AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA...

Facultad de Ciencias de la Salud

UNIVERSIDAD DE CARABOBOAUTORIDADES RECTORALES

RectoraJessy Divo de Romero

Vicerrector AcadémicoUlises Rojas

Vicerrector AdministrativoJosé Ángel Ferreira

SecretarioPablo Aure

AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DecanoJosé Corado

Comisionada del Decano Sede AraguaLuz María Sanoja

Asistente al DecanoDaniel Aude

Director Escuela de Medicina Sede CaraboboRafael Green

Directora Escuela de Medicina Sede AraguaYanira Chacín

Directora Escuela de Bioanálisis Sede CaraboboHaifah Kuder

Directora Escuela de Bioanálisis Sede AraguaMaría del Pilar Navarro

Directora Escuela de EnfermeríaAni Evies

Directora Escuela de CienciasBiomédicas y TecnológicasLisbeth Loaiza

Directora Escuela de Salud Públicay Desarrollo SocialMilena Granado

Directora de Investigación y Producción IntelectualSede CaraboboAna Rita De Lima

Director de Investigación y Producción IntelectualSede AraguaJuan Luis León

Directora de Postgrado Sede CaraboboJessica Tweeboom

Director de Postgrado Sede AraguaJosé Sanchez

Directora BIOMEDElizabeth Ferrer

Directora INVESNUTMaría Concepción Páez

Directora BioMoIPEmilia Barrios

Directora de Asuntos Estudiantiles Sede CaraboboDoancely Tovar Bravo

Directora de Asuntos Estudiantiles Sede AraguaMaría Victoria Méndez

Directora de Docencia y Desarrollo Curricular Sede CaraboboZulma Rodríguez

Directora de Docencia y Desarrollo Curricular Sede AraguaMaría Elena Otero

Directora de Extensión Sede CaraboboEverilda Arteaga

Directora de Extensión y Relaciones Interinstitucionales Sede CaraboboMercedes Rincones

Directora de Extensión y Relaciones Interinstitucionales Sede AraguaYsamar Chirinos

Coordinadora de Asuntos Profesorales Sede CaraboboMilagros Espinoza

Directora de Asuntos Profesorales Sede AraguaYenny Alvíarez

Directora de Administración SectorialSede CaraboboGisella Bosco

Directora de Administración SectorialSede AraguaCarolina Méndez

Director TIC Sede CaraboboSalvador Buccella

Director TIC Sede AraguaDaniel Vivas

Coordinador Docente Biblioteca Ciencias de la VidaSede CaraboboRafael Green

Directora Biblioteca de la Facultad de Ciencias de la SaludSede AraguaNormig Marvelt Zoghbi Rodríguez

Coordinadora Consejo de FacultadJudith Bimanis

Facultad de Ciencias de la Salud

Dirección: Revista Salus, Universidad de Carabobo, Facultad de Ciencias de la Salud,Bárbula, Área de Ciencias Básicas de Medicina

Naguanagua, Estado Carabobo, Venezuela.E-mail: [email protected]

http://servicio.cid.uc.edu.ve/fcs/ - http://salus-online.fcs.uc.edu.ve/

Análisis integral de puestos de trabajo en condiciones extremas de temperatura, Organización del trabajo y estrés, Efectos de plaguicidas inhibidores de colinesterasa, Prevalencia de arcadores serológicos del virus de la Hepatitis B, Capacidad física y factores de riesgo cardiovascular.

Centro de Procesamiento de Imágenes (CPI)Dirección: Universidad de Carabobo. Facultad de Ingeniería. Av. Universidad. Bárbula. Estado Carabobo.Venezuela. Código Postal 2001.Teléfonos: (0241) 675251 / Telefax: (0241) 675251Coordinadora: Hixia VillegasE-mail: [email protected]áginas Web: http://cpi.ing.uc.edu.veLíneas de Investigación:Centro de Investigación de Visualizaciones Científicas, Telemedicina, Usabilidad de Software, Teleeducación y Bioingeniería.

Centro Nacional de Referencia de FlebótomosDirección: Facultad de Ciencias de la Salud, NúcleoAragua. 2º piso. Teléfonos: (0243) 713685 Coordinadora: Dora PiñeroLíneas de Investigación: Estadística de Taxonomía, Morfología, Biología y Ecología de Vectores de Enfermedades Metaxénicas.Estudio sobre la Transmisión de la Leishmaniasis en la Zona centro –norte del País y en el Estado Táchira.

Centro de Investigación de Análisis DocenteAsistencial del Núcleo Aragua. (CIADANA)Dirección: Facultad de Ciencias de la Salud, Núcleo Aragua. Edificio, CIADANACoordinador: Olivar CastejónPágina Web: www.ciadana.fcs.uc.edu.veLíneas de Investigación:Microscopía de luz y de barrido. Ultraestructura de placenta humana, Estudio de cristales en orina procedentes de mujeres embarazadas. Sangre periférica:estudio morfocitológico en casos de dengue. Estudio de la membrana basal con técnica de Von Kossa en vesícula molar. Histoquímica ultraestructural de carbohidratos en la placenta humana con el azul alcián.

Centro de Biología Molecular de Parásitos (BioMolP)Dirección: Facultad de Ciencias de la Salud, Bárbula, Naguanagua.Teléfonos: (0241) 8673342Coordinadora General: Emilia Elena BarriosE-mail: [email protected]íneas de Investigación:Enfermedades de Chagas Biología Molecular, Morfogénesis, Muta génesis Química, Fraccionamiento, BILHARZIA: Infección en caracoles, Ultra estructura.

Centro de Investigaciones Médicas y Biotecnológicas UC. (CIMBUC)Dirección: Facultad de Ciencias de la Salud, Bárbula, Naguanagua. Teléfono: (0241) 8666243

Coordinador General: Aaron MuñozPágina Web: http://www.cimbuc.fcs.uc.edu.veLíneas de Investigación: Cáncer de mamas (Imágenes y Marcadores), Cáncer de Piel, Osteoporosis, Metabolismo de Minerales, Calcio y Magnesio, Plantas Medic inales, Androgogía, Microscopía Electrónica, Estudio de Fosfolípidos, Hemolíticos in Vitro en células rojas humanas Control de Calidad de laboratorios, Desarrollos Biotecnológicos para aplicación en Bovinos (Vacunas).

Centro de Investigacion de Litiasis Renal y Enfermedades Metabólicas (UNILIME).Dirección Hospital Ángel LarraldeTeléfonos: (0241) 8677776 / Fax: (0241) 8432959Coordinador: Pablo Pérez RodríguezE-mail: [email protected]íneas de Investigación:Enfermedades Oseas. Enfermedades Renales.Tratamientos y Estudio de Osteoporosis. Estudio y Tratamiento de la Menopausia

Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales (CIET-UC)Dirección: Adyacente al Hospital General de San Carlos Estado Cojedes.Teléfonos: (0258) 433.7089 / 433.4021Coordinadora: Lucrecia ContrerasE-mail: [email protected]íneas de Investigación:Leishmaniasis Tegumentaria y Visceral, aspecto clínico-diagnóstico y epidemiológico. Enfermedad de Chagas, aspecto clínico, inmunológico. Epidemiología y control.Parasitosis Intestinales. Clínica-Epidemiológica.

Centro de Investigaciones Ergológicas UC.Dirección: Área de Estudios de Postgrado-UC, Urb.Trigal Norte, Sector Mañongo, Valencia.Teléfonos: (0241) 8421215 - 8427665 / Fax: 8430949Coordinador: Jesús Rodríguez LastraPágina Web: http://www.cieruc.fcs.uc.edu.veLíneas de Investigación: Patologías ocupacionales Respiratorias. Efectos del Trabajo sobre la salud cardiovascular del trabajador.Estudio ergonómico de los puestos de trabajo.Evaluación de las características fisiológicas y Antropométricas del trabajador venezolano. Contaminación por plomo. Estudio del ruido y sus efectos. Tiene la responsabilidad del Postgrado de Salud Ocupacional.

Centro de Investigación en Microbiología Ambiental (CIMA)Dirección: Bárbula, Valencia.Coordinador: Luis MedinaE-mail: [email protected]íneas de Investigación:Microbiología ambiental, sanitaria y de alimentos.Responsable de la Especialización en Microbiología de aguas.

Institutos y Centros de Investigación de la Facultad de Ciencias de la SaludUniversidad de Carabobo. Ins t i tu to de Invest igac iones B iomédicas (Biomed.UC)Dirección: Facultad de Ciencias de la Salud, Núcleo Aragua. 2º Piso.Teléfonos: (0243) 713685.Directora: Flor HerreraE-mail: [email protected]íneas de Investigación:Estudio del mecanismo de síntesis de proteínas.Genética de poblaciones de los vectores Malaria y dengue. Bioquímica de ácidos nucleicos; purificación de ARNt a gran escala. Diagnóstico de parasitosis endémicas: Tr ipanosomiasis, leishmaniasis y oncocercosis. Diseño y optimización de procedimientos para la purificación de enzimas de interés industrial.Estudio de propiedades toxicológicas de productosnaturales de interés farmacológico.

Instituto de Investigaciones en Nutrición (INVESNUT)Dirección: Hospital Ángel Larralde, Planta baja, Ala de Consultorios, Bárbula.Teléfonos: (0241) 8672852 / 8669081Coordinadora: María PáezE-mail: [email protected]íneas de Investigación:Nutrición de Embarazo. Hambre oculta-Micro Nutrientes. VIT A e Inhibidores de Absorción hierro.Grupos vulnerables/ alteraciones nutricionales.

Centro de Investigaciones Toxicológicas (CITUC)Dirección: Calle 144 No RIO-211, La Ceiba. Valencia.Venezuela.Teléfonos: (0241) 8247256 / Telefax: (0241) 8237530 Directora: Alves SarmientoE-mail: [email protected]ágina Web:http://www.uc.edu.ve/cituc/publico/index.htmLíneas de Investigación:En el área toxicológica y relacionadas, como la salud ocupacional, estudiando los efectos que los agentes tóxicos laborales, ejercen sobre la salud de los trabajadores.

Centro de Estudios en Salud de los Trabajadores (CEST) Dirección: Instituto de los Altos Estudios de Salud Pública“Dr. Arnoldo Gabaldon”, Av. Bermúdez Sur. Maracay.Edo. Aragua.Teléfonos: (0243) 2321001 / Fax: (0243) 2324566Coordinadora: Aismara Borges RomeroE-mail: [email protected]íneas de Investigación:Es un centro de investigaciones de la Universidad de Carabobo, dedicado al estudio de los problemas de salud de los trabajadores. Salud Ocupacional, Perfiles en salud, riesgo, condiciones de vida y condiciones de trabajo de trabajadores. Contaminación por plomo,

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Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Abril 2015 Vol. 19 N° 1Salus

Dirección:Revista Salus, Universidad de CaraboboFacultad de Ciencias de la Salud,Bárbula, Área de Ciencias BásicasValencia, Estado Carabobo, Venezuela.

http://salus-online.fcs.uc.edu.ve/ http://servicio.cid.uc.edu.ve/fcs/E-mail: [email protected]

Diagramación:Mayra Rebolledo [email protected]

Víctor Herrera [email protected]

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o EDITORIALSalus: una revista que busca una expansión global. Marisol García de Yegüez ........................................................3

TÓPICOS DE ACTUALIDADDe estatuas rotas. Ricardo Montoreano ................................................................4

ARTÍCULOSVictimización y percepción de inseguridad en estudiantes de medicina. Alba Romero, María Salinas, Gustavo Salom, Adriana Sánchez, Herbert Espig ......................................................................... 5

Niveles de plomo en sangre, malondialdehido y vitaminas antioxidantes en escolares.Henry Pérez, Doris Nobrega, Yalitza Aular, Carmen Nuñez, Karen Pereira, María Esther Gómez ......................................................14

Evaluación del diagnóstico de amibiasis en laboratorios notificantes del estado Carabobo.Marlén García, Isabel González, María Henríquez, Jesús Jhon D ..................................................................................22

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICADiabetes y Embarazo: Acuerdos y Controversias sobre el diagnóstico y tratamiento.Aleida Rivas ...........................................................................29

CASO CLÍNICODisgenesia gonadal mixta.José Landaeta, Ricardo Valdivieso, María E Rincón, Indira Durán ................................................................................... 36

NOTA BREVEPrimer registro de Aedes albopictus (Skuse, 1894) (Diptera: Culicidae) en el Estado Carabobo, Venezuela.Maira Hernández, Marysabel Piña, Ana Soto-Vivas, María Auxiliadora Rangel, Jonathan Liria ........................................ 41

Política general de la revista e instrucciones para los autores ................................................................................... 44

Normas para los árbitros ...................................................... 52

Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Carabobob

VOLUMEN 19- N° 1 - ABRIL DE 2015 I.S.S.N. 1316-7138 DEP. LEGAL PP97-0182

SalusPresidente del Consejo Superior José Corado

Editora Marisol García de YegüezCo-Editor Germán GonzálezAsesor Técnico Milagros EspinozaMiembros Amarilis Guerra Harold Guevara Yalitza Aular Belén Salinas Aldo ReigosaSalus Online Ricardo MontoreanoAsesores Mercedes Márquez - Cruz M Aguilar - Wolfan Araque María Jordán de Pelayo - Gladys Febres de Salas Ricardo Montoreano - Julio González - Juan Ludert Guillermo Wittembury - Michael Parkhouse César Pérez Maldonado - Esmeralda VizziColaboradores Jeannette Silva (Dpto. Idiomas UC) Mayra Rebolledo (Webmaster)Correctores de Redacción y Estilo Jeannette Silva Sioly Mora de Orta Luis DíazÁrbitrosMiembros del personal docente y de investigación de la Universidad de Carabobo y otras instituciones de educación superior.

Esta revista ha sido financiada por el Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico de la Universidad de Carabobo.La revista Salus se encuentra indizada en EMBASE y el Índice de Revistas Venezolanas en Ciencia y Tecnología (Revencyt - Índice RV5001) - Fundacite Mérida, e incluida en el Registro de Publicaciones Científicas y Tecnológicas Venezolanas FONACIT. Registrada en LATINDEX (Catálogo), Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, España y Portugal, y en Scientific Electronic Library Online (Scielo). Registrada en la base de datos PERIODICA, DOAJ. Miembro de la Asociación de Editores de Revistas Biomédicas Venezolanas-ASEREME.La periodicidad anual de Salus comprende tres números ordinarios y un suplemento especial.Tiraje: 300 ejemplares.

Imagen de Portada:Collage alegórico.Diseño de Portada:Víctor Herrera.

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EDITORIALSalus: a Journal in search for global expansion.Marisol García de Yegüez ........................................................3

CURRENT TOPICSKnocked downed statues.Ricardo Montoreano ................................................................4

ARTICLESVictimization and insecurity perception in medical career students.Alba Romero, María Salinas, Gustavo Salom, Adriana Sánchez, Herbert Espig ......................................................................... 5

Blood lead levels, malondialdehyde and antioxidant vitamins in schoolchildren.Henry Pérez, Doris Nóbrega, Yalitza Aular, Carmen Núñez, Karen Pereira, María Esther Gómez ......................................................14

Assessing amoebiasis diagnosis in notifying laboratories of Carabobo State.Marlén García, Isabel González, María Henríquez, Jesús Jhon D ..................................................................................22

BIBLIOGRAFIC REVIEWDiabetes and Pregnancy: Agreements and controversies on diagnosis and treatment.Aleida Rivas ...........................................................................29

CLINICAL CASEMixed gonad dysgenesis: a case report.José Landaeta, Ricardo Valdivieso, María E Rincón, Indira Durán ................................................................................... 36

BRIEF REPORTFirst record of Aedes albopictus (Skuse, 1894) (Diptera: Culicidae) in Carabobo State, Venezuela.Maira Hernández, Marysabel Piña, Ana Soto-Vivas, María Auxiliadora Rangel, Jonathan Liria ........................................ 41

General policies and instructions to authors ..................... 48

Guidelines for reviewers ...................................................... 53

Journal of the Faculty of Health Sciencesof the University of Carabobo

VOLUME 19- N° 1 - APRIL, 2015 I.S.S.N. 2443-440X DEP. LEGAL PPI201302CA4248

Address:Revista Salus, Universidad de CaraboboFacultad de Ciencias de la Salud,Bárbula, Área de Ciencias BásicasValencia, Estado Carabobo, Venezuela.

http://salus-online.fcs.uc.edu.ve/ http://servicio.cid.uc.edu.ve/fcs/E-mail: [email protected]

Design:Mayra Rebolledo [email protected]

Víctor Herrera [email protected]

SalusSuperior Council José Corado

Editor Marisol García de YegüezCo-Editor Germán GonzálezTechnical Advisor Milagros Espinoza

Members Amarilis Guerra Harold Guevara Yalitza Aular Belén Salinas Aldo ReigosaSalus Online Ricardo MontoreanoAdvisors Mercedes Márquez - Cruz M Aguilar - Wolfan Araque María Jordán de Pelayo - Gladys Febres de Salas Ricardo Montoreano - Julio González - Juan Ludert Guillermo Wittembury - Michael Parkhouse César Pérez MaldonadoCollaborators Jeannette Silva (UC Languages Department) Mayra Rebolledo (Webmaster)Style and Writting Editors Jeannette Silva Sioly Mora de Mota Luis DíazReviewers Faculty and research member of the Carabobo University.This magazine has been funded by the Council of Scientific Humanistic and Technological Development (CDCH) at the University of Carabobo.

Salus is registered by: EMBASE, “Revistas Venezolanas en Ciencia y Tecnología” (Revencyt- Indice RV5001) - Fundacite Mérida, “Registro de Publicaciones Científicas y Tecnológicas Venezolanas” (FONACIT). LATINDEX, (Catalog), in the “Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, España y Portugal”, and Scientific Electronic Library Online (Scielo). The PERIODICA data base DOAJ Member of Asociación de Editores de Revistas Biomédicas Venezolanas - ASEREME.The anual periodicity of Salus is three ordinary numbers and one special supplement.

Prints: 300 copies.

Cover image: Alegore collage.

Cover design:Víctor Herrera.

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Salus: una revista que busca una expansión global

EDITORIAL SalusHace 18 años, bajo los esfuerzos de los profesores María Jordán de Pelayo, Gladys Salas de Febres, Wolfan Araque y Ricardo Montoreano, junto a la decana Prof. Vianney Graffe de Yanes, nace nuestra revista Salus. Hoy sabemos que la Facultad tiene una seria producción científica y que su productividad ha aumentado si se la mide en términos de publicaciones en revistas indizadas. En los últimos cinco años ha habido avances en materia de visibilidad y Salus está hoy incluida en indizaciones importantes: SciELO Venezuela, Latindex Catálogo, EMBASE, REVENCYT (Registro de Publicaciones Científicas y Tecnológicas Venezolanas), FONACIT (Fondo Nacional de Ciencia y Tecnología), Redalyc (Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal). Bases de datos: PERIODICA, DOAJ, Scopus y Directorios: ASEREME (Asociación de Editores de Revistas Biomédicas Venezolanas).

La intención es que Salus tenga prestigio tanto nacional como internacional y convertirla en el tiempo en el orgullo de docentes, estudiantes y personal administrativo y obrero, no sólo de la Facultad de Ciencias de la Salud, sino de toda la Universidad de Carabobo. Aspiramos que por su calidad científica y humanística pronto sea referencia obligada dentro de la bibliografía de avanzada en estas disciplinas. Nos proponemos dar cabida a todas aquellas personas que se destaquen en su trabajo investigativo, bajo los preceptos de libertad, democracia y, sobre todo, bajo principios éticos.

Sin embargo, existe la necesidad de publicar más y en menor tiempo, pero la incapacidad de muchas revistas indizadas de evaluar y publicar en corto tiempo ameritan la implementación y aplicación de las nuevas tecnologías y usar el ciberespacio como plataforma para publicar. De allí surge la necesidad de usar indicadores de calidad adicionales como: índice de impacto de la revista, índice de inmediatez de la revista, vida media de la revista (Science Citation Index), que permitan medir diferentes dimensiones en el amplio y complejo concepto de calidad de la publicación y de la productividad.

Recordamos aquí unas palabras del maestro Inaudy Bolívar “Larga la senda universitaria. Delante de mí iban los místicos pioneros, los admirables fundadores, los profesionales magistrales desbrozando los caminos, soñando la creación de una institución insigne y desafiante, y de esos sueños, surgió grande y dadivosa nuestra Universidad de Carabobo y desde entonces es una universidad que crea y se crea, que abre fuentes para que apague su codicia el hombre sediento de anhelados conocimientos, escala expedita para el ascenso de los valores, altiva, fidedigna y tolerante en el

pensamiento, afanosa en la pesquisa de la verdad y libro abierto para riego del intelecto del educando y del educador en alza, y así seguirá siendo, flexible, adaptable, perfectible, humanista, vanguardista, sensible, expansiva, pulcra, leal, justa y reflexiva”.

Por decirlo de alguna manera, la conducción del país requiere de hombres y mujeres especialmente preparados para diseñar, captar, evaluar, adaptar y negociar las tecnologías apropiadas para nuestro crecimiento, siendo la vía de la investigación el principal medio para alcanzar estos logros. Para ello, la sociedad exige el amparo académico para ser y crecer, y lograr una adecuada estructuración en un sistema social justo y digno que permita avanzar hacia la compleja expansión global derribando fronteras, que se debaten entre el orden y el caos.

Indudablemente que el recurso humano es la esencia para el desarrollo, y las universidades son las formadoras del mismo, de allí la responsabilidad que hoy tenemos para obtenerlo de máxima calidad, comprometidos con la realidad del país, con una formación específica en el área que se requiere, con altos valores éticos y morales y con una visión de futuro que garantice lo esencial, para que Venezuela alcance niveles deseables de participación y competitividad global. Es la universidad la que puede consagrarle tan caras exigencias requeridas por su ritmo existencial, haciendo historia.

Marisol García de YegüezEditora Revista Salus

Email: [email protected]

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TÓPICOS DE ACTUALIDAD SalusIndudablemente que en la actualidad el mundo entero se ha visto envuelto en las más diversas

controversias en materia social, política y económica, que, añadidas a la presencia de fenómenos naturales y la guerra, han provocado la pérdida de la vida de un inmenso

número de seres humanos. El hombre en la búsqueda de la verdad, el conocimiento y su bienestar, hoy, con una ambición

desmesurada de poder y riquezas que no satisfacen sus ideales, ha llegado hasta perder el verdadero sentido de su existencia.

Sin embargo, estos hechos no son nuevos, sino que se han venido sucediendo a lo largo de la historia del mundo.

En esta edición Salus ha seleccionado para el Tópico de Actualidad Un escrito de Ricardo Montoreano, coordinador técnico de la revista

e investigador del Instituto de Investigaciones Biomédicas “Dr. Francisco Triana-Alonso” de la Universidad de Carabobo (BIOMED-UC)

Comité Editorial Salus

De estatuas rotas

Resultará extraño que una revista como Salus se encargue de algo aparentemente tan lejano a la medicina como sería la rotura de estatuas, pero recordemos que la OMS, en 1946, definió la salud como:

“Estado de completo bienestar físico, estado mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad”

Y la verdad es que toda nuestra salud se ha visto sacudida por las imágenes de la televisión donde se ve a miembros del Estado Islámico destruir estatuas y monumentos pertenecientes al Imperio Asirio, con siglos de antigüedad. ¿Y en nombre de qué o de quién los rompieron? Pues en nombre de Mahoma.

Cuando los españoles, comandados por Hernán Cortez, destrozaron lo que quedaba de la civilización azteca, lo hicieron en nombre del cristianismo y la serpiente emplumada fue reemplazada por cruces y vírgenes.

Los relatos del saqueo de Roma, en 1527, están llenos de iglesias “profanadas”, curas y obispos insultados y vejados. ¿En nombre de quién? Todo apunta al esfuerzo del Sacro Imperio Romano Germánico en su lucha por lograr su hegemonía.

Cristóbal Colón y sus estatuas tienen una historia propia. Primero que el 12 de octubre no era el “día de la raza”. ¿Día del descubrimiento? Tampoco… ¿del encuentro? No. En Venezuela quedó el “día de la resistencia indígena”.

Un buen día alguien dijo que Colón había sido un genocida y rápidamente se encargaron de romper sus estatuas. Quedaron muchas en otras ciudades, como la de Barcelona mirando al mar o la de Buenos Aires.

Parece ser que también se les dijo a los gobernantes en Buenos Aires que cómo soportaban tener la estatua de un genocida a pasos de la Casa Rosada. Hoy la estatua de Colón está en el suelo, esperando su traslado.

Volviendo a los monumentos del Imperio Asirio, algunos fueron robados por los ingleses y algunos fueron a parar al Museo Británico. Los que tienen la suerte de viajar a Londres los podrán admirar allí. No correrán el peligro de ser degollados (un serio problema de salud), a menos que en Londres ande suelto un émulo de Jack el Destripador.

Ricardo MontoreanoInstituto BIOMED-UC

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Escuela de Salud Pública y Desarrollo Social, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo. Campus Bárbula. Naguanagua, Edo. Carabobo. Venezuela.

Autor de correspondencia: Herbert Espig.

E-mail: [email protected]

Recibido: 25-05-2014 Aprobado: 25-02-2015

ARTICULO SalusVictimización y percepción de inseguridad en estudiantes de medicina.

Alba Romero, María Salinas, Gustavo Salom, Adriana Sánchez, Herbert Espig

RESUMEN

La victimización es el sufrimiento causado a una persona por un crimen o delito, que puede afectar también por la percepción del riesgo a que ocurra. El objetivo fue analizar la problemática de victimizaciones en estudiantes de Medicina en Valencia, Venezuela. Metodológicamente el tipo de estudio fue descriptivo-correlacional con diseño observacional, transversal. La población estuvo constituida por 922 estudiantes de tercer y quinto año de medicina de la que se obtuvo una muestra no probabilística de voluntarios de 527 estudiantes. La información se recolectó mediante interrogatorio utilizando encuestas con modalidad de cuestionario. Los resultados señalaron que: 67,7% son femeninas, el promedio de edad 21,45 ± 1,98 años (18 a 41 años). Pertenecen al estrato socioeconómico medio bajo 56,5% y 56,2% utiliza el transporte público. Un 75% usan internet para informarse sobre inseguridad. El robo entre frecuente y muy frecuente (89,9%) y en el Edificio de Ciencias Biomédicas un 87,4%. Han sido víctimas 50,5% y 44,6%, respectivamente, por hampa común. El robo es lo que más ocurre (31,6%) y entre frecuente y muy frecuentemente en el Edificio de Ciencias Biomédicas con 26,8%. Un 68% consideran que ninguna medida de prevención es aplicada y un 53.5% opinan que ningún organismo brinda seguridad. Se concluye la existencia de un nivel de victimización que afecta a la mitad de los estudiantes, con una percepción alta. Las medidas de prevención no son efectivas y los cuerpos de seguridad competentes no brindan una seguridad acorde con las necesidades.

