avanzada con hiperplasia gingival CASO...

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CLÍ

NIC

OC A S O C L Í N I C O

Tratamiento combinadode una periodontitisavanzada conhiperplasia gingival

Silvia Mangold, Ulrich Schlagenhauf, Philipp Meyer-Marcotty

INTRODUCCIÓN

A lo largo de los últimos años, la me-jora de las técnicas quirúrgicas ha he-cho de los transplantes de órganosuna intervención rutinaria muy exten-dida.4 En consecuencia, cada vez esmás frecuente que los odontólogos seencuentren ante pacientes transplan-tados a los que se administran regular-mente fármacos inmunosupresores.Uno de estos medicamentos es el in-hibidor de la calcineurina, la ciclospo-rina A.

La ciclosporina A (CsA) inhibe lasreacciones del sistema inmunitario ypreviene, en consecuencia, el rechazoen los transplantes.5 Uno de los prin-cipales efectos secundarios del fárma-co se manifiesta en la cavidad oral delpaciente, dado que la CsA favorece laaparición de hiperplasias, que condu-cen a la formación de pseudo-bolsas y,por consiguiente, a nichos en los quese alojan microorganismos bucales.Este hecho puede provocar una infla-

mación gingival difícilmente contro-lable mediante la higiene bucal, quecon frecuencia se presenta acompaña-da de sangrado gingival. Las hiperpla-sias también suelen producir molestiasen la masticación y problemas estéti-cos, normalmente en la región ante-rior.

La bibliografía referente de la hiper-plasia gingival en pacientes trasplanta-dos sometidos a tratamiento prolongadocon ciclosporina, señala una prevalen-cia entre el 13% y el 85%.6 Los patome-canismos identificados incluyen unamayor proliferación de los fibroblastosdel periodonto marginal y la consecuen-te síntesis de colágeno.

El caso presentado muestra el trata-miento no-quirúrgico de una hiperpla-sia gingival severa en un paciente con pe-riodontitis generalizada. Los resultadosdel tratamiento siguen manteniéndoseestables cuatro años después. Tambiéndocumenta el tratamiento combinadoperiodontal, ortodóncico y protésico lle-vado a cabo en este paciente.

Silvia MangoldDoctora en OdontologíaDepartamento de Periodontología, Klink und Polikliniken für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten de la Universidad Julius-Maximilian de Wurzburgo

Ulrich SchlagenhaufDoctor y Profesor en OdontologíaDepartamento de Periodontología, Klink und Polikliniken für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten de la Universidad Julius-Maximilian de Wurzburgo

Philipp Meyer-MarcottyDoctor en OdontologíaPoliklinik für KieferorthopädieKlinik und Polikliniken für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten de la Universidad Julius Maximilian de Wurzburgo

Correspondencia a:Silvia MangoldDoctora en OdontologíaDepartamento de Periodontología, Klink und Polikliniken für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten de la Universidad Julius-Maximilian de WurzburgoPleicherwall, 297070 Wurzburgo (Alemania)e-mail: [email protected]

Palabras clave: hiperplasia gingival medicamentosa, ciclosporina A, inmunosupresión, periodontitis crónica generalizada, administración de antibióticos, clorhexidina

Resumen: La ciclosporina A (CsA) se administra principalmente en los transplantes para prevenir el rechazo por parte del organismo receptor. Las hiperplasias gingivales sonun efecto secundario frecuente del medicamento. La etiología es multifactorial.1 Además de determinados factores de predisposición genética, también pueden influir laacumulación de ciclosporina en la saliva o el fluido gingival, el tiempo durante el que se ha administrado el medicamento, la edad del paciente y la higiene bucal.3 El casodocumentado presenta el tratamiento no quirúrgico de una periodontitis crónica generalizada en un paciente inmunosuprimido con hiperplasia gingival severa. El tratamientoperiodontal mediante raspado y alisado radicular combinado con la administración sistémica de antibióticos se tradujo en una reducción evidente de la inflamación periodontaly la hiperplasia gingival. La aplicación doméstica de un gel a base de clorhexidina al 1% una vez al día durante dos semanas y las profilaxis supragingivales realizadas cadacuatro semanas permitieron reducir al mínimo la hiperplasia gingival.

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INFORME DE UN CASO

El paciente, de 61 años, se presentó,por primera vez, el 27.04.2005 en elDepartamento de Periodontología dela Policlínica de Odontología Conser-vadora y Periodontología de la Univer-sidad de Wurzburgo (Alemania). Elprimer tratamiento se inició el03.06.2005 y concluyó el 15.09.2005.Desde entonces se somete con regula-ridad a un tratamiento periodontal demantenimiento.

HISTORIAL CLÍNICO

El paciente informó que desde hacía al-gunos años padecía movilidades denta-rias en el maxilar, habiendo sido extraí-das las piezas dentales que le molestaban.Hacía un año que las piezas dentales dela región anterior de la mandíbula habí-

an empezado a desplazarse y la movili-dad había empeorado. Por aquella épo-ca estaba en tratamiento odontológicoregular.

