EPOCAVANCES

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Resumen de ponenciasSevilla, 20-21 de enero de 2012

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Título original: Avances en EPOC

Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2.º 1.ª08917 Badalonaeuromedice@euromedice.netwww.euromedice.net

Edición patrocinada por Pfizer y Boehringer Ingelheim

© Copyright de la edición 2012. EUROMEDICE, Ediciones Médicas, S.L.Reservados todos los derechos de la edición. Prohibida la reproducción total o parcial de este material, fotografías y tablas de los contenidos, ya sea mecánicamente, por fotocopia o cualquier otro sistema de reproducción sin autorización expresa del propietario del copyright.

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En el último año, han ocurrido cosas importantes en el campo de la neumología que merece la pena recordar. Una, y sin duda de las más relevantes, es la aplicación de la nueva ley antitabaco, fruto de un esfuerzo colectivo que ya se traduce en hechos (600.000 fumadores menos desde la implementación de la ley antitabaco). Asimismo, este año, y como siempre, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) mantiene su compromiso con el medio ambiente y con la investigación científica de calidad.

Cabe destacar también el Día Mundial de la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), que pretende lograr un gran impacto en todos los ámbitos. Existe el convencimiento de que la EPOC debe estar en la agenda político-sanitaria y desde la SEPAR se han hecho grandes esfuerzos por que sea así, al implicarse en distintos proyectos con administraciones autonómicas.

Es asimismo importante la revisión de la estrategia GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), que en nuestro país ha sido superada por la guía GESEPOC (Guía Española para la EPOC), con un nuevo enfoque del tratamiento de la EPOC basado en fenotipos.

ACtividAd físiCA y EPOCModerador: Dr. Julio AncocheaServicio de Neumología, Hospital de La Princesa, Madrid

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La ePOc, una enfermedad prioritaria. La ePOc en la sociedad española de neumología y cirugía TorácicaDr. Juan Ruiz ManzanoPresidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

En esta presentación, se pretende remarcar lo que representa la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) en la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y enfatizar los avances en el tratamiento y la producción científica, así como el compromiso social de la SEPAR.

Los principales problemas actuales y futuros en la salud son el envejecimiento, las enfermedades crónicas y las enferme-dades cardiovasculares.

Las que más afectan a la SEPAR son el envejecimiento y el tabaquismo, que conducen a la EPOC. La SEPAR apuesta por la prevención, la formación, la investigación y también por la visibilidad de la EPOC.

Actualmente la SEPAR está creciendo, y con ella la sección de EPOC.

Los hitos principales que han propiciado este crecimiento han sido los estudios epidemiológicos IBERPOC y EPISCAN (Epidemiologic Study of COPD in Spain), que han convertido a la sociedad científica en referente internacional. Ambos estudios han generado, durante este último año, más de diez publicaciones científicas en revistas internacionales de la especialidad.

Respecto a la investigación, hay 15 proyectos activos relacionados con la EPOC. Son importantes los estudios colaborati-vos, que han incorporado nuevos investigadores (figuras 1 y 2).

Respecto a la formación, la actividad anual también ha sido muy amplia, con cursos presenciales y on-line, simposios y distintas reuniones, que combinaban la EPOC con otras áreas con las que puede haber simbiosis. De hecho, en el último congreso de la SEPAR, se presentaron 88 comunicaciones relacionadas con el área de la EPOC.

En lo que concierne a la difusión científica, la normativa SEPAR-ALAT (Asociación LatinoAmericana del Tórax) es una de las normativas relacionadas con la EPOC que goza de mayor prestigio nacional e internacional. También se ha presentado la plataforma GESEPOC (Guía Española para la EPOC), con la colaboración y participación de otras sociedades científicas relacionadas con esta área, así como con asociaciones de pacientes y la Administración pública, que han tenido una ex-

Figura 1.Programa integrado de investigación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Proyectos:

• ECOS. Estudio clínico y básico sobre las exacerbaciones de la EPOC en España

• PULSAIB (Pulmons Sans a les Illes Balears). Estudio de la historia natural de la EPOC

• Los Ham. Estudio de la historia natural de la EPOC y el síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño

• ASSET. Evaluación de la adición de la teofilina sobre la terapia combinada en la EPOC grave

• VESALIO. Validación de los estándares de calidad asistencial de la EPOC

• CHAIN. Cohorte de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) de la EPOC

• European COPD Audit. Auditoría europea de la EPOC para recoger variables relacionadas con la estructura de los centros sanitarios auditados y con la atención al paciente con EPOC ingresado por una agudización. 13 países de la Unión Europea

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La EPOC, una enfermedad prioritaria. La EPOC en la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

celente aceptación y difusión nacional e internacional. Estas guías presentan un enfoque innovador basado en la experien-cia clínica de todos los facultativos que han participado en su elaboración. También se ha puesto en marcha el Observa-torio EPOC, una plataforma on-line para contrastar las opiniones de los socios de la SEPAR sobre diferentes aspectos de la EPOC, que facilita el trabajo y las relaciones profesionales.

El liderazgo social se ha realizado a través de las jornadas EPOC en el Senado español, la Asamblea de Madrid y el Parla-mento balear, que han dado mucha visibilidad a la enfermedad, así como de campañas publicitarias como «Busca un nom-bre a la EPOC» para dar a conocer y popularizar el nombre de esta enfermedad. Se han creado también foros autonómicos de EPOC con un gran éxito de convocatoria.

No se debe olvidar el trabajo realizado con los pacientes a través de la web www.pacientescomotu.org, en la que pueden encontrarse películas, foros, etc., así como la red de Aulas Respira, de la que existen tres unidades didácticas dedicadas a la EPOC: EPOC y ejercicio físico, Oxigenoterapia y movilidad y EPOC y dieta.

Por último, y con el objetivo de dar visibilidad a la enfermedad, se han publicado noticias en prensa. De entre las noticias que la SEPAR genera en los medios de comunicación, las relacionadas con la EPOC se sitúan en tercer lugar entre los temas que son de su interés. La difusión en prensa ha sido de 350 notas o noticias relacionadas con la EPOC de las más de 2.000 noticias generadas por la SEPAR.

Así pues, remarcamos que la EPOC y el tabaquismo siguen siendo los objetivos prioritarios de la SEPAR.

Figura 2.Programa integrado de investigación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Nuevos proyectos:

• ECOS. Estudio clínico y básico sobre las exacerbaciones de la EPOC en España

• Subproyectos del estudio CHAIN:

– Fenotipo de riesgo cardiovascular en la EPOC (coordinador: Ciro Casanova)

– Estudio para identificar el fenotipo de riesgo cardiovascular (RCV) en pacientes

con EPOC y evaluar el papel de la ecografía carotídea en la identificación del RCV en la EPOC

– Síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño y EPOC. Fenotipos y respuesta al tratamiento

– Cribado de cáncer de pulmón en pacientes con EPOC

• Proyectos con investigadores emergentes:

– Alfabetismo en la EPOC

• Proyectos colaborativos con otros proyectos integrados de investigación:

– Programa integrado de investigación de EPOC y programa integrado de investigación de asma: fenotipo mixto en la EPOC

– Programa integrado de investigación de EPOC y programa integrado de investigación de circulación pulmonar: tromboembolismo pulmonar y agudización de la EPOC (SLICE)

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EPOC

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Publicaciones ePOc. «Top 2011»Dr. Francisco García RíoServicio de Neumología, Hospital Universitario La Paz-Universidad Autónoma de Madrid

Se presenta un resumen de las publicaciones realizadas en el área de la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) en el año 2011, en la que la producción mundial sigue una tendencia ascendente. España ocupa un puesto destacado, pues es el cuarto país del mundo en producción de artículos indexados de EPOC, un puesto por debajo del que ocupá-bamos en los últimos años.

Se mencionan los tres artículos más referenciados realizados en el año 2011, aunque hay que tener presente que los pu-blicados a finales de año no han tenido tiempo de ser referenciados.

De los artículos publicados, se presenta una selección a juicio del ponente de los más interesantes distribuidos en las si-guientes áreas: patogenia y factores de riesgo; historia natural; presentación clínica; tratamiento y exacerbaciones.

Respecto al primer punto, en el año 2011 se ha podido mejorar el conocimiento de los factores de riesgo genético que suponen una predisposición para el desarrollo de la EPOC. En este apartado destaca el trabajo realizado por el consorcio Espirometa, que realizó un metaanálisis de más de 12 artículos, con sus respectivas cohortes poblacionales. Identificaron cuatro polimorfismos que se asocian claramente con riesgo de EPOC y son los primeros en crear un chip genético para el riesgo de EPOC. Otro artículo destaca los riesgos para el desarrollo de ciertos fenotipos, es decir, la relación entre enfisema y alteraciones genéticas.