Palabras clave: Victimización, seguridad ciudadana, percepción de inseguridad.

ABSTRACT

Victimization and insecurity perception in medical career students.

Victimization is the suffering created to a person for a crime or offense, this can affect also for the perception of the risk occurring. The objective was to analyze the problematic of victimizations in the medicine career students in Valencia, Venezuela. Methodologically the study was descriptive-correlational with a design observational transversal. The population was constituted for 922 students of the third and fifth year of Medical Studies, of a nonrandom simple of volunteers was obtained 527 students. The information was collected by interview, using surveys. The results indicate that 67,7% are female, the average age 21,45 ± 1,98 years (18 a 41 years). They 56,5% belong to medium low socioeconomic stratum and the 56,2% use public transport. The 70% use internet to inquire about the insecurity. 89,9% Perceived the robbery between frequent and very frequent. In the building of “Biomedical sciences” 87,4%. They have been victims 50,5% and 44,6 % for common criminals. Robbery is what happens more 31,6%; between frequent and very frequently in the building of “Biomedical sciences” with 26,8%. 68% consider that any prevention measure is applied. 53.5% believe that no agency provides security. It is concluded the existence of a level of victimization that affects half of the students, of this risk is a high perception. The preventive measures are not effective and competent law enforcement authorities don’t provide security according to the needs.

Key words: Victimization, citizen security, perception of insecurity.

INTRODUCCIÓN

La seguridad humana significa garantizar las libertades vitales, proteger a las personas expuestas a amenazas y a ciertas situaciones peligrosas. Implica crear sistemas que le faciliten a la sociedad los elementos básicos de supervivencia, dignidad y medios de vida, utilizando procesos que se basan en la fortaleza y las aspiraciones del ser humano. Para poder ser alcanzada se debe procurar la creación de sistemas políticos, sociales, medioambientales y culturales que, en su conjunto, brinden al ser humano dignidad y calidad de vida (1). El concepto de seguridad es complejo, su significado depende de la percepción que tenga de ella la sociedad tomando en cuenta diversos elementos como el género, el estrato socioeconómico y las distintas formas de violencia que pueden afectarla, así como las alteraciones del orden público derivadas del activismo político (2).

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Adicionalmente, la Teoría de la Motivación Humana describe la necesidad de seguridad entre las necesidades humanas, por lo que se puede afirmar que para el ser humano es importante tener una adecuada atención a este factor como condicionante de su desempeño personal, laboral o simplemente de su inserción social (3). Bajo esta premisa, puede decirse que todo individuo necesita sentirse seguro, bajo un marco legal justo y estable, en un orden sociocultural normado y en el que sus intereses no se vean afectados sino resguardados o fortalecidos (4).

En este sentido, puede mencionarse el concepto de seguridad ciudadana como la necesidad social que se relaciona con las exigencias de la población en cuanto al respeto de su integridad física y bienes materiales (5).

Profundizando en este concepto, las situaciones que implican conflicto o desequilibrio social suelen tener una trascendencia directa en la seguridad humana, lo que permite hablar del término inseguridad. Se define como una sensación de incertidumbre que padece una comunidad ante diversos peligros o riesgos, los cuales pueden estar sustentados en una base real o ficticia y que impiden el libre ejercicio de los derechos sociales (6). A su vez, una sociedad insegura se considera bajo estrés psicológico y orgánico, es decir, en una realidad que va en detrimento de su calidad de vida (7). Igualmente, la inseguridad se relaciona con situaciones de violencia que generan repercusiones psicológicas y fisiológicas en el individuo, como el estrés y la ansiedad. Esta última, se presenta ante estímulos que el sujeto percibe como potencialmente peligrosos e incluye síntomas neurovegetativos, conductuales, cognitivos y vivenciales (6).

Cabe destacar que las reacciones a nivel afectivo y fisiológico se encuentran aumentadas en quienes han sufrido algún delito, mientras que aquellas personas que no han sido víctimas de delitos buscan la supervivencia y seguridad. Aunado a esto, los niveles de desconfianza que los individuos manifiestan hacia los organismos de seguridad como proveedores de protección ciudadana suelen ser altos (8).

Luego de este discernimiento es conveniente concretar el concepto de victimización, que se puede definir como el sufrimiento causado a personas que son víctimas de crímenes (9) o delitos, en un mismo tiempo y lugar (10).

Específicamente, en estudiantes de la Universidad Central de Venezuela de la carrera de psicología se aplicó una encuesta en el año 2001, que presentó como resultado la cifra de percepción del riesgo de ser víctima de un 60,4%. De todos los estudiantes estudiados 71,4% evalúan la criminalidad como el problema más importante de Venezuela y 97,1% piensan que la criminalidad tiene un impacto en su calidad de vida. Adicionalmente, se encontró que 57% de los entrevistados fueron víctimas de algún robo o hurto alguna vez en su vida (9).

Los datos oficiales reflejan que existe una alta tasa de criminalidad, en la “Encuesta Nacional de Victimización y Percepción de Seguridad Ciudadana 2009” se reportó a nivel nacional tasas de ocurrencia por cada 100.000 habitantes de 75,08 para homicidios; abuso sexual 32,70; robo 5.075,78; secuestro 95,48 y hurto 1.733,89. En esa misma publicación los habitantes de las grandes ciudades como Valencia consideran el problema de la inseguridad personal como grave (30,92%) y muy grave (63,23%) (10).

Tales aseveraciones permiten inferir la magnitud de esta problemática como una de las que más afecta a los sectores sociales del país, incluido el universitario, en el que los estudiantes de las casas de estudios superiores, en especial las públicas, están expuestos diariamente a las consecuencias de vivir en una sociedad insegura al utilizar el transporte público para dirigirse a recibir sus clases, al caminar por las calles de las ciudades y al realizar actividades prácticas complementarias a su formación teórica recibida en las aulas.

De acuerdo a la opinión de los autores, esta situación no excluye a la Escuela de Medicina Sede Carabobo, de la Universidad de Carabobo, una institución que se encuentra conformada por diversas dependencias separadas geográficamente entre sí, inclusive a kilómetros de distancia dentro del mismo Campus Bárbula, lo que condiciona el normal desenvolvimiento de las actividades que realizan los estudiantes durante su permanencia en las dependencias universitarias y en los Departamentos Clínicos Integrales en los que reciben clases. Como estos estudiantes coexisten con los diversos elementos que han permitido el establecimiento de la problemática de inseguridad; entre los que se destaca la cantidad insuficiente de unidades de transporte público, que los obliga a movilizarse hacia las distintas dependencias caminando por las avenidas y calles del Campus Bárbula. Estas son, que por lo general, son poco transitadas, especialmente en horas de la tarde cuando todavía se imparten clases.

Asimismo, de acuerdo a los sucesos acaecidos en los últimos años en la Facultad de Ciencias de la Salud, como el multimillonario robo en el año 2010 al Edificio “Guillermo Mujica Sevilla” (11) y el asesinato de una bachiller de sexto año de medicina en el mes de agosto de 2011 al salir de una guardia (12,13), puede decirse que a diferencia del resto de las facultades y estudiantes de la Universidad de Carabobo, es particularmente alarmante la realidad de los estudiantes de Medicina, quienes ven afectada su calidad de vida por esta situación (14).

Bajo esta premisa, la presente investigación representó una oportunidad para abordar, a través del método científico, la problemática de la victimización que ha venido afectando progresivamente a la Escuela de Medicina. Es por esto que se llevó a cabo este trabajo, con el objetivo de analizar la problemática de la inseguridad personal en los estudiantes de Medicina de la Facultad de Ciencias de


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la Salud de la Universidad de Carabobo, que asistieron al Campus Bárbula y a los Departamentos Clínicos Integrales del Norte, Sur, La Costa y Los Llanos durante el período lectivo 2013. Específicamente, se determinó la percepción de la inseguridad personal de la población estudiada en relación a: tipo de evento, frecuencia y lugar de ocurrencia; se identificaron los factores que condicionan la percepción de inseguridad; se determinaron los agentes causales, tipo, frecuencia y lugar de ocurrencia de victimizaciones, y se conoció la opinión sobre los organismos de seguridad y medidas de prevención que se aplicaron en la población en estudio.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una investigación descriptiva-correlacional, con un diseño observacional de tipo transversal (15). La población estuvo constituida por 580 estudiantes de tercer año y 342 estudiantes de quinto año de medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo, que acudieron al Campus Bárbula y Departamentos Clínicos Integrales de voluntarios del Norte, Sur, La Costa y los Llanos, inscritos para el período lectivo I-2013. Se tomó una muestra , no probabilística, que estuvo constituida por 311 estudiantes de tercer año (53,62%) y la totalidad de la población de los estudiantes de quinto año que aceptaron participar en el estudio n=216 (63,15%). Los estudiantes de tercer año corresponden a un grupo homogéneo de estudiantes que desarrolló la mayoría de sus actividades en aulas del campus universitario, a diferencia de quinto año donde la heterogeneidad caracterizó a la población, al tener mayor carga académica en los diferentes centros hospitalarios.

La técnica aplicada para la recolección de la información fue la encuesta, mediante un cuestionario de ítems de diferentes tipos: De respuesta abierta breve, de respuesta de selección simple y múltiple, tanto abiertas como cerradas. También se construyeron matrices de doble entrada y se diseñaron preguntas con escala tipo Lickert. Previo a la aplicación fue validado por tres expertos. Debido a la naturaleza del intrumento en el cual predominaban alternativas de respuesta abiertas: (Otro, indique:____). Solo se evaluó la confiabilidad para las ocho preguntas con la escala tipo Lickert, lo que dio un Alfa de Crombach = 0,7085 considerado aceptable.

Desde el punto de vista ético los entrevistados no se consideraron de “condición vulnerable” debido a que: formaron parte de la investigación de forma voluntaria, no se les abordó con una intervención física, y con solo dejar el cuestionario vacío o no recibirlo podían dejar de formar parte de la investigación.

El consentimiento informado consistió en una explicación de los objetivos de la investigación, la intensión de publicar los resultados objetivamente al culminar el estudio, el compromiso del anonimato en su procesamiento y la

condición de formar parte de la investigación de forma voluntaria.

El análisis se realizó a través del paquete SPSS 18.0, utilizando estadísticos descriptivos como el análisis de frecuencia absoluta y frecuencia relativa, se calculó el valor máximo, valor mínimo, promedio y desviación estándar. Adicionalmente, se aplicó Test Exacto de Fisher y Prueba de Chi². Los resultados se presentaron en cuadros de distribución de frecuencia absoluta y frecuencia relativa.

Los investigadores declaran que no tienen conflictos de intereses en el presente estudio: no forman parte de instituciones encargadas de la vigilancia y afines y tampoco tienen intereses políticos o institucionales que puedan desvirtuar los resultados para favorecer a un determinado grupo o sector. Adicionalmente declaran que no han sido victimizados, por lo que el desarrollo de la investigación no haya sido sesgada.

RESULTADOS

A continuación se presentan los resultados obtenidos en la encuesta aplicada a la población en estudio:

En cuanto a la distribución según el sexo, se obtuvo que 67,7% (n= 357) estudiantes pertenecieron al sexo femenino; mientras que 32,3% (n=170) al masculino.

Respecto al año que cursaban, pertenecieron al tercer año 59% (n=311) estudiantes y al quinto año 41% (n=216) estudiantes.

Por su parte, en lo que respecta a la distribución según la edad de los estudiantes, se obtuvo un valor máximo de 41 años y un valor mínimo de 18 años, el promedio fue 21,45 ± 1,98 años.

Se observó que la mayoría de estudiantes consultados asistieron al Departamento Clínico Integral del Norte (47,2%), seguido por los Departamentos Clínicos Integrales del Sur (35,7%), de la Costa (14,4%) y de los Llanos (2,7%).

En cuanto al estrato socioeconómico, el medio bajo fue el que agrupó la mayor cantidad de los estudiantes de medicina evaluados (56,5%), el medio alto abarcó 36,8%, en pobreza relativa se encontraba 4,7%, el estrato alto lo tenía 1,1% y en pobreza crítica se ubicó el 0,8%.

Se pudo evidenciar que el medio de transporte más utilizado por los 527 integrantes de la muestra fue el transporte público (56,2%), seguido del transporte particular (45,5%) y el servicio de ruta universitaria (27,1%).

Por otra parte, el medio de comunicación más utilizado por los estudiantes de medicina para informarse sobre las victimizaciones fue internet (70,0%), la televisión (52,2%), el periódico (39,5%) y la radio fue referida por 24,1%.

Victimización y percepción de inseguridad en estudiantes de medicina

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Resalta que el 89,9% de los estudiantes percibieron que el robo ocurrió entre frecuente y muy frecuentemente. Los estudiantes perciben que el lugar donde ocurría la mayor cantidad de victimizaciones que generaban inseguridad personal era el edificio de Ciencias Biomédicas, específicamente el robo (87,4%), el hurto (56,2%) y la violación (10,3%). Este hecho de vivencia de un suceso en los 527 estudiantes estudiados, encontramos que al 50,5% le ha ocurrido al menos una victimización.

Tabla 3. Agentes causales de los eventos de victimización.

Agentes causalesPresente Ausente Total

n % n % n %

Hampa común 235 44,6 292 55,4 527 100

Manifestantes 89 16,9 438 83,1 527 100

Estudiantes 26 4,9 501 95,1 527 100

Agresores sexuales 6 1,1 521 98,9 527 100

Se observó que el hampa común (44,6%) fue el principal agente causal de los eventos de victimización que experimentaron los estudiantes de medicina.

Tabla 4. Distribución de eventos de victimización según tipo y frecuencia.

EventoNunca Poco

frecuenteMediana

frecuencia Frecuente Muy frecuente

n % n % n % n % n %

Robo 3 0,6 37 7,0 35 6,6 62 11,7 105 19,9

Hurto 42 8,0 26 4,9 38 7,2 50 9,5 59 11,2

Violación 146 27,7 20 3,8 8 1,5 9 1,7 2 0,4

Secuestro 136 25,8 34 6,4 6 1,1 9 1,7 3 0,6

Se evidenció que el robo (31,6%) le ocurrió a los estudiantes entre frecuente y muy frecuentemente.

Tabla 1. Distribución de la percepción de inseguridad personal según tipo de victimización.

Percepciónde

evento

Nunca Pocofrecuente

Mediana frecuencia Frecuente Muy frecuente Total

n % n % n % n % n % n %

Robo 2 0,4 12 2,3 39 7,4 154 29,2 320 60,7 527 100

Hurto 16 3,1 19 3,6 68 12,9 183 34,7 241 45,7 527 100

Secuestro 87 16,5 210 39,9 113 21,4 72 13,7 45 8,5 527 100

Violación 94 17,9 198 37,6 146 27,7 64 12,1 25 4,7 527 100

Tabla 2. Distribución de la percepción de inseguridad personal según tipo y lugar de ocurrencia de victimizaciones.

Dependencia FCS-UC

Robo Hurto Violación Secuestro

n % n % n % n %Edificio de Cs. Biomédicas 461 87,4 296 56,2 54 10,3 55 10,4

Transporte público 456 86,5 273 51,8 48 9,1 88 16,7

Paradas 431 81,8 231 43,8 25 4,7 69 13,1

Arco de Bárbula 429 81,4 237 45,0 44 8,4 99 18,8

Pabellón 1 366 69,5 236 44,8 32 6,1 33 6,3

Pabellón 8 365 69,3 220 41,8 24 4,6 31 5,9

Pabellón 17 356 67,6 208 39,5 45 8,5 44 8,4

Pabellón 10 336 63,8 203 38,5 24 4,6 34 6,5

Transporte particular 285 54,1 189 35,9 23 4,4 100 19,0

Decanato 280 53,1 169 32,1 17 3,2 33 6,3

Biblioteca Ciencias de la Vida 250 47,4 153 29,0 21 4,0 27 5,1

Emergencia de Hospital 248 47,1 213 40,4 5 1,0 52 9,9

Salas de Hospital 230 43,6 197 37,4 15 2,9 29 5,5

Módulos docentes 202 38,3 154 29,2 6 1,1 19 3,6


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El edificio de Ciencias Biomédicas fue considerado el sitio donde los estudiantes de medicina experimentaron el mayor número de robos (26,8%) y hurtos (14,0%). Y el sitio donde ocurrieron el mayor número de violaciones (0,8%) y secuestros (1,7%) es el transporte público.

Tabla 6. Distribución según la opinión de las medidas de prevención de victimizaciones aplicadas.

Medidas de prevención

Presente Ausente Totaln % n % n %

Charlas informativas 110 20,9 417 79,1 527 100

Mejoras de infraestructuras 160 30,4 367 69,6 527 100

Brigadas estudiantiles 95 18,0 432 82,0 527 100

Ninguna 361 68,5 166 31,5 527 100

Como puede evidenciarse, la mayoría de los estudiantes consultados (68,5%), consideraron que ninguna medida de prevención de seguridad personal fue aplicada.

Tabla 7. Distribución según la opinión acerca de la seguridad brindada por los organismos competentes.

OrganismosPresente Ausente Totaln % n % n %

DIBISE* 100 19,0 427 81,0 527 100

Policía de Carabobo 119 22,6 408 77,4 527 100

Policía Municipal 111 21,1 416 78,9 527 100

PIPSUC ** 104 19,7 423 80,3 527 100

Vigilancia Privada 150 28,5 377 71,5 527 100

Ninguno 282 53,5 245 46,5 527 100

* Dispositivo Bicentenario de Seguridad.** Dirección de Prevención de Incendios, Protección y Seguridad de la Universidad Carabobo.

Sobre los organismos encargados de brindar seguridad, 53,5% de los estudiantes consideraron que ninguno cumplió con tal función.

Tabla 8. Distribución según el desempeño de los organismos de seguridad.

Organismo de Seguridad

Muy buena Buena Regular Mala Muy mala

n % n % n % n % n %

DIBISE* 2 0,4 14 2,7 82 15,6 151 28,6 278 52,7

Policía de Carabobo 2 0,4 7 1,3 95 18,0 156 29,6 267 50,7

Policía Municipal 0 0,0 11 2,1 100 19,0 157 29,8 25 48,9

PIPSUC ** 0 0,0 8 1,5 90 17,1 167 31,7 262 49,7

Vigilancia Privada 3 0,6 24 4,6 113 21,4 132 25,0 255 48,4

* Dispositivo Bicentenario de Seguridad.** Dirección de Prevención de Incendios, Protección y Seguridad de la Universidad Carabobo.

Tabla 9. Relación entre año cursado y ocurrencia de victimización.

Año que cursó

VictimizaciónTotal

Si No

n % n % n %

Tercero 174 55,9 137 44,1 311 100

Quinto 92 42,6 124 57,4 216 100

Total 266 50.5 261 49.5 527 100

Tabla 5. Distribución de victimizaciones según tipo y lugar de ocurrencia.

Dependencia FCS-UCRobo Hurto Violación Secuestro

n % n % n % n %Edificio de Cs. Biomédicas 141 26,8 74 14,0 3 0,6 3 0,6

Transporte público 117 22,2 51 9,7 4 0,8 9 1,7

Paradas 110 20,9 36 6,8 1 0,2 5 1,0

Arco de Bárbula 109 20,7 43 8,2 1 0,2 5 1,0

Pabellón 1 61 11,6 32 6,1 1 0,2 2 0,4

Pabellón 10 44 8,4 14 2,7 0 0,0 1 0,2

Pabellón 17 43 8,2 30 5,7 0 0,0 4 0,8

Pabellón 8 42 8,0 24 4,6 0 0,0 1 0,2

Transporte particular 35 6,6 19 3,6 1 0,2 5 1,0

Decanato 31 5,9 16 3,0 1 0,2 1 0,2

Emergencia de Hospital 29 5,6 25 4,7 0 0,0 3 0,6

Biblioteca Ciencias de la Vida 29 5,5 19 3,6 0 0,0 1 0,2

Salas de Hospital 24 4,6 19 3,6 1 0,2 4 0,8

Módulos docentes 15 2,9 8 1,5 0 0,0 1 0,2


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En la tabla 8 se puede apreciar que la opinión de los estudiantes sobre el desempeño de los organismos de seguridad se encontró entre mala y muy mala (81.4%).

La tabla 9, mostró que los estudiantes de tercer año experimentaron mayor tendencia a victimizaciones (55,9%).La asociación entre ambas variables mediante el Test Exacto de Fisher fue significativa (P=0,009).

Tabla 10. Relación entre el Departamento Clínico Integral y la ocurrencia de victimizaciones.

DepartamentoClínico Integral

VictimizaciónTotal

Si No

n % n % n %

Norte 118 47,4 131 52,6 249 100

Sur 90 48,1 97 51,9 187 100

Costa 52 68,4 24 31,6 76 100

Llanos 7 46,7 8 53,3 15 100

Total 267 50.7 260 4.3 527 100

Al aplicar la prueba de Chi², con una significancia de (p=0,01) se observó que la asociación entre el Departamento Clínico Integral y la vivencia de algún suceso de inseguridad personal fue significativa. Los resultados indicaron que en el Departamento Clínico Integral de La Costa presentó porcentualmente mayor victimización.

Al relacionar el sexo de los estudiantes con el suceso de inseguridad vivido, por medio del Test Exacto de Fisher, el resultado no fue estadísticamente significativo (P=0.142). Igualmente, al asociar mediante la prueba Chi², el estrato socioeconómico con victimización, no hubo significación estadística (P=0,249).

DISCUSIÓN

Con el fin de facilitar el discernimiento sobre las victimizaciones en los estudiantes de medicina, se inició la discusión con la caracterización de la muestra estudiada, posteriormente se presentó la percepción que ellos tenían del problema y los hechos de violencia experimentados por los estudiantes. Adicionalmente se determinaron algunas relaciones de interés para comprender mejor la problemática.

En la población estudiada la proporción de estudiantes del sexo femenino duplicó la del sexo masculino. Adicionalmente, los estudiantes consultados tuvieron, en su mayoría, una edad de adolescente y en este grupo de edad a nivel nacional ocurrió 13,70% de los delitos, según la Encuesta Nacional de Victimización y Percepción de Seguridad Ciudadana 2009 (ENVPSC-2009) (10). Respecto al sexo la encuesta nacional señala que de la totalidad de los delitos (62,07%) ocurrió en sujetos masculinos y 37,93%

en femeninos (10).Así, esto podría interpretarse porque los masculinos tienden a tener menos miedo a la victimización (9,16) y podrían exponerse más a ella.

En cuanto a los Departamentos Clínicos Integrales, el del Norte fue el que concentró mayor cantidad de estudiantes consultados. En este Departamento fue donde se presentó el trágico caso del asesinato de una estudiante de medicina, en una emboscada, cuando regresaba de la guardia en el Hospital Universitario “Dr. Angel Larralde” (12).

Respecto al estrato socioeconómico, la mayoría de los estudiantes pertenecieron al estrato medio bajo. En el ámbito nacional en el año 2009, este estrato representó 21,49 % de las personas victimizadas. Sumando los estratos de la clase media baja y alta se encontró que lo conformaron casi la totalidad de los casos de victimización y a nivel nacional en estos estratos se reportó el 35% de los casos delitos ocurridos en el país (10). En los estudiantes universitarios de Caracas ocurrió que en las clases de menores recursos se tuvo una victimización alta y una percepción de la inseguridad baja (9).

El medio de transporte señalado por los estudiantes con mayor incidencia de eventos de inseguridad fue el transporte público. De acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística y Geografía de México en su encuesta sobre victimización y percepción de seguridad pública, en este ambiente ocurrieron la mayor cantidad de casos de victimización (17).

Respecto al medio de comunicación que los estudiantes de medicina utilizaron para informarse acerca de la inseguridad personal, Internet fue el más empleado. Esto revela una respuesta similar a la obtenida de los jóvenes españoles en cuanto al uso y hábitos relacionados a las tecnologías de información modernas (18). Cabe destacar que la sensación de seguridad suele condicionarse por lo visto en redes sociales o medios (19) mientras que otros autores afirman que la influencia de los medios en la percepción de seguridad es equivocada (20). Por esta razón, sería conveniente registrar y publicar oficialmente los casos de victimización para tener una percepción más objetiva de la problemática planteada.

Analizando la percepción del robo, hurto, secuestro y violaciones, casi la totalidad de los estudiantes percibieron que ocurrieron robos y hurtos con una frecuencia entre media y extrema en su entorno universitario. En las variantes de delitos como secuestro y violaciones, fueron casi la mitad de los estudiantes los que percibieron que estos hechos ocurrieron con una frecuencia entre media y extrema. En los estudiantes universitarios de Caracas, en 2011, se reportó que 60% percibieron tener riesgo de ser víctima de un crimen, 71,4% consideraron que la criminalidad es el problema más importante de Venezuela y 97,1% pensaron que la criminalidad impacta negativamente en su calidad de vida (9). En este sentido, mantener una percepción alta de verse comprometido en un evento de agresión delictiva,


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puede generar niveles de ansiedad que podrían repercutir en el rendimiento estudiantil. Si por el contrario, los estudiantes tienden a la habituación, un mecanismo mediador que permite ver la situación como parte de la realidad (9), podría ocurrir una mayor exposición a la victimización con sus lamentables consecuencias. Adicionalmente, hay que considerar que la mayoría de los estudiantes por ser jóvenes tienen una tendencia de sentirse seguros, aunque el entorno en el que se desenvuelvan sea inseguro (20). En lo que respecta al lugar donde se percibe que ocurrían los hechos violentos, en primer lugar se presentó el edificio de Ciencias Biomédicas, tanto para robo como para hurto y violaciones. En segundo lugar, se reportó el transporte público y seguidamente el Arco de Bárbula. Las paradas de autobús están muy cerca del tercer lugar. En el caso del secuestro se presentó una variación: el primer lugar lo presentó el transporte particular, seguidamente el Arco de Bárbula y en tercer lugar el transporte público. Resulta conveniente señalar, de acuerdo a la bibliografía consultada, que los secuestros pueden ser perpetrados cualquier día u hora de la semana, a predominio de las horas matutinas, y en cualquier localización geográfica, como el sitio de trabajo, estudio o la vía pública, pudiendo los delincuentes utilizar el vehículo particular de la víctima para huir del sitio, aunque en el 90% de los casos se usan vehículos robados. En relación a este delito, el estado Carabobo en 2009 se ubicó en el segundo lugar nacional con mayor incidencia de secuestros, con 27 casos (21).