Años antes, su dentista había inter-venido al paciente con objeto de redu-cir las hiperplasias aparecidas tras untransplante renal, pero seguían produ-ciéndose. A pesar de las profilaxis rea-lizadas anualmente por el asistente deldentista, la movilidad era cada vez ma-yor y el odontólogo remitió al pacien-te a la clínica odontológica de Wurz-burgo (Alemania).

ANAMNESIS

GeneralidadesA finales de 1989, tras un infarto renal,se transplantó al paciente un nuevo ri-ñón. Para prevenir el rechazo, desde

hace años se le administra regularmen-te el inhibidor de la calcineurina Sa-nimmun® (ciclosporina A) de Novar-tis, Nuremberg (Alemania), recibiendoprotección antibiótica (2 gramos deamoxicilina) dos horas antes de cadaintervención odontológica invasiva.

La anamnesis familiar no reveló par-ticularidades. El paciente no es fumador.

Anamnesis socialEl paciente está casado y jubilado desdehace tres años. Según informa, su vidatranscurre feliz y tranquila, y no está so-metido a ningún estrés destacable.

Información sobre la higiene bucalcaseraEl paciente informa que se cepilla losdientes dos veces al día, pero que no

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M a n g o l d y c o l s . T r a t a m i e n t o c o m b i n a d o d e u n a p e r i o d o n t i t i s a v a n z a d a c o n h i p e r p l a s i a g i n g i v a l

P e r i o d o n c i a y O s t e o i n t e g r a c i ó n

Fig. 1 Vista frontal con prótesis (primera visita).

Fig. 2 Vista frontal sin prótesis (primera visita).

Fig. 3 Vista lateral derecha (primera visita).

Fig. 4 Vista lateral izquierda (primera visita).

Fig. 5 Vista oclusal del maxilar (primera visita).

Fig. 6 Vista oclusal del maxilar sin prótesis (primera visita).

Fig. 7 Vista oclusal de la mandíbula (primera visita).

Fig. 8 Vista oclusal-bucal de la región anterior de lamandíbula (primera visita).

Fig. 9 Vista oclusal-lingual de la región anterior de lamandíbula (primera visita).

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emplea ningún tipo de producto com-plementario para la higiene bucal.

DESEO DEL PACIENTE

El principal deseo del paciente era co-rregir la posición de las piezas dentalesde la región antero-inferior. Las hiper-plasias gingivales no le resultaban tanmolestas. Estaba motivado y muy preo-cupado por conservar sus dientes.

RESULTADO

El 03.06.2005 se realizó una exploracióncompleta con objeto de documentar elestado intraoral y extraoral inicial.

Resultado extraoral y funcionalEl estado nutricional y físico del pa-ciente era bueno y acorde con suedad. El diagnóstico extraoral y elfuncional no revelaron aspectos adestacar: la apertura bucal no estabalimitada ni presentaba desviaciones.La palpación de la musculatura mas-ticatoria no indicó dolencias a la pre-sión.

Resultado intraoralLa exploración intraoral abarcó la ex-ploración dental y periodontal, el aná-lisis microbiológico destinado a detec-tar la existencia de gérmenes asociadosa la periodontitis y la toma de radiogra-

fías y fotografías para documentar el es-tado del paciente.

En la primera visita la encía estabaroja e inflamada. El maxilar y la man-díbula presentaban hiperplasias gingi-vales evidentes. La hiperplasia en losdientes 31 y 41 cubría casi por comple-to la vista frontal de las coronas denta-rias (Figs. 1 a 9).

La mucosa del suelo bucal, la len-gua, el anillo de Waldeyer, el paladarblando y la mejilla eran aparentemen-te normales. La consistencia y la can-tidad de flujo salivar eran normales. Enla dentadura se habían realizado trata-mientos protésicos y restauradores.

FotografíasLas figuras 1 a 9 muestran el estado clíni-co en el momento de la primera visita.

Resultado peridoncial y conservadorLa exploración periodontal reveló todoslos signos de una enfermedad periodon-tal inflamatoria (Fig. 10). Faltaban laspiezas 18-14, 12, 11, 21, 22, 24-28, 38, 37y 47. En el maxilar se había incorporadouna prótesis con coronas telescópicas enlas piezas 13 y 23, y las piezas 34-36 y 44-46 de la mandíbula presentaban coronasde oro. Los contornos de las piezas obtu-radas con amalgama 48 y 33 eran correc-tos. Las piezas 13 y 23 se mostraron sen-

sibles al frío con aerosol; en la mandíbu-la, todas las piezas reaccionaron negati-vamente a la prueba de sensibilidad.