También, desde el punto de vista de la patogenia, la teoría autoinmune propuesta por Alvar y por Cosío ha sido avalada por un trabajo publicado por su grupo, en el que se analiza la presencia de anticuerpos antinucleares y antitisulares en pacientes con EPOC y en sujetos controles, y que detecta un título elevado de anticuerpos en el 25-30% de los pacientes con EPOC.

También se ha publicado información importante sobre otro factor de riesgo como es la contaminación ambiental y su impacto a largo plazo en la enfermedad pulmonar.

En el ámbito de la historia natural, se ha publicado, entre otros, un trabajo que cuestiona el diagrama de Fletcher-Peto, que observa que, de la serie estudiada de más de 1.000 pacientes seguidos durante más de 10 años, el 18% presenta un deterioro acelerado de su función FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) y la mayoría de los pacientes no experimenta incremento del índice BODE (Body mass index, bronchial Obstruction, Dyspnea y Exercise capacity).

Un análisis procedente del estudio ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-points) describe la evolución del deterioro del FEV1 después del uso de un broncodilatador con un seguimiento de tres años, y obtiene cifras medias de 33 ml, muy inferiores a lo establecido hasta el momento. También se identifican factores de riesgo del deterioro de la función pulmonar, que ponen de relevancia la pequeña vía en el desarrollo de la enfermedad. En otro es-tudio relacionado, los autores sugieren que, en el desarrollo del enfisema, la afectación de la pequeña vía podría anteceder a la destrucción del parénquima pulmonar.

En cuanto a la presentación clínica, se han publicado trabajos que identifican tres fenotipos (el proyecto nacional PACEPOC [Caracterización fenotípica y Evolución de la EPOC]) de EPOC. El más novedoso es el denominado cardiovascular o sisté-mico, así como fenotipos diferenciados con un comportamiento también distinto. Asimismo, hay datos que sugieren que puede haber hasta cuatro tipos distintos de exacerbaciones, con sus fenotipos clínicos (figura 3).

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Publicaciones EPOC. «Top 2011»

El análisis de la actividad física cotidiana supone un área de particular interés. Se ha publicado un trabajo que supone la primera aportación que demuestra que un análisis objetivo de la actividad física cotidiana tiene valor pronóstico en la EPOC.

Por lo que se refiere al tratamiento, destaca el trabajo que valora el efecto de un fármaco (vareniclina) en el cese del hábito tabáquico en pacientes con EPOC moderada o grave, con buenos resultados a las 12 semanas.

En otra vertiente del tratamiento, el ensayo multicéntrico EASE (Exhale Airway Stents for Emphysema) valoró el impacto de la reducción de volumen broncoscópico frente a la colocación de stents en pacientes con enfisema avanzado, y observó una respuesta discreta y no mantenida en el tiempo.

También se han publicado estudios de tratamiento enfocado a las exacerbaciones. Uno de ellos es el estudio de trata-miento con azitromicina continua en pacientes con EPOC y riesgo alto de exacerbación. Los autores proponen tratamiento durante un año con 250 mg de azitromicina diaria y comprueban que, comparado con placebo, el tiempo hasta la primera exacerbación disminuye, así como la tasa de exacerbaciones, lo que mejora a su vez la calidad de vida. También se han observado efectos secundarios como la pérdida de sensibilidad auditiva. La controversia surgida radica en lo que puede suponer la selección de una carga bacteriana resistente a macrólidos en el tiempo en los pacientes con EPOC.

También se ha analizado el impacto de una intervención terapéutica sobre la prevención de las exacerbaciones moderadas o graves, a través del estudio POET (Prevention Of Exacerbations with Tiotropium), que compara el efecto del tiotropio frente al salmeterol en pacientes con EPOC de moderada a muy grave en la prevención del riesgo de exacerbaciones. Los autores demostraron que el tiotropio consigue una reducción del riesgo de exacerbaciones moderadas de hasta el 17% más que el salmeterol, y de casi un 28% en las exacerbaciones graves (figura 4). También se observó una disminución del número anual de exacerbaciones en el grupo tratado con tiotropio.

Por último, no se puede olvidar la mención de la publicación que anunció la creación de la Guía Española para la EPOC, que supone un nuevo enfoque en el manejo de la EPOC.

Figura 3.Presentación clínica. Identificación de fenotipos

Garcia-Aymerich J, Gómez FP, Benet M, Farrero E, Basagaña X, Gayete À, et al. Identification and prospective validation of clinically relevant chronic obstructive pulmonary disease (COPD) subtypes. Thorax 2011;66:430-7.

Bafadhel M, McKenna S, Terry S, Mistry V, Reid C, Haldar P, et al. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: identification of biologic clusters and their biomarkers. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:662-71.

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Figura 4.Tratamiento: tiotropio frente a salmeterol

Vogelmeier C. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011;364:1093-103.

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EPOC

Para publicar se necesita, además de tener la idea del trabajo que se va a realizar, conseguir la financiación, convencer a los investigadores participantes, realizar el trabajo, llegar a unas conclusiones y elaborar el manuscrito. Llegados a este punto, hallamos un nuevo obstáculo, que son los revisores de las publicaciones, que habitualmente son duros.

Durante los últimos años, el número de revistas indexadas del área de neumología ha ido en aumento. Además del factor de impacto, existen otros que se deben tener en cuenta, como son el factor de impacto a los cinco años, el factor de inmediatez, la vida media de un artículo o la puntuación Elgen, aunque básicamente la evaluación de las revistas se efec-túa por el factor de impacto. La European Respiratory Journal (ERJ) ocupa el cuarto lugar dentro de las revistas de neu-mología por factor de impacto.

El factor de impacto se calcula con el índice del número de citaciones de los artículos publicados sobre el total de artículos publicados en los dos años anteriores (figura 5).

Para incrementar el factor de impacto de la revista, uno de los métodos es publicar menos artículos en cada uno de los números, lo cual está siendo una práctica habitual no sólo en las revistas del ámbito de la neumología, sino también en medicina en general.

El problema que existe son los artículos que se citan muy poco o que ni siquiera consiguen ser citados en ningún momento durante los siguientes dos años. Estos artículos deberían ser identificados y rechazados desde el inicio.

Existen factores de variabilidad para que un artículo sea aceptado en ERJ. El primero de ellos es el editor asociado que maneja el artículo. La media de evaluación es de 134 artículos al año por editor asociado.

La ePOc en la European Respiratory JournalDr. Joan B. Soriano Editor Asociado de la European Respiratory Journal y Delegado Nacional de la European Respiratory Society en España

Figura 5.Factor de impactoFI: factor de impacto.

N.º de citaciones en 2011 de los artículos publicados en el período 2009-2010FI 2011 = N.º de artículos publicados en 2009-2010

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El segundo factor es el tiempo para la respuesta. El tiempo de rechazo inmediato, es decir, el rechazo del artículo sin enviar a revisión externa, es muy corto (1 día de mediana) y, aunque es una decisión dolorosa, también es imprescindible para mantener el nivel de calidad de los artículos publicados. La decisión inicial de revisión es de aproximadamente dos sema-nas, una vez enviada a los revisores externos, y el período para conocer la decisión es de un mes.

La media de aceptación de todos los editores de ERJ es de uno de cada cuatro o cinco artículos, esto es, menos del 75% de los artículos revisados.

Otro nivel de variabilidad hace referencia al tema del que trata el artículo en relación con las preferencias de la revista. Existen unos criterios o topics para incluir en cada uno de los números de la revista. En ERJ, los más publicados son los referentes a ciencia básica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma y función pulmonar.

Desde el punto de vista del editor de ERJ, los artículos que más colaboran a elevar el factor de impacto de la revista son los que tratan de hipertensión pulmonar, EPOC y tuberculosis (figura 6). Por lo tanto, en los próximos años, la EPOC seguirá siendo uno de los temas de interés prioritario de ERJ.

Como conclusiones, hay que entender que el espacio en las revistas es finito y la competencia para publicar es y será fuer-te. La EPOC es un hot topic y tanto ERJ como la European Respiratory Society se toman muy seriamente esta patología.

Figura 6.Factor de impacto

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EPOCImportancia de la actividad física en la ePOcDra. Pilar de LucasServicio de Neumología, Hospital Gregorio Marañón, Madrid. Presidenta electa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

La actividad física en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es fundamental. La disnea que presentan estos pacientes influye en sus actividades cotidianas, lo que provoca un deterioro de su forma física, y así se cierra el círculo, ya que este deterioro a su vez influye en la limitación de la calidad de vida y la supervivencia ligada a la enfermedad.

