AutorAutor:: Dr. JesDr. Jesúús Marts Martíínez Ruiz nez Ruiz (MIR Urolog(MIR Urologíía)a)TutorTutor : Dr. Rafael Ruiz : Dr. Rafael Ruiz MondMondééjarjar

Jefe de ServicioJefe de Servicio: Dr. Julio A. : Dr. Julio A. VirsedaVirseda RodrRodrííguezguez

INTRODUCCIÓN

• Más del 50% de los pacientes hospitalizados presentan desnutrición o se hayan en riesgo de padecerla.

• 10% tienen desnutrición calórico proteica evidente.

• La desnutrición conlleva mayor morbilidad y mayor estancia hospitalaria.

•Una correcta nutrición mantiene el metabolismo basal, la cicatrización de las heridas y la respuesta inmunológica.

FISIOLOGÍA DEL METABOLISMO

• Proteínas: Misión estructural (biosíntesis de enzimas, inmunoglobulinas, etc…)

• El 50% se absorbe en el duodeno, siendo la digestión completa en el yeyuno, todo ello incentivado por la interacción de las proteínas con la pepsina.

• > 15% del peso corporal total son proteínas.

• El recambio diario es de 250-300 g (3%), y es llevado a cabo en el sistema gastrointestinal.

• Las fístulas, ileostomías, gastrostomías y quemaduras incrementan la pérdida proteica.

• Requerimiento 0.8g/kg de peso es situación basal. 1.2 g/Kg de peso en enfermedad aguda y hasta 2g/Kg de peso en críticos.

FISIOLOGÍA DEL METABOLISMO

• Hidratos de carbono: • Suponen hasta el 40% de las calorías de una dieta normal.

• Se absorben intestino delgado tras el contacto con la amilasa pancreática. El inicio de su digestión comienza con la amilasa salivar.

• Disminuye la absorción cuando adelgaza la mucosa intestinal (esprúe, whipple e hipogammglobulinemia).

• Las reservas de hidratos de carbono se agotan en 24 h.

•La ingesta de sólo 400 calorías de HC en 24 h minimiza el catabolismo proteico.

• La cicatrización de heridas requiere glucosa pero en exceso produce efectos adversos (esteatosis lipídica y disfunción de los neutrófilos).

FISIOLOGÍA DEL METABOLISMO

• Lípidos:• El 25-45 % de las calorías de una dieta normal son lípidos.

• Se necesita la integridad del yeyuno e íleon para un correcto metabolismo, así como la interacción con las secreciones biliares y pancreáticas.

• Las situaciones de estrés provocan una lipólisis grave.

• El exceso de glucosa inhibe la lipólisis evitando la liberación periférica de los ácidos grasos esenciales (3% de las calorías en forma de lípidos).

VALORACIÓN NUTRICIONAL

•Historia clínica.•GEB, tiempo de ayuno, fármacos asociados.

•Exploración física.•Peso, talla, INC, medidas de pliegues.

•Determinación de las proteínas séricas.•Albúmina (Vm 20 días). <2.8 g/l malnutrición.

•Transferrina (Vm 8-10 días). <150 mg/dl.

•Prealbúmina (Vm2 -días) < 20mg/dl.

•Proteína fijadora del retinol (RBP) (Vm 10-12h), para valorar cambios rápidos.

•Otros.•Recuento total de linfocitos, índice creatinina altura, hipersensibilidad a antígenos.

REQUERIMIENTOS CALÓRICOS-PROTEICOS

NUTRICIÓN INADECUADA

SUPLEMENTOS

INDICACIÓN DE SOPORTE NUTRICIONAL

¿CÓMO ESTÁ EL Tracto Digestivo?

UTILIZABLE

NEDEGLUCIÓN

NO UTILIZABLE

NP

SI NO

NE completaNE por sonda

¿TD utilizable después de algún punto?

