Haros Mata Javier Isai Herbert Cortez ZurysaddaiLópez Chiquete Miguel Omar

La radiografía de tórax es una prueba básica para el estudio de los pacientes con patología torácica, es fundamentalpara establecer undiagnostico.

Las indicaciones para hacer una radiografía de tórax son de carácter general: síndrome febril sin focalizar; las propias de patología pulmonar: tos, expectoración, dolor torácico, auscultación anormal y en cuadros cardiológicos, linfoproliferativos, problemas de la deglución, ronquera sin etiquetar

En la proyección postero-anterior el 43% del área pulmonar y un 26% del volumen se ocultan por las distintas estructuras superpuestas, de ello la importancia de completar el estudio con la radiografía lateral.

Los ultrasonidos han demostrado una gran utilidad en diferentes patologías del tórax, fundamentalmente para la patología de la pleura, de la pared torácica, en algunas masas pulmonares y mediastínicas y en las lesiones endobronquiales.

Estas aplicaciones cobran especial importancia en la edad pediátrica por su fácil aplicación y la ausencia de radiación.

En la patología pleural la ecografía ayuda aldiagnóstico y al intervencionismo en el casode derrames, engrosamientos y tumorespleurales y, en especial, en pacientesencamados cuando se precisa a la cabeceradel paciente.

En el caso de los abscesos podría detectarse,asimismo, una colección hipoecogénica concontenido más o menos abigarrado en suinterior. Las lesiones tumorales sólidas seaprecian como lesiones hipoecoicas. Lascalcificaciones aparecen como imágeneshiperecogénicas que producen una sombraposterior

Dentro de la patología del pulmón y del mediastino la ecografía se limita a lesiones en contacto con la pared torácica

La TC de alta resolución hace cortes muy finos de 1-2 mm de grosor y con un intervalo de 10-20 mm entre cada corte. Se usa fundamentalmente para detectar alteraciones del parénquima pulmonar, como son los pequeños nódulos, las bronquiectasias etc.

En la proyección de máxima intensidad laimagen resultante representa aquellasestructuras que poseen mayor densidadque las adyacentes e ignora el resto. En elpulmón es muy útil para ver vasospulmonares sin necesidad de contrastegracias a la gran diferencia de densidadentre éstos y el parénquima pulmonar

permite una visión muy precisa de la anatomía pulmonar y de la patología parenquimatosa. Entre sus indicaciones se incluye el estudio de las hemoptisis, para la búsqueda de bronquiectasias.

También está indicada en ciertos pacientescon una inmunodepresión y con sospecha depatología infecciosa pulmonarsobreañadida, aunque la radiografía de tóraxno detecte alteraciones

Dentro de la patología respiratoria la RM serecomienda en los casos en los que nopuede practicarse una TC por alergia acontrastes yodados, y en niños oembarazadas para evitar las radiaciones.Además, en la evaluación de tumores paraestimar la invasión ósea, vascular, delmediastino, del corazón o del diafragma.Asimismo, para evaluar las masas de paredtorácica, así como la patología deldiafragma y la caracterización de lesiones.

La gasometría arterial constituye en la técnicamás importante para valorar el intercambiopulmonar de gases y el equilibrio ácido-base.

Las variables que se determinan en sangrearterial son la presión parcial de oxígeno(PaO2), presión parcial de dióxido de carbono(PaCO2) y el pH.

La saturación arterial dela oxihemoglobina(SaO2) depende de lacantidad de oxígenodisuelta en plasma, esdecir, de la PaO2.

Una variable de gran utilidad es el gradientealvéolo-arterial de oxigeno (AaPO2), quecorresponde a la diferencia entre la presiónparcial de oxígeno a nivel alveolar (PAO2) yarterial (PaO2).

Un valor superior a 20 indica enfermedadintrapulmonar que modifica el intercambiogaseoso.

Valores inferiores a 15-20 mmHg indicaninsuficiencia respiratoria de origenextrapulmonar (enfermedad de cajatorácica, neuromuscular, sedantes, etc).