Se plantean tres apartados en la charla, que son los limitantes del ejercicio físico en la EPOC, el ejercicio y la actividad física en la EPOC y la actividad física y la evolución de la enfermedad.

En relación con la limitación al ejercicio físico y la EPOC, hay que tener en cuenta la limitación ventilatoria secundaria a la obstrucción al flujo aéreo, que condiciona un aumento del trabajo respiratorio e hiperinsuflación pulmonar, acentuada en el ejercicio, lo que a su vez limita la capacidad ventilatoria. También existe una disfunción de los músculos respiratorios, que en reposo no condiciona la fatiga, pero sí en el ejercicio, y puede producir una asincronía que limita el ejercicio. La alteración del intercambio gaseoso existente en los estadios más graves produce una hipoxemia y alteración del patrón ventilatorio. La disfunción cardíaca también está presente en algunos enfermos y limita el ejercicio y, por último, la alteración de los músculos periféricos, que produce una fatiga muscular y cambios en el patrón ventilatorio.

Es frecuente que los pacientes con EPOC alcancen una ventilación por minuto durante el ejercicio que iguala o excede a la máxima ventilación voluntaria prevista y es la causa fundamental del ejercicio submáximo de estos pacientes. Existe una relación directa entre la pérdida de la capacidad de ejercicio y la supervivencia ligada a la enfermedad.

Reducción de la actividad física diaria. Se dispone de distintas mediciones para valorar esta reducción, como son los cuestionarios de actividad física diaria, los acelerómetros triaxiales y los podómetros, complementados con determinan-tes de gasto energético. Utilizando estas medidas y los elementos mecánicos (acelerómetros combinados con la medi-ción de gasto energético), existen numerosos trabajos que ponen de manifiesto la limitación de la vida diaria en los pa-cientes con EPOC. En un reciente metaanálisis (figura 7) de ocho estudios, se ha comprobado que los pacientes con EPOC tienen una reducción de la duración de las actividades físicas de la vida diaria, de la intensidad de éstas y del nú-mero de actividades que llevan a cabo, comparados con los controles.

Figura 7.Reducción de la actividad física en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Duración (P/C) Intensidad (P/C) Número (P/C)

Schonhoffer (1997) 44%

Sing (2001) 35% 62%

Coronado (2003) 52%

Pitta (2005) 54% 75%

Lores (2006) 59%

Walker (2008) 83% 67% 57%

Hernández (2009) 69% 83%

Trooster (2010) 46% 60%

Media 57% 75% 56%

Vorrink SN, Kort HS, Troosters T, Lammers JW. Level of daily physical activity in individuals with COPD compared with healthy controls. Respir Res 2011;12:33.

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La limitación al ejercicio no es el único determinante de la actividad física en la EPOC. La limitación ventilatoria y, sobre todo, la hiperinsuflación son un factor independiente de mala actividad física diaria. Recientemente, se ha observado que la comorbilidad que se asocia a la EPOC e incluso la inflamación sistémica se relacionan con la pérdida de actividad diaria de los pacientes con EPOC.

Las consecuencias de todo ello en la evolución de la enfermedad se manifiestan en una menor calidad de vida de estos pacientes, en exacerbaciones y aumento de los ingresos hospitalarios y en la mortalidad. En distintos trabajos se ha com-probado que no poder realizar actividades físicas cotidianas supone para estos pacientes una gran pérdida en su calidad de vida. También hay estudios que ponen de manifiesto una relación entra la disminución de la actividad física y el número de exacerbaciones y hospitalizaciones. Otros estudios han demostrado que, a menor actividad física, menor tiempo hasta la primera exacerbación, y que la supervivencia disminuye en los pacientes con muy poca actividad física, comparados con los que tienen una actividad física moderada o normal (figura 8). En una publicación reciente, se ha demostrado que la acti-vidad física es un marcador del riesgo atribuible de muerte, y la combinación que mejor va a predecir la supervivencia de la enfermedad es la actividad física, la adiponectina y el índice de presión brazo-tobillo.

Por lo tanto, la alteración sistémica, ventilatoria y vascular limita la actividad física e incide en la calidad de vida y en la mortalidad de los pacientes con EPOC, pero hay que tener en cuenta que, a su vez, la actividad física aumenta las exacer-baciones y éstas inciden en mayor afectación sistémica, ventilatoria y vascular, con lo que se cierra el círculo que conduce a una pérdida de años de vida.

Figura 8.Physical activity is the strongest predictor of all-cause mortality in patients with COPD: a prospective cohort study

Waschki B, Kirsten A, Holz O, Müller KC, Meyer T, Watz H, et al. Physical activity is the strongest predictor of all-cause mortality in patients with COPD: a prospective cohort study. Chest 2011;140:331-42.

n = 148

Seguimiento: 48 meses

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EPOC

Enfisema no es lo mismo que enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Existen múltiples estudios que demues-tran que puede haber enfisema grave en cualquier grado de EPOC valorado por la función ventilatoria (FEV1 [volumen espiratorio forzado en el primer segundo]). Por tanto, existe una relación pobre entre el FEV y la presencia de enfisema.

Tampoco es lo mismo tener lesiones de enfisema que fenotipo enfisematoso. El estudio GeneCOPD (Estudio genético de la EPOC) demuestra que en la variable de exacerbaciones hay que tener un 35% de pérdida de parénquima pulmonar, y a partir de este momento el enfisema se comporta como exacerbador importante, y que existe relación entre la pérdida de parénquima pulmonar y las exacerbaciones. Por lo tanto, el fenotipo enfisematoso se comporta como un importante exacerbador.

En los fenotipos enfisematosos hay que hablar de algo más que destrucción.

En distintos estudios se demostró que en el enfisema centroacinar lo más importante son las lesiones en las pequeñas vías aéreas, que justifican el descenso de la función pulmonar, mientras que en el enfisema panacinar, menos relevante clíni-camente, lo hacen los cambios en la elasticidad. Estos hallazgos de hace 20 años son los mismos que se han publicado recientemente.

En el estudio ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-points), la presencia de en-fisema es la misma tanto si los pacientes tienen bronquitis crónica como si no, de forma que la bronquitis crónica definida por criterio clínico no tiene por qué estar relacionada con enfisema. Por tanto, no se deben identificar lesiones de enfisema con el fenotipo enfisematoso.

Existen diferencias clínicas relevantes que se repiten en la literatura, que hemos hallado en nuestro centro, y que consisten en que, para el mismo grado de tabaquismo, el paciente enfisematoso tiene peor función pulmonar, más disnea y menor peso. Todo ello se traduce en peor calidad de vida, sobre todo en la esfera de la actividad física.

Es importante destacar que el fenotipo enfisematoso conlleva menor morbilidad cardiovascular. De hecho, la morbilidad cardiovascular se centra en pacientes con bronquitis crónica principalmente.

En pacientes tratados, las exacerbaciones de un fenotipo enfisematoso son las mismas que las de un bronquítico crónico y las de un paciente asmático-EPOC (figura 9). Estos datos hallados en nuestro grupo de trabajo son los mismos que los publicados por el GeneCOPD. Este trabajo ha observado que la osteoporosis es una comorbilidad que se presenta más frecuentemente en el paciente enfisematoso que en los otros.

Se deben tratar los síntomas del paciente con EPOC y reducir los riesgos. En cualquier caso, el paciente enfisematoso debe dejar de fumar, realizar actividad física regular y vacunarse, y se debe tener presente que el tratamiento broncodila-tador es clave para él.

Se ha observado que, cuando hay enfisema, el paciente broncodilata menos, aunque estas pruebas no predicen la res-puesta a largo plazo. Sin embargo, a largo plazo se deben medir otras variables como la tolerancia al esfuerzo y el atra-pamiento aéreo, donde el tiotropio cuenta con mayor evidencia científica, al haber demostrado mayor eficacia que el salmeterol en estudios pequeños.

Fenotipo enfisema-hiperinsuflador: racional y manejoDr. José Luis Izquierdo AlonsoServicio de Neumología, Hospital Universitario de Guadalajara

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Además de los síntomas, otro elemento de riesgo es la reducción de la función pulmonar. En un estudio japo-nés publicado, se observa que la mayor presencia de enfisema se encuentra en los pacientes llamados de-clinadores rápidos, de forma que con enfisema existe más riesgo de pérdida de la función pulmonar.

