GAP 2018

Manejo del Síndrome de Realimentación

Fecha de última revisión: Diciembre de 2018

AUTORES:

Dra. Ariela Agustinho (Servicio de Nutrición - HG)

Lic. Mariana Bazo (Área de Alimentación- HG)

Dra. Gabriela Krochik (Servicio de Nutrición - HG)

Lic. Clarisa Vezzani (Área de Alimentación- HG)

REVISORES:

Dr. Lisandro Manfrín (Clínica Pediátrica - HG)

Dr. Hernán Rowensztein (Coordinación de Formación de Recursos Humanos - HG)

HOSPITAL DE PEDIATRÍA “JUAN P. GARRAHAN”

Dirección Médica Ejecutiva: Dra. Alejandra Villa

Coordinación de Unidad de Evaluación de Tecnología Sanitaria: Dra. Graciela Demirdjian

Guías de Atención Pediátrica (GAP)

Coordinación General:

Dra. Graciela Demirdjian

Comité Editorial:

Comité de Evaluación de Tecnología Sanitaria (ETS)

Dr. Hernán Rowensztein (Coordinación de Formación de Recursos Humanos)

Dra. Silvina Ruvinsky (Servicio de Epidemiología y Control de Infección)

Farm. Marcela Rousseau (Área de Farmacia)

Farm. María Gabriela Fernández (Área de Farmacia)

Dra. M. Teresa Mazzucchelli (Área de Neonatología)

Dra. Patricia Bellani (Área de Neonatología)

Dr. Carlos Cambaceres (Área de Terapia Intensiva Pediátrica)

Dr. Martín Rubio (Servicio de Cirugía)

Dr. Sergio Sierre (Área de Imágenes)

Bioq. Estela Carchio (Área de Laboratorio)

Ing. Eduardo Sardá (Depto. de Tecnología Médica)

PROLOGO

Ejercer la Pediatría de manera racional y efectiva no es una tarea fácil. Los pacientes graves que

sobreviven y se cronifican plantean nuevos desafíos; cada vez hay más información de variable

confiabilidad y menos tiempo disponible para actualizarse; muchas intervenciones diagnósticas y

terapéuticas son riesgosas o costosas, y los recursos sanitarios son siempre limitados.

Las GUÍAS DE ATENCIÓN PEDIÁTRICA (GAP) del Hospital de Pediatría “Juan P. Garrahan” fueron pensadas

como una herramienta facilitadora para la asistencia de pacientes complejos (Guías de Manejo) o el

uso apropiado de tecnologías sanitarias diagnósticas o terapéuticas (Guías de Utilización), integrando

en una serie de recomendaciones prácticas la revisión de la mejor evidencia científica disponible y la

amplia experiencia acumulada por los expertos locales en las distintas áreas pediátricas del hospital.

Sus principales objetivos están dirigidos a reducir la variabilidad en la atención de pacientes

pediátricoscomplejos, facilitar el proceso de referencia y contra-referencia con otros centros,

promover la formación continua de los profesionales pediátricos en una atención más eficiente y

costo-efectiva, fomentar un uso más racional de los recursos, y optimizar la calidad de vida de

nuestros pacientes y sus familias.

Para poder cumplir con estos propósitos, nuestros expertos multidisciplinarios, con la asistencia

técnica delComité y la Coordinación de Evaluación de Tecnología Sanitariadel hospital, desarrollan

para la elaboración de las guías una metodología estandarizada, que incluye la búsqueda exhaustiva

de literatura científica, la selección en base al análisis crítico de la mejor evidencia disponible, y la

formulación por consenso interdisciplinario de recomendaciones flexibles y adaptables al contexto

local de cada usuario potencial de las guías.

Este proceso de cambio incorpora el Sistema GRADE para la clasificación de los niveles de evidencia y

grados de recomendación. La aplicación de estos criterios (ya ampliamente aceptados por la

comunidad científica internacional) requiere de la valoración crítica de aspectos metodológicos de la

información proveniente de la investigación, así como la consideración de la seguridad y costo-

efectividad de las tecnologías recomendadas, pero simplifica la tarea para el usuario de las guías, ya

que se traduce en recomendaciones fuertes (hágalo) o débiles (puede o no hacerlo, según otros

criterios como preferencias, accesibilidad, riesgos o costos).

