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PRURITO
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• Hipócrates (370 - 460 A.C.) Describe prurito vulvar, senil y prurigo.
• Definición de prurito
1660 por el médico alemán Samuel Hafennreffer
Historia
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Definición Prurito
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• Incidencia y prevalencia real es desconocida. • Está establecida en patologías definidas:
o En Psoriasis, 84% o En pacientes con LTC, 70 a 80% o Pacientes en hemodiálisis, 86% o Enfermos con cirrosis biliar primaria, 25 a 70% o Policitemia Vera, 30 a 50% o Linfoma de Hodgkin, 10 a 30%, en no Hogdkin 2 %
Datos Epidemiológicos
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MEDIADORES DE PRURITO
Mediador Prurito Dolor Vasodilatación Permeabilidad Histamina +++* +++* +++ +++
Prostaglandina E1 +/-** +/- +++ ++
Serotonina + + ++ ++
Substancia P*** + - ++ ++
Péptidos opioides + - ++ ++
Interleukina 1 +/- +/- ++ ++
Interleukina 2 +++ +/- ++ ++
Tryptasa ++ + ++ ++
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Prurito Neurogénico
pruritoceptivo
Neuropático
Psicógeno
Suele ser localizado
(prurito braquiorradial neuralgia ph,notalgia parestesica, HIV, ,esclerosis multiple)
Sarna
Xerosis
Eccema (Subclínico)
Urticaria
Sustancias pruritogénicas circulantes o alteración del procesamiento de la señal (aloknesis)
Delusión parasitorum
Clasificacioón Fisiopatogénica del Prurito
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• Evolución temporal • Antecedentes familiares • Circunstancias desencadenantes y de alivio • Listado de medicamentos locales o generales, incluyendo los
intermitentes • Modo de vida
Anamnesis
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• SCREENING – HISTORIA CLINICA – EXAMEN FISICO COMPLETO – HEMOGRAMA – FUNCION TIROIDEA – PERFIL BIOQUIMICO Y HEPATICO – TEST GLICEMIA – IGE TOTAL – RADIOGRAFIA TORAX – SCRENNING PARA CANCER SEGÚN EDAD
• A CONSIDERAR ! FERREMIA Y FERRITINA ! ELECTROFORESIS PROTEINAS ! ESTUDIO DE DEPOSICIONES ! TEST HIV
Investigación Específica
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Examen cutáneo Observar:
• Piel… • Uñas… • Pelos… • Signos anexos de otras enfermedades
Examen Físico del Paciente Afectado de Prurito
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• CARA • Dermatitis atópica • Dermatitis de contacto • Dermatitis seborreica • Fotodermatitis
• OREJAS • Dermatitis de contacto
• MANOS • Dermatitis alérgica • Dishidrosis • Escabiosis
• PIERNAS • Dermatitis hipostática • Xerosis • Eccema numular
• PIES • Dishidrosis • Micosis • Dermatitis de contacto alérgico
• TRONCO • Escabiosis • Psoriasis • Dermatitis seborreica
• PLIEGUES • Dermatofitosis • Psoriasis inversa • Dermatitis atópica
Prurito Localizado
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• Prurito anal
• Prurito genital
• Prurito de cuero cabelludo
Prurito Localizado de Áreas Específicas
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Prurito En enfermedades Dermatológicas Prurito Generalizado
• PSORIASIS • DERMATITIS ATÓPICA • URTICARIA • PENFIGOIDE • DERMATITIS HERPETIFORME • DERMOGRAFISMO • MASTOCITOSIS • TOXIDERMIAS • SARNA • PEDICULOSIS • LIQUEN PLANO
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Prurito Farmacológico
• TRAMADOL • CODEINA • MORFINA • COCAINA • CLOROQUINA • CLONIDINA • SALES DE ORO • BETABLOQUEADORES • RETINOIDES • CLOFIBRATO • 8-MOP
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Prurito Colestásico
• Signo precoz de colestasia crónica y precede en ocasiones en años los otros signos cutáneos de hepatopatias.
• Predomina en extremidades y zonas de frotes, se intensifica en la noche .
