AVANCESENDIAGNÓSTICOYEPIDEMIOLOGÍA

EquipoProgramaHantavirus-PontificiaUniversidadCatólicaProyectosAnilloPIAACT1408yFondecyt 1161197

CursoMirobiología,SOCHINF2018

Objetivos

• CompartirexperienciaepidemiológicayclínicadelainfecciónporhantavirusenChile

• Identificarloselementosclavesdesospechaclínicaylaboratoriogeneral

• DiagnósticoVirológico• Casosclínicosyoportunidaddesolicituddeexámenes• Recomendacionesgeneralesrespectovigilanciadelos

contactos• Precaucionesenellaboratorioycontroldeinfeccionesen

atencióndelpaciente.

1

Letalidad20-35%SintratamientoespecíficoSinvacuna

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• Virus ARN con envoltura externa delípidos necesaria para que el viruspueda infectar.

• Esta envoltura es sensible a condiciones • del ambiente: luz UV, desecación, detergentes, cloro.

• Tiene tres segmentos de genoma• S, M, L: cada uno codifica por una proteina • N: altamente conservada (Dg Lab)• M: variable (G1 y G2)• L: replicación

• En lugares abiertos el virus puede sobrevivir 1 -2 horas

• En lugares cerrados puede sobrevivir por 24 hrs

EL VIRUS

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Actividades asociadas al riesgo de adquirir el virus

75%laborales25%recreacionales

RESERVORIOExtensióngeográfica

CasosHUMANOS

2

Torres-Perez, F. et al. Andes virus infections in the rodent reservoir and in humans vary across contrasting landscapes inChile. Infection, genetics and evolution : journal of molecular epidemiology and evolutionary genetics in infectiousdiseases 10, 820-825, (2010).

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- Sólo 1 a 7 % de los “colilargos” están infectados con HV- En período de ratada el porcentaje ha subido alrededor del 10%- El roedor infectado tiene una infección crónica asintomática y oscilante- La excreción aumenta en stress: hambre, frío, invasión del habitat

FotosMarianaAcuñaR,MV

Magnitud de infección del reservorio

3

Dpto deEpidemiologíaDIPLAS/MINSAL.Informaciónhastalasemana47,23denoviembre2017

Afectaasujetosenedadproductivadelavida

Laletalidaddel2017fue28.9%yladel2018de17.4%lamásbajadelosúltimosaños

¿Cómoseadquiereelvirus?

• Porinhalacióndeviruspresenteenelambiente(excretasyfluidosderoedoresinfectados)

• Manipulacióndefluidosydeposicionesderoedoresinfectados

¿Existelatransmisiónentrelaspersonas?

• Si,ANDVes elúnico hantavirusquesetransmite personaapersonaenuna baja proporción deloscasos.

• Diez veces mayorriesgo deconvertirse encaso adicional deHVentreparejas sexuales ocontactos cercanos (durante lafase prodrómica delaenfermedad)

Ferres, M. et al. Prospective evaluation of household contacts of persons with hantavirus cardiopulmonary syndrome inchile. The Journal of infectious diseases 195, 1563-1571, (2007).

Transmisiónpersonaapersona

Caso(+)

• Contactocercano– Besos– Dormirjuntos– Asistenciadirectaaenfermoenfaseprodrómica– Contactoconfluidosinfectados

• Sangre,secrecionesrespiratorias,saliva,FGC,orina• sudor?• Lechematerna?

¿Cuálessonlosmecanismosdetransmisiónentrelaspersonas?

Fase Prodrómica infección hantavirusAnálisis de 99 pacientes en Chile

11

24

32

32

34

51

55

82

85

91

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

Visión borrosa

Petequias

Diarrea

Conjuntivitis

Astralgias

Dolor abdominal

Nauseas/vómitos

Disnea

Cefalea

Mialgias

Fiebre

N° de personas

FIEBRE 100 %Mialgias 91Cefalea 86Disnea 82Nauseas 56Dolor Abd 51Artralgias 34Conjuntivitis 32Diarrea 32Petequias 24Visión borrosa 11

%

VialPAycols.

Fiebre

FallaRespiratoria

Shock

Hematocrito

Plaquetas

Inmunoblastos

Creatinina

enzimashepáticas

Diuresis

Prodromo 2-6 d Fase aguda 5-6 días convalescencia

HCPSSindromefiltraciónplasma

rápidayprogresivafallarespiratorianocardiogénica - edemapulmonar

shockcardiogénico y alteracióngravecoagulación

¿CómoadelantarnosaldiagnósticoantesdelSCPH?

