Autores: *Dr. Leonardo Lomelí Vanegas

**Dra. Carmen Zúñiga Trejo

*Director de la Facultad de Economía de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). **Profesora Investigadora de Tiempo Completo de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Facultad de Economía.

Introducción

El problema

Pregunta de investigación

Marco teórico

Algunas estadísticas de

salud

Propuesta: Sistema de salud

universal

Según establece la Organización Mundial de la Salud (OMS) un sistema de salud abarca cualquier actividad que esté encaminada a promover, restablecer o mantener la salud. Los sistemas de salud se pueden clasificar según la forma en que se encuentren estructurados, las fuentes y formas como obtienen financiamiento y las formas a través de los cuales las clases sociales acceden a ellos. Podemos así tener dos modelos (Laurell): 1. El modelo de Seguro de Salud (postura neoliberal y neoclásica) que como ejemplo esta el de “La Competencia Administrada” (Enthoven 1988) y el “Pluralismo Estructurado” ( Londoño y Frenk, 1997) y estos son aplicados a México, Chile, Colombia y EUA. Se apoya en criterios de utilidad económica 2. El Sistema Único de Salud (SUS), que parte del modelo Keynesiano, en si en el Estado de Bienestar. El cual reivindica el papel redistributivo del Estado bajo la prestación de servicios sociales. Implementa medidas económicas como: el interés público y la justicia social (La rentabilidad social)

Existencia de una segmentación y fragmentación del sistema de salud mexicano que es propia del modelo neoliberal ya que busca la privatización de los servicios públicos.

La asignación de presupuesto al Seguro Popular es considerable con respecto a la Función Salud del Presupuesto de Egresos de la Federación (PEF) 2014.

En la función salud nos revela una gran disparidad, entre gasto corriente del 95% y gasto de capital 5%.

La existencia de problemas emergentes de salud como la obesidad y la Diabetes.

El gasto de bolsillo en México de forma aproximada es del 50%. Somos los que menos recaudamos en impuestos y los que menos gastamos con

respecto a los países miembro de la OCDE

En México, los desafíos del sistema de salud se manifiestan por la falta de una cobertura

universal e inadecuada, con un bajo financiamiento, así como por una marcada segmentación y

exclusión en la prestación de los servicios de salud.

Los servicios de salud en México se ofrecen por una mezcla de instituciones público privadas con

diferentes modelos de financiamiento y organización, en donde se proporcionan de una manera

fragmentada e inequitativa, sin una visión global y con una escasa regulación.

La mitad de la población que está cubierta por los servicios de la seguridad social se integra por

aquellos grupos con un empleo formal o bien los empleados gubernamentales; estos grupos

constituyeron la base del sistema corporativo mexicano que mantuvo la hegemonía del poder por

más de 70 años.

El resto de la población se atiende en los servicios desarticulados que ofrece la secretaría de

salud o en los servicios privados, ambos servicios tienen una gran heterogeneidad y carecen de

un sistema de referencia adecuado.

¿Qué sistema de salud nos

conviene a los mexicanos para

alcanzar la universalidad?

La salud es un requisito imprescindible para lograr el desarrollo de las capacidades y potencialidades de personas y colectividades.

Sin salud no hay acceso cabal a la educación, la cultura, el entretenimiento el empleo o la participación política.

La salud y la educación son motores del desarrollo humano y del crecimiento económico.

La equidad: La equidad tiene que ver con una cuestión normativa, trata acerca de valores y se

encuentra estrechamente vinculada al concepto de justicia social. Y se define como “la ausencia de diferencias injustas y evitables en el estado de salud de individuos, poblaciones o grupos que tienen distintas características socioeconómicas, demográficas o geográficas” (OMS, 2005).

De acuerdo con Whitehead, la equidad en salud supone que idealmente todos deben de tener una oportunidad justa para lograr plenamente su potencial en salud y nadie debe estar desfavorecido para lograrlo en la medida que ello pueda evitarse (Whitehead, 1985 y 2007).

Desigualdades en salud es el término utilizado para designar las diferencias, variaciones, y las disparidades en los logros de salud de los individuos y grupos. Mientras que las inequidades en salud se refieren a las desigualdades en salud que se consideran injustas, inaceptables o derivadas de algún tipo de injusticia (Regidor, 2007). La equidad en salud es una cuestión social que trasciende las posibilidades del sector salud y cuya solución depende de decisiones políticas. La teoría más influyente ha sido la de Rawls, aunque no abordó a la salud en particular. La teoría de las capacidades del premio nobel de economía Amartya Sen La equidad en salud desde un enfoque multidimensional, desde un ámbito más amplio de la imparcialidad y de la justicia de los acuerdos sociales, incluida la distribución económica, y prestando la debida atención al papel de la salud en la vida y en las libertades humanas. (Sen, 2002).