Cada guía se inicia con un Resumen de las recomendaciones y la última fecha de actualización (las

guías son actualizadas periódicamente por los autores en la web). Se explicitan los alcancesde la guía

(tipo de paciente o problema al que se aplica, y espectro de profesionales a quienes está destinada).

Se enuncian también las preguntas clínicas que responde la guía (aspectos epidemiológicos,

intervenciones diagnósticas o terapéuticas que considera, resultados de salud esperados).

Hemos incorporado a las guías algunos elementos de apoyo.ElGlosario contiene las definiciones

operativas de los principales términos utilizados en las respectivas guías, y los términos MeSH

(“Medical SubjectHeadings”) que utiliza MEDLINE para indexar información, útiles a la hora de realizar

una búsqueda bibliográfica para seleccionar las palabras claves apropiadas y asegurar su correcta

escritura en idioma inglés (el término contiene un enlace directo al sitio de PUBMED). En algunos temas

se incluyen algoritmos de decisión para la consulta rápida,tablas de manejo para ordenar y

sistematizar planes de estudio y seguimiento, tablas de evidencia donde se resaltan los estudios de

mayor impacto sobre las recomendaciones, yenlaces ("links") a algunos artículos referenciados

disponibles o sitios web de interés.

Esperamos que estas nuevas estrategias sean de utilidad para los usuarios de estas guías dentro y

fuera del ámbito hospitalario. Sabemos que no son perfectas sino perfectibles… pero el camino sólo se

hace al andar.

Dra. Graciela Demirdjian

Coordinación de Evaluación de Tecnología Sanitaria

Hospital de Pediatría “Juan P. Garrahan”

SISTEMA GRADE

Los sistemas iniciales de clasificación de niveles de evidencia y grados de recomendación eran tan heterogéneos y complicados que comprenderlos como lector o aplicarlos como usuario era difícil. El GRADE WORKINGGROUP(formado por líderes de la Medicina Basada en la Evidencia), tomando en consideración estas dificultades, ha promovido el consenso internacional sobre la unificación de criterios en el Sistema GRADE para la valoración de grados de evidencia y recomendación en las guías de práctica.

¿QUÉ ES EL SISTEMA GRADE?

El GRADE es un sistema de valoración de la calidad de la evidencia científica que permite simplificar la

clasificación de las recomendaciones en fuertes o débiles(ver TABLA).

CALIDAD DE LA EVIDENCIA RECOMENDACIONES E IMPLICANCIAS

ALTA Ensayos clínicos aleatorizados sin fallas de diseño o evidencia muy fuerte de estudios observacionales.

FUERTES Beneficios superan riesgos y costos (o viceversa). Aplicables a la mayoría de los pacientes sin reservas.

MEDIA Ensayos clínicos aleatorizados con limitaciones importantes o evidencia consistente de estudios observacionales.

DEBILES Beneficios en estrecho equilibrio con riesgos y costos, o bien inciertos. Cualquier alternativa puede ser igualmente razonable. Decisión en cada caso individual según otros criterios (acceso, disponibilidad, preferencias, riesgos o costos).

BAJA Estudios observacionales (cohorte, caso-control, serie temporal, antes-después, o serie de casos).

¿CUÁLES SON LAS VENTAJAS DEL SISTEMA GRADE?

Valorar adecuadamente la evidencia científica requiere considerar múltiples aspectos metodológicos

que exceden la simple clasificación en base al diseño del estudio. Si bien los ensayos clínicos

controlados y aleatorizados (ECA) o las revisiones sistemáticas (RS) basadas en ellos se consideran el

máximo nivel de evidencia científica, estos estudios pueden tener limitaciones para su aplicabilidad o

fallas metodológicas que generen sesgos o desviaciones al estimar los resultados. Otros diseños

alternativos como los estudios observacionales (cohorteocaso-control) pueden a su vez generar

evidencia muy sólida o consistente cuando abarcan un gran número de pacientes similares a los de la

práctica en la vida real. La consideración de estos y otros factores que sustentan las recomendaciones

es una tarea que requiere equipos interdisciplinarios que sumen al entrenamiento metodológico y

estadístico la experiencia clínica necesaria para el análisis crítico de la literatura específica. Todo este

trabajo previo facilita luego la tarea para el lector de una guía, ya que se traduce en 2 grandes

categorías de recomendaciones:

Recomendaciones fuertes: Surgen de evidencia de alta calidad metodológica (generalmente

ensayos aleatorizados o revisiones sistemáticas) que garantizan que los beneficios superan a los

riesgos y costos en la mayoría de los pacientes. Indican que existe suficiente evidencia para

aconsejar (o desaconsejar) el uso de la intervención diagnóstica o terapéutica en cuestión.

