INEQUIDAD EN LA POLÍTICA DE SALUD EN EL PERÚ ......demográficos, socioeconómicos y de la salud....

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1El Cuadro Nº 1 resume alguna in-

formación relevante sobre indicadoresdemográficos, socioeconómicos y de lasalud. Así la población peruana actualse estima en más de 25 millones de per-sonas, el tercio vive en Lima Metropoli-tana y 2/3 de la población es urbana. Unproblema importante en términos de sa-lud y en planos mayores para el desa-rrollo de la sociedad es que cerca de lamitad de la población se encuentra encondición de pobreza y, dentro de ella,

3,8 millones en condición de extrema po-breza (es decir una población cuyos in-gresos o gastos totales no les alcanza paracubrir el costo de una canasta básica sólode alimentos). De ahí la necesidad de lapresencia del Estado para adoptar polí-ticas sociales y acciones de apoyo anteproblemas primarios en esta población;en ella se inscribe parte de la política desalud.

Esta condición, medida por el ladode la línea de pobreza o por el métodode las necesidades básicas insatisfechas,muestra en general muchas limitaciones

INEQUIDAD EN LA POLÍTICA DE SALUD EN EL PERÚ.

PERSPECTIVAS

CÉSAR AUGUSTO SANABRIA MONTAÑEZ*

RESUMENSe presentan las características básicas de la situación de la sa-

lud, de la organización del Sector Salud en el Perú, y los principalesrasgos de la política de salud y su relación con la equidad.

* Economista, Magíster en Economía, Director del Instituto de InvestigacionesEconómicas y profesor de la Maestría en Economía de la Salud de la Unidadde Post Grado de Economía de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.E-mail: [email protected]

Situación de la saludy organización básica

1 0 8 REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, AÑO V, Nº 16

y necesidades en la población. Por ejem-plo, en términos de acceso a los servi-cios de agua potable y alumbrado eléc-trico, alcanza al 66,7 % y 64,2% de lapoblación, siendo más grave la situaciónde acceso al alcantarillado (desagüe) quesólo alcanza a 46,2% de la población.Asimismo, el analfabetismo llega a un12,8 % de la población, proporción quees mayor entre las mujeres: 18,3% deltotal de mujeres eran analfabetas, pro-porción menor en los hombres (7,1% deanalfabetismo). Estos datos, que son losoficiales del censo de 1993, a la fechano han evolucionado favorablemente.

En términos de indicadores desalud, la mortalidad infantil alcanzó unatasa de 43 por mil nacidos vivos en 1996,siendo todavía una cifra alta comparadacon algunos países latinoamericanos. Latasa de mortalidad de la niñez (probabi-lidad de morir antes de cumplir los 5 añosde edad) alcanzó una cifra mayor: 59por mil. Por otra parte, respecto a losmenores de 5 años que fallecen, el 11,5%fue a causa de IRAs, y la morbilidad deniños menores de 5 años presentó másde 618 mil casos de EDAs en 1997,con una tasa de 215 por mil niños. Da-das las condiciones de vida de la pobla-ción, en 1998, siguieron siendo proble-mas para la salud el cólera, que en 1997reportó 41 717 casos, la tuberculosis con27 498 casos, la malaria con 212 590casos y la Bartonelosis con 2 681 casos;es decir enfermedades íntimamente li-gadas a la pobreza.

En este marco de pobreza, el5,8% de recién nacidos registra bajo peso(un peso menor a 2,5 Kg.); y si analiza-mos la desnutrición en niños menoresde 5 años, el 7,8% de niños presentó en1996 desnutrición, el 1,1% desnutriciónaguda y el 25,8% desnutrición crónica.Ello afecta al futuro del país, y no sólotiene relación con el desarrollo de lapoblación, capacidad intelectual y físi-ca, que limitará las capacidades produc-tivas del país y el logro del bienestar,sino que requerirá de mayores esfuer-zos del sector salud para hacer frente auna población con mayor riesgo de en-fermarse.

La respuesta institucional, en tér-minos de recursos, explica que para 1996existían 10,3 médicos, 6,7 enfermeros y1,1 odontólogos por 10 000 habitantes;asimismo, habían 1,8 camas por 10 000habitantes, y los establecimientos de sa-lud según el Censo de InfraestructuraSanitaria indicaba que habían 4 868puestos de salud, 1 849 centros de saludy 472 hospitales y clínicas. Además, cer-ca del 50% de partos se atendían en es-tablecimientos de salud, lo cual indicaque la otra mitad se atiende por “coma-dronas” o parteras y una menor propor-ción en su domicilio. Así, en 1996, elparto asistido por profesionales de saludera de 56,4%. Finalmente, el presupues-to del Ministerio de Salud para su po-blación objetivo alcanzó, en 1998, a 39dólares per cápita.

CÉSAR SANABRIA MONTAÑEZ

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INEQUIDAD EN LA POLÍTICA DE SALUD EN EL PERÚ

CUADRO Nº 1 SITUACIÓN DE SALUD EN EL PERÚ. INDICADORES BÁSICOS

INDICADORES DEMOGRÁFICOS

Esperanza de vida al nacer (en años)

1995 – 2000

Población Total

(30/06/98)

Tasa Bruta de

Mortalidad (x 1000 h)

1995 - 2000

Tasa de Crecimiento (x 100Hb)

1997 - 2000

Total

1995 –2000

Hombres

1995 –2000

Mujeres

1995 –2000

Población Urbana

(%)

1996

Población menor de 15

años (%)

1998

Población Mayor de 64

años (%)

1998

24’800,768 6,4 1,73 68,3 65,9 70,9 71,5 34,4 4,6

INDICADORES SOCIO – ECONÓMICOS

Población Alfabeta (%)

1993

Porcentaje de la población con acceso a servicios de:

1995

Población en pobreza (%) (Método de línea de

pobreza) 1995

Total Mujeres

Años Promedio de escolaridad

1993 Agua

Potable Alcantarillado Alumbrado

eléctrico Pobreza Pobreza

extrema

PBI US$ Per Cápita

1995

87,2 81,7 7,7 66,7 46,2 64,2 45,3 19,3 800,6

INDICADORES DE SALUD Mortalidad y Morbilidad

Tasa de mortalidad (por 1,000 n.v.)

