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Autor de la publicación
MACROCONSULT S.A.
Álvaro Monge Zegarra, Investigador Principal
Luis Cordero Muñoz, Especialista en Salud Pública
Lais Grey Gutiérrez, Especialista en Métodos Cuantitativos
Dirección del Programa SISTEC
Ada PASTOR, Directora Nacional del Programa SISTEC
Olivier GRÉGOIRE, Co-Director Internacional del Programa SISTEC
Responsable de la edición
MACROCONSULT S.A.
Contraparte del Programa SISTEC
Sandra Mangiante y Sarah Van Gaens
Área de Monitoreo y Evaluación del Programa
Agradecimientos
Equipo de las Gerencias de Línea y de las oficinas de apoyo del SIS
Equipos de las UDR/GMR del SIS
Personal del Hospital Regional de Cajamarca
Equipos del Gobierno Regional y DIRESA Cajamarca
Mayo, 2016
La presente publicación se ha realizado en el marco de la cooperación entre Perú y Bélgica. Las opiniones expresadas en este documento representan los puntos de vista de los autores, y no son necesariamente compartidas por la CTB, la Cooperación Belga al Desarrollo o las autoridades
del Perú.
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Diseño y ejecución del diagnóstico situacional del Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en
Salud en el Perú a través del Seguro Integral de Salud en las regiones objetivo Cajamarca,
Huancavelica, Junín, Piura y San Martín
Informe Final (Sistematización de Resultados)
Preparado para:
Lima, 23 de mayo de 2016
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DISEÑO Y EJECUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DEL PROGRAMA DE APOYO A LA POLÍTICA DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN EL PERÚ A TRAVÉS DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD EN LAS REGIONES OBJETIVO CAJAMARCA, HUANCAVELICA, JUNÍN, PIURA Y SAN MARTÍN
INFORME FINAL: SISTEMATIZACIÓN DE RESULTADOS
Mayo de 2016
El presente documento constituye la sistematización de los resultados del Informe Final del
estudio “Diseño y ejecución del diagnóstico situacional del Programa de Apoyo a la Política de
Aseguramiento Universal en Salud en el Perú a través del Seguro Integral de Salud en las
regiones objetivo Cajamarca, Huancavelica, Junín, Piura y San Martín” elaborado por
Macroconsult S.A. a pedido del Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal
en Salud en el Perú a través del Sistema Integral de Salud. Las opiniones de los autores
consignados en este documento no reflejan, necesariamente, los puntos de vista del Programa
de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú a través del Sistema
Integral de Salud ni de la Agencia Belga de Desarrollo.
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ÍNDICE
LISTA DE TABLAS ......................................................................................................................................................... 7
LISTA DE GRÁFICOS ................................................................................................................................................. 10
LISTA DE FIGURAS .................................................................................................................................................... 11
LISTA DE ACRÓNIMOS............................................................................................................................................. 12
RESUMEN EJECUTIVO.............................................................................................................................................. 14
1. ANTECEDENTES ............................................................................................................................................... 27
2. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................ 29
3. OBJETIVOS DE LA CONSULTORÍA ............................................................................................................. 31
4. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS ........................................................................................................... 32
5. RESULTADOS DEL DIAGNOSTICO SITUACIONAL............................................................................... 33
5.1. SOBRE EL MARCO LÓGICO DEL PROGRAMA SISTEC ........................................................................ 33
5.2. SOBRE LOS FACTORES QUE AFECTAN LAS PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS ................. 47
5.2.1. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO ............................................................................................................... 47
5.2.2. ANEMIA Y DESNUTRICIÓN INFANTIL ........................................................................................ 53
5.2.3. MORTALIDAD MATERNA, NEONATAL, INFANTIL Y EN LA NIÑEZ ................................ 57
5.2.4. GASTO DE BOLSILLO EN SALUD ................................................................................................... 60
5.2.5. ATENCIÓN RECIBIDA EN EL EE.SS. .............................................................................................. 73
5.2.6. ARTICULACIÓN DE LOS ACTORES INVOLUCRADOS EN LAS PRESTACIONES DE
SALUD 81
5.3. SOBRE LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA COBERTURA DE AFILIACIÓN AL SIS ...... 114
5.4. SOBRE LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN EL M&E DE LAS PRESTACIONES DE SALUD Y
EL USO DE LAS TRANSFERENCIAS FINANCIERAS .......................................................................... 127
5.4.1. ESTRATEGIAS ACTUALES DE M&E DE LAS PRESTACIONES DE SALUD ..................... 127
5.4.2. ESTRATEGIAS ACTUALES DE M&E DEL USO DE LAS TRANSFERENCIAS
FINANCIERAS .................................................................................................................................................. 133
5.4.3. ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS QUE EL SIS HA IMPLEMENTADO PARA
CONTRIBUIR A LA CALIDAD DE LAS PRESTACIONES ................................................................... 139
5.5. SOBRE LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CULTURA DE ASEGURAMIENTO Y
EMPODERAMIENTO DE LAS ASEGURADAS Y LOS ASEGURADOS AL SIS .............................. 162
5.5.1. CULTURA DE ASEGURAMIENTO ................................................................................................ 163
5.5.2. EMPODERAMIENTO DE LOS DERECHOS DEL ASEGURADO .......................................... 165
6. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA PROPUESTA DE INDICADORES ........................... 168
6
6.1. REVISIÓN DE LOS INDICADORES DE LA MML ............................................................................. 169
6.2. PROPUESTA DE INDICADORES COMPLEMENTARIOS ............................................................. 171
6.3. VALIDACIÓN DE LOS INDICADORES SELECCIONADOS ........................................................... 171
6.4. SELECCIÓN FINAL DEL SET DE INDICADORES DE SEGUIMIENTO ..................................... 178
7. CONCLUSIONES .............................................................................................................................................. 186
7.1 SOBRE EL DIAGNÓSTICO SITUACIONAL ........................................................................................ 186
7.2 SOBRE LA PROPUESTA DE INDICADORES .................................................................................... 196
8. COMENDACIONES ......................................................................................................................................... 199
9. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................................ 202
10. ANEXOS ........................................................................................................................................................ 207
Anexo 1. RESULTADOS DE LAS ENTREVISTAS REALIZADAS EN LA REGIÓN CAJAMARCA ... 207
Anexo 2. FICHAS TÉCNICAS DE LOS INDICADORES ................................................................................ 214
7
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Matriz de Marco Lógico del Programa SISTEC – Versión original ........................................ 35
Tabla 2. Población que padece de alguna enfermedad o malestar crónico según área de
residencia, sexo, lengua materna, condición de pobreza y afiliación al SIS ....................................... 49
Tabla 3. Población que presentó alguna enfermedad o síntoma, malestar o accidente en las
últimas cuatro semanas según área de residencia, sexo, lengua materna, condición de pobreza
y afiliación al SIS ......................................................................................................................................................... 51
Tabla 4. Principales causas de morbilidad (2013) y mortalidad(2012) ............................................. 52
Tabla 5. Prevalencia de la anemia infantil en las regiones objetivo según área de residencia,
sexo y edad, 2014....................................................................................................................................................... 55
Tabla 6. Prevalencia de DCI en las regiones objetivo según área de residencia, sexo y edad,
2014................................................................................................................................................................................. 57
Tabla 7. Tasa de mortalidad neonatal según región objetivo, 2009-2014 ......................................... 59
Tabla 8. Tasa de mortalidad infantil según región objetivo, 2009-2014 ............................................ 59
Tabla 9. Tasa de mortalidad en la niñez según región objetivo, 2009-2014 ..................................... 60
Tabla 10. Gasto en alimentación y salud respecto al gasto total de las regiones objetivo, según
área de residencia, quintiles de riqueza y condición de pobreza, 2014.............................................. 61
Tabla 11. Estructura de financiamiento del gasto en salud del hogar en las regiones objetivo
según área de residencia, quintiles de riqueza y condición de pobreza, 2014 ................................ 65
Tabla 12. Evolución del GBS anual real del hogar en las regiones objetivo, 2009-2014.............. 67
Tabla 13. GBS anual real del hogar en las regiones objetivo según área de residencia, quintiles
de riqueza y condición de pobreza, 2014 ........................................................................................................ 67
Tabla 14. Evolución de la carga de GBS en las regiones objetivo, 2009-2014 .................................. 68
Tabla 15. Carga del GBS en las regiones objetivo según área de residencia, quintiles de riqueza
y condición de pobreza, 2014 ............................................................................................................................... 68
Tabla 16. Gasto catastrófico en salud en las regiones objetivo según área de residencia,
quintiles de riqueza y condición de pobreza, 2014 ..................................................................................... 70
Tabla 17. Problemas que afectaron a los hogares en los últimos 12 meses, 2014 ......................... 71
Tabla 18. Efectos de las enfermedades y/o accidentes graves en la economía del hogar ........... 72
Tabla 19. Población que se atendió en un EE.SS. cuando se percibió enferma, 2014 ................... 74
Tabla 20. Motivos de la no atención en un EE.SS., 2014 ............................................................................ 77
Tabla 21. Personal que realizó la atención en el EE.SS. 1, 2014 .............................................................. 78
Tabla 22. Tiempo transcurrido desde que se solicitó la cita en el EE.SS. hasta el día que fue
programada1, 2014 ................................................................................................................................................... 79
Tabla 23. Tiempo de traslado hasta el EE.SS.1, 2014 ................................................................................... 80
Tabla 24. Tiempo de espera en el EE.SS. para ser atendido en la consulta1, 2014 ......................... 80
Tabla 25. Descripción de los mecanismos de pago entre MEF, SIS y proveedores de servicios
de Salud .......................................................................................................................................................................... 85
Tabla 26. Características del mecanismo de pago capitado desarrollado por el SIS con los
proveedores públicos de servicios de salud ................................................................................................... 92
8
Tabla 27. Implementación del cápita en el 2015 (2da adenda) en las cinco regiones del ámbito
del Programa SISTEC. ............................................................................................................................................... 96
Tabla 28. Evolución del Presupuesto Institucional de Apertura (PIA) del gasto corriente de la
función salud del Gobierno Nacional y Regional por toda fuente sin considerar los proyectos
de inversión - Perú 2009-2016 ............................................................................................................................ 97
Tabla 29. Evolución del Presupuesto Institucional de Apertura (PIA) del gasto corriente del
PAN (solo función salud) del Gobierno Nacional y Regional por toda fuente sin considerar los
proyectos de inversión - Perú 2009-2016 ....................................................................................................... 98
Tabla 30. Evolución del Presupuesto Institucional de Apertura (PIA) del gasto corriente del
Programa Salud Materno Neonatal (solo función salud) del Gobierno Nacional y Regional por
toda fuente sin considerar los proyectos de inversión - Perú 2009-2016 ......................................... 99
Tabla 31. PAN: Evolución del presupuesto cápita por niño/niña menor de 36 meses - Perú
2009-2016 ................................................................................................................................................................. 100
Tabla 32. PAN: Evolución del presupuesto según tipo de intervención. Perú 2009-2016 ...... 102
Tabla 33. PAN: Evolución del presupuesto cápita por departamento para financiar
intervenciones preventiva. Perú 2009-2016. ............................................................................................. 103
Tabla 34. Programa Materno Neonatal (SMN): Evolución del presupuesto cápita por gestante -
Perú 2009-2016 ...................................................................................................................................................... 105
Tabla 35. Evolución de la Ejecución del Presupuesto del SIS y de los Gobiernos Regionales
(GR). Perú 2009-2015 ........................................................................................................................................... 107
Tabla 36. Gobiernos Regionales: Evolución de la ejecución del presupuesto en la fuente
donaciones y transferencias para financiar productos del PAN, SMN y el resto de Programas.
Perú 2009-2015 ...................................................................................................................................................... 110
Tabla 37. Población objetivo del SIS según motivo de afiliación ........................................................ 115
Tabla 38. Distribución de la población objetivo identificada en la ENAHO, 2014 ....................... 116
Tabla 39. Población objetivo del SIS, 2009-2014 ...................................................................................... 117
Tabla 40. Población afiliada a un seguro de salud en las regiones objetivo según sistema de
prestación, 2009-2014 ......................................................................................................................................... 119
Tabla 41. Población afiliada al SIS en las regiones objetivo según área de residencia, sexo,
grupo etario, lengua materna, quintiles de riqueza y condición de pobreza ................................. 120
Tabla 42. Evolución de la subcobertura del SIS en las regiones objetivo según definiciones,
2009-2014 ................................................................................................................................................................. 122
Tabla 43. Características de la población objetivo no afiliada al SIS, 2014 .................................... 123
Tabla 44. Nivel educativo de la población objetivo no afiliada al SIS, 2014 ................................... 124
Tabla 45. Características del empleo de la población objetivo no afiliada al SIS, 2014 ............ 125
Tabla 46. Condición de pobreza de la población objetivo no afiliada al SIS, 2014 ...................... 126
Tabla 47. Resumen de la normatividad vigente de las estrategias de M&E de las prestaciones
de salud ....................................................................................................................................................................... 128
Tabla 48. Método de pago a prestadores de atención primaria de salud, sus características y
efectos en los proveedores ................................................................................................................................. 142
Tabla 49. Método de pago a hospitales, características del método y sus efectos en los
proveedores .............................................................................................................................................................. 143
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Tabla 50. Sugerencias para diseñar el mecanismo de pago en función de los factores claves de
éxito .............................................................................................................................................................................. 161
Tabla 51. Satisfacción con el Seguro de Salud, 2015 ................................................................................ 163
Tabla 52. Usuarios satisfechos con el servicio recibido en el EE.SS.2015 ....................................... 164
Tabla 53. Beneficios del SIS gratuito para los afiliados del SIS, 2015 ............................................... 164
Tabla 54. Motivo de afiliación al SIS, 2015 ................................................................................................... 165
Tabla 55. Problemas en la atención en consulta externa, 2015 .......................................................... 166
Tabla 56. Reclamos a los problemas en la atención en consulta externa, 2015 ........................... 167
Tabla 57. Canales de reclamo que identifican los usuarios de los EE.SS., 2015 ............................ 167
Tabla 58. Comentarios específicos a los indicadores durante el taller de validación con
regiones ...................................................................................................................................................................... 173
Tabla 59. Matriz final de indicadores de seguimiento ............................................................................. 179
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LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Población que padece de alguna enfermedad o malestar crónico, 2014 ....................... 48
Gráfico 2. Población que presentó alguna enfermedad, síntoma, malestar o accidente en el las
últimas cuatro semanas .......................................................................................................................................... 50
Gráfico 3. Evolución de la de la Anemia Infantil en las regiones objetivo, 2009-2014 ................. 53
Gráfico 4. Evolución de la prevalencia de la DCI en las regiones objetivo, 2009-2014 ................ 55
Gráfico 5. Número de muertes maternas1/ a nivel nacional, 2009-2015 ............................................ 57
Gráfico 6. Número de muertes maternas1/ según región objetivo, 2009-2015 ............................... 58
Gráfico 7. Gasto del hogar de las regiones objetivo según grupo de gasto, 2014 ............................ 61
Gráfico 8. Estructura de financiamiento del gasto en salud de los hogares ...................................... 64
Gráfico 9. Evolución del gasto catastrófico en salud en las regiones objetivo, ................................. 69
Gráfico 10. PAN: Variación del presupuesto cápita para financiar intervenciones preventivas
entre el 2012 y el 2016 y la prevalencia de desnutrición crónica por departamento año 2015
........................................................................................................................................................................................ 104
Gráfico 11. Evolución mensual de la ejecución del presupuesto del SIS y de los Gobiernos
Regionales (GR) - Enero 2009 a Diciembre del 2015 .............................................................................. 108
Gráfico 12. Evolución mensual de la ejecución del presupuesto del SIS y de los Gobiernos
Regionales (GR) ....................................................................................................................................................... 109
Gráfico 13. Evolución de la Ejecución del Presupuesto en Gobiernos Regionales (GR) en la
fuente Donaciones y Transferencias (DyT).................................................................................................. 111
Gráfico 14. Evolución de la Ejecución del Presupuesto en Gobiernos Regionales (GR) en la
fuente Donaciones y Transferencias (DyT) y en la Genérica Bienes y Servicios (ByS) ............. 112
Gráfico 15. Población afiliada a un seguro de salud según sistema de prestación, 2009-2014
........................................................................................................................................................................................ 118
Gráfico 16. Subcobertura del SIS en las regiones objetivo..................................................................... 121
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Resultados sanitarios del marco lógico del Programa SISTEC y su relación con las
intervenciones definidas en los programas presupuestalwes PAN y SMN y con las condiciones
de salud determinadas en el PEAS y con las Garantías Explícitas en Salud establecidas por el
AUS ................................................................................................................................................................................... 45
Figura 2. Diagrama de mecanismos de pago entre MEF, SIS y Proveedores de Servicios de
Salud ................................................................................................................................................................................ 83
Figura 3. Procedimiento para la determinación de la cápita ................................................................... 95
Figura 4. Marco de análisis para identificar la lógica de los mecanismos de pago de del
“comprador” a “proveedores públicos” de servicios de salud ............................................................. 154
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LISTA DE ACRÓNIMOS
AFOCAT Asociaciones de Fondos regionales o provinciales contra Accidentes de
Tránsito AUS Aseguramiento Universal de Salud
CAR Convenios de Administración por Resultados
CAS Contrato Administrativo de Servicios
CIE Clasificación Internacional de Enfermedades
CLAS Comunidades Locales de Administración de Salud
CRED Programa Control de Crecimiento y de Desarrollo
CTB Agencia Belga de Desarrollo
CTIN Comité Técnico Implementador Nacional del AUS
DARES Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud
DCI Desnutrición Crónica Infantil
DIRESA Dirección Regional de Salud
DL Decreto Legislativo
EE.SS. Establecimiento de Salud
ENAHO Encuesta Nacional de Hogares
ENDES Encuesta Demográfica y de Salud Familiar
ENSUSALUD Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en Salud
EPS Entidades Prestadoras de Salud
EUROPAN Programa de Apoyo presupuestario al Programa Articulado Nutricional
FED Fondo de Estímulo al Desempeño y Logro de Resultados Sociales
FESE Ficha de Evaluación Socioeconómica
FFAA Fuerzas Armadas de la República del Perú
FISSAL Fondo Intangible Solidario en Salud
FOSPOLI Fondo de Salud para el personal de la Policía Nacional del Perú
GBS Gasto de bolsillo en salud
GERESA Gerencia Regional de Salud
GES Garantías Explícitas de Salud
GLP Gas Licuado de Petróleo
GMRs Gerencias Macro Regionales
GR Gobierno Regional
IAFAS Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud
IFH Índice de Focalización de Hogares
INEI Instituto Nacional de Estadística e Informática
IPD Impatient day
IPRESS Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
LPIS Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias
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M&E Monitoreo y Evaluación
MEF Ministerio de Economía y Finanzas
MIDIS Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social
MINSA Ministerio de Salud
MML Matriz de Marco Lógico
OGEI Oficina General de Estadística e Informática
ONG Organización no Gubernamental
OPD Outpatient visit
P4P Pago por Desempeño
PAN Programa Articulado Nutricional
PBF Financiamiento Basado en Resultados
PEA Población económicamente activa
PEAS Plan Esencial de Salud
PEI Plan Estratégico Institucional
PET Población en edad de trabajar
PNP Policía Nacional del Perú
QMAS Quality Management and Analysis System
QOF Quality and Outcomes
RENIEC Registro Nacional de Identificación y Estado Civil
RMM Razón de Muerte Materna
RUS Régimen Único Simplificado
SALUDPOL Fondo de Aseguramiento en Salud de la Policía Nacional del Perú
SERUMS Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud
SIAF Sistema Integrado de Administración Financiera
SIS Seguro Integral de Salud
SISFOH Sistema de Focalización de Hogares
SISTEC Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en Salud en Perú a través del SIS
SMN Salud Materno Neonatal
SUNASA Superintendencia Nacional de Salud
SUNAT Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administración Tributaria
SUSALUD Superintendencia de Aseguramiento en Salud
SWAP Proyecto Enfoque Sectorial Amplio de Apoyo Financiero
TBC Tuberculosis
TdR TdR
TMM Tasa de Muerte Materna
UDRs Unidades Desconcentradas Regionales
USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
VCT Voluntary Counselling and Testing
VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana
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RESUMEN EJECUTIVO
El presente estudio corresponde a un diagnóstico situacional del estado de la salud de la
población objetivo del SIS y del aseguramiento universal en salud en las cinco regiones
objetivo del Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú a
través del SIS – SISTEC (Cajamarca, Huancavelica, Junín, Piura y San Martín). El diagnóstico
situacional se realizó sobre la base de fuentes de información secundaria y se centró en cuatro
factores de análisis: (i) factores que afectan a las prestaciones de salud en relación a las
garantías explícitas y/o estándares mínimos; (ii) factores que influyen en la subcobertura de
afiliación al SIS; (iii) factores que influyen en el M&E de las prestaciones de salud y el uso de
las transferencias financieras; y (iv) factores que influyen en la cultura de aseguramiento y
empoderamiento de los derechos del asegurado.
Sobre la base del diagnóstico situacional realizado, se elaboró una propuesta de 22
indicadores regionales para el seguimiento del Programa SISTEC, la cual fue validada por el
Programa SISTEC, la Jefatura Institucional del SIS y el equipo técnico de la GREP y,
posteriormente, por los actores regionales del SIS en un taller de validación. Además, se
realizó el diseño de evaluación de impacto del Programa de modo que este cuente con una
propuesta para evaluar su impacto al término del mismo.
A continuación se presentan los principales hallazgos del estudio referidos al diagnóstico
situacional, los cuales han sido organizadas según los factores analizados.
i) Factores que afectan a las prestaciones de salud en relación a las garantías explícitas y/o
estándares mínimos:
Perfil epidemiológico:
- El 30% de la población en las regiones objetivo padece de alguna enfermedad o
malestar crónico, 6 puntos porcentuales (pp) por debajo del promedio nacional;
siendo las regiones que presentan un mayor porcentaje San Martín y Junín (34%).
Además, se encuentra que la proporción de la población que padece de alguna
enfermedad o malestar crónico es mayor en el área urbana que en la rural, entre
las mujeres que entre los hombres, entre la población con lengua materna igual a
español que entre la población con lengua nativa, entre la población no pobre que
entre la pobre y entre la población no afiliada al SIS que entre la afiliada.
- El 58% de la población de las regiones objetivo reportó haber presentado alguna
enfermedad o malestar reciente, siendo este porcentaje mayor en las regiones de
Junín y Cajamarca (63% en ambos casos) y menor en Piura (51%). La proporción
de la población que refiere haber presentado alguna enfermedad o malestar
reciente es mayor entre las mujeres que entre los hombres, entre la población con
lengua materna igual a español que entre la población con lengua nativa y entre la
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población no pobre que entre la pobre. Las únicas diferencias se encuentran
desagregando la información según área de residencia y afiliación al SIS. En este
caso, la proporción de la población que refiere haber presentado alguna
enfermedad o malestar reciente es mayor en el área rural que en el urbano y entre
la población afiliada al SIS que entre la no afiliada.
- Las principales causas de morbilidad registradas en consulta externa en los EE.SS.
del MINSA de las regiones objetivo corresponden a las infecciones agudas de las
vías respiratorias superiores y a las enfermedades de la cavidad bucal, de las
glándulas salivales y de los maxilares. Por otro lado, las principales causas de
morbilidad registradas en hospitalización, fuera de motivos relacionados al
embarazo, son las enfermedades del apéndice; los trastornos de la vesícula biliar,
de las vías biliares y del páncreas, la influenza y neumonía; y las enfermedades
infecciosas intestinales.1
- Las causas más frecuentes de defunciones registradas en los EE.SS. del MINSA
fueron los tumores malignos y la influenza y neumonía, siendo ambas más
frecuentes entre las mujeres que entre los hombre.2
Anemia infantil: En los últimos cinco años la anemia infantil ha aumentado en 2pp en
las regiones objetivo. Actualmente, la prevalencia de anemia infantil en las regiones
objetivo asciende a 39%, 3pp por encima del promedio nacional, siendo mayor en
Junín (51%) y Huancavelica (48%) y menor en San Martín (33%). Además, la
prevalencia de anemia es mayor en el área rural que en la urbana en todas las regiones
a excepción de Piura, lo cual se explica fácilmente porque es una región
predominantemente urbana. Asimismo, la prevalencia de anemia es mayor entre los
hombres que entre las mujeres y está concentrada en la población menor de 3 años.
Prevalencia de desnutrición crónica infantil: La prevalencia de la desnutrición crónica
infantil en la población menor de cinco años de las regiones objetivo ha disminuido en
10pp en los últimos cinco años, pasando de 34% en el 2009 a 24% en el 2014,
observándose solo un estancamiento relativo en el año 2013. Si bien la evolución de la
prevalencia de la desnutrición crónica infantil ha sido favorable en todas las regiones,
el caso más sobresaliente es el de Huancavelica, donde en los últimos cinco años la
desnutrición se ha reducido en casi 20pp (de 53% en el 2009 a 35% en el 2014). El
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La información presentada se encuentra al año 2013 (última actualización al cierre de este informe) y corresponde a la información publicada por la Oficina General de Estadística e Informática (OGEI) del MINSA. En ese sentido, cabe resaltar que las causas que se presentan no necesariamente se corresponden con las condiciones que causan la mayor carga de enfermedad en las regiones objetivo, solo es una aproximación para explicar la demanda por servicios de salud en cada una de las regiones. 2 La información presentada se encuentra al año 2012 (última actualización al cierre de este informe) y
corresponde a la información publicada por la OGEI del MINSA en su portal web. Al igual que en el caso de la morbilidad, esta información no necesariamente se corresponde con las condiciones que causan la mayor cantidad de muertes en las regiones objetivo, solo intenta ser una aproximación de estas.
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caso menos alentador es el de Piura donde la prevalencia de desnutrición crónica solo
se ha reducido en 1pp en el último quinquenio. Además, desagregando esta
información según área de residencia y sexo se encuentra que la proporción de niñas y
niños menores de 5 años con desnutrición crónica es mayor entre la población rural
que entre la urbana y entre los niños que entre las niñas.
Mortalidad materna:
- Los avances en la reducción de la razón de mortalidad materna en las regiones
objetivo en los últimos cinco años presentan resultados mixtos. Mientras que
Cajamarca, San Martín y Huancavelica han experimentado una notoria reducción
en el número de muertes maternas en los últimos cinco años, Junín y Piura
presentan un incremento de las mismas. Además, a la fecha, Piura es la región que
presenta un mayor número de muertes maternas (41), seguido por Cajamarca (38)
y Junín (27), mientras que San Martín y Huancavelica son las regiones que tienen
registrados un menor número de muertes maternas (6 y 15, respectivamente). El
número de muertes maternas de las regiones objetivo representa el 31% de
muertes a nivel nacional.
Mortalidad neonatal, infantil y en la niñez:
- La mortalidad neonatal (probabilidad de morir en el primer mes de vida) ha
disminuido en los últimos cinco años en todas las regiones objetivo excepto en
Huancavelica donde esta ha aumentado. No obstante, la mortalidad neonatal en las
regiones objetivo continúa siendo mayor al promedio nacional (16 vs. 14 por cada
mil nacidos vivos) a excepción de Junín con solo 10 defunciones por cada mil
nacidos vivos
- La mortalidad infantil (probabilidad de morir durante el primer año de vida) ha
disminuido en los últimos cinco años en todas las regiones objetivo excepto en
Huancavelica. No obstante, la mortalidad infantil en las regiones objetivo continúa
siendo mayor al promedio nacional (29 vs. 24 por cada mil nacidos vivos).