Profundidades de sondaje de las bolsas y nivel de inserciónEn la exploración inicial, tan sólo 35de los 102 puntos medidos presentabanprofundidades fisiológicas de � 3 mm(34%). En el 26% de los puntos medi-dos la profundidad de sondaje fue deentre 4 mm y 5 mm. Treinta piezas den-tales presentaban profundidades desondaje localizadas de entre 6 mm y8 mm (29% de los puntos medidos) y enonce piezas (11% de los puntos medi-dos) se detectaron profundidades desondaje superiores a los 8 mm (Fig. 11).

En la primera exploración tambiénse midió el nivel de inserción (probing at-tachment level, PAL) que era � 3 mm en20 de los 102 puntos (19%). En el 33%de los puntos medidos, los valores PALfueron de 4 mm a 5 mm, en otro 33% de6 mm a 8 mm y en un 15% superiores alos 8 mm (Fig. 12). La pieza 32 era la másafectada con un nivel PAL de 12 mm.Sangrado tras el sondaje y supuraciónEl 78% de los 102 puntos de mediciónpresentaron sangrado al sondaje (valorBOP). En uno de los puntos por vesti-bular de la pieza 44 también se obser-vó supuración (Fig. 13).

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Fig. 10 Valores periodontales de partida obtenidos el 02.06.2005(en negro), de la reevaluación del15.09.2009 (azul) y pronóstico de laspiezas en el momento de lareevaluación (véase flechas). Cifras enrojo = sangrado tras el sondaje; cifrasen amarillo = supuración tras elsondaje. Los valores correspondientesal sondaje representados muestran elnivel de inserción (PAL). La dimensiónvertical de la recesión se indica enmilímetros en el mismo símbolocorrespondiente a la pieza dental.Flecha verde = pronóstico favorable enel momento de la reevaluación; flechaamarilla = pronóstico reservado en elmomento de la reevaluación; flechanaranja = pronóstico dudoso en elmomento de la reevaluación.

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Movilidad dentalLas piezas 23, 35, 34, 33, 41, 44, 45 y46 presentaban movilidad dental detipo I (movilidad al tacto), las piezas13, 31, 42 y 48 mostraron movilidad detipo II (movilidad visible) y la 32 de ti-po III (intrusión vertical y movimien-to a la presión lingual y de la mejilla).

Evaluación de la higiene bucal caseraLa higiene bucal del paciente en el mo-mento de la primera visita no era bue-na. El hecho se puso de manifiesto conun valor API del 25% y un índice PBIde 8. Las hiperplasias dificultaban enor-memente un cuidado dental efectivo encasa. Se enseñó al paciente la técnica deBass y el uso de cepillos interdentales.

Evaluación ortodóncicaLa evaluación ortodóncica de la man-díbula mostró diastemas en la regiónanterior de hasta 3 mm. Los dientes31 y 41 estaban lingualizados, mien-tras que 42 y 32 estaban desplazadoshacia bucal. Las piezas 42, 41, 31, 32y 33 estaban rotadas y las 33, 32, 41,42 y 43 estaban apiñadas. Entre 35-

33 había un espacio de 3,5 mm y en-tre 45-43 el espacio era de 1,8 mm.El exceso total de espacio era de+8,3 mm.

Situación radiográfica IEl 02.06.2005, durante el tratamientoperiodontal, se realizaron un total desiete radiografías dentales intraorales(Fig. 14). La pérdida ósea horizontal entodos los cuadrantes era de un 50% depromedio con respecto a la altura ori-ginal de hueso alveolar. La pieza másafectada era la 32 con una pérdida óseadel 80% en relación con la longitud to-tal de la raíz. La endodoncia de la pie-za 44 era claramente incorrecta y la ra-diografía hacía suponer que había uninstrumento fracturado que permane-cía en el ápice del canal radicular. Enla pieza 46 se apreciaba una imagen enla zona de la cámara pulpar que hacíasuponer que el diente había sido pulpo-tomizado.

Estudio microbiológicoA la vista del diagnóstico clínico y ra-diológico, el 02.06.2005 se obtuvieron

muestras de placa subgingival de la bol-sa más profunda de cada cuadrante uti-lizando puntas de papel estériles. Laevaluación se realizó con una sonda gé-nica (IAI PadoTest 4.5®, Institut fürangewandte Immunologie, Zuchwil,Suiza). El análisis de las muestras obte-nidas probó la existencia de Tanarellaforsithia, Treponema denticola y Porphy-moromonas gingivalis. En las muestras deplaca obtenidas no se detectó presen-cia de Aggregatibacter actinomycetemco-mitans (Fig. 15).

DIAGNÓSTICO

A partir de los resultados documentadosse llegó a los diagnósticos siguientes:

■ Periodontitis crónica gravegeneralizada

■ Gingivitis inducida por placa ■ Hiperplasia gingival modificada

por fármacos.Al paciente se le informó detallada-mente sobre las posibles causas de la pe-riodontitis diagnosticada y la hiperpla-sia gingival. También se le explicó quenecesitaría un tratamiento sistémico y

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≤ 3 mm4–5 mm6–8 mm> 8 mm

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Primeravisita

Reeva-luación

Visita a2 años

Visita a3 años

BOPSUP

%

≤ 3 mm4–5 mm6–8 mm> 8 mm

19 %15 %

33 %33 %

Fig. 11 Distribución de la frecuencia de las profundidadesde las bolsas por sondaje medidas en milímetros durante laprimera visita.