Estado nutricional Enfermedad de base Tiempo de ayuno

insuficiente

VALORACIÓN DE LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL

NUTRICIÓN PARENTERAL EN ADULTOS

Consiste en el aporte de principios inmediatos por vía endovenosa, con el fin de suministrar suficientes calorías y proteínas, cuando la Nutrición enteral es imposible o inadecuada.Objeto:• Adultos de ambos sexos.• Peso entre 40-90 kg.• Que no tengan contraindicación.Se excluye a:• Pacientes <14 años.•Pacientes con peso < 40 kg o < 90 kg.•NPT<30 días.• Complicaciones asociadas a NPT.

INDICACIONES DE LA NPT

Se indicará cuando sea imposible o insuficiente la NE.

Los pacientes deben cumplir las siguientes características:

• Padecer una situación clínica que le impida alimentarse de forma natural.

• No puede utilizarse la alimentación enteral a pleno rendimiento.

• Es previsible que el paciente no pueda alimentarse por vía oral antes de 7-10 días.

• Su situación clínica no es rápidamente mortal y la alimentación artificial es éticamente admisible ya que la corrección de su malnutrición permitirá recuperar una adecuada calidad de vida.

INDICACIONES CONCRETAS DE LA NPTUtilizaciUtilizacióón contraindicada de la n contraindicada de la vvíía digestivaa digestiva

ObstrucciObstruccióón intestinaln intestinalÍÍleo paralleo paralííticoticoPeritonitisPeritonitisHemorragia digestiva altaHemorragia digestiva alta

UtilizaciUtilizacióón de la vn de la víía digestiva a digestiva desaconsejadadesaconsejada

Ciertas fCiertas fíístulas digestivas (tramos stulas digestivas (tramos medios intestinales)medios intestinales)Casos graves de pancreatitis (valorar Casos graves de pancreatitis (valorar nutricinutricióón enteral n enteral nasooyeyunalnasooyeyunal).).Brotes de enfermedades inflamatorias Brotes de enfermedades inflamatorias intestinales.intestinales.

NutriciNutricióón enteral ineficazn enteral ineficaz VVóómitos incoercibles.mitos incoercibles.Diarrea intratable.Diarrea intratable.Fase temprana de intestino corto.Fase temprana de intestino corto.SSííndromes ndromes malabsortivosmalabsortivos..

Complemento de una nutriciComplemento de una nutricióón n enteral insuficienteenteral insuficiente

Grandes quedadosGrandes quedadosPolitraumatismo y TCE.Politraumatismo y TCE.Sepsis.Sepsis.Trasplante de mTrasplante de méédula dula óósea.sea.

COMPOSICIÓN DE LA NPT

Requerimientos calóricos:Se pueden estimar a partir del GEB calculada por las ecuaciones de Harris-Benedict o por calorimetría indirecta.

GEB (mujeres):655 + 9.6 x peso (GEB (mujeres):655 + 9.6 x peso (kgkg)+ 1.8 x )+ 1.8 x talla(cmtalla(cm))-- 4.7 x edad(a4.7 x edad(añños).os).GEB (hombres):66 + 13.7 x peso (GEB (hombres):66 + 13.7 x peso (kgkg)+ 5x )+ 5x talla(cmtalla(cm))-- 6.8 x edad(a6.8 x edad(añños).os).

EnfermedadEnfermedad Factor de estrFactor de estrééss

CirugCirugíía Menora Menor 11--1.21.2

CirugCirugíía Mayora Mayor 1.21.2--1.41.4

Traumatismos, neoplasias, EEI, Traumatismos, neoplasias, EEI, pancreatitispancreatitis

1.31.3--1.51.5

SepsisSepsis 1.51.5

QuemadosQuemados 1.751.75Tabla 1 : Enfermedad y factor de estrés.

COMPOSICIÓN DE LA NPT

Requerimientos calóricos:

ESTRESTRÉÉS LEVES LEVE ESTRESTRÉÉS MODERADOS MODERADO ESTRESTRÉÉS SEVEROS SEVERO

FFíístula digestiva.stula digestiva.MalnutriciMalnutricióónnCirugCirugíía electivaa electiva

SepsisSepsisPancreatitis agudaPancreatitis agudaPost cirugPost cirugíía mayora mayorEnfermedad mEnfermedad méédica dica

Gran quemado.Gran quemado.Trasplante de mTrasplante de méédula dula óósea.sea.PolitraumatizadoPolitraumatizado

Tabla 2 : Grado de estrés y patologías.