- La mortalidad en la niñez (probabilidad de morir antes de cumplir cinco años de
vida) ha disminuido en los últimos cinco años en todas las regiones objetivo
excepto en Huancavelica. No obstante, la mortalidad en la niñez en las regiones objetivo continúa siendo mayor al promedio nacional (36 vs. 30 por cada mil
nacidos vivos).
Gasto de bolsillo en salud:
- El gasto en salud de los hogares en las regiones objetivo representa el 8% del gasto
total de los hogares, 1pp más que el promedio nacional. Esta proporción es
ligeramente mayor en los hogares de Cajamarca (9%) y menor en las regiones de
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Junín (7%) y Huancavelica (6%). Si bien no se identifican diferencias importantes
entre el área urbana y rural de las regiones objetivo, estas sí se encuentran entre
los quintiles más pobres y los más ricos pues la proporción del gasto destinado a
salud incrementa a medida que el gasto total de los hogares es mayor.
- El financiamiento del gasto en salud de los hogares en las regiones objetivo
proviene fundamentalmente de dos fuentes: el bolsillo de los hogares y el Estado,
las cuales explican el 51% y 37% del gasto en salud de los hogares,
respectivamente. La desagregación de esta información según área de residencia,
quintiles de riqueza y condición de pobreza permite identificar diferencias en la
estructura de financiamiento de los hogares a este nivel. Mientras que en las zonas
urbanas, los hogares financian más de la mitad de los gastos en salud, en el área
rural el papel del Estado se hace más importante, sobre todo en las regiones más
pobres. Una situación similar se presenta en los quintiles más bajos de gasto
donde las donaciones públicas financian la mayor parte del gasto en salud. A
medida que pasamos del quintil más pobre al más rico, la importancia del gasto de
bolsillo aumenta y la del Estado disminuye. Naturalmente, esto responde a la
estrategia de focalización del SIS que prioriza a los hogares en situación de
pobreza y pobreza extrema, por lo que es razonable encontrar estos patrones de
financiamiento conforme nos acercamos a la población más pobre.
- De lo anterior se desprende que el gasto de bolsillo es la principal fuente de
financiamiento del gasto en salud. El gasto de bolsillo anual en salud de los hogares
que realizan este tipo de gasto en las regiones objetivo asciende a S/ 1 537 en
promedio, monto que no ha variado de manera importante en los últimos cinco
años. El gasto de bolsillo en salud promedio de los hogares urbanos es el doble del
gasto de bolsillo en salud de los hogares rurales en todas las regiones objetivo.
Asimismo, el gasto de bolsillo en salud de los quintiles más pobres es siete veces
inferior al gasto de bolsillo en salud de los quintiles más ricos.
- La carga de gastos de bolsillo en salud corresponde al ratio entre el gasto de
bolsillo en salud y la capacidad de pago del hogar (gasto total del hogar
descontando el gasto destinado a alimentación). En el 2014, la carga de gastos de
bolsillo en salud de los hogares que efectivamente tuvieron gastos de bolsillo en
salud ascendió a S/ 7 por cada S/100 que dispuso el hogar para gastos de no
subsistencia, siendo esta cantidad ligeramente menor a la observada en años
anteriores (1pp). La carga de gastos de bolsillo en salud es mayor en Cajamarca
(8%) y menor en Huancavelica (6%). Desagregando esta información se encuentra
que la carga de gastos de bolsillo en salud de los hogares urbanos es ligeramente
mayor al de los rurales. Además, según quintiles de riqueza, los hogares con mayor
capacidad de gasto enfrentan una mayor carga de gastos de bolsillo en salud que
los hogares más pobres.
18
- El 1.6% de los hogares en las regiones objetivo enfrenta gastos de salud
catastróficos (gastos que podrían tener el potencial de empobrecer a un hogar), el
doble de lo que se estima para el promedio nacional. La región más sensible a
gastos catastróficos de salud es Cajamarca (3.7%), a pesar de tener una cobertura
de afiliación al SIS relativamente alta; mientras que la región que se encuentra más
protegida ante shocks negativos en la salud es Huancavelica y Junín. Desagregando
esta información según área de residencia, se encuentra que la población más
vulnerable es la población rural, especialmente la población rural de Cajamarca
(3.4% enfrenta gastos catastróficos en salud). Según quintiles, la mayor
vulnerabilidad se encuentra entre los quintiles 4 y 5 en la mayoría de regiones,
excepto en San Martín, donde esta se concentra en los quintiles 1 y 2. Por otro
lado, según condición de pobreza, la mayor vulnerabilidad se encuentra en la
población no pobre. Estos últimos resultados sugieren que la población que
tendría una mayor probabilidad de caer en situación de pobreza extrema se
encuentra en la parte intermedia de la distribución de ingresos.
Garantías explícitas:
- No ha sido posible analizar el estado del cumplimiento de todas las garantías
explícitas en las prestaciones de salud a partir de la información secundaria
disponible. La única base de datos que permitiría realizar este análisis es la base
de datos del SIS; no obstante, su procesamiento requería un tiempo mayor al plazo
del presente estudio. No obstante, se recomienda explorar la posibilidad de utilizar
esta base de datos para medir y realizar un seguimiento continuo al cumplimiento
de las garantías explícitas toda vez que la información que contiene es sumamente
valiosa y permitiría calcular buena parte de los indicadores. La única limitación de
la base del SIS es que excluye a la población no afiliada al SIS; no obstante, si lo que
se pretende es realizar un seguimiento continuo a los afiliados al SIS, esto último
no constituye un problema en sí mismo.
Estándares mínimos:
- Al igual que en el caso de las garantías explícitas, no ha sido posible analizar el
estado del cumplimiento de todos los estándares mínimos de calidad de las
prestaciones de salud a partir de las fuentes de información secundaria
disponibles. En la medida que los estándares mínimos son requerimientos
indispensables que deben cumplir los establecimientos de salud, la mayoría de
indicadores requiere de información detallada sobre la infraestructura, el
equipamiento y el personal de los establecimientos de salud de cada nivel de
atención., No obstante, en la actualidad no se cuenta con una encuesta que recoja
información representativa para todos los establecimientos de salud de cada nivel
de atención. Las encuestas que más se aproximan a ello son la Encuesta a
Establecimientos de Salud con Funciones Obstétricas y Neonatales y las Encuestas
19
a Establecimiento de Salud en Control de Crecimiento (ENCRED), pero no recogen
toda la información necesaria para aproximar el cumplimiento de los estándares
mínimos de atención, ni ofrecen resultados representativos para cada nivel de
atención, menos aún, para cada departamento como lo requeriría el Programa
SISTEC.
Atención recibida en el establecimiento de salud:
- Solo la mitad de la población que se percibió enferma en las regiones objetivo
buscó atención para tratar su enfermedad ya sea en un EE.SS. o fuera de él, siendo
este porcentaje mayor en San Martín (58%) y Junín (57%) y menor en
Huancavelica (43%). Desagregando esta información según el tipo de seguro al cual
se encuentra afiliada la población, se encuentra que este porcentaje es mayor entre
los afiliados a otro seguro de salud diferente del SIS (57%) que entre la población
afiliada al SIS (53%) y la población sin seguro de salud (47%). Entre la población
afiliada al SIS que buscó atención cuando se percibió enferma, la población urbana se atiende más que la rural en todas las regiones objetivo (48% vs. 38%) así como
la población no pobre más que la población pobre (58% vs. 46%).
- Luego, del total de la población en las regiones objetivo que buscó atención cuando
se percibió enferma, cerca de la mitad lo hizo en un EE.SS., el resto acudió a un
consultorio médico particular, a la farmacia o a otro lugar para atenderse, siendo
este porcentaje mayor en Huancavelica (76%) y menor en Junín (41%).
Desagregando esta información por tipo de seguro, se encuentra que, entre la
población que buscó atención, la proporción que se atendió en un EE.SS. es superior
entre los afiliados al SIS (66% de los que buscaron atención) que entre los afiliados
a otro tipo de seguro (53%) y la población sin seguro de salud (22%). Esto último
sugiere que los afiliados al SIS en las regiones objetivo utilizan más su seguro de
salud que los afiliados a otro tipo de seguros. Respecto al lugar donde se atendió la
población afiliada al SIS cuando se percibió enferma, es decir, si se atendió en un
EE.SS. o fuera de él, se encuentra que, entre los que se atienden, una mayor
proporción de la población rural lo hace en un EE.SS. a comparación de la población
urbana (73% vs. 51%). Esto implica que si bien la proporción de la población rural
que busca atención es menor que la urbana; entre los que lo hacen, la mayor parte
acude a EE.SS. Según condición de pobreza y quintiles de riqueza, se encuentran
resultados similares a los obtenidos cuando se desagrega la información según área
de residencia
- De lo anterior se desprende que el 73% de la población que se percibió enferma en
las regiones objetivo no se atendió en un EE.SS. La mayor parte de la población que
no se atiende en EE.SS. en las regiones objetivo no lo hace por motivos personales
(77%) y en menor medida por motivos relacionados al servicio del EE.SS. al que
acuden (18%) o por motivos económicos (12%). Estos porcentajes se mantienen en
todas las regiones objetivo menos en Huancavelica y en Junín, donde la proporción
20
de la población que no se atiende en un EE.SS. por motivos relacionados a la
servicio asciende a 31% y 26%, respectivamente. Además, en Piura, los motivos
económicos se hacen más importantes, explicando al 20% de las no atenciones.
Cuando se desagrega a la población según tipo de seguro de salud al que está
afiliado, se mantiene el mismo orden de importancia de los motivos de la no
atención.
- Respecto al personal que realizó la atención en el EE.SS., un 64% de la población en
las regiones objetivo refirió que fue atendida por personal médico, otro 35% por
personal técnico y/o de enfermería y un 1% por un promotor o una promotora de
salud u otra persona, siendo posible identificar diferencias entre las regiones
objetivo. Mientras que Piura se parece más al promedio nacional, donde el grueso
de la población es atendida por personal médico y solo una pequeña proporción
por personal de enfermería; en las regiones más pobres y rurales como Cajamarca y
Huancavelica es más frecuente que la población sea atendida por personal de
enfermería, probablemente debido a la cantidad de médicos disponibles en las
regiones. Diferenciando la información según tipo de seguro se encuentra que la
atención por personal médico es mayor entre los afiliados a un seguro de salud
diferente del SIS que entre los afiliados al SIS, donde la mayor parte es atendida por
enfermeros o personal auxiliar.
- Respecto al tiempo transcurrido desde que se solicitó la cita en el EE.SS. hasta el día
que esta fue programada, una persona en las regiones objetivo se demora, en
promedio, un día en programar una cita, la mitad lo observado en el promedio
nacional. No obstante, este tiempo varía entre las regiones objetivo. Mientras que
en Huancavelica toma apenas 4 horas programar una cita, en Piura toma dos días
en promedio. Además, diferenciando según tipo de seguro de salud, se encuentra
que en todas las regiones objetivo, los afiliados al SIS se demoran menos que el
resto en programar una cita (6 horas en promedio). Los que más se demoran son
los afiliados a otros seguros de salud, a quienes les toma casi 5 días (pudiendo ser 6
en el caso de Piura y San Martín) programar una cita.
- Respecto al tiempo de traslado hasta el EE.SS., una persona en las regiones objetivo
se demora, en promedio, 1 hora y 15 minutos en promedio desde que sale de su
vivienda hasta que llega al EE.SS., sin encontrarse diferencias importantes entre las
regiones, excepto en Huancavelica donde el tiempo de traslado es ligeramente
superior al resto de regiones. Desagregando esta información según tipo de seguro
de salud, tampoco se identifican diferencias importantes. No obstante, a los
afiliados al SIS les toma un poco menos de tiempo llegar al EE.SS. al que suelen
acudir; mientras que a los afiliados a otros seguros les toma un poco más,
sobretodo en Huancavelica y San Martín, donde el tiempo promedio de traslado es
casi una hora y media.
21
- Respecto al tiempo de espera en el EE.SS. para ser atendido en la consulta, una
persona en las regiones objetivo espera media hora en promedio para ser atendido
en la consulta en el EE.SS., 10 minutos menos a lo observado en el promedio
nacional. No obstante, se encuentran diferencias entre regiones. Mientras que en
Huancavelica el tiempo de espera es de 10 minutos en promedio, en San Martín es
de 40 minutos y en Piura llega a ser de una hora. Además, distinguiendo según tipo
de seguro de salud se encuentra que el tiempo de espera de la población afiliada al
SIS es menor que el resto de personas que acuden a EE.SS. públicos. Los afiliados a
otros seguros de salud son los que más esperan (50 minutos en promedio), incluso
más que la población que no tiene ningún seguro de salud (35 minutos).
Articulación de los actores para la provisión del servicio de salud:
- La provisión de servicios de salud ocurre a través de un complejo sistema de
articulación entre diferentes actores (MINSA, SIS, Gobierno Regional, Direcciones
Regionales de Salud, Unidades Ejecutoras, UDR) a partir de objetivos comunes de orden superior como son la salud materno-infantil y la reducción de la desnutrición
crónica infantil. Dicha articulación puede operar en los aspectos de gestión y en
términos financieros. La revisión documentaria arroja que la concordancia de los
documentos de planificación entre el SIS y los Gobierno Regionales es parcial
aunque a nivel de formulación presupuestal sí existen líneas identificables que
responden a objetivos y estrategias asociadas a la reducción de la desnutrición
crónica infantil y salud materno-infantil.
ii) Factores que influyen en la subcobertura de afiliación al SIS:
- La proporción de población afiliada a algún sistema de prestación de seguros de salud
en las regiones objetivo es relativamente alta y superior al promedio nacional (72%
vs. 69%), siendo Huancavelica, Cajamarca y San Martín las regiones que presentan una
mayor proporción de población protegida por algún tipo de seguro de salud (92%,
77% y 77%, respectivamente) y Junín la que presenta una menor proporción (60%).
Se estima que la población que actualmente no accede a ningún tipo de seguro de
salud en las regiones objetivo asciende a 1.7 millones de personas.
- En términos de la composición de la estructura del aseguramiento de la salud en las
regiones objetivo, no se identifica ningún cambio en los últimos cinco años más allá
del incremento de la cobertura de afiliación al SIS, el cual ha generado una reducción
de 10pp de la población desprotegida. La proporción de población afiliada a ESSALUD
y a otros seguros de salud no ha variado de manera importante en el periodo
mencionado.
- A diferencia del promedio nacional donde el SIS es tan importante como ESSALUD en
el aseguramiento de la población, en las regiones objetivo el principal sistema de
prestaciones de seguros de salud es el SIS. No obstante, la cobertura de afiliación al SIS
22
en las regiones objetivo no es homogénea. Mientras que en Huancavelica, Cajamarca y
San Martín, el SIS tiene cubierto al 80%, 64% y 61% de la población total,
respectivamente; en Piura y Junín tiene cubierto a menos de la mitad de la población
(47% y 30%, respectivamente). Si bien en estas últimas regiones la proporción de la
población afiliada a ESSALUD es mayor a comparación del resto de regiones, la no
afiliación a ningún tipo de seguro des alud es más frecuente, sobretodo en Junín donde
la proporción de la población no asegurada es de 40%.
- Diferenciando por área de residencia, se encuentra que la tasa de afiliación al SIS en
las regiones objetivo es mayor en las zonas rurales que en las urbanas (en promedio,
72% vs. 40%). Destaca de manera particular, la cobertura de afiliación del SIS entre la
población rural de Huancavelica, la cual llega a cerca del 90% de la población total.
Según sexo, la tasa de afiliación al SIS es mayor entre mujeres que entre hombres (en
promedio, 57% vs. 51%) en todas las regiones objetivo. Según grupo etario, la
afiliación es mayor entre la población menor de 18 años en todas las regiones objetivo,
llegando a más del 60% de este subgrupo poblacional. Según quintiles de riqueza, la
tasa de afiliación es mayor entre los quintiles más pobres y menor –aunque
importante– en los quintiles más ricos. Lo mismo se encuentra desagregando la
información según condición de pobreza. La tasa de afiliación entre la población pobre
es de 76% y entre la población no pobre es de 42%. No obstante, a pesar de este sesgo
claramente pro-pobre en la cobertura de SIS cuando se calcula formalmente la
cobertura del seguro entre la población que vive en situación de pobreza, todavía
persiste una brecha importante por cubrir.
- Se estima que la tasa de subcobertura del SIS, entendida como la proporción de la
población objetivo del SIS (población en situación de pobreza y/o pobreza extrema
y/o con alguna vulnerabilidad específica) que no se encuentra afiliada al SIS, asciende
a 23%. La región que presenta una mayor subcobertura de afiliación al SIS es Junín,
con el 32% de población objetivo no afiliada, seguido por Piura, con el 28% de la
población objetivo no afiliada. Diferente es el caso de Huancavelica, donde la
subcobertura no constituye un problema para esta región.
iii) Factores que influyen en el M&E de las prestaciones de salud y el uso de las
transferencias financieras para contribuir en la mejora de la calidad de las prestaciones:
- M&E de las prestaciones de salud: Respecto al M&E de las prestaciones de salud, se ha
identificado que las estrategias más concretas son las referidas a las garantías
explícitas tanto en términos de la oportunidad como de la calidad de la atención. La
verificación de las mismas ocurre a través de tres diferentes mecanismos de
evaluación: (i) evaluación automática de las prestaciones, (ii) control presencial posterior de las prestaciones y (iii) supervisión de la ejecución de los convenios de
pago.
23
Evaluación automática de las prestaciones: Se orienta a la aplicación de reglas de
consistencia y validación, cuyas lógicas se centran en verificar la integralidad de
los datos clínicos y administrativos registrados en la FUA. Se validan rangos de
edad vs diagnósticos y sexo, también diagnósticos con códigos de prestación y
categoría del establecimiento de salud, medicamentos y procedimientos vs
diagnósticos. No aparece en la lista de ítems a evaluar indicadores que den cuenta
de las cinco garantías explícitas firmadas en los convenios. Se percibe como un
instrumento de control de las prestaciones que contribuye al control del gasto.
Control Presencial Posterior de las Prestaciones: El foco del instrumento es la
verificación del registro de la FUA y la concordancia entre datos consignados en la
Historia Clínica y el FUA, también incluye aspectos generales como el análisis de la
coherencia de la atención de la salud con las normas técnicas, sin embargo no
incorpora indicadores precisos sobre la calidad de las prestaciones. No tiene
ítems definidos por cada una de las 5 garantías explícitas. El volumen total de
prestaciones sometidas a PCPP son 170, los cuales respecto del número total de
prestaciones es una muy baja proporción. Por otra parte, las consecuencias de no
superar el PCPP no son de mayor impacto para las DIRESA. Entonces
probablemente no genera incentivos que mejoren su desempeño.
Supervisión y seguimiento de la ejecución de los convenios de pago: Se dispone de tres instrumentos, de ellos, dos están directamente vinculados con aspectos de la prestación de servicios de salud. Una guía es para supervisar el cumplimiento de los indicadores del convenio, cuyo monitoreo es trimestral y otra guía es para seguir aspectos de gestión vinculados con la línea de producción de los servicios vinculados a los programas presupuestales. En estos instrumentos se ha logrado identificar elementos con definiciones operacionales precisas respecto de la medición de las garantías explícitas.
M&E del uso de las transferencias financieras: Respecto a las estrategias de
monitoreo en el uso de las transferencias financieras se identifican tres
subprocesos: (i) revisión de gabinete, (ii) revisión presencia, e (iii)
implementación de medidas correctivas. El primero de ellos es un procedimiento
sobre la distribución de los gastos de gabinete y reposición sobre la base de la
información que existe en el sistema. Cuando las instituciones alrededor de este
proceso se encuentran adecuadamente comunicadas funciona como un
mecanismo de alerta temprana y respuesta inmediata antes discrepancias
detectadas. El segundo de ellos, es una revisión más exhaustiva que permite
analizar información relacionada a la ejecución de los gastos contrastándolo con
la información documentaria de las unidades ejecutoras. Es una revisión a mayor
profundidad que la anterior. El tercero de ellos, correspondería a las acciones de
retroalimentación y asistencia. A partir de los problemas detectados en las etapas
previas se identifican medidas correctivas sobre las cuales se brinda asistencia y
24
se desarrollan acciones para asegurar que las unidades ejecutoras las
implementen. De ese modo, el sistema se supervisión cumple con el objetivo de
retroalimentación, aunque es sensible a las acciones de asistencia técnica
asociadas que se perciben como limitadas.
iv) Factores que influyen en la cultura de aseguramiento y empoderamiento de los derechos
del asegurado:
- El 9% del total de hogares de las regiones objetivo se vio afectado por la enfermedad
y/o accidente grave de un miembro del hogar durante el 2014. Este porcentaje fue
superior en San Martín (16%), seguido por Junín (8%), Piura (7%) y Cajamarca (7%) y
fue inferior en Huancavelica (4%). De este porcentaje, el 90% experimentó una
disminución de ingresos y/o tuvo pérdidas en su patrimonio producto de este
problema, siendo más frecuente la disminución de ingresos (86%) frente a las
pérdidas de patrimonio (16%). Esto sugiere que, dependiendo de la gravedad de la
enfermedad y/o accidente, los shocks negativos en salud tienen la capacidad de
empobrecer a un hogar, por lo que tiene sentido suponer que la disposición de los
hogares a afiliarse a un seguro de salud que les permita amortiguar los gastos debería
ser relativamente alto. Del total de hogares que percibieron una disminución y/o
pérdida de ingresos y/o patrimonio, el 89% hizo algo para contrarrestar estas
pérdidas. Respecto al tiempo en el que los hogares recuperan las pérdidas económicas
producto de la enfermedad de alguno de sus miembros, el 42% refirió hacerlo en el
corto plazo (un año o menos), el 23% en el mediano o largo plazo (más de un año), el
18% cree que nunca lo hará y el 17% restante no sabe cuánto tiempo le tomará
recuperarse.
- Casi todos los usuarios de consulta externa en las regiones objetivo reconocen la
importancia de tener un seguro de salud independientemente de si se encuentran o no
afiliados a un seguro de salud, sin distinguirse diferencias entre regiones objetivo. No
obstante, cuando se les pregunta a los usuarios si están satisfechos con los servicios
que les brinda su seguro de salud, solo la mitad manifiesta sentirse satisfecho con
estos servicios, 10pp por debajo del promedio nacional. No obstante, esta percepción
varía entre las regiones objetivo. Mientras que en Cajamarca y San Martín la mayor
parte de las usuarias y los usuarios sí se encuentra satisfecha con los servicios de su
seguro (68% y 72% respectivamente), en Piura solo un tercio lo hace. Además, cuando
se desagrega esta información según tipo de seguro de salud, se encuentra que la
satisfacción de los usuarios con sus seguros de salud es mayor entre los afiliados al SIS
que entre los afiliados a otro tipo de seguros, excepto en Huancavelica y Piura donde
los usuarios afiliados a otros seguros de salud se encuentran más satisfechos que los
afiliados al SIS.
- Solo el 28% de los usuarios de consulta externa en las regiones objetivo percibió un
buen trato por personal administrativo, el personal no médico y el médico tratante, la
25
mitad de la proporción a nivel nacional. Además, el trato que reciben los usuarios de
los EE.SS. es mejor en San Martín y Cajamarca que en el resto de regiones,
especialmente a comparación de Piura. Desagregando esta información por tipo de
seguro de salud, se encuentra que el trato recibido en el EE.SS. es mejor entre los
afiliados a otros seguros de salud diferentes del SIS que entre los afiliados al SIS; no
obstante este último es mejor que el trato que recibe la población no afiliada a ningún
seguro de salud.
- Del total de usuarios de consulta externa en las regiones objetivo, solo la mitad se
encuentra satisfecho con el servicio recibido en el EE.SS., siendo este porcentaje
superior en San Martín (81%) y Cajamarca (65%) y menor en Piura (35%). Del mismo
modo que en trato recibido, el porcentaje de usuarios satisfecho con el servicio
recibido en el EE.SS. es superior entre los afiliados a otros seguros de salud que entre
los afiliados al SIS.
- El 89% de las afiliadas y los afiliados al SIS en las regiones objetivo considera que el
principal beneficio del SIS gratuito es la consulta médica. Los siguientes beneficios
identificados más frecuentemente son: los medicamentos (78%); los procedimientos e
intervenciones quirúrgicas (18%); los traslados por emergencia (16%); las pruebas de
rayos X, tomografías, etc. (15%); el sepelio (10%); y los insumos para la atención
(7%).
- Solo el 43% de las afiliadas y los afiliados al SIS identifican 3 o más beneficios del SIS
en las regiones objetivo. La región que mejor se encuentra en este indicador es San
Martín, donde la mitad de los afiliados identifica al menos tres beneficios. Por el
contrario, solo el 24% de las afiliadas y los afiliados al SIS en Junín logra identificar
tres beneficios del seguro, lo cual revela la necesidad de una mayor promoción de los
derechos en salud en esta región.
- Respecto a la importancia del SIS para las afiliadas y los afiliados al SIS y sus familias,
9 de cada 10 afiliados al SIS en las regiones objetivo siente que tiene más acceso a los
servicios de salud al estar afiliado al SIS. Esto se condice con el hecho de que casi todos
los afiliados al SIS en las regiones objetivo sienten que estar asegurados ha significado
una mejora en la condición de su salud y la de su familia y, en consecuencia,
contribuye a que tengan una mejor calidad de vida. Esto último se mantiene en todas
las regiones objetivo excepto en Junín, donde la proporción de afiliadas y afiliados al
SIS que siente que su acceso a servicios de salud, su condición de salud y su calidad de
vida ha mejorado gracias al SIS se encuentra es 10% menos que el promedio de las
cinco regiones objetivo. En la misma línea que lo anterior, más del 90% de las afiliadas
y los afiliados al SIS en las regiones objetivo se siente más seguro en caso ocurra alguna emergencia familiar porque se encuentra afiliado al SIS. No obstante, la
proporción de afiliados que siente que al estar asegurado al SIS su economía y la de su
familia están protegidas frente a la posibilidad de una enfermedad grave como el
cáncer u otra que requiera de altos niveles de inversión en tratamiento y medicinas es
26
10% menor, sobretodo en Junín donde la proporción de hogares que no se sienten
protegidos por SIS ante eventos de dicha naturaleza alcanza a un cuarto de la
población.
- La mitad de los usuarios en las regiones objetivo presentaría su reclamo en la
dirección del EE.SS., el 20% en el libro de reclamaciones, el 4% en algún medio de
comunicación, el 11% en algún medio de comunicación y el 17% restante no sabría
donde presentar su reclamo o queja. No obstante, se encuentran diferencias entre las
regiones objetivo. Por ejemplo, en Huancavelica y Junín, una menor proporción de
usuarios presentaría su reclamo en la dirección del EE.SS., al igual que en San Martín
donde una mayor proporción lo haría a través del libro de reclamaciones. Además, a
diferencia del resto de regiones, los usuarios en Piura solo reconocen un canal de
reclamo. Cabe mencionar que la principal diferencia encontrada según tipo de seguro
de salud es la proporción de usuarios que no identifica ningún canal de reclamo, la
cual es mayor entre los afiliados al SIS que entre los afiliados a otro tipo de seguro o a
los no afiliados.
27
1. ANTECEDENTES
El Seguro Integral de Salud (SIS) es un Organismo Público Ejecutor creado mediante la Ley N°
27657 - “Ley del Ministerio de Salud” del 29 de enero del 2002, cuya misión es administrar los
fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual, de conformidad con
la política del sector, que constituye una herramienta estratégica para cumplir con la Décimo
Tercera Política de Estado del Acuerdo Nacional, que propicia el acceso universal a los
servicios de salud y a la seguridad social.
