ISSN 0798-0957 Depósito legal:pp.77-0132

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Volumen 33, Número 1, 2013

EDITORIALES • LanuevaLeysobredonaciónytrasplantedeórganos,

tejidosycélulasensereshumanos • Departamentodepublicaciones • Declaración sobre la correspondencia entre

expresionesdelenguajeytipodeevidenciautilizadaenladescripcióndedatosderesultadosdeestudios

ARTÍCULOS ORIGINALES • Respuesta cronotrópica y capacidad funcional en

pacientesisquémicosdelprogramaderehabilitacióncardíacaAscardio

• FactoresderiesgocardiovascularyestilodevidadelaGranMaracaibo,ParteI

ARTÍCULOSESPECIALES • Modelosmatemáticosencardiología • Fundamentos y evidencias para la ablación por

radiofrecuencia de la arteria renal en hipertensiónarterialresistente

REVISIÓNCONTEMPORÁNEA • Remodelado cardíaco: de lo macroscópico a la

estructuramolecular

CASOS CLÍNICOS • Taquicardiomiopatíaporflutterauricularneonatal:a

propósitodeuncaso

IMAGENENCARDIOLOGÍA • Unokupaenelcorazón

NOTICIAS DEL CORAZÓN • Nuevaspublicaciones • Reunión conjunta Sociedad Venezolana de

Cardiología/AmericanCollegeofCardiologyenAHA2012LosAngeles,California

• Juramentada nueva junta directiva de la SociedadVenezolanadeCardiología

• XLVICongresoVenezolanodeCardiología

La Sociedad Venezolana de Cardiología

Presenta esta versión electrónica de la Revista

Avances Cardiológicos Volumen 33, número 1, 2013

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1Avances Cardiol

AVANCES CARDIOLÓGICOSRevista Venezolana de CardiologíaVolumen 33, número 1, marzo 2013

C O N T E N I D OEDITORIALESLa nueva ley sobre donación y trasplante de órganos, tejidos y células en seres humanosDr. Gabriel d’Empaire 7

Departamento de PublicacionesLic. María Alejandra Borges, Ing. Marielba Cordido Rovati 10

Declaración sobre la correspondencia entre expresiones de lenguaje y tipo de evidencia utilizada en la descripción de datos de resultados de estudiosEditores de revistas del grupo HEART 12

ARTÍCULOS ORIGINALESRespuesta cronotrópica y capacidad funcional en pacientes isquémicos del programa de rehabilitación cardíaca ASCARDIODras. Alexandra M. Escalona, Briseida Benaim 14

Factores de riesgo cardiovascular y estilo de vida de la Gran Maracaibo, Parte IDrs. Roberto López Nouel, Rubén Darío Rincón, Leonardo Soto, Lic. Dollys Hurtado,Julio Acosta Martínez, Marilyn De Abreu, Juan José Amaro 23

ARTÍCULOS ESPECIALESModelos matemáticos en cardiologíaDr. Giuseppe Lanza Tarricone 32

Fundamentos y evidencias para la ablación por radiofrecuencia de la arteria renal en hipertensión arterial resistenteDr. Juan A. Gaspar 40

REVISIÓN CONTEMPORÁNEARemodelado cardíaco: de lo macroscópico a la estructura molecularDra Martha M. Silva Falcón 45

CASO CLÍNICOTaquicardiomiopatía por flutter auricular neonatal: a propósito de un casoDrs. Carlos Rodríguez Artuza, Mayela Labarca, Ana Labarca, Richard Romero, César Montiel 53

IMAGEN EN CARDIOLOGÍAUn okupa en el corazónSrs. Carlos Santos Molina Mazón, Eduard Claver Garrido, Alejandro Ruiz Majoral, Miguel Angel Sánchez-Corral Menea, Benito Dominguez Donaire, Susana Asensio Flores, Ángel Cequier Fillat 56

NOTICIAS DEL CORAZÓNNuevas publicaciones 58Reunión conjunta Sociedad Venezolana de Cardiología/American College of Cardiology en AHA 2012 Los Angeles, CaliforniaDra. Nedina Coromoto Méndez Amaya 59Juramentada nueva Junta Directiva de la Sociedad Venezolana de CardiologíaDr. Igor Morr 60XLVI Congreso Venezolano de Cardiología 62

Revista indizada en LILACS, LIVECS y LATINDEX

2 Vol. 33, Nº 1, marzo 2013

AVANCES CARDIOLOGICOSVenezuelan Journal of CardiologyVolume 33, number 1, March 2013

C O N T E N T EDITORIALThe new law on donation and transplantation of organs, tissues and cells in humansDr. Gabriel d’Empaire 7Publications departmentLic. María Alejandra Borges, Ing. Marielba Cordido Rovati 10Statement on matching language to the type of evidence used in describing outcomes dataEditors of review of group HEART 12

ORIGINAL ARTICLESChronotropic response and functional capacity in ischemic patients of cardiac rehabilitation program in ASCARDIODras. Alexandra M. Escalona, Briseida Benaim 14Cardiovascular risk factors and life style of the Great Maracaibo, Part IDrs. Roberto Lopez Nouel, Ruben Dario Rincon, Leonardo Soto, Lic. Dollys Hurtado,Julio Acosta Martinez, Marilyn De Abreu, Juan Jose Amaro 23 SPECIAL ARTICLESMathematical models in cardiologyDr. Giuseppe Lanza Tarricone 32Rationale and evidence for radiofrequency ablation of the renal artery in resistant arterial hypertensionDr. Juan A. Gaspar 40

CONTEMPORY REVISIONSCardiac remodeling: From macroscopic aspects to molecular structureDra Martha M. Silva Falcon 45

CLINICAL CASETachycardiomyopathy due to neonatal atrial flutter: A case reportDrs. Carlos Rodriguez Artuza, Mayela Labarca, Ana Labarca, Richard Romero, Cesar Montiel 53

CARDIOLOGY IN IMAGEA squat in the heartMrs. Carlos Santos Molina Mazon, Eduard Claver Garrido, Alejandro Ruiz Majoral, Miguel Angel Sanchez-Corral Menea, Benito Dominguez Donaire, Susana Asensio Flores, Angel Cequier Fillat 56

HEARTH NEWSNew publications 58Joint meeting Venezuelan Society of Cardiology / American College of Cardiology in AHA 2012, Los Angeles, California Dra. Nedina Coromoto Mendez Amaya 59Oath of Office for the New Board of Directors of the Venezuelan Society of CardiologyDr. Igor Morr 60XLVI Venezuelan Congress of Cardiology 62

Journal indexed in LILACS, in LIVECS and in LATINDEX

3Avances Cardiol

Normas de publicación para Avances Cardiológicos

Avances Cardiológicos es una revista científica que publica artículos relacionados con las enfermedades cardiovasculares, principalmente en el área de la investigación experimental, observacional, de ensayos clínico-epidemiológicos conducidos en humanos o desarrollados en laboratorios. Como publicación oficial de la Sociedad Venezolana de Cardiología publica también los resúmenes de las comunicaciones sobre investigaciones originales que se presentan en los congresos y reuniones organizados por la sociedad. Avances Cardiológicos se encuentra indexada en las bases de datos LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), en LIVECS (Literatura Venezolana en Ciencias de la Salud) y en LATINDEX.

CÓMO CONTACTAR A AVANCES CARDIOLÓGICOSEditor Avances CardiológicosSociedad Venezolana de Cardiología Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of 4-DLa Castellana, 1060 Caracas - RB de Venezuela.Tel: +58-251-267.87.04/ +58-212-263.57.87 Fax: +58-251-2518398Sitio Web: www.svcardiologia.org E-mail: editor@svcardiologia.org avancescardiol@gmail.comLa recepción de un artículo para Avances Cardiológicos implica que es original y no ha sido publicado. La correspondencia se enviará al editor, a la dirección electrónica o la sede de la Sociedad Venezolana de Cardiología. Todos los artículos serán revisados por el Comité Editorial de la revista. De ser aceptado queda en propiedad de la Sociedad Venezolana de Cardiología y su reproducción total o parcial, deberá ser convenientemente autorizada.

ASPECTOS ÉTICOSLos autores firmantes de los artículos aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org). Por lo tanto, los trabajos deben haberse elaborado respetando las normas internacionales sobre investigación clínica (Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial www.wma.net/e/policy). Asimismo, existe conflicto de interés cuando los autores responsables (o la institución a la que los autores pertenecen) o miembros del Comité Editorial, tengan relaciones o posiciones financieras o personales que potencialmente puedan influenciar sus acciones o juicios de manera inapropiada. La ausencia o existencia de conflicto de intereses debe ser comunicada en carta aparte al Editor.

QUÉ ARTÍCULOS PUBLICA AVANCES CARDIOLÓGICOSAvances Cardiológicos publica una serie de artículos donde se incluyen investigaciones originales, revisiones de diversa índole y varias secciones especiales. A continuación se describe brevemente cada una de ellas:Editoriales: El editor solicitará todos los editoriales pertinentes. Tendrán

una extensión máxima de 1 200 palabras y 15 referencias. Las instrucciones particulares para el autor son incluidas en la solicitud.Artículos originales:Se considera para publicación todo tipo de manuscrito de investigación original y especialmente, los correspondientes a las áreas de mayor interés, como la epidemiología y prevención cardiovascular, enfermedad arterial coronaria, hipertensión arterial, cardiología pediátrica, cirugía cardiovascular, cardiología intervencionista, imaginología y otros métodos de exploración, arritmia y estimulación cardíaca, insuficiencia cardíaca, miocardiopatías, valvulopatías y enfermedad vascular, entre otros.Artículos de revisiones: 1. El manuscrito de “Revisión Contemporánea”, está enfocado

en el tópico de interés del investigador y que usualmente se considera material no solicitado por el editor.

2. El manuscrito “Tema del Momento”, es fundamentalmente una actualización, por invitación y a solicitud del editor. Pone énfasis en las aplicaciones prácticas de la medicina cardiovascular, sobre todo en los nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos. También se ocupa de desarrollar tópicos controversiales en cardiología.

3. Las “Contribuciones de Posgrado”, son un material comúnmente solicitado por el editor, que permite un enlace entre los posgrados de Cardiología del país y la Sociedad Venezolana de Cardiología.

Secciones especiales: 1. Artículo especial: incluyen artículos con información

general enfocada primordialmente en el área de las políticas de salud, temas de ética médica, leyes y datos de interés para la editorial de Avances Cardiológicos y la Sociedad Venezolana de Cardiología.

2. Historia de la Cardiología: A solicitud o no del editor, se recoge material que le permite al cardiólogo contemporáneo, conocer el pasado de la cardiología como la ven o han vivido sus propios protagonistas, a nivel nacional e internacional.

3. Imágenes en Cardiología: Estos manuscritos deben estar dirigidos a ilustrar imágenes de la cardiología clásica, de lo novedoso en la patología cardiovascular, de los métodos diagnósticos y también, de los nuevos avances terapéuticos. Se pone énfasis en lo anormal o inusual, sin olvidar lo tradicional.

4. Noticias del Corazón: Artículos informativos sobre el acontecer de la cardiología nacional e internacional.

5. Reporte de Casos: Esta sección le permite al clínico mostrar los hallazgos de relevancia que se observan en la práctica diaria y que sobresalen de lo clásico y convencional.

6. Cartas al Editor: Sección que contiene comunicaciones al editor sobre artículos recientemente publicados en Avances Cardiológicos. Del mismo modo, los autores de los artículos originales que han sido citados, serán invitados a replicar.

7. Bioética: Sección con contenido de manuscritos relacionados con la ética y la cardiología. Se rige igual que los artículos especiales.

4 Vol. 33, Nº 1, marzo 2013

INSTRUCCIONES PARA LA PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO

PRINCIPIOS GENERALESLos artículos enviados para publicar deben ajustarse a las siguientes normas: 1. Deben enviarse los manuscritos (incluyendo figuras y

tablas) en versión electrónica al E-mail de la revista Avances Cardiológicos, editor@svcardiologia.org - avancescardiol@gmail.com y debe guardarse una copia de todo lo que se envía.

2. Redactar a doble espacio desde el título, resumen, texto, referencias, leyendas de figuras, y hasta las tablas. Los textos deben aparecer por una sola cara, en papel tamaño carta (no use A4) dejando márgenes de 2 cm como mínimo. Esto permite una impresión adecuada, de ser necesario.

3. Los formatos de escritura preferibles son los de Word (.doc), o slides de Power Point (.ppt) para figuras e imágenes insertas. También se aceptarán figuras tipo gráfico, adjuntadas en el texto y elaboradas en Excel.

4. Se evitará en lo posible el uso de abreviaturas que en todo caso, han de ser definidas la primera vez que se empleen. Se usarán las unidades de medida del Sistema Internacional de Unidades SI (ver Avances Cardiol 1996;16:52-60).

PRINCIPIOS ESPECÍFICOSDe los artículos originales: 1. Siguiendo las características generales, los artículos

originales tienen un extensión de hasta 5 000 palabras desde la página frontal, hasta el final incluyendo las tablas y referencias. Los manuscritos que describan un ensayo experimental en humanos, debe contar con el aval del comité de bioética de la(s) institución(es) donde se realizó.

2. Se encuentran estructurados de la siguiente manera: a) Página frontal; b) Resumen en castellano e inglés en formato

IMRAD http://www.dlsi.ua.es/~mlf/ceptc/notas.html c) Palabras claves; d) texto; e) referencias bibliográficas; f)Pie de figuras; g) figuras y h) Tablas.

3. Página frontal: debe contener: a) título completo en castellano e inglés, b) nombre de los autores, estructurado en: primer nombre e inicial del segundo, primer apellido y cuando se use segundo apellido, preferiblemente separado por un guión, c) afiliación de los autores debidamente identificados, en caso de pertenecer a una sociedad o fundación colocar las siglas de la misma, al igual que el grado académico en un máximo de dos por autor, d) autor corresponsal donde se indique la dirección con datos completos: calle, ciudad, código postal, correo electrónico, teléfono y fax. e) declaración de conflicto de interés, f) agradecimiento.

4. Resumen: En castellano y traducción idéntica al inglés incluyendo la traducción de las palabras claves. Una extensión máxima del resumen de 250 palabras cada uno, sin incluir referencias. Formato IMRAD para el texto: Introducción y objetivos, Método, Resultados, Análisis y Discusión. Se evitan las abreviaturas más que, las unidades de medida tradicional. Incluye de 3 a 5 palabras clave al

final del mismo, las cuales deben seleccionarse a partir de la lista derivada del Medical Subject Headings (MeSH) [Encabezamientos de temas médicos] de la National Library of Medicine, disponible en http://www.ncbi. nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=mesh

5. Texto: Estructurado con el formato IMRAD. En la introducción exprese el propósito del artículo y el fundamento lógico de la investigación. En la sección de métodos describa con detalle el diseño del estudio donde quede claro la forma y criterios de selección de los sujetos estudiados. En los ensayos clínicos experimentales con humanos, deberá mencionarse en la metodología que los mismos dieron su consentimiento informado. También debe incluirse el procedimiento del estudio y descripción de los instrumentos utilizados en el mismo. Mencione el paquete estadístico utilizado y describa los métodos estadísticos con detalle, sin olvidar los medios utilizados para enmascarar las observaciones si el caso lo amerita (método ciego). Presente los resultados siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de las tablas o gráficas, resumiendo las observaciones más importantes. En el análisis haga hincapié en lo nuevo, relevante y de las conclusiones que se derivan únicamente de los resultados. Absténgase de hacer afirmaciones generales o emitir conclusiones que no estén respaldadas por los datos obtenidos en la investigación. En la discusión resalte el significado de los hallazgos y sus limitaciones, así como, las implicaciones en investigaciones futuras. En la discusión sólo proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello y cuando sea apropiado incluya recomendaciones. Finalmente, las abreviaturas deben ser identificadas al mencionarse por primera vez.

6. Referencias: Siguiendo las pautas generales, serán citadas en el texto en formato superíndice y listadas en secuencia numérica de acuerdo al orden de aparición en el texto. Han de incluirse los nombres de todos los autores cuando estos no excedan de seis. Si son siete o más, se anotará el nombre de los primeros seis y se añadirá ¨et al¨. Las abreviaturas de los nombres de las revistas se ajustarán a la forma en que aparecen en “Index Medicus: List of Journals Indexed” en el número de enero de cada año. Las comunicaciones personales y las observaciones no publicadas, no son referencias legítimas por lo que no deben aparecer en la lista de referencias. Las mismas pueden aparecer citadas en el texto entre paréntesis, como “data no publicada”, con el nombre del autor y año. Los “abstracts” pueden ser citados si son la única referencia e identificados en la lista como “abstract”.

A continuación se dan algunos ejemplos no utilizando otros signos de puntuación que los indicados. Para mayor información sobre la construcción de referencias, debe consultar la página web http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html u obtener información en la página de la sociedad Venezolana de Cardiología en su sección de Avances Cardiológicos (http://www.svcardiologia.org/svc/svciavancescardiologicosdocumentos.php)

5Avances Cardiol

Ejemplos para algunas de las referencias:RevistasArtículo ordinario:Gaasch WH, Levine HJ, Quiñones MA, Alexander JK. Left ventricular compliance: Mechanisms and clinical implications. Am J Cardiol. 1976;38:645-653.Si el volumen de la revista no tiene la paginación continua, debe agregar el mes y número de la misma.Artículo colectivo:The ESPRIT Investigators. Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomized, placebo-controlled trial. Lancet. 2000;356:2037-2044.Para señalar el tipo de artículo cuando se requiera: abs-tract, carta, tesis de grado u otro:Michalis LK, Papamichail N, Katsouras C. Enoxiparin Versus Tinzaparin in the Management of Unstable Coronary Artery Disease (EVERT Study) [abstract]. J Am Coll Cardiol. 2001; 37 suppl: 365a.Ordoñez G. Características morfológicas y comparación entre la orejuela izquierda de ratas genéticamente hipertensas (SHR/N) y ratas no hipertensas (SPRAGUE-DAWLEY) [tesis de grado]. Barquisimeto: Universidad Centro-Occidental “Lisandro Alvarado”; 2006.LibrosEditor/es y autores son la misma persona: Bergmeyer HE. Methods in enzymatic analysis. New York: Academic Press, 1963:6.Capítulo de libro: Trimble AS. Late results of homograft aortic valve replacement: A clinical hemodynamic evaluation. En: Ionescu MI, Ross DN, Woller GH, editores. Biologic tissue in heart valve replacement. London: Butterworth; 1972.p.349-370.Material electrónico: Ingelsson E, Schaefer Ej, Cantois JH, McNamara JR, Sullivan L, Keyes MJ, Rencina MJ, Schoonmaker C, Wilson PW, D´Agostino RB, Vasan RS. Clinical utility of different lipid measures for prediction of coronary heart disease in men and women. JAMA. 2007 Aug 15;298(7):776-85. [Citado en PubMed] PMID: 17699011Diccionarios y otros semejantesDiccionario de Epidemiología. 2da ed, 1ra ed (español). Barcelona: Salvat Editores; 1988. Riesgo atribuible; p. 150-51. 7. Pie de figuras: Se confeccionarán en hoja aparte. Al final

de cada leyenda se identificarán las abreviaturas empleadas por orden alfabético.

8. Figuras: Toda imagen gráfica (incluyendo dibujo, cuadro, foto y algoritmo entre otros) se identificará como figuras, las cuales deben confeccionarse de tamaño suficiente para poder identificarlas con claridad al ser reducidas. Las letras dentro de las imágenes gráficas que tenga un tamaño ≥8 puntos. Todas las reproducciones deben ser de alto contraste. Las figuras no deben incluir datos que identifiquen al paciente ni de la institución de procedencia. Si una persona identificada aparece en alguna figura, al editor se le enviará el documento de consentimiento de su uso, firmado por la persona fotografiada (Solicitar al editor

el formato de consentimiento firmado). 9. Tablas: cada tabla en página separada y se clasificarán con

números arábigos en el orden de aparición en el texto. Se incluirá un título en su parte superior. En la parte inferior se describirán las abreviaturas empleadas, por orden alfabético. Emplee el tamaño de las letras igual que en las figuras.

De los artículos de revisión:Se enviarán una versión electrónica del manuscrito, así como de las tablas y figuras, confeccionando el texto en el orden siguiente: a) página frontal; b) resumen en castellano; c) resumen en inglés; d) texto; e) tablas y figuras; f) referencias. Los detalles de la estructura de estos manuscritos, es similar a lo descrito para artículos originales a excepción del texto, que queda modificado en base al contenido de la revisión. Se debe incluir una sección que describa el método de búsqueda, selección y síntesis de los datos reflejados en el manuscrito.De los artículos especiales y de historia de la cardiología:Estarán confeccionados como los artículos de revisión, con una extensión no mayor de 3 000 palabras, resumen en castellano e inglés, con un máximo de 5 figuras o tablas y 30 referencias como tope para los artículos especiales y sin límite, para los artículos de historia de la cardiología.De los reportes de casos y cartas al editor:De los reportes de caso se enviará una versión electrónica al correo editor@svcardiologia.org de la Sociedad Venezolana de Cardiología. El texto debe ser confeccionando en el orden siguiente: 1) página frontal con los datos que se solicitan para un artículo original; 2) resumen en castellano con un máximo de 150 palabras; 3) resumen en inglés de igual extensión; 4) introducción; 5) presentación del caso; 6) comentarios y 7) referencias. Tendrán una extensión máxima de 1 500 palabras, admitiéndose un máximo de 3 figuras y de 10 citas bibliográficas como máximo.De las cartas al editor, se enviará una versión electrónica a la dirección de la Sociedad Venezolana de Cardiología y confeccionadas en: a) página frontal; b) texto; c) figuras y d) referencias de 5 como máximo. Tendrán una extensión límite de 800 palabras desde la página frontal a las referencias. De las imágenes en cardiología:Se enviará una versión electrónica en formato Word (.doc), Power Point (.ppt) o formato documento portable (.pdf). Debe estar estructurada en: a) hoja frontal con el título menor a 10 palabras, identificación del autor(s) e institución bajo las normas ya descritas; b) imágenes en un máximo de tres y c) texto del artículo que describe lo relevante de las imágenes, en una corta descripción de la historia del paciente, curso clínico, tratamiento si lo recibió y datos de su último seguimiento. Cuando se incluya más de una imagen y hasta tres, deben identificarse como “panel A, B y C” respectivamente. No se incluyen referencias. El texto tendrá una extensión de 150 palabras como máximo.Para información adicional se recomienda consultar: CIDRM. Requisitos uniformes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomédicas. Avances Cardiol. 1996;16(1):18-28.