Fig. 12 Distribución del nivel de inserción al sondaje (PAL)en milímetros durante la primera vista.

Fig. 13 Valor porcentual de todos los puntos de sondajemedidos con resultado positivo en relación con el sangradotras el sondaje (BOP) o la supuración (SUP) y diferenciasentre la primera vista, la reevaluación y los resultados a dosy tres años.

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periodontal de apoyo, posiblemente depor vida.

PRONÓSTICO

El pronóstico de cada una de las piezasdentales no se realizó hasta la reevalua-ción, dado que en el pronóstico influ-ye de forma determinante la respuestade las estructuras periodontales del in-dividuo a las medidas terapéuticas in-troducidas.

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

A partir de los resultados documenta-dos se confeccionó la siguiente secuen-cia del tratamiento:

■ Información al paciente sobre laposible etiología de la enfermedadcrónica detectada

■ Mejora de los cuidados dentalescaseros a través de una higienedental intensiva

■ Terapia antiinfecciosa conantibióticos sistémicos adyuvantes

■ Reevaluación de la situaciónclínica al cabo de ocho a diezsemanas

■ Rehabilitación conservadora,ortodóntica y protésica.

TRATAMIENTO

Terapia antiinfecciosaEl 23.06.2005, durante la terapia an-tiinfecciosa, se realizó una profilaxissupra y subgingival de todas las piezasdentales del maxilar y la mandíbulade acuerdo con el concepto FullMouth-Scaling7 con anestesia local.Debido a los resultados clínicos y a losresultados del análisis microbiológi-co, inmediatamente después del tra-tamiento se inició un tratamiento an-tibiótico sistémico (3 dosis diarias de375 mg de amoxicilina y 3 dosis dia-rias de 250 mg de metronidazol oraldurante 7 días).18, 19 Durante la admi-nistración antibiótica no se produ-jeron efectos secundarios clínicamen-te relevantes.

El 20.07.2005 se realizó un controldel estado periodontal tras el trata-miento y una nueva profilaxis dentalsupragingival; las deficiencias en lahigiene bucal obligaron a volver a ex-plicar las medidas de higiene necesa-rias.

REEVALUACIÓN

Durante la reevaluación del 15.09.2005se examinó de nuevo la situación pe-

riodontal y se realizaron las fotografíascorrespondientes.

El retroceso de la hiperplasia gingi-val era evidente. La situación clínica sedocumenta en las figuras 16 a 21.

RESULTADOS DE LA REEVALUACIÓN

Durante la reevaluación realizada el15.09.2005 se tomaron nuevas medidasperiodontales (Fig. 10).

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Figs. 14a-g Radiografías del 02.06.2005.

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Fig. 15 Resultados del IAIPadoTest 4.5® del 09.06.2005.

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PRONÓSTICO

De acuerdo con los resultados de lareevaluación y partiendo de la eva-luación del riesgo según McGuire yNunn10-13 y de los datos de otros estu-dios a largo plazo14,15 se estableció el si-guiente pronóstico:

■ Buen pronóstico de la pieza 35,con una pérdida de inserción de�3 mm

■ Pronóstico reservado de las piezas 37, 34, 33, 41, 43 y 45debido a su elevada pérdida de inserción (hasta 6 mm)

y la destrucción ósea asociadaa ella

■ Pronóstico dudoso de las piezas 32,31, 42, 44, 46 y 48, debido a unapérdida de inserción � 6 mm (Fig. 10).

Higiene bucalEn el momento de la reevaluación la en-cía no estaba irritada ni inflamada. El va-lor total PBI era de 5 y el API del 10%.Profundidad de sondaje de las bolsas y nivel de inserciónLas profundidades de sondaje fueronconsiderablemente menores que las ob-

servadas inicialmente. En el momentode la reevaluación, el 48% de los sitiospresentaban una profundidad de sonda-je � 3 mm (en comparación con el 24%del primer resultado). En el 18% de lospuntos persistían profundidades patoló-gicas de las bolsas de 6 a 8 mm (locali-zadas en las piezas 13, 23, 32, 31 y 41-47) (Fig. 2). Como no habíainflamación en el momento de la reeva-luación, no se llevó a cabo tratamientoperiodontal adicional. El diente 32 pre-sentaba una profundidad de sondaje su-perior a los 8 mm en sentido distovesti-bular, aunque sin sangrado tras elsondaje.

La pérdida de inserción en el momen-to de la reevaluación fue de � 3 mm enel 33% de los sitios medidos mientras queen el 38% era de 4 a 5 mm y en el 28%,de 6 a 8 mm. Tan sólo un punto del dien-te 32 presentaba una pérdida de inserciónal sondaje superior a 8 mm en sentido dis-tovestibular (PAL=10 mm) (Fig. 22).