El 08 de abril de 2009 se promulgó la Ley N° 29344 – “Ley Marco de Aseguramiento Universal
en Salud (AUS)”, uno de los acontecimientos más importantes para la salud pública de las
últimas décadas. La implementación del aseguramiento universal en forma gradual y
multisectorial es un compromiso de todas las entidades del sector.
El Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú a través
del SIS - Programa SISTEC, brinda apoyo técnico para fortalecer el funcionamiento del sistema
de aseguramiento universal de salud en el Perú, que garantice a la población acceso y calidad
a la prestación sanitaria con el objetivo de incidir en el mejoramiento de la salud de los
peruanos. Este programa es ejecutado por La Agencia Belga de Desarrollo - CTB, que es una
Sociedad Anónima según las normas legales de Bélgica, con una personalidad jurídica propia.
Además está definida en su acta de creación que es una S.A. de Derecho Público con Finalidad
Social, lo que significa que los beneficios a final de cada gestión se reinvierten en proyectos
sociales. Todas las acciones están en manos del Estado belga, pero la CTB funciona con su
propia estructura legal y orgánica, cumpliendo con las normas belgas del mercado público y
de las empresas estatales. Cada Representación de la CTB en los múltiples países donde ésta
ópera, constituye una sucursal de la CTB de Bruselas.
En la formulación del Programa SISTEC, se consideró el alineamiento con las Políticas
Sectoriales, además de la Política de AUS y se tomaron como ejes los enfoques de extensión de
la protección social de salud (como el aseguramiento en salud), de la Atención Primaria de
Salud renovada, de la estructuración de sistemas de salud y servicios de salud incluyente, de
calidad, equitativa y solidaria. Estos enfoques forman parte de las propuestas que desde el
28
Sector Salud Peruano se están impulsando para mejorar el acceso y calidad de la atención.
Desde el Programa SISTEC se pretende trabajar asociado al SIS, articulando con los otros
actores del AUS, especialmente con el MINSA, Gobiernos Regionales y SUSALUD.
Adicionalmente se busca el fortalecimiento de la capacidad institucional, técnica y gerencial
del SIS, a través del apoyo técnico y financiero.
En este marco se define el Objetivo General del programa “El derecho de toda persona en
situación de pobreza y pobreza extrema a servicios de salud de calidad ha sido garantizado
mejorando el nivel de salud de la población”, del cual se deriva el Objetivo Específico “Al 2018,
la cobertura de afiliación y de beneficios del Seguro Integral de Salud ha sido extendida con
garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres, niños y niñas en situación de
pobreza y extrema pobreza, según sus necesidades diferenciadas, en regiones priorizadas del
país en el marco del Aseguramiento Universal en Salud”.
Dentro de los objetivos general y específico, el marco lógico del programa SISTEC estaría
organizado en función a dos resultados:
Resultado 1: Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente
con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y
transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros.
Resultado 2: Se ha garantizado la gratuidad de la atención de los asegurados SIS,
principalmente estableciendo una cultura de aseguramiento y empoderamiento de los
derechos del asegurado en regiones objetivo.
Para el logro de los objetivos y resultados del Programa SISTEC es importante y necesario
establecer un punto de partida del programa en su esfuerzo por fortalecer el sistema de
aseguramiento universal de salud peruano, que garantice a la población acceso y calidad a la
prestación sanitaria, mejorando el nivel de salud de los peruanos, así como disponer de
elementos claros y sólidos para el monitoreo y evaluación sistemática del programa. En este
contexto, resulta imprescindible desarrollar el estudio denominado ”Diagnóstico Situacional”;
el cual permita conocer la problemática en relación al AUS de cada una de las regiones
objetivo del Programa SISTEC (Cajamarca, Piura, San Martin, Huancavelica y Junín) a fin de
identificar las brechas que permitan tomar acciones para la intervención del Programa, a nivel
de los asegurados al SIS, organizaciones comunales, gobiernos regionales y locales de las
regiones objetivo del Programa SISTEC.
29
2. INTRODUCCIÓN
El SIS creado en el año 2002 mediante la Ley N° 27657 “Ley del Ministerio de Salud”, es un
Organismo Público Ejecutor (OPE) (Decreto Supremo N° 058-2011- PCM) adscrito al
Ministerio de Salud (Decreto Legislativo N°1161) que, conforme a la Ley N° 29344 – Ley
Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo
N° 008-2010-SA, es una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud
(IAFAS) que tiene como objetivo la captación y gestión de fondos para el aseguramiento de
prestaciones de salud incluidas en los planes de aseguramiento en salud. A partir del Decreto
Legislativo N° 1163 que aprueba disposiciones para el fortalecimiento del SIS, el SIS adquiere
una nueva configuración con nuevas atribuciones y más grados de libertad para su operación
respecto de mecanismos de transferencia de recursos a las IPRESS públicas y compra de
servicios a las IPRESS privadas así como las opciones de intercambio prestacional con otras
IAFAS públicas. Actualmente, el SIS es el mecanismo de aseguramiento en salud más
importante en el Perú, con casi 16 millones de afiliados a nivel nacional, contribuyendo así a la
política de aseguramiento universal en salud.
En el 2013, el Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú
ejecutado por la Agencia Belga de Desarrollo (CTB) estableció un acuerdo de cooperación con
el SIS bajo la modalidad de cogestión para fortalecer el funcionamiento del sistema de
aseguramiento universal de salud peruano. Este acuerdo dio origen al Programa de Apoyo a la
Política de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú a través del SIS – Programa SISTEC,
cuya intervención se concentra en cinco regiones objetivo: Cajamarca, Huancavelica, Junín,
Piura y San Martín. El objetivo del Programa SISTEC es garantizar el derecho de toda persona
en situación de pobreza y pobreza extrema a acceder a servicios de salud de calidad. Para ello,
el Programa desarrolla actividades orientadas a dos grandes resultados: (i) la introducción e
implementación de sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y
transferencias financieras a las IPRESS así como de los servicios a terceros; y (ii) el
establecimiento de una cultura de aseguramiento y empoderamiento de los asegurados.
En ese contexto, el Programa SISTEC solicitó la contratación de servicios de consultoría para
la elaboración del “Diagnóstico situacional del Programa SISTEC en las regiones objetivo
30
Cajamarca, Huancavelica, Junín, Piura y San Martín”, el cual fue adjudicado a Macroconsult S.A.
en octubre de 2015. El objetivo del estudio es diseñar y ejecutar un diagnóstico situacional
que permita conocer de manera diferenciada la situación inicial en salud de las regiones
objetivo del Programa en relación con sus objetivos y en beneficio de la población objetivo:
pobres, pobres extremos y personas en situación de vulnerabilidad así como la articulación
con otros actores involucrados en el sector salud tales como líderes políticos, locales, familias,
organizaciones comunales y gobiernos locales en las regiones objetivo del Programa SISTEC
(Cajamarca, Piura, San Martín, Huancavelica y Junín). Para alcanzar este objetivo general se
definen los siguientes objetivos específicos: (i) elaborar un diagnóstico situacional de salud y
del aseguramiento universal en salud de cada una de las 5 regiones objetivo; y (ii) proponer
indicadores regionales, en función al diagnóstico situacional de salud y del aseguramiento
universal en salud de cada una de las 5 regiones objetivo. De este modo, el diagnóstico
situacional servirá como punto de referencia para una comparación posterior, mediante una
evaluación de resultados al término del programa.
El presente informe corresponde a la sistematización del Informe Final del Estudio; es decir
constituye una versión donde se han extraído los elementos centrales del análisis realizado
con el objetivo de mostrar en forma sintética los resultados tanto del diagnóstico situacional y
la propuesta de indicadores de seguimiento. El desarrollo analítico completo de acuerdo con
los Términos de Referencia puede revisarse en el Informe Final. Los componentes del estudio
han sido realizados a partir de la información secundaria. De manera adicional y de acuerdo a
la propuesta realizada por el equipo consultor, se realizó un estudio cualitativo en la región
Cajamarca con el fin de recoger información primaria que permitiera complementar el
diagnóstico situacional realizado a partir de la revisión de información secundaria en los
aspectos donde existiesen los mayores vacíos de información. Sin embargo, en la medida que
las conclusiones extraídas son únicamente aplicables al contexto particular de esta región, las
conclusiones principales se presentan en el Anexo 1 de este informe.
El presente documento se estructura del siguiente modo: en la tercera sección se presentan
los objetivos de la consultoría; en la cuarta sección la identificación de problemas; en la quinta
sección se discuten los resultados del diagnóstico situacional realizado; en la sexta sección se
discute la propuesta de indicadores para el seguimiento del Programa SISTEC; y, finalmente,
en la séptima sección las conclusiones y recomendaciones del estudio.
31
3. OBJETIVOS DE LA CONSULTORÍA
El objetivo del estudio fue elaborar un diagnóstico situacional que permitiera conocer, de
manera diferenciada, la situación inicial en salud en cada una de las cinco regiones objetivo
del Programa SISTEC (Cajamarca, Piura, San Martín, Huancavelica y Junín) en relación con sus
objetivos y en beneficio de la población objetivo: pobres, pobres extremos y personas en
situación de vulnerabilidad, así como el grado de articulación que existe con otros actores
involucrados en el sector salud tales como líderes políticos, locales, familias, organizaciones
comunales y gobiernos locales.
Para alcanzar este objetivo general, en los TdR del estudio se definieron los siguientes
objetivos específicos:
i. Elaborar un diagnóstico situacional de salud y del aseguramiento universal en salud de
cada una de las cinco regiones objetivo.
ii. Proponer indicadores regionales, en función al diagnóstico situacional de salud y del
aseguramiento universal en salud de cada una de las 5 regiones objetivo, para el
seguimiento del Programa SISTEC.
32
4. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
El principal objetivo del presente estudio es conocer la situación actual de la salud de la
población objetivo y del AUS así como de la articulación de las y los actores involucrados para
la provisión de las prestaciones de salud en cada una de las regiones objetivo del Programa
SISTEC (Cajamarca, Piura, San Martín, Huancavelica y Junín) de modo que permita contar con
un punto de referencia para la evaluación de resultados al término del Programa. De acuerdo
a lo solicitado en los TdR, el diagnóstico de la situación actual de la salud y del AUS se centró
en de cuatro factores de análisis:
i. Factores que afectan las prestaciones de salud del SIS en relación a las garantías
explícitas y/o estándares mínimos;
ii. Factores que influyen en la subcobertura de afiliación al SIS
iii. Factores que influyen en el monitoreo y evaluación de las prestaciones de salud y el uso
de las transferencias financieras por parte del SIS para contribuir a la calidad de las
prestaciones de salud; y
iv. Factores que influyen en la cultura de aseguramiento y empoderamiento del asegurado.
El diagnóstico se realiza de manera agregada para las cinco regiones objetivo del Programa
SISTEC (promedio ponderado), diferenciando los resultados obtenidos por región y
contrastándolos con el promedio nacional. La información utilizada corresponde a la
información secundaria más actualizada (disponible a diciembre de 2015, fecha de
elaboración del diagnóstico). Además, en la medida de lo posible y según corresponda, los
datos han sido desagregados por área de residencia, sexo, lengua materna, condición de
pobreza y quintiles de riqueza. En general, todos los indicadores presentados en el
diagnóstico han sido calculados sobre una cantidad suficiente de observaciones de modo que
sea posible realizar inferencia estadística; en caso contrario, los indicadores no han sido
presentados.
33
Sobre la base del diagnóstico realizado y actividades participativas con diferentes actores
involucrados alrededor de la implementación del Programa SISTEC realizado, se plantea una
propuesta de indicadores. Esta propuesta responde a la necesidad de establecer un sistema de
seguimiento y evaluación del progreso del Programa por lo que la propuesta de indicadores se
constituye como un insumo fundamental. Los indicadores se presentan en fichas donde se
explica detalladamente su justificación y metodología de cálculo así como el valor de línea de
base para las regiones objetivo.
5. RESULTADOS DEL DIAGNOSTICO SITUACIONAL
5.1. SOBRE EL MARCO LÓGICO DEL PROGRAMA SISTEC
El Programa SISTEC inició su formulación en marzo del 2010, y luego de las negociaciones
realizadas durante el 2012 y 2013, comenzó sus actividades en febrero del 2014. Se financia
de acuerdo con el convenio de donación suscrito entre la República del Perú y el Reino de
Bélgica el 21 de marzo del 2013. El monto total del financiamiento es de 16.5 millones de
EUROS, el Perú aporta 3.5 millones y la diferencia corresponde a la cooperación del Reino de
Bélgica. El convenio establece que la ejecución está a cargo del Seguro Integral de Salud en
cogestión con la Agencia Belga de Desarrollo CTB. La intervención del Programa consiste en
brindar “Apoyo técnico para fortalecer el funcionamiento del sistema de aseguramiento
universal de salud peruano, que garantice a la población acceso y calidad a la prestación
sanitaria, con el objetivo de incidir en el mejoramiento de la salud de los peruanos”3.
El equipo técnico del Programa identificó que entre el 2010 y el 2014, en el Perú se
experimentaron cambios significativos en el área del aseguramiento en salud, todos ellos
marcados por la puesta en marcha de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud (AUS) y los
numerosos dispositivos legislativos emitidos en el marco de la Reforma de Salud. Estos
cambios produjeron un rápido crecimiento de la cobertura poblacional de la condición de
aseguramiento, situación no prevista al momento que fue formulado Programa (2010-2011),
planteando la necesidad de modificar y actualizar el alcance del Programa según el nuevo
contexto. De este modo, entre julio y setiembre del año 2014 se procedió a actualizar parte del
Marco Lógico, conservando el objetivo general y específico pero se modifica los resultados.
Los niveles superiores del Marco Lógico se mantienen en la medida que formaban parte del
convenio entre el Gobierno del Perú y el Reino de Bélgica siendo imposible cambiarlos. Por el
contrario los niveles inferiores (resultados) sí sufrieron modificaciones.
3 De acuerdo con la Ficha Analítica del DTF de SISTEC.
34
En la Tabla 1 se presenta el marco lógico vigente a diciembre de 2015. Como se puede
observar los indicadores de línea de base de dicho Marco Lógico están al año 2013 que fueron
los valores puestos a disposición del equipo consultor. El análisis de la MML se realiza a partir
de tres criterios: congruencia con la política nacional, racionalidad de la lógica causal implícita
y la relación entre SISTEC y los resultados sanitarios de las políticas en el área de salud
materno-infantil con el AUS y el SIS.
35
Tabla 1. Matriz de Marco Lógico del Programa SISTEC – Versión original
Objetivo Indicador Medio de
verificación Valor de
línea de base Supuestos
OBJETIVO GENERAL: El derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza extrema a servicios de salud de calidad ha sido garantizado mejorando el nivel de salud de la población.
OG1: Tasa de mortalidad materna
Número de defunciones de mujeres por complicaciones en el embarazo, parto o puerperio en los últimos 7 años por cada 100,000 nacidos vivos.
ENDES 2013
Perú 93
Mejora de los determinantes de
la salud.
OG2: Tasa de mortalidad neonatal
Ratio entre el número de muertes en menores de un año multiplicado por 1,000, y el total de nacidos vivos en el mismo periodo.
ENDES 2013
Perú 11
Urbano 10
Rural 11
OG3: Tasa de mortalidad en la niñez
Ratio entre el número de muertes en menores de 5 años multiplicado por 1,000, y el total de nacidos vivos en el mismo periodo.
ENDES 2013
Perú 21
Urbano 19
Rural 24
OG4: Prevalencia de desnutrición crónica infantil
Proporción de niñas y niños de 0 a 59 meses con desnutrición crónica infantil (según patrón de la OMS), respecto al total de niñas y niños de 0 a 59 meses.
ENDES 2013
Perú 18%
Cajamarca 36%
Huancavelica 42%
Junín 24%
Piura 25%
San Martín 16%
36
OBJETIVO ESPECÍFICO: Al 2018, la cobertura de afiliación y de beneficios del SIS ha sido extendida con garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres, niñas y niños en situación de pobreza y pobreza extrema, según sus necesidades diferenciadas en regiones priorizadas del país.
OE1.1: % de población afiliada al SIS según quintil de riqueza
Proporción de la población afiliada al SIS del quintil 1 o 2 de riqueza (según corresponda), respecto al total de la población afiliada al SIS.
ENAHO 2013
Quintil 1
Política de aseguramiento
en salud se mantenga como
prioridad del estado.
Crecimiento del gasto público en
salud.
Perú 78%
Quintil 2
Perú 61%
OE1.2: Gasto directo anual en salud de las familias según quintil de riqueza
Valor promedio del gasto directo anual de bolsillo en salud (en soles corrientes) de los hogares del quintil 1 o 2 de riqueza (según corresponda).
ENAHO 2013
Quintil 1
Perú S/ 227
Cajamarca S/214
Huancavelica S/102
Junín S/191
Piura S/340
San Martín S/405
Quintil 2
Perú S/ 520
Cajamarca S/ 783
Huancavelica S/ 200
Junín S/ 575
Piura S/ 573
San Martín S/ 567
OE1.3: % de la población afiliada al SIS que buscó atención médica en EE.SS. cuando se percibió enferma
ENAHO 2013
Quintil 1
Perú 60%
37
según quintil de riqueza
Proporción de la población afiliada al SIS del quintil 1 o 2 de riqueza (según corresponda) que buscó atención médica en un EE.SS. cuando se percibió enferma, respecto al total de la población afiliada al SIS del quintil 1 o 2 de riqueza (según corresponda).
Cajamarca 51%
Huancavelica 65%
Junín 69%
Piura 33%
San Martín 42%
Quintil 2
Perú 49%
Cajamarca 45%
Huancavelica 54%
Junín 51%
Piura 37%
San Martín 33%
RESULTADO 1: Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de
R1.1: % de prestaciones revisadas por el Proceso de Control Presencial Posterior (PCPP)
Proporción de FUAS revisadas por el PCPP durante el periodo de producción de un año, respecto al total de la producción de FUAS en el mismo periodo.
Base de datos SIS 2013
Perú 0.3% Existe voluntad de
los gobiernos regionales y
autoridades del sector salud para mejorar la calidad
y costo-efectividad de los
servicios provistos a la
población.
Cajamarca 0.2%
Huancavelica 0.2%
Junín 0.6%
Piura 0.4%
San Martín 0.3%
R1.2: % de prestaciones observadas entre las revisadas por el PCPP
Base de datos SIS 2013
Perú 43.2%
Cajamarca 42.0%
38
terceros. Proporción de FUAS observadas por el PCPP durante el periodo de producción de un año respecto al total de FUAS revisadas por el PCPP durante el mismo periodo.
Huancavelica 38.3%
Junín 40.8%
Piura 66.4%
San Martín 44.7%
R1.3: % de EE.SS. por nivel de atención evaluados por PCPP Proporción de EE.SS. del primer nivel de atención que fueron objeto del PCPP por parte de las UDR durante el periodo de un año, respecto al total de EE.SS. del primer nivel de atención bajo la responsabilidad de la UDR.
Base de datos SIS 2013
Perú 22.4%
Cajamarca 20.0%
Huancavelica 20.4%
Junín 36.9%
Piura 27.8%
San Martín 17.5%
R1.4: % de recomendaciones implementadas por las UE en base a las supervisiones financieras efectuadas por las UDR Proporción de recomendaciones efectuadas por las UDR derivadas de las supervisiones financieras durante el periodo de un año que fueron implementadas por las UE de la región, respecto al total de recomendaciones efectuadas por las UDR derivadas de las supervisiones financieras en el mismo periodo.
Base de datos SIS 2013
Perú 39.5%
RESULTADO 2: R2.1: % de afiliadas y afiliados al SIS Encuesta de Perú Se implementa
39
Se ha garantizado la gratuidad de la atención a las aseguradas y los asegurados SIS, principalmente estableciendo una cultura de aseguramiento y empoderamiento de los derechos de las afiliadas y los afiliados en las 5 regiones objetivo.
que identifica al menos 3 beneficios del SIS gratuito
Proporción de afiliadas y afiliados al SIS atendidos en consulta externa que identifica al menos 3 derechos del seguro, respecto al total de afiliadas y afiliados al SIS atendidos en consulta externa.
Satisfacción de Usuarios
del SIS 2015
Cajamarca 49% de manera adecuada las
estrategias de empodera- miento del
asegurado y el plan de
comunicación.
Huancavelica 50%
Junín 24%
Piura 42%
San Martín 52%
R2.2: % de afiliadas y afiliados al SIS que identifica uno o más canales para presentar sus reclamos.
Proporción de afiliados y afiliadas al SIS atendidos en consulta externa que identifica uno o más canales para presentar reclamos, respecto al total de afiliadas y afiliados al SIS atendidos en consulta externa.
ENSUSALUD 2015
Perú 22%
Cajamarca 56%
Huancavelica 79%
Junín 85%
Piura 78%
San Martín 72%
R2.3: % de reclamos presentados por afiliados al régimen subsidiado, resueltos de forma oportuna
Proporción de afiliadas y afiliados al SIS que presentó un reclamo en los últimos 6 meses y que cree que este fue solucionado, respecto al total de afiliadas y afiliados al SIS atendidos en consulta externa que presentaron reclamos.
ENSUSALUD 2015
Perú -
Cajamarca -
Huancavelica -
Junín -
Piura -
San Martín -
40
Congruencia con la política nacional
El objetivo general y, en particular, el específico, concuerdan con el establecido en el
Acuerdo de Partidos Políticos de marzo del 2006, el Acuerdo de Partidos Políticos sobre el
Financiamiento del Aseguramiento universal en salud del 20104, el Acuerdo Nacional5, el
Plan Estratégico del Aseguramiento Universal6, Ley de Aseguramiento Universal en Salud7.
De igual manera, los tres indicadores del objetivo general del Marco Lógico(ML) son
congruentes con los documentos de política y de planeamiento que el Estado Peruano y el
sector Salud han formulado: Objetivos 1 y 4 del Milenio (ODM)8 , el Primer Lineamiento
de Política en Salud 2002-20129, los objetivos sanitarios 1,2 y 3 del Plan Nacional
Concertado de Salud 2007-202010, la décimo tercera política, inciso (h) del Acuerdo
Nacional11, el plan estratégico 2009-2015 para la reducción de Mortalidad Materna12, el
indicador de resultado final del Programa Articulado Nutricional (PAN) y el del Programa
de Salud Materno Neonatal (SMN), ambos formulados en el 2008 como punto de partida
de la implementación de presupuesto por resultados. Los tres indicadores han sido
ratificados durante el presente gobierno como los referentes para medir el avance en la
atención de la salud materno-infantil. En el acuerdo de Lamay se establece la meta de
reducir a 10% la prevalencia de desnutrición crónica en el 201613.
En todos los documentos antes citados de manera reiterativa se señala intervenir
prioritariamente en las poblaciones que se encuentran en los ámbitos rurales y la
población pobre y pobre extrema. Este énfasis es plenamente recogido en el objetivo
general y específico del marco lógico del Programa SISTEC. Asimismo, el elemento de
“mejorar la calidad de las prestaciones” señalado en el objetivo específico y en el resultado
4 http://www.politicasensalud.org/site/docs-pdf/2011/acuerdos-politicos-nacional/apps-documento-3-2009-2010.pdf. Revisado el día 05 diciembre 2015 5 Acuerdo Nacional. Décimo tercera, inciso(j). http://acuerdonacional.pe/politicas-de-estado-del-acuerdo-nacional/politicas-de-estado%E2%80%8B/politicas-de-estado-castellano/ii-equidad-y-justicia-social/13-acceso-universal-a-los-servicios-de-salud-y-a-la-seguridad-social/. Revisado el día 05 diciembre 2015 6http://www.parsalud.gob.pe/asistencia_tecnica/aseguramiento/PlanEstrat_2021/Plan_Estrategico.pdf. Revisado el día 05 diciembre 2015 7 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su reglamento Ley N° 29344 - DS N° 008-2010-SA: documento técnico. http://www.minsa.gob.pe/dgsp/archivo/LeyMarco.pdf. Revisado el día 05 diciembre 2015 8 http://www.un.org/es/millenniumgoals/. Revisado el día 05 diciembre 2015 9http://www.minsa.gob.pe/servicios/serums/2009/dgps_para_serums_2009ii/documentos_generales/lineamientos_minsa_2002_2012.pdf. Revisado el día 05 diciembre 2015 10https://extranet.who.int/nutrition/gina/sites/default/files/PER%202007%20-%20Plan_Nacional_Salud.pdf. Revisado el día 05 diciembre 2015 11 Acuerdo Nacional. Décimo tercera, inciso (h). http://acuerdonacional.pe/politicas-de-estado-del-acuerdo-nacional/politicas-de-estado%E2%80%8B/politicas-de-estado-castellano/ii-equidad-y-justicia-social/13-acceso-universal-a-los-servicios-de-salud-y-a-la-seguridad-social/. Revisado el día 05 diciembre 2015 12 Plan estratégico nacional para la reducción de la mortalidad materna y perinatal 2009-2015 / Ministerio de Salud. 2009-2015. http://www.bvsde.paho.org/texcom/cd045364/PlanEstrate09.pdf . Revisado el día 05 diciembre 2015 13http://www.midis.gob.pe/index.php/es/centro-de-informacion/734-ministros-autoridades-regionales-y-locales-suscribieron-en-cusco-compromiso-por-desarrollo-infantil-temprano. Revisado el día 05 diciembre 2015
https://extranet.who.int/nutrition/gina/sites/default/files/PER%202007%20-%20Plan_Nacional_Salud.pdf
41
1, es congruente con la propuesta de implementación progresiva de Garantías Explicitas
en Salud (GES) definidas en el marco de la implementación del Aseguramiento Universal
en Salud y del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)14.
Lógica causal
De acuerdo con la técnica de formulación del marco lógico de un proyecto15 la estructura
de la matriz lógica se compone de cuatro columnas y cuatro filas. La primera columna
corresponde al narrativo de los objetivos, la segunda los indicadores, la tercera los medios
de verificación y la cuarta los supuestos. En la primera fila (fin) se responde la pregunta
¿Por qué el proyecto es importante para los beneficiarios y la sociedad?, en la segunda fila
(propósito) ¿Por qué el proyecto es necesario para los beneficiarios?, en la tercera fila
(resultados o componentes) ¿Qué entregará el proyecto a los beneficiarios?, y en la cuarta
fila (actividades), ¿Qué se hará? Según esta metodología, la validez de la lógica vertical de
la matriz se analiza de abajo hacia arriba, es decir, los vínculos causales son examinados
siguiendo la dirección: actividades, resultados, objetivo específico (propósito), objetivo
general (fin).
Respecto al Resultado 1, el Programa SISTEC tiene previsto ejecutar cuatro grupos de
actividades (productos), todas ellas orientadas a incrementar las capacidades de la
entidad pública Seguro Integral de Salud (SIS).
Entrenamiento del personal del SIS en un amplio espectro de contenidos
(mecanismos de pago, valorizaciones, evaluación epidemiológica y económica,
gestión de seguros, etc.)
Dotación de infraestructura informática y de sistemas para las áreas de recursos
humanos, planificación, control del gasto, supervisión de prestaciones, análisis de
riesgos financieros y monitoreo de indicadores
Desarrollo de documentos e instrumentos para fortalecer la capacidad de gestión
de la Entidad y estudios sobre aseguramiento, tarifas, análisis actuarial y
sostenibilidad financiera
Preparación de instrumentos y medios para la comunicación, información y
educación a los beneficiarios del Seguro Integral de Salud respecto del contenido
del plan, sus derechos y funcionamiento del SIS.