Las exacerbaciones en un paciente con enfisema exis-ten, pero probablemente se tenga que hablar de feno-tipo exacerbador. Existen estudios que demuestran que el tiotropio reduce las exacerbaciones, y posible-mente también la pérdida de función pulmonar.

Podemos incidir en la mortalidad, aunque sólo un estudio (el estudio UPLIFT [Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium]) ha demostrado de forma concluyente que ésta es una va-riable secundaria. El tiotropio redujo la mortalidad de los pacientes con EPOC.

En conclusión, enfisema y EPOC no son lo mismo. Res-pecto al fenotipo enfisematoso (figura 10), no conoce-mos muy bien las variables que lo definen claramen-te, aunque hay un grupo de pacientes que podemos identificar claramente porque tienen menos peso, más disnea, peor tolerancia al esfuerzo, el mismo número de exacerbaciones aunque distintas y posiblemente más relacionadas con la esfera respiratoria, pérdida de fun-ción pulmonar de forma más acelerada y posiblemente menor comorbilidad cardiovascular asociada.

Figura 10.Fenotipo enfisematoso

• Peor función pulmonar

• Más disnea

• Peor tolerancia al esfuerzo

• Exacerbaciones

• Deterioro funcional

• Menor comorbilidad cardiovascular

Figura 9.Exacerbaciones en el fenotipo enfisematoso

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 p

Exacerbaciones en el último año 2,08 (1,38) 2,16 (1,30) 1,86 (1,21) 0,56

Pacientes con alguna exacerbación en el último año (%)

68,8% 63,9% 64,9% 0,25

1 44,8% 39,1% 50% 0,57

> 1 55,2% 60,9% 50%

Número de visitas a urgencias en el último año por su EPOC

1,73 (1,12) 1,76 (1,25) 1,69 (0,79) 0,43

Ingresos hospitalarios en el último año por exacerbación de EPOC

1,32 (0,67) 1,32 (0,78) 1,33 (0,71) 0,82

Ingresos en la UCI en el último año por exacerbación de EPOC (% de pacientes)

1,4% 4,8% 2,6% 0,26

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; UCI: unidad de cuidados intensivos.

n = 14844,7%

n = 4012,1%

n = 14343,2%

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EPOC

El paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) normalmente está en situación sedentaria y no hace ejercicio, de aquí la importancia de realizar la rehabilitación. El 70% de los pacientes reconoce limitaciones y todos ellos descienden su actividad a medida que la enfermedad evoluciona. Existe una importante evidencia de que la rehabilitación mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida.

Al medir la variación en la capacidad de esfuerzo, la prueba de deambulación de 6 minutos que presente una variación de 25 metros es suficiente, según las últimas publicaciones, para presentar valor clínico.

Los test de resistencia son los que mejor miden las variaciones y mejorías en los pacientes.

Existen datos que indican que la rehabilitación disminuye las exacerbaciones, los ingresos hospitalarios y la atención mé-dica, aunque los datos son escasos. También existen publicaciones que indican los efectos de la rehabilitación sobre la actividad física, así como la persistencia en el tiempo de esta mejoría (figura 11).

Rehabilitación respiratoria en la ePOcDr. Teodoro MontemayorServicio de Neumología, Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla

Figura 11.Efectos de la rehabilitación sobre la actividad física

Estudios Calidad Cuestionario Podómetro Acelerómetro AF a los 3 meses

AF a los 6-9 meses

Coronado. J Cardiopulm Rehabil 2003;23:357-64

X 3 sema x mientr

Steele. J Cardiop Rehabil 2003;23: 139-42

X X

Sewell L. Chest 2005;128:1194-200

X-X X X

Walker PP. Thorax 2007;63:683-9

-X X X

Pitta F. Chest 2008;134:273-80

X X X

Dallas MI. Chronic Respir Dis 2009; 6:217-24

X

Willians. Prim Care Resp J 2010;19:4551

X X

Mador M. J Cardiopul Rehab Prev 2010; 30:1-6

X

Breyer MK. Respiratory Research 2010;11:112

X-X X X X

AF: actividad física.

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Con la rehabilitación se actúa de forma multifactorial, pues remodela las fibras musculares, aumenta la fuerza muscular, mejora la capacidad de las enzimas oxidativas y disminuye el estrés oxidativo.

¿Cuándo debe realizarse la rehabilitación? Las guías clínicas indican que en casos de EPOC moderada-grave, con FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) < 60% (figura 12). Sin embargo, algunos datos publicados señalan que probablemente se podría iniciar antes, lo que obligaría a caracterizar mejor el tipo de pacientes a los que se les indica rehabilitación.

La rehabilitación se deberá hacer con ejercicios aeróbicos de resistencia, aunque hay experiencia positiva en añadir ejer-cicios de fuerza de algunos grupos musculares o entrenamientos mixtos. Se hacen durante 2-3 meses, en tres sesiones semanales. Algunos trabajos indican que tratamientos más prolongados consiguen efectos a más largo plazo.

La rehabilitación debería hacerse en grupos mixtos, es decir, de forma hospitalaria pero externa, así como en gimnasios. En algunos casos, se han probado las alternativas domiciliarias con buenos resultados. El paseo nórdico es también una alternativa de rehabilitación que ha demostrado ser eficaz.

Estudios publicados demuestran que, si a la rehabilitación se le añade tratamiento con tiotropio, se consiguen ventajas adicionales como mejoría de la capacidad de esfuerzo y disminución de la disnea en los pacientes, en comparación con el tratamiento con rehabilitación y placebo (figura 13).

También se ha observado que añadir oxígeno, ventilación no invasiva, estimulación muscular o incluso anabolizantes a la rehabilitación mejora los resultados.

De todas formas, hay que tener presente que los efectos se pierden con el tiempo si no se continúa el ejercicio. Las mejorías persisten sólo unos meses, por lo que se deben trazar estrategias para conseguir que el paciente continúe ejercitándose.

Figura 12.Rehabilitación: ¿cuándo?, ¿en qué fenotipos?

• Pacientes sintomáticos no controlados con tratamiento

• Casos moderados-graves: volumen espiratorio forzado en el primer segundo < 60% posiblemente

• Aún en edad avanzada

• Pacientes motivados

• Sólo un porcentaje de los pacientes entra en el programa. Output alto

• Fenotipos más respondedores no definidos; debilidad muscular

Figura 13.Rehabilitación, ¿con qué?

Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, Witek TJ Jr, Kesten S. Improvement in exercise tolerance with the combination of tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 2005;127:809-17.Kesten S, Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB. Improvement in self-reported exercise participation with the combination of tiotropium and rehabilitative exercise training in COPD patients. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008;3(1):127-36.

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AvAnces en

EPOC

En sujetos sanos, existe una relación negativa entre la edad y la actividad física, que empieza a descender a partir de los 65 años. Este descenso es mucho más drástico en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). De hecho, a pesar de los avances médicos y farmacológicos, podemos hablar de fracaso en la rehabilitación y la posterior actividad física. En este fracaso participan los médicos, los pacientes, los familiares, etc.

Un ejemplo de este fracaso lo encontramos en los resultados de una encuesta realizada por la Sociedad de Rehabilita-ción Cardiorrespiratoria (SORECAR), en la que se constató la existencia de tan sólo 37 centros en España que tengan unidades de rehabilitación cardiorrespiratoria en EPOC y que el porcentaje de pacientes que se está rehabilitando es inferior al 1%.

Los pacientes con EPOC presentan una disminución significativa de la duración, la intensidad y el número de movi-mientos de la actividad física, comparados con controles sanos, lo que demuestra que ésta se encuentra afectada por la EPOC.

En el servicio de nuestro hospital, se han diseñado dos estrategias distintas para incrementar la actividad física en pacientes con EPOC y aumentar la adherencia al ejercicio: la plataforma vibratoria y el diseño de circuitos urbanos por Mataró.

En una revisión bibliográfica, observamos la práctica ausencia de publicaciones que valoraran el ejercicio en plataforma vibratoria en pacientes con EPOC. Recientemente se ha publicado un estudio en el que parece que existe un incremento en la capacidad funcional en los pacientes que utilizan dicha plataforma. En el trabajo realizado en nuestro centro, se inclu-yeron 25 pacientes con EPOC y 25 sujetos sanos.

Una de las observaciones más sorprendentes fue que los pacientes que utilizaban la plataforma vibratoria incrementaban el test de la marcha en 80 metros. Por el contrario, la fuerza no se modificó.

