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Avances en el manejo de la EPOC

Dra Carmen Lisboa B.

Departamento de Enfermedades

Respiratorias. PUC.

Avances

• Conocimiento de prevalencia nacional

• Definición universal

• Enfermedad con compromiso sistémico

• Evaluación y manejo centrado en el paciente

• Rol de las exacerbaciones

• Nuevos tratamientos

• Medidas para evitar progresión


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Importancia de la EPOC

• Actualmente 4º causa de muerte en Estados

Unidos.

• Prevalencia en Chile 6,3 % en población

mayor de 40 años empleando criterios de

GOLD. ( Estudio Platino Chile).

• ¿Igual frecuencia de acuerdo al género ?

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

( EPOC). Definición ATS/ERS, 2004

• Entidad prevenible y tratable, caracterizada por

limitación del flujo aéreo (LFE) no

completamente reversible.

• La LFE es progresiva y asociada a una

respuesta inflamatoria anormal del pulmón a

partículas y gases nocivos, especialmente al

humo de cigarrillo

• Además de comprometer el pulmón produce

alteraciones sistémicas.


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Clasificación espirométrica de la

gravedad de la EPOC (ATS/ERS)

• Gravedad VEF1 / CVF VEF1 % T

• En riesgo >70 % ! 80

• Leve < 70 % ! 80

• Moderada < 70 % 50-80

• Grave < 70 % 30-50*

• Muy grave < 70 % < 30

Espirometría

• Diagnóstico y gravedad: VEF1/CVF y VEF1

• Requiere espirometría confiable

• Existen normas ATS /SER para la

realización de la espirometría

• Los resultados no son confiables si no se

siguen estas normas.


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Alteraciones histológicas en EPOC

Principales trastornosfuncionales en la EPOC

• Limitación del flujo espiratorio.

• Hiperinflación pulmonar

• Alteración del intercambio

gaseoso


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EPOC

ENFISEMA

" Retracción elástica

DAÑO BRONQUIOLAR

# Resistencias vías aéreas

LIMITACIÓN DEL FLUJO ESPIRATORIO

HIPERINFLACIÓN DINÁMICA

CI

EELV

CPT Ejercicio

VR

CV

Normal

EELV

CPT

CI

Ejercicio"

VR

CV

EPOC


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ELASTICA

UMBRAL

RESISTIVA

CARGA INSPIRATORIA

ZONA APOSICION

CURVATURA

FUERZA MUSCULAR

INSPIRATORIA

HIPERINFLACION PULMONAR

DEMANDA

VENTILATORIA

DISNEA

Diagnóstico de EPOC.

¿En quienes plantearlo?

Síntomas ( tos, expectoración, DISNEA).

• Exposición a factores de riesgo ( tabaco,

exposición a combustión de biomasa, inhalantes y

gases ocupacionales)

• VEF1/CVF <0,7 post broncodilatador o bajo el

límite inferior de lo normal.


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EPOC: Manifestaciones Clínicas

• Disnea de esfuerzos progresiva

• Disminución de la tolerancia al ejercicio

• Alteración de la calidad de vida

• Insuficiencia respiratoria

• Hipertensión pulmonar

• Corazón pulmonar crónico

• Exacerbaciones frecuentes.

• Mortalidad precoz.

EPOC

Función Pulmonar

- VEF1

- CI

- Gases Arteriales

Síntomas

- Disnea

* MRC

* TDI Ejercicio

- Carga máx. de ejercicio

- 6MWD

Calidad de Vida

- SGRQ

- CRDQ

Nutrición

- IMC

Exacerbaciones

- Número

- Gravedad

Co- morbilidades


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Variables asociadas a mortalidad en EPOC

• VEF1 Post broncodilatador

• Disnea

• Capacidad de Ejercicio

• Compromiso nutricional

• Hiperinflación pulmonar

• Calidad de vida

• Insuficiencia respiratoria

• Hipertensión pulmonar

• Exacerbaciones

• Co-morbilidades

Escala de disnea MMRC

• Grado 0: Sin disnea, excepto con ejerciciosextenuantes.

• Grado 1: Disnea al caminar rápido o subir unapendiente.

• Grado 2: Camina más lento que sus pares o tieneque detenerse por disnea al caminar a su propio pasoen plano.

• Grado 3: Se detiene por disnea al caminar 100metros o a los pocos minutos de caminar en plano.

• Grado 4: Tiene demasiada disnea como para salir desu casa o la tiene al vestirse o desvestirse.