Adicionalmente, en cuanto a la percepción de los estudiantes sobre los tipos de victimizaciones, estos consideran que el robo ocurre entre frecuente y muy frecuentemente, al que le siguen, en orden de frecuencia, el hurto y el secuestro. Mientras que el lugar de mayor ocurrencia de dichos eventos, es el edificio de Ciencias Biomédicas, seguido del transporte público. De este modo, existe correspondencia con la información reportada por los medios de comunicación en los últimos meses, en los cuales se señala que incluso se han registrado robos a mano armada dentro de los salones de clase (22,23).

Respecto a la sensación de inseguridad que puede percibir una persona se manifiesta que algunas señales ambientales pueden influir en ésta. Entre ellas se encuentran la presencia de drogadictos, alcohólicos, grafitis, presencia de autos o edificios abandonados (19) por lo que se tendría que evaluar estos indicadores ambientales en el campus universitario para crear mayor tranquilidad.

Es importante señalar que aproximadamente a la mitad de la población consultada le ha ocurrido al menos un suceso de victimización en las instalaciones universitarias donde asiste a clases teórico-prácticas o en los centros hospitalarios donde se dictan las asignaturas clínicas. Esta cifra es alarmante cuando se la compara con estudiantes universitarios que viven en Caracas, una de las ciudades más peligrosas de Latinoamérica. El, 57% de ellos reportan haber sido víctimas de algún robo o hurto al menos una

vez en su vida. Es decir, los datos de la ocurrencia de casos de los estudiantes de medicina en las instalaciones universitarias o el trayecto hasta ellas, casi igualan a las cifras de la ciudad de Caracas durante toda la vida (9).

En lo referente al agente causal de los eventos experimentados que generaron inseguridad personal, los estudiantes coincidieron en señalar que fue el hampa común quien los cometía la mayoría de las veces, siendo el robo el evento que ocurrió con mayor frecuencia, teniendo como lugar el edificio de Ciencias Biomédicas. Esta opinión de los estudiantes coincide con la obtenida por el INE de Venezuela, que señaló que en el año 2009 el robo fue el delito con mayor tasa de ocurrencia (10). En este sentido, según lo señalado por Vuanello, el sentimiento de inseguridad en víctimas de delitos puede tener múltiples respuestas tanto clínicas, como en la estructura vivencial, con repercusión en los procesos psíquicos (24) y en la personalidad (8). Sería conveniente determinar cómo estos aspectos afectan el rendimiento académico y la calidad de vida del estudiante.

Al ser consultados acerca de las medidas de prevención de inseguridad que se aplican en el campus universitario, la mayoría de los estudiantes señalaron que ninguna medida es aplicada para tales fines, a diferencia de los estudiantes hondureños, quienes afirman tomar medidas de protección personal para evitar ser víctimas de actos delictivos (25). Al hacer un análisis más profundo sobre este aspecto, se encuentra que no es posible cambiar la realidad a nivel local sin modificar las políticas sociales a nivel gubernamental y la respuesta de los cuerpos policiales como alternativa para solucionar los problemas de inseguridad es visto con reservas (5), sobre todo cuando se presenta de forma intermitente, desarticulada y sin la debida planificación.

En lo concerniente a la opinión sobre los organismos encargados de brindar seguridad, la mitad de los estudiantes afirmaron que ningún organismo presente en las dependencias universitarias les provee la seguridad que requieren. De igual manera, su opinión acerca del desempeño de dichos organismos se encuentra entre mala y muy mala. Esta apreciación es similar a la de los miembros de una comunidad universitaria en Honduras, quienes califican como deficiente al servicio de seguridad del campus universitario (25).

Al estudiar la asociación entre el año cursado y la vivencia de algún hecho de inseguridad personal, el resultado fue estadísticamente significativo, tanto como la relación entre el Departamento Clínico Integral al que asistieron los estudiantes y la vivencia de algún suceso de inseguridad personal. En este sentido, los estudiantes de tercer año y los que asistieron al Departamento Clínico Integral de La Costa fueron los más afectados por la inseguridad. Cabe destacar que en el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto, 43% del personal que labora allí percibe que hay inseguridad en el Hospital (26). Finalmente, la relación entre el sexo de los estudiantes


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y la vivencia de algún hecho de inseguridad no fue estadísticamente significativa, por lo que puede decirse que la probabilidad de experimentar un evento de inseguridad personal es similar en el grupo de estudiantes del sexo femenino y masculino. Similar resultado se obtuvo al relacionar el estrato socioeconómico con la vivencia de algún suceso de inseguridad, lo que sugiere que los hechos delictivos pueden ocurrirle a los estudiantes de cualquier condición socioeconómica. Esto coincide con los resultados obtenidos en un estudio sobre percepción de seguridad y victimización realizado en cinco países de Iberoamérica, en el que se señala que el estrato social no está asociado significativamente con el miedo al crimen o la victimización (16).

CONCLUSIONES

Se puede concluir que en los estudiantes de medicina hay una alta percepción de inseguridad personal en la cual casi la totalidad piensa que ocurren robos frecuentemente. Adicionalmente, se percibe la ocurrencia de hurtos de forma importante; también piensan que existen secuestros y violaciones en el recinto universitario y/o los trayectos para llegar a estos. El edificio de Ciencias Biomédicas y transporte público se consideran como de mayor riesgo para un hecho de victimización.

La mitad de los estudiantes han sido víctimas de un hecho de inseguridad ciudadana, causada en su mayoría por el hampa común. El tipo de evento en su mayoría fueron robos y hurtos; sin embargo, también se reportaron violaciones y secuestros. El sitio donde se presentaron mayor casos de victimización fueron el Edificio de Ciencias Biomédicas y el transporte público.

La mayoría plantea que no se toman medidas preventivas y que la seguridad brindada por los organismos competentes es deficiente.

Los estudiantes de 3er año presentan más casos de victimización que los de 5to.. De igual forma, los que estudian en el departamento Clínico Integral de la Costa respecto a los otros Departamentos Clínicos Integrales. No se evidenció relación entre el sexo y los casos de victimización; tampoco entre el nivel socioeconómico y casos de victimización.

Se recomienda estudiar en profundidad la problemática de la inseguridad personal, tanto en el Campus Bárbula como en los departamentos clínicos integrales, en los cuales los estudiantes hacen guardias que los obligan a desplazarse por vías públicas en horas inapropiadas. Igualmente, se recomienda implementar, junto a las autoridades competentes, los dispositivos de inteligencia, patrullaje y vigilancia, mejoras de infraestructura, dotación de unidades de transporte público, entre otros aspectos. Se piensa que el uso de Internet es un medio que puede ser utilizado para difundir información de prevención, ya que tiene una alta difusión en esta comunidad. Para finalizar, es conveniente ofrecer públicamente un servicio postraumático a las

víctimas, ya que se han presentado violaciones, secuestros y robos a mano armada, que pueden desencadenar en deserción estudiantil sin tener reporte de estos casos.

REFERENCIAS

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Salus online

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1 Maestría en Toxicología Analítica. Facultad de

Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo.2 Departamento de Ciencias Básicas. Escuela de

Bioanálisis. Universidad de Carabobo.3 Departamento de Farmacología. Escuela de

Ciencias Biomédicas y Tecnológicas. Universidad de Carabobo.

4 Departamento Clínico del Norte. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo

5 Centro de Investigaciones Toxicológicas de la Universidad de Carabobo (CITUC).

Autor de correspondencia: Henry J. Pérez.



ARTICULO SalusNiveles de plomo en sangre, malondialdehido y vitaminas antioxidantes en escolares.

Henry Pérez1, Doris Nóbrega1,2,5, Yalitza Aular1,3, Carmen Núñez4, Karen Pereira1, María Esther Gómez3

RESUMEN

El Plomo (Pb) es un metal altamente tóxico que afecta diversos órganos y tejidos. Aún no se ha descrito un mecanismo único para su toxicidad, pero se ha evidenciado que el estrés oxidativo cumple un rol fundamental. El objetivo fue relacionar niveles de plomo en sangre (PbS), malondialdehido (MDA) y vitaminas antioxidantes (A, E y C) en escolares del Municipio Naguanagua, Estado Carabobo, Venezuela. Fue un estudio descriptivo y correlacional, en el cual participaron 147 niños. Se tomaron muestras de sangre venosa para determinar PbS, MDA y vitaminas antioxidantes. El 89,8% de los niños presentaron niveles de PbS (9,85 ± 5,31 µg/dL) estadísticamente superiores (P<0,05) al límite permisible (<5 µg/dL), establecido por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). El 49,6% de los escolares vivían cerca de un taller mecánico, 34,1% de un taller de latonería y pintura, 38,3 % de una parada de autobús, 49,6% de una avenida o calle muy transitada y 39,0% manifestó hábito mano-boca. Los niveles de MDA fueron significativamente superiores (P<0,05) en los niños que presentaron niveles de PbS por encima del límite permisible. Se observó correlación negativa (P<0,05) entre vitamina C y PbS y correlación positiva (P<0,05) entre MDA y PbS. Los hallazgos sugieren que el Pb puede ser capaz de producir peroxidación lipídica y que la Vitamina C parece actuar como un protector ante tal proceso. Se debe mejorar el aporte dietético de vitaminas A y E para garantizar protección antioxidante sinérgica ante la exposición al plomo.

Palabras Clave: Plumbemia, estrés oxidativo, malondialdehido, vitaminas antioxidantes.

ABSTRACT

Blood lead levels, malondialdehyde and antioxidant vitamins in schoolchildren.

Lead (Pb) is a highly toxic metal that affects various organs and tissues. Not yet described a unique mechanism for its toxicity, but has been demonstrated that oxidative stress plays a fundamental role. The objective was to relate blood lead levels (PbS), malondialdehyde (MDA) and antioxidant vitamins (A, E and C) in school children Naguanagua, Carabobo State, Venezuela. It was a descriptive and correlational study in which 147 children participated. Venous blood samples were taken to determine PbS, MDA and antioxidant vitamins. 89.8% of children had BPb levels (9.85 ± 5.31 mg / dL) statistically higher (P<0.05) than the permissible limit (<5 µg/dL), established by the Center for Disease Control and Prevention (CDC). 49.6% of the school children lived near a garage, 34.1% of an autobody and painting workshop, 38.3% of a bus stop, 49.6% of a busy street or avenue and 39.0% said hand-mouth habit. MDA levels were significantly higher (P<0.05) in children who had BPb levels above the allowable limit. Negative correlation (P<0.05) between vitamin C and PbS and positive correlation (P<0.05) between PbS and MDA were observed. The findings suggest that Pb may be able to produce lipid peroxidation and that vitamin C appears to act as a protector against such a process. An improvement in the dietary intake of vitamins A and E will ensure synergistic antioxidant protection from exposure to lead.

Key words: Blood lead, oxidative stress, malondialdehyde, antioxidant vitamins.

INTRODUCCIÓN

El Plomo (Pb) es un metal pesado que se encuentra ampliamente distribuido en la corteza terrestre en forma natural o como consecuencia de su empleo industrial (1). En su estado natural tiene poca importancia como contaminante del ambiente, pero es potencialmente tóxico cuando se manipula, especialmente en procesos industriales. El uso indiscriminado que el hombre ha hecho de este metal, ha provocado la contaminación del suelo, del aire y del agua (2).

La acción tóxica fundamental del plomo ocurre a nivel de la membrana celular, en donde éste se fija sobre la superficie externa por ligandos esenciales, afectando tanto los fenómenos de permeabilidad, como el funcionamiento normal de las enzimas implicadas en el transporte activo de numerosos constituyentes (3). Asimismo, posee una gran capacidad de formar complejos estables con grupos

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sulfhidrilos y fosfatos e interaccionar con metales esenciales como el calcio, el hierro, el zinc y el cobre, compitiendo entre ellos y modificando sus concentraciones intracelulares. Además, inhibe la Adenosin Trifosfatasa (ATPasa) de sodio y potasio, incrementando la permeabilidad celular, la síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN) y peroxidación lipídica (4).

La peroxidacion lipídica es el daño oxidativo producido particularmente por los radicales hidroxilo (OH-) sobre los ácidos grasos poliinsaturados de las membranas celulares. Inicialmente, un ácido graso se oxida por la salida de un átomo de hidrógeno de un grupo metileno hacia el OH- que actúa como agente oxidante, produciendo radical peróxido. Este a su vez repite el proceso en cadena hasta producir una afectación profunda de la estructura y función celular (5).

En este sentido, a pesar de que el plomo es un metal que no sufre reacciones químicas de óxido-reducción en el organismo, tiene la capacidad de incrementar la producción de radicales libres y de disminuir la disponibilidad de las reservas antioxidantes en el organismo, convirtiendo el estrés oxidativo en un factor clave en las consecuencias fisiopatológicas de este metal (6).

La generación de estrés oxidativo en la intoxicación por plomo puede ocurrir a diferentes niveles: por generación de ácido δ-aminolevulínico, que constituye una potencial fuente endógena de radicales libres; por la capacidad per se que posee el plomo para inducir peroxidación lipídica en presencia de Fe+2 o por depleción de Glutatión reducido (GSH) y enzimas antioxidantes (7). El daño producido por la peroxidación lipídica puede hacerse manifiesto por un aumento del Malondialdehido (MDA).

Para contrarrestar los efectos deletéreos de los radicales libres, el organismo cuenta con un sistema antioxidante para protegerse de los riesgos que conlleva el estrés oxidativo (8). Este sistema está constituido por antioxidantes endógenos (superóxido dismutasa, catalasa, glutatión peroxidasa) y exógenos (betacarotenos, vitamina E, A y C) (9).

La vitamina C (ácido ascórbico) es un antioxidante, que tiene capacidad de actuar como donante de electrones. Disminuye la peroxidación lipídica, los niveles de O2, peróxido de hidrógeno y, mantiene estables los niveles de glutatión peroxidasa y vitamina E. (9). El efecto de la Vitamina C sobre los niveles de Pb ha sido clarificado por diversos estudios que han demostrado que el ácido ascórbico disminuye la absorción intestinal de Pb, reduciendo el hierro férrico a hierro ferroso en el duodeno, incrementando la disponibilidad de hierro, el cual compite con el Pb por la absorción intestinal (10).

En relación a la vitamina E, es un lípido isoprenoide sustituido de la familia de los tocoferoles. Su función biológica más importante es la defensa celular contra el estrés oxidativo a

través de la modulación de cascada intracelular, explicando su rol protector frente a la toxicidad del plomo mediante su capacidad de prevenir la producción de radicales libres (7).

En cuanto a la Vitamina A, forma parte de una de las líneas de defensa del organismo ante los radicales libres (radicales tioil, superóxido, hidroxilo, peróxido de hidrógeno y oxígeno atómico) que están implicados en la patogenia de muchas enfermedades. El mecanismo antioxidante de la vitamina A comprende una acción barredora de radicales simples de oxígeno (O2) y radical tioil, y podría estar relacionada con los procesos que involucran expresión genética y diferenciación celular (11).

Sobre la base de los planteamientos anteriores, la investigación tuvo como propósito relacionar los niveles de plomo en sangre, malondialdehido y vitaminas antioxidantes (C, A y E) en escolares de primer a tercer grado de la Escuela Bolivariana Bárbula II Batalla de Bomboná, Municipio Naguanagua, Estado Carabobo, Venezuela, período escolar 2010 - 2011.


La investigación realizada fue descriptiva, correlacional, cuantitativa, de campo y de corte transversal. La población en estudio estuvo conformada por 250 alumnos quienes eran cursantes de las tres secciones de cada uno de los grados, desde el primero hasta el tercero de Educación Básica, durante el periodo escolar 2010-2011, en la Escuela Bolivariana Bárbula II Batalla de Bomboná, Municipio Naguanagua, Estado Carabobo. Previa aceptación del colegio, a los representantes de los niños se les ofreció la oportunidad de formar parte de la investigación luego de ser informados de los objetivos y diseño del trabajo a través de una charla que fue dictada en el colegio.

Para seleccionar los participantes en el estudio, se empleó un muestreo no probabilístico, circunstancial, de conveniencia, no aleatorio, teniendo en consideración como criterios de inclusión que los niños cursaran en cualquier sección de los grados mencionados y que los padres o representantes manifestaran voluntariamente su intención de participar en el estudio mediante consentimiento informado, cumpliendo con las normas para la investigación biomédica en humanos, establecidas en el Código de Ética para la Vida (MPPCYT, 2010).

La muestra se conformó con la totalidad de la población, sin embargo en virtud de la no asistencia de algunos niños a cada una de las etapas de las jornadas de recolección de información, la muestra finalmente quedó constituida por 147 niños que cumplieron con los criterios descritos.

A cada representante de los niños participantes en el estudio se le hizo una entrevista a fin de obtener información sobre los escolares, lo que permitió considerar todos los datos posibles relacionados con las variables en estudio. Para ello

Plumbemia, Malondialdehido y Vitaminas Antioxidantes

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se aplicó una encuesta estructurada diseñada por los autores y validada por el juicio de los expertos, a los fines de obtener información sobre datos personales, sociodemográficos y de posibles fuentes de exposición al plomo. Además, se realizó una evaluación socioeconómica y nutricional a los niños participantes con el fin de conocer la repercusión de estos aspectos en las variables en estudio, para lo cual se empleó el método de Graffar-Méndez-Castellano modificado (13) para determinar el nivel socioeconómico, y para la evaluación del estado nutricional antropométrico se tomó como referencia lo sugerido por FUNDACREDESA (14).

Toma de muestras.

Por punción en el pliegue del codo se extrajeron cumpliendo con las normas de asepsia y antisepsia, 10 mL de sangre venosa en condiciones de ayuno a cada niño participante en el estudio, que se distribuyeron equitativamente colocando 5 mL de sangre en un tubo con anticoagulante (heparina) para la determinación de PbS y 5 mL en un tubo estéril sin anticoagulante y protegido de la luz, para obtener el suero, el cual se utilizó para las determinaciones de MDA y vitaminas antioxidantes (A,E y C).

Las muestras de sangre para el análisis de Plumbemia fueron almacenadas a una temperatura de 8 ºC durante un período no mayor de 10 días para su procesamiento, el cual se realizó en el Laboratorio del Centro de Investigaciones Toxicológicas de la Universidad de Carabobo (CITUC).

Las muestras para el análisis de MDA y vitaminas antioxidantes fueron trasladadas en una cava refrigerada al Laboratorio del Departamento de Farmacología, Escuela de Ciencias Biomédicas, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo, donde fueron mantenidas a -70°C hasta su procesamiento posterior.

Procesamiento de las muestras.

La determinación de PbS se realizó a través del método de Espectrofotometría de Absorción Atómica a la Llama, con un espectrofotómetro Perkin Elmer modelo 3110, utilizando el método NIOSH 8003 (15). Se tomó como límite permisible para este parámetro el valor de 5 µg/dL según la más reciente actualización realizada por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades en el año 2012 (16).

La determinación de malondialdehido (MDA) se realizó según método estandarizado por Cano et al. (17) y modificado en la clínica de dislipidemias por Márquez et al. (18) el cual consiste en el método colorimétrico de sustancias reactivas al ácido tiobarbiturico (TBARS). Se tomó como valor de referencia de MDA hasta 2 nmol/mL (18).

La vitamina C sérica se determinó por el método colorimétrico desarrollado por Roe y Kuether (19) que mide vitamina C total, tomando como valor de referencia desde el punto de

vista antioxidante, una concentración de ácido ascórbico mayor a 0,9 mg/dL (20).

La determinación de vitamina E (alfa – tocoferol) y vitamina A (Retinol) se realizó por el método de cromatografía líquida de alta eficiencia (HPLC) estandarizado por Márquez et al. (18). Se utilizó la modalidad de cromatografía líquida de fase reversa y la detección de los componentes separados se realizó espectrofotométricamente (rango UV).

Las condiciones cromatográficas empleadas fueron las siguientes: Fase Móvil: agua 98%: 2% la fase móvil debe ser filtrada a través de filtros de celulosa de 0,45 µm lo cual remueve partículas y desgasifica dicha fase; Flujo: 1,5 mL/min; Temperatura ambiente; Sensibilidad de detección: 0,02 AUF; Tiempo de Corrida: 5-6 minutos; Velocidad de carta: 0,6 mm/seg. Se consideraron como valores de referencia desde el punto de vista de protección antioxidante para la vitamina E los niveles por encima de 1200 – 1300 µg/dL y para la vitamina A niveles por encima de 80 µg/dL (11).

Análisis estadístico.

Se calcularon estadísticos descriptivos de tendencia central y de dispersión, frecuencias absolutas y relativas. Para los análisis estadísticos se emplearon las pruebas t student para diferencias entre grupos y el test de Pearson para las correlaciones cuando las variables en estudio tuvieron una distribución normal, y cuando las variables no siguieron una distribución normal, se aplicaron estadísticos no paramétricos como la prueba U de Mann Whitney para diferencias entre grupos y el test de Spearman para correlacionar las variables en estudio. El paquete estadístico utilizado fue IBM SPSS Statistics versión 20 y el nivel de significancia empleado fue P< 0,05.

RESULTADOS

La muestra estudiada estuvo constituida por 147 niños con una edad promedio de 7,53 ± 1,14 años. La distribución según el sexo fue de 51 % (n = 75) para el sexo femenino y 49 % (n = 72) para el sexo masculino. El 78,2 % de los niños presentaron un estado nutricional normal, y el 67,4% pertenecían al estrato socioeconómico IV.

En relación a los hábitos de los niños y la cercanía de sus viviendas a posibles fuentes de exposición al plomo, se encontró que el 49,6 % de los niños vivían cerca de un taller mecánico, el 34,1 % a un taller de latonería y pintura, el 38,3 % a una parada de autobús, el 49,6 % a una avenida o calle muy transitada y el 39,0 % manifestó hábito mano-boca, destacando que la media de PbS de los niños que vivían cerca de un taller de latonería y pintura fue significativamente superior a la de aquellos niños que no tenían esta característica (Tabla 1).

Henry Pérez, Doris Nóbrega, Yalitza Aular, Carmen Núñez, Karen Pereira, María Esther Gómez

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El presente estudio detectó que el 89,8 % de los niños presentaron niveles de PbS estadísticamente superiores (P<0,05) a los límites permisibles sugeridos en la más reciente actualización del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta (CDC, 2012) (16).

En la tabla 2 se muestran los niveles de vitaminas A, E y C, MDA y PbS de los niños participantes, observándose que las vitaminas A y E estaban por debajo de los limites considerados como de protección antioxidante, y los niveles de vitamina C estuvieron en niveles adecuados o por encima del punto de corte antioxidante (11).

Tabla 1. Distribución de los niños participantes en el estudio de acuerdo a hábitos y a la cercanía de sus viviendas a posibles fuentes de exposición, y valores promedio de PbS en cada condición.

Hábitos/Posible Fuente de Exposición n* % PbS (µg/dL) X ± DE P

ImprentaSiNo

12127

8,591,5

9,67 ± 2,61 9,69 ± 5,31

0,223

Fábrica / Taller de pinturasSi No

13128

9,290,8

8,46 ± 2,07 9,81 ± 5,33

0,083

Fábrica / Taller de bateríasSi No

21120

14,985,1

9,67 ± 7,95 9,69 ± 4,51

0,218

Estación de servicioSi No

18123

12,887,2

9,39 ± 4,33 9,73 ± 5,25

0,332

Taller mecánicoSi No

7071

49,650,4

10,34 ± 6,43 9,04 ± 3,32

0,132

Taller de latonería y pinturaSi No

4893

34,165,9

10,77 ± 7,25 9,13 ± 3,50

0,015**

Taller de herreríaSi No

36104

25,574,5

10,19 ± 5,86 9,51 ± 4,87

0,642

CarpinteríaSi No

33108

23,476,6

9,73 ± 5,93 9,68 ± 4,89

0,986

AutolavadoSi No

29112

20,679,4

8,93 ± 3,12 9,88 ± 5,53

0,246

Parada de busSi No

5487

38,361,7

10,19 ± 6,01 9,38 ± 4,51

0,301

Avenida/calle muy transitadaSi No

7071

49,650,4

10,70 ± 6,41 8,69 ± 3,17

0,065

Hábito mano-boca Si No

5586

39,061,0

10,05 ± 5,09 9,45 ± 5,17

0,549

*:El n muestral fue de 147 niños participantes en el estudio, sin embargo, en virtud de que no fueron respondidas la totalidad de las preguntas relacionadas con posibles fuentes de exposición al plomo en la encuesta aplicada a los representantes, existe discrepancia en las n presentadas en la tabla, las cuales son variables en los distintos ítems señalados. **: Diferencia estadísticamente significativa con la prueba t de student.

Tabla 2. Concentraciones de PbS, vitaminas antioxidantes (A, E y C) y MDA en los niños participantes en el estudio.

VariableGrupo Total (n =147; 100%)

X ± DE Md Min - Max V.R.PbS (µg/dL) 9,85 ± 5,31 9,00 4,00 – 42,00 ≤ 5

Vit A (µg/dL) 39,69 ± 21,74 29,71 11,03 – 95,17 > 80

Vit E (µg/dL) 198,01 ± 60,97 180,07 74,39 – 384,15 > 1200

Vit C (mg/dL) 1,47 ± 0,70 1,40 0,37 – 3,61 > 0,9

MDA (nmol/mL) 2,84 ± 6,95 0,48 0,03 – 46,12 < 2Vit A: Vitamina A; Vit E; Vitamina E; Vit C: Vitamina C; MDA: Malondialdehido; PbS: Plomo en sangre. ± DE: Media ± Desviación Estándar; Md: Mediana; Min – Max: Mínimo – Máximo; V.R.: Valores de referencia.


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En cuanto a los niveles de MDA, se encontraron valores promedio (2,84 ± 6,95 nmol/mL) superiores a los valores de referencia.

Como muestra la tabla 3, los niveles de vitamina E fueron significativamente más bajos (P< 0,05) en los niños que presentaron niveles de PbS por encima de los límites permisibles establecidos por el CDC (16). Además los niveles MDA fueron estadísticamente superiores (P< 0,05) en los niños que presentaron niveles de PbS por encima de los límites permisibles con respecto a los niños que tuvieron niveles de PbS dentro de lo permisible.

La correlación (Tabla 4) entre los niveles de vitaminas antioxidantes (A, E y C) y MDA con respecto a los niveles de PbS de los niños participantes en el estudio, mostró una correlación negativa estadísticamente significativa (P<0,05) entre vitamina C y PbS, y una correlación positiva estadísticamente significativa (P< 0,05) entre MDA y PbS.