Sangrado tras el sondaje y supuraciónLa inflamación periodontal se había re-ducido, desde el 78% inicialmente,hasta el 2% en el momento de la ree-valuación. No se detectó supuración

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Fig. 16 Vista frontal con prótesis en el momento de lareevaluación.

Fig. 17 Vista frontal sin prótesis en el momento de lareevaluación.

Fig. 18 Vista oclusal del maxilar en el momento de lareevaluación.

Fig. 19 Vista oclusal de la mandíbula en el momento de lareevaluación.

Fig. 20 Vista lateral derecha en el momento de lareevaluación.

Fig. 21 Vista lateral izquierda en el momento de lareevaluación.

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< 3 mm 4–5 mm 6–8 mm > 8 mm

TST Primera visita

TST Reevaluación

PAL Primera visita

PAL Reevaluación

frec

uenc

ia [

%]

Fig. 22Distribución de lafrecuencia de lasprofundidades desondaje y el nivel deinserción en mmcorrespondientes ala primera vista y ala reevaluación.

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tras el sondaje en ninguno de los pun-tos sondados (Fig. 13).

Movilidad dentalEn el momento de la reevaluación secomprobó una reducción de la movili-dad dental como mínimo de un gradoen los dientes 13, 23, 31-35, 42 y 46.

Tras la reevaluación se realizó unanueva profilaxis supra y subgingival entodas las superficies dentales.

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTOPERIODONTAL DE MANTENIMIENTO

Debido a la severidad de la enfermedady la acumulación del biofilm, favoreci-da por la hiperplasia gingival en rela-ción con el medicamento Sanimmun®,se estableció una frecuencia de revisio-nes de tres meses, a pesar del excelen-te éxito terapéutico y a la eliminacióncasi completa de los signos clínicos deinflamación.

Para poder realizar una evaluaciónmejor de la posible influencia de las li-mitaciones de la higiene dental caseraen la hiperplasia gingival, se pidió alpaciente que durante dos semanas secepillara los dientes antes de acostarsecon un gel a base de clorhexidina al 1%(CHX). También volvieron a explicar-se y practicarse las técnicas de higienebucal.

Las figuras 23a-f muestran los cam-bios clínicos tras la aplicación oral dia-

ria del gel de CHX empleado en la hi-giene por el paciente. La hiperplasiagingival siguió reduciéndose.

En las visitas posteriores se reali-zó una nueva profilaxis supragingivalcon Airflow® (EMS, Nyon, Suiza) ypolvo ClinPro™ (3M Espe, Seerfeld,Alemania).

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMINETOPROTÉSICO Y ORTODÓNCICO

El 17.11.2005 se comentaron con el pa-ciente las distintas alternativas para so-lucionar las consecuencias de la pérdi-da de piezas dentales en la regiónanterior de la mandíbula:

■ Extracción de los incisivos 32-42 ytratamiento restaurador del espaciomediante un puente fijo de 33 y 43

■ Corrección de la posición de las piezas de la mandíbula conaparatos ortodóncicos removibles,como solución económicamenteventajosa

■ Tratamiento rehabilitadorcomplejo, para corregir laposición de las piezas de lamandíbula mediante ortodonciay optimización posterior de laestética de la región anteriorcon composite; férula fija enlingual en las piezas 33-43;sustitución de las coronas de laregión 33-36 y 43-46, y

tratamiento protésico delmaxilar corrigiendo lasobremordida profunda.

Tras comentar las ventajas y los inconve-nientes de las distintas opciones terapéu-ticas, el paciente optó por la extracciónde las piezas afectadas y una rehabilita-ción completa con tratamiento previo or-todóncico y posterior tratamiento proté-sico en el maxilar y la mandíbula.

TRATAMIENTO PERIODONTALDE MANTENIMIENTO

El paciente debía acudir regularmentecada tres meses a una visita de mante-nimiento y realizar profilaxis supra ysubgingival. (09.12.2005, 06.03.2006,09.05.2006, 17.07.2006, 17.10.2006 y25.01.2007).

ENDODONCIA DE LOS DIENTES13 Y 23

Durante la visita de mantenimiento del06.03.2006, se detectó ausencia de sen-sibilidad en el diente 13, con formaciónde fístula en vestibular, que obligó a rea-lizar un tratamiento endodóntico inme-diatamente después del periodontal.

El 09.03.2006 el paciente tuvo queacudir a los servicios de urgencia de laclínica dental de Wurzburgo (Alema-nia) debido a una fractura horizontalen la corona telescópica de la pieza 23a nivel gingival. En la prueba al frío el

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Figs. 23a-f Situación clínica tras la aplicación de clorhexidina por el paciente durante un período de dos semanas.

23c23a 23b

23f23d 23e

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diente no reaccionó al estímulo, lo querequirió tratamiento endodóncico.