La desigualdad en salud no es sinónimo de inequidad:

La equidad y la justicia social

De acuerdo con Amartya Sen, cuando se elaboran políticas de salud, es necesario distinguir entre la igualdad en los logros de salud y la igualdad en la distribución. La primera se refiere a las correspondientes posibilidades y libertades, mientras que la segunda se refiere a los recursos sanitarios.

Así mismo afirma: a) que la reducción de la desigualdad no ha mejorado la equidad en salud, dado que esta última requiere que consideremos, la posibilidad de conseguir acuerdos diferentes para la asignación de recursos, las instituciones o las políticas sociales,

b) Además se debe incluir la justicia de los procesos, por lo cual, se debe de prestar atención a la ausencia de discriminación en la prestación de asistencia sanitaria.

La exclusión y la inclusión con trato desfavorable La exclusión se entiende como privación y abarca el campo político, económico y social. Los diversos tipos de privaciones van desde la violación de derechos civiles y políticos hasta las penurias en lo económico, la negación al acceso a la salud y educación, entre otras.

Indicadores de países seleccionados de la OCDE, 2009

Países

seleccionados de

la OCDE

Gasto en

salud

como %

del PIB

Gasto

público

salud % del

gasto en

salud

Gasto

bolsillo

como % del

gasto en

salud

Esperanza de

vida al nacer

(años)

Tasa

mortalidad

infantil

muertes por

1,000 nacidos

vivos

Tasa

mortalidad

materna

muertes

por 100,000

nacidos

vivos

Alemania 11.6 76.8 13.0 80.2 3.5 5.3

Inglaterra 9.8 82.6 11.1 79.7 4.6 7.6

Estados Unidos 17.4 46.5 12.4 77.9 6.5 6.6

México 6.4 46.9 48.8 75.1 14.7 52.7*

Fuente: OCDE. Health data 2010. París, 2010. * Secretaría de

Salud, México 2011

México

2.50% 2.61%

2.38%

2.12%

2.35% 2.47%

2.67% 2.59%

2.67% 2.70%

2.51%

2.66% 2.58%

2.52% 2.60%

2.72%

3.04% 3.04% 3.01%

3.17%

0.00%

0.50%

1.00%

1.50%

2.00%

2.50%

3.00%

3.50%

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Gasto Público en Salud (% PIB) en México

Grafica 3. Gasto Público en Salud per cápita vs Gasto Privado en Salud per cápita

México (2000-2009)

Fuente: elaboración propia con datos del Sistema Nacional de Información en Salud.

2100

2200

2300

2400

2500

2600

2700

2800

2900

3000

3100

3200

3300

3400

3500

3600

3700

Gas

to P

rivad

o en

Sal

ud p

er c

ápita

2100

2200

2300

2400

2500

2600

2700

2800

2900

3000

3100

3200

3300

3400

3500

3600

3700

Gas

to P

úblic

o en

Sal

ud p

er c

ápita

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009AÑO

Gasto Público en Salud per cápita (pesos constantes) Gasto Privado en Salud per cápita (pesos constantes)

Gráfica 1. Evolución de la mortalidad infantil, materna, isquémica del corazón y

diabetes mellitus México (2000-2008).

Fuente: elaboración propia con datos del Sistema Nacional de Información en Salud.

2030

4050

6070

Tasa

de

mor

talid

ad p

or 1

00 0

00 h

abita

ntes

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008AÑO

Razón de mortalidad materna Tasa de mortalidad infantil*

Enfermedad isquémica del corazón Diabetes mellitus

Un estudio sobre las necesidades de salud a principios de la década de 1980 señalaba lo siguiente: “…ninguna de las instituciones de servicios personales de salud en México está estructurada de tal forma que le permita brindar, a la población que sirve, un servicio eficiente y eficaz. Esta situación es consecuencia de la fragmentación del sector salud” (COPLAMAR, 1982).

Al inicio de este nuevo milenio las condiciones no parecen haber cambiado mucho en México, por lo que no se puede hablar de un sistema de salud, dado que los servicios de salud se proporcionan de una manera fragmentada e inequitativa, sin una visión global y con una escasa regulación(Narro, 2010).