Tabla 4. Correlación de niveles de vitaminas antioxidantes (A, E y C) y MDA con los niveles de PbS de los niños participantes en el estudio.

Variables Niveles de PbSRho de Spearman (p)

Vit A - 0,0453 (0,6210)

Vit E - 0,1262 (0,1675)

Vit C - 0,1789 (0,0497)*

MDA 0,1973 (0,0302)*

*: Correlación estadísticamente significativa (P < 0,05) mediante la prueba de Correlación de Spearman.

DISCUSIÓN

El plomo (Pb) es un metal no esencial, altamente tóxico que afecta a diversos órganos y tejidos. Si bien aún no se ha descrito un mecanismo único mediante el cual este metal ejerce sus efectos tóxicos, un gran número de estudios han puesto en evidencia el rol fundamental del estrés oxidativo

Tabla 3. Niveles de vitaminas antioxidantes (A, E y C) y MDA de los niños participantes en el estudio de acuerdo a los niveles de PbS.

VariablesPbS ≤ 5 µg/dL (n = 15; 10,2%) PbS > 5 µg/dL (n = 132; 89,8%)

X ± DE Md Min - Max X ± DE Md Min - Max PVit A

(µg/dL) 41,48 ± 27,90 30,09 14,80 – 89,88 39,51 ± 21,18 29,26 11,03 – 95,17 0,0735

Vit E(µg/dL) 217,08 ± 83,90 235,19 103,91 – 320,75 196,24 ± 58,39 179,67 74,39 – 384,15 0,0278*

Vit C (mg/dL) 1,43 ± 0,69 1,18 0,66 – 3,09 1,47 ± 0,70 1,40 0,37 – 3,61 0,5041

MDA (nmol/mL) 1,10 ± 2,67 0,37 0,13 – 10,32 3,05 ± 7,27 0,50 0,03 – 46,12 0,0480**

Vit A: Vitamina A; Vit E; Vitamina E; Vit C: Vitamina C; MDA: Malondialdehido; PbS: Plomo en sangre. ± DE: Media ± Desviación Estándar; Md: Mediana; Min – Max: Mínimo – Máximo.*: Diferencia estadísticamente significativa (P < 0,05) mediante la prueba t de student.**: Diferencia estadísticamente significativa (P < 0,05) mediante la prueba U Mann-Whitney

en la intoxicación por Pb. Los mecanismos relacionados con la toxicidad del plomo, pueden ser mitigados mediante la mejora de la disponibilidad celular de antioxidantes como las vitaminas A, E y C para interrumpir o reducir al mínimo el daño causado por los efectos del plomo. La relación entre concentraciones elevadas de plomo en sangre, estrés oxidativo y vitaminas antioxidantes ha sido estudiada por diversos investigadores en el ámbito internacional (6,7), sin embargo, en la revisión bibliográfica realizada no se encontraron estudios nacionales que asocien dichas variables.

Un elevado porcentaje de los niños que participaron en el estudio (89,8%) presentaron niveles de PbS con valores estadísticamente superiores a los límites permisibles sugeridos por el CDC (16). Estos resultados son consistentes con los obtenidos en diversos estudios realizados tanto a nivel nacional como internacional, teniendo en cuenta que la mayoría de los estudios consultados reportan sus hallazgos considerando los niveles anteriormente aceptados de 10 µg/dL (21-27).

El alto porcentaje de escolares de este estudio que arrojaron valores superiores a los límites permisibles de PbS y la concentración media de este metal que se observó, son un reflejo de que aún existen numerosas fuentes de exposición a las cuales los niños tienen acceso, y que a pesar de los esfuerzos realizados por disminuir los niveles de contaminación ambiental por este metal, los fenómenos de biodisponibilidad y biodistribución característicos del catión conducen a que la intoxicación crónica con Pb continúe siendo un problema, y que contrariamente a algunas declaraciones acerca de que el Pb ya no constituye un riesgo ambiental, es posible que siga representando un problema importante de salud pública por la gran utilidad del mismo en diversas actividades industriales y por su amplia distribución en el ambiente (21, 22).

En cuanto a los hábitos de los niños y a la cercanía de sus viviendas a posibles fuentes de exposición al plomo, aunque el problema del plomo en sangre es multicausal debe tomarse


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en consideración como factor de riesgo contribuyente a la acumulación de plomo en la sangre, la exposición a fuentes emisoras de plomo muy cercanas a la vivienda, como es el caso de los resultados observados en la presente investigación donde se encontró que el 49,6% de los niños vivían cerca de un taller mecánico, el 34,1% a un taller de latonería y pintura, el 38,3% a una parada de autobús, el 49, 6% a una avenida o calle muy transitada y el 39,0% manifestó habito mano-boca, destacando que la media de PbS de los niños que vivían cerca de un taller de latonería y pintura era significativamente superior a la de aquellos niños que no tenían esta característica. Estos resultados están en concordancia con diversas investigaciones realizadas tanto en el ámbito nacional como internacional (21, 25, 26).

Por otra parte, en el presente estudio se muestran niveles de vitaminas A y E en los niños participantes, por debajo de los límites considerados como de protección antioxidante, así como niveles de vitamina C adecuados o por encima del punto de corte antioxidante, lo cual sugiere que probablemente la ingesta de esta última vitamina es suficiente como para mantener dichos niveles, pero que ocurre lo contrario con las vitaminas A y E, lo que según Márquez et al. (18) indica un incremento del riesgo de presentar daños celulares que afecten la fisiología de distintos órganos, como consecuencia de un aumento en la producción de radicales libres, reflejada en el incremento de la peroxidación de lípidos y proteínas, lo cual debilita de manera importante la defensa antioxidante en este grupo de estudio.

En virtud de que dichos antioxidantes son exógenos, es necesario garantizar una dieta cuyo aporte sea suficiente y necesario para mantener niveles óptimos de protección antioxidante, ya que diversos estudios han mostrado el efecto sinergístico de estas vitaminas y la importancia de este efecto en el papel antioxidante de las mismas. El sinergismo se produce cuando dos o más antioxidantes presentes en un sistema muestran un efecto total superior al que se puede estimar por una simple adición de sus acciones individuales. En algunas ocasiones el papel del sinergista consiste en regenerar el antioxidante oxidado mediante una reacción redox que cataliza su paso al estado reducido original. Esto es lo que ocurre entre la vitamina C y la vitamina E, cuando la primera regenera a la segunda, así como entre el betacaroteno y la vitamina C (28, 29).

Además, se observaron niveles de vitamina E significativamente más bajos en aquellos niños que presentaron niveles de PbS por encima de los niveles permisibles, lo cual podría constituirse en un factor que contribuye a la peroxidación lipídica. En este sentido, existen estudios (30, 31) que han mostrado que la vitamina E tiene una acción protectora en la estabilidad de la membrana evitando el daño oxidativo de las lipoproteínas. Se ha demostrado que el alfa-tocoferol previene los daños de la toxicidad del plomo en la membrana mediante la reducción de la peroxidación lipídica y el aumento de los niveles de

superóxido dismutasa (SOD) y la actividad de la catalasa. Estudios en animales (31) han encontrado que la vitamina E puede ser incluso más eficaz que la vitamina C en la disminución de la lipoperoxidación, sobre todo en órganos como hígado, cerebro y riñón de ratas expuestas al plomo. De allí la importancia de un buen aporte dietético de esta vitamina.

Adicionalmente, en los niños evaluados se encontraron niveles promedio de MDA superiores a los valores de referencia, lo cual indica daño celular por peroxidación lipídica, y que la misma podría estar relacionada con los elevados niveles de PbS encontrados, puesto que los niveles de MDA fueron estadísticamente superiores (P<0,05) en los niños que presentaron niveles de PbS por encima de los límites permisibles con respecto a los niños que tuvieron niveles de PbS dentro de lo permisible.

Al establecer la correlación entre los niveles de vitaminas antioxidantes y MDA con respecto a los niveles de PbS de los niños participantes en el estudio, se encontró una correlación negativa estadísticamente significativa (P<0,05) entre vitamina C y PbS y una correlación positiva estadísticamente significativa (P< 0,05) entre MDA y PbS, lo cual sugiere que el Pb es un tóxico capaz de producir estrés oxidativo mediante el mecanismo de peroxidación lipídica y que la vitamina C actúa como un antioxidante protector ante tal proceso.

Resultados similares han sido reportados por Garcon et al. (32) encontrando que los cambios en distintos indicadores de estrés oxidativo, entre ellos el MDA, tenían una estrecha correlación con los niveles de plomo. Meki et al. (33) encontraron que las concentraciones de PbS se correlacionaron positivamente con niveles de MDA y que al respecto, muchos estudios han demostrado que la exposición de los humanos a los compuestos de plomo tienen como resultado un aumento de la peroxidación de los lípidos en sangre, debido a los cambios en la actividad de las enzimas antioxidantes.

Los hallazgos del presente estudio sugieren que a pesar de los esfuerzos realizados por disminuir las fuentes de exposición al plomo para la población en general, aún existe un importante porcentaje de niños que presentan niveles elevados de plomo en sangre, y los mismos podrían estar relacionados con daño celular por peroxidación lipídica, en virtud de los elevados niveles de MDA observados en los niños participantes en el estudio. Además, en el presente estudio se encontraron niveles de vitamina C considerados de protección antioxidante, pero los niveles de vitaminas E y A fueron muy bajos, por lo que reviste gran importancia mejorar la ingesta de alimentos ricos en estas vitaminas a fin de que puedan lograr el efecto protector que pueden cumplir las vitaminas antioxidantes (A,E y C), sobre todo cuando trabajan juntas. Se sugiere realizar futuros estudios en los cuales se evalúen niveles ambientales (agua, polvo, entre otros) de este metal a fin de contribuir a tener una


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mayor información en relación con las posibles fuentes de exposición del plomo.

AGRADECIMIENTOS. Al Lcdo. Camilo Olivet y al Lcdo. Alves Sarmiento (CITUC) por su apoyo en los análisis de laboratorio. A los maestros, padres y representantes y muy especialmente a los niños de la Escuela Bolivariana Bárbula II Batalla de Bomboná, Municipio Naguanagua, Edo. Carabobo, por su participación.

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1 Departamento de Parasitología. Escuela de Ciencias Biomédicas y Tecnológicas. Universidad de Carabobo. Campus Bárbula. Valencia, Edo. Carabobo.

2 Escuela de Bioanálisis. FCS. Universidad de Carabobo. Campus Bárbula. Valencia, Edo. Carabobo.

Autor de correspondencia: Marlén García



ARTÍCULO SalusEvaluación del diagnóstico de amibiasis en laboratorios notificantes del estado Carabobo.

Marlén García1, Isabel González2, María Henríquez2, Jesús Jhon D1

RESUMEN

El diagnóstico de la amibiasis ha estado basado por décadas en el análisis microscópico. Sin embargo, conociendo la existencia de amibas no patógenas morfológicamente similares a Entamoeba histolytica, este procedimiento tiene sus criterios de análisis establecidos por la OMS que permiten obtener un diagnóstico más preciso. El desconocimiento de estos criterios ha llevado a una sobreestimación de esta parasitosis. En el marco de una investigación descriptiva, no experimental y transversal, se aplicó una encuesta, previa validación y consentimiento informado al analista presente en el momento de la entrevista, representando la muestra que estuvo conformada por 20 laboratorios distribuidos en 10 municipios del Estado Carabobo. Se pudo constatar, que 65% de los laboratorios cuenta con infraestructura adecuada. El 15% posee equipamiento para el diagnóstico serológico. Ninguno de los laboratorios posee microscopios con un micrómetro. El 65% del personal debe rotar por más de dos áreas de trabajo y 85% procesa las muestras de heces después de dos horas de recibida. El 45% de los encuestados aplica criterios de rechazo de las muestras pero sólo 40% da instrucciones acerca de su recolección. El 100% de los encuestados omite el uso de métodos de concentración, coloraciones especiales y uso del objetivo de inmersión. Sólo 10% afirma reportar el Complejo Entamoeba histolytica/dispar y 20% haber reportado a E. hartmanni. El 75% del personal desconoce las pautas de la OMS. Se concluye que en los laboratorios evaluados, el cumplimiento de la normativa para una adecuado y preciso diagnóstico de E. histolytica es deficiente.

Palabras clave: Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar, Entamoeba hartmanni, trofozoítos, cuerpos cromatoides.

ABSTRACT

Assessing amoebiasis diagnosis in notifying laboratories of Carabobo State.

For decades the diagnosis of amoebiasis has been based on microscopic analysis. However, due to the existence of non-pathogenic amoebae morphologically similar to E. histolytica, for a more accurate diagnosis WHO provides some criteria for this procedure. Ignorance about analysis criteria has led to an overestimation of this parasitic infection. Through a descriptive, non-experimental and cross-sectional survey and prior validation and informed consent, analysts participating in an interview represented the sample which consisted of 20 laboratories distributed in 10 municipalities of Carabobo State. Absolute and relative frequencies obtained by statistical data processing software (SPSS 11.0) showed that 65% of laboratories have appropriate infrastructure and reference material. 15% have equipment for serological diagnosis. None of the laboratories has a microscope with a micrometer. 65% of the staff has to rotate through two work areas, and 85% processes stool samples after two hours of reception. 45% of analysts apply sample rejection criteria and only 40% provide instructions about proper collection. 100% omitted the use of concentration methods, special stains and using immersion objective. Only 10% reported E. histolytica/dispar complex and 20% mentioned reporting E. hartmanni. 75% of analysts are unaware of WHO guidelines. We conclude that in the assessed laboratories, compliance with regulations for a proper and accurate diagnosis of E. histolytica is poor.

Key words: Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar, Entamoeba hartmanni, trophozoites, chromatoid bodies.

INTRODUCCIÓN

Entre los protozoarios patógenos intestinales, la Entamoeba histolytica causante de amibiasis es uno de los más importantes desde el punto de vista de las formas clínicas que desencadena. Estos van desde cuadros clínicos asintomáticos y colitis disentérica, hasta las formas invasivas con diseminación del parásito a órganos extraintestinales como hígado, pulmón y cerebro con desenlaces fatales (1,2).

La Organización Mundial de la Salud (OMS), señala que la amibiasis es uno de los mayores problemas de salud en los países en desarrollo, ocupando el segundo lugar después de la malaria dentro de las enfermedades parasitarias causadas por protozoarios. Datos de esta organización reportan anualmente 500 millones de individuos infectados

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en el mundo, de los cuales se estima una mortalidad aproximada de 100.000 individuos por las formas invasivas (3).

Las mayores tasas de infección, morbilidad y mortalidad ocurren en África, Asia, Centro y Sur América. En Venezuela la amibiasis se ubica entre las primeras siete posiciones en la lista de enfermedades de notificación obligatoria y en segundo lugar después de la malaria, donde año a año se reporta una incidencia alrededor de los 100.000 casos. Según datos del boletín epidemiológico del Ministerio del Poder Popular para la Salud, de enero a octubre del año 2.014 han sido reportados 71.446 casos (4).

La identificación de E. histolytica ha estado basada por muchas décadas en la observación microscópica de muestras fecales, donde el hallazgo de quistes o trofozoítos ha sido suficiente al analista del laboratorio para reportar la presencia de este parásito y concluir con el diagnóstico de la amibiasis (5,6,7).

Sin embargo, a la luz del conocimiento actual, se ha reconocido que la observación microscópica como única herramienta de diagnóstico tiene sus requerimientos metodológicos, criterios y limitaciones debido, entre otras razones, a la existencia de amibas morfológicamente similares a Entamoeba histolytica pero no patógenas (6,7).

Desde el año 1.925 Brumpt planteaba la existencia de dos especies de amibas morfológicamente idénticas bajo microscopía óptica, pero diferentes en base a hallazgos clínicos, epidemiológicos, ensayos bioquímicos, enzimáticos y moleculares: Entamoeba histolytica y Entamoeba dispar (8).

Por otra parte, la Entamoeba hartmanni, descrita por primera vez en 1.912 por Von Prowazek, es una amiba intestinal con las mismas características morfológicas de las especies anteriores, excepto por el diámetro más pequeño de sus quistes en contraste con los de Entamoeba histolytica y Entamoeba dispar (9).

Debido a estas observaciones, desde el año 1.969 la OMS estableció claros criterios con respecto al diagnóstico microscópico, señalando que sólo sería posible afirmar la presencia de E. histolytica en aquellos casos donde pudieran observarse trofozoítos hematófagos de núcleo único de cromatina periférica regular y cariosoma puntiforme con movimiento unidireccional de 20 a 40 µm. En aquellos casos donde sólo se observen quistes con cuatro núcleos característicos y previa medición del diámetro a través de un micrómetro, se informaría en el resultado quistes del Complejo Entamoeba histolytica/dispar, siempre y cuando la medición estuviese por encima de las 10 µm; queda a criterio del clínico la conducta a seguir tanto en la definición del diagnóstico como del tratamiento. (3)

Las deficiencias organizativas, metodológicas y cognoscitivas han sido descritos en diversos estudios:

tiempos prolongados desde la toma de muestra hasta su análisis, falta del micrómetro en los equipos, desconocimiento de criterios del diagnóstico microscópico, poca experticia por parte del analista, entre otros. Esto puede haber llevado muchas veces a decisiones erróneas por parte del clínico al indicar un tratamiento innecesario, al desarrollo de resistencia por parte del parásito y a una falsa recopilación de la información en cuanto a la epidemiología de esta enfermedad, con una sobreestimación del número de casos (10-13).

Considerando que en la actualidad y en nuestro país la observación microscópica constituye aún en la mayoría de los laboratorios el único procedimiento utilizado para la identificación de Entamoeba histolytica y siendo la amibiasis una de las enfermedades de notificación obligatoria que forma parte de las estadísticas nacionales de salud, se planteó indagar acerca de aspectos organizativos, metodológicos y cognoscitivos del personal analista para el diagnóstico de la amibiasis en los laboratorios de la red de Unidades Notificantes del Ministerio del Poder Popular para la Salud del Estado Carabobo. Así mismo, valorar los hallazgos a la luz de los criterios y recomendaciones establecidos por los expertos con respecto al diagnóstico de esta parasitosis.

Los hallazgos de este trabajo aportan una descripción de la situación actual que orientaría el desarrollo futuro de programas de adiestramiento, control de calidad, protocolos adecuados y mejoramiento de las condiciones técnicas y organizativas en estos laboratorios.


El estudio correspondió a una investigación de tipo descriptiva, no experimental y transversal en la que se describen aspectos organizativos, metodológicos y cognoscitivos del personal bioanalista.

Población y muestra

La población y la muestra correspondieron a la totalidad de laboratorios públicos pertenecientes al grupo de Unidades Notificantes del Ministerio del Poder Popular para la Salud del Estado Carabobo, ubicados en unidades ambulatorias y hospitalarias, con un total de 23 laboratorios distribuidos en 10 de los 14 municipios del Estado. No fue posible incluir a tres laboratorios, ya que en el momento del estudio no se encontraban en funcionamiento.

Para indagar sobre los aspectos organizativos, metodológicos y cognoscitivos se aplicó un instrumento tipo encuesta que consistió en un cuestionario mixto constituido por un total de 38 preguntas (cerradas y abiertas) a los bioanalistas de estos laboratorios. No se tomó en cuenta el personal auxiliar, técnico ni obrero, ya que el estudio estuvo centrado en el personal responsable del análisis y de las directrices del proceso diagnóstico en cada uno de los

Diagnóstico de amibiasis en laboratorios del MPPS

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laboratorios. Los ítems estuvieron basados en la indagación en cuanto a la disponibilidad de los recursos, organización de actividades, criterios para la recepción, procesamiento, reporte de resultados y los aspectos cognoscitivos del personal bioanalista.

Este instrumento fue previamente validado mediante una prueba piloto en 15 laboratorios, ubicados en el Estado Carabobo, escogidos al azar, con lo cual se determinó el coeficiente de confiabilidad del instrumento a las preguntas dicotómicas obteniendo un Alfa de Cronbach de 0,75, lo cual es aceptable y sometido a juicio de tres expertos en el área de parasitología y un estadístico, los cuales analizaron sistemáticamente el instrumento y la estructura del mismo (14).

Posteriormente se realizó una entrevista al personal bioanalista presente en el área de coprodiagnóstico al momento del encuentro y, previo consentimiento informado, se aplicó el cuestionario.

Una vez aplicado el instrumento y obtenidos los datos, estos fueron organizados y procesados mediante el programa SPSS 11.0 para obtener la distribución de frecuencias absolutas y relativas de cada una de las preguntas relacionadas con los objetivos del estudio.

RESULTADOS

Luego de aplicar el instrumento a un total de 20 bioanalistas presentes en los laboratorios en el momento del encuentro, se obtuvieron los siguientes resultados: en cuanto a los recursos del laboratorio, tal como se observa en la Tabla 1, el 65% (n=13) de los entrevistados afirma disponer de un área exclusiva para el análisis coprológico así como de recursos bibliográficos como atlas, libros, manuales y/o internet. En referencia al equipamiento para el diagnóstico, sólo el 15% (n=3) dispone de al menos un equipo lector de ELISA y ninguno de ellos cuenta con un microscopio dotado de micrómetro o kits de pruebas rápidas para la detección de lectinas específicas tipo Gal/GalNAc en materia fecal, como el estuche E histolytica II (TechLab, Blacksburg, VA, USA).

Tabla 1. Disponibilidad de infraestructura adecuada, material bibliográfico y equipamiento.

RecursosSI NO

n % n %Área exclusiva dentro del laboratorio para el coprodiagnóstico

13 65 7 35

Atlas, libros, manuales, internet 13 65 7 35

Microscopios con micrómetro 0 0 20 100

Lector de ELISA 3 15 17 85

Pruebas rápidas 0 0 20 100

Empleo de técnicas inmunológicas (ELISA) 0 0 20 100

En la Tabla 2 se muestran los resultados con respecto a la organización de las actividades, los cuales muestran que en el 65% (n=13) de los casos el analista debe cubrir por lo menos dos o tres áreas durante la jornada laboral y sólo el 35% (n=7) desempeña actividades exclusivas en el análisis coprológico.

En cuanto al tiempo de espera para el procesamiento de las muestras, sólo el 15% (n=3) inicia el mismo durante las primeras dos horas después de la recepción; el resto lo hace después de este lapso de tiempo.

Tabla 2. Organización de las actividades en los laboratorios de las Unidades Notificantes, Marzo 2012.

OrganizaciónSI NO

n % n %

Actividades exclusivas en el área de coprodiagnóstico 7 35 13 65

Procesamiento de las muestras durante las primeras 2 horas después de la recepción

3 15 17 85

Respecto a algunos aspectos metodológicos del pre-análisis, en la Tabla 3 se puede constatar que el 40% (n=8) da instrucciones al paciente para la recolección de la muestra (de forma verbal) y el 80% (n=16) considera criterios de rechazo de la muestra (recolectores inadecuados, contaminación con orina o agua, muestra insuficiente, entre otros).

Tabla 3. Aspectos metodológicos de la fase pre-analítica (recepción de la muestra).

Fase pre-analíticaSI NO

n % n %

Instrucciones para la recolección de la muestra 8 40 12 60

Criterios de rechazo de la muestra 16 80 4 20

En la Tabla 4 con referencia a la fase analítica, ninguno de los entrevistados emplea coloraciones especiales (hematoxilina férrica, tricrómica de Wheatley o quensel), ni métodos de concentración. De la misma manera, en ninguno de los casos se utiliza el objetivo de inmersión ni se realiza medición del diámetro de los quistes por no disponer de micrómetro. Sólo el 25% (n=5) de los analistas realiza estudios seriados de heces.

A pesar de que el 15% afirma tener equipo lector de ELISA como puede observarse en la Tabla 1, ninguno realiza diagnóstico serológico de amibiasis.

Marlén García, Isabel González, María Henríquez, Jesús Jhon

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Tabla 4. Metodología de la fase analítica (procesamiento de la muestra).

Fase analíticaSI NO

n % n %Empleo de coloraciones especiales 0 0 20 100

Empleo de métodos de concentración 0 0 20 100

Empleo de soluciones conservantes 0 0 20 100

Observación con objetivo de 100x 0 0 20 100

Medición del diámetro de quistes 0 0 20 100

Empleo de análisis seriados de heces 5 25 15 75

Empleo de técnicas inmunológicas (ELISA) 0 0 20 100

Con respecto a preguntas adicionales (no presentadas en tabla) en cuanto a hallazgos en la observación microscópica de las muestras positivas, todos coinciden estimando que en la mayoría de las muestras sólo están presentes quistes de la amiba y en una minoría de estas ha sido posible observar trofozoítos móviles y/o hematófagos.

Estas afirmaciones no son concordantes con otra respuesta donde se manifiesta que también la mayoría de las muestras positivas presentan características macroscópicas relacionadas con la amibiasis, como son la consistencia blanda o diarreica con presencia de sangre y moco.

En la Tabla 6, se muestra que el 10% (n=2) de los entrevistados afirma haber reportado el complejo E. histolytica/dispar y 20% (4) haber emitido reportes con E. hartmanni. El 25% (n=5) afirma conocer las pautas de la OMS para el diagnóstico de amibiasis.

Tabla 5. Consideraciones generales del reporte y conocimiento de los criterios OMS

Reporte y conocimientosSI NO

n % n %Reporte del complejo E. histolytica/dispar 2 10 18 90

Reporte de E. hartmanni 4 20 16 80

Conocimiento de las pautas de la OMS 5 25 15 75

DISCUSIÓN

La correcta identificación de E. histolytica en el laboratorio ha sido cuestionada en diversas investigaciones al comparar los resultados del diagnóstico microscópico con los obtenidos en las mismas muestras a través de técnicas especializadas en la detección inmunológica o del ADN del parásito (12,13). Esto ha permitido afirmar que existen

errores en el diagnóstico, dando lugar a una sobreestimación de la prevalencia en muchos países, con consecuencias no sólo en la epidemiología sino también en la indicación innecesaria de tratamiento.

Si bien el abordaje de este trabajo no comprendió la utilización de muestras de referencia para la comparación de resultados de análisis parasitológico tal como lo han realizado otros estudios, la información obtenida mediante un cuestionario permitió indagar sobre los factores asociados a la sobreestimación y deficiencias en el diagnóstico de esta parasitosis.

En el presente estudio se pudo constatar que la mayoría de los laboratorios dispone de un espacio exclusivo para el área de coprología (es importante para la ejecución de diversas pruebas diagnósticas); cuenta con bibliografía en físico o digital a través de Internet que permite acceder a la información necesaria en casos de dudas o consultas, (norma ISO 15189) (15).