*Normas de publicación en Avances Cardiológico aprobadas por la Junta directiva de la Sociedad Venezolana de Cardiología, en fecha de agosto 23, 2007.

Avances Cardiol

6 Vol. 33, Nº 1, marzo 2013

AVANCES CARDIOLÓGICOSRevista Venezolana de CardiologíaVolumen 33, número 1, marzo 2013

Sociedad Venezolana de CardiologíaCalle Los Chaguaramos con Av. Mohedano, Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of 4-D

La Castellana, 1060 Caracas - Venezuela.Tel: +58-251-267.87.04 / +58-212-263.57.87 / +58-212-263.30.60 Fax: +58-212-263.45.30e-mail: editor@svcardiologia.org • avancescardiol@gmail.com • svcardiologia@cantv.net

• www.svcardiologia.org ISSN: 0798-0957 • Depósito Legal pp. 77.0132. • Tiraje: 1.200 ejemplares. Periodicidad de 4 números ordinarios al año (trimestral) y un suplemento anual del Congreso Venezolano de Cardiología

Edición y Administración: Ateproca C.A. Teléf: (+58-212) 793.5103 - (016) 938.4594 Fax: (+58-212) 781.1737

www.ateproca.com • e-mail: ateproca@gmail.com

JUNTA DIRECTIVA Período 2013 - 2014 PresidenteDr. Gabriel d’Empaire YanesPresidente ElectoDr. Eleazar García DíazSecretario GeneralDr. José Miguel Torres VieraTesoreroDra. Susana Blanco SobrinoSecretaría de EducaciónDr. Juan Simón Muñoz RodríguezSecretaría de OrganizaciónDr. Heliodoro Rodríguez HidalgoSecretaría de Relaciones InterinstitucionalesDra. Norka Antepara AmadorSecretaría de PublicacionesDr. Igor MorrDelegado InternacionalDr. Iván José Mendoza Mujica Delegado de Red de Soc. CientífDra. Martha Sánchez ZambranoVocales Dr. Dámaso Vásquez SalazarDr. Leonardo Soto NavarroDr. Gerardo Chazzim LoretoDra. Josefina Feijoo IglesiasComité de CredencialesDr. Carlos Guillermo Cárdenas DávilaDr. Jose Andrés Octavio MejíasDr. Guillermo Villoria CaramésPágina Web Dra. Onelia Greatty

EDITOR JEFEDr. Leonardo SaavedraProfesor del Posgrado de Cardiología UCLA-Ascardio y Adjunto Médico de la Unidad de Cuidados Coronarios Ascardio, Barquisimeto, RB de Venezuela.EDITORES CONSULTORESDr. Igor F. PalaciosProfesor Asociado de Medicina. Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard. Director de Cardiología Intervencionista, Massachusetts General Hospital. Boston, Massachusetts, EE.UU.Dr. L. Leonardo Rodríguez. Director del Programa de Entrenamiento Avanzado en Imágenes. Heart and Vascular Institute. Cleveland Clinic. Cleveland, Ohio. 44195. EE.UU.Dra. Carmen TerzicProfesora Asistente de Medicina Interna. Directora Asociada de Rehabilitación Cardiovascular, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, EE.UU.Dr. Andreas WielgoszProfesor de Medicina, Epidemiología y Medicina de la Comunidad, Universidad de Ottawa, Canadá.EDITORES ASOCIADOSDr. Adalberto Lugo, Maracaibo Dr. Agustín Payares, CoroDr. Pedro Mendez, Porlamar Dr. Francisco Tortoledo, CaracasCONSEJO EDITORIALDr. Carlos Rodríguez Artuza, Maracaibo Dr. Luis Rodríguez Plaza, CaracasDr. Oscar Camargo, Valencia Dr. Bartolomé Finizola, BarquisimetoDr. Iván Mendoza, Caracas Dr. Israel Centeno, Ciudad Bolívar Dr. Roberto Curiel, Caracas Dr. Eduardo Morales, CaracasDr. Carlos Ponte, Caracas Dra. Ximena Madrid, Puerto OrdazDr. Abdel Fuenmayor Arocha, Mérida Dra. Josefina Feijoo, CaracasEDITOR PASADO INMEDIATODr. Kaduo Arai Higuera, BarquisimetoDELEGADOS DE LOS POSGRADOS DE CARDIOLOGÍA ANTE EL COMITÉ EDITORIALDr. Agustín Payares Loyo, Coro Dra. Andrea Rovaina, Caracas Dra. Liankys López, Barquisimeto Dra. Raiza Román, ValenciaDr. Angelo Sparano Di Cola, Caracas Dr. José Gregorio Rosales, San Cristóbal Dr. Luis Chirinos Sivira, Caracas Dr. Ramiro Falcón, BarquisimetoDra. Cecilia Febres Ollarves, Caracas Dr. Tulio Núñez, MéridaDra. María Luisa Pellino, Caracas Dra. Zenaida Morillo, MaracaiboDr. Carlos Esis, Maracaibo Dra. Hylse Mardomingo Briceño, CaracasDr. Matheus Lempira Guevara, Caracas Dra. Ingrid Márquez, CaracasDr. Henry Rodney, Ciudad Bolívar Dra. Siham Rassy, AraguaDr. Néstor González, Acarigua Dr. Marcial Amaro Durán, Barquisimeto DELEGADOS ANTE EL COMITÉ EDITORIAL DE LAS ORGANIZACIONES ALIADAS DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE CARDIOLOGÍADr. Julio Acosta Dr. Jesús IseaFundación Venezolana de Endotelio Fundación Venezolana de CardiologíaDr. Gustavo Anzola PreventivaFundación Venezolana de Cardiología Dr. Carlos Torrealba Di PriscoDra. Egleé Castillo González Sociedad Venezolana de CirugíaFundación Venezolana de Insuficiencia Cardiovascular-SVCCVCardíaca Dr. Francisco Rosa AlemánDr. Pedro Hidalgo Useche Asociación Venezolana de Aterosclerosis-AVASociedad Venezolana de Cardiología Dr. Leonardo Soto Navarro Intervencionista (SOVECI) Fundación Jornadas Occidentales deDr. Jesús López Rivera Cardiología, Funda-JOCSociedad Venezolana de HipertensiónArterial

D’EMPAIRE G

Avances Cardiol 7

La nueva ley sobre donación y trasplante de órganos, tejidos y células en seres humanos

The new law on donation and transplantation of organs, tissues and cells in humans

Dr. Gabriel d’ Empaire1 MD, FACC, FESC, MTSVC

1Médico Cardiólogo Intensivista. Magister en Bioética. Presidente de la Sociedad Venezolana de Cardiología. Caracas-RB de Venezuela.

Avances Cardiol 2013;33(1):7-9

Recibido en: febrero 25, 2013Aceptado en: febrero 27, 2013

EDITORIAL

La Ley sobre Donación y Trasplante de Órganos, Tejidos y Células en Seres Humanos, aprobada el 25 de noviembre de 2012 aporta aspectos muy positivos para el desarrollo de los programas de trasplantes en nuestro país. Sin embargo, mantiene elementos que discrepan de procedimientos aceptados internacionalmente, a la vez que promueve procedimientos éticos controversiales.

En relación con el primer aspecto, la Organización Institucional y Sistema de Procura de Órganos, Tejidos y Células, establecido en el Capítulo II de la ley, que incluye la creación de la Comisión Nacional de Donación y Trasplante de Órganos, Tejidos y Células y el Sistema Nacional de Información sobre Donación y Trasplante, representan un paso importante para el desarrollo de programas exitosos de trasplantes de órganos, tejidos y células, con el consecuente e indudable

beneficio que esto implica para la salud y calidad de vida de aquellos enfermos que requieren de estos procedimientos terapéuticos. No hay dudas, que todo cuanto contribuya a la organización de la infraestructura necesaria para facilitar y optimizar los mecanismos de procura, conservación y adecuada utilización de órganos tejidos y células para ser trasplantados, así como todo cuanto contribuya a la educación de la población sobre este tema, tanto de las personas relacionadas con el área de la salud, como de la población en general, deben ser motivo de reconocimiento y apoyo.

De igual forma, entre los aspectos positivos de esta ley, debe también destacarse la mención explícita en su artículo 22 de regulaciones para el uso de células madre. Este artículo regula claramente el uso de estas células a fines de investigación, con lo cual se pretende evitar el uso indiscriminado y fraudulento que se ha venido dando a este tipo de implante, al ofertarlas públicamente para tratamientos cuya utilidad en ningún caso ha sido demostrada.

A la par de estos aspectos positivos es impor-tante hacer notar otros elementos en los cuales si bien hubo avances, se perdió una buena oportunidad de aclarar definiciones y procedimientos fundamentales que contribuyan a garantizar la seguridad que se requiere a la hora de tomar decisiones tan complejas como las que se plantean en esta ley. En este sentido, la nueva ley, si bien corrige criterios confusos, en

CORRESPONDENCIADr. Gabriel d’ Empaire Sociedad Venezolana de Cardiología. Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano, Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of. 4-D. La Castellana, 1060 Caracas- RB de Venezuela.Tel: +58-212-263.57.87 E-mail: gabrieldempaire@yahoo.comDECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORESNo declarado

LA NUEVA LEY SOBRE DONACIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS

8 Vol. 33, Nº 1, marzo 2013

relación con el diagnóstico de muerte que existía en la ley anterior, desatiende las recomendaciones de los protocolos aceptados internacionalmente, en el sentido de establecer la corroboración de los signos de muerte neurológica, seis o doce horas después de primer diagnóstico, a fin de establecer un tiempo prudencial que reduzca las probabilidades de error. De igual forma, llama la atención que omite la verificación de una causa clara e inequívoca que explique los criterios de muerte neurológica. Si bien, exige que se descarten causas que pueden producir manifestaciones clínicas de muerte encefálica, sin que esta exista verdaderamente, como puede ocurrir en situaciones como la hipotermia, intoxicaciones, alteraciones metabólicas graves, shock y el uso de sedantes o bloqueantes neuromusculares, omite el requerimiento de una causa inequívoca que claramente sustente los signos de muerte neurológica. Para este tipo de diagnóstico debe exigirse la demostración de una causa clara que explique la situación clínica, por ejemplo: un traumatismo severo de cráneo, un estado pos paro cardiorrespiratorio, una hemorragia o una isquemia cerebral, un estado posoperatorio neurológico complicado, tumores o causas infecciosas de una severidad tal que soporten los hallazgos clínicos y de esta forma alejen dudas ante situaciones tan difíciles como la certificación de una muerte neurológica y por tanto la autorización para proceder a la obtención de los órganos del donante. Es bien sabido que se pueden presentar signos clínicos de muerte encefálica simulados por las situaciones enumeradas en la ley, pero también, pudiera ocurrir por causas más extrañas, complejas o difíciles de demostrar. Por tanto la existencia de causas claramente determinantes, al igual que la repetición de los hallazgos neurológicos seis o doce horas después, del examen inicial, debieron establecerse a fin de reducir al mínimo las posibilidades de error.

En tercer lugar, esta ley propone, para la donación el consentimiento presunto, con la posible intención de aumentar el número de donantes. Si bien, el fin que se persigue pudiera parecer suficiente para la aceptación de este tipo de consentimiento, existen importantes aspectos éticos, en este sentido, que deben ser considerados y aclarados:

Desde hace varias décadas, ha quedado claramente establecido el principio de autonomía como un principio fundamental de la ética médica. Este principio sustenta, el respeto a los valores de las personas, así como el derecho que todo ser humano tiene a participar en la toma de las decisiones relacionadas con su salud. Este hecho, que a su vez, es uno de los avances más trascendentales de la historia de la ética médica, tiene su implementación en la práctica clínica en el denominado Consentimiento Informado; el cual, mucho más allá de ser, una simple autorización que aprueba o niega el enfermo, define un proceso de relación entre el personal de salud, el paciente y sus familiares, diseñado para el cabal cumplimiento del principio de autonomía. A través de este consentimiento el paciente recibe la información suficiente y necesaria para que pueda participar en la toma de las decisiones que conciernen a su salud. De esta forma, una persona adecuadamente informada y capacitada actúa en forma autónoma para decidir, de acuerdo a sus valores, principios y proyecto de vida, cual es la alternativa que le resulta más favorable. A su vez, está claramente establecido, que una persona que no esté en capacidad para decidir, no pierde este derecho, sino que el mismo queda subrogado en la persona que lo representa. El consentimiento informado, o en su defecto el consentimiento subrogado como modelos de relación médico paciente, conforman la base de un proceso que busca garantizar; tanto el respeto a la autonomía de los enfermos, como principio fundamental de la bioética, como el respeto a derechos fundamentales como lo son el derecho a la información y a la libertad. Todo acto médico, debe, salvando escasas excepciones, ser precedido de un Consentimiento Informado como requisito ético indispensable.

El consentimiento presunto, presume, como su nombre lo indica, una aceptación tácita por parte del paciente. En el caso de los trasplantes, de acuerdo a lo establecido en la ley que nos ocupa, toda persona es donante a menos que haya expresado su negativa a serlo. Este procedimiento que no debería denominarse consentimiento, pues si es presunto no es consentimiento y si es consentimiento no es presunto, se sustenta, en el caso específico

D’EMPAIRE G

Avances Cardiol 9

de los trasplantes, en la tradición que defiende el dominio público del cuerpo. Según esta tradición la donación se considera un deber perfecto o de justicia que puede ser impuesto a la persona por el estado. Una vez fallecida la persona su cuerpo es un bien social. Esta concepción es opuesta a la tradición liberal en la cual la donación es un deber imperfecto o de beneficencia que la persona otorga voluntariamente en bien de otra persona y por tanto exige un consentimiento explícito. Si bien, la corriente del dominio público busca la utilidad social de los órganos del donante, como principio de justicia social; en la práctica, se utiliza con la intención de facilitar la procura de órganos y de esta forma aumentar el número de trasplantes. Asumir esta posición, como ocurre en la nueva ley obliga a considerar una serie de aspectos éticos de gran importancia, entre los cuales, resulta importante destacar los siguientes:

1. Violenta el Consentimiento Informado como procedimiento ampliamente aceptado para la realización de todo acto médico. Pues si bien, cualquier persona puede otorgar su consentimiento, el hecho del mismo no se requiera legalmente, para realizar la extracción de órganos o tejidos, lo relega a un segundo lugar que resulta inaceptable en la medicina actual.

2. Violenta valores religiosos, espirituales o ideológicos de algunas personas quienes de acuerdo a estos valores rechazan el diagnóstico de muerte encefálica como diagnóstico de muerte o la mutilación del cuerpo para la donación.

3. La implementación de un consentimiento presunto es violatoria de principios fundamentales a la integridad, la libertad, objeción de conciencia, autonomía y libertad de culto.

4. Dada la importancia del consentimiento desde el punto de vista ético, el establecimiento de este procedimiento deberá garantizar que la población esté plenamente informada acerca de la normativa y disponga de un medio fácil para manifestar su oposición a donar sus órganos. Mecanismos que en la actualidad no existen.

5. En los casos que no han manifestado su negativa a ser donantes y por tanto son donantes de acuerdo

a la ley, como resolver aquellas situaciones en las que los familiares se niegan.

6. Aceptando ciertos extremos, este tipo de donación pudiese favorecer el tráfico de órganos, en la medida que por vías ilícitas se extraigan órganos a personas asesinadas, que nunca expresaron su negativa a donar sus órganos.

7. A todo esto se le suma el hecho de que la justificación pragmática, para violentar aspectos fundamentales como los expresados en los numerales anteriores, tal como es el supuesto aumento del número de donantes, no es real. Los estudios en este sentido han demostrado que la implementación del consentimiento presunto no ha resultado en un aumento sustancial del número de donantes.

Finalmente, la ley adolece del establecimiento de normativas para la adecuada asignación de órganos, lo cual dada la limitación de los mismos, exige el establecimiento de listas de espera que deben llenar claros criterios de justicia y equidad.

Con sus mejoras y, en mi opinión, sus grandes deficiencias, es la ley que tenemos. Esperemos que la novedad en su aprobación sirva de estímulo para la implementación de un sistema de donación de órganos y tejidos que realmente supere las deficiencias que aún tenemos. No deja de ser lamentable que nuestras tasas de trasplantes sigan estando entre las menores en América Latina y que aún, no hayamos avanzado a trasplantes que hoy se hacen con frecuencia en otros países, específicamente el trasplante cardíaco cuyo último intento data de hace 30 años.

Es importante resaltar que la ley es muy importante, pero no es suficiente para mejorar nuestra situación actual. Se requiere de la construcción de una infraestructura que realmente mejore la información y la educación, sobre este tema, a la vez que cree condiciones eficaces, justas y equitativas para la obtención, extracción, conservación, traslado e implante de tejidos u órganos, como única vía de lograr una mejora sustancial de un procedimiento terapéutico que ha demostrado extraordinarios resultados en la reducción de la mortalidad y mejoría de la calidad de vida. No nos quedemos en la ley, aún falta mucho por hacer.

DEPARTAMENTO DE PUBLICACIONES

10 Vol. 33, Nº 1, marzo 2013

Departamento de publicaciones

Publications department

Lcda. María Alejandra Borges1, Ing. Marielba Cordido Rovati2 FVC, FIC, GRAAL

1Coordinadora de la Unidad de Comunicación Corporativa CCR-Ascardio. Barquisimeto-RB de Venezuela. 2Directora Ejecutiva de la Fundación Venezolana del Corazón, Chair del Comité de Fundaciones y Comunicaciones de la Fundación Interamericana del Corazón. Barquisimeto-RB de Venezuela.

Avances Cardiol 2013;33(1):10-11

Recibido en: febrero 13, 2013Aceptado en: febrero 15, 2013

EDITORIAL

Basados en las nuevas directrices planteadas por la directiva de la Sociedad Venezolana de Cardiologia (SVC), y orientándonos en la nueva departamentalización que esta institución desarrolla como estrategia de crecimiento, nace el Departamento de Publicaciones de la SVC, el cual engloba en su haber, todo material educacional e informativo sobre salud cardiovascular desarrollado por la SVC; para ello se establecieron desde el mes de abril de 2012, reuniones periódicas para cada uno de los productos editoriales de la institución, basados en el esquema del cuadro de mando integral - Sistema de Gestión Estratégica - estructurado así : objetivos, indicadores, metas y planes de acción, posibilitando la obtención de resultados a corto, mediano y largo plazo. Se establecieron los parámetros de acción entre los cuales, en primer orden, estaba la elaboración de un plan estratégico que orientase a sus miembros en la planificación de las actividades para lo cual se utilizó la estructura

del Sistema de Gestión Estratégica en cada uno de los aspectos y perspectivas del departamento. A continuación presentaremos parte de los resultados obtenidos en la creación de este departamento.

En principio fue necesario establecer aspectos como misión, visión, valores y objetivos por los cuales regir el comité:

Misión: “Publicar y difundir material educacional e informativo sobre salud cardiovascular utilizando estrategias comunicacionales, con elevados estándares de calidad, manteniendo la vanguardia tecnológica, con alto grado de profesionalismo y responsabilidad social”.

Visión: “Ser un Departamento de referencia nacional e internacional en materia de gestión de información, edición, publicación y difusión en Salud Cardiovascular”

Para la consecución de estos objetivos se planteó desarrollar iniciativas basadas en principios y valores fundamentales, sostenibles en el tiempo, orientadas a la generación y difusión de conocimientos relacionados con la salud cardiovascular en función del beneficio de la comunidad científica y de la población, fundamentados en valores como Compromiso con los intereses del público, Respeto a principios y valores fundamentales, Veracidad en el proceso de información y comunicación, Responsabilidad en el cumplimiento de las funciones asignadas y desempeñadas, Honestidad

CORRESPONDENCIAIng. Marielba Cordido RovatiAscardio. Carrera 17 con calle 12. Barrio La Feria. Barquisimeto-RB Venezuela 3001.Tel: +58-251-252.25.92E-mail: fvcorazon@gmail.com

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORESSin conflicto declarado.

BORGES M, ET AL

Avances Cardiol 11

en la gestión de publicación, Justicia en la aplicación de criterios de publicación y difusión en el proceso editorial, Profesionalismo en la gestión de publicación.

En segundo lugar se definió la estructura organizativa: (Figura 1).

De igual manera se estructuró un plan estratégico, cuyo propósito es ser el instrumento de guía en las acciones a seguir para la consecución de los objetivos; este plan no es estático sino que deberá ser evaluado constantemente para determinar si las acciones a tomar deben ser ajustadas. Dentro de los objetivos enmarcados dentro del plan estratégico que desarrollará este año el Departamento de Publicaciones destacan los siguientes aspectos:

Hacer eficiente el desempeño del departamento: para ello se llevarán a cabo las siguientes iniciativas: Establecer un cronograma anual, crear un organigrama de trabajo y funciones, reuniones periódicas (una por semana), crear un plan de distribución, ampliar el mercado de patrocinantes y crear un plan de mercadeo.

Formación del personal: Facilitar cursos de capacitación al personal, establecer un banco de información de apoyo sobre herramientas de desempeño y optimizar el uso de las herramientas tecnológicas.

Autosostenibilidad: Definir el presupuesto anual de las publicaciones, identificar patrocinantes efectivos, establecer un plan de mercadeo, y detectar las posibles amenazas (inflación, escasez).

La aplicación del Sistema de Gestión Estratégico, facilita la visión de lo que se quiere lograr en el corto, mediano y largo plazo en el Departamento de Publicaciones, seguir el proceso de desarrollo de las acciones y su evaluación y rectificación de ser necesaria.

La existencia de este departamento constituye una fortaleza para la Sociedad Venezolana de Cardiología, ya que le permite profesionalizar el área de publicación y difusión, además de hacer una sinergia muy provechosa y positiva con instituciones como Ascardio y la Fundación Venezolana del Corazón, con quienes se ha aliado para llevar a cabo este proyecto.

