6. Sexo:

9. Escriba el municipio de residencia:

7. ¿Cuál es su fecha de nacimiento? DD / MM / AA

10. Clase: Urbana Rural

11. ¿En qué barrio vive?:

12. ¿Puede decirme la dirección?:

13. ¿Puede decirme su correo electrónico?:

14. Número de teléfono:

B. DATOS SOCIOECONÓMICOS Y DEMOGRÁFICOS

Casa Apartamento Habitación Otra vivienda (Carpa, tienda, vagón)15. Tipo de vivienda:

16. Tenencia de vivienda: Propia totalmente pagada Propia, la están pagando

Arriendo, subarriendo, leasing Otra forma de tenencia (posesión sin título, ocupante de hecho, Arriendo, Subarriendo, leasing)

En usufructo

17. Número de personas en el hogar (incluyendo el encuestado):

Jefe(a) del hogar Hijo(a), hijastro(a) Inquilino

Trabajador

No parienteNieto(a) Otro pariente

Empleado(a) del servicio doméstico

Pareja, esposo(a), cónyuge, compañero(a) 18. ¿Cuál es su relación con el o la jefe del hogar?:

Está casado(a) Está separado(a) o divorciado(a) Es soltero(a)Es viudo(a)

No está casado(a), ni en unión libre No está casado(a) y vive en pareja hace dos años o más8. Actualmente (estado civil):

IndígenaGitano (Rom)Ninguno de los anteriores

Raizal de Archipiélago Negro, mulato (afrodescendiente)Palenquero19. De acuerdo con su cultura, pueblo o rasgos físicos, … es o se reconoce como:

Si No20. ¿Sabe leer y escribir?:

Si No21. ¿Actualmente usted asiste al preescolar, escuela, colegio o universidad?:

Si No22. El establecimiento al que asiste... ¿es oficial?:

24. ¿Cuál es el último año o grado aprobado en este nivel?:

Básica secundaria (6°-9°) Media (10.°-13.°) Superior o universitáriaNinguno Preescolar

No sabe, no informaBásica primaria (1-5°)23. Cuál es el nivel educativo más alto alcanzado por usted:

Oficios del hogarIncapacitado(a) permanente para trabajar Trabajando Buscando trabajo

Otra actividadEstudiando

25. ¿En qué actividad ocupó usted la mayor parte del tiempo la semana pasada?:

(hijo(a) o familiar de empleados(as) domésticos(as), mayordomos, jornaleros(as), etc.)

DATOS DEMOGRÁFICOS

Trabajador(a) independiente o por cuenta propia Patrón(a) o empleador(a) Trabajador(a) de su propiaAyudante sin remuneraciónTrabajador(a) familiar sin remuneración

Obrero(a) o empleado(a) de empresa particularObrero(a) o empleado(a) del gobierno Profesional IndependienteEmpleado(a) doméstico(a

26. En este trabajo usted es (posición ocupacional):

finca o de finca en arriendo o aparcería

Subsidiado (ARS o EPS-S)Contributivo Especial ó de Excepción (Fuerzas Armadas, Ecopetrol, Univ. públicas, Magisterio)

Ninguno No sabe, no informa

27. ¿A cuál de los siguientes regímenes de seguridad social en salud está afiliado(a) ... ?

2/3

SATISFACCIÓN

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

28.

55. En una escala de 0 a 10, donde 0 es nada y 10 es totalmente, qué tanto se acerca lo que ha logrado con……….. a su ideal, a lo que desearía que fuera:

73. En una escala de 0 a 10, donde 0 es nada y 10 es totalmente, en general, considera que en su hogar:

29. Su vida30. Su estado de salud31. El servicio de salud que recibe

33. El Barrio / Vereda donde vive34. Su vivienda35. Con la seguridad de la región36. Las personas de la comunidad donde vive37. El nivel educativo alcanzado38. Los recursos naturales de donde vive39. La situación económica de su casa40. Ser ciudadano de Cundinamarca41. Ser ciudadano Colombiano42. Lo que hace en el tiempo libre

32. La ocupación que realiza:(trabajo /buscando trabajo/ estudio / oficios del hogar / incapacitado para trabajar / otro

56. Su vida en general57. Su vivienda58. Su situación económica

60. La relación con su comunidad61. La educación recibida

62. La manera como se relaciona con el medio ambiente63. La manera como ejerce la ciudadanía64. Su estado de salud65. La sensación de seguridad 66. El uso de su tiempo libre67. En general, ¿las metas que se propone las cumple en el tiempo proyectado?