También se observó un incremento en la frecuencia cardíaca y un leve descenso en la saturación de oxígeno durante la sesión, lo que puede orientar a la existencia de ligeras adaptaciones en el sistema cardiovascular (figura 14). Sin embargo, si analizamos nuestros resultados y revisamos la bibliografía científica, creemos que el entrenamiento con plataforma vibratoria en pacientes con EPOC debería reservarse a aquellos que no pueden practicar ejercicio aeróbico convencional. Después del alta de rehabilitación cardiorrespiratoria, los pacientes no siguen realizando ejercicio, motivo por el cual se pensó en organizar circuitos urbanos por la ciudad. Se han desarrollado cuatro niveles de circuitos urbanos (figura 15) y se elaboró un estudio para valorar si los pacientes se adherían a la actividad física. Al cabo de un año de este entrenamiento, los pacientes caminaban más o cuanto menos mantenían el nivel que habían conseguido después de la rehabilitación. Sin embargo, los pacientes que no andaban disminuían los resultados del test de la marcha. Por lo tanto, creemos que el que los pacientes que pueden hacer actividad física no la hagan se debe a falta de estímulo o motivación.

En conclusión, se deberían elaborar estrategias para incrementar la actividad física de los pacientes, y estas estrategias deberían ser consensuadas por las diferentes sociedades científicas implicadas en el manejo y tratamiento de los pacientes con EPOC.

estrategias no farmacológicas de la actividad físicaDr. Eulogio PeglezuelosUnidad de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital de Mataró (Barcelona)

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AvAnces en

Resumen de ponenciasEPOC

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Figura 14.Resultados

Descripción (media ± error estándar de la media) de los resultados antes de iniciar el tratamiento y posteriores a las 18 sesiones con la plataforma vibratoria (n = 26)

Antes del tratamiento

Después del tratamiento

Diferencia pa

Saturación (%) 93,56 ± 0,39 90,64 ± 0,47 2,92 ± 0,64 < 0,001

Frecuencia cardíaca (lpm) 86,60 ± 1,16 102,42 ± 1,21 - 15,83 ± 1,12 < 0,001ap-valor t-test para datos apareados; lpm: latidos por minuto.

Representación gráfica de los resultados de las 18 sesiones con la plataforma vibratoria en cuanto al paciente (gris) y comportamiento medio (rojo)

Figura 15.Modelo de circuito urbano

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EPOC

El año 2012 ha empezado con buenas noticias, ya que ha aparecido un trabajo que valora el impacto de añadir tiotropio al tratamiento con corticoides inhalados y betaagonistas de acción prolongada en la mortalidad por cualquier causa en pa-cientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con buenos resultados a favor de este abordaje terapéutico.

También en los últimos meses han aparecido tres trabajos importantes que desmontan el mito de la inexorabilidad de la evolución de la EPOC. En estos trabajos se configuran tres grupos de individuos: aquéllos en los que declina rápidamente la función FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo), aquéllos en los que declina lentamente y otro grupo que incluso mantiene la función respiratoria. La paradoja observada es que empeoran más rápido los que mantienen la función respiratoria que los que son declinadores lentos (figura 16).

De cualquier forma, la situación no es halagüeña, ya que se calcula que en el año 2020 la EPOC pasará de ser la sexta causa de mortalidad a la tercera.

También han aparecido en los últimos meses editoriales en revistas científicas que abogan por luchar exclusivamente contra el tabaco, ya que ésta es la principal causa de EPOC. Sin embargo, aún existen guías en las que el tabaco no se considera como causa principal de la enfermedad.

Por otro lado, aunque todos sabemos qué es la EPOC, no existe una definición clara de ella y, en este sentido, nuestro gru-po aboga por una definición basada en la etiología de la enfermedad. Sin embargo, también hay factores de confusión en lo que respecta a la definición de la enfermedad, ya que algunos autores indican la existencia de un síndrome inflamatorio crónico global en el que se incluiría la EPOC.

ExACErbACiOnEs y EPOCModerador: Dr. Marc Miravitlles Fundació Clínic, Institut d’Investigacions Biomèdiques Agustí Pi i Sunyer (IDIBAPS), Hospital Clínic, Barcelona

ePOc, lo nuevo y lo viejo: combinación de fibrosis pulmonar y enfisemaDr. Josep MoreraHospital Germans Trias i Pujol, Badalona (Barcelona)

Figura 16.

Nishimura M, Makita H, Nagai K, Konno S, Nasuhara Y, Hasegawa M, et al. Annual change in pulmonary function and clinical phenotype in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2012;185(1):44-52.

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Resumen de ponenciasEPOC

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Un punto en el cual no se ha profundizado suficientemente es el que se refiere a la comorbilidad. No es lo mismo la comor-bilidad cardíaca producida por aterosclerosis que la comorbilidad producida por el enfisema.

Para centrar el tema de la fibrosis pulmonar y el enfisema, se presentó el caso de un varón de 59 años, exfumador, diag-nosticado de enfisema desde hacía cinco años y que desde hacía dos años presentaba disnea progresiva. La espirometría era relativamente normal, pero radiológicamente se observaba un enfisema paraseptal con tractos fibrosos. El caso de este paciente tiene la importancia de que sólo con espirometría no se puede llegar al diagnóstico de enfisema, como ocurriría por ejemplo en una revisión general por un no especialista.

La combinación de fibrosis pulmonar y enfisema es un síndrome definido recientemente, en el cual coexisten en un mismo individuo el enfisema en lóbulos superiores y la fibrosis en lóbulos inferiores. Estos pacientes presentan un perfil funcional res-piratorio característico, con volúmenes pulmonares dinámicos y estáticos aparentemente normales o mínimamente alterados que contrastan con una grave alteración de la difusión del monóxido de carbono (DLCO) e hipoxemia arterial, la cual empeora durante el esfuerzo. La prevalencia de hipertensión pulmonar en estos pacientes es elevada y representa la principal condición que determina el pronóstico. La tomografía axial computarizada (TAC) de alta resolución constituye la herramienta primordial para confirmar su diagnóstico.

Se ha postulado el humo del tabaco como el principal agente etiológico. Se trata, pues, de pacientes muy fumadores, mayores de 65 años, con disnea de esfuerzo, «velcros» basales, con una DLCO muy disminuida, «tórax sucio», enfisema paraseptal en la TAC e hipertensión pulmonar. Estos pacientes, además, tienen mayor propensión a desarrollar carcinoma y enfermedad coronaria. El cuadro clínico es fácil, pero con ciertas dificultades diagnósticas. Son pacientes a los que previamente se les ha diagnosticado EPOC, en los que el enfisema parece que precede a la EPOC, con una espirometría poco reveladora y con una TAC que no siem-pre es fácil de interpretar. De hecho, se ha comprobado que entre el 25 y el 30% de los pacientes con fibrosis presenta enfisema.

La pregunta es si realmente tiene que ver con el tabaco o no. No en todos los casos, pero sí en una gran proporción, existe esta relación, lo cual ya se estableció hace años.

La fibrosis pulmonar está aumentando en los últimos 30 años, en un 5% anual, de forma que se calcula que en España se presentan unos 4.000 nuevos casos anuales, por lo que podemos asegurar que con estos datos probablemente dejará de considerarse una enfermedad huérfana.

El estudio MESA (Multiethnic Study of Atherosclerosis) demuestra que el 10% de las personas fumadoras tiene trastorno restrictivo, y ésta es una relación directa (figura 17).

El cambio en el paradigma radica en que el daño tabáquico ya no sería solamente sinónimo de EPOC. Un porcentaje no des-preciable de fumadores tendría «lesiones intersticiales» que a su vez causarían un porcentaje no despreciable de patrones res-trictivos. Las lesiones intersticiales contribuirían a la subestimación de la EPOC y el concepto de susceptibilidad se modificaría.

El valor predictivo de la disminución de la capacidad vital forzada no se tendría que vincular exclusivamente a síndrome metabólico. La exposición a tabaco no debe verse como toxicidad a una única sustancia, sino a múltiples sustancias.

En conclusión, la combinación de fibrosis pulmonar y enfisema es más frecuente de lo que pensamos y relativamente fácil de identificar, pues es secundaria al hábito tabáquico, pero puede observarse en enfermedades del colágeno. La exposición a tabaco provoca frecuentemente lesiones intersticiales sutiles que distorsio-nan algunos parámetros. Es po-sible que la incidencia de fibrosis pulmonar aumente por la exposi-ción al tabaco, el crecimiento de la esperanza de vida y la mejoría del tratamiento de la EPOC.