• Las causas mas comunes : hepatitis C ,hepatitis medicamentosa , y el embarazo.
• La cirrosis alcohólica , el hígado congestivo de origen cardiaco y la hemocromatosis no dan prurito.
• Se supone que el origen esta dado por acumulación de sales biliares que inducirían una producción de opiáceos de origen hepático.
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• La verdadera relación entre prurito y malignidad no es claro.
• Prurito persistente e inexplicado o falta de respuesta al tratar un prurito difuso obligan a plantearlo.
• Puede ser visto en enfermedad avanzada o precozmente.
• No existe correlación entre intensidad o extensión con el grado de extensión de la malignidad.
Prurito y Malignidad
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• ENFERMEDAD DE HODGKIN severo ,persistente y generalizado, puede ser indicador de pobre pronóstico, recurrencia indica reactivación de linfoma.
• LINFOMA NO HODGKIN
• LEUCEMIA cuando ocurre es asociado con la variante linfática crónica.
• TUMORES SÓLIDOS síndrome carcinoide, bronquial, carcinoma de nasofarinx, adenocarcinoma de próstata.
Prurito y Malignidad
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Prurito e Infección HIV
• El paciente HIV presenta patologías cutáneas con cierta predilección :escabiosis, foliculitis por demodex foliculitis eosinofílica ,dermatitis seborreica ,urticaria papular ,ictiosis adquirida
• Se deben también excluir patologías sistémicas como falla hepática ,renal ,linfoma y reacciones adversa a drogas, recordando que estas son mas comunes en este tipo de paciente que la población normal
• Se ha demostrado inflamación axonal en las terminaciones nerviosas de estos pacientes
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Prurito y Falla Renal
• Esta presente por sobre el 86% de pacientes con falla renal crónica ,especialmente en aquellos con hemodiálisis de larga data
• Su origen aun es un misterio se ha invocado: xerosis ,acumulación de metabolitos en piel y fibras nerviosas, hiperparatiroidismo secundario ,opiáceos endógenos, productos usados en la diálisis.
• A menudo es paroxístico y no se relaciona con niveles plasmáticos de histamina
• Desaparece después del transplante renal
• De manejo difícil se ha usado UVB nb ,talidomida y recientemente naltrexona y ondansetron
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Prurito y Piel Senescente
• Prurito persistente se observa en el 30 % de los ancianos
• Causas incluyen enfermedad cutánea primaria ,sistémica,fármacos o por envejecimiento natural de la piel
• Los ancianos con prurito deben ser rigurosamente examinados
• La piel senescente carece de capacidad higroscópica, y presentan niveles reducidos de ceramidas
• Microfisuras expondrían a las terminaciones nerviosas libres de tipo C causando su irritación
• El uso de corticoides tópicos en estos casos es inefectivo
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Prurito Psicógeno
• Este diagnostico debe ser propuesto después de haber excluido otras causas.
• El prurito psicógeno puede ser aislado o asociado a una carencia afectiva ,asociado a depresión ,rara vez a hipocondría
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• Prurito nasal • Prurito anal • Prurito que aumenta con ingestión de alcohol • Prurito unilateral • Después de un baño caliente
Tips Diagnósticos
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Terapia de Primera Línea • Prurito localizado
– Capsaicina tópica – Parches de lidocaina – Doxepin topico
• Prurito generalizado (también útil en hepático y urémico) – Emoliente – Pramoxina tópica – Antihistaminico – Doxepin
• Prurito colestasico – Colestiramina – Naltrexona
• Prurito urémico – UVB nb – Eritropoyetina
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Terapia de Segunda Línea
• Prurito generalizado – UVB – Puva – Gabapentina – Naltrexona – Mirtazapina
• Prurito colestásico – Rifampicina – Acido ursodexocicolico – Adenosil metionina
• Prurito urémico – Carbón activado – Colestiramina – Naltrexona
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Terapia de Tercera Línea
• Prurito generalizado – Talidomida
• Prurito colestásico – UVB nb – Diálisis extracorpórea – Plasmaféresis – Dronabinol
• Prurito urémico
– Talidomida – Paratiroidectomia