59. Su ocupación

112. Se siente cundinamarquez113. Comparte las costumbres de los cundinamarqueceses114. Se siente orgulloso de la gente de Cundinamarca115. Se siente orgulloso de las raíces de los cundinamarqueces116. Tiene familia en Cundinamarca117. Tiene amigos en Cundinamarca118. Quiere y valora a la región de Cundinamarca donde vive

En una escala de 0 a 10, donde 0 es naday 10 es totalmente,

EXPECTATIVA

RELACIONES EN EL HOGAR

44. Felicidad45. Tranquilidad46. Enojo47. Tristeza

43. En general, qué tanto experimentó cada uno de los siguientes estado de ánimo o sentimientos en la última semana.

49. Se resigna50. Asume que las condiciones cambiarán por sí solas51. Busca a alguien que le ayude a salir de la situación

48. Ante la adversidad o descontento por las condiciones que ha vivido, usted:

54. Por lo general, se relaciona con susfamiliares y/o amigos (Procurando colaborar y apoyar cuando sea necesario

53. Por lo general, se relaciona con sus familiares y/o amigos (Procurando estar presente en sus vidas)

SI NO

123. Aprovechar mejor las oportunidades de la vida

124. Ser una mejor persona

SI NO

78. Puede ser quien quiere ser79. Puede alimentarse con lo que necesita80. Recibe apoyo para educarse81. Recibe apoyo cuando se encuentra enfermo(a)82. Le apoyan cuando tiene alguna necesidad económica83. Puede compartir con otros miembros del hogar84. Puede compartir con familiares o amigos que no viven con usted85. Se tratan con cariño86. Se tratan con malas palabras87. Se tratan con golpes88. Se pelea mucho89. Se resuelven los problemas

INGRESOSEn una escala de 0 a 10, donde 0 es nada y 10 es

totalmente, en general, qué tanto el manejo de sus recursos le permite:

91. Cubrir sus necesidades básicas (vivienda, alimentación, vestido, educación, salud)92. No tener deudas o tener las deudas bajo control93. Aprovechar las oportunidades de negocio que se presentan94. Tomar decisiones financieras arriesgadas

95. Tomar decisiones sobre el futuro96. Realizar las actividades recreativas que le gustan97. Realizar actividades recreativas con la familia98. Comprar lo que le gusta99. Comprarle a su familia lo que le gusta100. ener la vida que quiere101. Vivir mejor que sus padres (o quienes lo criaron)

EMPLEO

COMUNIDADEn una escala de 0 a 10, donde 0 es nada y 10 es

totalmente.

EDUCACIÓNEn general, su educación recibida le permite:

En una escala de 0 a 10, donde 0 es nada satisfecho y 10 es totalmente satisfecho, en general, qué tan

satisfecho se encuentra con:

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

52. Hace todo lo que está en sus manos para cambiar la situación 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

74. Usted está tranquilo75. Le apoyan sus decisiones76. Se tratan con respeto

77. Se siente seguro

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

68. Considera que lo que le ha pasado en lavida es resultado de: (Lo que cada cual hace en su vida)

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

69. Considera que lo que le ha pasado en lavida es resultado de: (Lo que los demás hacen por la vida)

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

70. Considera que lo que le ha pasado en lavida es resultado de: (La suerte que se tiene) 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

71. Considera que lo que le ha pasado en lavida es resultado de: (El destino que se debe vivir)

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

72. ¿Qué tanto depende de usted que le vaya bien en este año y el próximo? 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

90.

En una escala de 0 a 10, donde 0 es nada y 10 es totalmente, en general, qué tanto su empleo le

permite:

102.

111.

122.

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

103. Tener oportunidades de crecimiento personal104. Desarrollar habilidades y capacidades105. Ser mejor ser humano106. Ser creativo107. Ser productivo108. Hacer aportes para mejorar su trabajo109. Hacer aportes para mejorar el trabajo de sus compañeros110. Hacer aportes que mejoren la productividad de la empresa

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

119. Tiene buenas relaciones con las personas de Cundinamarca 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

120. Tiene buenas relaciones con las personas de la región de Cundinamarca donde vive 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

121. Por lo general, está dispuesto a colaborar para solucionar los problemas de comunidad donde vive

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

3/3

125. Tener acceso a mejores recursos126. Relacionarse mejor con las personas127. Resolver problemas de la vida128. Entender mejor el mundo en el que vive

129. Avanzar a otros niveles educativos130. Relacionarse con personas importante131. Apoyar y ayudar a otras personas132. Resolver problemas de la región133. Conocer otros lugares

SI NO

COMPROMISO CÍVICOPertenece usted a:

154. Una Iglesia o religión155. Un grupo o asociación en el que usted promueva activamente una fe y/o valores religiosos156. Un partido, movimiento o una organización política y/o social157. Una organización profesional, gremial o sindical

158. Una asociación de estudiantes o exalumnos159. Una asociación de padres de familia160. Una organización de vecinos161. Una organización no gubernamental (ONG)162. Un voluntariado o una asociación filantrópica163. Algún grupo de autoayuda y/o superación de problemas personales164. Una liga o asociación deportiva165. Alguna otra asociación civil de afiliación voluntaria166. Un voluntariado o una asociación filantrópica (scouts, rotarios, club de leones...)