Recomendaciones débiles: Provienen de evidencia de regular o baja calidad metodológica

(generalmente estudios observacionales o series de casos) que no proveen suficiente prueba de

eficacia, sugiriendo utilizar otros criterios para tomar la decisión (como considerar la disponibilidad,

los costos,los riesgos o preferencias de los pacientes).

EN RESUMEN:

Una RECOMENDACION FUERTE equivale a un “hágalo siempre” o bien“no lo haga nunca”

Una RECOMENDACIÓN DÉBIL implica un “puede hacerlo, pero considere otros factores”

Confiamos en que nuestra tarea redunde en una aplicación más racional y flexible de las recomendaciones enunciadas en estas guías, para el beneficio de nuestros pacientes y un mejor uso de los recursos de nuestro sistema de salud.

BIBLIOGRAFIA

1 Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D et al: Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical Guidelines. Chest 2006; 129: 174-181.

2 Marzo-Castillejo M, Alonso-Coelloa P: Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones. GRADE WorkingGroup. Atención Primaria 2006; 37 (1): 1-11.

RESUMEN

SÍNTESIS DE LAS RECOMENDACIONES

MANEJO DIAGNÓSTICO

1. Considerar dealto riesgo de SR al recibir apoyo nutricional a pacientes con:

Anorexia nerviosa

Enfermedades oncológicas

Post-quirúrgicos con ayuno >5 días

Diabetes con mal control metabólico por períodos prolongados

Enfermedad renal con aumento de pérdidas

Síndromes malabsortivos (celiaquía, fibrosis quística de páncreas, pancreatitis, enfermedad

inflamatoria intestinal, síndrome de intestino corto, alergia a la proteína de leche de vaca severa,

inmunodeficiencias)

Patologías con aumento de requerimientos energéticos (cardíacos, quemados, neurológicos,

infecciones severas, displasias)

Desnutrición crónica

Enfermedad hepática crónica

Parálisis cerebral y otras causas de alteraciones deglutorias o sub-alimentación

Niños en situación de negligencia

Obesos con descenso de peso excesivo

2. Antes de comenzar el tratamiento nutricional clasificar el riesgo de los pacientes en alto,

moderado o bajo según las Guías OMS de acuerdo al Peso/Edad o Peso/Talla, al tiempo de

suspensión o disminución de la alimentación y/o a la pérdida de peso.(NIVEL DE EVIDENCIA BAJO,

RECOMENDACIÓN FUERTE) (VER FIGURA 1)

3. En todo paciente en riesgo de SR medir niveles séricos de electrolitos (sodio, potasio, fósforo,

calcio, magnesio).(NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACIÓN FUERTE) Considerar de alto riesgo a

todo paciente con niveles alterados de electrolitos (potasio, magnesio y/o fósforo). (NIVEL DE

EVIDENCIA BAJO, RECOMENDACIÓN FUERTE)

MANEJO TERAPÉUTICO

1. En todo paciente en riesgo de SR se recomienda (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACIONES

FUERTES):

Determinar y monitorearniveles séricos de electrolitos (sodio, potasio, fósforo, calcio, magnesio)

(VER TABLAS 2-3-4)

Corregir las alteraciones electrolíticas antes de iniciar la realimentación.

Iniciar la alimentación con un bajo aporte calórico e ir progresando lentamente

Controlar signos y síntomas de SR

2. Se recomienda seguimiento por un Licenciado en Nutrición para decidir el manejo del aporte

calórico durante la recuperación nutricional, el tipo de fórmula y el plan alimentario al alta. En

todos los pacientes clasificados con riesgo severo o moderado se sugiere la interconsulta con el

Servicio de Nutrición.