De la revisión de las actividades y del DTF del Programa, queda establecido que el
beneficiario directo de todas las actividades antes enumeradas es el SIS, y de ejecutarse
tales actividades según lo previsto, el SIS tendrá mayores capacidades para implementar
sistemas de monitoreo de las prestaciones y mecanismos de pago para transferir recursos
a proveedores de servicios de salud públicos y privados. Este resultado, en estricto, no es
consistente con el formulado en el “resultado 1”, por lo siguiente:
En el “resultado 1” se señala como resultado esperable “mejorar la calidad de la
prestación”, el cual es una capacidad del proveedor de servicios de salud y no del
14 http://www.minsa.gob.pe/portada/aseguramiento/archivo/PEAS.pdf 15 Naciones Unidas-CEPAL. Metodología del marco lógico para la planificación, el seguimiento y la evaluación de proyectos y programas. Julio 2005.
42
Seguro Integral de Salud. Tal como ya se indicó, el efecto directo esperado de las
actividades del Programa es el incremento de las capacidades del SIS, y si bien, tal
incremento podría repercutir más adelante en mejoras en la calidad de la
prestación, sin embargo aquello, si lo hubiera, no es un efecto directo de las
actividades del Programa. Al respecto no ha sido posible identificar evidencias
empíricas publicadas que demuestren que el “Control Presencial Posterior”16 tenga
un efecto en la calidad de las prestaciones.
Es plausible suponer que existe un vínculo causal entre la acción de monitorear,
auditar o supervisar las prestaciones de salud por parte del financiador y como
consecuencia de ello, mejore la calidad de las atenciones de salud que entregan los
prestadores a los asegurados. Sin embargo, en el contexto del Perú, donde el
principal proveedor de servicios es el Estado y la principal fuente de transferencias
de recursos procede directamente del MEF, la sola acción de monitoreo de la
prestación por parte del SIS es insuficiente para mejorar la calidad de la prestación
en los servicios públicos.
Si bien es cierto, que en diferentes revisiones sistemáticas establecen una relación
causal entre mecanismos de pago17 y mejoras en la calidad de la atención de salud,
sin embargo en todos ellos advierten que el éxito de este tipo intervenciones es
altamente sensible al contexto. El alcance de las actividades (capacitación y
dotación de sistemas) es insuficiente para sostener que, cuando culmine el
Programa SISTEC, el SIS habrá implementado la mezcla apropiada de mecanismos
de pagos para incentivar mejoras en la calidad de las prestaciones de salud en los
establecimientos públicos. Por las características del sistema de salud del Perú,
para lograr adecuados mecanismos de pago, previamente será necesario ejecutar
un intenso ejercicio de experimentación y calibración de estos mecanismos de
transferencia de recursos. No hemos identificado en el marco lógico actividades
orientadas a desarrollar pilotos de mecanismos de pago que incentiven la calidad
de las prestaciones. Tampoco aparece el desarrollo de instrumentos, normas
técnicas y metodologías para medir la calidad de las atenciones de salud; la
protocolización e implementación de las GES y el desarrollo de sistemas para
capturar datos sobre la calidad de las prestaciones.
16 Existe evidencias no concluyentes sobre el efecto de la auditoria médica en la calidad de la prestación. Los estudios que demuestran efectos, éstos son pequeños o moderados. Estas conclusiones no se pueden extrapolar al Control Presencial Posterior que realiza el SIS, en tanto éste procedimiento solo incluye ciertos elementos de la auditoria médica. En el siguiente link http://health.gov.ie/wp-content/uploads/2015/01/literature_review_clinical_audit.pdf se encuentra una comprensiva revisión sobre los efectos de la auditoria médica en la calidad de las prestaciones. 17 En el texto del “resultado 1” se hace referencia a la introducción de sistema de transferencia a las IPRESS y a terceros, para efectos del presente análisis del marco lógico y por inferencia del contenido de las actividades, asumimos que con esa redacción se refiere a los mecanismos de pago a las IPRES y a terceros.
43
En el “resultado 1”, además de indicar “Se ha mejorado la calidad de las
prestaciones de salud”, también se señala “principalmente con la introducción de
sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y transferencias
financieras”. Formulado de esa forma, el “resultado 1” antes que referirse a la
calidad de la prestación, podría interpretarse que más bien se limita a la
“introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y
transferencias financieras”. Con esa aclaración, y siguiendo la pauta metodológica
del marco lógico, el resultado reformulado sería “Seguro Integral de Salud con
sistema de monitoreo y de transferencias implementado para incentivar la calidad
de las prestaciones”. Asumiendo que éste es el resultado esperado, las actividades
planteadas no son suficientes para lograrlo.
Si reinterpretamos el “resultado 1” a partir de los indicadores, el resultado sería
“Sistema de supervisión de la calidad de las prestaciones y de supervisión de las
transferencias de recursos del Seguro Integral de Salud mejorado o fortalecido”. Si
éste fuera el resultado, las actividades señaladas en el marco lógico consideramos
suficientes para lograrlo. Sin embargo, tal como fue señalado antes, es conveniente
precisar que no existe evidencia empírica publicada que demuestre que ampliando
la cobertura del actual sistema de Control Presencial Posterior del SIS se logre
mejorar la calidad de las prestaciones.
Respecto al Resultado 2, el Programa SISTEC tiene previsto ejecutar cuatro actividades
(productos), de ellas tres se orientan a empoderar a los afiliados al SIS en sus derechos
respecto de los planes de salud, las coberturas, la gratuidad, los canales de quejas y
reclamos. Una cuarta es para apoyar directamente la afiliación al SIS de las poblaciones
vulnerables, excluidas y que residen en ámbitos dispersos. De ejecutarse las actividades
antes señaladas, los resultados esperados son: i) “ asegurados del régimen subsidiado del
SIS informados y empoderados en sus derechos respecto de los beneficios del plan de
salud y de los canales para presentar sus quejas y reclamos”; ii) “poblaciones excluidas,
vulnerables, residentes en ámbitos dispersos de las regiones objetivo afiliados al régimen
subsidiado del SIS”. Estas actividades contribuyen a lograr empoderamiento pero no son
suficientes para garantizar la gratuidad de la atención.
En conclusión, los resultados esperados de las actividades del programa dotaran de
capacidades al SIS para ejecutar la supervisión de las prestaciones y transferencias a las
IPRESS públicas o privadas, sin embargo tales capacidades no es suficiente para
incrementar la calidad de las prestaciones planteados en el objetivo específico del marco
lógico. Asimismo, el solo mejoramiento de la calidad de las prestaciones, sin altas
coberturas de los servicios, es poco probable que se traduzca en reducción de la
desnutrición crónica, la mortalidad infantil y la mortalidad materna.
De otra parte, en el DTF del Programa, en lo que concierne a la estrategia de la
intervención18, se establece a manera de lineamientos cinco orientaciones: 1) De una
administración centralizada y jerárquica a un estilo descentralizado y regulado; 2) De una
18 DTF SISTEC (PER1001711) _Versión Final después del CDP del 18 de setiembre del 2014. Página 27
44
gestión basada en actividades a procesos orientados hacia resultados sanitarios; 3) De un
enfoque de oferta a uno de oferta y demanda; 4) De la calidad procedimental hacia la
calidad global; 5) Hacia un aprendizaje institucional. De acuerdo con el segundo
lineamiento de la estrategia de intervención, el “Programa incentivará la aplicación de
mecanismos que permitan vincular metas sanitarias (en términos de morbi-mortalidad,
estado nutricional, etc.) con el cumplimiento de criterios técnicos que permiten su
verificación a nivel de actividades, procesos y resultados intermedios, con su
financiamiento respectivo”. Apuntando en esa misma dirección señala “el enfoque debería
permitir explorar otras modalidades de pago más sustentables y vinculadas con el
resultado sanitario, por ejemplo el pago per cápita en el primer nivel, el pago por
episodio en el segundo nivel, o un mix de distintas modalidades”. Asimismo, reiterando el
interés por resultado sanitario, enfatiza la necesidad de prestar atención especial a la
“salud sexual y reproductiva, para garantizar el derecho a la atención del embarazo y
parto de calidad, la disponibilidad y acceso a métodos anticonceptivos, incluyendo
adolescentes y población indígena, la atención integral de personas viviendo con
VIH/SIDA”.
Por lo señalado en el marco lógico y en la estrategia de la intervención, el SIS podría
implementar, con apoyo del Programa SISTEC, nuevos mecanismos de pago a proveedores
de servicios de salud que sean sustentables y que estén vinculados con resultados
sanitarios. De acuerdo con las evidencias empíricas, una apropiada combinación de
mecanismos de pago a los prestadores, incrementa el desempeño en términos de
cobertura y calidad de la prestación. Si bien es cierto, no está expresado en esos términos
el resultado 1 ni el 2, eso se infiere al analizar la coherencia entre la estrategia de la
intervención y los tres indicadores sanitarios del marco lógico, tal como ya se describió en
los párrafos anteriores. Asimismo, reconociendo que un ingrediente esencial para
cualquier mecanismo de pago, es la puesta en marcha de sistemas de monitoreo y
evaluación de las prestaciones de salud y de su calidad, el resultado 1 es lo más próximo
para expresar el interés del Programa por la introducción de mecanismos de pago.
La relación entre SISTEC y los resultados sanitarios de las políticas en el área de salud
materno-infantil con el AUS y el SIS.
En relación con lo expresado en el párrafo anterior, para el diseño e implementación de los
mecanismos de pagos que se vinculen a resultados sanitarios, es necesario a priori
comprender dos elementos: i) cual es la ubicación del Programa SISTEC en el contexto de
la política para reducir la desnutrición crónica y la mortalidad materna (resultados
sanitarios) y su conexión con el AUS y el SIS; y, ii) cuales son los flujos de recursos entre
los dos grupos de actores, de una parte los financiadores o compradores de servicios, y de
otra parte, los proveedores de servicios. En el marco lógico del Programa SISTEC se han
planteado tres indicadores de resultados sanitarios, uno (desnutrición crónica)
relacionado con el Programa Articulado Nutricional (PAN) y los otros dos (mortalidad
infantil y materna) vinculados con el Programa de Salud Materno Neonatal (SMN)19. Para
19 En el Perú, el principal componente que explica la actual tasa de mortalidad infantil son las muertes neonatales, principalmente las que ocurren en los primeros sietes días posteriores al
45
los dos programas (PAN y SMN), en base a la metodología de políticas públicas basadas en
evidencias, se han definido un conjunto de intervenciones reconocidas como
indispensables para lograr las metas sanitarias.
Figura 1. Resultados sanitarios del marco lógico del Programa SISTEC y su relación con las intervenciones definidas en los programas presupuestales PAN y SMN y con las condiciones de salud determinadas en el PEAS y con las Garantías Explícitas en
Salud establecidas por el AUS
Nota: Actores (Educación, MIDIS, Vivienda, MINSA, SIS, Gobierno regional, Establecimientos de Salud con o sin modalidad CLAS) relevantes vinculados con los resultados sanitarios del marco lógico del Programa SISTEC. Las flechas de color negro representan el flujo de recursos. Las flechas de color gris denotan el flujo de los insumos (personal, medicamentos, equipos, etc.). Las flechas de color azul corresponden al flujo de servicios que se entregan a los ciudadanos. Elaboración: Macroconsult S.A.
De esta manera, tal como se presenta en la Figura 1 para lograr las metas en los
resultados sanitarios, es necesario (describiendo el gráfico de derecha a izquierda):
i) Incrementar la cobertura de las 39 intervenciones (18 del PAN y 21 del SMN) en la
población pobre.
ii) Tal incremento es posible, si se incrementa la entrega de las intervenciones a la
población a través de los puntos de atención a los ciudadanos con atributos de
eficiencia, calidad y oportunidad.
nacimiento, siendo por ello un indicador de éxito del SMN la reducción de la tasa de mortalidad neonatal.
46
iii) Esto es posible, si se eleva la capacidad de conducción de los Gobiernos Regionales y la
de gestión de las unidades ejecutoras responsables de administrar los
establecimientos de salud.
iv) Para lo cual, es necesario incrementar la eficiencia en la asignación y transferencia de
los recursos públicos hacia los responsables de la provisión de los servicios de salud.
47
5.2. SOBRE LOS FACTORES QUE AFECTAN LAS PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS
El marco de análisis para analizar los factores que afectan las prestaciones de salud son los
objetivos estratégicos del SIS. De acuerdo al PEI del SIS para el período 2014-2016, el SIS
se ha propuesto alcanzar los siguientes cuatro objetivos institucionales:
- OE1: Fomentar el aseguramiento en salud en beneficio de la población. - OE2: Brindar protección financiera sostenible y oportuna para la atención de salud de
la población objetivo. - OE3: Fortalecer el control prestacional para la entrega de servicios de salud de calidad
a las aseguradas y los asegurados. - OE4: Desarrollar y fortalecer los procesos del SIS para la mejora continua de la calidad. El análisis de los factores que afectan las prestaciones de salud aborda los siguientes
temas: (i) perfil epidemiológico de la población; (ii) anemia y desnutrición infantil (iii)
mortalidad materno-infantil; (iv) gasto directo de bolsillo en salud; (v) atención que
recibió la población afiliada al SIS en los establecimientos de salud (EE.SS.); (vi)
articulación de las y los actores involucrados para la provisión de las prestaciones de
salud. A continuación se presenta el análisis de cada punto mencionado. Dada la escasa
información respecto a los indicadores de Garantías Explícitas y Estándares Mínimos,
estas variables se excluyen del análisis. Sin embargo, las lecciones aprendidas a partir de
su investigación sí se recogen en las conclusiones.
5.2.1. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
La presente sección tiene como objetivo identificar el perfil epidemiológico de la población
en las regiones objetivo del Programa SISTEC, centrando el análisis en las causas de
morbilidad y mortalidad más frecuentes registradas en cada región. En el caso de la
morbilidad, primero se analiza la proporción de la población que padece alguna
enfermedad o malestar crónico así como la proporción de la población que presentó algún
síntoma o malestar, enfermedad aguda, recaída de enfermedad crónica y/o que tuvo algún
accidente en las últimas cuatro semanas a partir de la información recogida por la
Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO). En segundo lugar, se analizan las principales
causas de morbilidad registradas en consulta externa y en hospitalización en los EE.SS. del
MINSA como una aproximación de las principales causas de morbilidad de las regiones
objetivo. No obstante, es importante aclarar que estas causas no necesariamente se
corresponden con las condiciones que causan la mayor carga de enfermedad en las
regiones objetivo, solo es una aproximación para explicar la demanda por servicios de
salud en cada una de las regiones. En el caso de mortalidad, se analizan las principales
causas de mortalidad registradas por los EE.SS. del MINSA. Al igual que en el caso anterior,
la información presentada constituye solo una aproximación.
En el Gráfico 1 se presenta el porcentaje de la población en las regiones objetivo que
padece de alguna enfermedad o malestar crónico como artritis, hipertensión, asma,
48
reumatismo, diabetes, tuberculosis, VIH, colesterol, etc. según la ENAHO 2014. De acuerdo
a esta información, el 30% de la población en las regiones objetivo padece de alguna
enfermedad o malestar crónico, 6 puntos porcentuales (pp) por debajo del promedio
nacional. Sin embargo, este porcentaje difiere entre las regiones objetivo. Por ejemplo, en
San Martín y Junín, la proporción de la población que sufre alguna enfermedad crónica se
incrementa a 34%, mientras que en Cajamarca se reduce a 27% y en Huancavelica a 21%.
Cabe destacar que la proporción de la población que padece de alguna enfermedad o
malestar crónico es mayor en las regiones más urbanas y menos pobres (San Martín, Junín
y Piura) que en las regiones más rurales y más pobres (Cajamarca y Huancavelica).
Gráfico 1. Población que padece de alguna enfermedad o malestar crónico, 2014 (Porcentaje de la población total)
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
No obstante, estos resultados no son concluyentes en la medida que la información
presentada corresponde al reporte oral de los informantes y no a un diagnóstico médico,
por lo que algunos informantes podrían reportar que padecen de alguna enfermedad o
malestar crónico sin que realmente la tengan o bien podrían reportar no hacerlo por
desconocimiento. En cualquier caso, este indicador da luces de la carga de enfermedad de
la población en las regiones objetivo. En la Tabla 2 se presenta la misma información
desagregada según área de residencia, sexo, lengua materna, condición de pobreza y
afiliación al SIS. En líneas generales, se encuentra que la proporción de la población que
padece de alguna enfermedad o malestar crónico es mayor en el área urbana que en la
rural, entre las mujeres que entre los hombres, entre la población con lengua materna
igual a español que entre la población con lengua nativa, entre la población no pobre que
entre la pobre y entre la población no afiliada al SIS que entre la afiliada.
34% 34% 31% 30% 27%
21%
Perú [VALOR]
0%
10%
20%
30%
40%
50%
San Martín Junín Piura Regionesobjetivo
Cajamarca Huancavelica
49
Tabla 2. Población que padece de alguna enfermedad o malestar crónico según área de residencia, sexo, lengua materna, condición de pobreza y afiliación al SIS
(Porcentaje de la población total)
Perú
Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín
Según área de residencia
Urbano 38% 34% 31% 21% 36% 33% 37%
Rural 30% 25% 25% 20% 29% 23% 29%
Según sexo
Hombre 31% 25% 21% 17% 30% 25% 30%
Mujer 41% 35% 33% 24% 37% 36% 38%
Según lengua materna
Lengua nativa 41% 31% 28% 12% 32% 32% 35%
Otra lengua 35% 36% 51% 26% 46% 58% 58%
Según condición de pobreza
Población pobre 25% 22% 23% 16% 26% 22% 25%
Población no pobre 38% 34% 32% 25% 35% 34% 37%
Según afiliación al SIS
Afiliado al SIS 32% 27% 25% 20% 30% 29% 33%
Otro seguro/No afiliado 38% 33% 30% 24% 36% 32% 35%
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
Por otro lado, en el Gráfico 2 se presenta la proporción de la población que presentó algún
síntoma o malestar, enfermedad, recaída de enfermedad crónica o accidente en las últimas
cuatro semanas anteriores al momento de aplicación de la encuesta. De acuerdo a la
ENAHO 2014, el 58% de la población de las regiones objetivo reportó haber presentado
alguna enfermedad o malestar reciente, siendo este porcentaje mayor en las regiones de
Junín y Cajamarca (63% en ambos casos) y menor en Piura (51%). Entre los que
reportaron haber presentado alguna enfermedad o malestar reciente, más de la mitad de
la población (62%) refirió que se trató de un síntoma o malestar como tos, dolor de
cabeza, fiebre o náuseas, un 45% que se trató de una enfermedad como gripe o colitis, un
10% una recaída de una enfermedad crónica, y un 3% que fue un accidente. Estas
proporciones son similares en todas las regiones excepto en Huancavelica y Junín. En
Huancavelica, una mayor proporción manifestó haber presentado algún síntoma o
malestar (76%) y una menor cantidad que se trató de una enfermedad (27%), o de la
recaída de una enfermedad crónica (20%). Por el contario, en Junín, la mayor parte de la
población que presentó alguna enfermedad o síntoma reciente, manifestó que se trató de
una enfermedad (60%) y solo el 5% que se trató de una recaída de enfermedad crónica.
Resulta interesante el caso de Huancavelica porque si bien es la región que presenta una
menor proporción de personas con enfermedades crónicas (21%, ver Gráfico 1), casi el
60% de la población presentó alguna enfermedad reciente. No obstante, cuando se cruzan
ambos indicadores se encuentra que, en contraste con otras regiones, en Huancavelica,
casi el 90% de los que padecen de enfermedades crónicas sufrieron una enfermedad
reciente en las últimas cuatro semanas.
50
Gráfico 2. Población que presentó alguna enfermedad, síntoma, malestar o
accidente en el las últimas cuatro semanas (Porcentaje de la población total)
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
Desagregando la información según los mismos cortes presentados en la tabla anterior, se
encuentran resultados similares. De acuerdo con la
Tabla 3
63% 63% 58% [VALOR] 58% 51%
Perú [VALOR]
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Junín Cajamarca Huancavelica Regionesobjetivo
San Martín Piura
51
Tabla 3, la proporción de la población que refiere haber presentado alguna enfermedad o
malestar reciente es mayor entre las mujeres que entre los hombres, entre la población
con lengua materna igual a español que entre la población con lengua nativa y entre la
población no pobre que entre la pobre. Las únicas diferencias se encuentran desagregando
la información según área de residencia y afiliación al SIS. En este caso, la proporción de la
población que refiere haber presentado alguna enfermedad o malestar reciente es mayor
en el área rural que en el urbano.
Tabla 3. Población que presentó alguna enfermedad o síntoma, malestar o accidente en las últimas cuatro semanas según área de residencia, sexo, lengua materna,
condición de pobreza y afiliación al SIS (Porcentaje de la población total)
Perú
Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín Según área de residencia
Urbano 44% 57% 63% 55% 64% 50% 58%
Rural 39% 60% 62% 59% 62% 52% 58%
Según sexo
Hombre 47% 53% 57% 54% 58% 46% 54%
Mujer 38% 63% 68% 62% 68% 56% 62%
Según lengua materna
Lengua nativa 31% 57% 63% 47% 62% 50% 58%
Otra lengua 45% 66% 52% 64% 69% 33% 62%
Según condición de pobreza
Población pobre 45% 55% 60% 55% 55% 46% 55%
52
Población no pobre 42% 60% 65% 62% 65% 53% 59%
Según afiliación al SIS
Afiliado al SIS 38% 60% 65% 60% 63% 53% 60%
Otro seguro/No afiliado 45% 56% 59% 52% 63% 49% 56%
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
En la Tabla 4 se presenta información sobre las tres principales causas de morbilidad (en
orden) y mortalidad en el Perú y en los departamentos de interés de acuerdo a la
información del MINSA. En el caso de morbilidad la información corresponde al año 2013
y se organiza de acuerdo a si corresponden a consulta externa u hospitalización. En el caso
de mortalidad la información corresponde al año 2012. Respecto a las enfermedades más
recurrentes por consulta externa, se nota que tanto en el Perú como en las regiones
analizadas predominan las infecciones respiratorias y enfermedades que comprometen la
cavidad bucal. Sin embargo, es importante destacar otras causas de morbilidad que
ocurren de manera diferenciadas. Por ejemplo, desnutrición (Cajamarca, Huancavelica y
Piura), ETS (Junín) y parásitos (San Martín). En el caso de hospitalización, son las
enfermedades del apéndice las de mayor incidencia entre la población tanto en el Perú
como en las regiones. Al igual que en el caso anterior algunos contrastes por destacar es la
incidencia de hospitalización por infecciones intestinales (Cajamarca, Piura y San Martín),
influenza (Cajamarca y Huancavelica), traumatismos en la cabeza (Junín) y enfermedades
renales (San Martín). Respecto a la mortalidad, tanto en el Perú como en las regiones las
causas centrales están relacionadas con cáncer e influenza. Mientras tanto de manera
particular destacan las siguientes causas de mortalidad en las regiones analizadas:
afecciones al corazón (Cajamarca y Piura), accidentes (Huancavelica y Junín), hipertensión
(San Martín).
Tabla 4. Principales causas de morbilidad (2013) y mortalidad (2012)
Consulta Externa Hospitalización* Mortalidad
Perú
- Infecciones Agudas de las vías respiratorias superiores (J00-J06)
- Enfermedades de la cavidad bucal, de las glándulas salivales y de los maxilares (K00-K14)
- Enfermedades infecciosas intestinales (A00-A09)
- Enfermedades del apéndice (K35 – K38)
- Trastornos de la vesicular biliar, de las vías biliares y del páncreas (K80-K87)
- Influenza (gripe) y neumonía (J09-J18)
- Tumores (neoplasias) malignos (C00-C97)
- Influenza (gripe) y neumonía (J09-J18)
- Otras enfermedades bacterianas (A30-A49)
Cajamarca
- Infecciones Agudas de las vías respiratorias (J00-J06)
- Enfermedades de la cavidad bucal, de las glándulas salivales y de los maxilares (K00-K14)
- Desnutrición (E40-E46)
- Enfermedades del apéndice (K35 – K38)
- Enfermedades infecciosas intestinales (A00-A09)
- Influenza (gripe) y neumonía (J09-J18)
- Influenza (gripe) y neumonía (J09-J18)
- Tumores (neoplasias) malignos (C00-C97)
- Otras formas de enfermedad del corazón (I30-I52)
Huancavelica - Enfermedades de la cavidad
bucal, de las glándulas salivales y de los maxilares (K00-K14)
- Influenza (gripe) y neumonía (J09-J18)
- Trastornos de la vesicular
- Tumores (neoplasias) malignos (C00-C97)
- Otras causas externas
53
- Infecciones Agudas de las vías respiratorias superiores (J00-J06)
- Desnutrición (E40-E46)
biliar, de las vías biliares y del páncreas (K80-K87)
- Enfermedades del apéndice (K35 – K38)
de traumatismos accidentales (W00-X59)
- Influenza (gripe) y neumonía (J09-J18)
Junín
- Enfermedades de la cavidad bucal, de las glándulas salivales y de los maxilares (K00-K14)
- Infecciones Agudas de las vías respiratorias superiores (J00-J06)
- Enfermedades con modo de transmisión predominantemente sexual (A50-A64)
- Enfermedades del apéndice (K35 – K38)
- Trastornos de la vesicular biliar, de las vías biliares y del páncreas (K80-K87)
- Traumatismos en la cabeza (S00-S09)
- Tumores (neoplasias) malignos (C00-C97)
- Influenza (gripe) y neumonía (J09-J18)
- Otras causas externas de traumatismos accidentales (W00-X59)
Piura
- Infecciones Agudas de las vías respiratorias superiores (J00-J06)
- Enfermedades de la cavidad bucal, de las glándulas salivales y de los maxilares (K00-K14)
- Desnutrición (E40-E46)
- Enfermedades del apéndice (K35 – K38)
- Enfermedades infecciosas intestinales (A00-A09)
- Complicaciones de la atención médica y quirúrgica (Y40-Y84)
- Tumores (neoplasias) malignos (C00-C97)
- Influenza (gripe) y neumonía (J09-J18)
- Enfermedades isquémicas del corazón (I20-I25)
San Martín
- Infecciones Agudas de las vías respiratorias superiores (J00-J06)
- Enfermedades de la cavidad bucal, de las glándulas salivales y de los maxilares (K00-K14)
- Helmintiasis (B65-B83)
- Enfermedad renal tubulointersticial (N10-N16)
- Enfermedades infecciosas intestinales (A00-A09)
- Enfermedades del apéndice (K35 – K38)
- Influenza (gripe) y neumonía (J09-J18)
- Tumores (neoplasias) malignos (C00-C97)
- Enfermedades hipertensivas (I10 - I15)
(*) No se incluye los relacionados al parto y embarazo Fuente: MINSA. Elaboración: Macroconsult S.A.
5.2.2. ANEMIA Y DESNUTRICIÓN INFANTIL
De acuerdo a la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2014, la prevalencia
de anemia infantil en las regiones objetivo asciende a 39%, 3pp por encima del promedio
nacional (ver Gráfico 3), siendo la regiones con una mayor prevalencia de anemia infantil
Junín (51%) y Huancavelica (48%) y la de menor prevalencia San Martín (33%). Además,
en los últimos cinco años se observa un retroceso de este indicador.