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Disnea como predictor de mortalidad

K. Nishimura et al. CHEST 2002


10

Pinto-Plata et al. Eur Respir J. 2004

Caminata en 6 minutos y Mortalidad en EPOC

Índice multidimensional BODE

Este índice incluye los siguientes componentes:

• IMC (body mass index): B

• VEF1 (obstrucción bronquial): O

• Disnea (escala modificada MRC): D

• Ejercicio (caminata en 6 minutos): E


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Celli, B et al NEJM 2004

Metas del tratamiento en EPOC

• Prevenir progresión de la enfermedad.

• Aliviar los síntomas.

• Mejorar la tolerancia al ejercicio.

• Mejorar la calidad de vida

• Prevenir y tratar complicaciones y

exacerbaciones.

• Reducir mortalidad.


12

2,0

2,1

2,2

2,3

2,4

2,5

2,6

2,7

2,8

2,9

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Sustained quitters Intermittent quitters Continuous smokers

Years

FE

V1 (

L)

La suspensión del tabaco disminuyeel deterioro

Lung Health Study

Anthonisen et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:675_679

Tratamiento farmacológico• _2 acción corta (salbutamol)

• Anticolinérgico de acción corta (Bromuro de ipratropio)

• _2 de acción prolongada (LABA) (Salmeterol)

• Anticolinérgico de acción prolongada (Tiotropio)

• Corticoides Inhalados + (LABA) ( Salmeterol +Fluticasona; Budesonida +Formoterol)

• Teofilina


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Evaluación de las medidas terapeúticas

• Sobre VEF1

• Hiperinflación

• Disnea

• Ejercicio

• Calidad de vida

• Reducción de exacerbaciones

• Hospitalizaciones

• Mortalidad

Efecto de broncodilatadores sobreresultados centrados en pacientes

5/54/45/6Tiotropio9

6/6-5/5

LABA/

Cort.Inhalatorios

6

4/110/34/8LABA15

Calidad

de VidaEjercicioDisneaFármacoNº


15

Cambios clinicamente importantes en calidad de vida

E. Wouters Proc Am Thorac Soc 2006


16

Efecto del tiotropio sobre la disnea enpacientes EPOC nunca tratados

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

Tiotropium (n=113) Placebo (n=76)

Day

TD

I F

ocal

sco

re

*

**

50 92 176 260 344

*P<0.05 versus placebo Adams, Anzueto and Kesten. Resp. Med 2006

Terapias no farmacológicas

• Rehabilitación pulmonar

• Nutrición

• Entrenamiento muscular inspiratorio

• Cirugía de reducción de volumen

• Transplante pulmonar


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La rehabilitación pulmonar disminuye lamortalidad en EPOC

C. Cote Eur.Respir J. 2005

8

12

16

20

24

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Tiotrópio

Placebo

* * Rehabilitación

Fármaco do estudo

16%

5,35 min(32%) 6,60 min

(42%)

Tiempo deendurance

Semanas de tratamiento

Efecto del tiotropio en ejercicio

*p < 0,05 Casaburi et al. Chest 2005;127:809-817

(min)


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$ 6MWD (m)

-100 -50 0 50 100 150

Ramirez-Sarmiento et al

Sánchez-Riera et al

Scherer et al

Lisboa et al

Lisboa et al

Control groupTrained patients

MCSD54 m

Respuesta a entrenamiento muscular inspiratorio

*

*

*

Exacerbaciones

• Definición: empeoramiento sostenido de lossíntomas basales del paciente (disnea, tos oesputo) más allá de la variación diaria, deaparición aguda y que requiere de tratamientoadicional.

• Consecuencias: deterioro de la calidad devida, alta morbilidad y mortalidad, costoselevados en salud, progresión de laenfermedad.


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Soler-Cataluña et al. Thorax 2005;60:925

No exacerbations

% 2 exacerbations

! 3 exacerbations

p < 0.0001p < 0.0002

p = 0.069

Exacerbaciones aumentan mortalidad

0

0.5

1

PLA SAL F SALF

* p< 0,001 vs PLA

** *

0.460.500.54

0.76

Núm

ero

/pac

iente

/ano

Calverley. Lancet 2003;361:449

Efecto de salmeterol/fluticasona en exacerbaciones


20

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

All exacerbations Moderate & severe exacerbations

Exa

cerb

atio

ns/y

ear

Tiotropium (n=497)Placebo (n=506)

34% reduction*

35% reduction*

*p<0.01Dusser et al. Eur Respir J 2006;27:547-555

Efecto del tiotropio sobre númerode exacerbaciones.

CONCLUSIONES

• La EPOC altera diferentes aspectos clínicos y

funcionales y no solo el VEF1

• Estos aspectos determinan cambios en calidad de

vida y en pronóstico

• Estos aspectos o variables son fáciles de medir

• Son susceptibles de intervenciones evaluables

• Las intervenciones producen cambios en los índices

que se traducen en mejoría clínica, de la calidad de

vida y en el pronóstico.

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