3. Para calcular el aporte calórico, considerar un porcentaje de las RDA según peso y categoría de

riesgo.(VER TABLA 1)

4. Cubrir necesidades basales de líquido con aporte adicional de ser necesario.

5. Se propone la utilización de fórmulas con lactosa en niños <6 años, con intestino sano, sin diarrea

o malabsorción, sin antecedentes de intolerancia y que previamente consumieran fórmula o leche

con lactosa en su alimentación diaria. El uso de fórmulas sin lactosa se reserva para niños que no

cumplen con estos criterios y para>6 años.

6. Desde el inicio de la realimentación administrar tiamina vía oral (dosis: 10-50 mg/día por 2

semanas y luego 5-10 mg/día durante 1 mes). Ajustar el resto de los suplementos vitamínicos y

micronutrientes según el estado nutricional y la patología de base del paciente.

7. ALGORITMO TERAPÉUTICO:

GLOSARIO

Síndrome de Realimentación (MeSH: Refeeding syndrome):Condición de disbalance metabólico

causado por complicaciones de un inicio muy agresivo de la realimentación en pacientes

severamente malnutridos. Generalmente ocurre dentro de los primeros 5 días de realimentación. El

síndrome se caracteriza por alteración del equilibrio hidroelectrolítico, intolerancia a la glucosa,

arritmias cardíacas y diarrea.

Soporte Nutricional (MeSH: Nutritional support): Administración de nutrientes para ser asimilados

y utilizados por un paciente por otros medios distintos de la alimentación normal.

No incluye la terapia hídrica (MeSH: Fluid Therapy) que normaliza los líquidos corporales para

restaurar el balance hídrico-electrolítico (Water-Electrolyte Balance).

Tasa metabólica basal (MeSH: Basal metabolism): Metabolismo (producción de calor) de un

organismo en un estado inactivo, despierto y en ayuno. Puede ser determinado directamente

mediante un calorímetro o indirectamente calculando los productos finales de la oxidación en el

organismo o por la cantidad de oxígeno utilizada.

Requerimientos nutricionales (MeSH: Nutritional requirements): Cantidades de las variadas

sustancias en los alimentos que necesita un organismo para mantener una vida saludable.

ALCANCES DE LA GUÍA

OBJETIVOS Y PROPÓSITOS GENERALES

El síndrome de realimentación (SR) puede ser fácilmente prevenido si todos los pacientes en riesgo

de desarrollarlo son identificados a tiempo, previamente a iniciar su rehabilitación nutricional.

Esta guía de práctica clínica fue desarrollada con el objetivo de establecer directrices para identificar

de manera precoz aquellos pacientes en riesgo de desarrollar SR, para orientar sobre su manejo y

proveer lineamientos para el control de su seguimiento.

POBLACIÓN DE PACIENTES DESTINATARIOS

La población destinataria de esta guía comprende pacientes pediátricos hospitalizados.

POBLACIÓN DE USUARIOS DESTINATARIOS

Esta guía está destinada a orientar al equipo asistencial en elmanejo adecuadodel síndrome de

realimentación,incluyendo aprofesionales clínicos y especialistas involucrados.

PREGUNTAS CLÍNICAS

En niños hospitalizados:

1. ¿Cuándo aparece el síndrome de realimentación?

2. ¿Cuáles son los trastornos metabólicos y clínicos que lo caracterizan?

3. ¿Cuáles son lospacientes en riesgode desarrollarlo?

4. ¿Cómo se clasifican los pacientes según el riesgo?

5. ¿Cómo controlar y tratar las alteraciones del medio interno?

6. ¿Cómo realizar el manejo nutricional?

METODOLOGÍA

Labúsqueda informatizada no localizóensayos clínicos aleatorizados (ECAs) publicados de SR en

Pediatría, pero existenguías de práctica clínica (GPC)basadas en la mejor evidencia disponible para el

manejo de esta condición que han sido adaptadas para elaborar este documento.

Las recomendaciones finales fueron sometidas a una revisión por expertos.

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

Sistema GRADE

INTRODUCCIÓN

El síndrome de realimentación (SR) constituye una entidad potencialmente fatal que describe a un

grupo de alteraciones clínicas y metabólicas que pueden ocurrir al inicio de la rehabilitación

nutricional en pacientes desnutridos o que han permanecido en ayuno prolongado. Estos

desequilibrios son secundarios a la depleción de varios electrolitos y micronutrientes y a la alteración

en la homeostasis de los líquidos y del metabolismo de la glucosa, y pueden llevar a complicaciones

neurológicas, pulmonares, cardiovasculares, neuromusculares, hematológicas y gastrointestinales. 1Esta condición aparece típicamente entre el 2° y 5° díade reintroducido el alimento,

independientemente de que éste sea administrado por vía oral, enteral o parenteral.