1996

% de

defuncio-nes en < 5

años por IRA 1997

Tasa de

mortalidad (por 100,000

hb)

1997

EDAS en

menores de 5 años

1997

Prevalencia de bajo peso

al nacer < 2,500g)

1996

Desnutrición en menores de 5 años (%)

1996

Infantil De la niñez Enfermeda-des

infecciosas

Tasa por 1,000

Global Aguda Crónica

43 59 11,5 152,4

215 5,8 7,8 1,1 25,8

INDICADORES DE SALUD

Recursos, Acceso y Presupuesto

Profesionales de la salud por 10,000 Hb.

1996

Establecimientos de Salud

1996

Médicos

Enfermeros

Odontólogos

Camas

hospitalarias (x 10,000

hb) 1996

Hospitales Centros de Salud

Puestos de Salud

Consultas Médicas

Por habitante

1998

Presupuesto Minsa per

cápita (población

no asegurada)

US$ 1998

10,3

6,7

1,1

1,8

472

1849

4868

0,6

39

Fuente: MINSA, Oficina de Estadística e Informática, OPS. Situación de Salud en el Perú. Indicadores Básicos. 1999.


Esto último lo examinamos conmayor detalle en el Cuadro Nº 2, quenos explica una matriz de la organiza-ción institucional para atender y proveerservicios de salud. Como se puede ob-servar en dicha matriz, el nivel de laorganización es muy débil, pues los flu-jos de acceso a los servicios de salud noestán claramente definidos. Así la po-blación enferma puede acudir, depen-diendo de sus ingresos y accesibilidad, acualquier institución. Además, en el Mi-nisterio de Salud, al no existir organiza-ción de referencia o contrareferencia, lapoblación puede acudir a cualquier tipode establecimiento.

Respecto al financiamiento, quienacude en mayor proporción al finan-ciamiento de servicios de salud es elGobierno, con 37,7% del total, seguidopor los hogares y las empresas con32,4% y 29,2%, respectivamente. Muylejos está la fuente externa, que sólo par-ticipa con 0,7%1 . El gasto total en sa-lud, calculado para 1997, se estimó en2 688 millones de dólares (4,1% del PBInacional)2 .

En el cuadro Nº 2 también resul-ta evidente que el Ministerio de Saludtiene una población objetivo que alcan-za a cerca del 80% del total de la pobla-ción, lo que significa que los recursosque se destinan (aproximadamente el50% del total del gasto) son insuficien-tes para este tamaño poblacional y, so-bre todo, para las características de lapoblación que, en mayor magnitud, acu-

de a los servicios de salud brindados porel Minsa.

Por otra parte, la oferta de servi-cios de salud del sector privado es míni-ma respecto del total de establecimien-tos de salud, pues alcanza a tan sólo el9,4% del total, existiendo 224 clínicas.Las de mayor número de camas y com-plejidad están concentradas en Lima yson muy pocas respecto del total de clí-nicas privadas, pues el 90% de ellas tie-nen un promedio de 10 camas por clíni-ca, es decir se presenta el mismo fenó-meno de concentración de las empresasperuanas que conviven con pequeñas ymedianas empresas.

Es indudable que la crisis de des-empleo en el marco del desenvolvimientode la economía peruana ha trocado mu-cho el comportamiento de la demandapor servicios de salud, por ello, este cua-dro no busca explicar de dónde provie-ne la población que demanda serviciosde salud, sino cómo está organizada laoferta y cuál es su población objetivo.Resaltan dos cuestiones importantes parael efecto del presente artículo: 1) la po-blación objetivo del Ministerio de Saludalcanza al 75% del total y es la pobla-ción en mayor riesgo, en condiciones depobreza y extrema pobreza. Se suma aella la población que no tiene un seguro,los trabajadores informales y sus fami-liares, la población que trabaja por ser-vicios no personales y que no tienen se-guro de salud y que rotan entre el em-pleo y el desempleo. Es decir, la pobla-


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ción con más limitaciones no sólo eco-nómicas, sino también sociales y educa-tivas.

2) La participación del sector pri-vado en el Perú es todavía muy peque-ña frente a la oferta existente en el sec-tor salud, situada principalmente en las

grandes ciudades y muy ligada a accio-nes recuperativas.

2. El Estado y la reforma en salud

En el Perú, al igual que en mu-chos países latinoamericanos, se iniciaen 1991 una serie de acciones tendien-


Cuadro Nº 2 . Perú: organización institucional de la oferta de servicios de salud, fuente de financiamiento, tamaño de la población

y características básicas de la población

INSTITUCIÓN FUENTE DE FINANCIAMIENTO

TAMAÑO DE LA POBLACIÓN

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN

Ministerio de Salud Externa Gobierno Hogares

Población sin afiliación a seguro de

salud 18,6 millones

Trabajadores informales

Trabajadores independientes Desempleados

Profesionales sin seguro

Fuerzas Armadas y

Policiales Gobierno Hogares

Población perteneciente a las FF AA y FF PP

0,4 millones

Empleados pertenecientes a las Fuerzas Armadas y

Policiales y familiares

Sector Privado Hogares Empresas

Población diversa Población con seguro privado: 0,4 millones

Población con seguro privado

Población sin seguro privado

Trabajadores informales y

formales

Seguro Social Hogares Empresas

Población asegurada y población que

además tiene seguro privado 4,9 millones

Población con trabajo formal y con seguro

independiente

Elaboración propia a partir de Perú: Perfil de servicios de salud. Noviembre, 1999. Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de Salud. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud. OPS.


tes a reformar el Estado y la sociedadperuana. Bajo el marco de políticas li-berales se empiezan a cambiar los mer-cados más importantes. Así, con unaóptica macroeconómica, se liberalizaronlos precios, tipo de cambio, tasa de inte-rés y salarios, se inician los cambios enlas estructuras del mercado del trabajo,de tierras y financiero; se da una apertu-ra externa, libre importación con tenden-cia hacia aranceles uniformes y bajos,libre exportación, libre movimiento decapitales y libre cambio. Por su parte, elEstado busca su redimensionamiento,redefiniendo sus funciones, su interven-ción selectiva, privatización de las em-presas públicas, reducción de su tama-ño y reducción selectiva del gasto públi-co.