Sin embargo, se detectan insuficiencias con respecto al equipamiento ya que, aunque todos cuentan con al menos un microscopio, ninguno de estos está dotado de micrómetro; ninguno dispone de kits de pruebas rápidas y sólo el 15% tiene equipo lector de ELISA que manifiesta no utilizar (Tabla 4). En este sentido, se recomienda que cuando no son suficientes observaciones en montajes al fresco para establecer la identidad de las estructuras y existen sospechas clínicas de una amibiasis, se deben emplear métodos complementarios como tinciones especiales o de detección de anticuerpos específicos o lectinas tipo Gal/GalNAc mediante inmunoensayos como el de ELISA para un diagnóstico fiable. Al igual que en otras investigaciones, este estudio revela que el pilar del diagnóstico en los laboratorios encuestados está basado en el análisis microscópico por lo cual es de suma importancia contar con el micrómetro a fin de establecer el diagnóstico diferencial entre E. histolytica y E. hartmanni tal como lo señala González y col. (5, 16, 24).

La importancia del micrómetro es indiscutible si se toma en cuenta que este estudio revela que, en la mayoría de las muestras positivas, el diagnóstico se basa en la observación de quistes.

Entre los criterios emanados por la OMS, CDC y otros expertos se establece que cuando el diagnóstico es hecho por microscopía óptica y sólo se observan formas quísticas, sin la posibilidad de medición del diámetro, no puede hacerse diferenciación de especies y los resultados deben reportarse como observación del complejo E. histolytica/dispar (3, 6, 16-18).

Esta situación permite inferir deficiencias cognoscitivas ya que aunque este estudio revela que en la mayoría de las muestras son los quistes la única forma observada y como éstos no pueden ser medidos, sólo el 10% afirma reportar el complejo E. histolytica/dispar y por lo menos un 20% de los


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encuestados afirma haber identificado a E. hartmanni sin el uso del micrómetro. Esto no coincide con la observación en la Tabla 5, donde se muestra que por lo menos el 25% de los encuestados conoce las pautas de la Organización Mundial de la Salud para diagnóstico de esta parasitosis.

En cuanto a la organización de las actividades en el laboratorio, se muestra que la mayoría debe cubrir más de dos áreas diagnósticas (coprología, hematología, serología y pruebas especiales), situación descrita igualmente por Fernández y col. (19), lo cual ha sido relacionado, entre otras causas, como un elemento de dificultad en la realización del diagnóstico eficiente en el área de coprodiagnóstico. Castro et al. (20) afirman haber conseguido mejores resultados con el personal que trabaja permanentemente en el área de parasitología que aquéllos que deben rotar (21, 22).

Esto podría relacionarse con la dificultad para procesar las muestras durante la primera hora de recibida, ya que en 85% de los laboratorios las muestras no son procesadas sino hasta después de las dos horas (Tabla 2). Posiblemente la carga de trabajo durante la jornada laboral conlleva a dejar el procesamiento de las muestras de heces hacia el final de la jornada.

En cuanto a la fase pre analítica, 80% de los encuestados considera como criterios de rechazo: muestras contaminadas, recipientes inadecuados, cantidad insuficiente, entre otros. Esta valoración es importante ya que la calidad del análisis dependerá en parte de que el recipiente sea adecuado: limpio, seco y libre de contaminantes (23). Pese a esta observación, sólo el 40% de los encuestados afirma dar instrucciones previas para la recolección de las muestras.

Con respecto a las preguntas relacionadas con los hallazgos en la observación microscópica, se presentan inconsistencias ya que, según las respuestas obtenidas por la mayoría, el 90% de las muestras positivas son de consistencia blanda y con presencia de sangre y moco. Sin embargo, la respuesta en otra pregunta afirma que también en la mayoría de las muestras el hallazgo único son los quistes. Esto no sería cónsono con el cuadro clínico del paciente que, es de suponer, se encuentra en fase aguda de la enfermedad. Cabe pensar en la posible confusión por parte del bioanalista con elementos celulares de origen vegetal, animal e inclusive con leucocitos o células descamadas de la mucosa intestinal que se asemejen a formas quísticas del protozoario, tal como ya ha sido señalado por diversos autores (5, 6, 24, 30). Si se acepta esta última afirmación, podría suponerse una sobreestimación de los casos positivos al considerar que algunos de estos corresponderían a otros elementos celulares.

De considerar que la mayoría de las muestras son compatibles con las características macroscópicas en una amibiasis, el hecho que el 85% de los entrevistados observe la muestra después de las dos horas de recibidas constituye un error en el procesamiento según los criterios de análisis.

Es prioritario examinar el espécimen dentro de la primera hora después de la recolección ya que los trofozoítos pierden su vitalidad y pueden ser destruidos en este lapso de tiempo (24-26). Si no es posible observar la muestra con prontitud, el empleo de soluciones conservantes es una opción adecuada.

Por otro lado, ninguno de los encuestados realiza coloraciones especiales ni utiliza objetivo de inmersión, lo cual permite inferir que no se presta atención a los detalles morfológicos en la búsqueda de estructuras diagnósticas tales como los cuerpos cromatoides o verificación de las características nucleares del parásito. La observación con objetivo de 100x es imprescindible, tal como señalan las recomendaciones del Centro de Control y Prevención de Enfermedades o CDC (siglas en inglés), donde se indica que antes de completar el proceso de análisis deben realizarse observaciones de al menos 200 campos en la lámina con objetivo de 100x (5,18, 24).

Otras observaciones de la fase analítica revelan que 100% de los laboratorios sólo utiliza el examen directo, omitiendo los métodos de concentración y sólo un 25% realiza análisis seriados de heces. Está ampliamente documentada la utilidad de los mismos con respecto al mejoramiento de la sensibilidad, sobre todo en aquellos casos crónicos donde la eliminación de las formas quísticas es baja e intermitente (27). De ese modo, podría inferirse que un porcentaje de las muestras probablemente positivas se reportarían como falsos negativos.

Los resultados obtenidos en este estudio no difieren de los presentados por otras investigaciones donde se encuentran deficiencias cognoscitivas que conllevan a errores procedimentales como: confusión en la identificación, reporte incorrecto, falta del uso del micrómetro, insuficiente número de microscopios o de mal funcionamiento, falta de aplicación de métodos de concentración o de coloración, procesamiento de la muestra fuera de los límites de tiempo recomendados, falta de muestras de referencia, deficiencias organizativas (actividad rotativa en diversas áreas del laboratorio durante la jornada), ausencia o insuficiente material bibliográfico de apoyo y falta de control de calidad interno y externo, entre otras. Resultados confiables en cuanto a este diagnóstico dependerán en gran parte del conocimiento, experiencia y cumplimiento de los criterios y recomendaciones indicadas por los expertos. (10, 20, 25, 27-30).

Los resultados obtenidos reflejan deficiencias organizativas, cognoscitivas y metodológicas en la identificación de E. histolytica con errores que abarcan desde la recepción de la muestra hasta el reporte del resultado al ser analizados a la luz de los criterios establecidos por expertos. Esto aunado a las limitaciones económicas y tecnológicas para incorporar el uso de otros ensayos como el estudio serológico, son factores que permiten suponer, como se ha demostrado por otros estudios, una sobreestimación de la amibiasis.


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Si se reconocen las fallas y se aplican las medidas correctivas para realizar un correcto diagnóstico, en el futuro podría reflejarse la dimensión real de la problemática de esta parasitosis a través de las estadísticas del país y se contribuiría con mejores decisiones por parte del clínico en cuanto a indicación del tratamiento.

RECOMENDACIONES

Las estadísticas de salud de un país obtenidas a través de los organismos competentes deben representar datos fidedignos de la situación real en este ámbito, ya que son la base de programas de salud que el Estado tiene la responsabilidad de impulsar, para abordar y mejorar las condiciones de salud de sus habitantes; por lo tanto, se sugiere lo siguiente:

Dar continuidad a este estudio utilizando muestras de referencia. Promover talleres al personal bioanalista con relación al diagnóstico de la amibiasis, afinando los criterios que deben tomarse en cuenta para el diagnóstico de esta parasitosis.

Evaluar periódicamente el control de calidad del diagnóstico parasitológico en estos laboratorios.

AGRADECIMIENTO. A la Licenciada Glenda Landaeta y a los jefes de servicio de los laboratorios de las Unidades Notificantes del MPPS por su gentileza y disposición para llevar a término este estudio.

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Unidad de Diabetes y Embarazo. Universidad de Carabobo. Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”. Valencia, Venezuela.

Autor de correspondencia: Aleida Rivas



REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SalusDiabetes y Embarazo: Acuerdos y Controversias sobre el diagnóstico y tratamiento.

Aleida Rivas

RESUMEN

El manejo adecuado de la diabetes durante el embarazo es fundamental para prevenir morbi-mortalidad materna y perinatal. No hay consenso en las pautas internacionales, existiendo muchos aspectos controversiales. Se realizó una revisión del tema buscando criterios científicos y costo-efectivos que sirvan de base para prestar la mejor atención a las pacientes con Diabetes y Embarazo. Hay acuerdo general sobre la necesidad de equipos interdisciplinarios que proporcionen seguimiento clínico-metabólico materno, donde el control glucémico óptimo alcanzado y mantenido durante toda la gestación constituye la piedra angular, para lo cual resulta indispensable la indicación y cumplimiento de medidas no farmacológicas como educación, plan alimentario, ejercicios, cesación tabáquica y apoyo psico-social; y medidas farmacológicas, donde la insulina constituye el tratamiento de elección. Además de realizar la vigilancia de la salud fetal, la atención obstétrica de un embarazo de alto riesgo y los cuidados inmediatos del recién nacido. Desafortunadamente, persisten numerosas controversias particularmente en cuanto a la pesquisa de las hiperglucemias en el embarazo (Diabetes Gestacional y Diabetes en el Embarazo) y las medidas terapéuticas y de control metabólico a aplicar. En el momento de seleccionar las opciones disponibles, se destaca la importancia del razonamiento clínico individualizado, el cumplimiento de las regulaciones y el abordaje ético, con el fin de garantizar la mayor seguridad al binomio madre-feto.

Palabras Clave: Diabetes gestacional, diabetes en el embarazo, diabetes pregestacional.

ABSTRACT

Diabetes and Pregnancy: Agreements and controversies on diagnosis and treatment.

An adequate management of diabetes during pregnancy is fundamental to prevent related maternal and perinatal morbidity and mortality. There is no consensus on existing international guidelines, and many controversial aspects persist. A review of the subject was conducted, searching for scientific and cost-effective criteria as the basis to provide the best care to patients with diabetes and pregnancy. There is a general agreement on the need for interdisciplinary teams that provide maternal clinical-metabolic monitoring, where optimal glycemic control, achieved and maintained throughout pregnancy, is the cornerstone. For this, the indication and compliance of non-pharmacological measures, such as education, diet planning, exercise, smoking cessation and psychosocial support are essential, in addition to pharmacological measures, where insulin is the treatment of choice. Also, surveillance of fetal health, obstetric care in high risk pregnancies and immediate care of the newborn are needed. Unfortunately, many controversies still persist, particularly in terms of screening for hyperglycemia in pregnancy (Gestational Diabetes and Diabetes in pregnancy), as well as regarding applicable therapeutic and metabolic control measures. When selecting available options, the importance of an individualized clinical reasoning, compliance with regulations and ethical issues are emphasized in order to ensure greater safety to the mother-fetus binomial.

Key words: Gestational diabetes, diabetes in pregnancy, pre-gestational diabetes.

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) asociada al embarazo representa un importante problema de salud pública por su frecuencia y las repercusiones que acarrea sobre la madre y su descendencia. Se ha clasificado en Diabetes Gestacional (DG) y Diabetes Pregestacional (DPG) . En años recientes, la Asociación Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG) introduce el término hiperglucemia en el embarazo y la clasifica en DG y Diabetes franca o evidente, dependiendo de los resultados de las pruebas empleadas (1). Posteriormente, la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su nueva clasificación, las denomina DG y Diabetes en el embarazo (2).

Diabetes Gestacional. La DG presenta una prevalencia entre 1 y 14% (3), correspondiéndole más del 80 % de los casos de DM asociados al embarazo (4). Fue definida

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por décadas como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparecía o se detectaba por vez primera durante el embarazo, sin tomar en cuenta cual era la evolución después del parto o si la alteración ya existía y había pasado desapercibida antes de la gestación (5). Si bien esta definición permitía una estrategia uniforme para la detección de la DG, tenía la limitación de llevar a que muchas embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada previamente aparecieran clasificadas como DG. Por esta razón, la IADPSG modificó los criterios diagnósticos (1), los cuales fueron adoptados por la American Diabetes Association (ADA), pasando a definirse la DG de la siguiente manera: Diabetes diagnosticada durante el embarazo, que no sea claramente una diabetes franca preexistente (6).

Los efectos de de la DG sobre el binomio madre-feto se presentan a corto y largo plazo. Las mujeres con DG tienen mayor riesgo de hipertensión arterial (HTA), pre-eclampsia, infección urinaria, polihidramnios y resolución de la gestación mediante cesárea. Adicionalmente, la DG aumenta el riesgo materno de desarrollar a lo largo de la vida diabetes tipo 2, obesidad, dislipidemia, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular (7). El riesgo también se incrementa para las siguientes generaciones, habiéndose sugerido que modificaciones epigenéticas derivadas de la exposición a un ambiente intrauterino hiperglucémico sea el mecanismo potencial de programación fetal de enfermedades crónicas (8,9). De allí la importancia de realizar detección y tratamiento de esta patología, cuyos beneficios han sido demostrados (10). Desafortunadamente, hasta la fecha, no existe acuerdo internacional sobre los criterios a emplear para el diagnóstico de la DG constituyendo aún un tema muy álgido en el manejo de la Diabetes y Embarazo.

La Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) plantea que a todas las embarazadas, presenten o no factores de riesgo, se les debe realizar una pesquisa sistemática de DG. Al iniciarse el control prenatal se solicita una glucemia en ayunas, si esta es ≥ 100 mg/dL (5,5 mmol/L), se repite en los siguientes siete días (sin efectuar ningún cambio nutricional) y si nuevamente es ≥ 100 mg/dL, se confirma el diagnóstico de DG. Si la glucemia en ayunas es < 100 mg/dL, se solicita entre las semanas 24 y 28 de gestación (o antes, si hay factores de riesgo para DG), una Prueba de Tolerancia a la Glucosa (PTOG) con una carga de 75 gramos de glucosa. Si la glucemia a las dos horas post-carga es ≥ 140 mg/dL (7,8mmol/L), se confirma el diagnóstico de DG. Si la PTOG es normal y la paciente presenta factores de riesgo para DG, se repite entre las 31 y 33 semanas, con la misma interpretación de sus resultados (11). Estos criterios, aún vigentes hasta que se realice la próxima actualización, fueron adaptados por los Programas de Salud Reproductiva y Salud Endocrino-Metabólica del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) de la República Bolivariana de Venezuela para que se apliquen en los Niveles I y II de Atención de Salud y las pacientes que resulten con diagnóstico de DG sean referidas a Servicios o Unidades especializadas del Nivel III.

De acuerdo con los criterios del IADPSG (1), el diagnóstico de DG se confirma si la glucemia en ayunas está entre 92 y 125 mg/dL. Si es < 92 mg/dL (5,1 mmol/L) se practica entre las 24 y 28 semanas de embarazo, una PTOG con una carga de 75 g de glucosa, realizando glucemia en ayunas, 1 h y 2 h post-carga. Si uno o más de los valores es ≥ a las siguientes cifras: Ayunas: 92 mg/dL (5,1 mmol/L), 1° hora: 180 mg/dL (10 mmol/L), 2° hora: 153 mg/dL (8,5 mmol/L), se confirma el diagnóstico de DG. También se incluye el diagnóstico de DG mediante la determinación de HbA1c, criterio aun no conveniente de aplicar en la mayoría de países no desarrollados debido a que es indispensable que el método de laboratorio usado para la prueba esté certificado por el National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) y estandarizado al ensayo de referencia del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Estos criterios, obtenidos por consenso, están basados en el estudio multicéntrico HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome), cuyos resultados mostraron que las pacientes con DG tienen más posibilidades de pre-eclampsia, recién nacido con peso superior al percentil 90, hiperinsulinemia fetal, distocia de hombro u otro traumatismo durante el nacimiento (1,12). Por no haber un punto de inflexión para la relación entre los valores de glucosa y los resultados adversos, no existen verdaderos puntos de corte diagnósticos y, por tanto, dichos criterios resultan de alguna manera arbitrarios (13). Pero la principal razón para que estos criterios hayan generado argumentos en contra se debe a que se aumenta dos o tres veces la proporción de mujeres diagnosticadas de DG, implicando un gran incremento en los costos de atención de salud, sin que aun se hayan probado sus beneficios. Además del riesgo de “medicalización” de embarazos previamente clasificados como normales, pudiendo ocurrir un ascenso no justificado de intervenciones como las cesáreas e ingresos a las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, así como una carga psico-social adicional para las pacientes y sus familias (14,15). No obstante, la OMS decide adoptar la metodología usada por el IADPSG con el fin de no complicar la situación al proponer nuevos criterios, pero establece rangos precisos. Se hace el diagnóstico de DG en cualquier momento del embarazo, con alguno de los siguientes valores de glucemia: ayunas, entre 92 mg/dL (5,1 mmol/L) y 125 mg/dL (6,9 mmol/L), 1° hora post- carga oral de 75 g de glucosa: ≥ 180 mg/dl (10 mmol/L) y 2° hora post- carga oral de 75 g de glucosa, entre 153 mg/dL (8,5 mmol/L) y 199 mg/dL (11 mmol/L) (2). Pero aun en Estados Unidos persiste el uso de pruebas realizadas en dos pasos: la pesquisa y luego el diagnóstico mediante una PTOG con una carga oral de 100 gramos de glucosa. De esa manera un Panel de Consenso sobre Diagnóstico de DG del Instituto Nacional de Salud (NIH) consideró que no existía suficiente evidencia científica y de costo-efectividad como para substituir estos criterios por los del IADPSG (16). Más recientemente, un estudio muestra que son costo-efectivos, al mejorar con su uso, los resultados del embarazo (17). Es importante destacar que existe acuerdo con relación a que las determinaciones de glucemia se realizan en sangre venosa usando el método de reacción enzimática.

Aleida Rivas

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Diabetes Evidente/Franca o Diabetes en el Embarazo. Corresponde a un grupo de mujeres asintomáticas donde, probablemente, la diabetes estaba presente antes del embarazo pero cuyo diagnóstico se confirma es durante el mismo, en cualquier etapa. De acuerdo a los criterios de la IADPSG (1) y la ADA (6), se requiere que la glucemia en ayunas sea ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) y se llama Diabetes evidente o franca. La OMS asume este criterio y agrega dos más: glucemia 2 horas post-carga oral de 75 gramos de glucosa ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) y una glucemia al azar ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) acompañada de los síntomas clásicos de la diabetes y la denomina Diabetes en el embarazo (2).Su evolución y manejo son similares a los de la DPG debido a la posibilidad de larga data y la presencia de complicaciones vasculares crónicas.

Diabetes Pregestacional. La Diabetes Pregestacional (DPG) se ha definido como aquella cuyo diagnóstico estaba claramente establecido antes de la gestación, bien se trate, de una diabetes tipo 1 (DPGT1) o una diabetes tipo 2 (DPGT2). Constituye< 15-20 % de los casos de diabetes asociados al embarazo (4) y su prevalencia es < 1% (18).

La DPG se asocia a disfunción tiroidea, infecciones, particularmente del tracto génito-urinario e HTA. Una HTA crónica preexistente podría favorecer el desarrollo de pre-eclampsia o a ambas (18,19), Pacientes con DPGT1 que logran un estricto control metabólico tienen alto riesgo de hipoglucemia, particularmente en el primer trimestre (20). La cetoacidosis diabética ocurre con mayor frecuencia en el segundo y tercer trimestres en DPGT1, pero también se ve en DPGT2 y DG, especialmente cuando reciben esteroides para maduración pulmonar fetal. Se desarrolla con mayor rapidez y con cifras más bajas de glucemia de lo usual, por lo cual puede causar retardo en su detección, con muy serias repercusiones sobre la madre y el feto (21). También se presentan efectos sobre las complicaciones vasculares crónicas (22), como la posible progresión de la retinopatía y la nefropatía, si ya están presentes. La presencia de enfermedad cardiovascular genera un aumento del riesgo materno-fetal. Con relación a los resultados del embarazo, se conoce que en mujeres con DPG se eleva el riesgo de abortos a 15-20 % y de malformaciones congénitas a 5-10 %, tasas que descienden al recibir atención preconcepcional y planificación del embarazo (23, 24). En etapas más avanzadas se aumenta el riesgo de parto pretérmino, cesáreas y morbi-mortalidad perinatal (25, 26). Los neonatos de madres con diabetes tienen posibilidades de presentar macrosomía o bajo peso, hipoglucemia, síndrome de dificultad respiratoria, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperbilirrubinemia, entre otras complicaciones, pudiendo llegar a la muerte neonatal o que esta ocurra en etapa fetal (mortinato), lo cual es más frecuente en la DPG, tanto en la tipo 1 como en la tipo 2 que en la DG (27).

Manejo de la Diabetes y Embarazo. Debido a los riesgos maternos y principalmente perinatales, es pertinente que la atención de las pacientes con Diabetes y Embarazo se

lleve a cabo en hospitales del Nivel III, preferiblemente en unidades o servicios especializados en el área que cuenten con un equipo interdisciplinario constituido por: médico(a)s especialistas en Endocrinología/ Medicina Interna-Diabetología, Obstetricia, Perinatología o Medicina Materno-fetal y Pediatría, nutricionista, enfermeras, psicólogo, educador en diabetes y trabajadora social, entre otros. Deberá existir acceso a otras especialidades como Oftalmología, Nefrología, Cardiología, etc., y se cuente con unidad de cuidados intensivos, para la atención materna y neonatal. En nuestro país, la experiencia en esta área se concentra fundamentalmente en la Maternidad Concepción Palacios de Caracas (28), la Unidad de Diabetes y Salud Reproductiva de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” de Valencia (29-33) y más recientemente, en la del Hospital “Dr. Alfredo Van Grieken” de Coro. No hay consenso para la periodicidad de las consultas, generalmente es semanal, pudiendo ser quincenal sólo en los dos primeros trimestres en pacientes con DG o DPGT2 bien educadas que recibieron atención preconcepcional, han alcanzado estabilidad metabólica y no presentan complicaciones vasculares. En general, existen más controversias que acuerdos entre las diferentes asociaciones internacionales para el manejo de la embarazada con diabetes (5, 11, 24, 34-36), pero, el equipo interdisciplinario debe cumplir razonadamente los siguientes objetivos (Tabla 1).

Tabla1. Manejo Interdisciplinario de la Diabetes y Embarazo

• Seguimiento clínico- metabólico de la madre:Estricto Control Metabólico:

- Monitoreo.- Tratamiento no farmacológico.- Tratamiento farmacológico.

Confirmación y manejo de HTA.Detección y tratamiento de infecciones asociadas.Evaluación de complicaciones crónicas en el caso de DPG.

• Vigilancia exhaustiva de la salud fetal.

• Conducta obstétrica adecuada.

• Atención inmediata del recién nacido.

1.- Seguimiento clínico- metabólico de la madre

Estricto control metabólico: La meta es un excelente control metabólico, evitando las hiperglucemias y las hipoglucemias, usando medidas terapéuticas donde se haya demostrado eficacia y seguridad materno-fetal. En el caso de la DPG debe comenzar en la etapa preconcepcional y en el de la DG, apenas se confirme el diagnóstico, y luego, mantenerse durante toda la gestación. Se evalúa mediante los siguientes parámetros:

a.- Perfil glucémico en sangre capilar obtenido del auto control: En la DG tratada sólo con medidas no farmacológicas, puede ser suficiente con cuatro determinaciones (ayunas y 1 hora post-comidas) tres días a la semana. En la DG tratada con insulina y la DPG2: cuatro determinaciones

Diabetes y Embarazo: Acuerdos y Controversias sobre el diagnóstico y tratamiento

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de: contracciones uterinas, hipoglucemias frecuentes, HTA no controlada, retinopatía proliferativa y embarazo múltiple (11).

D- Cesación del tabaco, alcohol y otras drogas: Para evitar sus efectos sobre la gestación, la diabetes o ambas

E- Abordaje psico-social: Es conveniente el apoyo de la pareja, familia y comunidad. Se recomienda el uso de herramientas para manejar adecuadamente el estrés como las técnicas de respiración, de relajación, yoga y otras, aun cuando no existe suficiente evidencia al respecto. Si se considera necesario, evaluación y terapia por psicólogo(a) o psiquiatra.

Medidas farmacológicas: El medicamento antidiabético de elección durante la gestación es la insulina, tanto para la DPG como la DG.

Tipo de insulina: La insulina humana, de acción corta (regular) e intermedia (NPH), ha sido considerada el estándar de oro para el tratamiento de la diabetes en el embarazo (39), ya que su eficacia, costo-efectividad y seguridad, al no atravesar la barrera placentaria, ha sido demostrada (Categoría B de riesgo terapéutico según la Federal Drug Administration (FDA)) (23, 40. 41). En Venezuela es distribuida de manera gratuita a las pacientes registradas en el Programa de Salud Endocrino-Metabólica del MPPS y su adquisición en las farmacias es de bajo costo. En el caso de aquellas pacientes, en su mayoría con DPGT1, en quienes al usar correctamente esquemas intensivos con insulina humana no se logra controlar las glucemias post-prandiales, y al optimizar el control se producen hipoglucemias a repetición, no reconocidas o nocturnas, está indicado substituirla por los análogos de la insulina, de acción rápida Lispro o Aspart (Categoría B) y el análogo de acción larga Detemir (Categoría B) (40). No se justifica el uso de análogos de la insulina en la mayoría de las pacientes con DPGT2 y DG, donde el riesgo de hipoglucemias es bajo (42). No hay reportes del uso del análogo de acción rápida Glulisina en la gestación. Con relación al de acción larga, Glargina, su uso en embarazadas, reportado en estudios observacionales sin aparente efectos adversos sobre el feto y la eliminación reciente del veto por algunos expertos, particularmente si ya la venía recibiendo (36), no ha logrado la aprobación por la FDA (Categoría C de riesgo). Pese a la poca probabilidad de atravesar la barrera placentaria cuando Glargina se usa a concentraciones terapéuticas, la muy elevada afinidad por el receptor IGF-1 que pudiera causar disrupción de la proliferación trofoblástica, con desarrollo de defectos embrionarios, ha generado dudas sobre su seguridad, así como su alta potencia mitogénica. Para su uso durante el embarazo debe esperarse resultados favorables en estudios aleatorios controlados, donde se demuestre su seguridad (40, 43).