TRATAMIENTO ORTODÓNCICO

El tratamiento ortodóncico activoempezó el 06.03.2006 mediante orto-doncia fija multibracket en la mandí-bula.

Para coordinar la región anterior ycorregir la posición de las piezas rota-das se incorporó un arco de níquel-titanio (0,014 pulgadas) de siete com-ponentes superelásticos con alambredurante la fase de nivelado inicial amodo de sobrearco. En la fase posteriorse logró la alineación e intrusión de losdientes inferiores. Debido a la destruc-ción ósea periodontal avanzada exis-tente, que resultaba en un desplaza-miento del centro de resistencia de laspiezas en sentido apical, tuvo que pres-tarse especial atención a la biomecáni-ca modificada de las piezas a mover, afin de evitar resorciones radiculares yla inclinación vestibular.

El 14.12.2007, tras retirar los multi-brackets, se ferulizaron los dientes 33-43mediante un alambre Twistflex de 0,017� 0,025 en las superficies linguales, amodo de retención semipermanente.

Las figuras 24 a 27 muestran el tra-tamiento ortodóncico realizado.

RESULTADOS A LOS DOS AÑOS

Durante una visita de mantenimiento,se llevó a cabo una reevaluación pe-riodontal, 20 meses después de concluirel tratamiento periodontal, mostrando

una situación periodontal estable y sininflamación (Fig. 28).

Profundidad de sondaje y nivel de inserciónEn comparación con los resultados ini-ciales obtenidos 23 meses antes, lasprofundidades de sondaje se habían re-ducido claramente (Fig. 28). Alrede-dor del 90% de los sitios medidos pre-sentaban profundidades de sondaje de� 3 mm (en comparación con el 24%de las medidas iniciales). Las profundi-dades patológicas de las bolsas de 6 mmsólo persistían en las piezas 23, 33 y 32.Dado que en el momento de la evalua-ción no existía inflamación, no se llevóa cabo tratamiento quirúrgico alguno.No se detectaron profundidades de son-daje superiores a 6 mm (Fig. 29).

El 55% de los puntos medidos mostra-ron unos valores PAL de � 3 mm. En el31% de los puntos de medición el valorPAL fue de 4 a 5 mm y en el 14% de lospuntos de 6 a 8 mm (Fig. 30). El valorPAL más alto fue de 8 mm en la pieza 32.

Sangrado tras el sondaje y supuraciónLa ausencia de inflamación periodon-tal lograda con el tratamiento se man-tuvo durante el período posterior, a lolargo de las visitas de mantenimiento.Veinte meses después de la primera reevaluación, ninguno de los 102 pun-tos sondados mostraba sangrado al son-daje (Fig. 13). La hiperplasia gingivaltambién había desaparecido por com-pleto.

MEJORA DE LA ESTÉTICA EN LAREGIÓN ANTERIOR DE LA MANDÍBULAY FERULIZACIÓN

Entre el 08 y el 10.01.2008 se cerraronlos diastemas residuales de 33 a 43, me-diante composite Enamel HFO plus(Micerium, Avegno, Italia), hasta con-tactar con los dientes vecinos y se co-rrigieron con esmalte las asimetrías enel cuello dental debidas a las recesionesgingivales. A modo de retención pos-tortodóncica permanente, se feruliza-ron los dientes 33-43, por lingual, confibra de vidrio Everstick® (Stick TechLtd, Turku, Finlandia).

SITUACIÓN RADIOGRÁFICA II

El 21.02.2008 volvieron a tomarse radio-grafías. La densidad ósea en la zona de lafurcación del molar 46 se había reduci-do considerablemente; el nivel del hue-so alveolar se mantuvo estable durantelos tres años de observación (Fig. 31).

TRATAMIENTO ENDODÓNTICOY PROTÉSICO

Antes de continuar con el tratamientoprotésico se controlaron las endodon-cias previas (Fig. 32).

El 21.02.2008 se tomaron con algi-nato impresiones para modelos de estu-dio. El 04.03.2008 se prepararon y talla-ron las piezas 34 a 36 y 44 a 46 parapoder incorporar coronas de cerámicaVWK. El 14.03.2008 se articuló el en-cerado de la prótesis completa del ma-xilar contra los bastidores de las coronasde la mandíbula. Diez días después de la

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Figs. 24 y 25 Fasede nivelado conbloqueo de lossegmentos de laspiezas lateralesmediante arcos deacero rígidos y unsobrearco paracoordinar el segmentoanterior; vistasfrontal y oclusal.

Figs. 26 y 27Ferulización en losdientes anteriores;vistas frontal yoclusal.

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visita de prueba de las coronas 34 a 36 y44 a 46 se cementaron con Ketac™cemTM (3M Espe, Seefeld, Alemania)y se colocó la prótesis completa superior.

Las figuras 33 a 38 muestran la si-tuación clínica tras el tratamiento pro-tésico.