Figura 17.Asociación del tabaco con la enfermedad pulmonar

Lederer DJ, Enright PL, Kawut SM, Hoffman EA, Hunninghake G, van Beek EJ, et al. Cigarette smoking is associated with subclinical parenchymal lung disease: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)-lung study. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:407-14.

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AvAnces en

EPOC

El futuro está hecho de imágenes. La tomografía axial computarizada (TAC) permite actualmente la fenotipación morfoló-gica de forma no invasiva. Los nuevos avances en la técnica de TAC permiten segmentar los pulmones y colorearlos en distintos segmentos, de forma que se puede observar si el enfisema es predominante o no. De esta forma, se ha reforzado la idea de que el enfisema se localiza en los lóbulos superiores. En pacientes con función ventilatoria normal, la TAC permite observar que sus pulmones no son normales, al contrario de lo que podría deducirse de los resultados de las pruebas de función pulmonar, como el FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo). Por lo tanto, podemos asegurar que el FEV1 no es tan discriminatorio como lo es la TAC.

La utilidad futura de estos hallazgos radica en la posibilidad de conocer, con base en los resultados de la TAC, qué paciente es progresor rápido y cuál es progresor lento. Si en la TAC se observa un enfisema, este paciente tiene gran probabilidad de progresar de forma más rápida que el que no presenta enfisema.

Otra utilidad de la visualización del enfisema es el cálculo de la probabilidad de presentar cáncer de pulmón. En un estudio reciente se ha observado que el riesgo de padecer cáncer de pulmón aumenta en un 234% en estos pacientes respecto a los que no tienen enfisema. Por tanto, es un potente indicador del riesgo de cáncer de pulmón (figura 18).

Sabemos que la biomasa es un factor de riesgo emergente de presentar enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Muchos casos de EPOC provocados por tabaco presentan una mezcla de enfisema y bronquiolitis. Sin embargo, con la TAC se ha observado que la biomasa altera las vías respiratorias pequeñas e induce también EPOC.

Sin embargo, la TAC también tiene limitaciones, como la dificultad de medir lo que está borroso y, en casos de resoluciones bajas, la de observar lesiones menores de 2 mm.

nuevas técnicas de evaluación en la ePOc: el futuro es ahoraDr. Donald SinProfessor of Medicine. Canada Research Chair in COPD. University of British Columbia (UBC), Vancouver (Canadá)

Figura 18.Relation of Emphysema on CT to Lung Cancer RiskZurawska et al. Chest (in press).

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Resumen de ponenciasEPOC

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Existe una técnica nueva, la tomografía de coherencia óptica (OCT, por sus siglas en inglés), que es capaz de medir estas lesiones tan pequeñas. La resolución de esta técnica es de entre 2 y 4 micrómetros (a nivel de las bacterias). De forma resumida, el mecanismo de la OCT consiste en la aplicación de un haz de luz con una longitud de onda de 1.300 nanó-metros, que al alcanzar una lente se divide en dos haces. Uno se dirige al objeto y el otro a un espejo, en el que se refleja de forma perpendicular. Posteriormente, este haz de luz es detectado por un fotodetector que a través de un programa lo convierte en señales que reconstruyen la imagen.

Su aplicación se realiza insertando un broncoscopio en las vías aéreas seleccionadas. La imagen que produce la OCT es un reflejo del objeto observado. La OCT proporciona una excelente información morfométrica, pero no información funcional.

Por otra parte, el uso de la resonancia magnética tiene la ventaja de aportar datos funcionales y morfológicos. Se utiliza helio para el estudio de la difusión restringida, ya que es un gas noble que no se absorbe. Con esta técnica de imagen en un paciente normal el movimiento del gas está localizado, mientras que en un individuo enfisematoso se observa un movimiento del gas más difuso y menos limitado. La superposición de las imágenes obtenidas con reso-nancia con helio puede superponerse a las obtenidas con TAC para observar alteraciones funcionales y morfológicas del paciente.

Con esta técnica, recientemente se ha podido observar que las vías aéreas no sólo se estrechan en el enfisema, sino que incluso llegan a desaparecer.

Medidas de respuesta a broncodilatadores

Se ha constatado en un estudio de 30 años de seguimiento que la hiperrespuesta bronquial es un factor de riesgo de mortalidad por EPOC. Pero dado que no es factible esperar tantos años para tener resultados de estudios, se precisa determinar marcadores subrogados capaces de predecir la tasa de función pulmonar en los pacientes con EPOC.

Se sabe que los factores asociados a un descenso acelerado de la función pulmonar son el tabaco, las exacerbaciones y la reversibilidad broncodilatadora, que es un potente marcador del descenso rápido de la función pulmonar. Esto también se ha observado en los pacientes con enfisema.

Por tanto, la respuesta broncodilatadora puede ser un marcador subrogado de la función pulmonar. También se ha estu-diado el riesgo de presentar síntomas de EPOC y su relación con la respuesta broncodilatadora, y se ha observado que los más respondedores tenían más disnea y sibilancias que los no respondedores.

Además de los marcadores subrogados, se ha estudiado también la posibilidad de obtener biomarcadores sanguíneos.

La EPOC es una enfermedad sistémica, o cuanto menos con un componente sistémico. La función principal del pulmón es proteger al cuerpo de los microbios y las partículas. En algunos individuos, existe una respuesta inflamatoria pulmonar significativa en relación con el control de los microbios y las partículas. Estas señales inflamatorias penetran en la circula-ción sistémica y provocan una amplificación de la señal en los órganos diana, lo que a su vez conduce a una inflamación sistémica. Por lo tanto, estos marcadores (como el fibrinógeno) no son específicos para la EPOC.

Por ello, en nuestro centro nos hemos detenido más en el componente inflamatorio del pulmón midiendo la proteína D surfactante (SP-D), que además es hidrosoluble. Se ha observado que el tabaco tiene un claro impacto en la expresión sistémica de la SP-D (figura 19).

En resumen, la EPOC representa una gran carga sanitaria en todo el mundo y se necesitan objetivos intermedios para valorar y desarrollar nuevos fármacos. El futuro se basa en las imágenes, la TAC, la resonancia magnética, etc.; hay que modificar las viejas mediciones y convertirlas en biomarcadores. Las proteínas sanguíneas son biomarcadores promete-dores en el estudio de la EPOC.

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Nuevas técnicas de evaluación en la EPOC: el futuro es ahora

Figura 19.Serum SP-D Levels In COPD, Smokers, and Non-Smokers

Lomas DA, Silverman EK, Edwards LD, Locantore NW, Miller BE, Horstman DH, et al. Serum surfactant protein D is steroid sensitive and associated with exacerbations of COPD. Eur Respir J 2009;34(1):95-102.

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EPOC

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El objetivo de la presentación es mostrar los estudios que justifican el fenotipo agudizador o exacerbador, así como los factores de riesgo que pueden ayudar a identificar a estos pacientes.

El incremento del conocimiento de la enfermedad ha llevado a cambios en su concepto. Estamos ante una enfermedad heterogénea en la que participan distintos componentes que determinarán los diferentes fenotipos.

Los resultados del estudio ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-points) son la expresión de esta heterogeneidad. En él, se observó que para cada nivel de obstrucción existe una marcada variabilidad de los parámetros clínicamente relevantes como el grado de disnea, las agudizaciones, la calidad de vida o el test de la marcha.

Esto ha propiciado la realización de estudios encaminados a la identificación de genes para determinados fenotipos, con el fin de establecer tratamientos más específicos.

En el año 2010, se estableció la definición de fenotipo por un grupo de expertos, que remarcaron la importancia de iden-tificar fenotipos clínicos relevantes y validados. Gracias a ello, actualmente podemos hablar del fenotipo agudizador. Se sabe que la agudización tendrá consecuencias acumulativas y los pacientes tendrán mayor deterioro de la función pul-monar. Existen estudios que demuestran que estos pacientes presentan peor calidad de vida. También se han publicado trabajos que demuestran que el riesgo de muerte aumenta a medida que hay más agudizaciones, independientemente de la obstrucción basal de la enfermedad (figura 20).

Datos del estudio EFRAN demuestran que más de un 60% de los pacientes reingresará durante el siguiente año de la reagudización, lo cual implica un aumento del gasto sanitario. Se ha constatado que el 60% del gasto sanitario relacionado

Fenotipo exacerbador: racional y manejoDra. Myriam Calle RubioHospital Clínico San Carlos, Madrid

Figura 20.La frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones incrementan el riesgo de mortalidad

Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, Román Sánchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60:925-31.