A pesar de ser una entidad ampliamente descripta con elevada morbilidad y mortalidad cuando no es

identificada a tiempo, continúa siendo una enfermedad sub-diagnosticada, desconociéndose su

verdadera incidencia a nivel mundial.

PATOGENIA

Durante la inanición se producen una serie de cambios metabólicos para compensar la reducción

severa de la ingesta de glucosa y energía. Los niveles de insulina caen, los de glucagón se elevan y el

organismo pasa de un estado anabólico que utiliza hidratos de carbono a un estado catabólico,

utilizando proteínas y grasas para proveer de glucosa y cetonas como principal fuente energética. La

tasa metabólica basal (TMB) cae a un 20-25% y la prolongación de este estado lleva a una pérdida de

la masa muscular y celular. Durante este periodo se produce depleción corporal total de electrolitos;

sin embargo, por efecto de la homeostasis, sus niveles séricos son mantenidos en rangos normales.

Inmediatamente de reiniciada la alimentación, aumenta la secreción de insulina en respuesta al

aumento de la glucemia en favor del anabolismo, lo cual estimula la síntesis de glucógeno, grasa y

proteínas, llevando a la entrada de glucosa, fósforo, magnesio y potasio y cofactores como la tiamina

dentro de la célula. La combinación de reducción crónica de estos iones y su translocación al espacio

intracelular en forma aguda produce bajos niveles extracelulares que desencadenan los trastornos

metabólicos y clínicos que caracterizan su deficiencia y al SR. 2-3-4

La alteración en la homeostasis de

los líquidos se debe principalmente al efecto antinatriurético que ejerce la insulina que lleva a la

retención de agua y sodio y consecuente edema. 5Otros autores han descripto que, si bien menos

frecuentemente, puede ocurrir el efecto opuesto de deshidratación por diuresis excesiva por pérdida

de la capacidad de concentración renal. 6

MANEJO DIAGNÓSTICO

IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON RIESGO DE DESARROLLAR SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN

Los pacientes con las siguientes condiciones son considerados con alto riesgo de presentar SR al

recibir apoyo nutricional: 7-8

Anorexia nerviosa

Enfermedades oncológicas

Post-quirúrgicos con ayuno >5 días

Diabetes con mal control metabólico por períodos prolongados

Enfermedad renal con aumento de pérdidas

Síndromes malabsortivos: celiaquía, fibrosis quística de páncreas, pancreatitis, enfermedad

inflamatoria intestinal, síndrome de intestino corto, alergia a la proteína de leche de vaca severa,

inmunodeficiencias

Patologías con aumento de requerimientos energéticos (cardíacos, quemados, neurológicos,

infecciones severas, displasias)

Desnutrición crónica

Enfermedad hepática crónica

Parálisis cerebral y otras causas de alteraciones deglutorias o sub-alimentación

Niños en situación de negligencia

Pacientes obesos con descenso de peso excesivo

En todo paciente en riesgo a desarrollar SR se recomienda(NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACIÓN

FUERTE):17

Determinar niveles séricos de electrolitos (sodio, potasio, fósforo, calcio, magnesio)

Iniciar la alimentación con un bajo aporte calórico e ir progresando lentamente hacia los objetivos

terapéuticos planteados

Controlar signos y síntomas de SR

Monitorear los niveles de electrolitos y administrar los electrolitos y vitaminas que sean necesarios

Una vez identificado el paciente y antes de comenzar su tratamiento nutricional, es necesario

clasificar su riesgo en alto, moderado o bajo10

(según Guías OMS: NIVEL DE EVIDENCIA BAJO,

RECOMENDACIÓN FUERTE, FIGURA 1)de acuerdo al Peso/Edad o Peso/Talla, al tiempo de suspensión o

disminución dela alimentación y/o a la pérdida de peso.