RESULTADOS A LOS TRES AÑOS

Treinta y tres meses después de la pri-mera reevaluación, se procedió a unanueva exploración periodontal, duran-

te una de las visitas de mantenimiento(Fig. 28).

PRONÓSTICO

En el momento de la reevaluación,partiendo de la evaluación del riesgode McGuire y Nunn10-13 y de los da-tos de otros estudios a largo plazo14,15

se estableció el pronóstico siguiente:

■ Buen pronóstico de la pieza 35 conuna pérdida de inserción � 3 mm

■ Pronóstico reservado del resto de dientes, con una pérdida deinserción de hasta 6 mm y la destrucción ósea asociada (Fig. 28).

Higiene bucalEn los resultados a tres años, la encía ydemás mucosas no presentaban irrita-ción ni inflamación. El valor PBI fuede 5 y el API del 8%.

Profundidad de sondaje y nivel de inserciónAl cabo de 33 meses desde el inicio deltratamiento, el 80% de los puntos me-didos presentaban unas profundidadesde sondaje � 3 mm (en comparacióncon el 24% del primer resultado). Pro-fundidades de sondaje de 4 a 5 mm per-sistían en un 20% de los puntos medi-dos (Fig. 29). No se registraronprofundidades de sondaje de las bolsasde � 6 mm.

En los resultados a tres años, el 65%de los puntos medidos presentaban unapérdida de inserción de � 3 mm. En el33% de los puntos la pérdida de inser-ción fue de 4 a 5 mm y en el 2% de 6 a8 mm (Fig. 30).

Sangrado tras el sondaje y supuraciónEn los resultados a tres años ninguno

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V o l u m e n 2 0 , N ú m e r o 2 , 2 0 1 0

Fig. 28 Resultados primero, a dos y tres años, así como pronósticoperiodontal de las piezas en elresultado a tres años. Cifras en rojo =sangrado tras el sondaje; cifras enamarillo = pus tras el sondaje. Losvalores correspondientes al sondajerepresentados muestran el nivel deinserción (PAL). La dimensión verticalde la recesión manifiesta se indica enmilímetros en el mismo símbolocorrespondiente a la pieza dental.Flecha verde = pronóstico favorable en los resultados a tres años; flechaamarilla = pronóstico reservado en elmomento de los resultados a tresaños; flecha naranja = pronósticodudoso en los resultados a tres años.

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TST Primer resultadoTST ReevaluaciónTST 2 Resultado a 2 añosTST 3 Resultado a 3 años

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TST Primer resultadoTST ReevaluaciónTST 2 Resultado a 2 añosTST 3 Resultado a 3 años

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Fig. 29 Distribución de la frecuencia de las profundidades de las bolsas medidasen valores porcentuales en los resultados iniciales, la primera reevaluación yresultados a dos y tres años tras concluir el tratamiento periodontal.

Fig. 30 Distribución de los niveles de inserción medidos en valores porcentualesen el primer resultado, la reevaluación y los resultados a 2 y 3 años.

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de los puntos medidos presentaba san-grado clínico al sondaje (Fig. 13).

EPICRISIS Y PRONÓSTICO

En la primera visita el paciente, de 61años, presentaba una periodontitis cró-nica generalizada complicada comoconsecuencia de hiperplasias gingiva-les medicamentosas. Después del trans-plante hepático, el paciente debía to-mar diariamente ciclosporina A(Sandimmun®, Novartis, Nuremberg,Alemania). La hiperplasia gingival esun efecto secundario bien documenta-do derivado de la administración deeste medicamento.2,16 Tras hablar conla nefróloga que lo trataba, el medica-mento no pudo sustituirse por un fár-maco alternativo menos dañino para

las encías, como el tacrolimus o la ram-pamicina.

La hiperplasia gingival suele dar lu-gar a limitaciones en la función masti-catoria, además de problemas estéticos.En el estudio del caso presentado la hi-perplasia contribuyó, con seguridad, aldesplazamiento de los dientes de la re-gión anterior mandibular, impidiendoal paciente llevar a cabo una correctahigiene oral.17

El deseo principal del paciente eracorregir la posición de los dientes de laregión anterior de la mandíbula. Parapoder llevar a cabo un tratamientoprotésico, ortodóncico o combinado, elprimer objetivo debía ser la elimina-ción de la inflamación periodontal. De-bido a la severidad del caso, simultánea-mente al tratamiento mecánico seintrodujo tratamiento antibiótico.También se prestó especial atención a lahigiene oral personal. Para ello se esta-blecieron controles regulares, se dieroninstrucciones específicas para la limpie-za y cada dos a cuatro semanas se llevóa cabo una profilaxis profesional con ob-jeto de eliminar la placa bacteriana. Elobjetivo de todo ello era reducir y elimi-nar la inflamación gingival y, en conse-cuencia, evitar la progresión de la hiper-plasia gingival.18-20 En el momento de lareevaluación, la inflamación periodon-tal y la hiperplasia gingival se habían re-ducido considerablemente. La posterioraplicación casera de un gel a base declorhexidina al 1% durante un período

de tiempo de dos semanas redujó aúnmás la hiperplasia gingival hasta nive-les mínimos.