Incubación7-42d Pródromos PeríodosintomáticoExpresión+graveSCPH

• Pensarenhantavirus• SíntomasinespecíficosFIEBRE,CEFALEA,MIALGIAS• +epidemiología(factoresderiesgo)• LaboratorioGeneral• PCR(+)ensangre15díasantesdeiniciodesíntomas• Roldelaserología(rápidayconfirmatoria)

ExámenesdeLaboratorioGeneral

Cuandoexistelasospechaclínicayepidemiológicaelhemogramapuedeayudarporque:

1. Pocasplaquetasalfrotisodescensodelasplaquetasenelrecuento

2. Aparicióndeinmunoblastos ≥10%juntoconleucocitosisoleucopenia3.Hemoconcentración(tardío)

LinfocitosTreactivosainfecciónviral

Hemogramayhemoconcentración

- Elhallazgodehemoconcentración esunaseñaldequeelpacienteyaestáenfasedeestadodelaenfermedadyelcompromisopulmonaresinminenteoyaestápresente.

- Porlotantoelmargendetiempoparaintervenirsobreesepacienteesmuybreveylimitado

• Otrosexámenes:Elevacióndetransaminasas,LDH,hiponatremia,amilasas.

INMUNOBLASTOSLINFOCITOSHIPERBASÓFILOSYLINFOCITOSATÍPICOSAmbossonreactivosaunainfecciónviral,sumorfologíaesdiferenteyes

necesariodifundirelreconocimientodeellosenloslaboratorios

InmunoblastosqueseveneninfeccióntempranaporHantavirus,seobservafundamentalmenteelnúcleoconcitoplasmahiperbasófilomarginal

LinfocitosatípicosobservadosenmononucleosisinfecciosaporEpsteinBarr,sucitoplasmaesclaroylaxoyseacomodaalasotrasformascelulares.

TestRápidoIgM hantavirus

SiempresedebeprocederaconfirmarconPCRANDV(+)oIgM/IgG

ElantígenodeltestrápidoesdevirusPuumala,unhantaviruseuropeoconbuenareactividadcruzadaparadetectaranticuerposcontraelvirusAndesEnocasiones,puedeserdifícildeinterpretar,sinembargo,conunojoentrenadoesdeayudaenelscreeningdelossospechososdeinfecciónporhantavirus.

LaboratoriodeInfectologíayVirología MolecularPUC:Marcoleta391,4pisoSantiago(56)22354-6823(56)223548180Contactos:ConstanzaMartinez Bqconstanza.martinez.v@gmail.comDra.Marcela Ferrés marceferres@mail.com

RT-PCRANDV• RT- PCRparavirusAndes• Segmento“S”200pdb• Dospasos,elRTespecíficocon“primerforward”ANDV• Sensibilidadenmuestrasfrescas100%• Especificidad100%• DetectaprecozmentelainfecciónantesqueAc• Lamejormuestraeslafraccióncelulardelasangre(tuboEDTAbuffy coat)

• Elensayodemoraalrededorde3horas

• C.Vial.Diagnostic Microbiology Infectious Disease 2016.

ReddeLaboratoriosdeConfirmaciónHantavirus

• LasmuestrasparaconfirmaciónprovenientesdelasRegionesdelaAraucanía,LosLagosyLosRíos,debenderivarsealaUniversidadAustraldeValdivia.

• ElrestodelpaísalISP.• Además,secuentaconelLaboratoriodeInfectología yVirologíaMoleculardelaPontificiaUniversidadCatólicadeChile(Santiago),cuyosresultadosdeconfirmación,sonreconocidosporelISP.

• Durantelosaños2016y2017,sehansumadoaestaredreconocidaporelISP,loslaboratoriosdeloshospitalesdeTemucoyConcepción.

Másinformación…

• Presencia deRNAdeANDVen sangre hasta15díasdelinicio desíntomas

• Presente en otros fluidos (secr.respiratorias,FGCysaliva,orina)

Incubación7-42d Pródromos PeríodosintomáticoExpresión+graveSCPH

Ferres, M. et al. Prospective evaluation of household contacts of persons with hantavirus cardiopulmonary syndrome inchile. The Journal of infectious diseases 195, 1563-1571, (2007).

Ferrés M,VialPA,ValdiviesoM,MertzG.Prospective FollowUpOfHouseholdContactsAndHantavirusTransmissionStudyAmongIndexAndAdditionalCasesinChile.NIHAI45452

Caso1

• Hombreoctavadécada,residenteurbano• 1ªconsulta:3díassíntomasconfiebreintermitentehasta39º,mialgias,

sudoraciónprofusa.Selesolicitanexs generalesquesetomaaldíasiguientedeconsultar

2ªconsulta4ºdíadeevolución:Hematocrito54%,Leucocitos7800,Plaquetas60.000,PCR12• SGOT244,GPT184,LDH173,Creatinina:1,7

5° díaingresaaUCIconempeoramientodeestadogeneral,compromisorespiratorioqueavanzamuyrápidohaciafallarespiratorioyposteriorfallamultiorgánicapeseaapoyoventilatorio,manejodelshockyECMO.Fallecealséptimodíadeevolución.