Figura 1.

DECLARACIÓN SOBRE LA CORRESPONDENCIA ENTRE EXPRESIONES DE LENGUAJE

12 Vol. 33, Nº 1, marzo 2013

Declaración sobre la correspondencia entre expresiones de lenguaje y tipo de evidencia utilizada en la descripción de datos de resultados de estudios

Statement on matching language to the type of evidence used in describing outcomes data

Editores de revistas del grupo HEART

Avances Cardiol 2013;33(1):12-13

Recibido en: diciembre 03, 2012Aceptado en: enero 25, 2013

EDITORIAL

Esta es una publicación conjunta con el grupo de revistas médicas afiliadas de la Sociedad Europea de Cardiología, su versión original fue publicada en: Heart heartjnl-2012-303287Published Online First:22 November 12 doi:10.1136/heartjnl-2012-303287

Hay muchos tipos de estudios que pueden llevarse a cabo para obtener una evidencia en la investigación clínica. Entre ellos se encuentran, los análisis observacionales retrospectivos, los estudios de casos y controles y los ensayos controlados y aleatorizados (ECA). Cada uno de estos tipos de análisis tiene puntos fuertes y débiles, pero lo más importante es que cada uno aporta un tipo de conclusiones sobre una intervención que difiere del que proporcionan los demás.

Tal como pone de relieve una serie de ejemplos presentados en una revisión publicada

por separado (1), la elección inadecuada de las palabras para describir los resultados puede conducir a inexactitudes científicas. En consecuencia, los editores del grupo HEART (representantes de revistas cardiovasculares de todo el mundo) recomiendan que todos los investigadores y editores elijan cuidadosamente las expresiones del lenguaje que se “correspondan” con el tipo de estudio realizado, sin ir más allá de lo que indican los datos ni extraer conclusiones erróneas acerca de la causalidad cuando no es posible establecerlas.

Para ilustrarlo con un ejemplo, cuando se presentan los resultados de un estudio observacional que muestra un número de muertes inferior en un grupo en comparación con otro, deben usarse expresiones descriptivas, como la de que “la intervención se asocia a una mortalidad inferior” y no expresiones de carácter definitivo como la de que “la intervención reduce la mortalidad”. En cambio, al presentar los resultados de un ECA realizado de manera rigurosa con un seguimiento completo, en el que la única diferencia detectada entre los 2 grupos ha sido la intervención, puede ser apropiado utilizar expresiones algo más taxativas como la de que “la intervención redujo el riesgo”. En la Tabla 1 se indican algunos otros ejemplos de expresiones de lenguaje aplicables a distintos tipos de estudio.

CORRESPONDENCIAProfessor Adam Timmis Department of Cardiology, London Chest. Hospital, London E2 9JX, UK; Editor of the Heart Group JournalsE-mail: adatimmis@mac.com

EDITORES DE REVISTAS DEL GRUPO HEART

Avances Cardiol 13

En conclusión, todos los artículos deben ser redactados y corregidos no solo en lo relativo a su exactitud científica, sino también en cuanto al uso de un lenguaje apropiado al describir el nivel de evidencia que aporta el estudio.

REFERENCIAS

1. Kohli P, Cannon CP. The importance of matching language to type of evidence: avoiding the pitfalls of reporting outcomes data. Clin Cardiol. 2012;35:714-717.

Tabla 1. Expresiones de lenguaje sugeridas según el tipo de estudio

Tipo de expresiones Ensayo con distribución Estudio observacional aleatoria

Expresiones descriptivas “Redujo el riesgo en” “Se observó un riesgo inferior", "hay una relación", "hay una asociación" Nombres descriptivos “Reducción del riesgo relativo”, “Diferencia de riesgo”, beneficio” “cociente/razón de riesgos” Verbos “Afectó”, “causó”, “moduló el “Correlacionado con”, “se riesgo”, “el tratamiento dio lugar asocia a” a,” “redujo el riesgo” “Redujo el riesgo” (verbo en Términos incorrectos/evitar el voz activa), “disminuyó el uso riesgo” (verbo en voz activa), “produjo un beneficio”

Reproducido con permiso de Kohli y Cannon(1).

RESPUESTA CRONOTRÓPICA

14 Vol. 33, Nº 1, marzo 2013

Respuesta cronotrópica y capacidad funcional en pacientes isquémicos del programa de rehabilitación cardíaca ASCARDIO

Chronotropic response and functional capacity in ischemic patients of cardiac rehabilitation program in ASCARDIO

Dras. Alexandra M. Escalona1 MASVC, Briseida Benaim2 MASVC

1Cardiólogo Fellow en Imágenes cardiovasculares Madrid y en Rehabilitación cardíaca en el Centro de Rehabilitación cardiovascular ASCARDIO. Barquisimeto-RB de Venezuela. 2Coordinadora del servicio de Rehabilitación Cardíaca ASCARDIO. Barquisimeto-RB de Venezuela.

Avances Cardiol 2013;33(1):14-22

Recibido en: mayo 08, 2011Aceptado en: enero 22, 2013

ARTÍCULO ORIGINAL

RESUMENPocos estudios han analizado los efectos de la rehabilitación cardíaca en la respuesta cronotrópica y capacidad funcional en pacientes con cardiopatía isquémica. La respuesta cronotrópica incluye: capacidad de alcanzar 85 % frecuencia cardíaca máxima (FCmax), determinación del índice cronotrópico, recuperación de FC en el primer y segundo minuto siendo todos predictores de riesgo para morbimortalidad cardiovascular. Objetivo: Analizar los cambios en la respuesta cronotrópica, capacidad funcional según Mets alcanzados y duración de la prueba de esfuerzo en pacientes revascularizados al finalizar la rehabilitación. Adicionalmente sobrevida libre de eventos a los dos años. Método: Serie prospectiva de 100 pacientes isquémicos, 86 % masculino, edad media 58 años, 81 % hipertensos, 41 % diabéticos, 82.% con dislipidemia, 51 % con revascularización percutánea, 49 % revascularización quirúrgica, rehabilitados por 6 meses 56 %,1 año 35 % y 2 años 9 %. Se aplicó la prueba t-student para variables cuantitativas y Chi cuadrado para variables cualitativas estableciendo P<0,05 como nivel de significancia. Resultados: Se observó mejoría de

clase funcional (P<0,01) e incremento de los mets y duración del ejercicio con tendencia a aumentar el índice cronotrópico y mejoría de recuperación de la frecuencia cardíaca al 1 y 2 minuto (P<0,08). El alcanzar 85 % de la FCmax fue el predictor mas significativo para evaluar la respuesta cronotrópica (P<0,01). La sobrevida libre de eventos fue mayor en pacientes con índice cronotrópico normal (54.%). Los eventos cardíacos mayores fueron infarto del miocardio con elevación del ST (5 %), re-estenosis intrastent (3 %), obstrucción de bypass (2 %) siendo más frecuentes en pacientes con índice cronotrópico anormal bajo. Ningún paciente falleció. Conclusión: La rehabilitación cardíaca en pacientes revascularizados mejora la respuesta cronotrópica y clase funcional y se asocia con baja incidencia de nuevos eventos.

Palabras clave: Rehabilitación cardíaca, cardiopatía isquémica, respuesta cronotrópica.

ABSTRACTFew studies have examined the effects of cardiac rehabilitation on functional capacity and chronotropic response in ischemic patients. The chronotropic response includes the ability to achieve 85 % of maximum heart rate (HRmax), chronotropic index, recovery of HR at the first and second minutes and all are predictors of cardiovascular morbidity and mortality risk. Objective: To analyze changes in the chronotropic response, functional capacity as Mets reached and duration of exercise testing in patients revascularized at the end of rehabilitation. Additionally event-free survival at two years. Methods: Prospective series of 100 patients with isquemic heart disease, 86 % male, mean age 58 years, 81 % hypertensive, 41 % diabetics, 82 % with dyslipidemia, 51 % with percutaneous revascularization, 49 % surgical revascularization,

CORRESPONDENCIADra. Alexandra Escalona Centro Cardiovascular Regional ASCARDIO. Barrio La Feria. Barquisimeto- RB de Venezuela.Tel. +58-424-566.16.29 / +58-251-441.02.39 E-mail: maritzaa31@hotmail.com.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORESLos autores declaran no tener conflicto de interés.

ESCALONA A, ET AL

Avances Cardiol 15

rehabilitated by 6 months 56 %, 1 year 35 %, 2 years 9 %. The t-student test for quantitative variables and Chi square test for qualitative variables were applied establishing a value of P <0.05 for statistical significance. Results: Improved functional class (P <0.01), increase in the Mets and duration of exercise and a trend to increase chronotropic index and improved heart rate recovery at 1 and 2 minutes (P <0.08) was observed. Reaching 85 % HRmax was the most significant predictor to evaluate chronotropic response (P <0.01). Patients with regular chronotropic index had the highest event-free survival (54 %). Major cardiac events were ST elevation myocardial infarction (5 %), stent restenosis (3 %), bypass obstruction (2 %) all more frequent in patients with abnormally low chronotropic index. No patient died. Conclusion: Cardiac rehabilitation in patients revascularized improves chronotropic response, functional class and is associated with a low incidence of new events. Key words: Cardiac rehabilitation, ischemic heart disease, chronotropic response.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte a nivel mundial, 25 % de la población para el año 2000 eran isquémicos, 75 % en países desarrollados y 22 % en países subdesarrollados (1). Todo paciente con cardiopatía isquémica experimenta cambios en la respuesta cronotrópica definida como la capacidad de superar el 85 % de su frecuencia cardíaca, índice cronotrópico normal y recuperación normal al primer y segundo minuto del cese del ejercicio, por incremento de la activación simpática en el ejercicio y la actividad parasimpática en recuperación (2,3). La incompetencia cronotrópica fue descrita 1970 en los estudios de Framingham como un mecanismo compensatorio para disminuir el consumo miocárdico de oxígeno en presencia de enfermedad arterial coronaria siendo un predictor de riesgo de morbimortalidad cardiovascular, de ahí la importancia de su interpretación (4). Los programas de rehabilitación cardíaca en pacientes isquémicos permiten desarrollar mecanismos de adaptación neurohumoral, incrementar su clase funcional, la habilidad de superar el 85 % FC y disminuir el umbral de angina (5). No existe un estudio previo diseñado para evaluar los cambios en la respuesta cronotrópica en pacientes revascularizados rehabilitados y en la mayoría de los

centros de rehabilitación cardíaca han considerado una respuesta cronotrópica normal solo el alcanzar el 85 % de su FCmax sin incluir otros parámetros. Este estudio surgió con la finalidad de fundamentar la efectividad del programa de rehabilitación cardíaca en pacientes isquémicos revascularizados evaluados al inicio y al finalizar el programa mediante prueba de esfuerzo evaluando respuesta cronotrópica calculando: Índice cronotrópico considerando valor normal entre 0,8-1,2, capacidad de alcanzar el 85 % FCmax, recuperación de la frecuencia cardíaca al primer minuto (DELTA 1 valor normal ≥12 lpm), al segundo minuto (DELTA 2 valor normal ≥ 22 lpm) y cambios en la capacidad funcional según Mets alcanzado y tiempo máximo de duración del ejercicio. Adicionalmente se determinó la sobrevida libre de eventos en los pacientes rehabilitados a los dos años de seguimiento y su relación con la persistencia de incompetencia cronotrópica.

DISEÑO Y PROCEDIMIENTODiseño: Serie prospectiva con muestra no

probabilística. La población en estudio fueron todos los pacientes isquémicos revascularizados que ingresaron al programa de rehabilitación cardíaca del Centro Cardiovascular ̈ ASCARDIO¨ en enero 2008 octubre 2010. Muestra: 100 pacientes de ambos géneros quienes cumplieron los criterios de inclusión. Procedimiento: Previo consentimiento informado para participar en el estudio, se incluyó pacientes isquémicos revascularizados con fracción de eyección del ventrículo izquierdo>45 %, sin antecedentes de arritmias, bloqueo de rama izquierda, valvulopatías severas, miocardiopatía, insuficiencia cardíaca, cardiopatía congénita, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular secuelar u otras enfermedades crónicas. Se realizó prueba de esfuerzo por cardiólogo utilizando equipo de banda marca Dell®, protocolo de Bruce al inicio y al final de la rehabilitación. Se suspendían los β bloqueantes 48 horas antes de la prueba.

El programa de rehabilitación era realizado durante 2 horas, 4 veces por semana durante un período mínimo 6 meses y hasta dos años. Se realizaban ejercicios aeróbicos y cada 3 meses los pacientes eran evaluados por consultas de

RESPUESTA CRONOTRÓPICA

16 Vol. 33, Nº 1, marzo 2013

rehabilitación cardíaca y nutrición. Para evaluar los cambios en la respuesta cronotrópica se realizaron los siguientes cálculos en la prueba de esfuerzo: Porcentaje de FC máxima alcanzada, Índice Cronotrópico, Recuperación de la frecuencia cardíaca al primer minuto (Delta 1) y segundo minuto (Delta 2) utilizando las siguientes fórmulas:

Para expresar los cambios en la clase funcional se tomó en cuenta, tiempo máximo de duración

del ejercicio y capacidad funcional expresados en Mets alcanzado clasificándolos según NYHA. Se recolectaron las diferentes variables en una base en Excel, comparando los resultados de la primera y la segunda prueba de esfuerzo. Los resultados fueron procesados con el programa SPSS versión 15 presentados mediante gráficos y tablas según distribuciones de frecuencia, datos de asociación y porcentajes. El método estadístico para las variables cuantitativas (% de la FCmax alcanzada, tiempo

Índice C: FC reposo-FCmax 220-edad-FC. Reposo

D1: FCmax alcanzada — Frecuencia cardíaca al 1 min de la recuperación

D2: FCmax alcanzada — Frecuencia cardíaca al 2 min de la recuperación

máximo de duración del ejercicio, Mets alcanzado) fue la prueba T test para muestras relacionadas obteniendo media, mediana, desviación estándar el valor P. Para las variables cualitativas se aplicó Chi cuadrado obteniendo la desviación estándar, grados de libertad, valor de P, intervalo de confianza del 95 %. Se estableció un valor de P<0,05 para significancia estadística. Se realizó análisis de Cox para correlación de variables independientes tales como cambios en el índice cronotrópico según el tipo de revascularización coronaria, según la recuperación de la frecuencia cardíaca al primer minuto y segundo minuto. Finalmente se evaluó a los dos años de seguimiento la sobrevida libre de eventos y se relacionó con los cambios en el índice cronotrópico.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se muestran las características basales de la población en estudio de 120 pacientes ingresados en el programa de rehabilitación cardíaca, 2 pacientes fueron excluidos por no suspender β

bloqueante en prueba de esfuerzo inicial, 8 pacientes no pudieron continuar la rehabilitación, 3 pacientes tenían FEVI <45 %. La muestra final la conformaron 100 pacientes con predominio del sexo masculino (86 %) y edad promedio de 58 años. Con antecedente de hipertensión arterial 81 %, 34.% con diabetes mellitus tipo 2, hábito tabáquico 41 % y dislipidemia 82 %. El 46 % presentó infarto del miocardio con elevación del ST (IMCEST), el 23 % infarto del miocardio sin elevación del ST (IMSEST), el 40 % tenía enfermedad arterial coronaria (EAC) de dos vasos, EAC 3 vasos 25 %, enfermedad de tronco 19 %, revascularizados por vía percutánea 51 % (completa 33 % e incompleta 18 %), vía quirúrgica 49 % (completa 37 % e incompleta 12 %). El 33.% de los pacientes con IMCEST presentaron índice cronotrópico bajo, el 17 % de los pacientes con IMSEST tenían índices anormal bajo y luego del entrenamiento solo un 1 % permaneció con índice cronotrópico bajo (P=0,04). El 75 % de los pacientes cumplió tratamiento óptimo con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de angiotensina 2, β bloqueantes y estatinas. El 63 % permaneció en el programa durante 6 meses y solo el 9 % permaneció dos años.

ESCALONA A, ET AL

Avances Cardiol 17

Cambios en la clase funcional determinado por Mets alcanzado y tiempo máximo de duración en la banda de esfuerzo bajo el protocolo de Bruce

En la Figura 1 se muestran los pacientes que experimentaron cambios en la clase funcional. De 55 pacientes al inicio del estudio en clase funcional I de la NYHA se incrementó a 73 pacientes P =0,01, la clase funcional II NYHA de 43 pacientes disminuyó a 27. Ningún paciente luego de la rehabilitación tenía clase funcional III NYHA. El 45 % logró alcanzar más de 8 Mets en la segunda prueba y solo un 10 % no superó los 4,5 Mets.

Tiempo máximo de duración en la banda de esfuerzo

En la Tabla 2 se puede apreciar que el 48 % de los pacientes superaron los 6 minutos de duración de la prueba y solo un 29 % logra superar los 9 minutos, cambios estadísticamente significativos (P<0,01).

Cambios en la respuesta cronotrópica según la determinación del índice cronotrópico

El 66 % de la población estudiada inicialmente tenían un índice cronotrópico anormal bajo (IC <0,8) observando que luego de la rehabilitación solo un 24 % permaneció con índice cronotrópico bajo. El 34 % presentaba un índice cronotrópico normal entre 0,8-1,2 incrementándose a 75 % al final de la rehabilitación (P <0,01).

Figura 1. Cambios en la clase funcional según NYHA de la población en estudio.

Tabla 1. Características basales de la población

SujetosVariables N=100 M±DS Edad 58 ± 9,2Sexo 1,14 ± 0,34Femenino 14Masculino 86Hipertensión 81 (1,1 9±0,39)Diabetes mellitus 34 (1,66±0,47)Hábitos tabáquicos 41 (1,59±0,49)Comorbilidades 2,87 ±0,79Dislipidemia 82Fibrilación auricular 5Extrasístoles ventriculares 4TV no sostenidas 1ISR 4FEVI 52±4Diagnóstico de ingreso IMCEST 46IMSEST 23Angina estable 11Angina Inestable 20Enfermedad arterial coronaria 1 vaso 162 vasos 403 vasos 25Tronco 19Revascularización quirúrgica 49Completa 37Incompleta 12Revascularización percutánea 51Completa 33Incompleta 18Tratamiento Óptimo* 75Su optimó 25

RESPUESTA CRONOTRÓPICA

18 Vol. 33, Nº 1, marzo 2013

Cambios en la recuperación de la frecuencia cardíaca al primer minuto (Delta 1)

En este estudio, 57 % de los pacientes tuvieron un Delta 1 normal incrementándose al finalizar la rehabilitación a 95 % (P=0,05). El 43 % tenía una recuperación anormal de la frecuencia cardíaca, permaneciendo solo un 5 % con una recuperación anormal de la frecuencia cardíaca luego de la rehabilitación.

Cambios en la recuperación de la frecuencia cardíaca al segundo minuto (Delta 2)

Se modificó favorablemente aun cuando no fue estadísticamente significativa. De un 24 % anormal bajo solo el 6 % permaneció con un Delta 2 anormal. El 76 % presentaban al inicio del estudio un Delta 2 normal incrementándose al finalizar la rehabilitación a 94 % (P=0,05).

Cambios en la capacidad de superar el 85 % FCmax en la prueba de esfuerzo bajo protocolo de Bruce

73 % de la población estudiada luego de la rehabilitación logró superar el 85 % de su FCmax, siendo estadísticamente significativo (P <0,01). Solo el 11 % no superó el 85 % de su FCmax luego del entrenamiento.

Cambios en el índice cronotrópico según el tipo de revascularización coronaria

En las tablas 3 y 4 se muestran los cambios en el índice cronotrópico de los diferentes grupos de pacientes seleccionados según el tipo de revascularización coronaria por vía quirúrgica o percutánea, completa o incompleta. Se observó un comportamiento favorable estadísticamente significativo en los pacientes revascularizados quirúrgicamente tanto completos como incompletos disminuyendo de un 23 % con índice cronotrópico anormal bajo previo a solo el 4 % con índices bajo luego de la rehabilitación. En los revascularizados de forma quirúrgica incompleta de 9 % anormal bajo permanecieron igual un 4 %. Similar comportamiento se observó en el grupo de pacientes revascularizados por vía percutánea completa: de un 25 % con índice anormal bajo solo un 4.% permaneció con índices bajo. El grupo de pacientes revascularizados por vía percutánea incompleta experimentaron cambios opuestos incrementándose el número de pacientes con índice cronotrópico anormal bajo de 9 % a 12 % al final de la rehabilitación (P <0,01).

En la Figura 2 se muestra la incidencia de nuevos eventos cardiovasculares siendo más frecuente en pacientes con índice cronotrópico anormal bajo. El 5 % presentó nuevo IMCEST, 3 % nuevo episodio de ángor por reestenosis intrastent, 2 % ángor por

Tabla 2. Cambios en los minutos máximos alcanzados en las pruebas de esfuerzo.

Tiempo máx. alcanzado Tiempo máx. alcanzado Prueba de esfuerzo 1 Prueba de esfuerzo 2 Categoría N=100 N=100 M±DS M±DS 6,83 ±2,25 P 7,66±2,3 P 3-5 min 34 0,01 17 0,01 6-8 min 43 0,01 48 0,01 9-11 min 18 0,01 29 0,01 12-15 min 5 0,01 6 0,01 * P < de 0,05

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Tabla 3. Cambios en el índice cronotrópico determinado por pruebas de esfuerzos según tipo de revascularización quirúrgica.

Índicé cronotrópico Revascularización Revascularización quirúrgica quirúrgica completa incompleta N=37 N=12

Categorías Prueba 1 Prueba 2 Prueba 1 Prueba 2 P P Anormal bajo 23 4 0,01 9 4 0,01

Normal 14 32 0,01 3 8 0,01 Anormal alto 0 1 0,01 0 0 0,01

Tabla 4. Cambios en el índice cronotrópico determinado por prueba de esfuerzo según tipo de revascularización percutánea.