Todo paciente con niveles alterados de electrolitos (potasio, magnesio y/o fósforo) se considera de

alto riesgo.10-16-22 (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACIÓN FUERTEpor riesgo de arritmia cardíaca y

muerte) y requiere corregir según el esquema propuesto en la guía.

Se recomienda realizar la medición básica de peso y siempre que sea posible, la longitud o talla del

paciente. Se contempló en la clasificación de los pacientes de acuerdo al riesgo de desarrollar SR el

índice P/E para niños menores de 1 año y P/T para niños mayores de 1 año. Se eligió el índice P/T ya

que permite una interpretación sencilla, a través de un único cálculo, representando la

proporcionalidad de la masa corporal 9.En caso de que sea imposible medir al paciente, pueden

utilizarse otros indicadores como: antecedente de descenso de peso (ANEXO 1),antecedente de

ingesta previa (ANEXO2) y alteración del medio interno.

FIGURA 1: CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO AL RIESGO10

MANEJO TERAPÉUTICO

Se recomienda que el paciente cuente con el seguimiento de unLicenciado en Nutrición, sugiriendo

de acuerdo a la evolución el aumento calórico para permitir la recuperación nutricional, el cambio de

fórmula si se considera necesario, la alimentación vía oral, si correspondiese y los consejos del plan

alimentario al alta. Por otra parte, se sugiere la interconsulta con el Servicio de Nutrición en todos los

pacientes clasificados con riesgo severo o moderado.(VER ALGORITMO TERAPÉUTICO EN RESUMEN)

GUÍA ALIMENTARIA: APORTE CALÓRICO

Para calcular el aporte calórico, consideramosun porcentaje de los requerimientos nutricionalessegún

el peso y la categoría de riesgo. (TABLA 1) En pacientes >20 kg, no exceder en ningún caso las 1200

Kcals. 11(NIVEL DE EVIDENCIA ALTO, RECOMENDACIÓN FUERTE)

En caso de no cubrir necesidades basales de líquido, aportarlo por la vía más fisiológica posible.

TABLA 1: PROMEDIO ENTRE RDA MÁS ALTA Y MÁS BAJA DEL RANGO DE EDAD SEGÚN PESO EN PC50

(VER ANEXO 3)

PESO RECOMENDACIÓN

BAJO RIESGO

(75% o más de la recomendación)

RIESGO MODERADO-SEVERO

(50-74% de la recomendación)

Grupo 1

≤ 10 kg

100 Kcal/kg 75 Kcal/kg 74-50 Kcal/kg

Grupo 2

11-20 kg

75 Kcal/kg 55 Kcal/kg 54-40 Kcal/kg

Grupo 3

> 20 kg

60 Kcal/kg 45 Kcal/kg

No superar 1200 Kcal

44-30 Kcal/kg

No superar 1200 kcal

SELECCIÓN DE FÓRMULA

La elección del tipo de fórmula es un tema controvertido y sin un nivel de evidencia

concluyente.Según opiniones de algunos expertos 12-13-14

en los pacientes desnutridos las vellosidades

intestinales podrían estar atróficas y por ende, disminuir las enzimas del ribete en cepillo, en especial

la lactasa. Sugieren por ello iniciar la alimentación con fórmulas sin lactosa. Asimismo, la cantidad de

esta enzima disminuye con la edad, por lo que muchos pacientes podrían mostrar intolerancia a la

lactosa.15

Otros autores consideran menos frecuente la intolerancia a este carbohidrato. 10

Teniendo en

cuenta la evaluación clínica (de acuerdo al ALGORITMO TERAPÉUTICO), el diagnóstico actual y/o

enfermedad de base y la edad del paciente proponemos:

a. Fórmula con lactosa: Se recomienda la utilización de fórmulas con lactosaen niños < 6 años, con

intestino sano, sin diarrea o malabsorción, sin antecedentes de intolerancia y que previamente

consumieran fórmula o leche con lactosa en su alimentación diaria. Algunos ejemplos podrían ser

pacientes con las siguientes condiciones:

Patologías neurológicas, post-quirúrgicos (excluyendo cirugías digestivas), diabetes (DBT),

enfermedad renal, cardiopatías, enfermedades pulmonares.

Obesos con pérdida significativa de peso involuntaria

b. Fórmula sin lactosa: Se recomienda el uso de fórmulas sin lactosa para todos los pacientes que no

cumplan con los criterios para recibir fórmulas con lactosa y niños > 6 años.