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Fenotipo exacerbador: racional y manejo

con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) proviene de las reagudizaciones. Estas cifras pueden ser aún ma-yores, ya que algunos estudios han indicado que la mitad de las agudizaciones no se comunican en las historias clínicas.

Uno de los factores de riesgo que nos ayudará a identificar a estos pacientes es la gravedad de la obstrucción (FEV1 [volu-men espiratorio forzado en el primer segundo]). El estudio ECLIPSE señaló que los pacientes más graves presentan más agudizaciones y más graves que las que presentan los pacientes de gravedad menor (figura 21). Asimismo, indica que la relación entre el FEV1 y el número de agudizaciones no es lineal, pues se observa que el 40% de los pacientes graves o muy graves no presenta agudizaciones, mientras que algo más del 20% de los moderados las sufre con frecuencia. También constata una estabilidad temporal de las agudizaciones, de forma que los pacientes que el primer año se agudizaban mu-cho también lo hacían en los siguientes, lo que sugiere la existencia de una susceptibilidad y, por tanto, de un fenotipo agudizador, definido como paciente que tiene dos o más agudizaciones en el año previo.

Por lo tanto, queda demostrado que la historia de agudizaciones previas es el factor de riesgo más importante para los pacientes con EPOC.

La definición de agudización es, sin embargo, inespecífica, ya que no considera la fisiopatogenia subyacente y depende de factores como la accesibilidad a la atención sanitaria. Por otra parte, se consideran agudizaciones las que son de ca-rácter grave y precisan tratamiento hospitalario. El clínico a su vez debe realizar el diagnóstico diferencial de la enfermedad y comorbilidades asociadas como los eventos cardiovasculares, que también pueden desencadenar la agudización. En este sentido, existen datos publicados sobre las consecuencias extrapulmonares de las agudizaciones, como es el daño miocárdico.

En la definición de este grupo de pacientes también se debe considerar el fracaso terapéutico o recurrencia, ya que estos pacientes presentan con frecuencia agudizaciones en racimos, por lo que en la definición se indica que las agudizaciones deben estar separadas al menos por cuatro semanas desde el final de la exacerbación previa o por seis semanas desde el inicio en los casos donde no se inicie tratamiento.

Los objetivos del manejo de los pacientes con fenotipo agudizador deben ir enfocados a la prevención de las agudizacio-nes. Se debe investigar y actuar sobre factores desencadenantes, ya que existe relación directa entre catarros frecuentes y agudizaciones, lo que justifica la temporalidad de las agudizaciones que se presentan en los meses de frío. También existen datos que demuestran una relación entre la colonización bacteriana y la frecuencia de las agudizaciones.

Por otra parte, las medidas irán encaminadas a actuar frente a agentes desencadenantes, donde destacan el abandono del tabaco, la vacunación, los antivirales, el control de la polución e incluso el uso de antibióticos a largo plazo. También será im-portante el manejo de las comorbilidades por su papel como agravantes o, en algunos casos, causa de las agudizaciones,

Figura 21.Diagnosis od COPD exacerbations and their distribution based on GOLD severity stages. Data from the evaluation of COPD longitudinally to identify predictive surrogate endpoint (ECLIPSE) Study

Estadio GOLD Porcentaje (%) de pacientes con

broncodilatadores de acción prolongada

Porcentaje (%) de pacientes con

corticoides inhalados

Porcentaje (%) de pacientes «frequentes

exacerbadores»

I 67 20 22

II 83 80 33

III 86 86 47

Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, Tal-Singer R, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010;363:1128-38.

A pesar de la toma habitual de medicación, un alto porcentaje de pacientes sufre exacerbaciones frecuentes

y hospitalizaciones

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Resumen de ponenciasEPOC

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pues se ha demostrado que el tratamiento con estatinas o betabloqueantes disminuye las agudizaciones y mejora la super-vivencia de estos pacientes. La rehabilitación física es también importante, así como los fármacos específicos (figura 22).

Por tanto, es importante identificar a este grupo de pacientes, porque esto nos permite establecer tratamientos más efec-tivos y además iniciar medidas preventivas de forma más individualizada.

Figura 22.Medidas para la prevención de las exacerbaciones

Wedzicha JA, Seemungal TA. COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007;370:786-96.CPAP: presión positiva continua en la vía aérea (por sus siglas en inglés); RR: riesgo relativo.

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EPOC

AUDIPOC en España es una auditoría de historias clínicas para evaluar la atención sanitaria a los pacientes con enferme-dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que ingresan en el hospital y mejorarla. Este proyecto iniciado en España se ha extendido a 13 países europeos; sin embargo, existe una importante variabilidad en el número de hospitales en cada país (figura 23).

Se presentan datos comparativos entre lo que se hace y lo que indica la normativa GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 2010 que debería hacerse.

Según las guías GOLD, en el apartado de diagnóstico, para los pacientes que requieren hospitalización, la medición de la gasometría arterial es importante para valorar la gravedad de la enfermedad. Se ha observado que la media europea de medición de la gasometría en el ingreso es del 34,1%.

En cuanto a las radiografías, de manera sorprendente se observa que hay algún país que destaca por no hacerlas.

La oxigenoterapia se realiza poco en países como Rumanía y Polonia, así como en el Reino Unido, a pesar de tener una presión de oxígeno menor del 60%.

Actualización AUDIPOc. ¿Qué hay de nuevo?Dr. José Luis López CamposHospital Virgen del Rocío, Sevilla

Figura 23.Participación en AUDIPOC

Población cribada: 185.311.055 (62,7%)

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Resumen de ponenciasEPOC

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Se observa también el gran uso de los broncodilatadores beta-2 de acción corta, así como de ipatropio.

A pesar de que el empleo de metilxantinas es controvertido, existe una gran variabilidad en su uso en Europa, que es mayor en los países del Este; sin embargo, los corticoides sistémicos se utilizan más en los países del Oeste.

La ventilación mecánica, en los casos indicados por las guías GOLD, se ha observado que se utiliza muy poco y su uso en España está por debajo de la media europea.

En cuanto a la medicación al alta del paciente, también existe una gran variabilidad entre los distintos países europeos, de forma que los broncodilatadores de acción prolongada se usan muy poco en los países que utilizan los de acción corta. Los broncodilatadores beta-2 se emplean muy poco en general.

La rehabilitación respiratoria se realiza en un 60% de los casos como media y en España esta técnica obtiene un porcentaje de respuesta mucho menor (figura 24).

De cualquier forma, estos datos son los primeros y deben servir para mejorar la atención de los pacientes con EPOC.

Figura 24.Alta y seguimiento

GOLD 2010: Pulmonary rehabilitation after hospitalization for a COPD exacerbation results in clinically significant improvements at 3 months.

Hospitales que declaran tener programas de rehabilitación

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EPOCPapel de las exacerbaciones en la clasificación de gravedad de la ePOcDr. Juan José Soler CataluñaHospital de Requena, Valencia

Cuando hablamos de gravedad, nos referimos a la importancia de la enfermedad para el paciente. Por ello, se debería diferenciar la importancia actual y la futura para éste. En la actual cabe diferenciar el impacto que tienen los síntomas en la actividad física, que sería la gravedad clínica, mientras que si hablamos de futuro debemos establecer el riesgo de muerte o de complicaciones, que es la gravedad pronóstica y en la que históricamente se ha sustentado la gravedad de la enfer-medad (figura 25).

Se puede encontrar literatura abundante que indica que el grado de obstrucción al flujo aéreo (FEV1 [volumen espirato-rio forzado en el primer segundo]) se vincula con peor pronóstico, pero existen otras variables que también tienen factor pronóstico. Por ello, en los últimos años han aparecido propuestas de uso de índices multidimensionales con intención pronóstica; el primero de ellos y más seguido es el BODE (Body mass index, bronchial Obstruction, Dyspnea y Exercise capacity). El BODE indica que la forma de clasificar a los pacientes respecto al pronóstico es mejor que la forma de clasifi-carlos respecto al FEV1. Por tanto, las escalas pronósticas multidimensionales son necesarias.

Existen trabajos, alguno de ellos clásicos ya, que indican que las agudizaciones graves aumentan el riesgo de muerte. Es-tas agudizaciones son importantes para el pronóstico de riesgo de muerte de los pacientes. Este riesgo es independiente del FEV1 y está vinculado a la gravedad de la agudización. Por tanto, hay que discriminar el número de agudizaciones y su intensidad. Sabemos que las agudizaciones graves son las que tienen impacto en el pronóstico.

También se ha podido comprobar que las agudizaciones son predictoras de muerte con independencia del BODE.