Índice Revascularización Revascularizacióncronotrópico percutánea percutánea completa incompleta n=33 n=18Categorías Prueba 1 Prueba 2 Prueba 1 Prueba 2 P P Anormal bajo 25 4 0,01 9 12 0,01

Normal 8 29 0,01 9 6 0,01 Anormal alto 0 0 0,01 0 1 0,01

*P< 0,05; X2 = 4,93gl:1 grupo de revascularización percutánea completa*P< 0,05; X2 = 6,9gl:2 grupo de revascularización percutánea incompleta.

IC Ángor IMCEST IMSEST Reestenosis Obstrucción Paro intrastent bypass cardíaco TVNS FARVR ICC Ninguno Bajo 1 % 5 % 0 3 % 2 % 1 % 2 % 0 4 % 6 % Normal 6 % 0 1 0 0 1 % 2 % 8 % 3 % 54 %Figura 2. Distribución de nuevos eventos cardiovasculares en la población en estudio según el índice cronotrópico al finalizar la rehabilitación.

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obstrucción del bypass y el 54 % de los pacientes con índice cronotrópico normal presentaron una mayor sobrevida libre de eventos.

DISCUSIÓN

La cardiopatía isquémica predice el riesgo de presentar nuevos eventos cardiovasculares y actualmente se desarrollan nuevas invenciones médicas, avances farmacológicos, intervencionismo quirúrgico y percutáneo que han incrementado el número de sobrevivientes pero a su vez incrementa el número de pacientes con deterioro de su capacidad física a quien se debe ayudar. En 1960 se da inicio a la rehabilitación cardíaca en pacientes con cardiopatía isquémica mejorando su clase funcional y reduciendo la mortalidad cardiovascular (6). La población isquémica es heterogénea y difieren en su forma de adaptación cardiovascular. Experimenta un desequilibrio en la autorregulación simpática y parasimpática con incremento en la activación simpática en reposo y limitación de incrementar durante una actividad física y deterioro en el incremento de la activación parasimpática en la recuperación. Medir indirectamente la activación del sistema nervioso autónomo evaluando la respuesta de la frecuencia cardíaca es lo que define en si la respuesta cronotrópica. Así como en la mayoría de los estudios predominó la cardiopatía isquémica en el sexo masculino (86 %) en edad promedio de 58 años, con factores de riesgos mayores. No se ha evaluado anteriormente la respuesta cronotrópica en grupos de pacientes luego de la revascularización y de la rehabilitación siendo el primer estudio en esta población. Estudios clínicos anteriores que han evaluado los cambios en la respuesta cronotrópica han demostrado reducción de la mortalidad cardiovascular. Christopher en 1999 en Minnesota realizó un estudio de 2 428 pacientes pos revascularizados, el 79 % mediante cirugía de bypass y 41 % revascularizados por vía percutánea. A los tres años, 121 pacientes habían fallecido y el 18,4 % no alcanzó el 85 % FCmax (P=0,01), RR: 2,19 para IC bajo (P <0,01) y 56 % con recuperación 1 min <12 lpm. El deterioro de la clase funcional expresada en Mets alcanzado

fue un predictor de riesgo de mortalidad por todas las causas y cardiovasculares (RR 2,1 P <0,01) a diferencia del presente estudio en donde ningún paciente fallece. Solo 11 % no superó el 85 % de su FCmax (P=0,01), el índice cronotrópico permaneció anormal en solo el 24 % (P =0,0 8), el 5 % permanece con Delta 1 <12lpm (P=0,08) con un incremento significativo en la capacidad funcional por incrementos de los Mets posterior a la rehabilitación (P<0,01). Aunque este estudio difiere del presente por ser una muestra mayor en ambos estudios el predictor independiente estadísticamente significativo para evaluar la respuesta cronotrópica fue el 85 % de su FCmax independientemente del tipo de revascularización. La recuperación de la frecuencia cardíaca < 12 lpm fue un predictor de riesgo independiente de mortalidad por todas las causas y causas cardiovasculares (RR 2.0 P <0,001) (7).

En 1999 Laguer estudió a 3 000 pacientes isquémicos del hospital geriátrico de Tokio observando a los dos años que los pacientes con índice cronotrópico por debajo de 0,8 (26 %) tenían un incremento en el riesgo de mortalidad por todas las causas (RR 2,19 P<0,01). Este fue superior cuando se comparó con el grupo de pacientes que no alcanzó el 85 % de su FCmax (P<0,01). En este estudio los pacientes que persistían con índice cronotrópico bajo al finalizar la rehabilitación (24 %) presentaron mayor número de eventos cardiovasculares (8).

En el 2003 Elhendy y Mahoney realizan un estudio con 3 221 pacientes isquémicos donde el 15 % de los pacientes no alcanzaron el 85 % de su FCmax siendo este un fuerte predictor de riesgo de mortalidad por todas las causas al igual que el grupo con índice cronotrópico inferior a 0,8 % (25 %, RR 1, 54 P< 0,01). Estos resultados son comparables con el presente estudio en donde el superar el 85 % de su FCmax fue el predictor superior para definir la respuesta cronotrópica P< 0,01 (9).

En el 2001 Shetler y col. estudian 2 193 pacientes isquémicos del servicio de hospital de veterans seguidos por 7 años. Los pacientes con Delta 1 < 12 Lpm y Delta 2 < 22 Lpm tenían una menor sobrevida y una mayor mortalidad por causas

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cardiovasculares (RR: 2,6 P <0,01). En este estudio la sobrevida libre de eventos fue mayor en el grupo con respuesta cronotrópica normal (10).

Aterhortua en el 2010 realiza un estudio prospectivo en 30 pacientes revascularizados mediante cirugía de bypass realizando prueba de esfuerzo antes y después del entrenamiento y encuentra resultados similares reportando una significativa mejoría en la capacidad de incrementar la FCmax en el ejercicio en el grupo rehabilitado (11).

Savonen y col. evaluaron a 294 hombres isquémicos finlandeses y a los 11 años 61 % de los pacientes quienes fallecen por causas cardiovasculares 41 % no alcanzó 85 % la FCmax en la prueba de esfuerzo siendo este un predictor independiente de mortalidad por causas cardiovasculares tal como los resultados previos a este estudio (12).

Pocos estudios han evaluado la respuesta cronotrópica en pacientes revascularizados y rehabilitados siendo una limitante en la comparación de los resultados. Es necesario desarrollar estudios multicéntricos, aleatorizados comparando el efecto del ejercicio aérobico y de resistencia, incluyendo una población mayor. El tamaño de esta muestra estuvo limitado por los criterios de exclusión por lo que resultaba difícil la selección de pacientes. Debían adherirse por un tiempo mínimo de 6 meses al programa de rehabilitación sin ningún ente asegurador. Solo un 25 % de los pacientes no cumplió el tratamiento óptimo indicado por no disponer de recursos económicos, siendo una de las principales causas a la no adherencia al tratamiento reduciendo aún más el tamaño de la muestra. Los resultados de este estudio están limitados a pacientes isquémicos con función sistólica conservada o levemente deprimida FEVI > 45 % lo que no permite extrapolar estos resultados a pacientes revascularizados con mayor deterioro de su función sistólica. Por no poder incluir pacientes isquémicos no revascularizados del programa de rehabilitación cardíaca por no poder someterlos a un programa de ejercicios vigorosos que permitiera modificar la respuesta cronotrópica y con contraindicación para someterlos a una segunda prueba de esfuerzo no se

logró comparar el comportamiento en los cambios de la respuesta cronotrópica y en la clase funcional en pacientes rehabilitados no revascularizados. Actualmente en el centro de rehabilitación Ascardio no se dispone de las condiciones de infraestructuras y equipos médicos (telemetría) necesarias para rehabilitar a los pacientes con disfunción sistólica por lo que no se puede asumir el riesgo.

CONCLUSIONESLa cardiopatía isquémica sigue siendo más

frecuente en pacientes masculinos y en edades promedios mayores de 50 años con factores de riesgo mayores cardiovasculares. Realizar un entrenamiento aeróbico supervisado mejora la respuesta cronotrópica y puede permitir experimentar cambios significativos en la capacidad funcional independientemente de la duración del programa, logrando alcanzar cambios estadísticamente significativos en la clase funcional por incremento en los Mets alcanzados y tiempo máximo alcanzado en la prueba de esfuerzo al final del entrenamiento. La capacidad de alcanzar el 85.% de su FCmax fue el predictor de evaluación de la respuesta cronotrópica más importante mostrando un incremento estadísticamente significativo luego de la rehabilitación. Los cambios en el índice cronotrópico en los diferentes grupos de pacientes rehabilitados agrupados según el tipo de revascularización coronaria muestra un comportamiento favorable al incremento del índice cronotrópico en el grupo de pacientes revascularizados por vía quirúrgica y percutánea completa a diferencia de los pacientes revascularizados por vía percutánea incompleta quienes presentaron un comportamiento opuesto. La sobrevida libre de eventos fue mayor en el grupo de pacientes que al final de la rehabilitación presentaban índice cronotrópico normal y ningúno de estos pacientes falleció a los dos años del seguimiento, lo que orienta hacia una intervención efectiva de bajo riesgo y costo. Todo reporte de prueba de esfuerzo debe incluir el cálculo de los parámetros de evaluación de la respuesta cronotrópica siendo considerados marcadores pronósticos en el paciente control sano e isquémico.

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Factores de riesgo cardiovascular y estilo de vida de la Gran Maracaibo, Parte I

Cardiovascular risk factors and lifestyle of the Great Maracaibo, Part I

Drs. Roberto López Nouel1 MTSVC, MCSVMC, MASEC, MAESC, Rubén Darío Rincón2 MAVA, MASVC, Leonardo Soto3 MTSVC, Lic. Dollys Hurtado4, Julio Acosta Martínez5 MTSVC, MHFCP, Marilyn De Abreu6, Juan José Amaro7 MASVC, MASVMI, MAIACC

1Médico Cardiólogo, Jefe del Departamento de Medicina del Centro Médico Docente la Trinidad (CMDLT). Caracas-RB de Venezuela. 2Doctor en Ciencias Médicas. Cardiólogo-Internista. Profesor asociado al departamento de medicina interna. Escuela de medicina. Facultad de medicina. L.U.Z. Maracaibo-RB de Venezuela. 3Cardiólogo, Adjunto especialidad 2 del Hospital General del Sur Servicio de cardiología. Maracaibo-RB de Venezuela. 4Soc. Lic. Gerente de la Dirección de Medicina Comunitaria y Programas Sociales CMDLT. Consultor independiente en Responsabilidad Social, Doctorado en Gerencia Pública y Política Social. Caracas-RB de Venezuela. 5Médico Cardiólogo, Policlínica Metropolitana. Caracas-RB de Venezuela. 6Soc. Lic. Gerente de Consultoría. Datanálisis. Caracas-RB de Venezuela. 7Internista-Cardiólogo, Hospital “Domingo Luciani”. Coordinador Docente Posgrado de Cardiología. Caracas-RB de Venezuela.

Avances Cardiol 2013;33(1):23-31

Recibido en: abril 11, 2012Aceptado en: diciembre 14, 2012

ARTÍCULO ORIGINAL

RESUMENObjetivo: Establecer la prevalencia aproximada de hipertensión arterial, obesidad, hipercolesterolemia y diabetes, en una muestra representativa de la Gran Maracaibo. Material y métodos: Estudio descriptivo de corte transversal, en una muestra de 300 hogares, de la Gran Maracaibo, municipios Maracaibo y San Francisco. Semi-probabilístico, aleatorio; estratificado por sexo, edad y estrato socio-económico, con un error muestral calculado de 5,19 % y un nivel de confianza de 95 %. Resultados: La prevalencia aproximada de HTA en

la Gran Maracaibo es prácticamente 35 %, hombres 31,7.%, mujeres 37,5 %. El 36 % de los pacientes hipertensos no estaban controlados, 26,7 % resultaron tener sobrepeso, la prevalencia de obesidad fue 35,1 %. De acuerdo a los nuevos criterios de circunferencia abdominal, 51,7 % de los hombres y 69,1 % de las mujeres estudiadas superaron estos parámetros. La prevalencia de Hipercolesterolemia total fue 3 % y la de diabetes prácticamente un 10 %, 51,2 % de los estudiados estuvieron en el rango de la disglicemia en ayunas y prediabetes por Hb glicosilada, el 43.2 %. El 73 % de los pacientes hipertensos tenían adicionalmente dos o más factores de riesgo cardiovascular (FRC). Conclusiones: Estos resultados son indicativos del importante problema de salud pública que representa la HTA en la Gran Maracaibo y el énfasis que se debe hacer no solo en el control de la TA en el entendido que solo el 36 % de los pacientes estaban controlados, sino en el control de los otros FRC, en forma global.

Palabras clave: Factor de riesgo, hipertensión, diabetes mellitus.

ABSTRACTObjective: To establish the approximate prevalence of hypertension, obesity, hypercholesterolemia and diabetes in a representative sample of the Great Maracaibo. Methods: Cross sectional study

CORRESPONDENCIARoberto López NouelCentro Médico Docente La Trinidad, Av. Intercomunal La Trinidad vía El Hatillo, 1080-A, Caracas-RB de Venezuela.Tel: +58-414-321-09.09E-mail: robertolopez2008@gmail.comDECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORESNingún conflicto de interésAGRADECIMIENTOLaboratorios FARMA; Centro Médico Docente La Trinidad; Estudiantes de la Universidad del Zulia.

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in a sample of 300 households, the large Maracaibo, Maracaibo and San Francisco municipalities. Semi-probabilistic, random, stratified by sex, age and socio-economic strata, with an estimated sampling error of 5.19 % and a confidence level of 95 %. Results: The approximate prevalence of hypertension in the Great Maracaibo is nearly 35 %, men 31.7 %, women 37.5 %. The 36 % of hypertensive patients were not controlled, 26.7 % were overweight, the prevalence of obesity was 35.1 %. According to the new criteria for abdominal circumference, 51.7 % of men and 69.1 % of the women studied exceeded these parameters. The overall prevalence of hypercholesterolemia was 3 % and nearly 10 % diabetes, 51.2 % of those studied were in the range of fasting dysglycemia and prediabetes by glycosylated Hb, 43.2 %. 73 % of hypertensive patients had two or more additional cardiovascular risk factors. Conclusions: These results are indicative of the important public health problem repr hypertension represents in Maracaibo and the great emphasis that should be done not only in controlling blood pressure, on the understanding that only 36 % of patients were controlled, but in the control of other cardiovascular risk factors in a global fashion.

Keywords: Risk factor, Hypertension, Diabetes mellitus.

INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTESAl revisar la literatura en relación con la

prevalencia de hipertensión arterial (HTA), factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y estilo de vida (EV) del venezolano, fue evidente hasta recién, que no existía data consistente actualizada. A finales del año 2005 la Sociedad Venezolana de Cardiología (SVC) adelantó una encuesta de prevalencia declarada de factores de riesgo cardiovascular, a nivel nacional, contando para esto con el apoyo de expertos en este tipo de herramienta, Datanálisis, encuesta nacional Ómnibus 2005 (1), esta Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENAFAR 2006), estimó la prevalencia de HTA declarada y corregida de acuerdo a la regla del 50 %, en 23,4 %. Recientemente esta encuesta fue repetida, ENAFAR 2009 (2) y comparada con la previa, obteniéndose una prevalencia estimada de HTA de 28 %, lo que significa que probablemente en nuestro país en ese período de tiempo (3 años) hubo un incremento en la prevalencia de HTA de 4,5 % (Figura 1).

Estas aproximaciones a la prevalencia de HTA en el país, fueron seguidas por un importante estudio epidemiológico latinoamericano, recientemente publicado, el estudio CARMELA (3), llevado cabo en siete importantes ciudades y/o capitales de Latino América, que aporta data muy valiosa e interesante y mucho más consistente en cuanto a la prevalencia

de HTA y factores de riesgo cardiovascular, más data antropométrica en nuestro país. Este estudio en Venezuela, no se efectuó realmente en la capital, sino tomo la muestra poblacional necesaria, 1 600 personas, en una de sus más importantes ciudades, Barquisimeto, una muestra en promedio similar, se tomó en las otras 6 capitales Latinoamericanas seleccionadas. La prevalencia de HTA promedio en las siete ciudades fue de 16,3 % y en la ciudad de Barquisimeto de 24,7 %. En la Gran Caracas (GCCS), la zona con mayor población de Venezuela 4 636 588 habitantes, 1 035 353 hogares (2) y con características muy particulares, no existía, a nuestro conocimiento, hasta recién, ningún reporte en la literatura médica que estableciera la prevalencia de hipertensión arterial, data antropomórfica, actualizada, en lo relativo a peso, estatura, índice de masa corporal, cintura abdominal o informara acerca de la prevalencia de algunos FRCV, hábitos y EV del habitante de esta Capital Latinoamericana. Recientemente los resultados parciales del Estudio

Figura 1. Según lo declarado, la mayoría de la personas entrevistadas (85,8 % en el 2009) “No sufren de presión arterial alta”.

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de prevalencia de HTA de la Gran Caracas (4), fueron presentados en el Congreso Español de Cardiología, octubre de 2011 y en el mismo se estableció una prevalencia aproximada de HTA de 28 %, otra data del mismo se reservó para ser presentada en conjunto y en forma comparativa con data similar correspondiente a Maracaibo, a reportar en este trabajo.

Esta contribución ha despertado particular inquietud en un grupo de investigadores, por aproximarse a actualizar esta información en otras regiones del país utilizando una metodología similar. En tal sentido un grupo conformado por el Equipo de Medicina Comunitaria y Programas Sociales del Centro Médico Docente la Trinidad (CMDLT/DMCPS), Docentes de la Universidad del Zulia (LUZ), estudiantes de la LUZ y la Fundación Jornadas Centro Occidentales de Cardiología (FJCOC), se abocaron a la replicación del estudio de prevalencia de HTA de la Gran Caracas, en Maracaibo, la segunda Ciudad más importante y populosa de Venezuela, con una población de 1.946.615 habitantes, 1 516 910 en el municipio Maracaibo y 429 705 en el municipio San Francisco; en esta oportunidad recolectando información adicional para permitir establecer prevalencia de obesidad, Diabetes e hipercolesterolemia.

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Latino América sufre cambios epidemiológicos

dinámicos (5,6) relacionables a nuevos estilos de vida, determinados por migraciones de la población al ámbito urbano, que se traducen en un nuevo perfil de riesgo de enfermedades cardiovasculares que incrementan la prevalencia de estas enfermedades y diabetes, por la aparición de FRC como hipertensión, hipercolesterolemia y habito tabáquico que son causa del 75 % de las enfermedades cardiovasculares (7). La necesidad de registrarlos y evaluarlos, para conocerlos y poder influir en controlarlos a través de programas de salud pública y educación y la no existencia de data actualizada en Maracaibo, determinó que el objetivo fundamental de este estudio, fuera aproximarse a establecer la prevalencia de HTA, obesidad, hipercolesterolemia y diabetes, en una muestra representativa de la

Gran Maracaibo, más adicionalmente, conocer la prevalencia declarada, de algunos de los FRCV presentes en la misma, otra data antropomórfica y aspectos relativos EV y hábitos nutricionales (HN) a ser publicados en la segunda parte de este estudio.

MATERIAL Y METODOLOGÍA Se trata de un estudio descriptivo de corte

transversal, llevado a cabo en una muestra de 300 hogares, distribuidos en el territorio de la gran Maracaibo, municipios Maracaibo y San Francisco del Estado Zulia, donde se incluyeron personas de sexo femenino y masculino mayores de 18 años y de estratos socio-económicos A/B, C, D, y E. Semi-probabilístico, aleatorio; estratificado por sexo edad y estrato socio-económico, con un error muestral calculado de 5,19 % y un nivel de confianza de 95 %. Se utilizó un cuestionario de respuestas cerradas, como herramienta para la recolección de data demográfica, prevalencia declarada de HTA, algunos FRCV, EV y HN. En este estudio se volvió a emplear la estrategia de combinar la metodología utilizada por encuestadoras de opinión (muestreo representativo, formulación de preguntas cerradas, entre otros), con un equipo entrenado para el registro confiable de TA, frecuencia de pulso, data antropomórfica, manejo de equipos para la determinación capilar de glicemia, Hb glicosilada, colesterol y triglicéridos del CMDLT/DMCPS, UZ y FJCOC (F); novel instrumento de trabajo, de aproximación epidemiológica, ya utilizado en oportunidades anteriores (1,2,4), considerado de gran ayuda, por su bajo costo y fácil implementación, en estudios de prevalencia de morbilidades, en países en vías de desarrollo como el nuestro, en los cuales los recursos disponibles para fines como estos, son limitados.

CONSIDERACIONES SOBRE EL TAMAÑO MUESTRAL Y BASE DE REPORTE DE LOS RESULTADOS

Datos técnicos:

Universo: hombres y mujeres mayores de 18 años de los estratos AB, C-D-E habitantes de los municipios Maracaibo y San Francisco del Estado

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Zulia.

Tipo de muestreo: aleatorizado, estratificado por sexo, edad y estrato socioeconómico, asignación proporcional.

Recolección de la información: en hogares.

El tamaño de la muestra seleccionada (300 personas) es representativo de la población en estudio (Municipios Maracaibo y San Francisco del Estado Zulia); permitiendo realizar el análisis de los resultados obtenidos sobre la base total de los evaluados. Sin embargo, al intentar observar el comportamiento de grupos más pequeños de personas, según cruces de variables socio demográficas u otras variables, las bases muéstrales de análisis se reducen, convirtiendo los resultados, en observaciones de tipo cualitativo, de lo cual se está consciente y se habla por eso de aproximación. Se entiende que un tamaño de muestra mayor permitiría optimizar la base del reporte y análisis de las observaciones (resultados), para cada uno de los grupos de variables, sin embargo, incrementa costo y tiempo de recolección.

La muestra final sobre la cual se presentan los resultados a continuación, es de 297 evaluaciones, debido a que en tres casos no se pudieron realizar las Tomas 1 y 2 de presión arterial y pulso, por fallos del equipo utilizado.

Para cada una de las preguntas e indicadores de salud evaluados, se realizaron pruebas de Chi cuadrado (X2), a fin de identificar relaciones estadísticamente significativas entre variables independientes.

MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL Y PULSO Las tomas de presión arterial (PA) se llevaron

a cabo de acuerdo a las guías de la Asociación Americana del Corazón y Sociedad Europea de Cardiología (8,9), para este fin: personal debidamente entrenado del CMDLT/DMCPS, docentes y estudiantes de la LUZ se encargaron de la toma de la presión arterial y pulso de los estudiados. Dicho registro se practicó estando el paciente en posición sentada, con la espalda apoyada y ambos pies puestos en el suelo, se utilizaron monitores digitales marca Omron modelo HEM-742INT validados en adultos

y adolescentes (10,11). Se tomaron dos medidas de PA y Frecuencia de pulso (FP) separados por 5 minutos, estas lecturas fueron promediadas. Se utilizó para categorizar a los pacientes la clasificación de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC), Sociedad Europea de Hipertensión Arterial SEHTA, Sociedad Americana de Cardiología AHA (8,9). Se definió: HTA como pensión arterial (PA) igual o mayor a 140 mmHg para la PA sistólica (PAS) y/o igual o mayor de 90 mmHg para la PA diastólica (PAD), se incluyeron también aquellas personas que conocían ser hipertensos, tratados o no, aun y cuando su prensión arterial fuera normal en el momento de la toma (9).

Se determinó también la presión arterial de pulso, aceptándose como normal aquella ≤ a 50 mmHg.

MEDIDA DE LA FRECUENCIA DE PULSOSe utilizó la medición de las dos lecturas

tomadas también con el equipo digital Omron.

DATA ANTROPOMÉTRICA Todos los pacientes fueron objeto de mediciones

antropométricas por parte de personal entrenado para este fin, a saber: peso, estatura, para cálculo de índice de masa corporal y circunferencia abdominal. Considerándose como valor normal lo que para el momento se consideraba normal ≤80 cm para la mujer ≤90 cm para el hombre (12), sin embargo, se tomaron en cuenta los nuevos criterios (13) para el análisis. Se utilizaron para la pesada balanzas, omron, body compo monitor w/scale in 102262, tallímetro portátil implementado para este fin por bioingeniería Centro Médico Docente la Trinidad y cintas métricas auto retráctiles existentes en el mercado. El peso se tomó sin calzado y con la menor cantidad de prendas de vestir posible, la estatura sin calzado tratando el observador de estar a la altura conveniente para minimizar error visual y la cintura abdominal en posición de pie en espiración a media distancia entre la última costilla palpable, y la cresta iliaca, con la cinta métrica paralela al piso y autoajustada en forma automática.

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DETERMINACIÓN DE QUÍMICA SANGUÍNEA CAPILAR

Utilizando equipos portátiles convencionales (Accutrend plus Roche) se determinó glicemia capilar, colesterol y triglicéridos, para la determinación de Hb glicosidada se utilizaron equipos sugeridos por la Asociación Americana de Diabetes (15) Nycocard Reader II Axis Shield. Los resultados se categorizaron de la siguiente manera (14,15): colesterol: normal <200 mg/ decilitro, intermedio alto, entre 200 y 239mg /decilitro, alto >240 mg/decilitro. Glicemia (15): normal <100 mg/decilitro en ayunas; disglicemia entre 100 y 126 mg /decilitro y diabetes >126 mg/ decilitros. Hemoglobina glicosilada (15) normal entre 2,2 % a 4,8 %, pre diabetes, 5,7 % a 6,4 %, diabetes igual o mayor a 6,5 %, diabético bien controlado 2,4 % a 5,9 %, diabético con control suficiente, 6 % a 8.% y diabéticos mal controlados más de 8 %.

FACTORES DE RIESGO, HÁBITOS Y ESTILO DE VIDA

Se indagó acerca de: hábito tabáquico, consumo de alcohol, vegetales, frutas, bebidas artificiales incluyendo de dieta, hábitos de ejercicio y adherencia al tratamiento (resultados a ser publicados en la segunda parte de este estudio).

RESULTADOS El total de la muestra aleatorizada correspondió

a 300 personas, se pudo utilizar la información correspondiente a 297 personas, por no contarse con la data completa en 3 de los evaluados.

PRESIÓN ARTERIALSe utilizó solo la categorización europea (8)

para el análisis de los resultados por razones de simplificar y dada la similitud de las categorías. Sesenta y cinco (65) personas, 22 % de la muestra declararon haber sido diagnosticados hipertensos, 19 hombres (13,1 %) vs 46 mujeres (30,3 %) lo que significa que probablemente, como es frecuente, la mujer estaba más entrada de su situación de salud que el hombre.

De este grupo 36,9 % al tomárseles la PA la tenían en el rango de la HTA de acuerdo a la clasificación europea grado I: 23,1 %, grado II: 10,8.% y grado III: 3,1 % en otras palabras no estaban controladas, 38 personas (16,4 %) no sabían que eran hipertensos, o sea no estaban diagnosticados y la gran mayoría tenían valores de PA fase I-II de la clasificación europea (Figura 2).

Figura 2. Respuesta a la pregunta: ¿alguna vez, algún profesional de la salud le ha dicho que usted ha tenido, tiene o padece de Presión Arterial Alta o Hipertensión? Base: 297 personas.

De acuerdo a la definición de HTA adoptada para este estudio que fue: pacientes conocidos hipertensos aun y cuando en el momento de la toma de su PA esta estuviera normal más todos aquellos detectados hipertensos, ciento tres personas resultaron sufrir de HTA 31,7 % hombres y 37,5 % mujeres, lo que da una prevalencia global de HTA de 34,7 % (Figura 3). El 41 % de los pacientes conocidos hipertensos no tomaban medicación.

PRESIÓN DE PULSO Y FRECUENCIA CARDÍACA39,4 %, lo que corresponde a más de un tercio

de los evaluados, tuvieron presión de pulso no considerada normal (más de 50 mmHg) existiendo

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

28 Vol. 33, Nº 1, marzo 2013

una relación directa, positiva, estadísticamente significativa entre presión de pulso amplia e HTA. La frecuencia cardiaca de las mujeres resulto significativamente más alta que la de los hombres. Más del 65 % de la muestra total presentó frecuencia de pulso normal alta o alta (75-99/min).

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Y CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

El cálculo del Índice de Masa Corporal arrojó como resultado que 35 % de los hombres evaluados sufren de obesidad, destacando los estratos C y D y de edades comprendidas entre 51 y 61 años, mientras que el 26,7 % sufren de sobrepeso, sobre todo a partir de los 40 años y más aquellos correspondientes al estrato C. El 38,2 % se ubicó en el rango normal, destacando las personas pertenecientes al estrato AB y jóvenes (18 a 28 años) (Figura 4). Se observa también una relación directa entre el IMC (en los grupos de sobrepeso y obesidad) y la prevalencia de hipertensión en los evaluados los hombres evaluados en este estudio tienen más de 100 cm de circunferencia abdominal (Figura 5). 55,3 %

de las mujeres evaluadas tienen más de 90 cm de circunferencia abdominal, se observa una relación directa entre la circunferencia abdominal y la prevalencia de hipertensión.

Figura 3. Prevalencia de hipertensión arterial de acuerdo a declaratoria, pacientes detectados hipertensos o hipertensos medicados con presión arterial normal. Base: 297 personas

Figura 4. Índice de masa corporal. Base 296 personas.

Figura 5. Circunferencia abdominal según clasificación Europea-Masculina. Base: 297 personas.

Prevalencia deHipertensión

Arterial34,7 %(103)

Restos de los entrevistados

65,3 %(194)

LÓPEZ R, ET AL

Avances Cardiol 29

PERFIL BIOQUÍMICOCOLESTEROL TOTAL

El 87 % de la población obtuvo valores normales de colesterol total, destacando los grupos de edades más jóvenes. Solo el 1,1 % obtuvo valores muy Altos (Figura 6). Se puede entonces concluir que la prevalencia de hipercolesterolemia total es de 13,1.%. El 33 % de los pacientes afectos de HTA tenían valores de colesterol en el rango de alto. El número de pacientes en los cuales se pudo determinar valores de triglicéridos, no fue representativo.

51,2 % de los pacientes hipertensos resultaron disglicémicos en ayunas y 28 % con glicemias en el rango de la diabetes.

Figura 6. Colesterol total. Resultados descriptivos, cruces por variables socio demográficas. Base: 269 personas.

Más de la mitad de las personas sometidas a este examen obtuvieron resultados dentro del rango normal de glicemia, solo un 9,9 % resultó ser diabético. Sin embargo, casi un tercio tenia glicemia en el rango de la disglicemia en ayunas (Figura 7), pudiéndose concluir que en base a las determinaciones de glicemia la prevalencia de diabetes en la gran Maracaibo es de casi un 10.%.

Figura 7. Glicemia. Resultados descriptivos, cruces por variables socio demográficas. Base: 142 personas.

HEMOGLOBINA GLICOSIDADA CAPILARUn 40,7 % de las personas que se sometieron

a este examen resultaron ser pre-diabéticos, sobre todo hombres y mayores de 50 años. Poco menos de la mitad de las personas obtuvo valores normales, destacando las mujeres, de edades comprendidas entre 18 y 28 años y pertenecientes al estrato E (Figura 8), 43,2 % de los pacientes hipertensos resultaron pre-diabéticos de acuerdo a los criterios actuales (15).

HTA Y OTROS FACTORES DE RIESGOMás de un tercio de los pacientes hipertensos

tenían adicionalmente dos factores de riesgo y el 73.% del mismo grupo dos o más factores de riesgo.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

30 Vol. 33, Nº 1, marzo 2013

CONCLUSIONES Y DISCUSIÓNA partir de los resultados obtenidos en esta

investigación, se puede concluir:

La prevalencia aproximada de HTA en la Gran Maracaibo es prácticamente 35 %, cuando se discrimina por sexo es de 31,7 % para los hombres y 37,5 % para las mujeres. Esta prevalencia de HTA es mucho más alta que la detectada en la Gran Caracas 29 % siendo, sin embargo, igualmente más alta en la mujer que en el hombre, 29 % vs 27 %. De los pacientes ya conocidos hipertensos el 41 % no recibían tratamiento, el 36 % tenían la PA elevada y un 16 % de los pacientes detectados hipertensos no tenían conocimiento de estar afectos de HTA.

Más de un tercio de los evaluados tenían una presión de pulso mayor de 50 mmHg y hubo una relación estadísticamente significativa entre presión arterial de pulso y HTA. Se observó que una mayor proporción de mujeres tienen frecuencia cardíaca alta con respecto al grupo masculino. Más del 65 % de la muestra presentó frecuencia de pulso normal alta o alta (75-99/min).

Dos tercios de los habitantes de la Gran Maracaibo obtuvieron valores de IMC fuera de lo normal (26,7 % sufren de sobrepeso y 35,1 % son obesos) similar a lo que se encontró en el estudio de prevalencia de HTA de la Gran Caracas.

Se obtuvo una relación directa entre mayor IMC y HTA. Más de un tercio de los hombres y mujeres que participaron en este estudio tenían más de 100 cm y 90 cm respectivamente, de circunferencia abdominal observándose también una relación directa entre la circunferencia abdominal y la prevalencia de hipertensión. De acuerdo a los nuevos criterios de circunferencia abdominal para América Latina (12) un máximo de 94 cm para el hombre y entre 90 y 92 para la mujer, 51,7 % de los hombres y 69,1 % de las mujeres estudiadas superaron estos nuevos. Aunque un porcentaje similar de hombres del estudio de la Gran Caracas tenían una circunferencia abdominal normal 35,4 % vs 33,1 % un porcentaje significativamente mayor de hombres de Maracaibo tuvieron una perímetro abdominal mayor a 100 cm, 34,5 % vs 23 % en el caso de las mujeres ocurrió algo parecido, las de Caracas vs las de Maracaibo, circunferencia abdominal normal 15 % vs 13 %, pero el 55,3 % vs 38 % de las de Maracaibo tenían una circunferencia abdominal mayor de 90. Esto puede permitir concluir que la obesidad visceral en Maracaibo es mayor tanto en hombres como en mujeres al compararlos con Caracas (4).

La prevalencia de hipercolesterolemia total es de 13 % y la de diabetes prácticamente un 10 % con una importante proporción de pacientes en el rango de la disglicemia en ayunas y de acuerdo a la determinación de Hb glicosilada en el rango denominado ahora prediabetes (14). El 33 % de los pacientes hipertensos tenían también el colesterol total en el rango de alto riesgo en este caso la muestra es pequeña y el dato probablemente no es confiable, el 51,2 % estuvieron en el rango de glicemia de disglicemia en ayunas y prediabetes por Hb glicosilada el 43,2 %.

El 73 % de los pacientes hipertensos tenían adicionalmente dos o más factores de riesgo cardiovascular y 43,2 % resultaron pre-diabéticos, esto es indicativo del importante problema de salud

Figura 8. Hemoglobina glicosilada. Resultados descriptivos, cruces por variables socio demográficas. Base: 182 personas.

Normal

48,9 %

Diabetes10,4 %

Pr e-

Diabético

40,7 %

LÓPEZ R, ET AL

Avances Cardiol 31

pública que representa la HTA en la Gran Maracaibo y el énfasis que se debe hacer en no solo en el control de la PA (el 36 % de los pacientes hipertensos no estaban controlados), sino en el control de los otros FRC en forma global.

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MODELOS MATEMÁTICOS

32 Vol. 33, Nº 1, marzo 2013

Modelos matemáticos en cardiología

Mathematical models in cardiology

Dr. Giuseppe Lanza Tarricone1 MASVC

1Adjunto al Servicio de Cardiología, Instituto Médico “Dr. José Gregorio Hernández” del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, San José, Caracas- RB de Venezuela.

Avances Cardiol 2013;33(1):32-39

Recibido en: noviembre 05, 2012Aceptado en: febrero 13, 2013

ARTÍCULO ESPECIAL

RESUMENLas ciencias biológicas y la medicina evolucionan con las nuevas investigaciones y descubrimientos, y las publicaciones reflejan de una manera global la complejidad de nuestra realidad. Para comprender este conglomerado se requiere de una ciencia auxiliar para interconectar los hallazgos, darle significado y le de un sentido a todo el trabajo experimental. Hace falta la estructura o andamio que sostenga con fuerza de convicción, abra el sentido lógico y refleje con fuerza de evidencia para demostrar la hipótesis planteada en un principio. En este sentido, la bioestadística ha sido pertinente. Sin embargo, al tratar de establecer las relaciones entre las variables independientes y dependientes, hace falta un cuerpo teórico que permita predecir y explicar esas relaciones que parecen incomprensibles. Allí, en ese punto álgido, entran en juego los modelos matemáticos. Este trabajo tiene el propósito de hacer una revisión de los modelos matemáticos en Medicina con particular interés los que se aplican a la cardiología.

Palabras clave: Modelo matemático, biología, biomatemática, matemática en biología, interdisciplina, teoría matemática, modelos en cardiología.

ABSTRACTThe biological sciences and medicine evolve with new research and discoveries, and publications reflect in a comprehensive manner the complexity of our reality. To understand this cluster an auxiliary science to connect the findings that give meaning and a sense of all the experimental work is required. It takes the structure or scaffolding that holds the force of conviction, to open the logical sense and reflect the strength of evidence to prove the hypothesis at first. In this sense, biostatistics has been relevant. However, in trying to establish the relationships between independent and dependent variables, we need a theoretical framework to predict and explain the relationships that seem incomprehensible. There, in that peak, come into play mathematical models. This work is intended to revise mathematical models in medicine with particular interest that apply to cardiology.

Key words: Mathematical model, biology, biomathematics, Mathematics in biology, interdisciplinarity, mathematical theory, models in cardiology.

INTRODUCCIÓN

Las ciencias biológicas y la medicina han evolucionado con el devenir de nuevas investigaciones y descubrimientos. La explosión de los conocimientos es de magnitud exponencial que ha obligado a la medicina a diversificarse en diferentes líneas de acción de donde surgen las especializaciones y sub-especializaciones. Cada día se publican cientos de artículos en diferentes campos como la bioquímica, fisiología, anatomía,

CORRESPONDENCIA: Giuseppe Lanza TarriconeHospital “Dr. José Gregorio Hernández” San José, Caracas- RB de Venezuela.Tel: +58-412-983.84.65E-mail: giulanzata@gmail.com

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORESNo hay conflicto de intereses

LANZA G

Avances Cardiol 33

epistemología, bioestadística, entre otros. Las publicaciones reflejan de una manera global la complejidad de nuestra realidad. Tratar de entender, asimilar, percibir, captar la esencia de cada experimento, definiciones, relaciones, causalidades, escapa a la simple recogida de la data. Se requiere de una ciencia auxiliar para interconectar los hallazgos, darle significado y le de un sentido a todo el trabajo experimental. Además de la teoría propia de cada ciencia o especialización, hace falta la estructura o andamio que sostenga con fuerza de convicción, abra el sentido lógico y refleje con fuerza de evidencia para demostrar la hipótesis planteada en un principio. En este sentido, la bioestadística ha sido pertinente y sigue aportando significancia. Sin embargo, al tratar de establecer las relaciones entre las variables independientes y dependientes, hace falta un cuerpo teórico que permita predecir y explicar esas relaciones que parecen incomprensibles. Allí, en ese punto álgido, entran en juego los modelos matemáticos. Estos modelos deben facilitar la comprensión de una situación de la realidad que se vive utilizando técnicas matemáticas. Se requiere seguir y desarrollar un proceso de construcción: definir y circunscribir el problema, elegir el modelo a implementar, fijar los algoritmos y ecuaciones descriptoras del problema planteado, fijar variables, establecer el protocolo formal del modelo o simbolismo adecuado, evaluación de los resultados arrojados por el modelo y compararlos con los datos reales, revisión de las hipótesis y plantear nuevas aproximaciones si así se requiere. Entre estos modelos enumeramos algunos: probabilísticos, la curva de Gompertz, la función logística o curva sigmoidea, vectores para estudio de un electrocardiograma, la geometría fractal.

Este trabajo tiene el propósito de hacer una revisión de los modelos matemáticos en medicina, de particular interés los que se aplican a la cardiología:

a) Dispositivos de uso cardiovascular (estructura valvular, área de turbulencia, biomecánica): se estudian mediante técnicas numéricas – analíticas con el uso de computadores.

b) Biomecánica cardíaca: incluye el complejo cardiocirculatorio (fluido o sangre, bomba o corazón, red de conductos o vasos sanguíneos).

La clave es descomponer cada elemento en ecuaciones diferenciales a través de un modelo hidráulico simplificado.

c) Arritmias: implica el uso de simuladores y modelos probabilísticos en virtud de la enorme rapidez de la repolarización y despolarización celular.

d) Predicción de la mortalidad intrahospitalaria en cirugía aorto-coronario: con una ecuación de regresión logística que estima la probabilidad de mortalidad, las funciones de riesgo de Framingham.

e) Fármacos: estudio de la actividad farmacocinética y farmacodinámica con métodos lineales, no lineales y logísticos.

f) Valvulopatías: simulación de su funcionamiento con modelos eléctricos.

g) Crecimiento neointimal de las arterias: aplicando la geometría fractal.

MODELOS MATEMÁTICOSUn modelo matemático (1-3) es una descripción

de alguna situación del mundo real desde el punto de vista de la matemática para expresar las relaciones entre variables, hechos, comportamientos, secuencias, análisis de los diferentes elementos de cualquier naturaleza: biológico, meteorológico, astronómico, entre otros. En la medida que estos puntos de estudio son cada vez más difíciles de observar, y las estructuras son de alta complejidad estructural y funcional, se hace necesario recurrir a los modelos matemáticos para tratar de reproducir y predecir los cambios presentes y futuros del proceso en estudio. Esta capacidad de predicción y de análisis se aplica a diferentes situaciones de las más diversas. En el caso de la medicina se puede mencionar la difusión de virus, el crecimiento de células cancerosas y la expansión a través de metástasis, el intercambio de gases entre alveolos y capilares, los pospotenciales de las fibras cardíacas (4-8)

.

Se requiere un proceso para crear modelos matemáticos que facilite su construcción (9) a través de los siguientes pasos:

MODELOS MATEMÁTICOS

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a) Definir el problema y circunscribirlo a ciertas condiciones de operatividad.

b) Elección del modelo, para el cual se requiere cierta experiencia y se debe derivar del estudio de la data. Hay que organizar los datos de entrada y relacionarlos con las respuestas cualitativas o cuantitativas que debe ser la salida del sistema. Hay que fijar los algoritmos que se deben aplicar y establecer, determinar las ecuaciones que describan la situación problema. Se hace necesario identificar la interdependencia entre las diversas variables y considerar aspectos geométricos y paramétricos, de tal forma que exista coherencia o cierto grado de coherencia entre los datos de entrada y los de salida. El planteamiento de los algoritmos o funciones debe ser sencillo, fácil de manejar, que conserve la validez de los datos, que permita utilizar los recursos disponibles de manera ergonómica. La complejidad excesiva debe ser evitada so pena de malgastar esfuerzos materiales, físicos y humanos.

c) Protocolo formal del modelo, con el objeto de fijar el simbolismo adecuado que permita describir los datos y sus relaciones interdependientes, derivaciones a través de una teoría que sea pertinente a las circunstancias y facilite un desarrollo metodológico apropiado.

d) Evaluación, que permita realimentar el sistema creado, comparando los datos obtenidos de los hechos observados con aquellos que son arrojados por el modelo matemático. De existir grandes diferencias, se debe revalorar los datos de salida para acomodarlos a los datos reales, lo que implica una reconstrucción del procesamiento de los datos y de la efectividad de los algoritmos propuestos. Todo el proceso se vuelve a reiniciar de acuerdo a los errores encontrados y el grado de aproximación que desea el investigador.

La aplicación de estos modelos a fenómenos biológicos ha tenido un impacto positivo por cuanto la matemática se ha desarrollado en su aspecto teórico a través de las conjeturas y problemas que ofrecen las circunstancias de la naturaleza. A su vez, la biología se ha beneficiado de los resultados

obtenidos del procesamiento matemático. De esta simbiosis es que surge un campo interdisciplinario denominado biología matemática o biomatemática (10) que se encarga de utilizar las técnicas matemáticas con aplicaciones prácticas y teóricas al campo de la biología.