GUÍA NUTRICIONAL: ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO

Las manifestaciones clínicas del SR son el resultado directo de los cambios hormonales e

hidroelectrolíticos secundarios al aumento rápido de la tasa metabólica basal. Los pacientes pueden

presentar signos y síntomas secundarios a hipofosfatemia, hipokalemia, hipomagnesemia,

hiperglucemia, sobrecarga hídrica o deficiencia de tiamina. (TABLA 2)

TABLA 2: SIGNOS Y SÍNTOMAS ASOCIADOS A ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO16

Sistema involucrado

Complicación Alteración

Cardíaco Arritmia y muerte súbita Fallo cardíaco congestivo Disminución de contractilidad miocárdica Hipotensión

Disminución de P, Mg, K, Ca Disminución de P, retención de Na Disminución de P Disminución de P, K, Mg, hiperglucemia

Respiratorio Fallo respiratorio y/o dependencia ventilatoria Edema pulmonar Retención de CO2

Disminución de P, Mg, K Disminución de P, retención de Na Disminución de Mg, hiperglucemia

Renal Diuresis osmótica Falla pre-renal Disminución de concentración tubular

Disminución de P Disminución de P Disminución de P, K

Neurológico Parestesias Debilidad Alteración mental y/o encefalopatía Parálisis Ataxia Tetania Convulsiones

Disminución de K, Mg, P, Ca Disminución de K, Mg, P, Ca Disminución de P, vitaminas (tiamina) Disminución de K, Mg Disminución de K, Mg Disminución de K, Mg, Ca Disminución de K, Mg, Ca, P

Hematológico Disfunción leucocitaria y plaquetaria Hemólisis Depleción de 2, 3 DPG

Disminución de P, hiperglucemia Disminución de P Disminución de P

Músculo-esquelético

Osteomalacia Rabdomiólisis

Disminución de P Disminución de K

Gastro-intestinal

Íleo Náuseas, vómitos

Disminución de K Disminución de K, Mg

a. Hipofosfatemia: Es la característica principal delSR. Durante la desnutrición severa el catabolismo

ocasiona depleción del P intracelular. La introducción rápida de hidratos de carbono aumenta la

secreción de insulina quepromueve la captación celular y utilización de glucosa y fosfato,

causando hipofosfatemia intracelular que puede aparecer entre 24 y 72 hs. de introducida la

alimentación, observándose frecuentemente un nadir de P durante la 1ª semana de realimentación.

b. Hipokalemia/hipomagnesemia:Igual que el P, el K y el Mg también se encuentran deplecionados

en la desnutrición severa y su captación intracelular es estimulada por el aumento de los niveles

plasmáticos de insulina. Además de las manifestaciones descriptas en tabla 2, la depleción de Mg

produce alteración paratiroidea con hipocalcemia.

c. Retención de sodio:El aumento de aporte de hidratos de carbono y la subsecuente secreción de

insulina disminuyen la excreción renal de Na y agua, pudiendo desarrollarse sobrecarga hídrica.

d. Deficiencia vitamínica: tiamina (B1): La tiamina es un importante cofactor de enzimas necesarias

para el metabolismo de los hidratos de carbono, consumiéndose con rapidez en la glucólisis

estimulada durante la realimentación. La deficiencia puede presentarse tempranamente una vez

comenzada la recuperación nutricional si no se aporta la vitamina debido a su corta vida media(9

a 18 días). La forma activa de tiamina requiere niveles adecuados de magnesio.

e. Hiperglucemia: Puede producirse por disminución inicial en la capacidad secretora de insulina,

excesivo aporte de glucosa, o stress con aumento de glucocorticoides circulantes. Su presencia

provoca diuresis osmótica con deshidratación, hipotensión y acidosis por cetoacidosis,

disminución de gluconeogénesis y síntesis proteica, lipogénesis con estimulación de esteatosis

hepática y aumento de producción de CO2 con hipercapnia.