El 55 % de la población está cubierta por los servicios de la seguridad social, a la cual pertenecen aquellos grupos con un empleo formal o bien los empleados gubernamentales; estos grupos constituyeron la base del sistema corporativo mexicano que mantuvo la hegemonía del poder por más de 70 años. (López, 1983).

En relación con el estado de la infraestructura de los servicios de salud, en la evaluación del programa oportunidades se hace la siguiente afirmación (Secretaría de Desarrollo Social, 2008): “Descripción general de las clínicas. La mitad de las unidades no cuenta con infraestructura e insumos necesarios para la atención del parto; sólo 51% posee sala de expulsión y menos de la décima parte equipo para realizar ultrasonidos. Si se considera la atención de pacientes diabéticos, cerca de la cuarta parte de los centros no realiza pruebas para medir nivel de glucosa y sólo 10% efectúa pruebas de hemoglobina. En un país con alta prevalencia de anemia y diabetes, las unidades no están equipadas para la detección y monitoreo de estas alteraciones, lo cual imposibilita la prevención de sus complicaciones. En general, las unidades visitadas tienen una capacidad reducida para ofrecer servicios de salud adecuados a los usuarios y enfrentan una acusada carencia de insumos mínimos.”

Grafica 2. Razón de mortalidad materna y proporción de partos atendidos por

personal capacitado por entidad federativa (México, 2oo8)

Fuente: elaboración propia con datos del Sistema Nacional de Información en Salud.

45.7 100.045.1 90.8

75.6 85.527.2 96.6

58.7 100.072.6 100.0

31.5 100.039.4 100.0

35.5 87.867.2 92.4

49.8 100.055.4 76.6

98.7 84.630.1 97.2

52.8 100.058.1 73.4

52.4 93.359.1 92.5

40.4 97.662.2 93.9

96.5 73.939.1 99.8

78.3 100.052.9 100.0

39.3 100.040.0 100.0

62.9 100.096.8 73.2

48.8 100.051.9 100.0

43.4 95.439.7 100.0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190

Zacatecas

Yucatán

Veracruz de Ignacio de la Llave

Tlaxcala

Tamaulipas

Tabasco

Sonora

Sinaloa

San Luis Potosí

Quintana Roo

Querétaro de Arteaga

Puebla

Oaxaca

Nuevo León

Nayarit

México

Morelos

Michoacán de Ocampo

Jalisco

Hidalgo

Guerrero

Guanajuato

Durango

Distrito Federal

Colima

Coahuila de Zaragoza

Chihuahua

Chiapas

Campeche

Baja California Sur

Baja California

Aguascalientes

Razón de mortalidad materna por 100000 nacidos vivos Proporción de partos atendidos por personal capacitado

Gráfica 5. Inversión en salud y brecha de la mortalidad infantil en las entidades

federativas mexicanas (2008)

Fuente: elaboración propia con datos del Sistema Nacional de Información en Salud.

-5-4

-3-2

-10

12

34

56

7

Tasa

de

Mor

talid

ad In

fant

il (b

rech

a)

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

5500

6000

6500

7000

7500

Gas

to P

úblic

o en

Sal

ud p

er c

ápita

Agu

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Baj

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alifo

rnia

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Que

réta

ro

Ver

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z

Gasto Público en Salud per cápita Tasa de Mortalidad Infantil (brecha)

La falta de un sistema universal de salud y los problemas generados por la creciente desigualdad y pobreza, fortalece el surgimiento de programas de salud, orientados básicamente a la población que carece de seguridad social, destaca el Seguro Popular (Narro, Moctezuma y Orozco). En 2002 se estableció de forma “piloto” el llamado seguro popular, que al año siguiente mereció su incorporación en la Ley General de Salud en el Título tercero bis “El Sistema de Protección Social en Salud”. Estos cambios entraron en vigor a partir del 1 de enero de 2004. Se trata de un mecanismo de aseguramiento público en materia de gastos médicos, que busca evitar el empobrecimiento de la población a consecuencia de los gastos catastróficos que originan algunos padecimientos, así como de evitar el pago de bolsillo y promover un sistema tripartito de pago anticipado a cargo del gobierno federal, de los gobiernos estatales y de las propias familias que para ello deben contribuir con una cuota. Es un sistema que pretende asegurar de forma voluntaria a la población que no está incorporada a algún sistema de seguridad social. Todo a través de un paquete de servicios (Narro, Cordera y Lomelí).

La asignación de presupuesto al Seguro Popular es considerable con respecto a la Función Salud del Presupuesto de Egresos de la Federación (PEF) 2014.