167. En los últimos 12 meses: ¿Ha ayudado económicamente o de otra forma a conocidos suyos que no son familiares?168. En los últimos 12 meses: ¿Ha hecho donativos (no limosna) a alguna organización dedicada a ayudar personas?169. En los últimos 12 meses: ¿Ha hecho donativos a una institución que promueva el cuidado o la conservación de la cultura, la naturaleza o el espacio urbano?170. En los últimos 12 meses: ¿Ha realizado algún tipo de trabajo voluntario o comunitario?171. En los últimos 12 meses: ¿Ha votado?

SI NO

183. La edad (por ser joven o por no serlo)

184. El color de su piel o su etnia

186. Su sexo187. Su preferencia u orientación sexual188. Tener SIDA189. Cuestiones religiosas190. Sus preferencias políticas191. Defectos en su aspecto físico192. Su clase social193. No ser del lugar

185. Ser discapacitado o tener un impedimento físico

SI NO

En una escala de 0 a 10, donde 0 es nada y 10 es totalmente, en los últimos 6 meses usted:

MEDIO AMBIENTE

En una escala de 0 a 10, donde 0 es nada y 10 es totalmente, en los últimos meses

SALUD

Estando en Cundinamarca, alguna vez se le maltrató o usted presenció maltrato a otra

persona por:

SEGURIDAD CIUDADANA

195. Se destacan por sus buenos resultados196. Son transparentes y rinden cuentas

197. Hacen cumplir la ley

135. Se ha interesado por los problemas del medio ambiente 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

136. Ha sentido dolor por el daño hecho al medio ambiente 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

137. Se ha indignado con el deterioro de recursos naturales 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

138. Se ha indignado con el maltrato animal. 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10139. Ha evitado arrojar basura a la vía pública o en espacio abiertos 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

141. Ha evitado tirar las pilas usadas de sus aparatos con el resto de la basura 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10142. Ha procurado usar lo menos posible bolsas de plástico143. Ha separado sus residuos sólidos 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

144. Ha evitado el abuso, sufrimiento y/o crueldad hacia los animales 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

145. Ha reciclado (entendido como reutilizar, reducir y transformar material recogido) 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

146. Ha apoyado el uso de transportes ecológicos 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

149. Ha reducido el consumo de recursos derivados del petróleo 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

151. Ha cuidado árboles, plantas o flores en su casa o vecindario 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

152. Ha denunciado algún tipo de contaminación al medio ambiente 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

147. Ha reducido el consumo de energía 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10148. Ha reducido el consumo de agua 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

150. Ha sembrado un árbol 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

140. Ha evitado quemar basura y desperdicios 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

198. Cumplen la ley 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

199. Respetan a los ciudadanos 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

201. Resuelven sus problemas de manera pacífica 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

202. Esperan que las autoridades medien la resolución de problemas entre ciudadanos

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

203. Dan aviso a las autoridades cuando saben de un delito 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

206. Denuncian a las autoridades los hechos de los que son víctimas 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

204. Perdonan a quienes los han ofendido 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

205. Realizan actos de reconciliación ciudadana

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

173. Usted se ha sentido saludable

178. Usted y su familia visita al médico

175. Usted ha sentido que la salud de su familia puede estar en riesgo176. Usted ha sentido que la salud de su familia está en óptimas condiciones

174. Usted ha sentido que su salud puede estar en riesgo

177. Usted ha mejorado los hábitos alimenticios y los de su familia

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

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00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

179. Usted o su familia realiza actividad física para estar saludables

180. Usted o algún miembro de su familia padece de alcoholismo y/o drogadicción181. Usted o algún miembro de su familia padecede alguna enfermedad metal

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

134.

182.

En una escala de 00 a 10, donde 00 es nada y 10 es totalmente, las autoridades de Cundinamarca:

SEGURIDAD CIUDADANA

194.

En una escala de 00 a 10, donde 00 es nada y 10 es totalmente, las personas en Cundinamarca:

SEGURIDAD CIUDADANA

200.

153.

172.

Nombre Encuestador (a): ______________________________________

Firma Encuestador: (a): ________________________________________

Firma Encuestado: (a): _________________________________________