La biomatemática (11) crece en el sentido de la matemática y de manera obvia con la biología. A manera de ilustración podemos mencionar la dinámica de poblaciones, la epidemiología de las enfermedades infecciosas, los procesos celulares y bioquímicos, la carcinogénesis, la cinética enzimática, las fórmulas para el QT corregido del electrocardiograma (12), un modelo para el eje eléctrico del electrocardiograma (13), el crecimiento de los animales usando la curva de Gompertz (14). Cuando se combinan con técnicas computacionales, los simuladores permiten visualizar en segunda o tercera dimensión la fisiología o fisiopatología de las células cardíacas, incrementando el entendimiento de las arritmias (15) y de la influencia de las drogas utilizadas para controlarlas.

Para concretar este modelaje matemático encontramos que los métodos probabilísticos (16) son de gran utilidad. De la misma manera, la función logística o curva sigmoidea, inicialmente utilizada en el estudio de crecimiento de poblaciones, tiene aplicaciones que facilitan la comprensión de situaciones como la evaluación de la calidad de asistencia hospitalaria (17), la relación entre paratohormona y la concentración de calcio extracelular (18,19), el proceso de dilatación del cuello cervical durante el trabajo de parto (20), la prueba de fragilidad osmótica para evaluar anomalías en los eritrocitos (21), la relación entre presión y volumen del sistema respiratorio (22), la curva de disociación de la hemoglobina (23-25), la administración de dosis de medicamentos en quimioterapia para cáncer (26-29), los procesos de vasoconstricción por uso de norepinefrina (30), el crecimiento de Echericha coli (31), el cálculo del tamaño de fragmentos de ácidos nucleicos (32), el reflejo acústico e intensidad de sonido (33) y la influencia de los ácidos grasos en las membranas de células cardíacas (34). En todos estos casos la curva sigmoidea (Figura 1) se repite como patrón de interpretación.

DISPOSITIVOS DE USO CARDIOVASCULARLa computadora es una herramienta valiosa

LANZA G

Avances Cardiol 35

que ha transformado el campo de la ciencia en las últimas décadas, incluyendo el campo médico. En el área cardiovascular ha permitido comprender el flujo sanguíneo a través de un vaso, sus efectos sobre las paredes del corazón o de la estructura valvular, áreas de turbulencia y biomecánica. Las ecuaciones diferenciales ayudan a conocer algunos valores de las variables introducidas pero no siempre reflejan la totalidad del problema. En este caso se recurre a técnicas numéricas – analíticas (35,36) a través de procesos de simulaciones y gráficos que muestran los cambios introducidos. El uso de funciones recursivas y algoritmos han permitido mostrar, de manera gráfica, las zonas donde se producen las tensiones o valores críticos a considerar para estructurar y mejorar los dispositivos mecánicos o prótesis, a fin de lograr un mejor rendimiento y una sobrevida más larga. Este proceso requiere definir el modelo matemático, establecer el conjunto de ecuaciones y variables con sus valores iniciales, introducir el algoritmo en el computador. Los resultados que se obtengan permitirán realizar un análisis a fin de constatar si se corresponde con el objeto de estudio y que tan fielmente lo reproduce. Si están muy alejados hay que retornar al diseño numérico y repetir las pruebas de nuevo. En este círculo de realimentación se irá perfeccionando el modelo a implementar.

BIOMECÁNICA CARDÍACAEl complejo cardiocirculatorio se puede

descomponer en tres elementos principales: el fluido (la sangre), la bomba (el corazón) y la red de conductos (los vasos sanguíneos). Cada elemento tiene un componente estático (determinado por la forma, materiales que lo componen, interrelación de las estructuras) y un componente dinámico (que depende de la reacción de cada tipo de material, la interacción de todos los subsistemas, influencia hormonal). Para entender como se ensamblan estas partes resulta muy útil descomponer cada componente en términos de ecuaciones matemáticas que se constituyen en un modelo hidráulico simplificado (37) donde el corazón viene a ser una bomba eyectiva.

La tensión parietal del ventrículo es la resistencia que se opone a la contracción de la fibra muscular y viene dada, de acuerdo a la Ley de Laplace por T = P. R, donde T es la tensión, P es la presión del flujo y R el radio de la cámara. El cambio de la geometría elipsoidal a esférica, en caso de dilatación cardíaca, implica una mayor tensión de la pared que agrava la funcionalidad cardíaca.

La capacitancia cardíaca es la capacidad de la cámara cardíaca de aumentar de volumen sin crear un aumento de tensión excesiva en la pared, la cual está definida como la relación entre los cambios de volumen entre los cambios de presión. Esto implica que a valores pequeños de capacitancia, la tensión o rigidez de la pared aumenta.

Elementos de física mecánica son importantes para el estudio de las paredes de los vasos arteriales como la elasticidad lineal y no lineal, la viscoelasticidad, la dinámica del fluido y las deformaciones, la geometría bidimensional y tridimensional.

El estudio de la influencia del endotelio (38) en la dinámica cardiovascular ha permitido encontrar que mantiene alta capacidad funcional de la pared arterial y reduce el trabajo del ventrículo izquierdo en cada latido o eyección de una manera frecuencia-dependiente.

Figura 1. Curva Sigmoidea.

MODELOS MATEMÁTICOS

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ARRITMIASEl estudio de las arritmias es equivalente a

conocer el origen, desarrollo y propagación de los impulsos eléctricos a través de las células cardíacas tanto musculares como especializadas, las propiedades del potencial de acción y la secuencia de acciones iónicas a través de los canales de membrana, la conectividad de las células y sus interacciones físicas y moleculares. Hace falta conocer todos los factores que puedan perturbar la conducción del impulso eléctrico como el estiramiento de la fibra muscular, los frentes de ondas, los períodos refractarios, la influencia del sistema parasimpático y simpático, la concentración de hormonas que tienen impacto en la conductividad. El estudio de los mecanismos de producción de arritmias (39) es indispensable para ofrecer un tratamiento racional que permita diferenciar los trastornos del automatismo de los potenciales de acción y de los pospotenciales.

Los procesos mencionados son complejos de estudiar de manera experimental debido a la tecnología existente y considerando que los fenómenos ocurren en milisegundos. En estos casos el uso de simuladores y modelos matemáticos (40), incluyendo modelos probabilísticos y aquellos que usan el concepto de autómata celular (41), son una alternativa viable para luego aplicarlos a la actividad experimental.

Una aplicación práctica es el estudio de la enfermedad de Chagas (42). Se hace necesario encontrar marcadores que permitan predecir la afectación cardíaca incipiente antes que se desarrolle la fisiopatología compleja con alteraciones morfológicas e histológicas del corazón. A través del modelado no lineal del estudio del ritmo cardíaco se encuentra una mayor sensibilidad y especificidad de las alteraciones mencionadas.

PREDICCIÓN MORTALIDAD INTRAHOSPITALA-RIA

Los pacientes con cardiopatía isquémica se manejan en alto porcentaje con un tratamiento médico convencional, pero algunos requieren el uso

de cirugía a través del uso de puente aorto-coronario. Someterse a este tipo de cirugía implica un riesgo que puede ser calculado de alguna manera a través de índices preoperatorios: edad, sexo, estudios hemodinámicos, respuesta a medicamentos, fracción de eyección medida por ecocardiograma y/o ventriculografía, tipo y extensión de las lesiones coronarias, comorbilidad (diabetes mellitus, hipotiroidismo, tabaquismo, enfermedad pulmonar, presencia de insuficiencia cardíaca, entre otros). En un estudio de 1 293 pacientes intervenidos quirúrgicamente, se consideraron las siguientes variables: angina de pecho, insuficiencia cardíaca, antecedente de infarto del miocardio, factores de riesgo coronario (tabaquismo, diabetes, dislipidemia, hipertensión arterial), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal, coronariografía (definiendo el porcentaje de lesiones de acuerdo al vaso afectado), prioridad (emergencia cuando fuera realizada dentro de las 12 horas, urgencia cuando se realizó dentro de las 48 horas). Con la consideración de estas variables definieron un modelo matemático (43) mediante una ecuación de regresión logística que estimó la probabilidad de la mortalidad. Con el modelo implementado no se encontró diferencia significativa entre la mortalidad observada y la estimada.

Estos procedimientos de predicción son útiles para estimar los costos del servicio de salud, el riesgo real de la práctica médica, son aplicables en el consultorio, facilita la evaluación de la calidad de la cirugía aplicada y de los cuidados posoperatorios.

Los modelos de predicción (44) son importantes tanto para el diagnóstico como el pronóstico de alguna patología. La cuantificación de factores de riesgos cardiovasculares se realiza mediante tablas de riesgos y ecuaciones de riesgo. Las funciones de riesgo de Framingham es uno de los ejemplos mejor conocidos en cardiología al tratar de fijar pautas en el uso de las estatinas. Estos modelos deben ser capaces de diferenciar a los individuos que sufrirán un evento a estudiar de los que no, debe hacer cierto grado de coincidencia cercana entre las probabilidades calculadas y la frecuencia real de las observaciones.

LANZA G

Avances Cardiol 37

FÁRMACOSLa hipertensión arterial sistémica mal

controlada o no tratada aumenta los riesgos de morbimortalidad del individuo. El tratamiento sigue siendo subóptimo y apenas un 25 % de los pacientes tratados mantienen sus cifras de tensión arterial bajo control. Existe una deficiencia en poder clasificar los medicamentos antihipertensivos según su grado de eficacia y de optimización. La aplicación farmacológica de los medicamentos puede mejorar a través de la comprensión de su actividad farmacocinética y farmacodinámica. Esta relación nos permite inferir las dosis adecuadas y el intervalo de tiempo de suministro de cierta dosis. El enlace entre estos dos parámetros se hace con modelación matemática (45,46) usando métodos lineales, no lineales, sigmoideos o logísticos. En estos modelos hay que tener en cuenta el efecto placebo y la variación circadiana de la presión arterial, entre otros elementos.

VALVULOPATÍASEl estudio del funcionamiento cardíaco se ha

concentrado durante muchos años a la comprensión de la estructura y fisiología del ventrículo izquierdo, quedando el ventrículo derecho relegado a un segundo plano como bomba que maneja volumen solamente. Las alteraciones de la válvula pulmonar y tricúspide tienen una influencia decisiva sobre el ventrículo derecho y por intermedio de este tiene una relación consecutiva con el izquierdo. Se han utilizado modelos de simulación para evaluar el funcionamiento de estas válvulas utilizando un modelo eléctrico (47). Los resultados muestran que los datos arrojados son cercanos a los problemas reales.

En caso de cardiopatías congénitas el problema se complica debido a la geometría particular del corazón y a la patología existente. Los métodos computacionales que miden flujo-tensión de las paredes cardíacas y de las arterias, así como las imágenes obtenidas por resonancia magnética, permiten reconstruir modelos complejos y facilitar su valoración antes de cualquier cirugía (48).

En pacientes con regurgitación mitral,

la aplicación de modelos tridimensionales computarizados que simulan la hemodinamia permite comprender mejor el flujo intracardíaco y las alteraciones que se van produciendo sobre la movilidad ventricular y auricular, así como la función sistólica y diastólica (49).

LA GEOMETRÍA FRACTALLa geometría es el estudio de las formas y se

desarrolló desde la Antigüedad, en Grecia. Esta geometría en una primera intención abarca el estudio de las formas regulares, pero sucede que los seres vivos y la naturaleza se rigen en su mayor parte por formas irregulares. Para poder hacer frente a esta exigencia y entender las formas irregulares, Mandelbrot definió el concepto de fractal (50). De una manera práctica, se puede decir que al estudiar un fractal se encuentra que un subconjunto de esa forma geométrica tiene la misma apariencia que el todo. La palabra fractal proviene del latín que significa quebrado, roto, rugoso. Es una manera de destacar las irregularidades de un modo significativo. Estos objetos fractales se caracterizan por tener una dimensión que no es un número entero y se define por: Df = ( Ln (Na) ) / Ln (1/a) donde Ln representa el logaritmo natural, Na es el número de elementos de longitud “a” en que se puede dividir el objeto.

Otra característica de los fractales es la autosimilitud a cualquier escala y se aplica al estudio de redes neuronales, al tubo digestivo y su superficie interna, al árbol bronquial y a las redes vasculares (51,52).

En un estudio experimental, las arterias coronarias de porcinos fueron sometidas a un barotrauma con balón en las arterias coronarias. Antes del procedimiento intervencionista, se le dio a un grupo placebo y al otro somatostatina, con el objetivo de observar si la droga lograba frenar el crecimiento neointimal de las arterias. A las cinco semanas sacrificaron los animales y realizaron preparados histológicos de las arterias coronarias sanas y enfermas. Realizaron medidas histomorfométricas basadas en la teoría fractal. Cuando se comparan arterias sanas y las que fueron sometidas a la angioplastia, no se encuentran

MODELOS MATEMÁTICOS

38 Vol. 33, Nº 1, marzo 2013

diferencias entre las tratadas con placebo y las que recibieron la droga. El nuevo procedimiento matemático tiene mayor grado de objetividad para evaluar este tipo de intervenciones (53).

Los fractales permiten comprender la complejidad de los sistemas biológicos dinámicos.

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ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA DE LA ARTERIA RENAL

40 Vol. 33, Nº 1, marzo 2013

Fundamentos y evidencias para la ablación por radiofrecuencia de la arteria renal en hipertension arterial resistente

Rationale and evidence for radiofrequency ablation of the renal artery in resistant arterial hypertension

Dr. Juan A. Gaspar1 SOLACI, FAHA

1Cardiólogo Intervencionista, Montevideo, Uruguay

Avances Cardiol 2013;33(1):40-44

Recibido en: junio 07, 2012Aceptado en: febrero 25, 2013

ARTÍCULO ESPECIAL

Antecedentes

La terapia de ablación de las arterias renales para el tratamiento de la hipertensión resistente (HTAR) está descrita en la literatura desde la década de 1930 (1), pero las publicaciones más significativas son de comienzo de la década del 50 (2). La ablación por métodos quirúrgicos (AQ), fue terapéuticamente eficaz en disminuir las cifras de tensión arterial (TA). En dicha publicación Smithwick comparó grupos de pacientes, con dos tratamientos diferentes, quienes continuaron con tratamiento médico óptimo y quienes se realizaron AQ.

Aun período de 6 años, la sobrevida del grupo de AQ fue significativamente mayor (70 % vs 24 % P<0.001). El gran inconveniente de esta terapia era

la elevada morbilidad asociada al procedimiento, por lo que cayó rápidamente en desuso.

El fundamento fisiopatológico de esta terapia era la simpatectomía renal, logrando efectos sostenidos de disminución de las cifras tensionales. Con ese concepto, se desarrolla el proyecto de utilizar la radiofrecuencia para obtener resultados similares. La experiencia preclínica incluye la medición en animales tratados de la seguridad y eficacia, con seguimiento de 7 días a 6 meses, comprobándose endotelio intacto luego de 7 días, ausencia de células inflamatorias a 30 y 60 días, así como ausencia de reducción del lumen arterial en las arterias tratadas. Se comparó la denervación renal con la quirúrgica, obteniéndose resultados significativamente similares de ambas formas de denervación en comparación con aquellos no tratados.

Hipertensión resistente (HTAR)

Una definición de HTAR ampliamente difundida es la que según al Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of high Blood Pressure (JNC7) (3) considera como tal al paciente con cifras a presión arterial sistólica persistentemente elevadas

CORRESPONDENCIADr. Juan A. Gaspar3750 NW 87th Ave. Suite 700 Zip 33178. Doral, Florida Tel: +13054589512 E-mail: juan.gaspar@medtronic.com

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORESDirector Educación y Entrenamiento Medtronic Cardiovascular Latin America

GASPAR J

Avances Cardiol 41

(≥ 140/90 mmHg; >130–139/80–85 mmHg en pacientes diabéticos y >130/80 mmHg en pacientes con enfermedad renal crónica) a pesar del uso de 3 fármacos de diferentes clases, incluyendo un diurético a dosis completas o la mayor dosis tolerada.

Es esencial para la correcta identificación de estos pacientes descartar aquellos con hipertensión secundaria, pseudo - resistencia, incompleta adherencia al tratamiento, medicación inadecuada o hipertensión únicamente en la consulta.

La etiología de la HTAR (4) es multifactorial, entre estos elementos incluimos, edad avanzada, obesidad, enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, cifras sistólicas elevadas, hipertrofia ventricular izquierda y sexo femenino.

Un factor destacado es la medicación que recibe el paciente, entre los que destacamos los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que podrían derivar en el aumento de la retención de sodio (5). Otros fármacos que inciden desfavorablemente son los simpaticomiméticos, glucocorticoides, antidepresivos (6). La incidencia de HTAR es variable según el JNC7 y podría situarse es el orden del 20 %.

En pacientes con HTAR, se ha encontrado una activación exagerada del sistema simpático, y para poder mensurar dicha hiper activación, se han desarrollado fundamentalmente dos métodos cuantitativos: La medición de la norepinefrina a nivel de las venas renales (Norepinephrine Spillover) (7) y el registro de la actividad muscular: Muscle Sympathetic Nerve Activity (8) (MSNA).

Las mediciones de la norepinefrina en la vena renal han sido presentadas en la literatura en una publicación sobre la experiencia en 10 pacientes, luego de la ablación renal por radio frecuencia con SymplicityTM. De los valores hallados en ambos riñones, se han verificado una disminución global del 42 % en la actividad simpática. Analizando el cambio, pudo comprobarse que el efecto se produce en ambos, presumiendo que el número de ablaciones y su patrón pudieran incidir en porcentaje de descenso. Además, se comprobaron disminuciones del 50 % en el nivel de renina plasmática y un incremento del 57 % del flujo plasmático renal. Este concepto fue nuevamente

demostrado en publicaciones sobre 10 pacientes (8,9) donde se comprobó 47 % de disminución de la norepinefrina a nivel renal.

En relación con la otra forma de medir la actividad simpática (MSNA) es importante destacar que este método de evaluación es utilizado en pocos laboratorios de intervencionismo, y requiere infraestructura específica para realizarse correctamente. Fue publicado en 2009 (10) un trabajo documentando su efecto en un paciente de 59 años, que se encontraba medicado con 7 fármacos y que fue tratado mediante denervación renal con radiofrecuencia. En este trabajo, se observaron disminuciones de la actividad MSNA a un mes del 27 % y a 12 meses del 66 %.

La ablación con radiofrecuencia

Sobre la realización de estos procedimientos de ablación (RDN) con radiofrecuencia de las arterias renales, se han publicado recientemente una serie de estudios utilizando un catéter especialmente diseñado para ello (SymplicityTM Catheter System, Ardian/Medtronic Inc., Palo Alto, California, EE.UU). Dicho dispositivo, es introducido por la arteria femoral, previa punción según técnica habitual de Seldinger con introductor 6F. Las arterias renales a tratar deben tener un diámetro mínimo de 4 mm, y una extensión mínima de 20 mm. Se conecta un electrodo dispersor en el miembro inferior del paciente a la consola generadora de radio frecuencia de baja energía. Esta consola cuenta con un algoritmo automatizado que utiliza parámetros (energía, temperatura e impedancia) para ajustar la cantidad de energía suministrada en cada ablación.

Dicho catéter se avanza al sector distal de la arteria a tratar bajo fluoroscopia, realizando de 4 a 6 ablaciones por arteria, separadas de al menos 5 mm, en un patrón helicoidal previamente establecido. El extremo distal del catéter cuenta con un electrodo que libera energía y sensa la temperatura a dicho nivel. Cada ablación toma un tiempo de 120 segundos, donde la radio frecuencia puede provocar elevación de la temperatura en dicho punto hasta de 70 ºC. El flujo sanguíneo de la arteria renal enfría la zona tratada, produciéndose la ablación

ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA DE LA ARTERIA RENAL

42 Vol. 33, Nº 1, marzo 2013

de la inervación simpática a nivel de la adventicia de la arteria.

La aplicación de radiofrecuencia se acompaña en todos los pacientes de dolor, generalmente percibido como profundo o visceral, por lo que debe realizarse intensa sedo-analgesia durante el procedimiento. El dolor está directamente vinculado a la ablación y una vez detenida la misma, el dolor se interrumpe inmediatamente. Dichos síntomas no están presentes posprocedimiento.

En la experiencia inicial con este dispositivo sobre todo en Alemania, el fármaco más comúnmente utilizado para la sedación fue la morfina en dosis elevadas, lo que produjo bradicardias y los efectos secundarios ampliamente descritos de este fármaco. En las experiencias más recientes, su uso ha caído casi completamente en el abandono, siendo sustituido por combinaciones de midazolam, propofol y fentanilo.

Evidencia clínica

El primer estudio publicado con este dispositivo fue el Symplicity HTN-1(9). En dicho estudio sobre 45 pacientes, los mismos se encontraban en un promedio de 4,7 fármacos antihipertensivos, con una media de cifras tensión arterial de 177/101 mmHg. El objetivo primario del estudio fue evaluar la eficacia del tratamiento de ablación, mediante la evaluación del descenso de las cifras tensionales así como la seguridad del procedimiento a corto (1 mes) y largo plazo (12 meses). La evaluación de la función renal, y la medición de los valores de norepinefrina en la vena renal fueron objetivos secundarios.

Luego de 30 días, se evidenció un descenso de las cifras sistólicas y diastólicas (14 mmHg y 10 mmHg) y al seguimiento a 12 meses, los descensos fueron de 27 mmHg y 17 mmHg (P = 0,026).

Se realizó ambos métodos evidenciaron la disminución de la actividad simpática luego de la denervación.

Los pacientes de este estudio, fueron incluidos en un registro ampliado (10), que fuera publicado con un total de 153 pacientes con seguimiento a

24 meses.

Los descensos de las cifras tensionales se observaron desde el primer mes (20/10 mmHg n=138), en forma continua hasta los 24 meses (32/14 mmHg), donde al momento de la publicación se contaban con información únicamente de 18 pacientes. Del grupo de los 153 pacientes se evaluaron mediante seguimiento 81 pacientes por ecografía, tomografía computada o resonancia magnética. No se comprobaron anomalías en ningún sitio donde fuera realizada la ablación. Del mismo modo, no se observó alteraciones significativas de la función renal.