Un eje importante también es laprivatización de la economía y sociedad:lo más significativo de las actividadesproductivas debería estar en manos pri-vadas y, por tanto, ser el motor del de-sarrollo; se fomenta el desarrollo de unacultura que ubique al individuo privadocomo el centro social.

Estos pasos se dan abandonandola idea paternalista de décadas anterio-res. El Estado se convierte en promotorde la actividad privada y asume un rolimportante en la regulación, control y su-pervisión. Emergen entonces superinten-dencias que “supervisan y controlan” eldesarrollo de los mercados.

El resultado de este proceso es elcrecimiento sustentado en las activida-des de exportación y del sector tercia-rio, que no logró hacer “derramar” susbeneficios a la población, pues las con-diciones de vida de la población seagudizaron y, bajo este marco, la capa-cidad de generación de empleo es míni-ma.

Se inician, también, con las polí-ticas de ajuste, una serie de políticas so-ciales tendientes a brindar apoyo a lapobreza y que, a lo largo de la últimadécada, fueron privilegiando las accio-nes de ayuda social, básicamente en ali-mentación.

Con tardanza, y recién a iniciosde 1996, se plantea la Reforma en Sa-lud en el Perú3 . Sus principios de ac-ción son similares a los de los otros paí-ses latinoamericanos: equidad, universa-lidad, solidaridad, calidad, eficacia y efi-ciencia; los objetivos planteados son losde un nuevo marco jurídico, nuevas ymayores capacidades de gobierno, nue-vo sistema de cuidados de salud indivi-dual, nuevo sistema de atención de sa-lud colectiva, nuevo sistema de fi-nanciamiento de cuidados de salud, nue-vo sistema de gerencia de servicios desalud.

¿Cómo es que estos objetivos serelacionan la equidad? Entendemos a laequidad, como “... un concepto multidi-mensional que abarca igualdad de opor-tunidades y de acceso así como la distri-


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bución del consumo, la riqueza y el ca-pital humano. (...) Las formas en que semanifiesta la falta de equidad y las reac-ciones que ésta suscita varían enorme-mente de un país a otro, y las diferen-cias dependen no sólo de la etapa dedesarrollo del país sino también del en-torno político, la distribución inicial dela riqueza y del ingreso, las normas so-ciales y una serie de otros factores”4.

En salud, este carácter multidi-mensional de la equidad implica distin-tos niveles de acercamiento a este pro-blema, según el país y según la especifi-cidad de los objetivos que se tracen. LaOPS indica dos pautas básicas de en-tendimiento de la equidad: respecto a lascondiciones de salud y respecto de losservicios de salud. Entonces, busca dis-minuir las diferencias al mínimo posibleen las condiciones de salud de la pobla-

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ción, y propicia la atención en funciónde la necesidad (equidad de acceso y uso)y contribuir en función de la capacidadde pago (equidad financiera).5

También podemos afirmar, a partirde ello, que existen distintas formas deevaluar la equidad: equidad en cobertu-ra, equidad en distribución de los recur-sos, equidad en el estado de salud, equi-dad financiera, equidad en el acceso alos servicios de salud y equidad en eluso de recursos.

En la propuesta de reforma y enel proceso mismo de la Reforma en Sa-lud en el Perú, la equidad entonces hasido tomada en cuenta como principio,pero, dadas las condiciones de vida dela población y las condiciones de salud,los objetivos y las acciones planteadasno han estado ligados a este principio.

3.Reforma y regulación en salud

Examinemos, a la luz de la con-cepción de nuevos roles que debía jugarel Estado en la sociedad y en la salud delas personas, Porque no olvidemos queel Estado, según la concepción liberal enel Perú, debía ser promotor del sectorprivado, supervisor y controlador de losmercados. Y para ello necesitaba de ins-trumentos de regulación, como son lasnormas y los reglamentos.

Así, con el proceso de reformaen salud, la nueva normatividad impli-

caba dar cuerpo a lo que la ConstituciónPolítica del Perú ya decía desde su apro-bación en 1993, artículo 11º del Capítu-lo II de los Derechos Sociales y Econó-micos: “El Estado garantiza el libre ac-ceso a las prestaciones de salud y pen-siones, a través de entidades públicas,privadas o mixtas. Supervisa asimismosu eficaz funcionamiento”.

La equidad quedaba escrita enton-ces en la garantía que el Estado debíaotorgar para que todos tengamos libreacceso a los servicios de salud y que losmercados de salud funcionen eficazmen-te, es decir debía otorgar incentivos a laeficacia.

La primera norma de la reformaen salud en el Perú es la Ley de Moder-nización de la Seguridad Social en Salud(mayo 1997). No olvidemos que la po-blación a cargo de la Seguridad Socialen el Perú apenas alcanza al 20% deltotal de la población. Es decir, se da unanorma que no está dirigida a la pobla-ción más necesitada de salud, sino a unapoblación que, a pesar de las dificulta-des que pudiera tener, accede a un ser-vicio de salud. Entonces el objetivo era,obviamente, más ligado al proyecto deincorporar en el contexto de la seguri-dad social en salud al sector privado desalud y de seguros (muy venido a me-nos en los últimos años, por causa deldeterioro de los ingresos de los perua-nos).