95%

5%

Gasto en la función Salud (2014) $130,264,761,743.00

GASTO CORRIENTE

GASTO DE INVERSION

Antecedente: Desde el 2008 al 2010 se observó que pasó del 19% al 24%. Según el Centro de Estudios de las Finanzas Públicas (CEFP).

$130,264,761,743

[VALOR]

$72,330,032,307

Ramo 12. La salud y el Seguro Popular.

Ramo 12. Salud Seguro Popular

55.53%

Elaboración propia con datos extraídos de la clasificación funcional-económica del gasto del PEF 2014. Fuente: SHCP

$476,961,000,000, 63%

$205,458,600,000, 27%

$72,330,032,307, 10%

Presupuesto 2014

IMSS

ISSSTE

Seguro Popular

Según el diario la Jornada:

IMSS: casi un tercio

del presupuesto, es

a pensiones.

Elaboración propia con datos de la SHCP

Ante este panorama se propone crear un sistema de salud único y universal, que permita diseñar políticas sanitarias que aseguren que toda la población cuente con el respaldo de los servicios públicos de salud.

Para lograr lo anterior es necesario integrar la totalidad de las instituciones y programas públicos de salud en una sola institución.

Para ello se requiere el apoyo de ingresos públicos para el fortalecimiento y expansión del sistema de salud público.

Narro, Moctezuma y Orozco proponen:

Narro, Moctezuma y Orozco proponen:

Se propone crear un Sistema Nacional de Salud con las siguientes características: 1. Que garantice la universalidad de la atención a la salud con: i) servicios preventivos, curativos y de rehabilitación, y ii) servicios ambulatorios y de hospitalización. 2. Que sea descentralizado en su operación. 3. Que articule la totalidad de los programas existentes. Para lograr este objetivo será necesario incrementar el financiamiento de los servicios

de salud.

También debe tenerse presente, la necesidad de implementar o ampliar los programas sociales que inciden en la salud de la población, como educación, alimentación, dotación de vivienda, agua potable y drenaje.

Es necesario legislar para:

Garantizar recursos fiscales frescos; aumentar la edad de retiro y los años de cotización

requeridos; establecer igualdad de condiciones de retiro por género; regular las

pensiones a la muerte del trabajador, y controlar el otorgamiento de las pensiones por

invalidez permanente e incapacidades por enfermedad.

Asegurar la viabilidad presupuestal, a través de una reforma fiscal global que evite la

evasión fiscal; permita incrementar las aportaciones a la seguridad social, y establezca

mecanismos para diversificar su financiamiento.

Reforma fiscal integral, basada en el aumento generalizado de impuestos indirectos,

específicamente, del impuesto al consumo.

Entre 12 a 15% de IVA generalizado, incluyendo alimentos y medicinas, con reducción de

ISR y transferencias de recursos a población con menores ingresos, vía seguridad social

universal y de manera directa.

Reforma fiscal progresiva, basada en aumento progresivo de impuestos directos.

ISR progresivo, de acuerdo con el nivel de ingreso.

Consolidación de un sistema universal de salud

La creciente equiparación del gasto en salud de población abierta y del

gasto en población asegurada, haría posible llegar a la universalidad en la

cobertura en salud de toda la población.

Mecanismos de financiamiento:

El financiamiento de este sistema universal de salud puede darse de dos

maneras:

1) Mediante la persistencia de un esquema de cuotas para la población

derechohabiente y canalizando los recursos para población abierta del

gasto gubernamental a esta institución.

2) A través de la eliminación de cuotas de seguridad social, pero con un

incremento a los impuestos que gravan la riqueza.

Condiciones adicionales

El costo de extender los servicios de salud a toda la población, podría

sustentarse en diversas medidas de apoyo y mecanismos de financiamiento.

1. Integración de los diversos programas o servicios de salud, federales,

estatales y municipales, que otorgan servicios de salud gratuitos o

financiamiento para dichos servicios, en varias entidades y en el D. F.

2. La operación coordinada de los diversos programas públicos, federales y

estatales, incluido el D. F., que otorgan servicios de salud gratuitos o

financiamiento para dichos servicios.

3. Integrar el Seguro Popular al IMSS.

4. La aportación tripartita: asegurado, Gobierno Federal y gobiernos

estatales.

5. El incremento de las aportaciones gubernamentales a servicios de salud,

derivadas de ingresos petroleros.

6. Reforma fiscal parcial o integral, etiquetando recursos derivados a

servicios de salud.

7. Evaluación de los servicios de salud por parte de los usuarios del mismo.