Juana Martínez Llorens

Servei de Pneumologia

Hospital del Mar. Parc de Salut Mar

Avaluació funcional del pacient candidat a

ventilació mecànica domiciliària.

Indicaciones VMD

Valoración funcional del paciente candidato VMD

Valoración funcional del paciente con ENM

Sumario

Fracaso respiratorio crónico con enfermedad pulmonar restrictiva:

GSA (FIO2 0.21) en fase estable PaCO2> 45mmHg

Ingreso por insuficiencia respiratoria aguda y datos de cronicidad

“Weaning” difícil

Indicación de VMD

Indicación de VMD

Síntomas hipoventilación nocturna

Cefalea y/o obnubilación diurna más intensa al despertar

Dificultad para conciliar el sueño

Despertares con sensación de “dificultad para respirar”

Somnolencia diurna

Ortopnea (Disnea)

Valoración paciente candidato VMD

• Pruebas de Función Respiratoria Convencional

Espirometría forzada + Prueba Broncodilatadora

Pletismografía corporal

Capacidad de transferencia de CO

Ventilación máxima voluntaria

• Estudio intercambio pulmonar de gases

Gasometría arterial

•Pruebas de Función de los Músculos Respiratorios

Estudio de la fuerza de los Músculos Respiratorios

Estudio de la resistencia de los Músculos Respiratorios

• Estudios del sueño

Valoración del paciente con enfermedad

neuromuscular

Espirometría

1. Personal instruido y entrenado

2. Calibración

3. Información al paciente

4. Evitar tto broncodilatador, ejercicio y tabaco previo

5. Valores antropométricos (valores referencia SEPAR)

6. Colocación paciente

7. Explicación técnica

8. Maniobras 3-8 maniobras: diferencia FEV1 < 5 % o 150ml

espiración > 6s

9. Seleccionar mejor parámetro

10. Mantenimiento

Tipos Espirometría

Espirometría forzada

Parámetros

• FVC (l, %referencia)

• FEV1(l, %referencia)

• %FEV1/FVC

%FEV1/FVC

<70

Afectación bulbar

>70

FVC

FVC baja

(<80%pred)

FVC normal

(>80%pred)

Afectación

muscular

respiratoria

Normal

Curvas flujo/volumen

Tipos Espirometría

Espirometría lenta

Parámetros

• VC (l, %referencia)

VC

Disminuida

(<80%pred)

Normal

(>80%pred)

Afectación

muscular

respiratoria Normal

VC < 60% referencia trastornos respiratorios durante fase REM

VC < 40% referencia hipoventilación nocturna continua

VC < 25% referencia fracaso respiratorio diurno

(Ragette 2002)

Implicaciones clínicas parámetros espirometría ENM

Disminución VC 2.3%/mes con curso lineal (Schiffman 1993)

VC < 30 ml/kg debilidad tos, movilización secreciones y riesgo atelectasias

(Bella 1998; Mehta 2006)

VC < 15 ml/kg indicación ventilación mecánica continua (Mehta 2006)

Factor pronóstico FVC (Czaplinski 2006)

Criterio inclusión ensayos clínicos FVC (Birminkman 1997, Czaplinski 2006)

FVC < 50% referencia incremento riesgo postoperatorio PEG (Kasarskis 1999)

FVC < 30% referencia criterio admisión centro paliativo EEUU

Implicaciones clínicas parámetros espirometría ELA

Control anual VC, peak flow tos, SpO2

VC < 1 l controles cada 3-6 meses

Síntomas o signos de hipoventilación nocturna o SpO2 diurna < 93%; GSA

VC < 60% referencia o síntomas o signos de hipoventilación nocturna: estudio

de sueño

(ATS Consensus Statement Duchenne muscular dystrophy 2004)

Implicaciones clínicas parámetros espirometría DM

Ventilación voluntaria máxima (VVM)