TABLA 3: FRECUENCIA DE CONTROLES PLASMÁTICOS DURANTE LA RECUPERACIÓNNUTRICIONAL 17

Parámetro Frecuencia Motivo

Na, K Inicio Diariamente hasta estabilización Una vez estabilizado controlar semanalmente

Evaluación de estado de fluidos, Na y K

Mg, P Inicio Diariamente si existe riesgo de SR 3 veces por semana hasta estabilización Semanalmente luego de estabilizado

La depleción es frecuente y puede no ser reconocida

Ca Inicio Semanal

Son frecuentes tanto la hipo como la hipercalcemia

Folato, B12 Inicio Cada 2-4 semanas

Su deficiencia es común

Glucemia Inicio 2 veces por día hasta estabilización Semanalmente luego de estabilizado

La intolerancia a la glucosa es frecuente

Las deficiencias electrolíticas requieren ser corregidas antes de comenzar la alimentación.

Para corregir fósforo, magnesio y potasio, sugerimos el siguiente esquema:(TABLA 4)

TABLA 4: CORRECCIÓN DE P-Mg-K:

Electrolito Niveles plasmáticos Dosis Modo de administración

Fósforo 18-19-

20-21

2 a 1 mg/dl 1 a 0.5 mg/dl ≤0.5 mg/dl

2.5 mg/kg 5 a 7.5 mg/kg 10 mg/kg Repetir hasta fósforo plasmático > 1.5 mg/dl Dosis diaria máxima 1200 mg

EV Infusión en 6 hs

Magnesio 18-

19-20-21 1.5 a 1 mg/dl <1 mg/dl ó sintomática

0.2 a 0.5 mEq/kg/día Dosis máxima 30 mEq/día 0.2 a 0.4 mEq/kg/dosis hasta 3 dosis (EV). Dosis máxima 16 mEq/ dosis

Infusión EV en 1-4 horas Infusión EV en 10-30 minutos

Potasio22

3.5 a 3 mEq/l 3 a 2.1 mEq/l ≤2 mEq/l o sintomático

Optimizar aporte oral 1 mEq/kg/dosis en corrección oral cada 6 hs hasta K >3 mEq/l o corrección EV lenta 1 mEq/kg/dosis en corrección rápida

Si no es posible vía oral, por vía periférica, a concentración no mayor de 60 mEq/l en infusión de 0.15 a 0.2 mEq/kg/hora Por vía periférica a concentración no mayor de 60 mEq/l en infusión de 0.25 a 0.5 mEq/kg/ hora sin superar los 20 mEq/hora

Suplementos: Se recomienda administrar tiamina desde el inicio de la realimentación, a dosis de 10-50

mg/díavía oral durante 2 semanas y posteriormente 5-10 mg/día durante 1 mes. El resto de los

suplementos vitamínicos y otros micronutrientes se ajustan según el estado nutricional y la patología

de base del paciente por un médico nutricionista.

ANEXOS

ANEXO 1: CRITERIOS PARA PACIENTES EN RIESGO NUTRICIONAL INTERNADOS 23-24

Ingesta buena:80% o más de RDA FAO-OMS

Ingesta regular:79 a 50% recomendaciones FAO-OMS

Ingesta mala: menos del 49% de recomendaciones FAO-OMS

ANEXO 2: PÉRDIDA DE PESO 25-26

Tiempo Pérdida Significativa Pérdida Severa

1 semana 1-2% > 2%

1 mes 5% > 5%

6 meses 10% > 10%

Fórmula: Pérdida de peso: (Peso Usual - Peso Actual x 100) Peso Usual

ANEXO 3: PROMEDIO ENTRE LA RDA MÁS ALTA Y MÁS BAJA DEL RANGO DE EDAD SEGÚN PESO EN PC50

Grupo 1: ≤ 10 kg

Requerimiento promedio del niño 0-1 mes: 113 Kcal. Requerimiento promedio de la niña de 11-12

meses: 79. El promedio es 96 = 100 Kcal

Grupo 2: 11-20 kg(20 kg peso en Pc50 del niño de 5 años y 8 meses o niña de 6 años de edad)

Requerimiento promedio del niño 1-2 años: 82 Kcal. Requerimiento promedio de la niña de 5-6

años: 71 kcal . El promedio es 76.5 = 75 Kcal

Grupo 3: > 20 kg

Requerimiento promedio del niño 6-7 años: 72 Kcal. Requerimiento promedio de la niña de 17-18

años: 44 kcal . El promedio es 58 = 60 Kcal

BIBLIOGRAFÍA

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