Esquemas de administración de insulina: Para la DPGT1 se sugieren esquemas intensivos presentados en la (Tabla 2), con adaptaciones a los horarios de alimentación frecuentes en nuestro medio (44). En la DPGT2 y DG, cuando con las

(ayunas y 1 hora post-comidas) diarias, como mínimo y en la DGP1: seis o siete glucemias (pre y 1 hora post-comidas, así como, ocasionalmente una entre 2 y 5 a.m.) En caso de presentar tendencia a hipoglucemias frecuentes, nocturnas o no reconocidas, puede ser de utilidad usar un sistema de monitoreo continuo de glucosa. No existe acuerdo total para los valores meta, ubicándose los pre-prandiales entre 60-95 mg/dlL (3,3 - ,.2 mmol/L), los de 1 hora post- comidas en 120-140 mg/dL (6,7 – 7,8 mmol/L) y los de 2 horas post-comidas en 100-120 mg/dL (5,.5 – 6,7 mmol/L).

b.- Cetonuria: Se mide mediante cintas reactivas en cualquier momento del día cada vez que la glucemia capilar sea > 180- 200 mg/dL, con énfasis en DPG1 y una vez a la semana en ayunas (11) La meta es que permanezca negativa, ya que los cuerpos cetónicos atraviesan la barrera placentaria y tienen efectos deletéreos sobre el feto.

c.- Hb A1c: Debido a que durante la gestación se produce un incremento en el recambio de los glóbulos rojos, la HbA1c refleja la media de la glucosa plasmática de sólo las 4-6 semanas previas (37), por lo cual, la mayoría de las guías indican una periodicidad mensual de la misma, aun cuando no es uniforme. La meta tanto para DG como DMG tampoco es unánime, considerándose valores < 6,0 - 6,5 ó 7,0 %.

Para alcanzar un óptimo control metabólico, se aplican las siguientes medidas terapéuticas:

Medidas no farmacológicas:A- Educación: Sin ella, no es posible que se cumplan las restantes medidas. Es imperativo impartir conocimientos sobre la Diabetes, sus consecuencias durante la gestación y cómo prevenirlas. Además realizar sesiones prácticas individualizadas sobre dosificación, mezclas y administración de insulina, plan nutricional, determinación de glucemia capilar y cetonuria, conducta frente a los episodios de hipoglucemia, test de movimientos fetales, etc.

B- Nutrición: El plan nutricional es controversial en cuanto al contenido de carbohidratos, aceptándose entre 45-55 %, con no menos de 160 gramos/día y alta cantidad de fibra, 20-25 % de proteínas y 25-30 % de grasas (a predominio de las no saturadas), distribuido en tres comidas principales y tres meriendas. Para el cálculo calórico de 30-35 calorías /kg en el primer trimestre, se adicionan 300 a partir del segundo, para un total diario no inferior a 1800 calorías (11). En la DG los cambios nutricionales son la primera línea de tratamiento, buscando no requerir insulina y con este fin, se propone bajar más la proporción de carbohidratos (38).

C- Ejercicio: Se aconsejan, de preferencia, los ejercicios que activan la mitad superior del cuerpo. La intensidad y periodicidad se aumenta de manera progresiva. El cumplimiento de esta medida terapéutica es fundamental en DPGT2 y DG, debiendo llegarse a un mínimo de 30 minutos diarios (36), mientras que en DMGT1 deben extremarse las medidas para evitar hipoglucemias. Se contraindica en caso

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Dosis: En la DPGT1 las dosis hay que optimizarlas porque los requerimientos de insulina descienden en el primer trimestre del embarazo, suben en el segundo y tercero, para caer en el postparto inmediato a niveles inferiores a los usados antes de la gestación. Se requieren alrededor de 0.7 U/kg/día en el primer trimestre, 0,8 en el segundo, 0,9 y 1,0 en el tercero, y 0,55 en el post-parto (23), iniciando con 2/3 o 1/2 de la dosis en la mañana y la diferencia en el resto del día, lo cual varía de una paciente a otra, constituyendo el perfil glucémico que se obtiene con el auto-control, el reflejo de las necesidades reales. En base al mismo, se hacen cada 72 horas aumentos inferiores al 10% de la dosis total diaria, de las insulinas correspondientes para mantenerse dentro de las metas. Si ocurren hipoglucemias, se disminuye la dosis siguiente, cuyo pico de acción corresponde al episodio. En el caso de la DPGT2 y la DG se recomienda (11) empezar con dosis bajas de 0,1-0,2 U/kg/día y subir progresivamente. Este aumento dependerá de las glucemias en sangre capilar, pudiendo llegar al final de la gestación a dosis tan altas como 1,5 o 2 U/kg/día debido a la resistencia a la insulina generada por el sobrepeso y la obesidad. Los ajustes se realizan cada 72 horas, con incrementos del 10 % de la dosis total diaria, o aun más, de ser necesario, para llegar al control. Menos frecuentemente, si ocurre descenso de la glucemia por debajo de las metas, no debida a cambios en la ingesta de alimentos o en la actividad física, se efectúa una disminución pequeña de la dosis.

En los últimos años, la discusión y el uso fuera de autorización de medicamentos que no son de primera línea, como los hipoglucemiantes orales, particularmente en la DG, se ha vuelto a colocar en la palestra. Puede ser debido a la carencia de equipos interdisciplinarios capacitados para el manejo de las embarazadas con diabetes, así como a los costos del mismo. Se dice que es más barato y cómodo, tanto para los médicos como las pacientes, al dedicar menos tiempo y esfuerzo, porque no requiere el proceso de enseñanza-aprendizaje de la insulinoterapia intensiva (36). Se argumenta en contrario, que la mayoría de las pacientes con DG van a desarrollar en un futuro variable la diabetes tipo 2 y por tanto, en algún momento requerirán insulina y el hecho de haber obtenido no sólo información, sino la vivencia de su administración en esta etapa del embarazo, caracterizada por una mayor adherencia terapéutica, facilitará la aceptación posterior de la insulinoterapia.

Hasta el presente, el Instituto Nacional de Higiene, órgano regulador en la República Bolivariana de Venezuela, adscrito al MPPS, no ha aprobado el uso de ningún hipoglucemiante oral durante el embarazo, ni tampoco la FDA en Estados Unidos. Algunas Sociedades Científicas como la ALAD (11) expresan que la metformina puede continuarse en el embarazo en casos de insulino-resistencia marcada. El uso de metformina, en referencia a síndrome de ovarios poliquísticos, se hará previo diálogo donde se sopesen los potenciales riesgos derivados de un medicamento que atraviesa la barrera placentaria frente a los riesgos de

medidas no farmacológicas durante siete días no se logra que los valores glucémicos estén dentro de las metas en el 80% de los controles indicados, se agrega la administración de insulina. Esta se puede usar en un plazo más corto, o desde el comienzo, si las cifras de glucemia están muy elevadas (11). Se sugieren los siguientes esquemas, cuyo uso lleva a resultados satisfactorios en la mayoría de los casos, dejando los más intensivos solo para aquellos que así lo requieran (Tabla 3).

Tabla 2. Esquemas de insulinoterapia sugeridos en Diabetes Pregestacional Tipo 1.

• Basal-bolus con Insulina Humana 4 Inyecciones/día:

30´ pre-desayuno: NPH + Regular 30´ pre-almuerzo: Regular 30´ pre-cena: Regular 10 p.m.:NPH

5 Inyecciones/día: 30´ pre-desayuno: NPH + Regular 30´ pre-almuerzo: Regular 3p.m.: NPH.30´ pre-cena: Regular 10 – 11 p.m.: NPH *

• Basal-Bolus con Análogos de la Insulina5 inyecciones/día:

7 a.m.: Detemir 5´ pre-desayuno: Aspart o Lispro, 5´ pre-almuerzo: Aspart o Lispro, 5´ pre-cena: Aspart o Lispro 7 - 9 p.m.: Detemir

• Bomba de Infusión Continua SubcutáneaInsulina Humana Regular, Aspart o Lispro

Adaptado de la referencia 43.

Tabla 3. Esquemas de insulinoterapia sugeridos en Diabetes Pregestacional Tipo 2 y Diabetes Gestacional.

Esquemas basal-bolus con insulina humana

3 inyecciones/día: 30´ pre-desayuno: NPH + Regular 30´ pre-almuerzo:Regular 30´ pre-cena: NPH + Regular

3 inyecciones/día: 30´ pre-desayuno: NPH + Regular 30´pre-cena: Regular 10 p.m.: NPH

4 inyecciones/día: 30´ pre-desayuno: NPH + Regular 30´ pre-almuerzo: Regular 30´ pre-cena: Regular 10 p.m.: NPH

Otros esquemas intensivos en casos muy bien seleccionados


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3.- Conducta obstétrica adecuada. La inducción de madurez pulmonar fetal con betametasona está indicada solo si hay compromiso de salud fetal que amerite la interrupción pre-término del embarazo, debiendo administrarse simultáneamente insulina regular mediante infusión intravenosa continua. La vía para la resolución de la gestación se decide de acuerdo a cada caso, no constituyendo la diabetes per se una indicación de cesárea, aun cuando su frecuencia es elevada

4.-Inmediata atención del recién nacido: Con el fin de evitar y tratar precozmente las complicaciones neonatales.

CONCLUSIONES

Persisten aspectos controversiales en el manejo de las pacientes con Diabetes y Embarazo al no existir consenso entre las pautas, generalmente fragmentadas, de las diferentes asociaciones internacionales. No obstante, es recomendable asumir los puntos de acuerdo, como es el lograr y mantener un óptimo control metabólico materno y frente a las divergencias, usar la evidencia científica y de costo-efectividad disponible, así como el razonamiento clínico individualizado, el cumplimiento de las regulaciones y el abordaje ético, tratando en todo momento de garantizar la mayor seguridad a la embarazada y al feto.

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Confirmación de Síndromes Hipertensivos y conducta apropiada: Usar alfa-metil dopa, apresolina, nifedipina o labetalol ya que los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores del receptor de la angiotensina II (ARBs) están contraindicados durante el embarazo y deben ser descontinuados, si los venía recibiendo. La meta de presión arterial es controversial, guías recientes recomiendan < 130/80 mmHg (36).

Detección y tratamiento de infecciones asociadas: Se buscan síntomas y signos, se pide: examen de orina mensual, urocultivo y antibiograma trimestral y cada vez que haya síntomas, así como cultivo de secreción vaginal, evaluación periodontal y otros.

Evaluación de complicaciones crónicas en el caso de DPG: Se solicita Consulta Oftalmológica periódica, microalbuminuria, creatinina, proteinuria en 24 horas y estimación de la depuración de creatinina, así como evaluación cardiovascular.

2.- Exhaustiva vigilancia de la salud fetal. Se realizan periódicamente por el Servicio de Perinatología o Medicina Materno- Fetal, todas las pruebas necesarias para garantizar el bienestar de la unidad feto-placentaria: ecografías, test de reactividad fetal, perfil biofísico, eco-Doppler, etc.

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1 Ginecólogo Infanto Juvenil. Profesor asociado,

Departamento Clínico Integral del Norte. Universidad de Carabobo. Instituto Docente de Urología. Valencia, Estado Carabobo.

2 Cirujano General Laparoscopista. “Centro Policlínico Valencia”. Valencia, Estado Carabobo.

3 Cirujano Urólogo. “Instituto Docente de Urología”. Valencia, Estado Carabobo.

4 Endocrinólogo Pediatra. “Centro Policlínico Valencia”. Valencia, Estado Carabobo.

Autor de correspondencia: José Landaeta



CASO CLÍNICO SalusDisgenesia gonadal mixta.

José Landaeta1, Ricardo Valdivieso2, María E Rincón3, Indira Durán4

RESUMEN

La Disgenesia Gonadal Mixta (DGM); es un desorden de la diferenciación sexual (DDS) caracterizado por presencia de tejido testicular inmaduro ò disgenètico de un lado y estría gonadal contralateral, con frecuencia asociado a un mosaico cromosómico tipo 45 X / 46XY. Representa la segunda causa de genitales ambiguos en neonatos después de la hiperplasia suprarrenal congénita y se caracteriza por presentar talla baja y estigmas turnerianos en la infancia y amenorrea primaria en la adolescencia. Se debe diagnosticar tempranamente ya que frecuentemente se asocia a malignización de las gónadas en relación a la presencia de un cromosoma “Y” en alguna de las líneas celulares de la persona afectada. Se reporta el caso de una lactante de 11 meses de edad referida a la consulta de ginecología infanto juvenil del Instituto Docente de Urología en Valencia estado Carabobo por presentar genitales ambiguos desde el nacimiento. Se describen las características al examen físico y el enfoque clínico y terapéutico, haciendo énfasis en los métodos diagnósticos de laboratorio, los hallazgos a la laparoscopia y de la biopsia gonadal. Encontrándose a la evaluación laparoscópica: útero central, testículo derecho y estría gonadal izquierda, la biopsia gonadal reportó presencia de túbulos seminíferos prepuberales y el cariotipo gonadal (método de hibridación fluorescente in situ ò método de FISH) reportó cariotipo 45X/46XY, realizándose posteriormente la gonadectomìa bilateral y la clitoroplastia reductora. Se concluye, la DGM representa una emergencia médica y social debido a la presencia de genitales ambiguos al nacer y el riesgo de malignización futura de las gónadas y su manejo clínico y terapéutico deben ser siempre interdisciplinarios.

Palabras clave: Disgenesia gonadal mixta; ambigüedad genital, cariotipo gonadal, método de FISH, estría gonadal, biopsia gonadal.

ABSTRACT

Mixed gonad dysgenesis.

The Mixed Gonadal Dysgenesis (MGD) is a disorder of sex development characterized for presence of immature or dysgenetic testicular tissue and contralateral streak gonad frequently associated to chromosome mosaic type 45X/46XY and genital ambiguity. This condition represents the second cause of ambiguous genitalia in neonates after congenital adrenal hyperplasia; characterized by short stature, turner`s stigmata in infancy and primary amenorrhea in adolescence. It should be diagnosed early due to risk of malignant transformation of gonads by the presence of Y chromosome in cell lines of the affected patiens. We report the case of a female infant of 11 motnhs old referred to gynecological pediatric consult of the Instituto Docente de Urologia in Valencia, Carabobo showing genital ambiguity since birth. Characteristics from the physical examination, clinical and therapeutic approach, with emphasis on the laboratory diagnostic methods, laparoscopy finding and gonadal biopsy are described. The laparoscopy evaluation revealed central uterus, right testicle and left gonadal streak. The gonadal biopsy reported the presence of prepuberal seminiferous tubules and the gonadal karyotype (FISH method) reported 45X/46XY; subsequently deciding bilateral gonadectomy and clitoroplasty. In conclusion, MGD represents a social and medical emergency due to the presence of ambiguous genitalia and the risk of future malignant transformation of the gonads. The clinical and therapeutic management should always be interdisciplinary.

Key Words: Mixed gonadal dysgenesis, genital ambiguity, gonadal karyotype, FISH method, streak gonad, gonadal biopsy.

INTRODUCCIÓN

El inicio de la sexualidad humana comienza durante la fecundación, con el establecimiento del sexo genético; seguido de una etapa indiferente del desarrollo gonadal caracterizada por la presencia de una gónada totipotencial cuya diferenciación empieza aproximadamente a la séptima semana de vida intrauterina (1,2). Ésta, bajo la influencia de una carga genética (sexo cromosómico) dará lugar a una gónada masculina por la acción del factor determinante testicular (TDF) que reside en el brazo corto del cromosoma Y (2-4) y su proteína el gen SRY (región determinante sexual) este último representa un factor inductor en el desarrollo del futuro testículo, el cual va a tener su expresión sobre las crestas gonadales sexualmente indiferenciadas generando así la expresión masculina de las células germinales a células de Sèrtoli; esta proteína (SRY) junto a otros factores celulares son necesarios para una adecuada diferenciación testicular y su presencia es indispensable en la determinación sexual testicular (4).

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Por otra parte, en ausencia de inductores del desarrollo testicular; la gónada indiferente se inclinara hacia la formación de una gónada femenina (sexo gonadal); al mismo tiempo, la presencia de dos cromosomas X favorecerá la posterior migración de células germinales al ovario (2,3). El término disgenesia gonadal se aplica a la alteración de la gónada fetal (4,5). Esta condición abarca un amplio espectro de alteraciones cromosómicas y estructurales con expresión en la morfogénesis ovárica y testicular y un amplio espectro clínico que va desde manifestaciones clínicas propias del Síndrome de Turner (ST) y sus variantes (mosaicos genéticos) con presencia de tejido fibroso gonadal bilateral (estrías gonadales), pasando por la disgenesia gonadal pura (DGP) 46XX ó 46XY, el hermafroditismo verdadero con presencia mayoritaria de tejido ovotesticular uni o bilateral, hasta la presencia de asimetría gonadal como ocurre en la disgenesia gonadal mixta (DGM) (5-8).

La DGM corresponde a una entidad clínica caracterizada por alteraciones cromosómicas, fenotípicas y gonadales con expresión clínica variable. Estadísticamente su incidencia es desconocida y representa la segunda causa de ambigüedad genital al nacer después de la hiperplasia suprarrenal congénita (6,7). Esta entidad está caracterizada por pacientes que cursan habitualmente con genitales externos ambiguos al momento del nacimiento, generalmente presentan como cariotipo un mosaico genético: 45X/46XY, siendo menos frecuente un cariotipo 46XY; a nivel gonadal presentan por un lado tejido fibroso en bandeleta ó estría gonadal y por el otro un testículo disgenético, habitualmente presentan derivados de los conductos de Muller (útero, vagina y trompas) esto último atribuible a la poca producción de testosterona de origen testicular y a la imposibilidad de producir AMH (3-5). En cuanto al fenotipo los estigmas turnerianos como pterigium colli, hipertelorismo mamario, tórax en escudo, implantación baja del cabello frontal y nucal y de pabellones auriculares, así como pliegue epicántico, entre otros, pueden estar o no presentes al momento del nacimiento o desarrollarse a lo largo del período de la infancia e incluso en algunos casos al comienzo de la adolescencia cuando consultan por talla baja, infantilismo genital y amenorrea primaria (9). Ante la presencia de desórdenes en el desarrollo sexual es indispensable un correcto y temprano abordaje clínico y terapéutico, no solo por las implicaciones sociales y sicológicas que trae consigo la presencia de genitales externos ambiguos en el recién nacido, sino por la posibilidad de malignización gonadal asociada a la presencia de un cromosoma “Y” en alguna de sus líneas celulares como ocurre en la DGM (9-13), asociándose a tumores gonadales de la línea celular germinal tipo gonadoblastoma o disgerminoma entre otros, de aquí la importancia en hacer énfasis en el diagnóstico temprano de esta patología gonadal (6-8)

Se presenta el caso de una lactante de 11 meses de edad referida a la consulta de ginecología infanto juvenil ubicada en el Instituto Docente de Urología (IDU) en Valencia, estado Carabobo por presentar genitales externos ambiguos desde

el nacimiento; se describen y se discuten las características al examen físico así como también el enfoque clínico y terapéutico, haciendo énfasis en los métodos diagnósticos de laboratorio, los hallazgos a la laparoscopia y de la biopsia gonadal bilateral.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Se trata de lactante fenotípicamente femenina de 11 meses de edad, referida y procedente de la consulta de endocrinología pediátrica como trastorno de la diferenciación sexual para evaluación ginecológica por presentar genitales ambiguos. Antecedentes neonatales: producto de II gestas, embarazo único de 37 semanas controlado, clínicamente a término al momento del nacimiento, embarazo interrumpido por pre eclampsia grave con peso de 2.625 g y una talla de 51 cm al nacer, la madre niega haber ingerido alguna sustancia con efecto androgenizante (barbitúricos, esteroides anabolizantes, etc.) durante la gestación.

La evaluación clínica y el examen físico en consulta ginecológica infanto juvenil a la edad de 11 meses, reveló: percentil de talla 75; percentil de peso 50; ausencia de estigmas turnerianos, abdomen globoso no doloroso y blando, palpándose en región inguinal derecha tumoración blanda de consistencia renitente, dolorosa a la palpación profunda y de bordes imprecisos. Al examen ginecológico: mamas estadio de botón mamario bilateral (escala de maduración de Marshall y Tanner II), ausencia de vello púbico (pubarca I), aspecto de genitales externos ambiguos a la inspección con clítoris hipertrófico de 3 x 1,5 cm, prepucio redundante, formaciones labio escrotales fusionadas, vacías y sin contenido gonadal a la palpaciòn; al retraer prepucio y elevar el clítoris digitalmente se evidencia orificio correspondiente a vestíbulo vaginal estrecho en región perineal a través del cual se evidencia independencia urogenital (orificios uretral y vaginal por separado); ano tónico y en normoposición (Figura 1).

Figura 1. Genitales externos ambiguos; obsérvese clítoris y glande hipertróficos con prepucio redundante e independencia urogenital.

Disgenesia gonadal mixta

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Laboratorio Neonatal: (sangre venosa) perfil metabólico: biotinidasa: 209,9 U (VR:32-388); galactosa: 2,3 mg /dcl (VR:<9,7), G-6PDH: 6 U/g Hb (VR:>2,2), IRT: 5,2 ng/ (VR:<70), THS neo; 2,98 mU/ml (VR:<18), PKU: 0,6 mg/dl (VR:<2,1).

Laboratorio posterior a 6 meses de vida: (sangre venosa): 17OHP: 1,33 ng / ml (VR:0,39-9); Sodio: 77,00 meq/L (VR: 135-145); Androstenediona: 3,09 ng/ml (VR:0,3-3,5); DHEA-S: 5,00 μg/ml (VR: 35-430); Testosterona total: 0,42 ng/ml (VR:0,1-0,6); Cortisol: 18,70 μg/ml; Glicemia: 77,00 mg/ml (VR:60- 110 mg/ml), TSH: 2,98 mlU /ml (VR:0,9-3,86 mlU/ml)

Cariotipo: (al mes de vida): técnica linfocitos “G” en sangre periférica a 20-22 metafases reveló: cariotipo 46 XX

Ecografía abdominal y pélvica (1): realizado al mes de vida en tiempo real con transductor multifrecuencial reveló: hígado, páncreas, glándulas suprarrenales y bazo de tamaño, forma y ecogenicidad normal. Pelvis: presencia de útero de ecogenicidad normal medidas 2,5 cm de longitud, no se visualizaron ovarios.

Ecografía abdominal y pélvica (2): realizado a los seis meses de vida con transductor convex 5 MHZ se visualizaron riñones de morfología, situación y ecogenicidad cortical y medular normal, talla renal derecha de 50 mm (Z score: -1,7 DS) e izquierda de 54 mm (Z score -1,1 DS), hígado, páncreas, bazo y vesícula de tamaño y ecogenicidad normal, glándulas suprarrenales de tamaño normal, aorta de calibre normal, sin masas ni adenopatías en el retroperitoneo, En pelvis útero en anteflexión, lateralizado a la izquierda, diámetros de 21x8x7mm sin imagen de línea endometrial; en canal inguinal derecho (tercio proximal) se visualiza imagen ovoidea de 17x8x7mm compatible con posible imagen testicular, mientras que en región parauterina izquierda y canal inguinal izquierdo no se logra visualizar tejido gonadal.

En virtud de la dificultad para visualizar ambas gónadas en estudios por imágenes previos y ante la posibilidad de la presencia de una gónada masculina en contraposición al sexo asignado al nacer basado en el aspecto fenotípico de la paciente, el resultado del cariotipo y la presencia de útero a la ecografía pélvica, se programa realizar el abordaje quirúrgico laparoscópico y toma de muestra para biopsia y cariotipo de ambas gónadas.

Se realiza el procedimiento quirúrgico encontrándose a la inspección una gónada contenida y cercana al orificio inguinal interno derecho (Figura 2); procediéndose a desplazar la gónada al interior de la cavidad abdominal (Figura 3) para toma dirigida de biopsia gonadal previa reparación de defecto herniario en pared abdominal, confirmándose presencia de útero alargado, central y de aspecto prepuberal y de tejido fibroso en bandeleta en el lugar de ubicación de la gónada izquierda (Figura 4).

Figura 3. Gónada masculina (testículo) en cavidad abdominal (visión laparoscópica).

Figura 4. Visión laparoscópica: A: útero prepuberal; B: gónada izquierda en bandeleta. (Ver flecha).

Figura 2. Orificio inguinal interno derecho (visión laparoscópica), con gónada visible en su tercio externo (ver flecha).

José Landaeta, Ricardo Valdivieso, María E Rincón, Indira Durán

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El material de biopsia obtenido, correspondiente a dos fragmentos de 0,6 x 0,3 cm y 0,6 x 0,4 cm de diámetro y rotulado como gónada derecha e izquierda respectivamente, es enviado para estudio anatomopatológico, además se envía un tercer fragmento de 0,5 x 0,2 cm para obtención de cariotipo gonadal. Por último se toma muestra para realización de nuevo cariotipo en sangre periférica. El estudio anatomopatológico (B-14-0718) reportó en gónada izquierda: fragmento de tejido conjuntivo denso vascularizado y en gónada derecha: fragmento de tejido conjuntivo laxo con presencia de túbulos seminíferos prepuberales, hallazgo histológico compatible con testículo derecho. El cariotipo gonadal se realizó a través del método de hibridación fluorescente in situ (método de FISH) con el empleo de sondas fluorescentes (fluorocromos) el cual reveló que la mayoría de las células contenían dos señales para el cromosoma 18, distribuidas de la siguiente forma: 96 células contenían una señal para el cromosoma X y ninguna para el cromosoma Y y 155 células contenían una señal para el cromosoma X y una señal para el cromosoma Y; concluyendo presencia de dos líneas celulares, una con monosomía del X (45X) y otra con fórmula 46XY. El cariotipo sanguíneo (SP- 5539-14) con Giemsa y el empleo de linfocitos G en sangre periférica tras el análisis de 63 metafases reportó como resultado la fórmula: 45, X (26) /46XY (37).

DISCUSIÓN

En una lactante fenotípicamente femenina con genitales externos ambiguos, la ausencia de alteraciones en el perfil metabólico y hormonal androgénico, así como la normalidad en el volumen de ambas glándulas suprarrenales a la ecografía abdominal, descartan la posibilidad de un déficit enzimático congénito hiperplásico de la corteza suprarrenal como causa de virilización fetal in útero y supone plantearse la posibilidad de una alteración gonadal como responsable del cuadro de ambigüedad genital.