Gráfico 3. Evolución de la de la Anemia Infantil en las regiones objetivo, 2009-2014 A) Perú vs. Regiones objetivo
(Porcentaje de niñas y niños de 6 a 59 meses)
54
B) Regiones objetivo
(Porcentaje de niñas y niños de 6 a 59 meses)
Fuente: ENDES 2009, 2010, 2011, 2012, 2013 y 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
Si bien entre los años 2009 y 2012, se observa una disminución importante de la anemia
infantil, en el año 2013 la anemia vuelve a subir para situarse incluso por encima de su
valor en el 2009. No obstante, este comportamiento es similar al observado en el resto del
país por lo que no debería esperarse que responda a problemas particulares de las
regiones objetivo. Desagregando la información según área de residencia (ver Tabla 5), se
encuentra que la prevalencia de la anemia infantil es mayor en el área rural que en la
urbana en casi todas las regiones a excepción de Piura. Asimismo, la prevalencia de
anemia es mayor entre los hombres que entre las mujeres y está principalmente
concentrada en la población más vulnerable, la menor de 3 años.
37% 38%
31% 33%
34% 36%
34%
38%
32% 31%
35%
39%
20%
30%
40%
50%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Perú Regiones objetivo
50% 48%
46%
51%
30% 33%
22%
36% 34%
39%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Cajamarca Huancavelica Junín
Piura San Martín Regiones objetivo
55
Tabla 5. Prevalencia de la anemia infantil en las regiones objetivo según área de residencia, sexo y edad, 2014
(Porcentaje de niñas y niños de 6 a 59 meses)
Perú
Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín
Según área de residencia
Urbano 32% 36% 27% 42% 47% 34% 30%
Rural 44% 42% 39% 51% 59% 31% 43%
Según sexo
Hombre 37% 41% 34% 51% 54% 37% 37%
Mujer 34% 37% 37% 46% 49% 29% 35%
Según edad
Menores de 3 años 20% 50% 49% 64% 64% 44% 49%
De 3 a 5 años 19% 25% 22% 33% 40% 18% 22% Fuente: ENDES 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
En el caso de la Desnutrición Crónica Infantil (DCI), la información de la ENDES muestra
que esta ha disminuido en 10pp en los últimos cinco años, pasando de 34% en el 2009 a
24% en el 2014, observándose solo un estancamiento relativo en el año 2013 (ver Panel A
del Gráfico 4). No obstante, la prevalencia de la DCI en las regiones objetivo se ha
mantenido por encima del promedio nacional en el periodo de referencia sin que se
observe una disminución significativa de la brecha entre ambas tasas; en el 2009, la
brecha era de 10pp y solo se ha acortado en 1pp en el último año. El Panel B muestra la
evolución de la DCI para cada una de las regiones objetivo. La evolución de la tasa de DCI
ha sido favorable en todos los casos. No obstante, de las cinco regiones objetivo, el caso
más sobresaliente es el de Huancavelica que en los últimos cinco años ha reducido la
prevalencia de la DCI en casi 20pp (de 53% en el 2009 a 35% en el 2014). El resto de
regiones, exceptuando a Piura, han mantenido una tendencia de reducción de sus tasas de
DCI, reduciendo en todos los casos alrededor de 9pp con respecto a sus tasas en el año
inicial del periodo. Sin embargo, en estos casos es importante notar el ligero aumento
reportado en el 2013 (el cual se recupera este año) y la estabilización de la caída (y posible
alza) en Junín. Este último hecho, debe llamar la atención de manera particular.
Finalmente, el caso menos alentador es de Piura que ha mantenido constante su tasa de
DCI durante el periodo de análisis, solo ha reducido en 1pp su tasa, siendo 22% en el año
2014.
Gráfico 4. Evolución de la prevalencia de la DCI en las regiones objetivo, 2009-2014 A) Perú vs. Regiones objetivo
(Porcentaje de niñas y niños menores de 5 años)
56
B) Regiones objetivo
(Porcentaje de niñas y niños menores de 5 años)
Nota: Para la construcción de los indicadores regionales se ha agrupado las bases de datos de los últimos dos años. Fuente: ENDES 2009 – 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
En la Tabla 6 se presenta información de las tasas de DCI desagradadas según área de
residencia, sexo y grupo etario. En líneas generales, se encuentra que la proporción de
24% 23% 20% 18% 18%
15%
34% 32%
28% 27% 28% 24%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Perú Regiones objetivo
34%
24%
40%
33%
53%
35%
33%
23% 22%
28%
16%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Regiones objetivo Cajamarca Huancavelica
Junín Piura San Martín
57
niños menores de 5 años que sufre de DCI es mayor entre la población rural que entre la
urbana. La proporción de niños menores de 5 años que sufre de DCI es mayor que la
proporción de niñas que sufre de este problema en casi todas las regiones, excepto en
Piura. En lo que corresponde a la proporción de niños con DCI por grupo etario, no se
aprecia una tendencia, el promedio de la tasa de DCI de las regiones objetivo es mayor
para el grupo etario de niños menores de 3 años, sin embargo la composición en cada una
de las regiones muestra en algunos casos mayor proporción para el grupo de niños
menores a 3 años y en otros mayor proporción para el grupo de niños entre 3 y 5 años.
Tabla 6. Prevalencia de DCI en las regiones objetivo según área de residencia, sexo y
edad, 2014 (Porcentaje de niñas y niños menores de 5 años)
Perú
Regiones objetivo
Cajamarca Huanca-
velica Junín Piura
San Martín
Según área de residencia
Urbano 11.2% 15.8% 21.8% 14.8% 18.2% 14.6% 11.0%
Rural 34.8% 33.7% 36.6% 41.2% 28.3% 37.7% 21.4%
Según sexo
Hombre 20.4% 25.9% 32.8% 35.9% 27.8% 21.1% 19.3%
Mujer 18.4% 22.8% 32.2% 33.4% 16.7% 21.9% 12.9%
Según edad
Menores de 3 años 19.5% 24.7% 36.0% 31.8% 20.1% 22.7% 15.3%
De 3 a 5 años 19.4% 23.7% 28.0% 38.3% 24.5% 19.6% 17.7%
Nota: Para la construcción de los indicadores regionales se ha agrupado la base de datos de los años 2013 y 2014. Fuente: ENDES 2013 y 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
5.2.3. MORTALIDAD MATERNA, NEONATAL, INFANTIL Y EN LA NIÑEZ
Se entiende por mortalidad materna a la muerte de la mujer durante su embarazo o dentro
de los 42 días siguientes de terminado, debido a cualquier causa relacionada o agravada
con la gestación, pero no por causas accidentales o incidentales. Las muertes maternas
pueden clasificarse en dos tipos: muerte directa (es aquella que se produce como
resultado de una complicación obstétrica del estado del embarazo, parto o puerperio y por
intervenciones, omisiones y tratamientos incorrectos) y muerte indirecta (es aquella que
se deriva como resultado de una enfermedad pre-existente o de una enfermedad que
apareció durante el embarazo, parto o puerperio y que no fue debida a causas obstétricas
directas, pero que se agravó por los efectos fisiológicos propios del embarazo). En el
periodo 2009 – 2015 el número de muertes maternas, directas e indirectas, en el Perú ha
disminuido a una tasa promedio anual de 3.1%, pasando de 481 muertes en 2009 a 414
muertes en 2015 (ver Gráfico 5).
Gráfico 5. Número de muertes maternas1/ a nivel nacional, 2009-2015
58
1/ Considera muertes maternas directas e indirectas (no incluye muertes incidentales). Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA. Elaboración: Macroconsult S.A.
En el caso de las regiones objetivo, los avances en los últimos cinco años presentan
resultados mixtos (ver Gráfico 6). Mientras que Cajamarca, San Martín y Huancavelica han
experimentado una notoria reducción en el número de muertes maternas en los últimos
cinco años, Junín y Piura presentan un incremento de las mismas. Además, a la fecha, Piura
es la región que presenta un mayor número de muertes maternas (41), seguido por
Cajamarca (38) y Junín (27), mientras que San Martín y Huancavelica son las regiones que
tienen registrados un menor número de muertes maternas (6 y 15, respectivamente). El
número de muertes maternas de las regiones objetivo representa el 31% de muertes a
nivel nacional.
Gráfico 6. Número de muertes maternas1/ según región objetivo, 2009-2015
1/ Considera muertes maternas directas e indirectas (no incluye muertes incidentales). Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA. Elaboración: Macroconsult S.A.
481 457 445 440
383 411 414
-15%
-10%
-5%
0%
5%
10%
0
100
200
300
400
500
600
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
N° muertes maternas % var. anual
55
47
35
43
31
36 38 39
28
33 35
27 29
41
32
17 13 14
16 16 15
22 23
17
11
17
26 27
13
23
9 8 6
8 6
0
10
20
30
40
50
60
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015Cajamarca Piura San Martín Junín Huancavelica
59
Se entiende por mortalidad neonatal a la probabilidad de morir en el primer mes de vida.
Esta tasa se expresa por mil nacidos vivos. En el año 2014, la tasa de mortalidad neonatal
en el Perú fue 12. Se observa que en las regiones de análisis, la tasa de mortalidad neonatal
fue mayor al nacional, a excepción de Junín con solo 10 defunciones por cada mil nacidos
vivos. Por otro lado, se observa que en el periodo 2009 – 2014, la mortalidad en estas
regiones ha disminuido a una tasa promedio anual de 2.7%; sin embargo, debe
mencionarse que las región de Huancavelica ha registrado un crecimiento de 1.2% en el
periodo mencionado (ver Tabla 7).
Tabla 7. Tasa de mortalidad neonatal según región objetivo, 2009-2014 (Por cada mil nacidos vivos)
2009 2014 Var %
Perú 11 12 1.8%
Regiones objetivo 16 14 -2.7%
Cajamarca 13 13 0.0%
Huancavelica 16 17 1.2%
Junín 14 10 -6.5%
Piura 15 15 0.0%
San Martín 20 13 -8.3%
Fuente: ENDES 2009 y 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
Se entiende por mortalidad infantil a la probabilidad de morir durante el primer año de
vida. Esta tasa se expresa por mil nacidos vivos. En el año 2014, la tasa de mortalidad
infantil en Perú fue 19, siendo el área rural la que registró mayores defunciones en
relación al área urbana, 25 y 17, respectivamente. En relación a las tasa estimadas en el
2009, se observa un descenso de 7,4% en el área rural y 5,9% en el área urbana. En
relación a las regiones objetivo, la tasa de mortalidad infantil fue mayor al nacional. Por
otro lado, se observa que en el periodo 2009 – 2014, la mortalidad en estas regiones ha
disminuido a una tasa promedio anual de 3.3%, mientras que el resultado nacional solo ha
disminuido en 1% (ver Tabla 8).
Tabla 8. Tasa de mortalidad infantil según región objetivo, 2009-2014 (Por cada mil nacidos vivos)
2009 2014 Var %
Nacional 20 19 -1.0%
Regiones objetivo 29 24 -3.3%
Cajamarca 31 24 -5.0%
Huancavelica 34 29 -3.1%
Junín 27 23 -3.2%
Piura 24 20 -3.6%
San Martín 28 26 -1.5%
Fuente: ENDES 2009 y 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
Se entiende por mortalidad en la niñez como la probabilidad de morir antes de cumplir
cinco años de vida. Esta tasa se expresa por mil nacidos vivos. En el año 2014, la tasa de
mortalidad en la niñez en Perú fue 30. En relación a las regiones objetivo, la tasa de
60
mortalidad de estas fue mayor a la nacional. Se observa que en el periodo 2009 – 2014, la
mortalidad en estas regiones ha disminuido a una tasa promedio anual de 3.9%, mientras
que el resultado nacional solo ha disminuido en 2.4% (ver Tabla 9).
Tabla 9. Tasa de mortalidad en la niñez según región objetivo, 2009-2014 (Por cada mil nacidos vivos)
2009 2014 Var %
Nacional 26 23 -2.4%
Regiones objetivo 36 30 -3.9%
Cajamarca 37 29 -4.8%
Huancavelica 44 37 -3.4%
Junín 32 26 -4.1%
Piura 31 26 -3.5%
San Martín 37 30 -4.1%
Fuente: ENDES 2009 y 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
5.2.4. GASTO DE BOLSILLO EN SALUD
De acuerdo al marco conceptual de los gastos de bolsillo en salud (ver Abdul y otros,
2008), los eventos inesperados en la salud pueden tener consecuencias “catastróficas” en
los niveles de pobreza y vulnerabilidad de los hogares. No obstante, estas consecuencias
podrían limitarse a través del acceso a seguros de salud (Knaul y otros (2006) y Lavilla
(2012)). En ese sentido, los seguros de salud como el SIS tienen una importancia
fundamental dentro de los sistemas de protección social en la medida que pueden
prevenir el empobrecimiento de la población frente a gastos catastróficos. En esa línea,
esta sección tiene como objetivo realizar un análisis descriptivo de los gastos de bolsillo en
salud (en adelante, GBS) de los hogares en las regiones objetivo a fin de identificar el grado
de vulnerabilidad que estos podrían tener de ocurrir eventos inesperados en la salud de
alguno de sus miembros.
Antes de plantear el análisis formal conviene identificar la importancia relativa de los
gastos de salud en la canasta de consumo de los hogares bajo análisis. Así, de acuerdo con
el Gráfico 7, al descomponer el gasto del hogar según grupo de gasto, se encuentra que, en
promedio, los hogares de las regiones objetivo destinan el 38% del gasto total del hogar a
la alimentación, el 15% al alquiler y la conservación de la vivienda, lo cual incluye el pago
de combustible, electricidad, etc., el 8% a la salud, el 6% a actividades de esparcimiento,
diversión y servicios culturales y de enseñanza, el 6% al transporte y comunicaciones, el
5% a vestido y calzado, el 4% a la compra de muebles y enseres y al mantenimiento de la
vivienda y el 20% restante a otros bienes y servicios. La estructura descrita es similar en
todas las regiones objetivo, excepto en Huancavelica, donde la proporción del gasto
destinado a la alimentación es 6pp mayor al del resto de regiones. Además, esta estructura
no ha variado en los últimos cinco años, salvo en las regiones de Cajamarca y Huancavelica
donde la proporción del gasto en alimentos ha disminuido en 6pp y 4pp respectivamente.
61
Gráfico 7. Gasto del hogar de las regiones objetivo según grupo de gasto, 2014 (Porcentaje del gasto promedio nominal de los hogares)
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
Para los fines que persigue la presente sección, resulta de interés centrar la atención en la
proporción del gasto total de los hogares que se destina a la alimentación y al cuidado y
conservación de la salud (ver Tabla 10). Respecto al gasto en alimentos, como ya se
mencionó, este representa cerca del 40% del gasto total de los hogares, lo que significa
que la capacidad de pago de los hogares descontando el gasto de subsistencia (aproximado
como el gasto en alimentación) es aproximadamente el 60% del gasto total. Esta capacidad
de pago es menor en las áreas rurales que en las urbanas, en los quintiles inferiores que en
los superiores y entre hogares pobres a comparación de los no pobres. En general, en la
medida que el gasto del hogar es menor, mayor es el porcentaje destinado a alimentos y,
por tanto, menor es la capacidad de pago de los hogares para fines alternativos.
Tabla 10. Gasto en alimentación y salud respecto al gasto total de las regiones objetivo, según área de residencia, quintiles de riqueza y condición de pobreza,
2014 (Porcentaje del gasto promedio nominal de los hogares)
Perú
Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín
Según área de residencia
Urbano
Alimentos 30% 33% 30% 33% 31% 35% 36%
Salud 7% 8% 8% 6% 7% 8% 8%
Otros grupos de gasto 63% 59% 61% 61% 62% 57% 56%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
34%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
18%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
7%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
6%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
5%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
6%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
4%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
20%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Perú Regionesobjetivo
Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
Alimentos Alquiler y conservación de la vivienda
Salud Transporte y comunicaciones
Vestido y calzado Esparcimiento, cultura y educación
Muebles y mantenimiento de la vivienda Otros bienes y servicios
62
Rural
Alimentos 46% 44% 40% 47% 45% 47% 48%
Salud 7% 8% 9% 6% 7% 7% 8%
Otros grupos de gasto 47% 48% 51% 47% 48% 46% 44%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Según quintiles de riqueza
Quintil 1
Alimentos 48% 48% 45% 52% 49% 49% 48%
Salud 6% 6% 7% 4% 6% 5% 7%
Otros grupos de gasto 46% 46% 48% 44% 45% 46% 45%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Quintil 2
Alimentos 42% 44% 43% 47% 43% 44% 45%
Salud 6% 7% 7% 6% 6% 7% 7%
Otros grupos de gasto 52% 49% 50% 47% 51% 49% 48%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Quintil 3
Alimentos 36% 40% 41% 46% 37% 39% 44%
Salud 7% 7% 7% 5% 6% 7% 7%
Otros grupos de gasto 57% 53% 52% 49% 57% 54% 49%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Quintil 4
Alimentos 30% 36% 36% 46% 32% 35% 40%
Salud 8% 8% 9% 6% 8% 9% 8%
Otros grupos de gasto 62% 56% 55% 49% 60% 56% 52%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Quintil 5
Alimentos 22% 27% 24% 36% 24% 27% 30%
Salud 9% 10% 12% 8% 9% 11% 10%
Otros grupos de gasto 70% 63% 64% 57% 67% 63% 60%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Condición de pobreza
Pobre
Alimentos 46% 46% 44% 48% 49% 47% 47%
Salud 6% 6% 7% 5% 6% 6% 7%
Otros grupos de gasto 48% 48% 50% 47% 45% 48% 47%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
No pobre
Alimentos 31% 35% 31% 41% 33% 35% 38%
Salud 7% 9% 10% 7% 8% 9% 9%
Otros grupos de gasto 61% 57% 59% 52% 59% 57% 53%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
63
Respecto al gasto en salud, este corresponde al grupo de gasto relacionado al cuidado,
conservación de la salud y servicios médicos, el cual incluye el gasto realizado en
medicinas (medicinas, lentes, anticonceptivos y otros gastos como ortopedia,
termómetros, entre otros), consultas y servicios de salud (consultas, análisis, rayos “x”,
tomografías, servicio dental y conexos, servicio oftalmológico, vacunas, control de salud de
los niños y de embarazos, entre otros), hospitalización (hospitalización, intervenciones
quirúrgicas y/o atenciones de parto) y primas de seguro (pago de seguro de vida, seguros
facultativos y otros seguros). De acuerdo a la ENAHO, el gasto en salud de los hogares en
las regiones objetivo representa el 8% del gasto total de los hogares, 1pp más que el
promedio nacional. Este gasto es ligeramente mayor en los hogares de Cajamarca (9%) y
menor en las regiones de Junín (7%) y Huancavelica (6%). Además, resulta interesante
destacar que no se identifican diferencias importantes entre el área urbana y rural de las
regiones objetivo pero sí entre los quintiles más pobres y los más ricos pues la proporción
del gasto destinado a salud incrementa a medida que el gasto total de los hogares es
mayor.
Ahora bien, interesa conocer cómo financia el hogar los gastos que realiza en el cuidado y
la conservación de la salud. En el Gráfico 8 se presenta la estructura de financiamiento del
gasto en salud de los hogares en las regiones objetivo. Se diferencian tres fuentes de
financiamiento importantes: gastos de bolsillo, donaciones públicas y donaciones
privadas. Los gastos de bolsillo corresponden a los desembolsos directos que realizan los
hogares; las donaciones públicas a los gastos financiados por alguna institución del Estado
o programa social (principalmente el SIS); y las donaciones privadas corresponden a
gastos financiados por instituciones privadas, incluyendo los seguros de salud privados20.
Del gráfico se desprende que el financiamiento del gasto en salud de los hogares en las
regiones objetivo proviene fundamentalmente de dos fuentes: el bolsillo de los hogares y
el Estado, las cuales explican el 51% y 37% del gasto en salud de los hogares,
respectivamente. No obstante, cabe destacar el caso de Huancavelica y Junín. De acuerdo a
la ENAHO, Huancavelica es la región que presenta la mayor tasa de afiliación al SIS (80%)
y, en consecuencia, es la región en donde la proporción del gasto en salud que financian los
hogares es menor al que financia el Estado (28% vs. 65%). Por el contrario, en Junín, la
región objetivo que presenta una menor tasa de afiliación al SIS (50%), la proporción del
gasto en salud que financia los hogares es mayor (51%) frente a la que financia el Estado
(29%).
20 Es importante advertir el modo en que la ENAHO recoge esta información. A las personas que en las últimas semanas o meses refirieron haber recibido medicinas, consultas u otros servicios de salud, se les pregunta si el gasto realizado por cada ítem fue: pagado por algún miembro del hogar, autoconsumo, auto suministro, regalado o pagado por algún miembro de otro hogar, donado por alguna institución del Estado o programa social o por alguna institución privada, cubierto por el seguro o de algún otro modo. Si el gasto realizado por un ítem en particular fue pagado por algún miembro del hogar (gasto de bolsillo), se le pregunta por el monto total por la compra o el servicio; si el gasto realizado fue financiado de otro modo, se le pregunta cuánto cree que le hubiera costado pagar por ese producto o servicio si es que el hogar lo hubiese pagado. En ese sentido, el gasto reportado por los hogares para los ítems que fueron financiados por otras fuentes diferentes del bolsillo del hogar podría estar subestimando el monto real del bien o servicio, lo cual implica que el gasto en salud de los hogares podría ser mayor y la proporción que ellos mismos financian podrían ser menor.
64
Gráfico 8. Estructura de financiamiento del gasto en salud de los hogares
en las regiones objetivo, 2014 (Porcentaje del gasto promedio en salud del hogar)
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
Por otro lado, la desagregación de la información según área de residencia, quintiles de
riqueza y condición de pobreza permite identificar diferencias en la estructura de
financiamiento de los hogares a este nivel (ver Tabla 11). Mientras que en las zonas
urbanas, los hogares financian más de la mitad de los gastos en salud, en el área rural el
papel del Estado se hace más importante, sobre todo en las regiones más pobres. Una
situación similar se presenta en los quintiles más bajos de gasto donde las donaciones
públicas financian la mayor parte del gasto en salud. A medida que pasamos del quintil
más pobre al más rico, la importancia del gasto de bolsillo aumenta y la del Estado
disminuye. Naturalmente, esto responde a la estrategia de focalización del SIS que prioriza
a los hogares en situación de pobreza y pobreza extrema, por lo que es razonable
encontrar estos patrones de financiamiento conforme nos acercamos a la población más
pobre.
55% 51% 49%
28%
58% 52% 52%
33% 37% 41%
65%
29% 33% 38%
12% 12% 10% 7% 13% 15% 10%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Perú Regionesobjetivo
Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
Bolsillo Donación pública Donación privada Otros
65
Tabla 11. Estructura de financiamiento del gasto en salud del hogar en las regiones
objetivo según área de residencia, quintiles de riqueza y condición de pobreza, 2014
(Porcentaje del gasto promedio en salud del hogar)
Perú Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín
Según área de residencia
Urbano
Bolsillo 58% 56% 55% 43% 61% 54% 55%
Donación pública 30% 31% 33% 49% 26% 31% 35%
Donación privada 12% 13% 12% 8% 13% 15% 10%
Otros 0% 0% 0% 1% 1% 0% 0%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rural
Bolsillo 45% 44% 45% 23% 52% 46% 48%
Donación pública 44% 46% 46% 70% 36% 39% 43%
Donación privada 10% 10% 9% 7% 12% 15% 8%
Otros 1% 0% 0% 0% 1% 0% 1%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Según quintiles de riqueza
Quintil 1
Bolsillo 38% 36% 37% 18% 39% 35% 43%
Donación pública 52% 54% 56% 81% 49% 52% 50%
Donación privada 10% 9% 6% 1% 11% 12% 8%
Otros 1% 0% 0% 0% 1% 0% 0%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Quintil 2
Bolsillo 50% 44% 38% 15% 53% 50% 44%
Donación pública 37% 45% 53% 81% 36% 35% 43%
Donación privada 12% 11% 8% 4% 10% 16% 12%
Otros 0% 0% 0% 0% 1% 0% 2%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Quintil 3
Bolsillo 57% 51% 48% 22% 59% 58% 42%
Donación pública 31% 37% 43% 73% 24% 29% 49%
Donación privada 12% 12% 10% 6% 17% 14% 8%
Otros 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Quintil 4
Bolsillo 61% 55% 54% 29% 62% 55% 56%
Donación pública 27% 33% 34% 62% 25% 30% 30%
Donación privada 12% 13% 12% 9% 13% 15% 14%
Otros 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Quintil 5
66
Bolsillo 63% 61% 61% 45% 69% 58% 67%
Donación pública 25% 26% 28% 43% 19% 25% 26%
Donación privada 11% 12% 11% 12% 12% 17% 7%
Otros 0% 1% 0% 1% 1% 0% 0%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Condición de pobreza
Pobre
Bolsillo 40% 38% 41% 18% 39% 40% 43%
Donación pública 50% 53% 51% 79% 50% 47% 47%
Donación privada 10% 9% 8% 4% 10% 13% 10%
Otros 1% 0% 0% 0% 1% 0% 0%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
No pobre
Bolsillo 58% 56% 55% 35% 61% 56% 55%
Donación pública 29% 31% 33% 55% 26% 28% 35%
Donación privada 12% 13% 11% 10% 13% 15% 9%
Otros 0% 0% 0% 0% 1% 0% 1%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
De la información anterior se concluye que los gastos de bolsillo son la principal fuente de
financiamiento de los gastos de salud de los hogares. En ese sentido, resulta de interés
centrar el análisis en este tipo de financiamiento. En la Tabla 12, se presenta el GBS
promedio anual no condicionado y condicionado. Los promedios no condicionados
incluyen a todos los hogares independientemente si es que gastaron o no en salud. Los
promedios condicionados se calculan únicamente sobre aquellos hogares que gastaron en
salud. De acuerdo a la ENAHO, el GBS anual en términos reales de los hogares en las
regiones objetivo asciende a S/. 1,148 en promedio y a S/. 1,430 entre los hogares que
efectuaron gastos de salud, montos que no han variado de manera importante en los
últimos cinco años. En adelante, el análisis se centrará entre el análisis de los promedios
condicionados. En la Tabla 13 se presenta la misma información desagregada según los
cortes de interés. El GBS promedio condicionado de los hogares urbanos es el doble del
GBS de los hogares rurales en todas las regiones objetivo. Asimismo, el GBS de los quintiles
más pobres es siete veces inferior al GBS de los quintiles más ricos.
67
Tabla 12. Evolución del GBS anual real del hogar en las regiones objetivo, 2009-2014
(Nuevos soles constantes base=2014 a precios de Lima Metropolitana)
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Gasto no condicionado
Perú 1,396 1,417 1,454 1,499 1,385 1,289
Regiones objetivo 1,128 1,181 1,162 1,219 1,163 1,148
Cajamarca 1,014 1,066 987 924 1,165 944
Huancavelica 272 351 341 502 414 300
Junín 1,420 1,352 1,368 1,443 1,355 1,428
Piura 1,166 1,202 1,238 1,358 1,113 1,280
San Martín 1,292 1,569 1,458 1,523 1,396 1,342
Gasto condicionado (GBS>0)
Perú 1,685 1,682 1,698 1,772 1,653 1,537
Regiones objetivo 1,404 1,442 1,417 1,538 1,442 1,430
Cajamarca 1,328 1,317 1,254 1,251 1,433 1,145
Huancavelica 417 634 506 895 756 630
Junín 1,632 1,549 1,567 1,692 1,556 1,614
Piura 1,437 1,445 1,502 1,659 1,386 1,607
San Martín 1,540 1,787 1,675 1,735 1,637 1,582
Fuente: ENAHO 2009, 2010, 2011, 2012, 2013 y 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
Tabla 13. GBS anual real del hogar en las regiones objetivo según área de residencia, quintiles de riqueza y condición de pobreza, 2014
(Nuevos soles constantes base=2014 a precios de Lima Metropolitana)
Perú Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín
Según área de residencia
Urbano 1,709 1,719 1,496 774 1,844 1,783 1,750
Rural 879 967 932 559 1,113 919 1,218
Según quintiles de riqueza
Quintil 1 429 407 345 250 426 364 613
Quintil 2 785 683 415 249 846 855 659
Quintil 3 1,214 957 555 327 1,134 1,201 1,144
Quintil 4 1,644 1,472 946 536 1,593 1,999 1,663
Quintil 5 2,736 2,734 2,802 1,081 3,153 2,730 2,719
Según condición de pobreza
Pobre 478 435 377 257 452 521 570
No pobre 1,737 1,770 1,708 827 1,777 1,906 1,859
Nota: Promedios condicionados a los hogares que reportaron GBS mayor a cero.