COMPOSICIÓN DE LA NPTRequerimientos proteicos:Deben reponerse las pérdidas diarias de proteínas y aportar aminoácidos.Todas las proteínas tienen misión estructural o funcional.

CondiciCondicióón Cln Clíínicanica g de g de aaaa//KgKg peso ideal/dpeso ideal/dííaa

NormalNormal Factor de estrFactor de estrééss

EstrEstréés metabs metabóólicolicoLeveLeve--moderadomoderado 11--1.251.25

ModeradoModerado--severosevero 1.251.25--1.51.5Severo con pSevero con péérdidas extrardidas extra 1.51.5

Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda 0.80.8--1.01.0

HemodiHemodiáálisislisis 1.21.2--1.41.4

DiDiáálisis peritoneallisis peritoneal 1.31.3--1.51.5

EncefalopatEncefalopatíía hepa hepááticatica 0.40.4--0.60.6

Tabla 3 : Patologías y requerimiento proteicos.

COMPOSICIÓN DE LA NPT

Requerimientos de Hidratos de Carbono:

Se utilizará glucosa como fuente preferente. (evitará gluconeogénesis).Se administrará un mínimo de 150 g/día y un máximo de 5g/kg/día para evitar:

• Hiperglucemia.• Esteatosis.• Disfunción hepática.• Aumento de pCO2

• Alteraciones de los leucocitos.

COMPOSICIÓN DE LA NPT

Requerimientos de Lípidos:

Las dietas estándar utilizarán triglicéridos de cadena larga (ácidos esenciales).Utilizarán entre 50 y 100 g/día.La relación entre hidratos de carbono/lípidos será 60/40.

Requerimientos de otras sustancias:

Na:75 mEq, K: 60Meq, Ca:15 mEq, Mg: 15 mEq; Cl: 90 mEq.

No se utilizará hierro ni vitamina K salvo criterio médico.

MANEJO Y CONTROL DE LA NPT1. Canalizar vía venosa central a través de una vía periférica o de la vena

yugular o subclavia.2. Rx tórax.3. Constantes por turno.4. Control glucémico: glucemia capilar cada 6 horas durante 48h. Si la

glucemia es < 180mg/dl una al día, si > 180mg/dl insulina rápida/6h según controles.

5. Antes de iniciar NPT y 1/7días analítica:• Hemograma y Coagulación.• Gasometría venosa.• Bioquímica con perfil nutricional: proteínas totales, albúmina, prealbúmina, transferrina

y proteína ligadora del retinol.

6. A las 48h solicitar hemograma, urea, creatinina, calcio, magnesio, fósforo, fosfatasa alcalina, GOT, GPT, bilirrubina, triglicéridos y coagulación.

7. Cada 48h realizar BQ (glucosa, urea, sodio y potasio).8. Ala finalización de la NPT se infundirá Glucosado al 10% a pasar en 6h

para evitar hipoglucemia de rebote.

COMPLICACIONES DE LA NPT• Mecánicas:

Malposición, neumotórax, hemotórax, hidrotórax, quiltórax, rotura cardíaca, embolismo gaseoso, hematoma, embolia pulmonar, trombosis venosa, extravasación, embolismo gaseoso y embolismo del catéter.

• Metabólicas:Alteraciones de la glucemia: Hiperglucemia por DM o por estrés. Hipoglucemia de rebote.Hiperlipemia, electrolíticas, otras…

• Infecciosas: Contaminación de la bolsa, del catéter. (picos febriles, sepsis, endocarditis…)

NPT Y FÁRMACOS.

De forma general debe evitarse la adición de fármacos a la NP.Se pueden combinar en paciente con aporte restringido de líquidos y acceso venoso limitado.

VENTAJASVENTAJAS DESVENTAJASDESVENTAJAS

ReducciReduccióón de aporte de ln de aporte de lííquidos.quidos.DisminuciDisminucióón de puntos de inyeccin de puntos de inyeccióón.n.Mejora de la farmacocinMejora de la farmacocinéética de ciertos tica de ciertos medicamentos: medicamentos: ranitidinaranitidina, vancomicina y , vancomicina y digoxina.digoxina.Mejora de la relaciMejora de la relacióón costen coste--efectividad.efectividad.