Los hallazgos obtenidos a la laparoscopia ginecológica, al visualizarse gónada en bandeleta o estría gonadal, testículo disgenético inmaduro contralateral (ambos hallazgos confirmados a través del resultado de la biopsia gonadal), junto a la presencia de estructuras mullerianas (útero y trompas de fallopio) confirman el diagnóstico de DGM y ratifican la utilidad del abordaje laparoscópico en el diagnóstico de los desórdenes del desarrollo sexual (DDS) (10,11); de igual forma; el mosaico cromosómico reportado: 45X/46XY, corresponde a la fórmula cromosómica más frecuentemente encontrada en pacientes con DGM según reporta la literatura consultada (4, 6-8). El resultado obtenido del cariotipo en el tejido gonadal coincide con lo reportado en publicaciones previas donde se describe la posibilidad de variación entre este y el cariotipo convencional en sangre periférica, variación que puede oscilar entre un 20 a 30% de los casos, (8,12,13); finalmente, los hallazgos descritos a la laparoscopia y el resultado definitivo aportado por la biopsia de las gónadas permitieron realizar un diagnóstico

diferencial con otras entidades clínicas que cursan por igual con genitales ambiguos como el seudohermafroditismo masculino (SHM) y el hermafroditismo verdadero (HV) (14); ya que en el SHM solo hay presencia de estructuras internas wolffianas como epidídimo, conducto deferente y vesículas seminales y su cariotipo es siempre masculino (46XY), mientras que en el HV hay coexistencia de tejido ovárico y testicular normales y maduros o una combinación de estos (ovotestis) y su cariotipo en un 70 a 80% de los casos es femenino 46XX ; contrario a lo sucedido en la DGM en donde predominan las estructuras mullerianas como útero, trompas o vagina, presentando un tejido en banda fibrosa y un testículo inmaduro disgenético y su cariotipo frecuentemente corresponde a dos líneas celulares distintas en mosaico genético 45X/46XY.

El manejo en este caso basado en la laparoscopia, la biopsia de las gónadas, así como la determinación del cariotipo a través de técnicas de hibridación in situ, nos permitió establecer un diagnóstico temprano y certero del tipo de desorden del desarrollo sexual; orientando de esta forma la conducta médica y quirúrgica posterior (16).

Una vez establecido el diagnóstico se decide en conjunto con los padres de la paciente y el concurso del ginecólogo infanto juvenil, urólogo, cirujano, endocrinólogo infantil, genetista, psicólogo y trabajadora social reafirmar el sexo fenotípico y de crianza de la paciente; procediéndose a realizar en un segundo tiempo laparoscópico la extirpación total de ambas gónadas (gonadectomía bilateral) por el riesgo que conlleva la posible malignización futura en pacientes que tienen asociado un cromosoma “Y” en alguna de sus líneas celulares y cuya incidencia se ubica entre 25 y 33 % en diferentes series consultadas, incrementándose este riesgo con el paso de los años (15,17,18) . Se decidió además conservar útero y trompas y realizar simultáneamente la corrección quirúrgica de la clitoromegalia a través de una clitoroplastia reductora procedimiento también conocido como “técnica quirúrgica de la canoa”, que consiste en resección parcial de los cuerpos cavernosos a nivel de la porción ventral del cuerpo del clítoris hasta su base con conservación del paquete vasculo nervioso que discurre por el extremo dorsal del mismo, preservando así la sensibilidad y la sexualidad futura (17-20), permitiendo restaurar el aspecto morfológico de los genitales externos en concordancia con el sexo asignado. Actualmente la paciente se somete a controles clínicos y paraclínicos anuales hasta la edad de ocho años donde se indicará terapia sustitutiva hormonal con la finalidad de iniciar y completar los caracteres sexuales secundarios y el inicio de menstruaciones.

En conclusión, los trastornos de la diferenciación sexual representan un grupo complejo y heterogéneo de entidades clínicas que conllevan a importantes repercusiones sicológicas; siendo la DGM una emergencia relativa, tanto médica como social en ginecología infanto juvenil, ya que genera ambigüedad genital y posibilidad de malignización de una o ambas gónadas; esto obliga al especialista en atención

Disgenesia gonadal mixta

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de niñas y adolescentes a precisar un diagnóstico oportuno y precoz así como también un manejo terapéutico médico adecuado y eficaz, para evitar posibles consecuencias psicológicas posteriores derivadas del aspecto no deseado de los genitales externos y quirúrgico oportuno con el fin de armonizar la apariencia de los genitales con el género asignado; de aquí se deduce el enfoque interdisciplinario preferencial en el manejo de pacientes con esta condición clínica.

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Salus online

José Landaeta, Ricardo Valdivieso, María E Rincón, Indira Durán

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1 Departamento de Biología, Facyt. Universidad de Carabobo, Valencia – Carabobo.

2 Dirección de Salud Ambiental, INSALUD – Carabobo.3 Centro de Estudios en Enfermedades Endémicas

y Salud Ambiental, IAE “Dr. Arnoldo Gabaldon”, Maracay, Edo Aragua.

4 Laboratorio Museo de Zoología de la Universidad de Carabobo, Valencia – Carabobo.

Autor de correspondencia: Jonathan Liria



NOTA BREVE SalusPrimer registro de Aedes albopictus (Skuse, 1894) (Diptera: Culicidae) en el Estado Carabobo, Venezuela.

Maira Hernández1, Marysabel Piña1, Ana Soto-Vivas2,3, María Auxiliadora Rangel2, Jonathan Liria1,4

RESUMEN

Aedes albopictus o ‘’mosquito tigre’’ es una especie invasora considerada el segundo vector más importante del dengue. Dada su importancia en salud pública y los recientes hallazgos en varias regiones de Venezuela, se realizaron recolectas con el fin de evaluar su presencia en siete localidades del estado Carabobo durante los meses de junio y agosto del año 2013. En este trabajo, es reportada por primera vez la presencia de esta especie en cuatro localidades de Carabobo asociada a floreros y larvitrampas, incrementándose hasta la fecha a 15 ocurrencias en el país. Este hallazgo en áreas urbanas de Carabobo, constituye un riesgo potencial en la emergencia y transmisión de arbovirosis, por lo que se recomienda a los organismos de salud del estado realizar la vigilancia entomológica y epidemiológica y el control del vector en el país. El hallazgo, también demuestra la importancia de profundizar estudios en el país sobre la distribución geográfica de vectores, la detección de arbovirus y sobre los aspectos ecológicos y su relación epidemiológica con las enfermedades emergentes y reemergentes.

Palabras clave: Aedini, Chikungunya, dengue, enfermedades emergentes, vigilancia entomológica, larvitrampas, mosquitos, vectores.

ABSTRACT

First record of Aedes albopictus (Skuse, 1894) (Diptera: Culicidae) in Carabobo State, Venezuela.

Aedes albopictus or “Asian tiger mosquito” is an invasive species consider the second most important dengue vector. Due to public health relevance and the recent findings in several areas from Venezuela, we sampled in seven localities in the Carabobo State from june to august, 2013. This is the first report of Aedes albopictus in four localities of Carabobo State associated to larvitraps and flower vases. This increases to 15 the number of occurrences in

the country. This finding in urban areas of Carabobo represents a potentiality risk for arboviruses emergence and transmission, because that we recommended vector monitoring, entomological and epidemiological surveillance and the vectorial control in the country. This finding shows the importance of further studies of mosquito’s geographical distribution, arboviruses detection, vector ecological aspects, and their possible medical and epidemiological link with emerging and reemerging diseases.

Key words: Aedini, Chikungunya, dengue fever, emerging diseases, entomological surveillance. larvitraps, mosquitoes, vectors.

INTRODUCCIÓN

Aedes (Stegomyia) albopictus (Skuse, 1894) también conocido como “mosquito tigre”, es originario del sudeste asiático y desde su introducción en Europa en 1979 se ha extendido ampliamente en África y América. En este continente fue detectado por primera vez en Texas (Estados unidos) en 1985, y tres años después en México e infectado con DEN 2 y 3 (1,2). En Centro América se registró por primera vez en Guatemala en 1996 (3), extendiéndose a Honduras, El Salvador, Nicaragua y Panamá, y en islas del Caribe como: Trinidad, Haití, Cuba y República Dominicana (4-7). En Sur América, fue detectado por primera vez en Brasil en 1986 (8) y desde entonces fue reportado en 2002 en 20 de los 27 estados de ese país (9) y en 2013 en 25 de los 27 estados (10). También se ha detectado en Bolivia (1995), Colombia (1998) (11), Argentina (1998) (12), Uruguay (2003) (13) y recientemente en Venezuela (1) con reportes adicionales en los estados Aragua, Guárico y Monagas (14,15).

Se considera que la rápida dispersión y ampliación en la distribución de esta especie podría deberse principalmente a la importación de artículos que hayan servido de criaderos (artificial o natural) y que portan huevos y/o larvas; transportándose con eficiencia. Además, su permanencia en tales lugares está asociada a la alta diversidad biológica y ecológica, ya que posee mayor variedad de criaderos que Aedes aegyptiLinnaeus, y es más tolerable a otras condiciones ambientales (16). Es considerado el segundo vector más importante en la transmisión del virus del Dengue, después de Aedes aegypti, al mismo tiempo que es competente para desarrollar otros Arbovirus entre los que se encuentran: Fiebre Amarilla, Virus del Nilo, Encefalitis Equina del Este, Encefalitis Japonesa, y Encefalitis de la Cross (5,17). Se ha comprobado que Aedes albopictus puede transmitir horizontalmente los cuatros serotipos de

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Maira Hernández, Marysabel Piña, Ana Soto-Vivas, María Auxiliadora Rangel, Jonathan Liria

Dengue. A diferencia de Aedes aegypti, puede transmitir eficientemente el virus de Dengue de forma vertical, vía transovárica, lo cual podría generar brotes epidémicos aun cuando la transmisión horizontal por Aedes aegypti sea baja, sirviendo como reservorio del virus (18). Al mismo tiempo, se teme que la especie pueda ser vector de la Fiebre Amarilla selvática en áreas urbanas (1,19); asimismo puede ser vector potencial de los virus West Nile, Mayaro y/o Chikungunya (10). En relación al virus Chikungunya la especie ha sido encontrada naturalmente infectada en varios países (10). Por ser considerada una especie invasora y de importancia en salud pública, este trabajo se realizó con la finalidad de evaluar la presencia del vector Ae. albopictus en el estado Carabobo.

METODOLOGÍA

Se realizaron recolectas de larvas y pupas en siete localidades del estado Carabobo, entre los meses de junio y agosto de 2013. Estas consistieron en la colocación de larvitrampas realizadas a partir de floreros plásticos negros con tela marrón como superficie de oviposición (Figura 1), las cuales se revisaron diariamente durante una semana. También se realizaron recolectas en contenedores de agua, floreros y cauchos.

Figura 1. Modelo de larvitrampa utilizada para las recolectas de Aedes albopictus mostrando la tela para la oviposición.

Las muestras fueron trasladadas al insectario del Departamento de Biología de la Universidad de Carabobo. Posteriormente, los ejemplares se desarrollaron hasta adultos mediante cría asociada, e identificados utilizando la clave taxonómica pictórica de Rueda (20), donde Aedes albopictus es diferenciado de otras especies de Stegomyia en su fase adulta, mediante la siguiente combinación de caracteres: Escuto con una banda delgada media de escamas blancas; mesoepímero con parches de escamas blancas no separadas, formando un grupo en “V”; fémur medio sin banda longitudinal blanca; clípeo sin escamas blancas. Finalmente, parte de los individuos fueron destinados a una colonia mantenida actualmente en el insectario del Departamento de Biología de la Universidad de Carabobo.

HALLAZGOS

La Tabla 1 muestra las colecciones realizadas en siete localidades del estado Carabobo, las cuales cuatro de ellas reportan la presencia de ejemplares de Aedes albopictus asociados a criaderos como: floreros y larvitrampas. Las localidades restantes fueron positivas para otras especies de Culicidae como: Aedes aegypti Linnaeus, Culex quinquefasciatus Say, Toxorhynchites theobaldi (Dyar&Knab) y Limatusdurhami Theobald.

DISCUSIÓN

Desde el primer registro del año 2009 realizado en el Distrito Capital, hasta la fecha del presente estudio, los cuatro registros de Aedes albopictus en en el estado Carabobo incrementan las ocurrencias de esta especie a 15 en el país, (1). En Venezuela esta especie ha sido encontrada colonizando criaderos como: floreros, recipientes plásticos, espatas de palmas, internodos de bambú, bromelias y huecos de árboles (1,14,15,21). En cuanto a la culícido fauna asociada a criaderos colonizados por Ae. albopictus, nuestro estudio coincide con las especies señaladas en el Distrito Capital (1): Toxorhynchites theobaldi y Aedes

Tabla 1. Localidades del estado Carabobo donde se realizaron recolectas para determinar la presencia de Aedes albopictus.

Municipio Parroquia Localidad FechaCoordenads

Lat / LongAedes

albopictusTipo de

ejemplarTipo de criadero

Otros culicidos

Naguanagua Naguanagua

Campus Universidad de

Carabobo

7/13 10°36’33’’ 68°01’01’’ + L,P LT Ae

Cementerio Municipal

7/13 10°14’51’’ 68°00’39’’ + L,P,H F Cx

Valencia San JoséLas Chimeneas 8/13 10°11’47’’ 67°59’59’’ + L,P,H LT Tx

Cementerio Municipal

8/13 10°09’57’’ 68°01’24’’ + L,P,M F Ae

Puerto Cabello

GoaigoazaSan José 8/13 10°26’50’’ 68°03’23’’ - Rp Ae

Caricuao 8/13 10°26’47’’ 68°03'15'' - Rp Ae, Tx,

Democracia El Cambur 8/13 10°23’20’’ 68°06’10’’ - C Cx, Tx, Li

L = Larvas, P = Pupas, H = Hembra, M = Macho, LT = Larvitrampa, F = Florero, Rp = Recipiente plástico, C = Caucho, Ae = Aedes aegypti, Cx = Culex quinquefasciatus Tx = Toxorhynchites theobaldi Li = Limatusdurhami

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Aedes albopictus en Carabobo

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aegypti. No obstante, también fue reportada en floreros del Cementerio Municipal (Naguanagua) asociada con Culex quinquefasciatus.

En la presente investigación se registran ejemplares de Aedes albopictus recolectados por primera vez en larvitrampas. El uso de estos dispositivos se ha convertido en un método recomendado en varios países para el monitoreo de esta especie invasora (4,9,11,18). El hallazgo de Ae. albopictus en áreas urbanas de Carabobo muestra la importancia de profundizar estudios en el país sobre la distribución geográfica, detección de arbovirus y aspectos ecológicos de vectores y su posible relación epidemiológica con las enfermedades emergentes y reemergentes. De ese modo, este hallazgo constituye un riesgo potencial de transmisión de arbovirosis, por lo que se recomienda a los organismos de salud del estado realizar monitoreo del vector, vigilancia entomológica y epidemiológica y el posible control vectorial a nivel nacional, regional y local.

Financiamiento. Estudio cofinanciado con los recursos del Ministerio de Ciencia y Tecnología, a través de Misión Ciencia y FONACYT proyecto código Nº 2008001911-4 (JL).

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4. Chadee DD, Hong F, PersadR.First record of Aedes albopictus from Trinidad, West Indies. J Am Mosq Control Assoc. 2003; 19:438-439.

5. Gratz N. Critical review of the vector status of Aedes albopictus. Med Vet Entomol. 2004; 18:215-227.

6. Marquetti MC, Saint Y, Fuster CA, Somarriba L. The first report of Aedes (Stegomyia) albopictus in Haití. Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2012; 107:279-281.

7. Valdés V, Marquetti MC, Pérez K, González R, Sánchez L. Distribución espacial de los sitios de cría de Aedes albopictus (Diptera: Culicidae) en Boyeros, Ciudad de la Habana, Cuba. RevBiomed. 2009; 20:72-80.

8. Forattini OP. Identificação de Aedes (Stegomyia) albopictus (Skuse) no Brasil. RevSaúde Publica. 1986; 20:244-245.

9. La Corte dos Santos R. Updating of thedistribution of Aedes albopictus in Brazil (1997- 2002). Rev Saúde Pública. 2003; 37:1-4.

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Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud,

Universidad de Carabobo

Salus es un revista arbitrada de divulgación científica multidisciplinaria editada por la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela. Publica artículos originales de trabajos de investigación biomédica en los diferentes campos de la investigación básica y/o aplicada. La periodicidad anual comprende un volumen, tres números y un suplemento especial distribuidos gratuitamente y difundidos vía internet http://servicio.bc.uc.edu.ve/fcs/index.htm y http://salus-online.fcs.uc.edu.ve/ (Salus Online)

Salus se encuentra indizada en EMBASE, REVENCYT (Revistas Científicas de Ciencia y Tecnología, código RV5001) FUNDACITE Mérida; incluida en el registro de publicaciones científicas y tecnológicas venezolanas del FONACIT http://www.fonacit.gob.ve/publicaciones/indice.asp y registrada en Catálogo LATINDEX (Folio 10060), Sistema Regional de Información en Línea para Científicas de América Latina, España y Portugal, http://www.latindex.unam.mx/buscador/ficRev.html?opcion=2&folio=10060 y en las bases de datos PERIÓDICA, DOAJ, Scientific Electronic Library Online (SciELO) http://www2.scielo.org.ve y suscrita como Miembro de la Asociación de Editores de Revistas Biomédicas Venezolanas - ASEREME.

En Salus podrán ser publicados los siguientes tipos de trabajos:

Tópicos de Actualidad. Trata temas, hechos o episodios de investigación novedosos, presentados por miembros de la comunidad científica en general. El Comité Editorial se reserva el derecho de seleccionar el tema que considere relevante e invitar a expertos o especialistas en la materia seleccionada.

Artículo Original. Presenta un estudio inédito, completo y definido con aplicación estricta del método científico.

POLÍTICA GENERAL DE LA REVISTA INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

Comité Editorial SalusPresidente del Consejo Superior José Corado

Editora Marisol García de Yegüez

Co-Editor Germán González

Coordinador Salus Online Ricardo Montoreano

Asesor técnico Milagros Espinoza

MiembrosAmarilis Guerra, Harold Guevara, Yalitza Aular, Belén Salinas, Aldo Reigosa.

AsesoresMercedes Márquez, Cruz Manuel Aguilar CIET), Wolfan Araque, Guillermo Wittembury (IVIC), Michael Parkhouse (Instituto Gulbenkian de Ciencia, Portugal), Juan Ernesto Ludert (CINVESTAV, México), César Pérez Maldonado (ULA), Esmeralda Vizzi (IVIC)

ColaboradoresJeannette Silva (Dpto. Idiomas) Mayra Rebolledo (webmaster)

Correctortes de redacción y estiloJeannette Silva, Sioly Mora de Orta, Luis Díaz

ÁrbitrosMiembros del personal docente y de investigación de la Universidad de Carabobo y otras instituciones de educación superior.

Artículo de Revisión. Trata de un tema de interés general mediante una revisión actualizada de la bibliografía reciente. Deben ser escritas preferentemente por especialistas en el campo objeto de la revisión y contener las contribuciones del autor con la discusión del tema revisado. No se aceptarán revisiones que consistan en una descripción bibliográfica sin incluir un análisis.

Ensayo. Aborda un tema en profundidad relacionado con la ciencia y/o profesión en el área de la salud, que por no estar basado en datos experimentales propios, el autor analiza y sustenta su opinión con la bibliografía más relevante consultada sobre el tema y emite su opinión al respecto y concluye resaltando los aportes más significativos en el contexto de su exposición.

Caso Clínico. Describe patologías nuevas, poco frecuentes o de difícil diagnóstico y tratamiento. Deben incluir la descripción del caso, seguida de una discusión con el soporte bibliográfico correspondiente.

Nota Breve. Expone resultados preliminares, modificaciones a técnicas, métodos o procedimientos. Estas comunicaciones breves no deben representar la publicación preliminar de informes completos que estén en preparación. Un breve resumen inicial debe incluir los fundamentos, los hallazgos principales y la conclusión.

Honor a Quien Honor Merece. Reseña la vida y obra de una persona o institución de relevancia en las ciencias biomédicas.

Salus

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Cartas al Editor. Sobre comentarios, opiniones, preguntas o críticas a los artículos de la última edición de la revista. Debe acompañarse de una carta al Comité Editorial, suscrita por el autor de la comunicación y podrán ser enviadas al Editor de Salus, vía internet, a través de la dirección: [email protected]

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

Los manuscritos deben ser claros, concisos, en formato Word y exactos en el uso idiomático del lenguaje especializado. Para el estilo, formato, calidad, claridad y uniformidad de la información contenida en los manuscritos, se recomienda a los autores adherirse a las normas contenidas en: “Requisitos de Uniformidad para Manuscritos Presentados a Revistas Biomédicas del Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas” disponible en:

- http://www.revespcardiol.org/sites/default/files/elsevier/NormOrga/025normas.pdf

- http://es.scribd.com/doc/54813498/Normas-de-Vancouver- http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform requirements.html o

www.icmje.org/

Además, los autores deben ajustarse a las normas de estilo especificadas por la revista que se adecuen a los de uniformidad arriba citada. Las opiniones, ideas o sugerencia son de exclusiva responsabilidad de los autores firmantes de los trabajos o de cualquier otra forma de publicación. Salus, se compromete a publicar los trabajos que cumplan con disposiciones de Helsinki o similares, disponibles en: http://www.fisterra.com/mbe/investiga/declaracion_helsinki.asp

Requisitos para la consignación de publicaciones a la Revista:

Los manuscritos sometidos a evaluación para publicación deben ir acompañados de:

1. Solicitud de publicación y constancia de participación firmada por cada uno de los autores.

2. Listado de recaudos exigidos para la recepción y publicación de los trabajos, disponibles en: http://salus- pnline.fcs.uc.edu.ve/requisitos_salus.pdf firmado por el autor de correspondencia y otros documentos necesarios para la reproducción y publicación en Salus.

El idioma principal es el castellano y secundariamente el inglés.

Para lograr uniformidad en la organización y contenido de los artículos a publicarse, los autores deberán cumplir con los siguientes requisitos:

1. Enviar tres (3) ejemplares del Trabajo en hojas tamaño carta; los márgenes superior, inferior y derecho de 2,5 cm. y margen izquierdo de 3 cm.; numeración de páginas en el margen superior derecho, fuente Arial 12 e interlineado doble (excepto el Resumen y las Referencias, que van a

interlineado sencillo). El texto se realizará sin sangría, con títulos centrados en mayúscula y negrita y cada apartado escrito en forma continua. Se podrán incluir subtítulos cuando sea necesario. Para otro tipo de presentación se deberá consultar al Comité Editorial.

2. Enviar una (1) versión electrónica en CD, identificado con el título corto del trabajo, el autor de correspondencia y la fecha. También se incluirá en un archivo aparte, las figuras y las tablas.

3. La extensión máxima permitida dependerá del tipo de trabajo:

Artículo Original, de Revisión y Ensayo: máximo de 20 páginas. Caso Clínico: máx., 10 páginas. Nota Breve: máx., 5 páginas, con un máximo de 2 figuras o tablas. Honor a Quien Honor Merece: máx., 5 páginas. Tópicos de Actualidad y Cartas al Editor: máx., 2 páginas.

4. El orden y estructura de los trabajos experimentales será el siguiente: Título, título corto o titulillo, resumen/palabras clave en español, título en inglés, resumen (abstract) / palabras clave (keywords) en inglés, introducción, materiales y métodos, resultados, discusión (resultados y discusión van por separados, es decir, en secciones apartes cada uno), agradecimientos (opcional), financiamiento (opcional), referencias (los enlaces deben estar activos, debe mantenerse la misma estructura en todas las citas de las publicaciones del mismo tipo: sea libro, revista, etc.).

En la primera página se deberá indicar: El Título del trabajo (en minúscula, negrita, conciso, que no exceda de 90 caracteres); nombre y apellido de los autores (en minúscula, negrita y cursiva, sin título, ni grado académico); Institución(es) de adscripción de los autores, indicando con números consecutivos las correspondientes a los diferentes autores; Autor de correspondencia del artículo con dirección electrónica y número de teléfono o celular; Título corto (3-6 palabras) que sirva para identificar el trabajo.

En la segunda página se incluirá: Título, Resumen y palabras clave en español y en inglés, sin incluir los nombres de los autores.

Resumen. Expresa los objetivos, metodología, resultados y discusión. No debe contener referencias, ni ser estruc-turado, con una extensión máxima de 250 palabras y de 3 a 6 palabras clave en ambos idiomas. Debe ser escrito en español e inglés, incluyendo el título. Para las palabras clave en castellano se recomienda la utilización de los Descriptores en Ciencias de la Salud DeCS de BIREME, disponible en http://decs.bvs.br/E/homepage.htm. Para seleccionar las palabras clave en inglés se recomienda la utilización de los términos del Medical Subject Headings (MeSH) disponible en

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh

Introducción: Debe resumir antecedentes, fundamentos y objetivos del estudio haciendo referencias breves al tema.

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Financiamiento (Opcional): Señala la(s) institución(es) que aportó el dinero para la realización del trabajo.

Referencias: Presentadas según las Normas de Vancouver, disponibles en: http://www.nim.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html. Solo se aceptarán las citas para reforzar o apoyar una idea o hallazgo. La enumeración se realizará en orden correlativo según su aparición por primera vez en el texto y se identificará mediante números arábigos entre paréntesis. Evitar las citas de resúmenes de congresos, comunicaciones personales o trabajos enviados a publicación.

Revistas: Apellido e inicial (es) de los autores, sin puntos, (no se aceptará y col.); título completo del artículo, utilizando mayúscula solo para la primera letra de la palabra inicial; título abreviado de la revista según indicaciones del Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov); año de publicación seguido de (;); volumen seguido de (:); números de las páginas (inicial-final), separadas por un guión. Ejemplo: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-98.

Libros y otras monografías: Apellido e inicial (es) de los autores; título del trabajo; apellido e inicial (es) de los editores; título del libro; edición; editorial; ciudad donde la obra fue publicada; año; páginas citadas (inicial-final). Ejemplo: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd. ed. Raven Press. New York 1995; p.465-478.

Capítulos de libros: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. En: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.

Tesis: González GG. Epidemiología molecular de virus entéricos en niños con diarrea aguda. [Tesis doctoral]. Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC); 2008.

Memorias de Congresos: Cárdenas E, Peñaloza S, Urdaneta R, Bonfante R. Un estudio seroepidemiológico de la toxoplasmosis en áreas rurales del estado Lara, Venezuela (Resumen). Memorias del XIV Congreso Latinoamericano de Parasitología, 1999. Acapulco, México. p 21.