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
Cuando se analiza GBS, es importante centrar el análisis en dos indicadores clave: la carga
del GBS y los gastos catastróficos en salud. De acuerdo a las definiciones establecidas por
la Organización Mundial de la Salud (ver Xu (2005)), la carga del GBS corresponde al ratio
68
entre el gasto de bolsillo en salud y la capacidad de pago del hogar21. Las cargas promedio
del GBS durante el periodo 2009-2014 se presentan en la Tabla 14. Tomando en cuenta a
los hogares que efectivamente tuvieron GBS, la carga de GBS se eleva a S/. 7 por cada S/.
100 que dispone el hogar para gastos de no subsistencia, siendo ligeramente menor a la
observada en años anteriores (1pp). Además, la región que enfrenta una mayor carga de
bolsillo es Cajamarca (8%) y la que enfrenta una menor carga es Huancavelica (6%).
Además, de acuerdo con la Tabla 15, según área de residencia se encuentra que la carga
de bolsillo de los hogares urbanos es ligeramente mayor al de los rurales. Según quintiles
de riqueza, los hogares con mayor capacidad de gasto enfrentan una mayor carga de GBS
que los hogares más pobres.
Tabla 14. Evolución de la carga de GBS en las regiones objetivo, 2009-2014 (Porcentaje del total de hogares)
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Perú 7% 7% 7% 7% 7% 6%
Regiones objetivo 8% 8% 8% 8% 7% 7%
Cajamarca 9% 9% 9% 10% 9% 8%
Huancavelica 4% 5% 4% 6% 5% 6%
Junín 8% 7% 8% 8% 7% 7%
Piura 8% 8% 7% 7% 7% 7%
San Martín 10% 8% 8% 9% 8% 7%
Nota: El indicador ha sido calculado para los hogares que reportaron GBS mayor a cero.
Fuente: ENAHO 2009, 2010, 2011, 2012, 2013 y 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
Tabla 15. Carga del GBS en las regiones objetivo según área de residencia, quintiles de riqueza y condición de pobreza, 2014
(Porcentaje del total de hogares)
Perú
Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín
Según área de residencia
Urbano 6% 7% 7% 4% 6% 7% 7%
Rural 7% 8% 8% 6% 7% 8% 8%
Según quintiles de riqueza
Quintil 1 5% 6% 6% 6% 5% 5% 7%
Quintil 2 6% 6% 6% 4% 6% 7% 7%
Quintil 3 6% 6% 6% 4% 6% 7% 7%
Quintil 4 6% 8% 8% 5% 7% 8% 7%
Quintil 5 6% 8% 11% 7% 8% 7% 8%
Según condición de pobreza
Pobre 5% 6% 6% 4% 5% 6% 6%
No pobre 6% 8% 9% 6% 7% 8% 8%
Nota: El indicador ha sido calculado para los hogares que reportaron GBS mayor a cero.
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
21 La capacidad de pago del hogar se define como los ingresos efectivos del hogar que están por encima del nivel de subsistencia o del gasto no alimentario (en caso el hogar reporte gasto en alimentos menor a su gasto de subsistencia). En ese sentido, representa aquella parte del gasto de no subsistencia que se destina a salud con fines de restablecerla.
69
Por el lado del gasto catastrófico de los hogares, estos ocurren cuando el gasto de bolsillo
del hogar iguala o supera el valor de una cota. La OMS suele utilizar como límite el 40% de
la capacidad de pago del hogar. A partir de este valor, el GBS es considerado como
catastrófico, es decir, podría tener el efecto de empobrecer a un hogar. En el Gráfico 9 se
presentan los resultados de nuestras estimaciones. Para la muestra restringida, el 1.6% de
los hogares en las regiones objetivo enfrenta gastos de salud catastróficos, el doble de lo
que se estima para el promedio nacional. Cabe destacar que la región más sensible a gastos
catastróficos de salud es Cajamarca (3.7%), a pesar de tener una cobertura de afiliación al
SIS relativamente alta; mientras que las regiones que se encuentran más protegida ante
shocks negativos en la salud son Huancavelica y Junín.
Gráfico 9. Evolución del gasto catastrófico en salud en las regiones objetivo, 2004-2014
A) Perú vs. Regiones objetivo (Porcentaje del total de hogares que reportaron GBS>0)
B) Regiones objetivo
(Porcentaje del total de hogares que reportaron GBS>0)
Fuente: ENAHO 2009, 2010, 2011, 2012, 2013 y 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
1.2% 1.2% 1.1% 1.2% 1.2% 1.0%
1.9% 1.8% 1.6%
2.0%
1.5% 1.6%
0%
1%
2%
3%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Perú Regiones objetivo
1.6%
3.1%
3.7%
0.8%
2.6% 1.9% 1.7%
2.8%
1.2%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Regiones objetivo Cajamarca Huancavelica
Junín Piura San Martín
70
Desagregando esta información según área de residencia (ver Tabla 16), se encuentra que
la población más vulnerable es la población rural, especialmente la población rural de
Cajamarca (3.4% enfrenta gastos catastróficos en salud). Según quintiles, la mayor
vulnerabilidad se encuentra entre los quintiles 4 y 5 en la mayoría de regiones, excepto en
San Martín, donde esta se concentra en los quintiles 1 y 2. Por otro lado, según condición
de pobreza, la mayor vulnerabilidad se encuentra en la población no pobre. Estos últimos
resultados sugieren que la población que tendría una mayor probabilidad de caer en
situación de pobreza extrema se encuentra en la parte intermedia de la distribución de
ingresos.
Tabla 16. Gasto catastrófico en salud en las regiones objetivo según área de
residencia, quintiles de riqueza y condición de pobreza, 2014 (Porcentaje del total de hogares con GBS>0)
Perú Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín
Según área de residencia
Urbano 0.7% 1.2% 1.9% 1.2% 0.7% 1.4% 0.8%
Rural 2.3% 3.4% 4.8% 1.2% 2.4% 2.9% 2.0%
Según quintil de riqueza
Quintil 1 1.3% 1.4% 2.4% 0.0% 1.3% 0.4% 2.1%
Quintil 2 1.0% 1.4% 3.0% 0.0% 0.3% 1.2% 1.2%
Quintil 3 1.0% 1.9% 2.7% 1.1% 0.9% 2.0% 2.0%
Quintil 4 0.8% 2.1% 4.0% 0.0% 1.5% 1.9% 0.5%
Quintil 5 0.9% 2.8% 5.6% 2.8% 1.9% 2.4% 0.8%
Según condición de pobreza
Pobre 1.0% 1.3% 2.3% 0.0% 0.9% 0.2% 1.3%
No pobre 1.0% 2.3% 4.8% 1.9% 1.3% 2.2% 1.1%
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
Sin embargo, para analizar formalmente la probabilidad de empobrecimiento dado un
suceso de salud extremo, es preferible analizar la información de perfil de riesgos y
siniestros provista por la ENAHO. De acuerdo con esta información, durante el año 2014,
el 23% de los hogares en las regiones objetivo se vio afectado por alguno de los siguientes
problemas: desastres naturales (sequía, tormenta, plaga, inundación, etc.), enfermedad
y/o accidente grave de algún miembro del hogar, algún hecho delictivo (robos, asaltos,
etc.), pérdida de empleo de algún miembro del hogar, quiebra del negocio familiar,
abandono del jefe del hogar u otro tipo de problemas (ver Tabla 16). Al igual que en el
resto del país, los problemas más frecuentes en las regiones objetivo fueron los desastres
naturales (40%) y las enfermedades y/o accidentes graves de los miembros del hogar
(35%). No obstante, se encuentran diferencias en la frecuencia con que ambos problemas
afectaron a las regiones. Mientras que en Cajamarca, Huancavelica y Junín, es más
frecuente que un hogar se vea afectado por desastres naturales que por enfermedades y/o
accidentes graves, en Piura y San Martín ocurre la situación contraria. De acuerdo a los
objetivos de la presente sección, resulta de interés centrar el análisis en la proporción de
71
hogares que se vio afectada por las enfermedades y/o accidentes graves de los miembros
del hogar durante el último año. De acuerdo a la información presentada en la Tabla 16, el
8% del total de hogares de las regiones objetivo se vio afectado por este motivo durante el
2014. Este porcentaje fue superior en San Martín (16%), seguido por Junín (8%), Piura
(7%) y Cajamarca (7%), e inferior en Huancavelica (4%).
Tabla 17. Problemas que afectaron a los hogares en los últimos 12 meses, 2014
(Porcentaje del total de hogares)
Perú Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín
Hogares afectados por algún problema1 25% 23% 21% 31% 25% 17% 36%
Tipo de problema2 (respuesta múltiple)
Desastres naturales 33% 40% 45% 80% 37% 19% 36%
Enfermedad o accidente grave 35% 35% 34% 12% 32% 43% 45%
Hecho delictivo 15% 12% 12% 5% 17% 13% 10%
Pérdida de empleo 15% 7% 6% 2% 6% 15% 6%
Quiebra del negocio familiar 5% 5% 3% 1% 7% 10% 4%
Abandono del jefe del hogar 3% 2% 2% 1% 2% 2% 2%
Otro tipo de problema 4% 4% 5% 1% 5% 4% 2%
1/Hogares afectados por alguno de los siguientes problemas: desastres naturales (sequía, tormenta, plaga, inundación, etc.), enfermedad y/o accidente grave de algún miembro del hogar, algún hecho delictivo (robos, asaltos, etc.), pérdida de empleo de algún miembro del hogar, quiebra del negocio familiar, abandono del jefe del hogar u otro tipo de problemas. 2/Condicionado al total de hogares afectados por algún problema. Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
Respecto a los efectos que tuvieron las enfermedades y/o accidentes graves en la
economía de los hogares de las regiones objetivo, se encuentra que 9 de cada 10 hogares
donde alguno de sus miembros tuvo una enfermedad y/o accidente grave experimentaron
una disminución de ingresos y/o tuvieron pérdidas en su patrimonio producto de este
problema, siendo más frecuente la disminución de ingresos (86%) frente a las pérdidas de
patrimonio (16%) (Ver Tabla 18). Este mismo patrón se encuentra en todas las regiones
objetivo, excepto en Huancavelica, donde una proporción importante de hogares revela
pérdida patrimonial (47%). No obstante, estas diferencias pueden deberse a la cantidad de
observaciones sobre las que se realizan las estimaciones para Huancavelica, por lo que los
datos deben ser tomados solo como referenciales. La información anterior sugiere que,
dependiendo de la gravedad de la enfermedad y/o accidente, los shocks negativos en salud
tienen la capacidad de empobrecer a un hogar, a pesar que los niveles de gasto catastrófico
de acuerdo a métrica de la OMS son relativamente bajos.
De manera complementaria a lo anterior, en la Tabla 18 se presenta información sobre las
acciones que tomaron los hogares para contrarrestar la disminución y/o pérdida de
ingresos y/o patrimonio producto de la enfermedad así como el tiempo que tomó o
tomará regresar a una situación económica similar a la anterior. Del total de hogares que
percibieron una disminución y/o pérdida de ingresos y/o patrimonio, el 89% hizo algo
para contrarrestar estas pérdidas. De este porcentaje, el 28% recibió apoyo de sus
familiares, el 26% gastó sus ahorros o capital, el 23% obtuvo un préstamo, el 14% empeñó
o vendió sus bienes, el 7% consiguió otros trabajos, el 6% disminuyó su consumo y un 1%
72
recibió ayuda del gobierno. La proporción de hogares que siguieron estas estrategias es
similar en todas las regiones objetivos excepto en Huancavelica, donde la proporción de
hogares que obtuvo préstamos fue solo de 6% y la que disminuyó su consumo fue de 12%.
Llama la atención que entre las opciones no aparezca el seguro de salud, incluso en las
regiones donde los niveles de cobertura pueden ser altos.
Tabla 18. Efectos de las enfermedades y/o accidentes graves en la economía del hogar
(Porcentaje del total de hogares que se vieron afectados por enfermedades o accidentes graves en el último año)
Perú Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín
Consecuencias económicas
Solo disminución de ingresos 72% 77% 66% 46% 89% 71% 87%
Solo pérdida de patrimonio 6% 7% 17% 11% 1% 4% 4%
Ambas consecuencias anteriores 14% 9% 10% 36% 4% 16% 4%
Ninguna consecuencia 8% 7% 7% 6% 5% 9% 6%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Acciones tomadas1
Hogares que tomaron alguna acción
87% 89% 93% 78% 83% 93% 87%
Tipo de acciones (respuesta múltiple)
Recibieron apoyo de familiares 30% 28% 20% 28% 39% 38% 18%
Gastaron sus ahorros o capital 29% 26% 15% 25% 35% 14% 37%
Obtuvieron préstamos 22% 23% 27% 6% 19% 30% 20%
Empeñaron o vendieron bienes 9% 14% 23% 3% 6% 17% 12%
Consiguieron otros trabajos 7% 7% 5% 9% 7% 6% 9%
Disminuyeron su consumo 8% 6% 6% 12% 3% 10% 6%
Recibieron ayuda del gobierno 1% 1% 2% 3% 1% 1% 1%
Otras acciones 1% 0% 0% 0% 1% 1% 0%
Tiempo en el que solucionará1
En un año o menos 46% 42% 35% 18% 50% 36% 49%
En más de un año 23% 23% 33% 18% 19% 25% 18%
No tiene solución 18% 18% 22% 26% 19% 19% 11%
No sabe 13% 17% 10% 38% 12% 20% 23%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1/Respecto del total de hogares que experimentaron una disminución de ingresos y/o tuvieron pérdidas en su patrimonio producto de la enfermedad y/o accidente grave de algún miembro del hogar. Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
Respecto al tiempo en el que los hogares recuperan las pérdidas económicas producto de
la enfermedad de alguno de sus miembros, el 42% refirió hacerlo en el corto plazo (un año
o menos), el 23% en el mediano o largo plazo (más de un año), el 18% cree que nunca lo
hará y el 17% restante no sabe cuánto tiempo le tomará recuperarse. Estos porcentajes se
mantienen en todas las regiones menos en Huancavelica donde la proporción de hogares
que nunca se recuperará o que tiene incertidumbre al respecto es mayor (26% y 38%,
respectivamente). Sin embargo, es importante volver a mencionar que las diferencias en
73
Huancavelica podrían estar relacionadas a la cantidad de observaciones sobre las que se
realizan las estimaciones.
5.2.5. ATENCIÓN RECIBIDA EN EL EE.SS.
El objetivo de la presente sección es describir las condiciones de la atención que recibió la
población afiliada al SIS en un EE.SS. No obstante, con el propósito de enriquecer el
análisis y establecer algún tipo de comparación, se presenta información para cuatro
grupos de interés: la población total, la población afiliada al SIS, la población afiliada a
otros seguros de salud y la población sin ningún tipo de seguro de salud. Además, es
importante mencionar que, en la medida que esta sección ha sido elaborada a partir de la
información disponible en la ENAHO 2014, el análisis se ha centrado en los siguientes
temas: atención de la población en un EE.SS. cuando se percibe enferma, motivos de la no
atención en un EE.SS.; personal que realiza la atención en los EE.SS.; y tiempo destinado
para la atención en salud (programación de la cita, traslado hasta el EE.SS. y tiempo de
espera para ser atendido). A continuación se presenta el desarrollo de cada punto
mencionado.
Antes de analizar la atención en un EE.SS., conviene analizar la proporción de la población
que buscó atención cuando se percibió enferma, independientemente de si lo hace en un
EE.SS. o en otro lugar, a fin de tener una idea de la propensión que tiene la población de las
regiones objetivo a cuidar de su salud. De acuerdo a la Tabla 19, solo la mitad de la
población que se percibió enferma en las regiones objetivo buscó atención para tratar su
enfermedad ya sea en un EE.SS. o fuera de él, siendo este porcentaje mayor en San Martín
(58%) y Junín (57%) y menor en Huancavelica (43%). Desagregando esta información
según el tipo de seguro al cual se encuentra afiliada la población, se tiene que este
porcentaje es mayor entre los afiliados a otro seguro de salud diferente del SIS (57%) que
entre la población afiliada al SIS (53%) y la población sin seguro de salud (47%). Esta
información sugiere que la población afiliada a otro seguro de salud es más propensa a
buscar atención cuando se percibe enferma que la población afiliada al SIS.
74
Tabla 19. Población que se atendió en un EE.SS. cuando se percibió enferma, 2014 (Porcentaje de la población que se percibió enferma en las últimas 4 semanas)
Perú
Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín Población que buscó atención
Población total 53% 51% 50% 43% 57% 46% 58%
Afiliados al SIS 52% 53% 52% 42% 59% 49% 61%
Afiliados a otro seguro 62% 57% 56% 56% 63% 50% 63%
Población sin ningún seguro 47% 45% 42% 33% 52% 38% 45%
Atención en un EE.SS.1
Población total 56% 53% 60% 76% 41% 51% 54%
Afiliados al SIS 66% 66% 70% 82% 60% 62% 60%
Afiliados a otro seguro 63% 53% 67% 56% 42% 54% 59%
Población sin ningún seguro 32% 22% 19% 26% 21% 25% 26%
Lugar de atención (respuesta múltiple)
Población total
MINSA2 34% 42% 51% 67% 32% 36% 40%
ESSALUD 14% 7% 6% 5% 7% 9% 8%
Privado3 52% 51% 42% 29% 63% 53% 51%
Otro4 2% 2% 2% 1% 2% 4% 3%
Afiliados al SIS
MINSA2 62% 63% 68% 80% 58% 57% 55%
ESSALUD 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Privado3 38% 37% 32% 21% 43% 42% 42%
Otro4 1% 2% 2% 1% 1% 2% 3%
Afiliados a otro seguro
MINSA2 8% 10% 17% 12% 9% 6% 11%
ESSALUD 40% 36% 45% 38% 27% 38% 39%
Privado3 50% 53% 35% 52% 65% 52% 50%
Otro4 4% 4% 5% 0% 2% 7% 2%
Población sin ningún seguro
MINSA2 21% 17% 16% 17% 18% 18% 13%
ESSALUD 1% 0% 0% 2% 0% 0% 0%
Privado3 77% 82% 83% 83% 82% 79% 86%
Otro4 2% 3% 2% 1% 2% 4% 2%
1/Se considera como EE.SS. a los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA; a las postas, policlínicos y hospitales de ESSALUD; a los centros o puestos de salud CLAS; a los hospitales de las Fuerzas Armadas y/o Policía Nacional; y las clínicas particulares. Porcentaje condicionado a la proporción de la población que buscó atención cuando se percibió enferma. 2/MINSA: Incluye a los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA y a los centros o puestos de salud CLAS. 3/Privado: Incluye a los consultorios médicos y las clínicas particulares así como la atención en farmacias o boticas. 4/Otro: Incluye a los hospitales de las Fuerzas Armadas y/o Policía Nacional, la atención en el domicilio del paciente, entre otros. Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
75
Ahora bien, interesa saber si la población buscó atención en un EE.SS.22 o si lo hizo en otro
lugar. De acuerdo a la Tabla 19 del total de la población en las regiones objetivo que buscó
atención cuando se percibió enferma, cerca de la mitad lo hizo en un EE.SS., el resto acudió
a un consultorio médico particular, a la farmacia o a otro lugar para atenderse, siendo este
porcentaje es mayor en Huancavelica (76%) y menor en Junín (41%). Desagregando esta
información por tipo de seguro, se encuentra que, entre la población que buscó atención,
la proporción que se atendió en un EE.SS. es superior entre los afiliados al SIS (66% de los
que buscaron atención) que entre los afiliados a otro tipo de seguro (53%) y la población
sin seguro de salud (22%). Esto último implica que los afiliados al SIS utilizan más su
seguro de salud que los afiliados a otro tipo de seguros, tal como se observa en el resto del
país. Además, entre los afiliados al SIS que se atendieron, la proporción que buscó atención
en un EE.SS. fue mayor en Huancavelica (82%) y menor en Junín y San Martín (ambos con
60%).
Sin embargo, la información presentada en la Tabla 19 sobre la atención en un EE.SS. está
condicionada a la proporción de la población que buscó atención. Si se expresa esta
información respecto al total de la población que se percibió enferma23, se encuentra que
solo el 27% del total de la población en las regiones objetivo buscó atención en un EE.SS,
siendo este porcentaje superior en Huancavelica (32%) e inferior en Piura (23%). Por otro
lado, la población que buscó atención en un EE.SS. sigue siendo mayor (aunque la brecha
es menor) entre los afiliados al SIS que entre los afiliados a otros seguros de salud o la
población sin seguro de salud (35% vs. 30% vs. 10%). Además, visto de este modo, no se
encuentran diferencias sustanciales en la población afiliada al SIS entre las regiones
objetivo.
Finalmente, la Tabla 19 muestra información detallada sobre el tipo de lugar donde se
atendió la población que buscó atención. De acuerdo a la ENAHO 2014, un 51% de la
población total buscó atención en el sector privado (consultorios médicos y farmacias o
boticas), porcentaje que se incrementa a 81% en el caso de la población sin seguro de
salud. Además, un 42% de la población buscó atención en un establecimiento del MINSA,
lo cual incluye a los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA y a los centros o
puestos de salud CLAS, siendo este porcentaje mayor entre los afiliados al SIS (60%) que
entre el resto de la población. Por último, un 7% de la población total de las regiones
objetivo acudió a un establecimiento de ESSALUD, porcentaje que llega a 36% en el caso
de los afiliados a otros seguros de salud.
Tal como se desprende de la Tabla 19, el 73% de la población que se percibió enferma en
las últimas 4 semanas en las regiones objetivo no se atendió en un EE.SS. ya sea porque lo
hizo en consultorios médicos particulares, en la farmacia o botica, o porque simplemente
no buscó atención. En ese sentido, interesa conocer los motivos por los cuales la población
no se atiende en EE.SS. 22 Se considera como EE.SS. a los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA; a las postas, policlínicos y hospitales de ESSALUD; a los centros o puestos de salud CLAS; a los hospitales de las Fuerzas Armadas y/o Policía Nacional; y las clínicas particulares. Porcentaje condicionado a la proporción que buscó atención cuando se percibió enferma. 23 Corresponde a multiplicar la proporción de la población que se atendió en un EE.SS. con la que buscó atención.
76
En la Tabla 20, se presentan los motivos por los cuales la población que se percibió
enferma en las últimas cuatro semanas no acudió a atenderse a un EE.SS. Los motivos han
sido clasificados en cuatro tipos: personales, relacionados al servicio, económicos y otros.
Los motivos personales incluyen la poca gravedad de la enfermedad o accidente, la
preferencia por remedios caseros, la automedicación o la repetición de recetas anteriores
y la falta de tiempo. Los motivos relacionados al servicio de salud incluyen: la lejanía del
EE.SS., la demora en la atención en el EE.SS., la desconfianza de los pacientes en los
médicos y el maltrato del personal de salud hacia el paciente. Por su parte, los motivos
económicos incluyen la falta de dinero y de un seguro de salud.
Como se observa, la mayor parte de la población que no se atiende en EE.SS. en las
regiones objetivo no lo hace por motivos personales (77%) y en menor medida por
motivos relacionados al servicio del EE.SS. al que acuden (18%) o por motivos económicos
(12%). Estos porcentajes se mantienen en todas las regiones objetivo menos en
Huancavelica y en Junín, donde la proporción de la población que no se atiende en un
EE.SS. por motivos relacionados a la servicio asciende a 31% y 26%, respectivamente.
Además, en Piura, los motivos económicos se hacen más importantes, explicando al 20%
de las no atenciones. Ahora bien, cuando se desagrega a la población según tipo de seguro
de salud al que está afiliado, se mantiene el mismo orden de importancia de los motivos de
la no atención. Los motivos personales continúan siendo la principal razón por la cual la
mayoría de personas no se atiende en un EE.SS., especialmente entre los afiliados a otros
seguros de salud. Además, los motivos relacionados al servicio explican una mayor
proporción de la no atención entre los afiliados al SIS que entre los afiliados a otros
seguros de salud o a ninguno. Respecto a los motivos económicos, naturalmente estos son
más importantes entre la población sin seguro de salud que entre el resto de grupos,
sobretodo en San Martín y Piura, donde la falta de dinero y de un seguro de salud explican
más del 20% de las no atenciones en EE.SS. de los no asegurados. Además, resulta
interesante notar que el 11% de la población afiliada al SIS que no se atendió en un EE.SS.
no lo hizo por motivos económicos, cuando la modalidad más extendida del SIS es gratuita.
77
Tabla 20. Motivos de la no atención en un EE.SS., 2014 (Respuesta múltiple. Porcentaje de la población que no acudió a un EE.SS. cuando se percibió
enferma)
Perú Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín Población total
Personales1 81% 77% 76% 80% 82% 77% 70%
Relacionados al servicio2 18% 18% 16% 31% 26% 10% 17%
Económicos3 10% 12% 9% 3% 10% 20% 13%
Otros 4% 6% 8% 2% 8% 3% 6%
Afiliados al SIS
Personales1 78% 76% 74% 83% 82% 73% 69%
Relacionados al servicio2 22% 19% 16% 30% 27% 12% 20%
Económicos3 9% 11% 8% 1% 9% 20% 11%
Otros 6% 6% 10% 2% 7% 5% 6%
Afiliados a otros seguros
Personales1 87% 84% 88% 69% 83% 86% 79%
Relacionados al servicio2 14% 17% 10% 38% 27% 10% 13%
Económicos3 3% 5% 2% 1% 3% 9% 5%
Otros 3% 6% 4% 1% 10% 2% 10%
Población sin ningún seguro
Personales1 80% 77% 73% 73% 81% 77% 68%
Relacionados al servicio2 15% 17% 19% 31% 25% 6% 12%
Económicos3 16% 18% 15% 20% 13% 25% 22%
Otros 3% 5% 5% 2% 7% 2% 4% 1/Motivos personales: poca gravedad de la enfermedad o accidente, preferencia por remedios caseros, automedicación y falta de tiempo. 2/Motivos relacionados al servicio: lejanía del EE.SS., demora en la atención, desconfianza en los médicos y maltrato del personal de salud. 3/Motivos económicos: falta de dinero y de un seguro de salud. Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
Respecto al personal que realizó la atención en el EE.SS., un 64% de la población refirió
que fue atendida por personal médico, otro 35% por personal técnico y/o de enfermería y
un 1% por un promotor o una promotora de salud u otra persona (ver Tabla 21). Cabe
precisar que esta información corresponde al reporte oral de la población atendida y que
en ningún caso se ha verificado el grado académico del personal. Superadas las
limitaciones de la información, es posible identificar diferencias entre las regiones
objetivo. Mientras que Piura se parece más al promedio nacional, donde el grueso de la
población es atendida por personal médico y solo una pequeña proporción por personal
de enfermería; en las regiones más pobres y rurales como Cajamarca y Huancavelica es
más frecuente que la población sea atendida por personal de enfermería, probablemente
debido a la cantidad de médicos disponibles en las regiones. Además, diferenciando la
información según tipo de seguro se encuentra que la atención por personal médico es
mayor entre los afiliados a un seguro de salud diferente del SIS que entre los afiliados al
SIS, donde la mayor parte es atendida por personal de enfermería o personal auxiliar.