UNMSM 115

Así, generar competencia al en-tonces Instituto Peruano de SeguridadSocial, ahora (desde 1998) Seguro So-cial de Salud (EsSalud), implicaría in-centivos para mejorar la competitividadde esta institución, inversión privada enel sector y elección del consumidor en-tre dos proveedores. Para ello se plan-tea trasladar recursos del ahora EsSaludhacia empresas privadas denominadasEmpresas Prestadoras de Salud (EPS).

En este nuevo marco jurídicotambién se crea una Superintendencia deEmpresas Prestadoras de Salud (SEPS)y mecanismos de funcionamiento que po-demos observar en el Cuadro Nº 3, enel que se plantea una matriz que permitediferenciar las características del funcio-namiento del nuevo sistema de seguri-dad social en salud en el Perú.

Destaca la creación de un siste-ma de seguridad social que trata de in-tegrar al sector privado de modo com-plementario. Es decir posibilitarle la po-testad de atender paquetes de salud dela capa simple de enfermedades. Elloconlleva la intervención del Seguro So-cial de Salud (EsSalud) para la atenciónde la capa compleja y en este marco detraslado jugaría un rol importante laSuperintendencia, que además tiene en-tre sus funciones aprobar los planes mí-nimos presentados por las EPS, contro-lar la capacidad de resolución y el equi-po instalado, verificar que no se produz-can distorsiones en la elección (selecciónadversa) ante los planes ofrecidos.

La posibilidad de libre afiliaciónal sistema también destaca, lo cual haposibilitado la creación, entre otros, delSeguro Independiente, Seguro del Pes-cador Artesanal, Seguro del TrabajadorAgrario Independiente y el Seguro Uni-versitario. Todos estos, con excepcióndel universitario, está ligados a sectorespoblacionales que no están ubicados enlos sectores de pobreza, es decir se bus-ca captar asegurados en los sectores in-formales de medianos y altos ingresos.El seguro universitario, por otra parte,es un seguro en el que participa en sufinanciamiento el estudiante y el Esta-do, cada uno con 50% del aporte y tam-bién varía según el plan que se elija.

En general, la creación de un Sis-tema de Seguros de Salud, además deestar muy ligada a sectores con menosriesgo, no ha permitido crear una realcompetencia, dadas las capacidades ma-yores de EsSalud, que tiene una red or-ganizada a nivel nacional, con niveles deresolución que van de lo simple a lo máscomplejo, organización y gestión conmayores herramientas e instrumentosque el Ministerio de Salud e incluso delsector privado. Así, pues, apenas se hancreado 3 EPS, todas ellas ubicadas enLima, con aportes mínimos de capital ymuy ligadas a los sectores de altos in-gresos. Por otra parte, la necesidad deadministrar elecciones para poder elegirentre los trabajadores hace más difícil,no sólo el traslado hacia las EPS, sinotambién la administración por parte dela SEPS de esta elección.



La Ley General de Salud, promul-gada el 20 de julio de 1997, posterior ala Ley de Seguridad Social en Salud yacomentada, constituye el marco norma-tivo e instrumental que regula el desa-rrollo del sector salud en el Perú,convalidando los objetivos de la refor-ma de salud de crear un nuevo sistemade cuidados de salud colectiva y un nuevosistema de cuidados de salud individual.

Así, esta Ley consagra el debili-tamiento de la equidad, pues el derechopor la salud de las personas sólo alcanzaa la prevención y promoción, es decir ala salud colectiva; de ahí la creación deun sistema de cuidados de la salud co-lectiva en donde existe la obligación delEstado de financiar estas actividades.

Respecto a la salud individual orecuperativa, ésta será reconocida porel Estado y también financiada, siempreque forme parte de una decisión políticay, por tanto, no es reconocida como underecho ciudadano adquirido. Es decir,existiría legitimidad en el derecho por lasalud colectiva y no en la salud indivi-dual. Lo que a su vez implica tambiéndistintas funciones del Estado y la pér-dida de grados de equidad por el ladodel financiamiento, pues la salud indivi-dual o es financiada por el individuo opor el Estado, siempre y cuando hayaaceptación de éste.

Entonces, la ley le asigna funcio-nes al Estado, diferenciando el finan-ciamiento y provisión de servicios,

responsabilizándose sólo por el finan-ciamiento de la salud colectiva. La pro-visión de servicios de salud no sería obli-gación del Estado, pues los establecimien-tos de salud serían transferidos a entida-des privadas con personería jurídica. Elnuevo rol del Estado es de regulación,supervisión y control, asignador de re-cursos y debe liderar el proceso de de-sarrollo del sector.

En este nuevo rol, el Estado alprivilegiar la salud colectiva sobre la in-dividual y ante condiciones de extremapobreza, asignará recursos hacia los po-bres extremos bajo el concepto definanciamiento a la demanda, delegandoal sector privado creado o por crearseen el Sector Salud la administración delos establecimientos de salud del Minsaprivatizados. Así, según la ley, se crea-ría un mercado de salud competitivo,eficaz y eficiente. Lo cual dará sentidoal rol del Estado de regulador del mer-cado creado.

Ello se muestra en el Cuadro Nº4, que presenta un esquema de funcio-nes del Estado a través del Ministerio deSalud, desarrollado por tipo de sistemade cuidados de salud, salud colectiva ysalud individual. En lo que respecta aeste último sistema, estaría incluido elsistema de seguridad social en salud encondiciones de competencia entreEsSalud y las EPS.

Lo avanzado por esta ley y por elproceso de reforma del país tiene mu-


UN

MSM

117

INEQ

UID

AD EN LA POLÍ

TICA D

E SALUD EN EL PERÚ

CUADRO Nº 3. Perú: Estructura del Mercado de Servicios de Salud según Ley de Modernización de la Seguridad Social

en salud y normatividad complementaria. DEMANDA

POTENCIAL CARACTERÍSTICAS ESSALUD EPS SEGUROS

PRIVADOS DE SALUD

AFILIACIÓN Obligatoria a trabajadores formales.