PAO2 = [ FIO2 x (PB-PH2O] – PaCO2/R

FIO2 es la fracción inspirada de oxígeno; PBes la presión atmosférica; PH2O es la presiónde vapor de agua saturada al 100% (47mmHg) y R es el cociente respiratorio(VCO2/VO2).

Si el paciente respira aire ambiente(FIO2=0.21), asumimos una presiónatmosférica de 760 mmHg, y se toma el valorde R como 1 (su valor es 0.8).

PAO2 = [0,21 x (760-47)]-PaCO2

PAO2 = 150-PaCO2

Constituye una técnica no invasiva para medirla saturación arterial de oxihemoglobina.

El método utiliza dos haces luminosos, unorojo y otro infrarrojo que pasa a través deltejido que contenga sangre arterial.

La pulsioximetría es muyútil cuando se requiere unamonitorización continua dela SaO2, como en larealización de pruebas deesfuerzo, estudios desueño, evaluación deoxigenoterapia domiciliaria,así como en áreasquirúrgicas y de medicinaintensiva.

El dímero-D es un péptido producido por laacción de la plasmina sobre la fibrina duranteel fenómeno de la fibrinólisis.

La ausencia de valores elevados de dímero-Den plasma teóricamente sugiere que latrombosis no se ha producido. Descartando laenfermedad tromboembólica venosa (ETV).

El péptido natriurético cerebral (BNP) es producidopor el ventrículo cardíaco.

Diversos estudios han demostrado que ladeterminación del NT-proBNP puede ayudar adiferenciar entre enfermos con disnea de origencardíaco de aquellos de origen pulmonar.

Así la concentración por debajo de 100 pcg/mlexcluiría virtualmente el diagnóstico de fallocardíaco, mientras valores muy elevados, porejemplo > 400 pcg/ml diagnosticarían estapatología.

También conocida como angioconvertasa, essintetizada por el endotelio capilar pulmonar yel glomérulo renal, ejerciendo su acción sobrela Angiotensina I, a la que transforma enAngiotensina II.

Un aumento de sus niveles en suero en uncontexto clínico-radiológico compatiblesugiere el diagnóstico de Sarcoidosis yconstituye un marcador de actividad de laenfermedad.

El estudio de este líquido pleural (LP) esfundamental para llegar a un diagnóstico.

Diferenciar entre exudado y trasudado, ya quesi se trata de un trasudado no habrá que hacermás maniobras, puesto que es una patologíaextra pleural.

TRASUDADO: Recuento bajo de hematíes. La mayoría tienen menos de 1.000

leucocitos/ mm3. Concentración de glucosa similar a la

glucemia. Amilasa del LP inferior a la amilasemia. El pH del trasudado es mayor que el pH

arterial, posiblemente por transporte activode bicarbonato desde la sangre al espaciopleural

Si es un exudadodeberemos realizarotros procedimientosdiagnósticos.

Hematíes: Un recuento superior a 100.000eritrocitos/mm3 debe hacer pensar en derrame pleuralmaligno, traumatismo o tromboembolismo.

pH: Debe determinarse en un analizador de gases. El pHpuede ser inferior a 7,20 en las siguientes condiciones:derrame pleural paraneumónico complicado, empiema,ruptura esofágica, pleuritis reumatoide, TBC, neoplasia ohemotórax.

Glucosa: Un valor menor a 60 orienta a estos diagnósticosmás frecuentes: artritis reumatoide, DP paraneumónicocomplicado, derrame pleural maligno, pleuritis TBC, LES yrotura esofágica.

Proteínas: Ya se ha señalado la utilidad de lasproteínas en la diferenciación entre trasudado yexudado.

LDH: Es un marcador inespecífico de inflamaciónpleural, útil para diferenciar exudado de trasudado.

Marcadores tumorales: Su determinación en LPpresenta una alta especificidad, pero sensibilidadbaja.

ADA: Tiene especial interés en el derrame tuberculosoatribuible a la activación de linfocitos T. Tambiénpuede elevarse en empiemas, artritis reumatoide olinfoma.