78
Tabla 21. Personal que realizó la atención en el EE.SS. 1, 2014
(Porcentaje de la población que buscó atención en un EE.SS. en las últimas 4 semanas)
Perú Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín
Población total
Médico 82% 64% 53% 45% 61% 87% 71%
Técnico2 18% 35% 48% 54% 39% 11% 29%
Otro3 1% 2% 1% 3% 2% 2% 1%
Afiliados al SIS
Médico 67% 53% 41% 39% 48% 81% 62%
Técnico2 34% 46% 59% 60% 50% 17% 38%
Otro3 2% 2% 1% 3% 3% 2% 1%
Afiliados a otro seguro
Médico 97% 92% 95% 83% 87% 95% 90%
Técnico2 4% 9% 5% 19% 16% 2% 10%
Otro3 1% 1% 0% 0% 0% 4% 0%
Población sin ningún seguro
Médico 88% 72% 65% (69%) 60% 91% 77%
Técnico2 12% 28% 37% (31%) 41% 8% 22%
Otro3 1% 1% 0% (0%) 1% 1% 2%
1/Se considera como EE.SS. a los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA; a las postas, policlínicos y hospitales de ESSALUD; a los centros o puestos de salud CLAS; a los hospitales de las Fuerzas Armadas y/o Policía Nacional; y las clínicas particulares. En el caso de las afiliadas y los afiliados al SIS, se considera como EE.SS. a los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA y a los centros o puestos de salud CLAS. Porcentaje condicionado a la proporción de la población que buscó atención cuando se percibió enferma. 2/Incluye a las enfermeras y los enfermeros y a las y los auxiliares técnicos en salud. 3/Incluye a las promotoras y los promotores de salud u otro personal. Nota: Los valores entre paréntesis están calculados sobre menos de 30 observaciones. Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
Por último, se analiza el tiempo que destina la población a la atención en salud en función
a la información disponible en la ENAHO. De este modo, se analizan tres aspectos: el
tiempo promedio que se demora una persona en programar una cita, el tiempo de traslado
hasta el EE.SS. al que suele acudir y el tiempo de espera para ser atendido. Cabe precisar
que la ENAHO solo recoge esta información para la población que se atendió en un EE.SS.
del sector público, es decir, en los puestos centros de salud y hospitales del MINSA; en las
postas, policlínicos y hospitales de las Fuerzas Armadas y/o Policía Nacional. Por tanto, el
siguiente análisis no considera atenciones en consultorios médicos particulares o clínicas
privadas.
Respecto al tiempo transcurrido desde que se solicitó la cita en el EE.SS24 hasta el día que
esta fue programada, una persona en las regiones objetivo se demora, en promedio, un día
24 Solo aplica para la población que se atendió en un EE.SS. del sector público, es decir, en los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA; en las postas, policlínicos y hospitales de ESSALUD; en los centros o puestos de salud CLAS; y en los hospitales de las Fuerzas Armadas y/o Policía Nacional. En el caso de los afiliados al SIS, se considera como EE.SS. a los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA y a los centros o puestos de salud CLAS. Esto debido a que es la única información que recoge la ENAHO.
79
en programar una cita, la mitad lo observado en el promedio nacional (ver Tabla 22). No
obstante, este tiempo varía entre las regiones objetivo. Mientras que en Huancavelica
toma apenas 4 horas programar una cita, en Piura toma dos días en promedio. Además,
diferenciando según tipo de seguro de salud, se encuentra que en todas las regiones
objetivo, los afiliados al SIS se demoran menos que el resto en programar una cita (6 horas
en promedio). Los que más se demoran son los afiliados a otros seguros de salud, a
quienes les toma casi 5 días (pudiendo ser 6 en el caso de Piura y San Martín) programar
una cita.
Tabla 22. Tiempo transcurrido desde que se solicitó la cita en el EE.SS. hasta el día que fue programada1, 2014
(Horas promedio)
Perú Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín
Promedio según grupos de interés
Población total 54.5 26.1 12.4 4.4 32.9 48.6 27.3
Afiliados al SIS 9.7 6.0 1.3 0.9 6.6 19.6 2.5
Afiliados a otros seguros 138.6 112.6 71.8 38.8 119.5 148.6 135.4
Población sin ningún seguro 10.2 10.1 2.3 0.5 7.7 22.8 1.4 1/Solo aplica para la población que se atendió en un EE.SS. del sector público, es decir, en los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA; en las postas, policlínicos y hospitales de ESSALUD; en los centros o puestos de salud CLAS; y en los hospitales de las Fuerzas Armadas y/o Policía Nacional. En el caso de las afiliadas y los afiliados al SIS, solo se considera a los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA y a los centros o puestos de salud CLAS. Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
Respecto al tiempo de traslado hasta el EE.SS., una persona en las regiones objetivo se
demora, en promedio, 1 hora y 15 minutos en promedio desde que sale de su vivienda
hasta que llega al EE.SS. (ver Tabla 23), sin encontrarse diferencias importantes entre las
regiones, excepto en Huancavelica donde el tiempo de traslado es ligeramente superior al
resto de regiones. Desagregando esta información según tipo de seguro de salud, tampoco
se identifican diferencias importantes. No obstante, a los afiliados al SIS les toma un poco
menos de tiempo llegar al EE.SS. al que suelen acudir; mientras que a los afiliados a otros
seguros les toma un poco más, sobretodo en Huancavelica y San Martín, donde el tiempo
promedio de traslado es casi una hora y media. Por otro lado, cabe destacar que, en
Huancavelica, el tiempo de traslado hasta un EE.SS. para la población sin seguro de salud
puede llegar a ser de 4 horas, lo cual sugiere que esta población debe encontrarse en los
centros poblados más alejados de Huancavelica, donde la conectividad vial es menor.
80
Tabla 23. Tiempo de traslado hasta el EE.SS.1, 2014 (Minutos promedio)
Perú Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín
Promedio según grupos de interés
Población total 75.3 75.5 76.9 85.8 72.8 72.0 74.6
Afiliados al SIS 74.6 74.3 75.9 82.5 72.4 71.8 69.6
Afiliados a otros seguros 77.1 81.1 84.9 94.4 74.6 72.4 96.0
Población sin ningún seguro 73.9 74.2 68.5 231.3 71.7 73.2 71.2 1/Solo aplica para la población que se atendió en un EE.SS. del sector público, es decir, en los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA; en las postas, policlínicos y hospitales de ESSALUD; en los centros o puestos de salud CLAS; y en los hospitales de las Fuerzas Armadas y/o Policía Nacional. En el caso de las afiliadas y los afiliados al SIS, solo se considera a los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA y a los centros o puestos de salud CLAS. Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
Por último, en la Tabla 24 se presenta información sobre el tiempo de espera en el EE.SS.
para ser atendido en la consulta. Como se observa, en las regiones objetivo, una persona
espera media hora en promedio para ser atendido en la consulta en el EE.SS., 10 minutos
menos a lo observado en el promedio nacional. No obstante, se encuentran diferencias
entre regiones. Mientras que en Huancavelica el tiempo de espera es de 10 minutos en
promedio, en San Martín es de 40 minutos y en Piura llega a ser de una hora. Además,
distinguiendo según tipo de seguro de salud se encuentra que el tiempo de espera de la
población afiliada al SIS es menor que el resto de personas que acuden a EE.SS. públicos.
Los afiliados a otros seguros de salud con los que más esperan (50 minutos en promedio),
incluso más que la población que no tiene ningún seguro de salud (35 minutos).
Tabla 24. Tiempo de espera en el EE.SS. para ser atendido en la consulta1, 2014 (Minutos promedio)
Perú
Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín
Promedio según grupos de interés
Población total 43.5 33.7 22.4 10.7 28.0 60.9 42.0
Afiliados al SIS 40.8 30.1 19.1 9.3 26.8 58.0 38.4
Afiliados a otros seguros 48.7 47.8 38.1 22.6 36.1 66.9 61.1
Población sin ningún seguro 39.6 34.7 25.1 19.4 21.1 67.5 26.1 1/Solo aplica para la población que se atendió en un EE.SS. del sector público, es decir, en los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA; en las postas, policlínicos y hospitales de ESSALUD; en los centros o puestos de salud CLAS; y en los hospitales de las Fuerzas Armadas y/o Policía Nacional. En el caso de las afiliadas y los afiliados al SIS, se considera como EE.SS. a los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA y a los centros o puestos de salud CLAS. Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
81
5.2.6. ARTICULACIÓN DE LOS ACTORES INVOLUCRADOS EN LAS PRESTACIONES DE
SALUD
Articulación en los aspectos de gestión
En la presente sección se analiza la articulación actual del SIS, los GR, las DIRESA, las UE y
las UDR de las regiones objetivo del Programa SISTEC. Para realizar el análisis sobre los
aspectos de gestión se revisaron los documentos de planificación estratégica y operativa
de los GR de las cinco regiones objetivo y del SIS (estos son los Planes de Desarrollo
Concertado (PDC) de los GR y los Planes Estratégicos Institucionales (PEI) de las DIRESA y
del SIS) en términos de su alineación para el logro de objetivos comunes (resultados,
intervenciones e indicadores) relacionados a la atención de la salud materno infantil y a la
reducción de la DCI. La revisión de la documentación se centró en estos dos últimos
objetivos por ser las áreas de interés en los que se centra el Programa SISTEC (indicadores
del Objetivo General de la MML del Programa SISTEC).
Respecto a DCI, en los cinco PDC de los GR, se incluye al indicador que mide la situación de
la desnutrición, incluyendo la formulación de metas al 2021. En cuatro PDC de los cinco
GR, en la parte de objetivos específicos del plan, explícitamente se propone la reducción de
la DCI. En cambio, respecto de las estrategias/intervenciones/acciones para lograr la
reducción de la desnutrición, el contenido es heterogéneo, algunos adoptan los productos
del PAN, otros incluyen al aseguramiento universal y en la mayoría de los casos solo se
esbozan definiciones genéricas de intervenciones.
En los dos PEI correspondientes a las DIRESA de Junín y Piura, tanto en los objetivos
específicos como en los indicadores, se plantea la reducción de la DCI. En cambio en el PEI
de la DIRESA de Huancavelica no es posible identificar en términos de objetivos
específicos la reducción de la desnutrición crónica. Similar al observado en los PDC, la
formulación de las estrategias /intervenciones/acciones en los PEI de las DIRESA, es
diverso y genérico, no siendo posible identificar en cada uno de los PEI la estrategia para
reducir la DCI.
En el PEI del SIS, por su rol de la entidad de entidad financiera, no es esperable que
explícitamente en sus objetivos o en los indicadores se plasme la reducción de la DCI. Sin
embargo, en su tercera y cuarta estrategia, reconoce la necesidad de orientar el
financiamiento al logro de resultados sanitarios en salud pública y el desarrollo de nuevos
mecanismos de pago con énfasis en la atención primaria. La implementación de estas dos
estrategias se aprecia que se concretan en los convenios suscritos en el 2015 entre el SIS y
los Gobiernos Regionales, con la introducción de un mecanismo de pago que combina la
lógica del pago capitado con la del pago por el cumplimiento de meta en indicadores de
desempeño. Según estos convenios todas las prestaciones del primer nivel de atención son
pagadas bajo éste mecanismo. De los 17 indicadores de desempeño, cinco están
vinculados con el cumplimiento de metas de cobertura de servicios directamente
relacionados con la reducción de la DCI.
82
Para la implementación de los PDC y de los PEI, estos deben ser traducidos a la lógica de la
formulación del presupuesto público siguiendo la normatividad vigente. En el Perú, desde
el 2008, para la reducción de la desnutrición crónica se ha formulado una estructura
presupuestal donde las intervenciones que probadamente contribuyen a reducir la DCI
han sido agrupadas en productos presupuestales, es decir la teoría de cambio para
abordar la DCI ya tiene una expresión presupuestal, la cual es la misma para todos los GR
del país. Por ejemplo el Control de Crecimiento de Desarrollo (CRED) o la aplicación de las
Vacunas a menores de 60 meses son productos del programa presupuestal PAN. Todas las
ejecutoras de los cinco GR y el SIS formulan el presupuesto de las intervenciones para
reducir la DCI utilizando la estructura del PAN25.
Por otro lado, respecto a SMN, solo en el PDC de Piura el de Junín se formula la meta de
resultado en términos reducción de mortalidad materna, en el caso Junín se incluye la
reducción de mortalidad infantil (neonatal). Respecto de las estrategias para lograrlo,
aparece el aseguramiento universal, en dos GR se señala al Programa Presupuestal Salud
Materno Neonatal. Respecto a cómo lograr la reducción de la mortalidad materna es
menos claro que el señalado para la reducción de la DCI.
Los PEI de las DIRESA, en términos de resultados, la de Junín formula la reducción de la
mortalidad materna. En las otras dos DIRESA, son genéricos y uno podría suponer que
incluyen la reducción de mortalidad materna. En cuanto las estrategias, en dos DIRESA
hacen referencia al programa presupuestal Salud Materno Neonatal, en las demás no es
posible inferir con claridad las acciones que planea ejecutar para reducir la mortalidad
materna.
De otra parte, el PEI del SIS, tal como fue señalado anteriormente, por su naturaleza de
entidad financiera no se espera encontrar señalado explícitamente la reducción de la
mortalidad materna o infantil. En los convenios del 2015, que suscribió el SIS con los GR,
encontramos tres indicadores de desempeño vinculados con intervenciones que
contribuyen a mejorar la gestante. También se hace referencia a cinco garantías explicitas,
dos vinculados con la atención de la salud materna, sin embargo no constituyen parte de
los indicadores de desempeño.
En resumen, la concordancia a nivel documentos de planificación entre GR y SIS es parcial,
sin embargo en los convenios y en la formulación del presupuesto (no necesariamente
asignación), ambas entidades se encuentran alineadas con el objetivo de reducir la DCI y
mortalidad materna y neonatal. Las intervenciones seleccionadas en base a evidencias que
probadamente contribuyen a reducir la mortalidad materna y neonatal, se han agrupado
en productos presupuestales. Independiente del contenido de los PDC o el PEI, todas las
ejecutoras de los GR y el SIS utilizan la estructura presupuestal del PAN y SMN para
formular y asignar el presupuesto a las prestaciones orientadas a atender la DCI y la salud
materna y neonatal. Al usar estas estructuras para formular el presupuesto, la mayor o
menor concordancia en los PDC y PEI, es menos relevante, pues al final todas la entidades
tendrán presupuestos asignados a las intervenciones seleccionadas los PpR. El punto en
25 Consulta amigable SIAF. http://apps5.mineco.gob.pe/transparencia/Navegador/default.aspx.
83
cuestión es entonces revisar la coherencia en términos de las metas de cobertura de las
intervenciones y de la asignación del presupuesto.
Articulación en los aspectos financieros y presupuestarios
En esta sección se analiza el proceso de formulación y asignación del presupuesto entre
GR y el SIS. Al respecto, se revisan los mecanismos de pago entre MEF, SIS y proveedores
de servicios de salud; el mecanismo de pago basado en capitación desarrollado por el SIS;
y los procedimientos de formulación y ejecución del presupuesto del SIS y de los
Gobiernos Regionales.
a) Mecanismo de pago entre MEF, SIS y proveedores de servicios de salud
Respecto al mecanismo de pago entre MEF, SIS y proveedores de servicios de salud tres
aspectos son relevantes para describir el mecanismo de pago: i) La unidad de medida de la
producción de las prestaciones entregadas a los usuarios, la cual, finalmente se convierte
en la unidad de pago; ii) El momento de la determinación del monto a pagar o transferir
respecto de la ocurrencia de la prestación; iii) El momento del pago o la transferencia
respecto de la ocurrencia de la prestación. El diagrama de mecanismos de pago entre el
MEF, SIS y los proveedores de los servicios de salud se presenta en la Figura 2.
Figura 2. Diagrama de mecanismos de pago entre MEF, SIS y Proveedores de Servicios de Salud
Elaboración: Macroconsult S.A.
Nota: GN=Gobierno Nacional, GR=GR, GL=Gobierno Local, PIA=Presupuesto Institucional Apertura. Los montos indicados se encuentran expresados en millones de soles y fueron obtenidos de la bases de datos del SIAF. Con la le letra M seguido de un número se denota los
84
mecanismos de pago entre el Financiador y los Proveedores de Servicios de Salud y con la letra T seguido de un número los tarifarios que los proveedores aplican a los usuarios.
La unidad de medida de la producción de las prestaciones de salud es una manera de
aproximarse a la mezcla de insumos que se requiere para producir una unidad del
producto. En salud son variadas las técnicas y formas de definir la unidad de medida de la
producción de las prestaciones. Estas se diferencian por la forma de agregar la actividad
asistencial, ejemplo de ello son los Grupos Relacionados del Diagnóstico (DRG)26 y el
CPT27, ambos ampliamente utilizados para definir mecanismos de pago entre prestadores
y financiadores públicos y privados. El primero agrupa las hospitalizaciones en un número
de categorías (entre 400 y 500) denominados grupos diagnósticos, mientras el segundo
clasifica los procedimientos médicos, las pruebas de laboratorio e imágenes, las cirugías,
los procedimientos de anestesiología y de patología. El primero tiene como referencia al
manejo completo de un episodio de hospitalización, en cambio el segundo, desagrega al
mínimo posible la actividad asistencial independientemente del manejo y la duración del
episodio de enfermedad.
De la revisión de los mecanismos de pago indicados en la Figura 2, reconocemos cuatros
unidades de medida vinculados a pagos o transferencias de recursos a proveedores:
i) Con la introducción del Presupuesto por Resultados, la asignación presupuestal,
además de estar clasificado por el tipo de gasto, se clasifica por el tipo de producto (en
el caso de salud entiéndase servicio de salud) que produce la entidad pública. Estos
productos se diferencia en dos tipos, en aquellos que contribuyen a un resultado
sanitario (en caso de salud) de los restantes que no generan resultados sanitarios. De
esta forma, al revisar el presupuesto público, se puede identificar el presupuesto
asignado de cada uno de los productos para reducir la DCI. En adelante a este
clasificador de productos o servicios de salud le denominaremos CATALOGO MEF-
PpR.
ii) El Seguro Integral desde sus inicios para fines de valorizar la producción de las
prestaciones de salud elaboró un listado de prestaciones, cuyos criterios de
agrupación o desagregación de la actividad asistencial no es de conocimiento público.
En adelante a este clasificador de productos o servicios de salud le denominaremos
CATALOGO SIS.
iii) El Ministerio de Salud aprobó el estándar de clasificación y denominación de
medicamentos e insumos, el cual se encuentra en permanente actualización por la
Dirección General de Medicamentos. En adelante a este clasificador de productos le
denominaremos CATALOGO SISMED.
26 Diagnosis Related Group (DRGs) and Medicare Program: Implications for Medical Technology – A Technical Memorandum (Washington, D.C.: US Congress, office of technology Assessment, OTA – TM – H-17, July 1983). Consultado en : http://govinfo.library.unt.edu/ota/Ota_4/DATA/1983/8306.PDF 27 Current Procedural Terminology. Consultado: http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-
resources/solutions-managing-your-practice/coding-billing-insurance/cpt/cpt-editorial-
panel.page
85
iv) El Ministerio de Salud aprobó el estándar de clasificación de procedimientos
médicos28. Clasificación elaborada en base al CPT29. En adelante a este clasificador de
productos o servicios de salud le denominaremos CATALOGO CPT.
En la Tabla 25, para cada uno de los mecanismos de pago señalados en la Figura 2, se
presenta las unidades de medidas (columna 2 de la tabla) implicadas en el mecanismo y se
describe el procedimiento (columna 3 de la tabla) para determinar el monto de la
transferencia y la ejecución de la transferencia. En los casos del mecanismo M3, M4a, M4b,
la unidad de medida que se utiliza para determinar el monto no es la misma que se utiliza
para transferir el dinero.
Tabla 25. Descripción de los mecanismos de pago entre MEF, SIS y proveedores de servicios de Salud
Unidad Descripción del procedimiento M1 Para determinar el
monto a transferir se utiliza el catálogo PpR-MEF. El proveedor público calcula el valor del monto, pero el MEF revisa y aprueba. El monto aprobado es refrendado por el congreso a través de la Ley de Presupuesto del año fiscal.
El MEF transfiere los recursos desagregados según el catálogo PpR-MEF.
La Entidad receptora incorpora los recursos a su presupuesto según catálogo PpR-MEF.
Transferencia de partidas presupuestales La determinación del monto a transferir es anterior a la entrega de los servicios y es para un año. Durante el año, el monto inicialmente aprobado puede ser incrementado, pero siempre la determinación de la cantidad de recursos es anterior a la provisión de servicios. Para el caso de los productos presupuestales el monto se determina de acuerdo con las metas físicas de producción del producto y luego se ajusta a la disponibilidad presupuestal del país.
La transferencia se ejecuta antes de la entrega de los servicios. La ejecución sigue las normas de presupuesto público. En el caso de los productos de los Programas Presupuestales, cada producto tiene un monto máximo de presupuesto asignado. Para incrementar o para reducir tal monto, el MEF anualmente en la Ley de presupuesto define reglas, las que son de dos tipos: i) reglas para alinear el gasto público con metas fiscales; ii) reglas para para alinear el gasto público con los resultados de los Programas Presupuestales.
El monto definido para cada producto del PpR-MEF solo puede ser utilizado para financiar los insumos (personal, equipos, infraestructura, fungibles, medicamentos, etc.) que se requieren para producir el producto.
Adicionalmente a los montos máximos definidos por producto, el presupuesto público define montos tope por tipo de insumo (personal, equipos, etc.). Para este fin utiliza otro catálogo denominada “clasificador de gasto”. Los montos máximos por insumo son establecidos a nivel de cada Entidad Pública. Estas son las reglas para cumplir
28 Resolución Ministerial 689-2006/MINSA. Aprueba el documento técnico “Catálogo de Servicios Médicos y Estomatológicos del Ministerio de Salud y las Unidades Relativas de Valor”. 29 Current Procedural Terminology.http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/solutions-managing-your-practice/coding-billing-insurance/cpt/about-cpt.page?
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Unidad Descripción del procedimiento con la meta fiscal.
La Entidad Financiadora continuamente (mes a mes) realiza el control del gasto que ejecuta la Entidad receptora. Tal control vigila que las entidades no superen los montos máximos establecidos por cada ítem del “clasificador de gasto”.
Cuando se aplica ambas reglas, la entidad se puede encontrar ante la situación de disponer de suficiente de recursos para financiar el producto (por ejemplo vacunas), pero dada la regla fiscal, no pueda contratar más personal. La regla fiscal prima sobre las reglas vinculadas con los productos presupuestales.
M2 Para determinar el monto a transferir se utiliza el catálogo PpR-MEF. El SIS calcula el valor del monto, pero el MEF revisa y aprueba. El monto es refrendado por el congreso a través de la Ley de Presupuesto el año fiscal.
El MEF transfiere al SIS los recursos desagregados según el catálogo PpR-MEF.
La SIS incorpora los recursos a su presupuesto según catálogo PpR-MEF.
Transferencia de partidas presupuestales
El procedimiento es muy similar a descrito para el mecanismo M1, pero con algunas precisiones respecto de la ejecución: i) El SIS por su rol definido en la ley de aseguramiento universal transfiere presupuesto a los proveedores públicos, de esta manera el SIS no adquiere de bienes y servicios para producir las prestaciones; ii) El SIS tiene la facultad de transferir recursos a otras entidades públicas sin necesidad de tramitar decretos supremos que lo autoricen, de tal forma que el SIS es la única entidad pública del sector salud habilitada (sin requerir decreto supremo) para definir el incrementos del presupuesto en uno u otro producto de la Entidad Proveedora, pero sin violar los techos establecidos por ítem del clasificador del gasto; iii) El SIS define el monto de los incrementos, la distribución entre los productos del catálogo PpR-MEF y la distribución entre los Gobiernos Regionales y sus respectivas unidades ejecutoras a nivel nacional.
En términos presupuestales, el SIS en estricto realiza transferencias financieras de partidas presupuestales, eso significa, que la responsabilidad sobre el destino final de los recursos es asumida por la entidad receptora y no por el SIS. Existe otra modalidad de transferencia presupuestal donde la entidad que transfiere asume la responsabilidad por el destino final de los recursos.
M3 Para determinar el monto a transferir el SIS utiliza el catálogo SIS para las prestaciones “tarifadas” y los catálogos SISMED y catálogo CPT para las
Cápita + pago por desempeño
La determinación del monto anual a transferir es anterior a la entrega de los servicios. Se estima tomando como referencia el valor de la producción histórica de prestaciones preventivas y recuperativas reportadas por establecimientos de salud del primer nivel de atención ubicados en el ámbito de un departamento. De acuerdo
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Unidad Descripción del procedimiento “no tarifadas”.
El SIS transfiere a los proveedores públicos los recursos desagregados según el catálogo PpR-MEF.
Los proveedores públicos incorporan los recursos a su presupuesto según catálogo PpR-MEF.
con las tarifas establecidas para catálogo SIS y de precios para los ítems de los catálogos SISMED y CPT, el SIS determina un monto, el cual al ser dividido entre la población adscrita a la red de atención del primer nivel, le permite estimar una valor cápita. El SIS, en base al valor cápita y la población adscrita en cada departamento, asigna un monto total anual para cada uno de ellos.
La transferencia de los recursos se realiza de dos maneras: i) Una parte, actualmente denominado “tramo fijo”30, se realiza antes de las entrega de servicios; ii) El saldo, denominado “tramo variable”, se transfiere condicionado al cumplimiento de metas acordadas en los valores de un conjunto de indicadores de desempeño y es posterior a la entrega de servicios. Desde su primera experiencia en el 2011 hasta la versión del 2015, la distribución entre el fijo y el variable fue cambiando, e inclusive es diferente por departamento.
En su versión del 2011, el tramo fijo se transfería trimestralmente, luego se modificó a transferencias cada cuatro meses (según convenios revisados del 2014). Para el 2015 no se indica la periodicidad (convenios Piura, Huancavelica, San Martin, Junín, Cajamarca), se menciona “transferencia inicial y transferencias complementarias”.
Para transferir el tramo variable, trimestralmente se evalúa el cumplimiento de las metas acordadas. Entre 30 a 60 días después de la evaluación se autoriza la transferencia, la cual es proporcional al avance en la meta. Si el avance es inferior al 50%, el proveedor público pierde el saldo.31
Por la introducción del tramo variable consideramos que se trata de una combinación de mecanismos: cápita + pago por desempeño. Este el último atributo va en la línea de implementar mecanismos de pago alineados con resultados sanitarios.
Las transferencias del tramo fijo y del tramo variable se hacen de acuerdo con el catálogo PpR-MEF respetando los topes establecidos por cada ítem del clasificador de gasto (regla fiscal). Esto quiere decir, si el proveedor recibe del SIS un monto M, el proveedor, independientemente de la estructura de costos del servicio, tiene un tope máximo para destinar los recursos recibidos a la contratación de personal. Tienes todos los
30 SIS. Guía de operativización cápita 2015. Obtenido de www.sis.gob.pe 31 Segunda adenda de convenios 2015 suscritos entre el SIS y los gobiernos regionales de Piura, Huancavelica, San Martin, Junín, Cajamarca.
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Unidad Descripción del procedimiento ingredientes para producir el servicio, excepto uno, el cual no es por falta de recursos, sino por una restricción del tipo fiscal. En nuestra opinión, cuando por razones de la regla fiscal, el proveedor no puede adquirir la mezcla de insumos necesarios, el sistema de capitación no ayuda a incrementar la eficiencia en la mezcla de insumos.