1. Personal instruido y entrenado

2. Calibración

3. Información al paciente

4. Evitar tto broncodilatador, ejercicio y tabaco previo

5. Valores antropométricos (valores referencia SEPAR)

6. Colocación paciente

7. Explicación técnica

8. Mantenimiento

• Medición fatiga músculos respiratorios durante una respiración rápida

• Indicación no establecida

Ventilación voluntaria máxima (VVM)

Estudio fuerza muscular respiratoria

• Pruebas de valoración fuerza de los Músculos Respiratorios

Estudio de la fuerza de los Músculos Respiratorios medido en boca

PIM - PEM

Estudio de la fuerza de los Músculos Inspiratorios medido en nariz

SNIP

Estudio de la fuerza de los Músculos Respiratorios invasivamente

Presión transdiafragmática (Pdi)

Fases Respiración

Inspiración

Espiración

Activa

Trabajo (Wb)

3 - 5 % VO2

Generalmente pasiva

.

Mecánica respiratoria

Inspiración Espiración

-8

0

-2

-4

-6

Cm

H2O

,

L/s

eg

Flujo

Presión Alveolar

Presión Pleural

M. Respiratorios

Inspiratorios

Espiratorios

Diafragma

Intercostales Externos

ParaesternalesAccesorios

Intercostales Internos

Prensa Abdominal

Recuerdo mecánica respiratoria

PEM

PIM

Técnica:

- Presión inspiratoria máxima en boca (PIM)

Desde espiración máxima (RV) hasta una

inspiración máxima (TLC) con válvula ocluida

- Presión espiratoria máxima en boca (PEM)

Desde inspiración máxima (TLC) hasta una espiración

máxima (RV) con válvula ocluida

3 maniobras reproducibles, selección máximo valor

Valores de referencia

Estudio fuerza muscular respiratoria en boca

PEM

PIM

Presión inspiratoria máxima en boca (PIM)

Normalidad fuerza músculos inspiratorios necesario para mantener una

adecuada ventilación

Estudios en pacientes con ELA

Correlación mejor con síntomas, insuficiencia respiratoria que FVC (Mehta 2006)

PIM más sensible a la disminución fuerza músculos inspiratorios que FVC (Lyall 2001)

PIM bajas correlaciona con desaturación oxigeno nocturnas (David 1997)

Problemas realizar maniobra a pesar personal sanitario experto (Polkey 1995)

Presión inspiratoria máxima nasal (SNIP)

1. Personal instruido y entrenado

2. Calibración

3. Información al paciente

4. Explicación técnica:

Inspiración máxima desde capacidad funcional residual (FRC)

Ambas fosas nasales

10 maniobras (Lofassso 2006)

5. Mantenimiento

Presión inspiratoria máxima nasal (SNIP)

SNIP mejor valoración fuerza muscular inspiratoria no invasiva (Hértier 1994)

SNIP mas sensible a la disminución fuerza músculos inspiratorios que FVC en

pacientes con ELA (Lyall 2001)

SNIP posibilidad de usar pacientes con afectación bulbar

SNIP < 40 cmH2O predictor mortalidad en pacientes con ELA (Morgan 2005)

Uso conjunto MIP y SNIP (Polkey 2010)

Presión espiratoria máxima en boca (PEM)

Normalidad fuerza músculos espiratorios necesario para mantener tos

efectiva y movilización secreciones bronquiales

Estudios en pacientes con ELA

Asociación con medición peak-flow tos (Guion 2008)

Problemas realizar maniobra a pesar personal sanitario experto (Polkey 1995)

Peak-flow tos

1. Personal instruido y entrenado

2. Información al paciente

3. Explicación técnica:

Máxima inspiración (TLC)

Tos dentro mascara ajustada a peakflowmeter

3 maniobras

4. Mantenimiento

Peak-flow tos

Valoración capacidad de movilización de secreciones pulmonares

Dependiente fuerza músculos respiratorios y función glótica

Sugerencias para tratamientos ENM (no validación científica) (Bach 2002)

Peak-flow tos < 270l/min riesgo retención secreciones pulmonares.