Lisozima: Esta enzima ha sido identificadahistoquímicamente en las células epiteliodes de latuberculosis y suele elevarse en enfermedadesgranulomatosas.

Interferón Gamma: Su determinación en LPproporciona alta rentabilidad en las pleuritistuberculosas, con sensibilidad del 99% y especificidaddel 98%.

Los Marcadores Tumorales (MT) sonsustancias biológicas producidas por lascélulas tumorales o liberadas por elorganismo y que pueden ser detectadas ycuantificadas en el suero del paciente.

Esputo por expectoración :

No es el más apropiado

La sangre, el lavado bronquial o el aspirado transtraqueal son más seguros

Muestra tomada en mañana al levantarse

Coleccionar bajo supervision

Enjuagar la boca con agua antes de expectorar, para remover la flora superficial oral

Quitar dentadura postiza

toser con fuerza y profundo, tal que obtenga un esputo que provenga del tracto respiratorio inferior

Depositarlo en un envase estéril

No colecte saliva

No colecte fluido post-nasal.

Para pacientes pediátricos que no pueden producir la muestra apropiada, un terapista respiratorio puede colectar la muestra por succión

Refrigerarse

Indique en la orden médica los microorganismos de interés, ya sea por bacterias, hongos o micobacterias, cada una con un formulario diferente.

Esputo inducido :

Haga que el paciente se enjuague la boca con agua.

Con ayuda de un nebulizador, haga que el paciente inhale 25 ml de solución salina estéril al 3-10%.

Colecte el esputo inducido en un envase estéril.

Aspirado traqueal :

Colecte el espécimen a través de una traqueotomía o tubo endotraqueal

Con cuidado pase el catéter de polyetileno a través del sitio dentro de la tráquea.

Aspire el material de la tráquea utilizando una jeringuilla o un succionador intermitente.

Remueva el catéter y descarte la jeringuilla.

Envíe al laboratorio.

No refrigere la muestra.

Aspirado transtraqueal :

Utilice este método cuando su resultado puede influir grandemente en la terapia, cuando los procedimientos no invasivos no han sido productivos, cuando la infección no está siendo controlada, cuando se sospeche infección por anaerobios o cuando el paciente está comatoso.

Anestesie la piel del sitio de la colección y prepare el área.

Inserte una aguja calibre 14 a través de la membrana cricotiroidea.

Pase un catéter de polyetileno calibre 16 a través de la aguja y dentro de la tráquea inferior. Remueva la aguja.

Aspire la secreción con una jeringuilla de 20 ml o un succionador.

Si la secreción es escasa, inyecte de 2 a 4 ml de solución salina estéril para inducir la tos, lo que usualmente produce un adecuado espécimen.

Envíe el envase colector con el tubo incrustado al laboratorio prontamente.

Evite la entrada deaire al envase colector.

No refrigere la muestra.

Muestra por broncoscopia :

Colecte el espécimen vía broncoscopio.

◦ cepillado bronquial

◦ Lavado bronquio-alveolar :

Comentario: El mayor problema con el lavado bronquial, es la inhibición de las bacterias por la solución anestésica.

El cepillado bronquial solamente obtiene 0.001 ml de muestra, por lo que la brocha debe ser rápidamente colocada en el líquido de transporte para evitar la desecación.

La muestra colectada vía broncoscopio puede ser fácilmente contaminada con la flora oral. Esto puede reducirse utilizando un broncoscopio de triplelumen.

El lavado bronquioalveolar es preferido especialmente cuando el cultivo de esputo no ha sido satisfactorio.

El análisis cuantitativo de la muestra por lavado, es clínicamente mas relevante que el análisis de la muestra de esputo.

Cuenta Eritrocitaria: aumentada en enfermedades pulmonares crónicas

Recién nacido 44 a 56 %

A los 3 meses 32 a 44 %

Al año de edad 36 a 41 %

Entre los 3 y 5a 36 a 43 %

De los 5 a los 15a 37 a 45 %

Hombre adulto 40 a 54 %Mujer adulta 37 a 47 %