Posteriormente fue publicado un estudio aleatorizado 1:1; el Symplicity HTN-2 trial (11) sobre 106 pacientes (52 RDN y 54 control) con HTAR y cifras tensionales sistólicas > 160 mmHg y para pacientes diabéticos >150 mmHg. Es interesante destacar que de 190 pacientes preseleccionados, 84 fueron excluidos por diversos motivos: 32 pacientes por mejorar cifras tensionales luego de dos semanas de optimización del tratamiento médico y 30 pacientes por anatomía inadecuada.

La media de tensión arterial previa al estudio fue de 178/96 mmHg pese a recibir 5,3 fármacos en promedio cada paciente. El objetivo primario del estudio (disminución de las cifras de TA en la consulta a 6 meses), se obtuvo, ya que los resultados mostraron un descenso significativo en el grupo que fuera denervado frente al grupo control; 32/12 mm Hg (P< 0,0001), mientras que las cifras de TA en el grupo control no mostraron variación. Previo al RDN, 80 % de los pacientes tenía cifras mayores de 160 mmHg, a 6 meses, únicamente el 18 % tenían las TA.

En una quinta parte de los pacientes tratados, se produjo un aumento del filtrado glomerular, más del 80 % de los pacientes presentaron reducciones de al menos 10 mmHg. La seguridad fue evaluada por los autores destacando que no hubo diferencias en eventos adversos entre los dos grupos.

Otros hallazgos destacables han sido la mejoría en los estados de hiper insulinemia de los pacientes tratados, postulando como mecanismo de acción la vasodilatación muscular esquelética, facilitando el

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Avances Cardiol 43

acceso a la glucosa en comparación a los tejidos viscerales (12-14). Además, se han descrito cambios favorables en pacientes con apnea del sueño con una disminución de los eventos hipóxicos durante la noche reduciéndose prácticamente la mitad a 6 meses (15,16).

Recientemente, en la reunión anual del Colegio Americano de Cardiología 2012 (17), se presentó evidencia del HTN1 a 3 años, evidenciándose resultados sostenidos en el descenso de las cifras de presión arterial sistólica y diastólica, (33 mmHg sistólica / 19 mmHg diastólica). A su vez, se verificó que todos los pacientes que no respondían inicialmente al tratamiento (presumiblemente por número inadecuado de ablaciones) lo hicieron, comportándose como el resto de la población del estudio.

Además, del estudio HTN2, a todos los pacientes del grupo control (tratamiento médico) se les ofreció la posibilidad de realizarse el procedimiento luego de los 6 meses del estudio, y respondieron favorablemente a la terapia comportándose, en relación con la disminución de las cifras tensionales, igual que los pacientes denervados desde el inicio.

CONCLUSIONES

La terapia de RDN ha provocado un creciente interés en la comunidad médica, no solo la cardiológica, sino en los nefrólogos, así como en especialistas en hipertensión quienes deben manejar pacientes extremadamente complejos de controlar. La evidencia publicada sobre la acción de esta terapia en el simpático y los efectos no solo sobre la hipertensión, sino el metabolismo de la glucosa, así como en aquellos pacientes con apnea del sueño, falla cardíaca, entre otros, parece abrir un potencial terapéutico de gran valor para estos pacientes.

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SILVA M

Avances Cardiol 45

Remodelado cardíaco: de lo macroscópico a la estructura molecular

Cardiac remodeling: from macroscopic aspects to molecular structure

Dra. Martha M. Silva-Falcón1 MSc.

1Médico Cirujano. Magister Scientarum en Fisiología. Magister Scientarum en Educación Superior. Docente Agregado de la sección de Fisiología. Departamento de Ciencias Funcionales. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Barquisimeto-RB de Venezuela.

Avances Cardiol 2013;33(1):45-52

Recibido en: junio 04, 2012Aceptado en: febrero 16, 2013

REVISIÓN CONTEMPORÁNEA

RESUMENEl remodelado cardíaco ha sido definido como un proceso resultante de cambios en la geometría y la estructura del miocardio con aparición de tejido fibrótico acompañado de alteraciones en la contractilidad miocárdica. La importancia clínica del remodelado ventricular izquierdo se ha extendido gradualmente en la comunidad médica y hoy en día es considerado un predictor de la progresión de enfermedades cardiovasculares; ha sido utilizado como un marcador subrogado en condiciones tales como infarto miocárdico, enfermedades cardíacas valvulares, miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca. Tradicionalmente, las alteraciones neurohormonales e inflamatorias relacionadas con el eje renina–angiotensina–aldosterona, la endotelina, el factor de necrosis tumoral alfa, las catecolaminas y las citocinas, han sido las protagonistas principales en la inducción de remodelado cardíaco. Sin embargo, actualmente el interés está focalizado en el entendimiento de los cambios génicos, moleculares,

celulares e intersticiales que se producen en el miocardio alterando el tamaño, forma y función ventricular. Estos modelos lejos de ser excluyentes son complementarios y nos dan una concepción más integral y dinámica del remodelado cardíaco. Las investigaciones clínicas y experimentales indican que el remodelado celular se inicia tempranamente precediendo la aparición de los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca. Una mejor comprensión de la fisiopatología molecular subyacente en el remodelado cardíaco permitirá el desarrollo de biomarcadores de daño miocárdico tales como el Péptido Procolágeno tipo I, así como nuevas opciones terapéuticas (moléculas anticaspasas) dirigidas a la prevención y tratamiento del remodelado cardíaco.

Palabras clave: Remodelado cardíaco, sistema renina-angiotensina-aldosterona, inflamación, fibrosis.

ABSTRACTCardiac remodeling has been defined as a process resulting from changes in the geometry and structure of the myocardium, with appearance of fibrotic tissue accompanied by alterations in myocardial contractility. The clinical importance of left ventricular remodeling has gradually gained hold in the medical community, nowadays it is regarded as a predictor of progressive cardiovascular diseases; It has been used as a surrogate marker in conditions such as myocardial infarction, valvular heart disease, dilated cardiomyopathy and heart failure. Traditionally, the neurohormonal alterations and inflammatory related with the Renin-angiotensin-aldosterone axis, endothelin, Tumoral Necrosis Factor alpha, catecholamines and cytokines have been the main protagonists in the induction of cardiac remodeling. However, current interest is focused on understanding the genetic, molecular, cellular and interstitial changes that occur in the myocardium that lead to alterations in the size, form and

CORRESPONDENCIADra. Martha Milagros Silva Falcón Av. Libertador con Av. Andrés Bello. Decanato de Ciencias de La Salud. UCLA. Sección de Fisiología. Barquisimeto-RB de Venezuela. Tel: +58-251-259.18.40 / +58-414-556.16.32 E-mail: smartha@ucla.edu.ve

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORESNo aplica

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function of the ventricle; these models far from being mutually exclusive are complementary and they give us a more holistic and dynamic conception of cardiac remodeling. Clinical and experimental researches indicate that cellular remodeling starts early in the onset of the disease, preceding the appearance of signs and symptoms of heart failure. A better understanding of the molecular pathophysiology underlying the origin of cardiac remodeling will allow us to develop biomarkers of myocardial damage such as Peptide Procollagen type I, as well as new therapeutic options (anticaspasas molecules) aimed at preventing and treating cardiac remodeling.

Key words: Cardiac remodeling, system renin-angiotensin-aldosterone, inflammation, fibrosis.

Aspectos fisiopatológicos del remodelado cardíaco

El remodelado cardíaco (RC) se define como el conjunto de cambios anatómicos, geométricos, histológicos y moleculares del miocardio que se observan secundariamente a una sobrecarga o daño miocárdico (1). Fue descrito por primera vez a partir de observaciones macroscópicas de los procesos de expansión de un área infartada (dilatación parcial del ventrículo) y una disminución en la contractilidad en el área no infartada (2).

El RC es consecuencia de cualquier patología que curse con sobrecarga de presión o de volumen

aunque de forma aguda la principal causa es el infarto miocárdico. Entre las respuestas adaptativas del miocardio al estrés mecánico en un intento para adaptarse a la elevación en la tensión de la pared y mantener el gasto se encuentran: la hipertrofia de los cardiomiocitos, la liberación de citocinas proinflamatorias (IL-6, TNF-α, IL 1-β) y los cambios en la composición y distribución de los componentes de la matriz extracelular (MEC): colágeno, metaloproteinasas matriciales (MMP) y péptidos inhibidores del recambio matricial (3).

Cabe recordar que dos tercios de la población de células que forman el corazón lo constituyen células no musculares, principalmente fibroblastos y que estas células responden muy sensiblemente a señales intercelulares modificando su fenotipo y liberando proteínas de la MEC, factores de crecimiento y citocinas proinflamatorias. Todos estos fenómenos, principalmente la fibrosis, conducen a la disfunción diastólica y sistólica ventricular propias de la remodelación que en último término llevan a la insuficiencia cardíaca. De esta manera el proceso de remodelación iniciado como una respuesta compensatoria al daño y al estrés mecánico, se convierte lentamente en un proceso que conduce a la insuficiencia cardíaca (Figura 1).

Figura 1. Esquema sobre las distintas fases de la insuficiencia cardíaca. MEC: matriz extracelular; VI: ventrículo izquierdo. Tomado de: Jiménez Navarro MF, Díez Martínez J, Delgado Jiménez JF, Crespo Leiro MG. La insuficiencia cardíaca en el año 2005. Rev Esp Cardiol. 2006;59(Supl):55-65.

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Así por ejemplo, una sobrecarga de presión (factor desencadenante) produce la activación de vías de señalización (una de ellas la vía de activación de proteínas asociadas a mitogénesis -MAPKinasas-) con la consecuente hipertrofia del miocito (respuesta celular) acompañada de eventos como la disfunción mitocondrial relacionada con la disminución del metabolismo energético y alteración en el mecanismo de acoplamiento de las proteínas contráctiles (cambios moleculares), alteración de los componentes de la matriz extracelular y a un estado de insuficiencia contráctil expresada clínicamente por signos de falla cardíaca. Este mecanismo es capaz de autoperpetuarse con la activación de mediadores proinflamatorios y neurohormonales que inicialmente tratan de preservar la hemodinamia pero que en el tiempo resultan altamente nocivas.

Remodelado e inflamación

Durante el remodelado ocurre un incremento en la producción de reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva (pCR) y varias citocinas, entre ellas el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), la Interleucina-6 (IL-6), la interleucina-1β (IL-1β) y el factor de crecimiento transformante-β1 (TFG-β1). Estas citocinas son las más estudiadas con relación al proceso de remodelación ventricular posterior a injuria cardíaca y no se encuentran constitutivamente expresadas en el corazón en condiciones normales; sin embargo, ante un daño al miocardio, se produce un gran aumento en sus niveles plasmáticos. En modelos experimentales de infarto miocárdico se ha reportado un aumento de hasta 50 veces en los niveles de RNA mensajero para TNF-α, IL-6 e IL-1 β dentro de las primeras horas después de la isquemia en el área infartada y un aumento de hasta 15 veces en la zona del miocardio no infartado. Aunque la inflamación pos infarto es necesaria para el inicio del proceso de reparación, la excesiva inflamación juega un importante rol en el desarrollo del remodelado ventricular (4). En miocardiopatías dilatadas pos-infecciosas tales como la miocardiopatía chagásica crónica, la respuesta inflamatoria es particularmente intensa. La elevación en la expresión de citocinas ocurre antes del incremento de la actividad de las MMPs

(MMP-2 y MMP-9) en el área lesionada, las cuales están relacionadas directamente con el remodelado cardíaco (5). De igual manera esta elevación ocurre previa al cambio en la distribución del colágeno en el miocardio no infartado, por lo que se cree que estas citocinas ajustan de manera aguda las respuestas adaptativas al daño regulando la sobrevivencia de los miocitos, al regular el proceso de apoptosis (5). Además generan respuestas inflamatorias celulares adicionales que a largo plazo pueden mediar la reparación y remodelación del tejido a través de activar mediadores como las MMPs y la consecuente formación de colágena, así como el proceso de angiogénesis (6). Las citocinas proinflamatorias particularmente el TNF-α regula algunas MMPs (como las gelatinasas MMP-2 y la MMP-9) así como la alteración de la expresión de los Inhibidores de las MMPs (TIMPs), permitiendo una desviación de la relación MMP/TIMP hacia una mayor actividad proteolítica con degradación del colágeno y la reestructuración de la MEC, contribuyendo a la progresión de la dilatación cardíaca. De hecho, en ratones transgénicos que sobreexpresan TNF-α específicamente en el miocardio, se presenta una elevada actividad de las MMPs y se desarrolla dilatación cardíaca (7). Ha sido evidenciado que el TNF-α es capaz de inducir miocardiopatía dilatada en animales y humanos (8), así como se ha demostrado el efecto positivo sobre el remodelado cuando se disminuye la bioactividad de este factor (9). El papel de este factor es diferente de acuerdo con la miocardiopatía. Un ejemplo lo constituye los niveles elevados demostrados en la fase previa al desarrollo de IC en la miocardiopatía chagásica lo que podría constituir un factor etiopatogénico que favorece la progresión hacia IC en comparación con otras miocardiopatías en donde esta Interleucina solo se eleva en etapas avanzadas (10).

La IL-6 es producida durante la fase aguda de la respuesta inmune por diversos tipos celulares. De manera particular, la IL-6 produce un incremento en la producción de anticuerpos por linfocitos B, en la hematopoyesis, en la trombocitopoyesis y en la síntesis de proteínas de fase aguda. La IL-6 aumenta su síntesis en el miocardio ante el daño por isquemia/reperfusión, al igual que el TNF-α. En pacientes se ha reportado que la IL-6 se encuentra

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elevada en diversas patologías cardiovasculares como la falla cardíaca crónica, la miocarditis, el IM, la endotoxemia y el daño asociado a la isquemia/reperfusión (11). En miocardiopatías crónicas tales como miocardiopatía chagásica se ha encontrado una correlación positiva entre los niveles de IL-6 y la pCR y el grado de deterioro de la función cardíaca por lo cual han sido señalados como marcadores pronósticos en la progresión de la enfermedad (12).

Los mecanismos de acción de la IL-6 se han relacionado con la producción de NO y con la afectación de la función del retículo sarcoplásmico (RS) al reducir la fosforilación del fosfolamban, una proteína reguladora de la bomba de calcio del RS. Se ha demostrado que el proceso de remodelación aguda mediado por citocinas y células inflamatorias también inicia el proceso de reparación del tejido dañado. Interesantemente, se ha reportado un aumento en la producción de colágeno tipos I y III por los fibroblastos del miocardio sin lesión posterior a un infarto miocárdico, lo que sugiere que durante la fase aguda de la injuria cardíaca, la IL-1β al igual que el TNF-α parecen tener un papel protector y regulan la recuperación del tejido (13,14).

Bajo esta perspectiva, el efecto más importante de la IL-1β sería su efecto mitogénico sobre los fibroblastos de la región no infartada que llevaría, en primera instancia, a la reparación del daño y a la adaptación mecánica de la cámara ventricular, pero también este proceso sería responsable a largo plazo, de alterar la distensibilidad del miocardio propia de la remodelación.

El esquema general de participación de las diferentes citocinas en la remodelación es complejo y esta condición aumenta al considerar la respuesta antiinflamatoria desencadenada también por el propio daño al miocardio. En este sentido, la citocina más estudiada es la interleucina 10 (IL-10), la cual se caracteriza por disminuir la síntesis de citocinas proinflamatorias, particularmente la producción de TNF-α y óxido nítrico (15).

Remodelado y fibrosis

La función fisiológica principal de la matriz

extracelular (MEC) es mantener la integridad del tejido miocárdico y, en consecuencia, preservar la función de la bomba cardíaca. La deposición del colágeno se modula por factores hormonales, factores de crecimiento, citocinas, proteínas reguladoras y/o factores hemodinámicos. Se precisa un balance apropiado en la síntesis de la matriz extracelular y su degradación para la morfogénesis normal y el mantenimiento de la arquitectura del tejido (16). La acumulación excesiva de colágeno conduce a la disfunción diastólica y sistólica ventricular y en último término contribuye a la insuficiencia cardíaca. Por consiguiente, aunque el remodelado inicialmente sea una respuesta de adaptación, se convierte gradualmente en mala adaptación y conduce a la descompensación progresiva. La síntesis de precursores tales como el propéptido aminoterminal del procolágeno tipo I (PINP) y el propéptido aminoterminal del procolágeno tipo III (PIIINP) se regula en las células, mientras que la deposición de estas proteínas depende de un equilibrio entre las metaloproteinasas matriciales (MMP) y los inhibidores de tejido de las MMP (TIMPs) (16,17).

IL-6 y el TNF de manera autocrina o paracrina induce incremento en la producción de su expresión y síntesis por las células del miocardio lo cual conduce a un desequilibrio y resultar en una arquitectura alterada de la matriz extracelular del miocardio. Por lo tanto, la medición del recambio del colágeno cardíaco mediante la utilización de marcadores serológicos es una herramienta útil para controlar la reparación del tejido cardíaco. En este contexto, puede medirse la concentración sérica del PIIINP, como marcador del recambio del colágeno en la insuficiencia cardíaca (18).

Desde el punto de vista histomorfológico, las alteraciones del colágeno adoptan dos patrones: fibrosis difusa o focal (Figura 2).

La fibrosis difusa se observa en miocardiopatías hipertrofiantes, como la cardiopatía hipertensiva, la miocardiopatía diabética, la miocardiopatía hipertrófica y la cardiopatía de la estenosis aórtica. La fibrosis focal se asocia con la cardiopatía isquémica, sobre todo la que cursa con infarto de miocardio. La alteración de la red de colágeno se

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da en la miocardiopatía dilatada idiopática y en las cardiopatías crónicas que han evolucionado hasta la fase de dilatación. Las relaciones entre las alteraciones del colágeno miocárdico y las alteraciones de la función cardíaca todavía no están claras y no pueden contemplarse aisladas de posibles alteraciones de otros componentes de la MEC que también influyen en la rigidez de la cámara ventricular durante la diástole (como la fibronectina) o la contractilidad sistólica del miocardio (como las integrinas) (18).

En los últimos años se ha suscitado un notable interés por el desarrollo de marcadores no invasivos de las alteraciones del colágeno cardíaco, así como por la exploración de medidas terapéuticas dirigidas a restablecer el equilibrio entre su síntesis y su degradación. En el ámbito diagnóstico y junto con el empleo de métodos de imagen como la resonancia

magnética (RM) cabe destacar la determinación sanguínea de un péptido (PICP) producido en los tejidos cuando una molécula de colágeno tipo I se forma a partir de su precursor. Existe evidencia sobre la utilidad de la determinación sérica de PICP como marcador de la cuantía del depósito miocárdico de fibras de colágeno tipo I en pacientes hipertensos con IC (18,19).

De tal manera que el desequilibrio de la síntesis/degradación de la matriz extracelular (MEC) altera críticamente la estructura del miocardio, compromete la función y la geometría del ventrículo produciendo la activación de mecanismos regulatorios neurohormonales e inmunoinflamatorios lo cual a su vez perpetúan y magnifican las respuestas celulares y los cambios moleculares que mantendrán la cadena de eventos en progresión hacia la insuficiencia cardíaca.

Figura 2. Patrones histomorfológicos resultantes de la alteración del equilibrio síntesis/degradación de colágeno fibrilar en distintos tipos de cardiopatías. (Biopsias endomiocárdicas humanas tratadas con rojo de Picrosirio que tiñe de rojo las fibras de colágeno; magnificación× 100). Tomado de: Jiménez Navarro MF, Díez Martínez J, Delgado Jiménez JF, Crespo Leiro MG. La insuficiencia cardíaca en el año 2005. Rev Esp Cardiol. 2006;59(Sup):55-65.

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Remodelado y el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

El sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) constituye un mecanismo hormonal altamente involucrado en el remodelado ventricular, con evidencia experimental que avala la existencia de una alteración de los sistemas genéticos que codifican a los componentes de las vías neurohormonales que participan en el eje SRAA, tales como la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA) y una expresión hacia la baja de otros genes que regulan la expresión de receptores parasimpáticos (β-1 adrenérgicos, muscarínicos y aumento en la relación de los subtipos de receptores de angiotensina II:AT2/AT1) (20). De igual manera se ha demostrado el incremento en la producción de los componentes del SRA local a través de la liberación de quimasa y renina local por mastocitos en miocardio, lo cual activa la vía alterna en la producción de angiotensina II a partir de angiotensina I (21). La angiotensina II produce un incremento de citocinas proinflamatorias (IL-6) a partir de fibroblastos cardíacos la cual a su vez induce remodelado cardíaco estimulando la producción de TFN β1 (22). La activación de citocinas desencadena una mayor expresión de la enzima convertidora de angiotensina y una mayor producción local de ATII y Aldosterona, lo que contribuye finalmente a la fibrosis miocárdica conectando de este modo el SRAA con los mecanismos reguladores inmunológicos (23).

La sobreactivación del SRAA se ha demostrado especialmente en pacientes con IC de grado avanzado donde existe una profunda activación de este sistema (24,25). En este contexto los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas del receptor de aldosterona son una familia de drogas que han demostrado en múltiples estudios modificar la condición de daño mecánico, reduciendo el fenómeno del remodelado de las células cardíacas e inhibiendo la proliferación resultante de las células inflamatorias.

Existe evidencia in vivo e in vitro de que la pCR es capaz de inducir fibrosis cardíaca e inflamación en fibroblastos cardíacos y promueve el remodelado mediado por angiotensina II a través de

la sobreexpresión del receptor AT1 y la activación de NF-KB. De tal manera que la pCR parece no solo ser un marcador de inflamación sino que también es un mediador en el remodelado cardíaco de etiología hipertensiva (25).

Remodelado auricular

En el remodelado auricular recientemente se ha establecido la conexión entre la activación del SRAA y la vía mitogénica MAP Kinasa en el remodelado estructural relacionado con la Fibrilación Auricular así como la activación de factores de transcripción (STAT3). Esta activación ha sido inhibida con el uso de y un antagonista de los receptores de angiotensina II (Losartán) y un inhibidor de la 3-hidroxi-3-metilglutaril – coenzima A (HMG-CoA) reductasa (Simvastatina). Esto ha sido demostrado en tejido de aurícula humana proveniente de pacientes con Fibrilación auricular en los cuales los niveles de Ang II se encuentran elevados. Por tanto la vía Ang II- Rac1-STAT3 es una importante vía de señalización en miocardio auricular que media remodelado estructural siendo este efecto revertido con el uso de antagonista de los receptores de angiotensina II y estatina (26,27).