Figura 25.Concepto de gravedad

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Resumen de ponenciasEPOC

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La importancia clínica también se ha podido determinar a través de escalas y se ha constatado que, a medida que aumenta el número de agudizaciones, la gravedad clínica empeora. Del mismo modo, se ha observado que el número de agudizaciones impacta en la calidad de vida. Las agudizaciones leves clínicamente también tienen repercusión en la calidad de vida.

Por lo que respecta a la intensidad del tratamiento y las exacerbaciones, la propuesta GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 2012 presenta cambios sustanciales respecto a la anterior. Establece cuatro grupos de pacien-tes en función del FEV1, los criterios clínicos y la incorporación de las agudizaciones, de forma que dos o más agudizacio-nes catalogan al paciente en C o D, que son categorías que modulan el tratamiento.

La propuesta de la Guía Española para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GESEPOC) sigue un camino pareci-do, al establecer cinco niveles de gravedad (figura 26) y niveles asistenciales distintos, a la vez que recomienda el esquema multidimensional BODE. Existe la posibilidad de incorporar las agudizaciones en el primer nivel, de forma que los niveles 1 y 2 se puedan establecer con BODEx (Body mass index, bronchial Obstruction, Dyspnea and Exacerbation). Además del pronóstico, las guías GESEPOC incorporan variables como son las agudizaciones de menor intensidad o el estado de salud. En el algoritmo terapéutico de estas guías, se establece la gravedad de la enfermedad. También se establecen fenotipos, incluido el fenotipo agudizador con dos o más exacerbaciones moderadas por año. La intensidad del tratamiento viene modulada por las agudizaciones de cualquier intensidad.

Por tanto, queda claro que las agudizaciones tienen una importancia pronóstica y que se debería incluir un criterio de gra-vedad multidimensional como es el BODEx. Las agudizaciones repercuten tanto en el pronóstico como en la clínica, al tener impacto en la calidad de vida y la actividad física diaria. Por último, existe un grupo especial de pacientes con mayor riesgo y que denominamos fenotipo agudizador. En todos los casos, las agudizaciones marcan la pauta terapéutica y establecen la intensidad del tratamiento.

Figura 26.Intensidad del tratamiento y exacerbaciones

BODE: Body mass index, bronchial Obstruction, Dyspnea y Exercise capacity; BODEx: Body mass index, bronchial Obstruction, Dyspnea and Exacerbation; GESEPOC: Guía Española para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

La propuesta de GESEPOC

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EPOC

En los mecanismos importantes de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) están im-plicados agentes infecciosos, la contaminación y el humo del tabaco.

Los agentes infecciosos tendrán un papel importante sobre una vía aérea inflamada, al producir mayor broncoconstricción, más edema y mayor producción de moco, que a su vez limitará más el flujo espiratorio y empeorará los síntomas mediante una hiperinsuflación dinámica. A su vez, la inflamación afectará también a las comorbilidades y aumentará el riesgo car-diovascular.

Las guías GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) por primera vez hacen referencia a la prevención de las exacerbaciones e indican que se debe actuar sobre los factores desencadenantes, disminuir la inflamación de la vía aérea, prevenir sus consecuencias (broncoconstricción e hiperinsuflación) y realizar la detección y tratamiento precoz de la exacerbación.

Sobre los factores desencadenantes, se debe actuar a través de la vacunación de la gripe y del neumococo, del cual existe amplia bibliografía al respecto que demuestra la disminución de los ingresos hospitalarios por causa respiratoria y el descenso de la mortalidad y hospitalización por cualquier causa en los pacientes que han sido vacunados. Sin embargo, los resultados son controvertidos en referencia al uso de la vacuna antineumocócica polivalente en los pa-cientes con EPOC.

El estudio EFRAM demostró que hay factores de riesgo (tabaco, inactividad física, mala técnica inhalatoria, etc.) que se pueden modificar y que tienen influencia sobre el riesgo de la enfermedad y de las exacerbaciones (figura 27).

El hecho de que los pacientes conozcan mejor su enfermedad y sepan las técnicas adecuadas de inhalación y la continui-dad asistencial puede prevenir el riesgo de ingreso por reagudizaciones. La rehabilitación tiene gran importancia en la tasa de ingresos y mortalidad, y las guías GOLD remarcan la importancia de ello.

La antibioterapia profiláctica con azitromicina puede prevenir el riesgo de agudización, según publicaciones recientes. También se ha estudiado el uso de ciclos cortos de moxifloxacino durante seis semanas y se ha observado la disminución del riesgo de exacerbaciones.

Prevención de las exacerbaciones de la ePOcDr. Borja García CosíoServicio de Neumología, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca

Figura 27.Factores de riesgo

Los pacientes ingresados por agudización de la EPOC tienen prevalencia elevada de factores modificables

Estudio EFRAM. (Garcia-Aymerich et al. ERJ 2003, AJRCCM 2003)

• 28% Sin vacuna antigripal

• 86% Sin rehabilitación

• 28% Sin uso de oxigenoterapia crónica domiciliaria

• 43% Mala técnica inhalatoria

• 26% Fumadores activos

• 21% Fumadores pasivos

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AvAnces en

Resumen de ponenciasEPOC

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Otras medidas contemplan disminuir la inflamación de la vía aérea. Existen estudios que indican que los corticoides inha-lados reducen la tasa media anual de exacerbaciones en los pacientes graves. Otros antiinflamatorios, como el roflumilast, también han demostrado una disminución de la tasa de exacerbaciones moderadas y graves. El uso de corticoides añadi-dos al tratamiento con roflumilast puede tener un papel sinérgico en la disminución de las agudizaciones.

Los broncodilatadores de acción prolongada desempeñan un papel importante en el manejo de la broncoconstricción y de la hiperinsuflación. Se ha demostrado, en el estudio TORCH (TOwards a Revolution in COPD Health), que el salmeterol puede prevenir las exacerbaciones. El estudio UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotro-pium) demostró que el tiotropio (antimuscarínico) tiene un efecto muy significativo en la prevención de las exacerbaciones, con una reducción del 14%. También se ha observado que el tiotropio retrasó de forma significativa el tiempo hasta la primera exacerbación grave, comparado con el salmeterol (figura 28).

En el estudio INSPIRE (Investigating New Standard for Prophylaxis In Reduction of Exacerbations) se pretendía observar la diferencia entre dos tratamientos (tiotropio y salmeterol + fluticasona) sobre la tasa de exacerbaciones, y se halló que en la agudización que precisaba de tratamiento con glucocorticoides la combinación de fluticasona + salmeterol era más favorable, mientras que en los pacientes que precisaron antibióticos el tiotropio tuvo un efecto superior.

En el estudio OPTIMA (Oxis and Pulmicort Turbuhaler In the Management of Asthma), se trató de identificar los beneficios de una terapia triple con tiotropio + fluticasona + salmeterol sobre la tasa de agudizaciones, y se observaron diferencias significativas a favor del uso de esta triple terapia en el número de ingresos, la calidad de vida y la función pulmonar (figura 29).

Se debe trabajar también sobre la detección de la exacerbación, con un manejo integral y con continuidad asistencial al paciente, con el fin de actuar precozmente en las agudizaciones. En el futuro se hablará de plataformas interactivas entre el médico y el paciente con EPOC.

Como conclusiones, debemos remarcar que uno de los objetivos principales del manejo de los pacientes con EPOC debe ser la prevención de las exacerbaciones (o al menos de la hospitalización). La prevención de las exacerbaciones es posi-ble mediante una estrategia que integre medidas de educación, vacunación, tratamiento farmacológico optimizado y

Figura 28.El tiotropio retrasó de forma significativa el tiempo hasta la primera exacerbación grave frente al salmeterol: POET

aRegresión de Cox ajustada por centro y tratamiento (agrupados).Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Rutter-van Möltren MP, Bech KM, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011;364:1093-103.

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Prevención de las exacerbaciones de la EPOC

soporte domiciliario adecuado. El tiotropio tiene un efecto favorable sobre la prevención de las exacerbaciones desde los estadios iniciales de la enfermedad. Probablemente, en el futuro se hablará del papel de la antibioterapia en la prevención de las exacerbaciones, que necesita validarse en condiciones de la «vida real».

Figura 29.Efecto sobre las exacerbaciones de la combinación tiotropio + salmeterol + fluticasona: OPTIMA

Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, Maltais F, Bourbeau J, Goldstein R, et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:545-55.

40% abandonos con placebo

Tiotropio + fluticasona + salmeterol:

• Menor número de ingresos

• Mejor función pulmonar

• Mejor calidad de vida