Seguro independiente a trabajadores informales, trabajadores del hogar,

contratados por servicios no personales, pescadores artesanales, agricultores

independientes, universitarios

Traslado de EsSalud y seguro independiente

Libre

ELECCIÓN afiliación obligatoria para trabajadores formales y

libre elección a otros seguros

Libre elección, previa votación entre trabajadores de una

empresa

Libre

APORTES 9% de remuneraciones a trabajadores formales

4% de la pensión a cesantes y jubilados

Aportes según tipo de Seguro elegido

25% del aporte a EsSalud (excluidos los jubilados)

Aportes según seguro independiente elegido

Depende del plan de salud elegido

COBERTURA Total de enfermedades a afiliadosY parcial según el plan elegido

Sólo la capa simple y según plan elegido.

Derecho de pasar a EsSalud para casos complejos

Depende del Plan de salud elegido

Afiliado y derechohabientes (población con trabajo formal o

con afiliación independiente)

COPAGOS Ninguno a afiliados obligatorios. Copagos según contrato de plan

elegido

Límites por atención ambulatoria: 2% de la remuneración mensual

Límites por hospitalización: al 10% de remuneración mensual

Depende del plan de salud elegido


chas limitaciones en su estructuración yorganización y por los resultados alcan-zados en el tiempo que lleva implemen-tado. Respecto de la organización, esbueno referir que antes de la propuestade reforma y de la Ley General de Sa-lud existió un proceso de privatizacióndel financiamiento y de la provisión. Pri-mero, bajo el Programa de Recupera-ción de Costos, se inició un proceso de

financiamiento privado (de las familias)de los servicios de salud, se autorizó elincremento de tarifas por atención y secontinuó con el pago de todo servicio ymedicamento de la población que seatendía en los establecimientos de saludpúblicos; incluso se autorizó la forma-ción de clínicas en los hospitales públi-cos de mayor complejidad.

Esto último distorsionó el sentidode gestión de muchos establecimientos,pues se descuidó la atención a la pobla-ción más necesitada, privilegiando la ges-tión por captar recursos propios, ya que,dadas las circunstancias de bajos ingre-sos en el personal que labora en los es-tablecimientos de salud del Estado, con-seguir mayores recursos propios signifi-

caba mayores ingresos para el personalque participa en estas clínicas.

Otro sentido de la privatizaciónfue en la provisión de servicios de sa-lud, a través de los Comités Locales deAtención de Salud, en los que participala comunidad en la gestión de los servi-cios de salud, bajo el liderazgo del Mi-


CUADRO Nº 4

IMPLICANCIAS DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN EL PERÚ EN LAS FUNCIONES DEL ESTADO

FUNCIONES REGULACIÓN CONTROL Y

SUPERVISIÓN FINANCIA-

MIENTO PROVISIÓN

SALUD

COLECTIVA

MINSA

MINSA

Estado a través

del MINSA

Ex – Minsa

EsSalud Sector Privado

SALUD INDIVIDUAL

MINSA

MINSA

Privado: Hogares y empresas

Secundariamente según política

del Estado: Minsa

Ex – Minsa EsSalud

Sector Privado

Elaboración propia: a partir de la Ley General de Salud.

UNMSM 119

nisterio de Salud. Este proceso, que pien-sa dejar en manos de la población el des-tino de los servicios de salud y sufinanciamiento, ha dado buenos resulta-dos en muchas partes del país, pues hasignificado la autonomía en las decisio-nes de gasto y de gestión de los servi-cios de salud; pero no ha dejado de de-pender del financiamiento del Estado,pues, dadas las características de pobre-za de la población y de sus institucio-nes, éstas están imposibilitadas de sos-tener en el futuro estas experiencias.

Estas dos formas de privatizaciónanteriores al proceso de reforma aúncontinúan. La primera con mayor con-trol y, la segunda, con mayor proyec-ción en el futuro; eso sí, dependiendodel financiamiento del Estado, principal-mente. Parece ser, entonces, que el pro-ceso de cambios implementado en elPerú tiene un buen sentido de micro-gestión basada en los CLAS (hay masde 850 establecimientos bajo este régi-men) y resultados negativos en lamacrogestión.

Pues, de los postulados de princi-pios y objetivos a las acciones realiza-das, hay muchas limitaciones respecto alo que dispone la Ley. Es evidente queello requiere de un proceso en el tiem-po, pero los pasos seguidos no caminanhacia el logro de los objetivos, y lo quese da es un proceso de fortalecimientodel centralismo y del ofertismo. Median-te los programas creados se decidefinancieramente la asignación de recur-

sos de modo centralizado, se hace a par-tir de la asignación por presupuesto y enatención a parámetros de demanda his-tórica; y es que los cambios habidos enla organización no permiten mayores ni-veles de decisión descentralizada.

El planteamiento ofertista ha im-plicado gastos relacionados con la crea-ción de infraestructura, el equipamientoy adecuación de los servicios de salud,contratación de recursos humanos en elmarco de la flexibilidad laboral y, en ge-neral, todo un conjunto de acciones des-tinadas a mejorar las condiciones deatención y no del atendido. Es decir, seconsolidaron los programas de salud yla oferta de servicios.

En este contexto, entonces, el de-sarrollo de programas autónomos y pro-yectos de cooperación externa ha con-llevado a que exista divorcio entre losobjetivos básicos de los establecimien-tos de salud con los objetivos y priori-dades de los proyectos; subordinaciónde la política de salud a la política eco-nómica, sobre todo fiscal, que define elgasto y la asignación de recursos en tiem-pos y procesos, incluso fuera del Minis-terio de Salud; e intromisión de iniciati-vas presidenciales que no permiten untrabajo planificado.