Página principal en un sitio Web: Sólo se recomiendan cuando proceden de alguna agencia gubernamental o de organización internacional de prestigio. Debe incluirse: nombre del autor u organización, título del documento, dirección URL (página web) y fecha de la consulta. Ejemplo: National Institute of Health Consensus Development Conference Statement, 1995. Physical Activity and Cardiovascular Health. Disponible en:

http://www.medscape.com//govNIM/1999/guideline/NIM-card/NIH-card-toc.html. (Acceso 23 de abril 2000).

Comunicaciones personales: debe acompañarse de una carta al Comité Editorial suscrita por el autor de la comunicación.

Materiales y métodos: Describen los sujetos que intervienen en el estudio, indicando los criterios éticos, los métodos experimentales o estadísticos. Identifica químicos, fármacos y equipos (reseñando el fabricante), empleando las unidades de medidas del Sistema Internacional (SI) (http://es.wikipedia.org/wiki/Unidades_derivadas_del_SI) con sus abreviaturas y cuando se empleen fórmulas se diagramarán en una línea (ej: m/s2 = m. s-2. Así, el símbolo M (molar) debe reemplazarse por mol/L o mol.L-1 y mM será mmol/L.

Resultados: Presentados en pretérito siguiendo un orden lógico en texto, tablas y figuras. No debe repetirse en el texto la información contenida en las tablas o figuras. Se deben destacar sólo las observaciones más relevantes.

Tablas: Insertadas en el lugar del texto que corresponda, con títulos breves ubicados en la parte superior de la misma, numeradas consecutivamente en números arábigos y que no dupliquen material del texto. Las tablas no deben llevar líneas verticales para separar las columnas. Las notas referentes a lo expresado en el cuerpo de la tabla deben ser incorporadas al final de la misma, colocando los símbolos correspondientes. No se debe usar la barra espaciadora, ni tabs. Se debe tener cuidado de colocar comas en los decimales si el artículo está escrito en español o puntos si está en inglés. Anexar en el CD un archivo aparte dedicado a las tablas.

Figuras. Numeradas en arábigos y una por página. Enviadas preferiblemente en formato electrónico deben contener una leyenda donde se incluya el número de la figura (Fig. —) y suficiente información que permita su interpretación sin recurrir al texto.

Fotografías. Con contraste adecuado para su reproducción, deben incluirse en el texto y enviarse en original y dos copias, con título corto y explicativo en sí mismo. Identificando al reverso: la figura, el primer autor y la ubicación en el texto, indicando con una equis “x”, el ángulo superior derecho real de la figura. Las explicaciones deberán ser incluidas en la leyenda al pie de figura para facilitar la comprensión sin necesidad de recurrir a la lectura del texto.

Cuando se envíen figuras o fotografías digitales, éstas deben conservar el archivo fuente original (formato jpg, gif, tif). Las figuras deben tener al menos 1200 dpi de resolución y las fotografías, 300 dpi. Anexar en el CD un archivo aparte dedicado a las figuras.

Fuentes. Se entiende que las figuras y tablas son originales del trabajo. Sólo en caso de ser tomadas de otra fuente, deberá indicarse la referencia.

Discusión: Destaca lo novedoso y las conclusiones del estudio, evitando repetir la información detallada en la Introducción, Materiales y Métodos y Resultados. Relacione los hallazgos con otros estudios publicados.

Agradecimientos (Opcional): Especifican las colaboraciones de personas que no justifiquen la aparición como autores o las contribuciones intelectuales como asesoría, revisión crítica del trabajo, recolección de datos, etc.

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Para otro tipo de referencia, consultar Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, 2000. http://www.icmje.org

Envío de artículos y correspondencia:

Los manuscritos deben ser enviados vía internet, a través de la dirección: [email protected] y entregados en la Dirección-Editorial de la Revista Salus: Universidad de Carabobo, Facultad de Ciencias de la Salud, Area Básica de Medicina, Dirección de Investigación y Producción Intelectual, Oficina de Salus. (Lateral a la Escuela de Ingeniería Química), Naguanagua. Estado Carabobo-Venezuela.

Sistema de Arbitraje: Todas las solicitudes de publicación serán sometidas a evaluación por parte del Comité Editorial, a objeto de verificar si se ajusta a las Instrucciones para los Autores. En caso negativo, será inmediatamente devuelto a él (los) autor(es). Si reúnen las condiciones establecidas por la Revista, el Comité Editorial designará dos (2) o más árbitros expertos en el área correspondiente, quienes dispondrán de un lapso no mayor a 30 días para la consignación de la evaluación. Una vez recibida la consignación de las evaluaciones, el Comité Editorial

procederá a la revisión de los veredictos. El (los) autor(es) sólo podrán hacer las correcciones recomendadas por los árbitros o el Comité Editorial.

La revista Salus, además de la publicación en papel, también lo hace en versión electrónica, en: http://servicio.bc.uc.edu.ve/fcs/index.htm o http://salus-online.fcs.uc.edu.ve/. (Salus on line)Para los aspectos de estilo no previstos en este instructivo, el Comité Editorial aceptará los señalados en los Requisitos de Uniformidad para Manuscritos Presentados a Revistas Biomédicas y recomienda revisar el último número de la revista Salus a los fines de facilitar la preparación del manuscrito.

El Comité Editorial se reserva el derecho de aceptar o rechazar los manuscritos recibidos y realizar las correcciones editoriales que estime necesarias; en dicho caso, informará al autor (es) al respecto, justificando el rechazo de la publicación o la necesidad de realizar dichos cambios, en beneficio de la publicación como es de la política editorial de la revista. La Revista Salus no se hace responsable ni solidario con los juicios emitidos por los autores de los trabajos que en definitiva se autoricen publicar.

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Journal of the Faculty of Health Sciences, University of Carabobo

Salus is an arbitrated multidisciplinary journal issued by the Faculty of Health Sciences of the University of Carabobo, Valencia, Venezuela. It publishes original biomedical research articles from the various fields of basic and/or applied science. One volume, three issues and a special supplement are published yearly, which are distributed free of charge, both in print, and online at: http://servicio.bc.uc.edu.ve/fcs/index.htm y http://salus-online.fcs.uc.edu.ve/ (Salus on line).

Salus is indexed in EMBASE, REVENCYT (Science and Technology Scientific Journals, code RV5001), FUNDACITE Mérida; which is included in FONACIT’s Venezuelan science and technology publications: http://www.fonacit.gob.ve/publicaciones/indice.asp and registered in the LATINDEX Catalog (Folio 10060), and registered in the Regional System of Online Information Catalog for Latin America, Spain and Portugal Scientific Journals, http://www.latindex.unam.mx/buscador/ficRev.html?opcion=2&folio=10060. It is also registered in the PERIODICA data base DOAJ, Scientific Electronic Library Online (Scielo) databases, and a member of ASEREME, the Association of Publishers of Venezuelan Biomedical Journals.

The following types of articles can be published in Salus:

Current Topics. Novel issues, facts or research notes written by members of the scientific community in general. The Editorial Board reserves the right to select the topic in terms of its relevance, and of inviting experts or specialists in the chosen subject.

Original Article. A complete, unpublished and defined research study requiring strict compliance with the scientific method.

GENERAL POLICIES AND INSTRUCTIONS TO AUTHORS

Editorial Board SalusDean - President of the Higher Council José Corado

Editor Marisol García de Yegüez

Co-Editor Germán González

Coordinator Salus online Ricardo Montoreano

Technical Advisor Milagros Espinoza

MembersAmarilis Guerra, Harold Guevara, Yalitza Aular, Belen Salinas, Aldo Reigosa.

AdvisorsMercedes Márquez, Cruz Manuel Aguilar CIET), Wolfan Araque, Guillermo Wittembury (IVIC), Michael Parkhouse (Instituto Gulbenkian de Ciencia, Portugal), Juan Ernesto Ludert (CINVESTAV, México), César Pérez Maldonado (Fac. Bioanálisis y Farmacia Dpto. Inmunología.ULA), Esmeralda Vizzi (IVIC).

CollaboratorsJeannette Silva (Language and Communication Dept. UC) Mayra Rebolledo (webmaster)

Style and Writing EditorsJeannette Silva, Sioly Mora de Orta, Luis Díaz

ReviewersFaculty and research member of the Carabobo University and other higher educacions institutions.

Review Article. It deals with a general-interest issue, supported by pertinent current literature. Preferably, it should be written by an expert on the field, and the discussion should include contributions by the author. Reviews consisting of a mere review of the literature, without analysis and discussion, will not be accepted.

Essay. An in-depth report dealing with important aspects of the health sciences and/or the professional practice in the health field. Since no data from the author’s own work is involved, it should include a critical assessment of the topic by the author, supported by current literature, as well as his/her own views. The conclusion should highlight the most significant contributions of the paper.

Clinical Case Report. It is a description of new or low-frequency pathologies, or of those difficult to diagnose and/or treat. It should include a detailed description of the case, followed by a discussion supported by current, pertinent literature.

Brief Report. It consists of short reports of preliminary results, or modified techniques and/or methods. They should not be a preliminary presentation of already completed studies.A short summary should include the fundamentals, the major findings and the conclusions.

Salus

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Honor to whom honor is due. In this section, a biographical outline of the life and work of a relevant person or institution in the biomedical sciences is given.

Letters to the Editor dealing with comments, opinions, questions or criticisms over articles published in the last issue of Salus should be sent along with a cover letter addressed to the Editorial Board, signed by the interested party, and sent via internet to the following e-mail address: [email protected]

INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS

Manuscripts must be written in a clear, concise language, appropriately used according to the field, and in compliance with the Salus format. For this purpose, it is recommended using the guidelines found in: “Requisites of uniformity for manuscripts presented to biomedical journals from the international committee of editors of biomedical journals”, available at:

- http://www.um.es/eglobal/normas/vancouver.pdf- http://www.icmje.org- http://www.revespcardiol.org/sites/default/files/elsevier/

NormOrga/025normas.pdf- http://es.scribd.com/doc/54813498/Normas-de-Vancouver- http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform requirements.html o

www.icmje.org/

In addition, the authors must comply with the above-mentioned style specifications of Salus. Only the authors are held responsible for the opinions, ideas or suggestions appearing in any of the publications. Salus will guarantee compliance with the international agreement of Helsinki, and the like, available at:

http://www.fisterra.com/mbe/investiga/declaracion_helsinki.asp

Requirements for submission of papers: Manuscripts submitted for publication must be accompanied by:

1. Cover letter requesting publication, which must be signed by all the authors.

2. A list of the attachments required for acceptance and publication, available at: http://salus-online.fcs.uc.edu.ve/requisitos_salus.pdf signed by the applicant, as well as other documents required for publication in Salus.

Spanish is the main language, and English the secondary one.

With the purpose of achieving uniformity in the organization of the content of the articles, authors should comply with the following requirements:

1. Three copies of the manuscript, in letter-size paper; right, upper and lower margins: 2.5 cm; left margin: 3 cm. Pages numbered in the upper right margin, double-spaced; Arial font12, double spaced, with the exception of the Abstract and References (which are single-spaced).

2. The text will be non-indented, with titles centered in capital boldface, and each section written continuously. Subtitles can be included, when needed. Other types of formats should be approved by the Editorial Board.

3. An electronic version should be included in a CD labeled with the short title, the name of the author of the submission letter and the date. Figures and tables will be included in a separate file.

Maximum length will depend on the type of paper:

Original Article, Essay or Review, 20 pages. Clinical Case, 10 pages. Brief Report, 5 pages, with a maximum of 2 pages for figures or tables. Honor to whom honor is due, 5 pages. Current Topics or Letters to the Editor, 2 pages.

4. Reports of experimental or observational studies will have the following sequence and structure: Title, Abstract/key words in Spanish; Title, Abstract/key words in English; Introduction, Materials and Methods, Results, Discussion, Acknowledgements (optional), and References. Subtitles can be included, if needed.

The first page should contain: Title of the paper (boldface, lower case, concise, not exceeding 90 characters). Full name of the authors (boldface, lower case, italics, without professional title or academic degree); name of institution(s) the authors belong to, using consecutive numbers for those of the other authors; information of the author signing the submission letter: name, e-mail address, and cell phone number. Short title (3-6 words) for paper identification should be included.

The second page should contain: Title, Abstract/key words in Spanish and English, without the names of the authors.

Abstract: It must summarize the aim of the work, methods, results and discussion. It should be non-structured and with no references, written in both Spanish and English, including the title, with a maximum length of 250 words, and 3-6 key words in both languages.

For key words in Spanish, the use of BIREME’s DeCs, Health Sciences descriptors, is suggested, available at:http://decs.bvs.br/E/homepage.htm

For key words in English, the use of Medical Subject Headings (MeSH) is suggested, available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh

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Introduction. A summary of relevant previous work, fundamentals and purpose of the study, with brief references to the topic.

Materials and methods. An accurate description of the subjects of the study, indicating the ethical criteria used; the experimental methods and the statistical analysis tools; the chemicals and equipment used (indicating the fabricant), using International System measuring (IS) Units, available at: (http://es.wikipedia.org/wiki/Unidades_derivadas_del_SI), with their abbreviations. Equations, when used, will be presented in a linear form (e.g.: m/s2 = m. s-2. Thus, the M (molar) must be replaced by mol/L or mol.L-1 and mM will be mmol/L.

Results. Report the most relevant information, written in past tense, and presented in a logical order, along with tables and figures. The information contained in tables or figures should not be repeated in the text.

Tables. These should be inserted in the proper place in the text, with brief titles in the upper part, numbered consecutively in Arabic numerals, not repeating information in the text. Vertical lines for separating columns, space bar or tabs should be avoided. Notes regarding information contained in the table should be added at the end, using the corresponding symbols. The decimal mark used in Spanish is a comma (,) and in English, a period (.). In the CD, a separate file will be used for tables.

Figures. Arabic numerals are to be used for numbering, one per page; preferably, in an electronic format, with a caption for figure number (Fig. —), and displaying self-sufficient information, not depending on the text for interpretation.

Photographs. An original and two copies with an adequate contrast for printing should be included with the text, with a short self-descriptive title.

On the backside, the name of the picture, the first author and its place in the text should be written, marking with an “x” the actual upper right angle of the image.

Digital figures or photographs, if any, should maintain the original source file (jpg, gif, tif format). Figures should have a resolution of at least 1200 dpi, and photographs 300 dpi. A separate file in the CD should contain the images.

Sources: It is understood that figures and tables contain original data. Only when taken from a different source, the reference should be included.

Discussion. It highlights novel findings and conclusions of the study. Repetition of the information given in the Introduction, Materials and Methods, and Results sections should be avoided. Findings should be related to other published studies.

Acknowledgements (Optional). Collaborations from people not justifying a co-authorship, or contributions such as academic advice, critical review of the manuscript, data collection, etc., are recognized in this section.

Funding (Optional). In this section, the institution(s) providing funds for the study is/are mentioned.

References. Vancouver guidelines should be used, available at: http://www.nim.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html. Only citations that reinforce or support an idea or finding will be accepted. Correlative numbering with Arabic numerals in parentheses will be used for a citation, according to its first appearance in the text. Citations of: abstracts from scientific meetings, personal communications or papers sent for publication should be avoided.

Journal articles: Last name and initial(s) of the first name. All authors/editors should be included (“and col.” will not be accepted). No comma after last name or period between initials. Complete title of article; only the first word of the title and any proper nouns are capitalized. Abbreviated journal title, as indicated in Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov); year of publication followed by (;), volume followed by (:); hyphenated page numbers (first-last). Example: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-98.

Books and monographs: Last name and initial(s) of first name of all author(s); last name and initial(s) of editors; title of book; edition; publisher; city of publication; year of publication; pages cited (initial-last). Example: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd. ed. Raven Press. New York 1995; p.465-478.

Chapters from books: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.

Thesis: González GG. Epidemiología molecular de virus entéricos en niños con diarrea aguda. [Doctoral thesis]. Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC); 2008.

Conference reports: Cárdenas E, Peñaloza S, Urdaneta R, Bonfante-Garrido R. Un estudio seroepidemiológico de la toxoplasmosis en áreas rurales del estado Lara, Venezuela (Abstract). Memorias del XIV Congreso Latinoamericano de Para-sitología, 1999. Acapulco, México. p 21.

Main page of a web site: Only when coming from a government agency or a renown international organization. Name of author(s) or organization, document title, URL address (web page), and date of consultation. Example:

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National Institute of Health Consensus Development Conference Statement, 1995. Physical Activity and Cardiovascular Health. Available at: http://www.medscape.com//govNIM/1999/guideline/NIM-card/NIH-card-toc.html. (Acceso 23 de abril 2000).

Personal communications: All personal communications should be accompanied by a cover letter addressed to Editorial Board and signed by the interested party.

Other types of reference should be consulted at: Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, 2000. http://www.icmje.org

Submission of articles and letters:

Papers should be sent via internet to the “Comité Editorial de Salus” at [email protected], and delivered to the Editorial Office of Salus at the following address: Universidad de Carabobo, Facultad de Ciencias de la Salud, Area Básica de Medicina, Dirección de Investigación y Producción Intelectual, Oficina de Salus. (al frente de la Escuela de Ingeniería Química), Naguanagua. Estado Carabobo- Venezuela.

Reviewing system: All submissions for publication will be forwarded to the Editorial Board for assessment, in order to verify compliance with the Instructions to the Authors. In

case of non-compliance, they will be returned immediately to the author(s). When Salus guidelines are met, the Editorial Board will appoint two (2) or more arbiters with expertise in the given field, who will be allowed no more than 30 days for assessing the paper. Once the assessments have been turned in, the Editorial Board will revise the verdicts. The author(s) can only make the corrections suggested by the arbiters or the Editorial Board.

Besides its print publication, Salus is also published online at: http://servicio.bc.uc.edu.ve/fcs/index.htm or http://salus-online.fcs.uc.edu.ve/. (Salus on line)

For style issues not mentioned in these guidelines, the Editorial Board will accept the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, 2000. Looking over the last issue of Salus is recommended to facilitate the organization of a paper.

The Editorial Board reserves the right of accepting or rejecting the submitted papers, and of making the editorial corrections that it deems necessary; in any case, the author(s) will be informed about the cause for rejection or for the need to make changes that will enhance the publication, according to the editorial policy of the Journal. Salus will not be responsible for the views expressed by the author(s) in the papers accepted for publication, nor supportive of them.

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Revista SalusEl Comité Editorial verificará si el manuscrito se ajusta a las normas respectivas incluidas en la Política General de la Revista.

El Comité Editorial mantendrá la confidencialidad de autores y árbitros, y designará al menos dos evaluadores expertos para revisar el manuscrito.

El Comité Editorial establecerá la normativa aplicada, que servirá de guía para el proceso de evaluación del artículo. Al respecto los árbitros designados deberán tomar en cuenta las siguientes consideraciones:

• Importancia de la temática abordada.

• Originalidad.

• Enfoque o diseño metodológico.

• Resultados precisos y claramente presentados.

• Pertinencia de la discusión.

• Adecuación de las conclusiones con el propósito de la investigación.

• Organización adecuada.

• Normas de presentación adaptadas a la política general de la revista.

• Título que exprese el propósito de la investigación.

• Extensión del artículo.

• Bibliografía adecuada, actualizada y citada correctamente.

• El dictamen del árbitro concluirá en recomendar si el trabajo puede ser publicado: 1) Sin modificaciones, 2) Con modificaciones mayores (regresa a los autores), 3) Con modificaciones menores, 4) No se sugiere su publicación.

NORMAS PARA LOS ÁRBITROS

FUNCIONES DEL ÁRBITRO

• Conocer la Política Editorial, Normas y Requisitos de publicación de la Revista.

• Revisar integralmente contenido y forma de los ma-nuscritos sometidos a su consideración.

• Proponer las modificaciones u observaciones nece-sarias de acuerdo a su experticia, compatibles con la Política General de la Revista y enviarlas en co-municación escrita al Comité Editorial, anexando la hoja de evaluación del artículo.

• Requerir el cumplimiento de las normas éticas en los trabajos sometidos a su evaluación.

• Cumplir con el plazo estipulado por la revista para la evaluación de los artículos (un mes a partir de la fecha de recibo).

• Avisar de manera oportuna sobre posibles retrasos en la evaluación del artículo.

• Mantener confidencialidad, en caso de conocer la identidad de los autores. Evitar comentar o discutir con ellos su criterio y/o sugerir directamente modifi-caciones al artículo.

ARBITRAJE DE LA REVISTA Salus

Indizaciones de Salus

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Salus Journal

The Editorial Board will verify whether the manuscript complies with the Instructions to the Authors contained in the journal’s General Policies.

The Editorial Board will keep confidentiality of authors and reviewers, and will appoint at least two expert reviewers for assessing the manuscript.

The Editorial Board will establish the guidelines for assessing journal articles. Thus, the appointed reviewers should take into account the following aspects:

• Importance of the topic studied.

• Originality.

• Methodological approach or design.

• Accurate and clearly presented results.

• Pertinent discussion.

• Conclusions in agreement with the purpose of the research.

• Proper organization.

• Presentation guidelines in accordance with the journal’s General Policies

• Title stating the purpose of the study.

• Length of the article.

• Current, pertinent bibliographic references using Vancouver guidelines for citations.

The reviewer recommendations on the paper may be one of the following: 1) Publication with no changes, 2) Publication with major changes, 3) Publication with minor changes, 4) Publication not recommended.

GUIDELINES FOR REVIEWERS

DUTIES OF REVIEWERS

• To be acquainted with the Editorial Policies, and publica-tion guidelines and requirements of the journal.

• To thoroughly review the content and form of all manus-cripts submitted for assessment.

• To suggest needed changes or remarks, based on his/her professional expertise, and in agreement with the journal’s General Policies, and to forward them to the Editorial Board in a written communication, attaching the assessment sheet of the paper.

• To ensure that manuscripts submitted for assessment comply with ethical norms.

• To comply with the time period established by the journal for assessing papers (one month from the date of recep-tion).

• To notify promptly of any possible delays in the as-sessment of papers.

• To keep confidentiality.

REVIEW OF THE JOURNAL Salus

Indizaciones de Salus

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REQUISITOS DE LA REVISTA Salus PARA RECEPCIÓN DE TRABAJOS QUE SERÁN SOMETIDOS A CONSIDERACIÓN DEL COMITÉ EDITORIAL

1. (Marque la opción según corresponda)

Tipo de Artículo:

ARTICULO ORIGINAL (Máximo 20 páginas).

ARTICULO DE REVISIÓN (Máximo 20 páginas).

ENSAYO (Máximo 20).

CASO CLÍNICO (Máximo 10 páginas).

NOTA BREVE (Máximo 5 páginas, incluyendo 2 figuras o tablas).

HONOR A QUIEN HONOR MERECE (Máximo 5 páginas). Por invitación del Comité Editorial.

TÓPICOS DE ACTUALIDAD (Máximo 2 páginas). Por invitación del Comité Editorial.

CARTAS AL EDITOR (Máximo 2 páginas).

2. Haga una marca en la columna de la derecha si ha cumplido con el requisito.

REQUISITOS PARA PUBLICACIONES DE LA REVISTA Salus CUMPLE

CARTA DE SOLICITUD DE PUBLICACIÓN Y CONSTANCIA DE PARTICIPACIÓN.

TÍTULO DEL TRABAJO (En minúscula, negritas y máximo 90 caracteres).

TÍTULO CORTO PARA IDENTIFICAR EL TRABAJO (Máximo 6 palabras).

NOMBRE Y APELLIDO DE TODOS LOS AUTORES.

INSTITUCIÓN DE ADSCRIPCIÓN DE LOS AUTORES (Dirección completa).

NOMBRE, APELLIDO Y DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DEL AUTOR DE CORRESPONDENCIA (Con quien se comunicará el Comité Editorial).

RESUMEN (Máximo 250 palabras).

PALABRAS CLAVE (De 3 a 6).

TÍTULO DEL TRABAJO EN INGLÉS.

ABSTRACT (Máximo 250 palabras).

KEY WORDS (De 3 a 6).

REFERENCIAS (Siguiendo las Normas Vancouver y con enlaces activos en la web)

AGRADECIMIENTOS (Opcional).

FINANCIAMIENTO (Opcional).

TABLAS REALIZADAS DE ACUERDO A INSTRUCCIONES (En formato tabla Word)

FIGURAS REALIZADAS DE ACUERDO A INSTRUCCIONES.

CONSIGNACIÓN DE 3 COPIAS IMPRESAS DEL ARTICULO

VERSION ELECTRÓNICA EN CD (Identificando título corto, autor de correspondencia, fecha)

REQUISITOS PARA LA PUBLICACIÓN DE TRABAJOS Salus

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SOLICITUD DE PUBLICACIÓN Y CONSTANCIA DE PARTICIPACIÓN

CiudadanosDirector Editor y demás Miembros del Comité EditorialRevista SalusPresente.-

Por medio de la presente envío a Ud. (s) el manuscrito del trabajo titulado: ”………..…………………………….……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………”, para que sea sometido a evaluación para la publicación. Manifiesto que son autores y coautores de este trabajo los que figuran en la tabla, habiendo tenido la participación que se indica en la misma: a) Concepción y diseño; b) Recolección y/o obtención de resultados; c) Análisis de los datos; d) Redacción del manuscrito; e) Aprobación de versión final; f) otros (indicar cuál)

Que este trabajo no ha sido publicado, no es duplicado ni redundante, ni ha sido sometido a arbitraje para su publicación por ningún medio de difusión, que los datos son originales y verídicos, que el autor y los coautores ceden los derechos de autor a la revista Salus, que el trabajo, tanto en su texto como las tablas y figuras ha sido elaborado de acuerdo a las Instrucciones para los Autores, publicadas por Salus, que las referencias son directamente relacionadas con el trabajo y que el orden de crédito es el que figura en el original adjunto.

Se designa como autor de correspondencia al autor o coautor que figura abajo, con quien el Comité Editorial mantendrá comunicación a través del correo electrónico indicado, que será responsable ante autores y coautores y dará respuesta rápida a los requerimientos del Comité Editorial. No se conocen conflictos de intereses y de haberlos los autores y coautores están obligados a indicarlo en el original junto a la fuente de financiamiento.

Nombre Participación (colocar solo la letra) Firma

Atentamente,

……….…..…………………………………. ……………………………..

Firma Fecha de consignación

Nombre del Autor de correspondencia: ……………………………………………………….....

E- mail………………………………………………………… Teléfono………………………………..

Afiliación (Instituto, Centro, Hospital, etc.) ………………………………………………………

PUBLICACIÓN Y PARTICIPACIÓN DE AUTORES Salus

AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA...

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