Llegado este punto pudieron presen-tarse al paciente las diferentes alternati-vas terapéuticas destinadas a corregir elestado de los dientes mandibulares.Tras una sesión detallada de asesora-miento en la que se comentaron lasventajas y los inconvenientes de cadaopción, el paciente se decidió por unarehabilitación integral incluyendo or-todoncia y prótesis. Nueve meses des-pués del tratamiento periodontal an-tiinfeccioso, se inició el tratamientoortodóntico con aparatología fija.

El objetivo del tratamiento era lade normalizar la disposición de losdientes anteriores mandibulares y la re-modelación del arco dental por mediode la protrusión de 31/41, la retrusiónde 32/42, la recolocación de los dien-tes rotados (42/41/31-33), la intrusiónde 33-31/41-43 y la posterior coloca-ción de las piezas de la mandíbula pararealizar una rehabilitación restaurado-ra postortodóntica.

Debido a la destrucción periodon-tal a nivel de los molares, el soporte en36/46 era escaso. La técnica del arcosegmentado permitió aprovechar elmáximo anclaje. Con esta técnica tam-bién se evitaron efectos secundarios ne-gativos, como movimientos indeseadosde los dientes.

La escasa superficie de las raíces ydel hueso alveolar obligaban a aplicarfuerzas ortodónticas mucho menoresque en pacientes periodontalmentesanos. En consecuencia, durante lafase de nivelación destinada a la co-ordinación de la región anterior y lacolocación de las piezas rotadas se co-locó un arco de níquel-titanio super-elástico (0,014 pulgadas) a modo desobrearco. Durante la fase de feruliza-ción posterior se procedió a la recolo-cación y la intrusión de las piezas dela región anterior. A fin de evitar re-sorciones radiculares y una inclina-ción vestibular incontrolada, habíaque tener en cuenta los cambios bio-mecánicos de las piezas a mover, dadoque la destrucción ósea periodontalresultaba en un desplazamiento delcentro de resistencia de los dientes ensentido apical.

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Figs. 31a-f Radiografías del 21.02.2008.

31a 31b 31c

31e 31f31d

Fig. 32 Endodoncias revisadasen las piezas 44 y 46 (aprovechopara agradecer al PD Dr. N.Hofmann de la Poliklinik fürZahnerhaltung und Parodontologiede la clínica odontológica deWurzburgo, Alemania).

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La elevada tendencia a la recidivatras el tratamiento ortodóntico debidaa la escasa inserción periodontal, hizoque fuera necesaria la inserción de unretenedor destinado a estabilizar la po-sición de las piezas 34-43. Primero se tra-bajó en los dientes anteriores inferiores,con composite y posteriormente se in-corporó un retenedor ortodóntico fijopor lingual de 33 a 43, utilizando fibrade vidrio Everstick-perio.

El paciente estaba muy motivado ycumplió estrictamente con todas las vi-sitas del tratamiento periodontal demantenimiento programadas duranteel tratamiento ortodóntico. La situa-

ción periodontal a los dos años era es-table y casi exenta de inflamación. Lasprofundidades de sondaje de las bolsastambién se habían reducido en compa-ración con las de la reevaluación. Lahiperplasia gingival había desapareci-do por completo.

A continuación, se procedió a la re-habilitación protésica del paciente. Seretiraron las coronas de oro de la man-díbula y se colocó una prótesis en elmaxilar y otra en la mandíbula. Los res-tos radiculares en las regiones 13 y 23se mantuvieron inicialmente para con-servar el soporte óseo si más adelantedebían ponerse implantes.

Tres años después del tratamientose confirmó la estabilidad de los resul-tados, con profundidades máximas desondaje de 5 mm. Cuando se compara-ron con las radiografías tomadas en2005, las realizadas en 2008 no mostra-ron destrucción ósea adicional. El buencumplimiento del paciente y las profi-laxis de mantenimiento realizadas re-gularmente influyeron positivamenteen el éxito del tratamiento y permitie-ron estabilizar el resultado durante másde tres años.21 En consecuencia, y a pe-sar de algunos factores pronósticos ne-gativos, cabe suponer que la situaciónperiodontal se mantendrá estable.

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V o l u m e n 2 0 , N ú m e r o 2 , 2 0 1 0

Fig. 33 Vista frontal del 17.04.2008.

Fig. 34 Vista lateral derecha del 17.04.2008.

Fig. 35 Vista lateral izquierda del 17.04.2008.

Fig. 36 Vista oclusal del maxilar del 17.04.2008.

Fig. 37 Vista oclusal de la mandíbula del 17.04.2008.

Fig. 38 Vista de la sonrisa del 17.04.2008 con prótesissuperior incorporada.

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