4. Equidad en el acceso

El análisis de los resultados de lareforma en salud en el Perú se hará



desde la perspectiva de la equidad en elacceso, es decir del uso que realmentehace la población de los servicios de sa-lud6 . Agregaríamos a ello, a partir desus condiciones socioeconómicas, cul-turales, demográficas y, en general, deacuerdo a determinantes y barreras queexistan para que puedan utilizar los ser-vicios de salud.

En el diagrama Nº 1, presentamosun acercamiento de los factores condi-cionantes del acceso a los servicios deuna población, en el marco de un mer-cado de servicios de salud y en el enten-dimiento de que la población tiene undeterminado desarrollo, lo mismo que losprestadores de salud, y que se articulancondicionados por la necesidad y elfinanciamiento.


Diagrama Nº 1 Factores que condicionan el acceso a los servicios de salud en una

interacción consumidor – proveedores de servicios de salud

Necesidad

Percibida Evaluada

Factores relativos al Factores relativos a la Consumidor: oferta de servicios de

- Económicos - tipo atención - Sociales - institución

- Culturales - nivel de atención - Demográficos - política de salud

- Accesibilidad

Financiamiento

Acceso

UNMSM 121

En el Perú, en el marco de la re-forma, en términos de acceso y equi-dad, podemos encontrar barreras, pueslos incentivos a las reformas organi-zacionales, como la corresponsabilidaden el financiamiento, programas de re-cuperación de costos, medidas deautoaseguramiento, vienen enfocadoshacia la población con mayores recur-sos, descuidando a grandes sectorespoblacionales, dificultando aún más elproceso para lograr la equidad.

Según la Encuesta Nacional deHogares (ENAHO) del Instituto Nacio-nal de Estadística e Informática, para1998 II trimestre, del total de la pobla-ción que manifestó haber tenido algúnproblema de salud, 1 de cada 2 perso-nas que manifestaron enfermedad o ac-cidente accedieron a los serviciosinstitucionales, cifras que realmente in-dican un grado de inequidad pavoroso.Si examinamos quiénes son los que noacceden a estos servicios de salud, son

los que tienen barreras estructurales yde comportamiento.

El Cuadro N° 5 resume lo mani-festado: consideramos barreras estruc-turales a aquellos factores derivados delas condiciones de vida de la poblacióny de la oferta de servicios de salud. Asíen el primer aspecto, el 22,3% de la po-blación que no accede manifiestó no te-ner dinero para ello, incluso si examina-mos a la población que accedió a los ser-vicios de salud (incluido el acceso a lasfarmacias o boticas), encontramos unarelación directa en función al ingreso, esdecir quienes más acceden a los servi-cios de salud son los que tienen mayo-res ingresos. (Ver Gráfico Nº 1 y Gráfi-co N° 2). Todo ello sin considerar la ca-lidad de atención ni la continuación deluso de los servicios, es decir si existeuna consulta, si compran los medica-mentos y si cumplen las indicaciones delproveedor, lo que de todas maneras agra-va la inequidad existente.


Cuadro N° 5

FUENTE: INEI-ENAHO 1998 – II TRIMESTRE

CASOS PORCENTAJE

No hay consulta, no hay medicina 0.5Falta de atención 0.6No tuvo dinero 22.3No existe servicio de salud 4.1No le tratan bien 0.7No hay personal calificado 1.2No fue necesario 22.0No confía en la medicina 1.8Prefiere los métodos caseros 44.2Prefiere los curanderos 0.1Otra razón 2.5Total respuestas 100.0

PERÚ: RAZONES POR LAS CUALES LA POBLACIÓNNO ACCEDIÓ A LOS SERVICIOS DE SALUD

(en porcentaje)


Otra barrera estructural, como semuestra en el Cuadro N° 5, es la ausen-cia de provisión de servicios de salud.El 6,4% de la población que no accedea estos servicios indica que la razón esporque no existe consulta o medicina, ola ausencia de atención o inexistencia deservicios o, sencillamente, no hay per-sonal calificado.

Las variables de comportamientoque frenan el acceso a los servicios desalud son derivadas de la percepción dela enfermedad o de la poca gravedad dela misma. 22,0% de la población piensaque no fue necesario acudir a los esta-blecimientos de salud; pero, el 46,1%de la población no accede a los serviciosde salud porque prefiere los métodos ca-seros, opta por los curanderos o no con-fía en la medicina. Es decir, existe unavariable sociocultural muy importanteque hay que trabajar, de modo que sepueda integrar la población a los servi-cios de salud institucionales.

Resulta evidente por lo mostradoque la equidad en el acceso a los servi-cios de salud tiene una barrera que es,fundamentalmente, el ingreso de las per-sonas. A pesar de ser los pobres y po-bres extremos los que tienen mayor ries-go de enfermarse, dadas las condicionessociodemográficas, culturales, en térmi-nos de sexo, edad, NBI, miedo, vergüen-za, confianza, etc., además de proble-mas de accesibilidad temporal y geográ-fica, lo que configura una demanda aúnno constituida o muy precaria, en rela-ción a las necesidades de salud.

Por lo mostrado en estos cuadrosresumen, podemos afirmar que la equi-dad en el acceso a los servicios de sa-lud, vista tan sólo por su utilización, estámuy sesgada en atención a los ingresosde las personas. Quienes menor accesotienen son los que, según la política yreforma de salud, están recibiendo losmayores esfuerzos del Estado. Es tam-bién evidente que no sólo se trata de unproblema de tipo económico sinosociocultural y de accesibilidad; la po-blación que no accede a los servicios desalud tiene costumbres que deben serintegradas a las políticas concretas de losestablecimientos.

5. Equidad en la distribuciónde recursos

Analizando la evaluación del gas-to público en salud, de acuerdo a la LeyGeneral de Salud y al marco de gestiónde recursos, éstos deben estar destina-dos a la población en condición de po-breza y, por tanto, la administración delgasto debe ser focalizada.