Aumenta el riesgo de contaminaciAumenta el riesgo de contaminacióón.n.Mayor retenciMayor retencióón del medicamento.n del medicamento.

Tabla 4 : Ventajas e inconvenientes de adición de fármacos a la NP.

Los únicos fármacos que se añadirán de forma automática serán INSULINA, HEPARINA Y RANITIDINA.

NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA.Comprende el uso de soluciones de glucosa, aminoácidos y

lípidos, con osmolaridad menor de 600-900 mOsm, por vía

periférica.

Se evita la vía central.

Se necesitan grandes volúmenes 2000-3000 ml.

Tiene frecuentes complicaciones locales (flebitis).

INDICACIONESINDICACIONES

1.1. NutriciNutricióón parenteral.n parenteral.2.2. Ayuno menor a 7 dAyuno menor a 7 díías.as.3.3. EstrEstréés leves leve--moderado.moderado.4.4. Transitorio a NPT.Transitorio a NPT.

Tabla 5 : Indicaciones NPP.

Mismos controles que la NPT.

NUTRICIÓN ENTERAL EN ADULTOS.

Constituye la primera elección de nutrición artificial.

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

1.1. ObstrucciObstruccióón intestinal.n intestinal.2.2. ÍÍleo paralleo paralíítico.tico.3.3. MalabsorciMalabsorcióónn severa.severa.4.4. Intolerancia intratable a la nutriciIntolerancia intratable a la nutricióón enteral.n enteral.5.5. Postoperatorio en resecciPostoperatorio en reseccióón gastrointestinal (relativa).n gastrointestinal (relativa).6.6. FFíístulas entstulas entééricas altas.ricas altas.7.7. EII en fase aguda.EII en fase aguda.8.8. Diarrea intratable.Diarrea intratable.

Tabla 6 : Contraindicaciones NE.

VÍA DE ADMINISTRACIÓN NE EN ADULTOS.• Vía gástrica: de elección.

Contraindicaciones: Broncoaspiración, Hernia hiatal, Pancreatitis aguda, fístula duodeno pancreática, fístula duodenal o yeyunal alta.

• Vía duodenal: Menor aspiración y broncoaspiración respecto a la gástrica. Menor diarrea y mejor tolerancia respecto a la yeyunal. Contraindicaciones: Íleo paralítico, pancreatitis aguda, fístula duodenal o yeyunal alta, fístula duodeno-pancreática.

• Vía yeyunal: Menor broncoaspiración, menor estimulación pancreática. Mayor diarrea y menor utilización metabólica.Indicaciones: Broncoaspiración, gastroparesia, Pancreatitis aguda, fístulas gástricas y esofágicas.

VÍA DE ACCESO NE EN ADULTOS.

• Sondas nasoenterales:Cloruro de polivinilo (4-5 días), poliuretano.

• Sondas nasogástrico-yeyunales: Indicada para íleo gástrico con peristaltismo conservado.

• Gastrostomía: Contraindicaciones: Obesidad, ascitis y coagulopatía.

• Yeyunostomía:Contraindicaciones: EEI, enteritis por radiación, ascitis, inmunosupresión grave y coagulopatía.

COMPLICACIONES DE NE.

• Distensión abdominal: Valorar ruidos intestinales para suspender o bajar el ritmo.

• Vómitos y regurgitación:• Broncoaspiración:

Es causa de suspensión.• Diarrea:

Se define como 5 o más deposiciones líquidas en 24 horas o más de dos deposiciones en 24 horas de un volumen > 1000ml.Si hay distensión se suspenderá la dieta.Se distingue entre inicial (1º-4º) y tardía (tras el 4º).

BIBLIOGRAFÍA

• Gerard M. Doherty, Jennifer K: Lowney, John E.Mason, Scott I. Reznik, Michael A. Smith. Washington Cirugía. 3ªefición. Ed. Marban.

• Carlos Pestana. Líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. Segunda edición. Ed. Panamericana.

• Protocolo de nutrición artificial. Comisión de nutrición artificial. Fundación Hospital de Alcorcón.