Técnicas tos asistida

Peak-flow tos < 160 l/min riesgo fallo respiratorio

Traqueostomía

Peak-flow tos factor pronóstico (Chaudri 2002)

Presión transdiafragmática (Pdi)

Presión transdiafragmática (Pdi)

Gold standar técnicas voluntarias estudio fuerza músculos respiratorios

(Miller 1995)

Realización dentro estudios

Valores de referencia

No indicaciones de actuaciones terapéuticas

Estimulación Eléctrica Estimulación Magnética

Presión transdiafragmática (Pdi) involuntaria

VOLUNTARIAS INVOLUNTARIAS

Fácil realización

Indoloras

Validación

Voluntarias

Colaboración

E. Eléctrica

INVOLUNTARIA

Dolor

Poco reproducible

Dificultad localización

E. Magnética

INVOLUNTARIA

No dolorosa

Reproducibilidad

Fácil localización

Material caro

Presión transdiafragmática (Pdi)

Estudio intercambio pulmonar de gases

• Estudio intercambio pulmonar de gases

Gasometría arterial (GSA)

Gasometría arterial (GSA)

1. Personal instruido y entrenado

2. Información al paciente

3. Técnica:

• Escoger la zona de punción y limpieza de la piel.

• Inyectar subcutáneamente anestésico local

• Colocar la muñeca hiperextendida, ángulo 45° con la aguja.

• Empleo de jeringuillas de vidrio, o especialmente diseñadas

para la gasometría

• Reflujo de sangre pulsátil, capaz de elevar el émbolo de la

jeringuilla de forma pasiva, obteniéndose entre 2 y 5 ml.

• Comprimir zona de punción 2-3 min

Gasometría arterial (GSA)

Disfunción leve muscular respiratoria, PaCO2 normal por hiperventilación

compensadora (Lyall 2001)

Hipercápnia diurna en pacientes con grave disfunción muscular

respiratoria (Rochester 1994)

No factor pronostico de progresión enfermedad (Schmidt 2006)

Estudios del sueño

• Estudios del sueño

Oximetría nocturna (capnografía nocturna)

Poligrafía respiratoria nocturna

Polisomnografiía nocturna

Oximetría nocturna

1. Información al paciente

2. Material:

• Oxímetro con capacidad de almacenaje variables (SpO2, FC)

3. Registro:

• Patrón normal:

• Patrón diente de sierra:

• Patrón hipoventilación nocturna:

Oximetría nocturna

Hipoventilación nocturna indicador inicial de afectación respiratoria

(Heffernan 2006)

Mas accesible y menos cara que otros estudios del sueño

Posibilidad de asociación con capnógrafo transcutáneo

Polisomnografía nocturna

1. Información al paciente

2. Material:

• EEG

• EMG

• Poligrafía respiratoria:

bandas tóraco-abdominales, sensor flujo y SpO2

3. Interpretación:

• Hipnograma, arquitectura sueño

• IAH, Ct90 (relación eventos con fases del sueño)

Indicación: Síntomas hipoventilación nocturna o trastornos respiratorios

del sueño con normalidad de pruebas de función muscular respiratoria

Variabilidad alteraciones durante el sueño (Amulf 2000, Lyall 2001)

Polisomnografia nocturna

Evaluación paciente ENM

ENM estables (secuelas post-poliomielitis):

Valoraciones anuales vs semestrales

ENM lentamente progresiva (distrofia muscular de Duchenne):

Valoraciones semestrales vs anuales

ENM rápidamente progresiva (ELA):

Valoraciones bimensuales

Síntomas, espirometría forzada, pruebas de función muscular respiratoria

(según clínica GSA, oximetría nocturna)

Conclusiones

Importancia del diagnóstico precoz para una correcta indicación terapéutica

Existencia de algunas pruebas accesibles en todos los centros sanitarios

Necesidad de formación continua del personal sanitario

Necesidad de estudios para valorar los parámetros funcionales que mejor

determinan el momento de iniciar la VMD