Así, a través del Ministerio deSalud los recursos que se destinan si-guen priorizando la atención recu-perativa. 55% del presupuesto de 1997estuvo destinado a hospitales y el 45%restante a centros y puestos de salud.”El financiamiento del MINSA llega asus DISAs, Institutos Nacionales y hos-pitales a través de varias vías definanciamiento, a pesar que pueden res-


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•

incluye acceso a las farmacias, boticas y autoreceta FUENTE: INEI - ENAHO 1998 – II TRIMESTRE

7.58.6 9.1 9.8 10.5 10.2 10.6 11.1 11.2 11.5

0.0

5.0

10.0

15.0

Porc

enta

je

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10C1

Decil de ingreso

Gráfico Nº 1Perú:Población que accede a los servicios de salud*

según decil de ingreso (en porcentajes)

Fuente: INEI – ENAHO 1998 II

18,8

15,213,3

10,88,4 9,3

7,76,1 5,8 4,6

0

5

10

15

20

porc

enta

je

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Decile s de ing reso percápita

Gráfico Nº 2Perú : No acceso a los Servicios de Salud según Decil de

ingreso Percápita


ponder todas a la misma fuente: el Mi-nisterio de Economía y Finanzas. Lasvías de financiamiento del MINSA sedan dentro del Presupuesto Público, elMinisterio de Salud conforma un pliegosubdividido en 1998 en 38 UnidadesEjecutoras dentro de los que se encuen-tran las 5 DISAs de Lima y Callao, losHospitales e Institutos Nacionales, laadministración central, el Programa Sa-lud Básica Para Todos (PSBPT) y losproyectos Fortalecimiento de los Servi-cios de Salud (PFSS), Proyecto 2000 yel de Salud y Nutrición Básica (PSNB).Adicionalmente a este pliego pertenecen4 Organismos Públicos Descentraliza-dos: el Instituto Nacional de Salud, ElInstituto de Medicina Tradicional, la Es-cuela Nacional de Salud y el InstitutoNacional de Protección de Medio Am-biente” 7 .

La gestión de recursos del Estadose realiza de modo burocrático eineficiente. Muchos actores participan enla distribución de recursos: el Ministeriode la Presidencia a través de los Conse-jos Transitorios de Administración Re-gional (CTAR), algunos proyectos y pro-gramas son inconexos entre sí, aislán-dose las decisiones en sus directivos ytodas las decisiones de los recursos ysu asignación es centralizada, sin parti-cipación de los que hacen microgestióno mesogestión.

Existen dos programas que tie-nen criterios de asignación en funciónde la pobreza de la población: el Progra-

ma Salud Básica Para Todos y el Pro-grama de Alimentaria ComplementariaFocalizado (PACFO) focalizan sus gas-tos en los departamentos de mayor po-breza.

¿Cuál ha sido el comportamientode este gasto? ¿han llegado a los objeti-vos planteados? ¿están contribuyendo alogro de la equidad?.

El estudio mencionado y otrosestudios (Petrera (1999) y Francke(1999)), indican que el gasto no ha lle-gado a quienes estaban dirigidos. La dis-tribución de recursos del Estado en elproceso de reforma del sector salud noha tenido una distribución equitativa du-rante el periodo 1995 – 1998. “(...) apesar de que ha existido un proceso enese sentido, el índice de Gini de 1995(0,19) ha sido mayor que los calculadospara los años subsiguientes mostrándo-se un estancamiento a partir de 1997(0,09). Ninguna de las vías de finan-ciamiento estudiadas muestran una dis-tribución pro pobre, manteniendo en to-dos los casos, aunque en diferentes me-didas, distribuciones inequitativas. Losdos indicadores aplicados (Gini y elGDRIP) demuestran que el gasto delPACFO y del PSBPT tiene una distri-bución menos inequitativa que las otrasvías de financiamiento pero aún estasno logran ser equitativas ni pro pobres”8 .

Por otra parte, las claras mues-tras del centralismo del gasto demues-tran que en Lima se gasta el 81% del


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presupuesto y, dadas las característicasde la organización institucional que con-diciona el comportamiento de la asigna-ción presupuestal, se debilita la foca-lización del gasto y la distribución de in-greso. Por otra parte, el que se encuen-tre concentrada la decisión del gasto li-mita una eficiente administración.

En lo que es financiamiento, caberesaltar la existencia de una fuerte pre-sencia de desligamiento de su responsa-bilidad como Estado respecto delfinanciamiento de la salud privada o in-dividual; el autofinanciamiento por laspersonas de los servicios de salud públi-cos alcanza no sólo la prestación de ser-vicios, sino que incluye la compra demedicinas y el tratamiento, lo que ex-cluye a grandes sectores de la pobla-ción.

Por otra parte, el Estado ha crea-do dos seguros vinculados a la cobertu-ra del financiamiento de la provisión ytratamiento de los servicios de salud paralos escolares: Seguro Escolar Gratuito y,para madres y niños menores de 4 años,el Seguro Materno Infantil. Este últimomediante dos planes piloto y el primeroen todo el país. Ambos desarrollan acti-vidades que se pagan por servicio, queno inducen a economías; pero que, detodas maneras, permiten el acceso yapuntan a organizar la prestación de ser-vicios de salud.