El remodelado cardíaco resulta en alteraciones del metabolismo cardíaco, compromiso de la perfusión miocárdica, deterioro de la función sistólica y diastólica y generación de arritmias. Por tanto es la llave que determina el curso clínico de una gran cantidad de enfermedades cardíacas. El concepto de la heterogeneidad del remodelado cardíaco en las diferentes enfermedades cardíacas nos ofrece un ejemplo de la integración de conceptos como: la inflamación, la fibrosis reactiva y/o reparativa y la apoptosis con cada una de las entidades clínicas (cardiopatía hipertensiva, isquémica, dilatada, diabética, valvular). En este sentido el conocimiento de las bases moleculares que sustentan el RC permitirá el desarrollo de nuevas terapias dirigidas a la prevención o la regresión de este fenómeno altamente complejo.

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Taquicardiomiopatía por flutter auricular neonatal: a propósito de un caso

Tachycardiomyopathy due to neonatal atrial flutter: A case report

Drs. Carlos Rodríguez Artuza1 MTSVC, Mayela Labarca2, Ana Labarca3, Richard Romero3, César Montiel3

1Cardiólogo-Electrofisiólogo. Jefe de Electrofisiología del Centro Clínico La Sagrada Familia, Maracaibo-RB de Venezuela. 2Miembro del Instituto de Investigación de Enfermedades Cardiovasculares de la Universidad del Zulia. Maracaibo-RB de Venezuela. 3Miembro del Centro Clínico La Sagrada Familia, Maracaibo-RB de Venezuela.

Avances Cardiol 2013;33(1):53-55

Recibido en: enero 08, 2013Aceptado en: febrero 14, 2013

CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN

El flutter auricular neonatal es infrecuente, no obstante es la segunda taquicardia más común en este grupo etario. El primer caso reportado de flutter atrial en la infancia fue hecho en 1915 por el Dr. T Lewis, en la etapa neonatal fueron Sherman y Schless en el año de 1934 quienes reportan el primer caso, para el año de 1965 Hassenruck y col. describen la primera cardioversión eléctrica exitosa en un recién nacido (1). Desde entonces existen publicaciones de serie de casos y casos aislados con diferentes presentaciones clínicas, estas arritmias pueden o no estar asociadas a cardiopatías estructurales y su sintomatología es variable, desde un hallazgo accidental hasta casos graves de insuficiencia cardíaca.

Presentamos el curso clínico, manejo y seguimiento de un neonato que ingresa a nuestra institución con flutter auricular e insuficiencia cardíaca.

CASO CLÍNICOSe trata de neonato masculino de 5 días de

vida, nacido a término producto de parto normal en otra institución, fue egresado del hospital de base en aparentes buenas condiciones generales, posteriormente refiere la madre que el niño evoluciona con irritabilidad, disnea, inapetencia y dificultad para conciliar el sueño, motivo por el cual se traslada a centro de salud cercano a su residencia donde es valorado por pediatra quien decide iniciar tratamiento endovenoso con propranolol y lo refiere a nuestro servicio. Al ingreso se hace el diagnóstico de flutter auricular (Figura 1) e insuficiencia cardíaca. Realizamos ecocardiograma transtorácico sin evidencias de cardiopatías congénitas, una fracción de eyección deprimida en 40 % y ausencia de trombos intracavitarios, iniciamos inmediatamente digitalización, en vista del grado de deterioro de la función ventricular decidimos realizar cardioversión eléctrica a razón de 0,5 joules/kg de peso bajo sedación con midazolam. El paciente revierte a ritmo sinusal,

CORRESPONDENCIA Dr. Carlos Rodríguez A. Centro Clínico La Sagrada Familia. Prolongación vial Amparo, las lomas con avenida 63, Centro Comercial La Sagrada Familia. Maracaibo . RB de Venezuela. Tel:+58-261-790.08.00 / Fax: +58-261-790.08.31E-mail: crartuza@hotmail.com

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DELOS AUTORESSin conflicto declarado.

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con un trazo electrocardiográfico completamente normal para su grupo etario (Figura 2). El niño mejora inmediatamente sus condiciones clínicas y 3 horas después de la cardioversión eléctrica es trasladado de la unidad de cuidados intensivos

a su habitación, 48 horas más tarde realizamos nuevo ecocardiograma donde se evidencia función ventricular normal y se egresa bajo tratamiento con propranolol asociado a digoxina durante 2 meses. En seguimiento clínico de 3 años el paciente evoluciona asintomático.

Figura 1. ECG de superficie mostrando ritmo de flutter auricular

Figura 2. Trazado en 6 derivaciones mostrando ritmo sinusal, conducción auriculoventricular e intraventricular normal.

DISCUSIÓN

El flutter auricular es una arritmia poco frecuente en los neonatos con corazón estructuralmente sano, sin embargo, es la segunda taquiarrítmiamas frecuente en este grupo etario (2). La etiología es discutida, se cree que la inmadurez del miocardio y las presiones altas en la aurícula derecha durante el período perinatal favorecen la aparición de esta arritmia en el feto y en el neonato (2,3). En este paciente al realizar el ecocardiograma encontramos un corazón estructuralmente normal.

La presentación clínica de esta arritmia es variable, desde casos asintomáticos hasta graves situaciones de pacientes en insuficiencia cardíaca y muerte, en este caso se ingresa al paciente en malas condiciones generales e insuficiencia cardíaca.

El tratamiento de elección en los pacientes con insuficiencia cardíaca es la cardioversión eléctrica sincronizada (4-6) nosotros utilizamos energía de 0,5 joule/kg con cardiodesfibrilador externo de corriente bifásica. En el centro de salud donde fue atendido se administró propranolol, quizás para controlar la frecuencia cardíaca, más tarde nosotros decidimos

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iniciar digitalización ya que los digitálicos han mostrado eficacia en el tratamiento del flutter atrial neonatal y son drogas de elección en la insuficiencia cardíaca (7).

Al realizar la cardioversión eléctrica el paciente revierte a ritmo sinusal y recupera su función ventricular, haciéndose el diagnóstico de taquicardiomiopatía neonatal, con una evolución favorable durante el seguimiento clínico de tres años, en nuestro medio Fuenmayor y col. describen casos de taquicardiomiopatía infantil, sin embargo, en su serie no presentan casos neonatales (8).

El paciente al ser revertido a ritmo sinusal no presentó señales electrocardiográficas de vías accesorias, otros autores describen una asociación entre el flutter neonatal y haz anómalo de hasta un 12 % (9). Decidimos tratar al niño durante un lapso mínimo de 2 meses con digoxina asociada al propranolol, luego de ese período las drogas fueron suspendidas, la decisión de tratar a estos pacientes es prácticamente una decisión de cada centro ya que la evolución clínica de estos pacientes es favorable aún sin el uso de medicamentos (10,11).

CONCLUSIÓNEste es un caso típico de flutter auricular

neonatal en ausencia de cardiopatía estructural y presencia de taquicardiomiopatía, donde la cardioversión eléctrica suele ser eficaz presentando el paciente una evolución clínica favorable.

REFERENCIAS

1. Hassenrueck A, Chojnacki B, Barker HJ. Cardioversion of auricular flutter in a newborn infant. Am J Cardiol. 1965;15:726-731.

2. Kaltenbach G, Perez S, Vallejo C. Aleteo auricular neonatal. Arch Argent Pediatr. 2007;105:427-429.

3. Texter KM, Kertesz NJ, Friedman RA, Fenrich AL Jr. Atrial flutter in infants. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1040-6.

4. Lisowski LA, Verheijen PM, Benatar AA, Soyeur DJ, Stoutenbeek P, Brenner JI, et al. Atrial flutter in the perinatal age group: diagnosis, management and outcome. J Am Coll Cardiol. 2000;35:771-777.

5. Liberman L, Hordof AJ, Altmann K, Pass RH. Low energy biphasic waveform cardioversion of atrial arrhythmias in pediatric patients and young adults. Pacing Clin Electrophysiol. 2006;29:1383-1386.

6. Ceresnak SR, Starc TJ, Hordof AJ, Pass RH, Bonney WJ, Liberman L. Elevated impedance during cardioversion in neonates with atrial flutter. Pediatr Cardiol. 2009;30:436-40.

7. Drago F, Mazza A, Garibaldi S, Mafrici A, Santilli A, Ragonese P. Isolated neonatal atrial flutter: Clinical features, prognosis and therapy. G Ital Cardiol. 1998;28:365-368.

8. Fuenmayor A, González-Cerrada N, Valencia J. Taquicardiomiopatía en niños: una causa de insuficiencia cardíaca que debe tenerse presente. RIA. 2009;1:64-66.

9. Maxwell DJ, Crawford DC, Curry PV, Tynan MJ, Allan LD. Obstetric importance, diagnosis, and management of fetal tachycardias. BMJ. 1988;297:107-110.

10. Soto JC, Silva R. Flutter auricular fetal con hidrops en embarazo gemelar triple. Rev Chil Pediatr. 2004;75:55-58.

11. Casey FA, McCrindle BW, Hamilton RM, Gow RM. Neonatal atrial flutter: Significant early morbidity and excellent long-term prognosis. Am Heart J. 1997;133:302-306.

UN OKUPA EN EL CORAZÓN

56 Vol. 33, Nº 1, marzo 2013

Un okupa en el corazón

A squat in the heart

Srs. Carlos Santos Molina Mazón1 AETE, SEC, AEEC, Eduard Claver Garrido2 SEC, Alejandro Ruiz Majoral2 SEC, Miguel Angel Sánchez-Corral Mena2 SEC, Benito Dominguez Donaire3, Susana Asensio Flores4 AEEC, SEC, Ángel Cequier Fillat5 SEC

1Laboratorio de Ecocardiografía. Diplomado Universitario en Enfermería. Diplomado Técnico en Ecocardiografía. Laboratorio de Ecocardiografía. Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, España. Sistema d´Emergències Mèdiques, Cataluña. 2Laboratorio de Ecocardiografía. Servicio de Cardiología. Facultativo especialista en Cardiología. Área de Enfermedades del corazón. Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, España. 3Supervisor de Enfermería de Gabinetes de exploración. Supervisor de Enfermería de Gabinetes de exploración. Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, España. 4Jefa del área de Enfermedades del corazón. Jefa de área de Enfermería. Enfermedades del corazón. Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, España. 5Director del área de Enfermedades del corazón. Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, España.

Avances Cardiol 2013;33(1):56-57

Recibido en: noviembre 07, 2012Aceptado en: febrero 25, 2013

IMAGEN EN CARDIOLOGÍA

Presentamos el caso de una paciente de 45 años que acudió a urgencias por presentar un pre-síncope. Se le realizó un ecocardiograma transtorácico que mostró la presencia de una gran masa de 7x7 cm ubicada en la aurícula izquierda compatible con un mixoma cardíaco gigante que generaba una estenosis mitral severa (Figura 1). Posteriormente se

practicó un ecocardiograma transesofágico (Figura 2) para analizar el sitio de implante, que era el septo interauricular (flecha). La paciente fue remitida al servicio de cirugía cardíaca para resección urgente del tumor. El diagnóstico precoz de este tumor benigno pudo evitar posibles complicaciones fatales para la paciente como un embolismo cerebral por desprendimiento de un fragmento del mismo.

CORRESPONDENCIASr. Carlos Santos Molina MazónPasaje Marti Rosell nº 8, 2º 3ª, Premia de Mar. CP: 08330 (Barcelona), España.Tel: +34-630-37.84.48E-mail: molinamazon@hotmail.com

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORESNo existen conflictos de intereses

SANTOS C, ET AL

Avances Cardiol 57

Figura 1. Imagen ecocardiográfica transtorácica tridimensional, en un plano apical de cuatro cámara. Se aprecia un mixoma de 7x7 cm ubicado en la aurícula izquierda (estrella) protruyendo hacia la cavidad ventricular izquierda en diástole provocando una estenosis de grado severo.

Figura 2. Imagen ecocardiográfica transesofágica bidimensional obtenida en el plano bicava que permite visualizar el lugar de implantación del mixoma (flecha), siendo el septo interauricular a nivel de la fosa oval.AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda.

TITULO RESUMIDO

58 Vol. 33, Nº 1, marzo 2013

Título: MANUAL LATINOAMERICANO DE

ELECTROCARDIOGRAFÍA

CLÍNICA

Área Temática: Electrocardiografía

Editores: Carolina Franco-Ricart, Carlos Rodríguez-Artuza

Edición: 1ª edición

Impreso por: Ediciones Astro Data SA

ISBN: 978-980-402109-1

Ciudad: Maracaibo

Avances Cardiol 2013;33(1):58NOTICIAS DEL CORAZÓN

MANUAL LATINOAMERICANO DE ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA es una propuesta de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Estudiantes de Medicina (FELSOCEM) y del Instituto de Investigación de Enfermedades Cardiovasculares de la Universidad del Zulia (IECLUZ) representados por Carolina Franco Ricart y Carlos Rodríguez Artuza, quienes consiguen reunir un nutrido grupo de notables especialistas de Latinoamérica, entre los cuales se destacan varios autores de libros texto de electrocardiografía en nuestro continente como lo son Adrián Baranchuck, Andrés Pérez Riera, William Uribe y Jorge González Zuelgaray, entre otros. El manual nace como una necesidad de los estudiantes de medicina y de médicos en formación quienes día a día se enfrentan a difíciles trazados de electrocardiografía representando un verdadero desafío su interpretación. Esta obra no pretende ser un libro texto, como su nombre lo indica es un manual que aborda de una manera práctica los principales temas de la electrocardiografía; consta de cinco partes, en la primera parte se abordan los

principios básicos de la electrocardiografía, en la segunda parte se explican de forma muy didáctica las bradiarrítmias y taquiarrítmias cardíacas, la tercera parte se caracteriza por resumir las principales características del síndrome de repolarización precoz y los trastornos de conducción intraventricular, en la cuarta parte se explica en detalle los fenómenos eléctricos que ocurren en las isquemias cardíacas agudas y crónicas, el último capítulo explica de una forma muy práctica la electrocardiografía en los dispositivos cardíacos incluyendo marcapasos, resincronizadores y desfibriladores, en este último capítulo hay que resaltar la colaboración de uno de los grandes maestros de la estimulación cardíaca artificial en el mundo como lo es el Dr. Paul Levine invitado de EE.UU, de esta forma este manual pretende llenar un vacío entre los principiantes en la electrocardiografía que buscan aprender a interpretar los trazados ECG y no leer ECG.

Nuevas publicaciones

New publications

MÉNDEZ N

Avances Cardiol 59

Reunión conjunta Sociedad Venezolana de Cardiología / American College of Cardiology en AHA 2012 Los Angeles, California

Joint meeting Venezuelan Society of Cardiology / American College of Cardiology in AHA 2012, Los Angeles, California

Dra. Nedina Coromoto Méndez Amaya1 MTSVC, FACC

1Ex presidenta de la SVC. Caracas- RB de Venezuela.

Avances Cardiol 2013;33(1):59

Recibido en: febrero 05, 2013Aceptado en: febrero 22, 2013

NOTICIAS DEL CORAZÓN

En el marco de la reunión del American Heart Association (AHA) de 2012 en Los Angeles, California, el American College of Cardiology (ACC) otorgó a la Sociedad Venezolana de Cardiología una placa de reconocimiento al Capítulo Venezolano del American College of Cardiology, la cual fue entregada por el Dr. William Zoghbi (Presidente del ACC) a la Dra. Nedina Coromoto Méndez (presidente de la SVC 2010-2012) (Figura 1). La oportunidad sirvió de escenario para discutir tópicos relativos al funcionamiento del Capítulo Venezolano del ACC, participación de representantes del ACC en el próximo congreso Venezolano de Cardiología de 2013 y en fin estrategias para mantener actividades conjuntas y promover nexos entre ambas organizaciones con fines comunes

CORRESPONDENCIADra. Nedina MendezSociedad Venezolana de Cardiología. Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano, Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of. 4-D. La Castellana, 1060 Caracas- RB de Venezuela.Tel: +58-212-263.57.87 / +58-212-263.30.60E-mail: usauno99@gmail.com

Figura 1. De izquierda a derecha: Tom Arent-Jr, Neal Kovach, Dra. Nedina Coromoto Mendez (Presidenta SVC 2010-2012), Dr. William Zoghbi (Presidente ACC) y Dr. John Harold (Presidente electo del ACC).

JURAMENTADA NUEVA JUNTA DIRECTIVA

60 Vol. 33, Nº 1, marzo 2013

Juramentada Nueva Junta Directiva de la Sociedad Venezolana de Cardiología

Oath of Office for the New Board of Directors of the Venezuelan Society of Cardiology

Dr. Igor Morr1 MTSVC, FACC

1Cardiología especialista en HTA, Comunicación Social, Investigador Político.

Avances Cardiol 2013;33(1):60-61

Recibido en: febrero 04, 2013Aceptado en: febrero 18, 2013

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Con la asistencia de representantes de la Junta Directiva saliente, ex presidentes y destacadas personalidades miembros de las filiales regionales, miembros de la Fundación Venezolana del Corazón, integrantes de la Fundación Con Corazón, representantes de las empresas farmacéuticas y personal administrativo de esta Sociedad, fue formalmente juramentada la nueva Junta Directiva de la Sociedad Venezolana de Cardiología, período 2013-2014.

La sede de esta institución fue el escenario donde se realizó un emotivo acto, el cual fue abierto por la Presidente saliente, Dra. Nedina Coromoto Méndez quien esbozó un breve pero sustancial resumen de su gestión administrativa.

Méndez destacó el esfuerzo mancomunado entre todos los integrantes de la Junta Directiva que la acompañó durante estos años de duro gestionar. Resaltó las características individuales

de muchos de sus colaboradores, subrayando el apoyo incondicional recibido por personalidades de diferentes sectores que hacen vida dentro de la Sociedad Venezolana de Cardiología.

Coromoto, como cariñosamente es nombrada por sus compañeros, enfatizó la importancia de la integración de todas las fuerzas vivas que pertenecen a esta organización, mencionando que en este período de gestión se profundizó el compromiso de integración con los ex presidentes y miembros de juntas directivas pasadas, a los que calificó como la “vieja guardia de la sociedad”.

En este orden de ideas destacó el accionar de personalidades como los Doctores Juan José Puigbó y Luis López Grillo, quienes han realizado esfuerzos por mantener la memoria de la Sociedad Venezolana de Cardiología, los cuales han sido recogidos en sus órganos informativos, así como en los diferentes eventos científicos organizados tanto en Caracas como en el interior del país.

Terminadas las palabras de Méndez, se procedió a la toma del juramento tradicional de los integrantes de la Junta Directiva entrante, por parte del Dr. Eleazar García, secretario saliente y Presidente Electo de la novel Junta.

Esta nueva junta directiva quedó integrada por

CORRESPONDENCIADr. Igor MorrPoliclínica Maracay, calle López Aveledo Nº 5 PB Nº 3, Maracay-RB de Venezuela.Tel: +58-414-344.58.56 E-mail: igormorr@gmail.com

MORR I

Avances Cardiol 61

Gabriel d´Empaire, Presidente, Eleazar García, Presidente Electo, José Miguel Torres Viera, Secretario General, Susana Blanco, Tesorero, Juan Simón Muñoz, Secretario de Educación, Heliodoro Rodriguez, Secretario de Organización, Norka Antepara, Secretaria de Relaciones, Igor Morr, Secretario de Publicaciones, Iván Mendoza, Delegado Internacional, Martha Sánchez Zambrano, Delegado de Red de Sociedades Científicas, Dámaso Vásquez, Leonardo Soto, Gerardo Chazzim y Josefina Feijoo, Vocales, Carlos Cárdenas, Guillermo Viloria y Jose Andres Octavio, Comisión de Credenciales, Leonardo Saavedra, Editor Revista y Onelia Greatty Editor Página Web (Figura 1).

El acto fue cerrado por el Dr. Gabriel d’Empaire, nuevo Presidente de la Sociedad Venezolana de Cardiología para el próximo período. d’Empaire con la sobriedad que lo caracteriza delineó los trazos de lo que será su gestión, insistiendo que mantendrá la política de Integración iniciada por los Ex Presidentes que lo precedieron, Dr. Bartolomé Finizola y Dra. Nedina Coromoto Méndez.

“Hoy es un día de celebración y de compromiso y exhorto a los que me acompañaran en mi quehacer como presidente a que no descansen en su intención de mantener el prestigio y el norte de nuestra institución, ganados con mucho esfuerzo desde su fundación en el año de 1954”, señaló d’Empaire.

Este además adelantó que la organización estará volcada en consolidar el proyecto de reestructuración aprobado por la Asamblea General de la sociedad el año pasado. Mencionó que este plan reestructurador es muy ambicioso, pero que está seguro que su implementación dotará a esta organización científica, de instrumentos que la transformarán en un ente sólido, bien estructurado, capaz de responder a los retos que la sociedad moderna le exige a una institución de estas características.

d’Empaire termina sus palabras invitando a todos los miembros de la organización a no descansar en lograr los objetivos planteados, y como prueba de ello convocó para el siguiente día a la primera reunión formal de trabajo de esta novel Junta Directiva.

El acto concluyó con un brindis organizado por el equipo del personal administrativo de la Sociedad Venezolana de Cardiología, el cual fue un ambiente propicio para el intercambio de impresiones de todos los asistentes al evento, deseándole éxitos a la gestión de esta Nueva Junta Directiva período 2013-2014.

Figura 1. De izquierda a derecha: Dr. Guillermo Viloria, Dr. Igor Morr, Dra. Norka Antepara, Dr. Heliodoro Rodriguez, Dra. Susana Blanco, Dr. Juan Simón Muñoz, Dr. Gabriel d’Empaire, Dra. Josefina Feijoo, Dr. Eleazar García.

TITULO RESUMIDO

62 Vol. 33, Nº 1, marzo 2013

XLVI Congreso Venezolano de Cardiología

XLVI Venezuelan Congress of Cardiology

Avances Cardiol 2012;32(1):62NOTICIAS DEL CORAZÓN