HantavirusMadre- HijoExposiciónambientalprobable20Octbre

18al22/111°ssíntomas-Astenia-Fiebre-Calofríos-Sudoraciónprofusa

22/11

IngresoHospital

24/11

UTI

25/11

FALLECE

6al11DicFiebre

11DicConvulsiones/PLHospitalizaciónPlaq:92.000

12DicTrasladoHospc/UCIPlaq:48.000

13DicTrasladoSantiagoPlaq:20.000Sindrome CardiopulmonarHantavirusPCRensangre(+)

27DicALTA

FOMVentilaciónMecánicahasta23Dic.UsodePlasmaInmune

Intervaloentreprimerossíntomasdelamadreyelniño18d

30a

9m

LACTANCIAMATERNA

SerieRadiológica

14Dic

24Dic

21Dic

Caso2

• Mujer,quintadécadaresidenteurbana• 1aconsultaDia2deFiebre,mialgias,cefaleaintensaysed.• Hto 40%,Leu5.100Seg 75Bac8Plaquetas112.000• Granulacióntoxicamoderada,ymacroplaquetas• TACabdomenycerebro.DgSinusitisMeningoencefalitis?• 2ªconsultaDia3 conlosmismossíntomaseiniciodecompromisode

conciencia• PA80/60,plaquetasbajas

• 3ªconsultaDia4seagregaalossíntomasdisneaytos• plaquetasde49000• Testrápidohantavirusnoconcluyente,PCRpositivo• Hantaleve

Comentariosgeneralesaloscasos• EnambassituacionesdestacansíntomasFIEBRECEFALEAMIALGIAS,

inespecíficosperoespecialmenteintensosenhantavirus.

• Lasplaquetasentodosloscasosdescendidas

• Anteestassituacionesbuscarelementosepidemiológicosderiesgo(ambientalopersona-persona)

• ¿Cuándo?dentrodelasseissemanaspreviasaliniciodelossíntomas,haciendoespecialanamnesisalrededordelosdías15a21enquesuelen,enpromediocomenzarlossíntomas.

• Enlosniñoslossíntomaspuedensermenossensiblesparapensardiagnóstico,sinosetieneunumbralbajoparahantavirus,podemosllegartardealdiagnósticoenellos.

• Hayquetrabajarenequipo,esimportantesensibilizarenlabúsquedadelosinmunoblastos(linfocitoshiperbasófilos)yreportedealertaanteplaquetasdemenosde150.000.

Accionesantelasospecha

• Notificardeinmediato• PlanificarderivaciónprecozacentroconUCI(ECMO)• EnelcentroclasificacióngrupoyRh• Poreventualusodeplasmainmune• Enviarexámenesacentrosconfirmatorios

BioseguridadenellaboratorioyControldeInfecciones

• LABORATORIO• Manejodemuestrascentrifugadasbajocampana.• UsodeantiparrasymascarillaN95

• ENELHOSPITAL• Implementaraislamientorespiratorioenlaatencióninmediatayhospitalizado

(unasemana+/-)• Conversarconfamiliaresocontactosdenecesidaddeseguimientodeellosporun

períododeincubación¿Aquienes?– Aquellosquehayancompartidoexposiciónambientalcomún– Aquienesquehayantenidocontactocercano,especialmentedurantelafaseprodrómicadela

enfermedadconelcaso.– Seentiendecomocontactocercanopareja,hijoopadresquehayandormidoycuidadoo

atendidoalpaciente.– Recomendarquesecontrolentemperaturayqueconsultenantecualquiersíntomaparecidoa

losdesufamiliar– Seguimientodurante5- 6semanasysihayfiebrehemogramayPCRANDVensangre

Agradecimientos

• ProgramaHantavirusenChile(1999-2015)lideradoporDr.PabloVial

• ProyectosdeInvestigaciónICIDR,NIHUSA.NIH U01AI045452,IPGregoryMertz

• Equipos deinvestigadores colaboradores deSantiago,Valdivia,PuertoMontt,Osorno,Concepción,Temuco,Chillán,LosAngeles,Coyhaique.

• ProyectoPIAACT1408,Fondecyt 1161197• Pacientes conhantavirusysus familias.