CONCLUSIONES

a) La equidad, vista desde la re-gulación y la competencia en el Perú, seencuentra muy limitada, por la contra-dicción que existe entre las condicionesde vida reales de la población y la refor-ma en salud en marcha. Las condicio-nes de pobreza en la que se encuentra lapoblación no se condicen con los as-pectos planteados en la Ley General deSalud y de la reforma, en lo que respec-ta a la creación de sistemas de salud co-lectiva y sistemas de salud individual.

b) Los incentivos a la competen-cia en el sector de la seguridad social, apesar de ser complementarios, encuen-tran limitaciones ante el desarrollo obte-nido por el Seguro Social de Salud(EsSalud), que tiene reales ventajas com-parativas y competitivas, respecto de laformación de una posible competenciadel sector privado. Éste aún es reducidofrente a estos incentivos, muy localiza-do en la capital del país y más vinculadoa la población de altos ingresos, lo queen términos de equidad no tiene mayorsignificado respecto del total de la po-blación.

c) La equidad, vista desde la pers-pectiva del acceso a los servicios de sa-lud, muestra que la reforma en salud estámuy limitada a las características estruc-turales de la población. La población quemás accede a los servicios de salud enel Perú es aquella que tiene mayores in-



gresos y la que en su mayoría no accedees aquella que tiene menores ingresos.

d) El acceso también tiene otraslimitaciones que están dadas por las ca-racterísticas de orden cultural y de con-fianza en el caso de la población que noaccede. Resulta importante tener ingre-sos, vivir en grandes ciudades y estarafiliado a un seguro de salud para tenermayor posibilidad de acceso a los servi-cios de salud.

e) En cuanto a la equidad vistadesde la distribución de recursos del Es-tado, en los años de 1995 a 1998 no hamejorado mucho respecto a su pobla-ción objetivo. Limitaciones de gestión yde administración dificultan el procesode asignación de recursos. Se sigue te-niendo un presupuesto a partir de deci-siones concentradas en la capital y quepasan por diversas etapas y modalida-des en la asignación; además, se siguenplanteando asignaciones por presupues-to a partir de demandas históricas.

f) El Seguro Escolar Gratuito(SEG) y los pilotos del Seguro MaternoInfantil (SMI), además de las experien-cias de los CLAS, son posibilidades adesarrollar en pos de mejorar la equidaden salud en el país.

RECOMENDACIONES

1. La política de salud debe serparte de una política económica y socialrenovadas, que permita articular esfuer-zos tendientes a resolver las barreras es-tructurales y de comportamiento de lapoblación.

2. Las políticas de salud debencambiar en su concepción y en su ges-tión, de modo que las responsabilidadespor la salud de los peruanos deba sercompartida.

3. El basamento de las políticasde salud debe estar en la participaciónde la población, acudiendo por tanto alas redes sociales que permitan romperlas barreras sobre todo de comportamien-to. Se podrá avanzar más en el accesopor este lado; la sensibilización de la po-blación para ello debe ser integral y nobasarse en propagandas por medios decomunicación, de modo que se puedaorganizar la demanda por servicios desalud.

4. Los mecanismos de oferta de-ben cambiar hacia una política de saludque incentive el trabajo, vía la creaciónde redes de organización con médicosde cabecera, privatización de los servi-cios de salud más adelantados y rom-piendo con el esquema de esperar quelos “enfermos” lleguen a los estableci-mientos de salud.


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5. Resultan evidentes las políticasde aseguramiento que deberán significarla limitación de las barreras económicasy sociales de las poblaciones con másnecesidades.

6. Estas políticas de reforma quese integren por el lado de la oferta debe-rán engarzar con la descentralización delgasto; la autonomía de las regiones de-berá mejorar la gestión y el destino delos fondos y decisiones.

7. La organización territorial dela oferta de servicios de salud deberácambiar a partir de un trabajo más diná-mico en las zonas de mayor población ycon mayores necesidades de salud y porla implementación de las referencias ycontrareferencias.

8. La regulación de la actuaciónde las farmacias ( la necesidad de contarcon una receta médica debe ser obliga-toria) y la integración con los colegiosprofesionales y la comunidad para me-jorar el comportamiento del ciudadanofrente a la enfermedad o accidente de-ben ser prioritarias en toda política desalud.

9. La medicina tradicional no debeser dejada de lado, debe integrarse a lamedicina actual y formal, de modo queno se rompan las creencias y costum-bres, sino que apunten hacia un uso máseficiente de recursos.

10. Finalmente, el rol del Estadofrente a la salud debe cambiar, debepriorizarla y no soslayarla; el Estado debeser el articulador de todas las iniciativasde participación de los actores que par-ticipan para generar una política de Es-tado para la salud de los peruanos.

NOTAS

1 La fuente de esta información es Perú: Per-fil de servicios de salud. Nov. 1999. Pro-grama de Organización y Gestión de Siste-mas y Servicios de Salud. División de De-sarrollo de Sistemas y Servicios de Salud.OPS.

2 Banco Mundial: Perú, Improving HealthCare for the Poor. 1999.

3 Ver Minsa: Lineamientos de Política de Sa-lud 1995-2000. Febrero 1996.

4 Vito Tanzi: Conferencia sobre la política eco-nómica y equidad. Revista Finanzas y De-sarrollo. Publicación del FMI. Setiem-bre de 1998. Volumen 35. Número 3.

5 Ver http://www.americas.health-sector-reform.org/tesauro/spanish/00000056.htm

6 Ver Aday L.A., Andersen R.A.: Frameworkfor study of access to medical care. HealthServ Research 1974. Pág. 9.

7 Portocarrero, Augusto: Perú: redistribucióndel gasto público en salud 1995 – 1998.Tesis para optar el Título Profesional deEconomista. UNMSM. FCE. 1999. Muchasde las líneas de esta parte del artículo hansido tomadas de este estudio.

8 Ibídem. Página 79.



INEI- DTDES: Demanda de atención en servi-cios de salud. Encuesta nacional de Ho-gares 1998. Agosto de 1999.

Minsa –SEPS, OPS: Equidad en la atenciónde la salud en el Perú 1997. Ed. 1999.

BIBLIOGRAFÍA

OPS-DDSSS: Perú: Perfil del sistema de ser-vicios de salud. Noviembre 1999.

AES Argentina: El debate público privado enlas políticas de salud. Ediciones Isalud, di-ciembre 1999.


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