Siguiendo la línea del comentario anterior, de facto, cualquier mecanismo de pago entre las Entidad Pública SIS con otra Entidad Pública (Gobiernos Regionales), por la Ley de presupuesto, no solo lleva consigo las reglas del mecanismo de pago (cápita o desempeño) sino también, y por sobre todo, las reglas fiscales, las cuales tienen por finalidad alinear el gasto de las entidades públicas con las metas fiscales.
El procedimiento se ejecuta en el marco de un convenio suscrito entre el proveedor y el SIS. Los recursos son transferidos usando los instrumentos establecidos por la Dirección General de Presupuesto Público para la transferencia financiera entre entidades públicas.
M4a Para determinar el monto a transferir el SIS utiliza el catálogo SIS para las prestaciones “tarifadas”
El SIS transfiere a los proveedores públicos los recursos desagregados según el catálogo PpR-MEF
Los proveedores públicos incorporan los recursos a su presupuesto según catálogo PpR-MEF
“Pago por servicio” para “prestaciones tarifadas”
El monto se determina posterior a la entrega de servicios. Los proveedores comunican al SIS las prestaciones realizadas agrupadas según el catálogo SIS, éstas prestaciones son valorizadas por el SIS de acuerdo con la tarifa establecida para cada una de las prestaciones listadas en el catálogo antes mencionado. El SIS, a las prestaciones que se pagan bajo este procedimiento las denomina “prestaciones tarifadas”.
El SIS ha implementado una modificación de este mecanismo, el cual se encuentra vigente y es denominado “preliquidación”32. El monto a transferir se determina antes de la entrega de servicios, para lo cual se utiliza la producción histórica del proveedor, ésta se valoriza, y ese es el monto que será transferido trimestralmente. 33 Sin embargo, es posible que al término del trimestre la producción del proveedor sea superior o inferior al histórico esperado, tales diferencias son estimadas posteriores a la entrega del servicio.
La transferencia de los recursos se realiza en dos partes, el monto estimado en base a la producción histórica es transferido previo a la entrega de las prestaciones,
32 De acuerdo con la definición del SIS “Es la transferencia financiera que realiza el financiador a una Unidad Ejecutora previamente a la valorización y liquidación de las prestaciones, según el valor de la producción mensual base y las clausulas establecidas en el convenio”. 33 Seguro Integral de Salud. RJ 148-2012/SIS. Guía técnica 001-2012-SIS-GNF. Guía técnica para el pago por preliquidación.
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Unidad Descripción del procedimiento mientras las diferencias entre el valor histórico y el valor real de la producción son canceladas posteriores a la entrega del servicio.
El procedimiento se ejecuta en el marco de un convenio suscrito entre el proveedor y el SIS. Los recursos son transferidos usando los instrumentos establecidos por la Dirección General de Presupuesto Público para la transferencia financiera entre entidades públicas.
M4b Para determinar el monto a transferir el SIS utiliza los catálogos del SISMED y del CPT
El SIS transfiere a los proveedores públicos los recursos desagregados según el catálogo PpR-MEF
Los proveedores públicos incorporan los recursos a su presupuesto según catálogo PpR-MEF
“Reembolso por consumo”34 para “prestaciones no tarifadas”
El monto se determina posterior a la entrega de las prestaciones. Para hacer tal calculo, los proveedores deben reportar por cada prestación los medicamentos, insumos y procedimientos realizados. Según sea el caso, utilizando el catalogo correspondiente (catalogo SISMED o catalogo CPT) y los respectivos precios y tarifas aprobadas, se valoriza el consumo de medicamentos, insumos y procedimientos.
Luego de la valorización se realiza la transferencia al proveedor.
En nuestra opinión este es un mecanismo retrospectivo de pago parcial por insumos utilizados en la prestación.
El procedimiento se ejecuta en el marco de un convenio suscrito entre el proveedor y el SIS. Los recursos son transferidos usando los instrumentos establecidos por la Dirección General de Presupuesto Público para la transferencia financiera entre entidades públicas.
M5 Para determinar el monto a transferir el SIS utiliza el catálogo CPT
El SIS emite una orden de pago de un servicio, tan igual como si se tratara de la compra de un servicio.35
Pago por Servicio El mecanismo se expresa a través de un convenio que suscribe SIS, EsSalud (red asistencial local) y el GR36. De acuerdo con este convenio:
Se acuerda una lista corta de procedimientos del catálogo del CPT a ser ofertadas de una parte por EsSalud (la red asistencial local) y de otra parte por el GR.
Para la lista acordada se establece tarifas tanto para los servicios que oferta el GR como para los
34 Definición del SIS: “Es una modalidad de pago que consiste en retribuir económicamente los costos variables incurridos en la prestación. En algunas prestaciones incluye un cargo fijo. Operacionalmente es igual a la= sumatoria de la cantidad de medicamentos e insumos consumidos por sus correspondientes precios (según catalogo SISMED) + sumatoria de la cantidad de procedimientos médicos (catálogo CPT) a precios establecidos por el SIS + cargo fijo cuando corresponda”. 35 Pendiente de verificar el procedimiento administrativo
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Unidad Descripción del procedimiento EsSalud incorpora los recursos a sus ingresos de acuerdo con su propio clasificador de ingresos.
que oferta EsSalud. EsSalud emite factura al SIS por las prestaciones
ofertadas a los afiliados del SIS
El monto se determina posterior a la entrega de las prestaciones. La valorización del monto se hace de acuerdo a la tarifa acordada.
El SIS recibe la factura (incluye IGV) de EsSalud y emite la orden de pago.
A diferencia de los mecanismos anteriores, los ingresos que recibe EsSalud no están sujetos a la regla fiscal.
El procedimiento se ejecuta en el marco de un convenio suscrito entre EsSalud, GR y el SIS. Los recursos se ejecutan siguiendo las pautas de una compra de servicios de una Entidad Pública a una Entidad Privada.
M6 Para determinar el monto a transferir el SIS utiliza el catálogo CPT.
El SIS emite una orden de pago de un servicio, tan igual como si se tratara de la compra de un servicio.37
SISOL incorpora los recursos a sus ingresos de acuerdo con su propio clasificador de ingresos.
Pago por Servicio
El mecanismo se expresa a través de un convenio de compra-venta de servicios donde se establece la lista de procedimientos a ser adquiridos a SISOL y las tarifas correspondientes.
El monto se determina posterior a la entrega de las prestaciones. La valorización del monto se hace de acuerdo a la tarifa acordada.
El SIS recibe la factura (incluye IGV) de SISOL y emite la orden de pago.
Los ingresos que recibe SISOL no están sujetos a la regla fiscal.
El procedimiento se ejecuta en el marco de un convenio suscrito entre SISOL y el SIS. Los recursos se ejecutan siguiendo las pautas de una compra de servicios de una Entidad Pública a una Entidad Privada.
36 Convenio específico de cooperación interinstitucional entre el Gobierno Regional de Ayacucho, el Seguro Social de Salud-Red Asistencial Ayacucho y el Seguro Integral de Salud. Obtenido de www.sis.gob.pe 37 Pendiente de verificar el procedimiento administrativo.
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Unidad Descripción del procedimiento M7 Para determinar el
monto a transferir el SIS utiliza el catálogo CPT.
El SIS emite una orden de pago de un servicio, tan igual como si se tratara de la compra de un servicio.
El Privado incorpora los recursos a sus ingresos de acuerdo con su propio clasificador de ingresos.
Pago por Servicio
El mecanismo se expresa a través de un contrato de compra-venta de servicios por tres años donde se establece la lista de procedimientos (según catalogo CPT) a ser adquiridos al privado y las tarifas correspondientes.
El monto se determina posterior a la entrega de las prestaciones. La valorización del monto se hace de acuerdo a la tarifa acordada.
El SIS recibe la factura (incluye IGV) del privado y emite la orden de pago.
Los ingresos que recibe el privado no están sujetos a la regla fiscal.
El procedimiento se ejecuta en el marco de un contrato suscrito entre el Privado y el SIS. Los recursos se ejecutan siguiendo las pautas de una compra de servicios de una Entidad Pública a una Entidad Privada.
b) El mecanismo de pago de capitación desarrollado por el SIS
En los siguientes párrafos se describe los aspectos más resaltantes del mecanismo de pago
implementado por el SIS utilizando el esquema de capitación. En la Tabla 26, se describe
cada una de las nueve características que según nuestra revisión de la literatura debe
seguir el desarrollo de un sistema de pagos basado en capitación.
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Tabla 26. Características del mecanismo de pago capitado desarrollado por el SIS con los proveedores públicos de servicios de salud
Pasos en el diseño de un sistema de pagos
basado en capitación 38 Descripción del sistema de capitación adoptado por el SIS
(1) Definición del contenido del paquete de servicios o productos que recibirán los usuarios en un periodo de tiempo
El paquete de prestaciones incluye las preventivas y recuperativas que los Establecimientos de Salud del primer nivel ubicados en un ámbito geográfico ofertan a los usuarios. De esta manera, la lista de prestaciones son las que de facto los establecimientos de salud categorizados como primer nivel se encuentran en capacidad de ofertar a los usuarios en un determinado espacio y tiempo.
Podríamos considerar que se trata de una definición implícita de la lista de prestaciones y no una lista explicita de prestaciones exigibles que los proveedores deberán entregar a los usuarios adscritos a la red de proveedores. En ninguno de los convenios revisados y tampoco en las guías de operativización del cápita del 2014 y 2015, se hace referencia al contenido de un paquete de servicios.
Entenderíamos que los indicadores que son utilizados para medir el desempeño de los proveedores, indirectamente es la señal que les indica a los prestadores cuales son las prestaciones prioritarias. Esta apreciación se sustenta en el hecho que parte del valor total de la cápita se transfiere posterior a la entrega de las prestaciones, y el monto a transferir se ajusta proporcionalmente a los avances en los indicadores de desempeño.
Por ejemplo, para el 2015 el indicador porcentaje de gestantes con paquete preventivo completo (cuatro atenciones prenatales, cuatro entregas de suplemento de hierro y ácido fólico, hemoglobina, hemograma completo, examen orina, prueba de sífilis, tamizaje de VIH), indirectamente le comunica al prestador que las prestaciones incluidas en el indicador son las exigibles.
Esta manera definir el contenido del paquete de servicios, en nuestra opinión, posiblemente tendrían los siguientes efectos:
- Si calcularíamos la cápita solo para las prestaciones vinculadas a los indicadores, ésta es menor a la cápita para todas las prestaciones del primer nivel. Sin embargo, si la señal para proveedor, es que la transferencia de un 20 o 30 o 40% de la cápita es condicionada a los indicadores de desempeño, es muy probable que el proveedor para
38 Cheryl Cashin, Olga Gubonova, Ninel Kadyrova, Nadezhda Khe, Evgeniy Kutanov, Mark McEuen, Sheila O’Dougherty, Subrata Routh, and Olga Zues. Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems: Chapter 1: Primary Health Care Per Capita Payment Systems. World Bank 2009.
93
Pasos en el diseño de un sistema de pagos
basado en capitación 38 Descripción del sistema de capitación adoptado por el SIS
asegurar al adicional de la cápita, todo el presupuesto concentre en la producción de las prestaciones vinculadas a los indicadores, sacrificando las demás prestaciones. En el tiempo, la cápita del primer se convertiría en la cápita de las prestaciones vinculadas con los indicadores de desempeño y no con todas las prestaciones del primer nivel.
- Lo anterior podría terminar en una cápita sobrevalorada respecto del paquete que en la práctica entregan los proveedores.
- La cápita estimada a partir de valorizar la producción histórica de las prestaciones del primer nivel no necesariamente es la misma de la cápita que se requiere para financiar un paquete de prestaciones claves orientadas a lograr resultados sanitarios, en la medida que tal paquete podría ser diferente de región a región. Por ejemplo en Huancavelica el paquete debería estar orientado a la desnutrición crónica, en cambio en Tacna, donde la desnutrición es menor a 4%, el sentido del paquete de prestaciones podría estar orientado a prevenir la obesidad infantil.
(2) Definir la red de proveedores de salud a través del cual los usuarios recibirán los servicios definidos en el paquete
La red está constituida por todos los establecimientos de salud categorizados como primer nivel, el cual a su vez incluye cuatro categorías (I-1, I-2, I-3, I-4) de acuerdo con su capacidad resolutiva. 39 40 41. Tal categorización es de acuerdo con la infraestructura, equipamiento y personal del establecimiento de salud. Estos establecimientos se organizan en redes y micro redes42 e incluyen a los establecimientos CLAS.
(3) Calcular el valor de la En el diagrama de la Figura 3 se presenta la lógica para la
39 Ministerio de Salud. RM 076-2014 del 29 enero del 2014. Guía técnica para la categorización de establecimientos del sector salud. Obtenido de la pagina http://www.mef.gob.pe/contenidos/inv_publica/docs/normas/normasv/snip/2015/Documentos_MINSA/21A_RM_N_076_2014_MINSA_Guia_Tecnica_para_la_Categorizacion_de_EESS.pdf 40 Ministerio de Salud. R.M. 546-2011/MINSA.NT 021-MINSA/DGSP V.03. NORMA TÉCNICA DE SALUD “CATEGORÍAS DE ESTABLECIMIENTOS DEL
SECTOR SALUD”. Obtenido de la página http://www.dgiem.gob.pe. 41 Ministerio de Salud. DGSP. ESTANDARES DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION. Obtenido de: http://www.minsa.gob.pe/dgiem/infraestructura/WEB_DI/NORMAS/02_Estandar%20de%20servicios%20y%20equipos.pdf 42 Maria Pilar Torres. Presentación 2007 de la coordinadora Nacional de sistema SRCR. Organización de la atención integral de servicios de salud. Obtenido de: http://www.minsa.gob.pe/dgsp/documentos/deais/2007/Eventos/Evaluacion_AIS_2007Junio/06_ORGANIZACION_DSS_en_AIS.pdf
94
Pasos en el diseño de un sistema de pagos
basado en capitación 38 Descripción del sistema de capitación adoptado por el SIS
cápita. determinación del valor de la cápita, el cual se ha sido elaborado de acuerdo con las guías43 para determinar el valor de la cápita correspondiente al año 2014 y 2015.
(4) Determinar los coeficientes de ajuste en función del riesgo.
En los convenios revisados entre el SIS y los cinco Gobiernos Regionales del ámbito de SISTEC, existe una cláusula que hace a los factores de ajuste de riesgo. Se señala que hace un ajuste por el índice de desarrollo humano del departamento, dispersión y capacidad de la oferta. En las guías del 2014 y 2015 no se indica los algoritmos de ajuste ni el valor de los coeficientes.
(5) Desarrollar la base de datos de la población adscrita por proveedor
De las dos opciones para organizar la base de datos: i) Asignación normativa, donde cada usuario es asignado a un proveedor; ii) el usuario selecciona el proveedor. El modelo adoptado por el SIS corresponde al primero.
(6) Determinar el monto total de recursos por proveedor.
En base a la cápita calculada en el paso 3, se determina el monto anual que le corresponde a cada GR por las prestaciones del primer nivel de atención.
(7) Diseñar el sistema de gestión y administración de las transferencias de los recursos económicos.
En el marco de la consultoría no se ha realizado la indagación a profundidad sobre los sistemas de soporte para la gestión del sistema de pago capitado. En términos generales el SIS dispone de una solución tecnológica mediante el cual se realiza la afiliación al SIS y el registro de las prestaciones que reciben sus afiliados. Como parte del sistema la información de prestaciones es consolidada una vez al mes, luego pasa por un proceso de reglas de validación y consistencias denominado auditoría electrónica y la valorización de las prestaciones.
(8) Diseñar el sistema de monitoreo y de garantía de la calidad de las prestaciones
Todos los convenios revisados (desde el 2011 hasta el 2015) donde el mecanismo de pago se basa en el esquema del capitado incluyeron la definición de un grupo de indicadores de seguimiento de desempeño del proveedor. Parte de la cápita se transfiere condicionado al cumplimiento en metas de los indicadores, los cuales son evaluados trimestralmente. En el 2015 (ver anexo b5) los indicadores de cobertura de intervenciones fueron privilegiados sobre indicadores de procesos y estructura. En los convenios del 2015 se incluye el compromiso de cumplir con cinco garantías explicitas de calidad. En la lista de indicadores antes señalados no aparece la verificación del cumplimiento de éstas garantías explicitas de calidad.
(9) Ampliar progresivamente el contenido de paquete de servicios y la red de proveedores
Las experiencias de pago por capitación inician con paquetes cuyo contenido es una lista básica de servicios preventivos de entrega universal (inmunizaciones, atención prenatal), los cuales progresivamente van incluyendo otras prestaciones. En el caso del SIS, tal como fue señalado en el paso 1, el paquete de inicio incluye todas las prestaciones preventivas y recuperativas que se oferta en el primer nivel de atención de la
43 Seguro Integral de Salud. Guías de operativización cápita 2014 y 2015. Obtenido de la página www.sis.gob.pe
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Pasos en el diseño de un sistema de pagos
basado en capitación 38 Descripción del sistema de capitación adoptado por el SIS
región. En la Figura 3 se presenta gráficamente el procedimiento para determinar el valor de la
cápita, el cual ha sido descrito en las guías de “operativización cápita del 2014 y del 2015”
del SIS. De una parte, se proyecta el volumen de prestaciones en establecimientos de salud
del primer nivel de atención, y de otra parte, utilizando las tarifas establecidas para las
prestaciones tarifadas y los precios de referencia de insumos (medicamentos, insumos,
procedimientos) para los no tarifadas se estima un costo medio por prestación. La
multiplicación del costo medio por el volumen de prestaciones genera el valor de la
producción proyectada de las prestaciones en el primer nivel, y tal valor, al ser dividido
por la población, nos da el valor de la cápita. El volumen de las prestaciones se determina a
partir de la suma de prestaciones recuperativas del primer nivel según comportamiento
histórico más las prestaciones preventivas programadas y ajustadas según
comportamiento histórico. Las prestaciones programas son estimadas en base a las
proyecciones de la cobertura e intensidad de uso del servicio.
Figura 3. Procedimiento para la determinación de la cápita
Fuente: SIS. Guía de operativización de los convenios cápita en su versión 2014 y 2015. Obtenido
de la página www.sis.gob.pe
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El SIS desde el 2011 ha venido experimentando con el mecanismo de pago capitado
combinado con indicadores de desempeño, ésta lógica en esencia permanece hasta la
fecha con algunas modificaciones. Se inició en Huancavelica, luego en el 2012 se extiende
a Ayacucho, Apurímac, Callao y Amazonas, y para el 2013 se incluye a todos los
departamentos. En el 2014 y el 2015 se introducen otros indicadores, principalmente
relacionados con la medición de la cobertura de un grupo reducido de intervenciones,
particular las vinculadas con la atención de la gestante y del niño menor de 36 meses.
En la Tabla 27 se presenta la distribución de la cápita (entre fijo y variable) y los valores
de los tres factores considerados para determinar el volumen de las prestaciones en las
cinco regiones del ámbito del Programa SISTEC. En Piura es una mezcla de capitación con
indicadores de desempeño, pues 50% de es fijo y el otro 50% es variable, es decir su
transferencia está condicionado al cumplimiento de los indicadores. Algo similar pasa con
Cajamarca y Huancavelica. En cambio en Junín y San Martin, la presencia del componente
capitado es mucho mayor que el componente de desempeño.
Tabla 27. Implementación del cápita en el 2015 (2da adenda) en las cinco regiones
del ámbito del Programa SISTEC.
Departamento Distribución de la
cápita Factores para determinar el volumen de
prestaciones Fijo Variable Afiliación (%) Cobertura (%) Intensidad (%)
Cajamarca 60 40 0 60 60 Huancavelica 70 30 9.74 70 70 Junín 80 20 11.25 60 50 Piura 50 50 6.16 60 50 San Martin 80 20 5 60 60 Fuente: Segunda adenda de convenios suscritos en el 2015 entre el SIS y los Gobiernos Regionales de Cajamarca, Huancavelica, Junín, Piura, San Martin.
c) Análisis de la formulación del presupuesto del SIS y de los Gobiernos Regionales
El marco normativo desarrollado en la Ley de Aseguramiento Universal y en los decretos
legislativos de la Reforma de Salud establecen los términos de la relación entre los GR y el
SIS, los primeros asumen el rol de IPRESS (proveedores de servicios de salud), mientras el
segundo es la IAFA pública (financiador de la provisión de servicios). De acuerdo con el
esquema presentado en la Figura 2, las IPRES de los GR se financian principalmente con
recursos que provienen del Ministerio de Economía de Finanzas y del SIS.
Complementariamente reciben transferencias del Ministerio de Salud y de otras Entidades
de Gobierno Nacional. Las IPRESS también perciben ingresos por venta directa de
prestaciones de salud a los usuarios que no se encuentran afiliados a ninguna IAFA.
En dos momentos se puede explorar la articulación en aspectos financieros entre el SIS y
los GR, uno en la fase de formulación del presupuesto y otro en la ejecución del mismo. En
teoría, lo esperable sería que en base a una estructura de costos muy precisa de cada
97
prestación sea posible diferenciar los costos fijos de los variables. De esta forma, sería
posible poner práctica que el monto para cubrir los costos fijos es directamente
transferido del MEF a los GR, mientras que para cubrir los variables se hace a través del
SIS, en tanto no es posible que todo el presupuesto sea directamente transferido a través
del SIS en el marco de la normatividad vigente del sistema nacional de presupuesto
público. En las siguientes secciones analizamos la interacción entre los GR y el SIS durante
la formulación y en la ejecución del presupuesto.
En la Tabla 28 se presenta la evolución en los últimos ocho años (2009-2016) del
Presupuesto Institucional de Apertura (PIA) del gasto corriente por toda fuente asignado
en la función salud al Gobierno Nacional (GN) y a los Gobiernos Regionales (GR). En la
misma tabla, como parte del GN, se muestra el monto asignado al SIS. Respecto del total
del presupuesto asignado a salud, al SIS se le asignó el 9.3% en el 2009, similares
porcentajes se repitieron hasta el 2012, en el 2013 sube a 11.9% y a partir del 2014
alrededor del 15%. Al contrastar el presupuesto de los GR con el asignado l SIS, éstos en el
2009 recibieron 4.3 veces más que el SIS, pero en el 2016 solo recibirán 2.6 veces más.
Cuando se analiza la variación anual del PIA, el incremento observado en el SIS en el 2013
fue de 61.6%, justo en el año de menor crecimiento del PIA total de salud (9.7%). Tal
crecimiento del SIS, en realidad revela una reasignación del presupuesto de “otras
entidades” de GN hacia el SIS antes que un incremento real del presupuesto de salud. En el
2014 el presupuesto del SIS se incrementa en 52.6%, mayor al crecimiento del PIA total
que fue de 14.3% y a la subida del PIA de las regiones fue solo de 8.8%. Estos porcentajes
evidencian que en el 2014 el incremento del presupuesto de salud se concentró en el SIS
antes que en los GR y en otras entidades del GN. En el 2015, la tendencia se mantiene, pero
en menor magnitud, el incremento fue de 23%, valor similar al incremento del PIA total
pero superior al 15.6% de los GR. En el 2016, se aprecia una cambio un brusco en la
tendencia, En términos del presupuesto se reduce el PIA del SIS en -2.8%, mientras el PIA
de los GR sube en 8.8% y el PIA total en 2.4%. Estos números muestran una reasignación
del presupuesto que antes lo hubiera recibido el SIS hacia los GR.
Tabla 28. Evolución del Presupuesto Institucional de Apertura (PIA) del gasto
corriente de la función salud del Gobierno Nacional y Regional por toda fuente sin
considerar los proyectos de inversión - Perú 2009-2016
Año Gobierno Nacional
GR PIA Total Variación anual del PIA total
Variación anual del PIA SIS
PIA SIS respecto del PIA
total SIS Otras
entidades
2009 429 760 000 2 318 482 230 1 877 928 316 4 626 170 546
9.3
2010 464 196 193 2 367 495 457 2 183 255 628 5 014 947 278 8.4 8.0 9.3
2011 533 851 220 2 970 658 410 2 387 793 245 5 892 302 875 17.5 15.0 9.1
2012 550 732 008 3 697 871 209 2 573 845 775 6 822 448 992 15.8 3.2 8.1
2013 889 928 566 3 457 106 915 3 133 948 921 7 480 984 402 9.7 61.6 11.9
2014 1 357 698 062 3 792 405 210 3 400 266 923 8 550 370 195 14.3 52.6 15.9
2015 1 670 126 082 5 062 683 006 3 926 806 100 10 659 615 188 24.7 23.0 15.7
98
2016 1 622 635 782 5 016 691 274 4 273 205 838 10 912 532 894 2.4 -2.8 14.9
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF.
En la Tabla 29 se presenta un análisis similar al realizado en la tabla anterior, pero
acotado al presupuesto para reducir la DCI, es decir el PIA del Programa del Articulado
Nutricional (PAN). Del PIA total del PAN, en el 2009 20.8% fue asignado al SIS, luego se
redujo a 12.3%, bajo a 10.8% y en su nivel más bajo llego a 7.8% en el 2012. A partir del
2013 hasta el 2016 los valores se han movido entre 13% y 15%. La variación anual del PIA
total del PAN experimento su mayor incremento en el 2010 (83.9%), pero en los
siguientes años, se fue reduciendo hasta llegar a ser negativo en el 2013 (-0.5%). Entre el
2014 y el 2016 el comportamiento es errático, sube en 32.4% en el 2015 y luego baja en
8.7% en el 2016. El presupuesto del PAN en el 2016 más que se ha triplicado respecto del
2009. La asignación para reducir la desnutrición muestra dos momentos, antes del 2013
se concentra en “otras entidades”44, pero después los mayores volúmenes de recursos son
transferidos directamente del MEF a los GR. El Presupuesto del SIS para financiar
prestaciones vinculadas al PAN casi se triplica en el 2016 comparado con el 2009, en
cambio las de los GR se multiplico por siete veces y algo más.
Tabla 29. Evolución del Presupuesto Institucional de Apertura (PIA) del gasto corriente del PAN (solo función salud) del Gobierno Nacional y Regional por toda
fuente sin considerar los proyectos de inversión - Perú 2009-2016
Año Gobierno Nacional
GR PIA Total Variación anual del PIA total
Variación anual del PIA SIS
PIA SIS respecto del PIA
total SIS Otras
entidades
2009 84 255 100 194 868 379 125 141 531 404 265 010 20.8
2010 91 668 119 456 645 705 195 055 812 743 369 636 83.9 8.8 12.3
2011 98 966 534 473 143 227 345 598 516 917 708 277 23.5 8.0 10.8
2012 83 444 264 550 994 218 438 209 809 1 072 648 291 16.9 -15.7 7.8
2013 147 855 324 353 442 558 565 881 324 1 067 179 206 -0.5 77.2 13.9
2014 140 997 244 310 596 825 631 341 796 1 082 935 865 1.5 -4.6 13.0
2015 224 256 508 427 361 720 781 735 726 1 433 353 954 32.4 59.1 15.6
2016 231 350 337 426 450 383 899 858 620 1 557 659 340 8.7 3.2 14.9
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF.
En la Tabla 30, al igual que se desarrolló para el PAN, se presenta el análisis para el
Programa de Salud Materno Neonatal (SMN). En contraste con los anteriores resultados,
entre 20% y 29% del presupuesto asignado al programa SMN se asigna a través del SIS. El
año más bajo fue el 2012 (14.4%). Respecto del 2009, el presupuesto total actual es casi
cuatro veces más, el asignado a través de los GR se multiplico por 4.7 veces y el asignado al
SIS por 4.3. Este comportamiento revela que la asignación presupuestal para financiar la
atención de la salud materno neonatal priorizo hacerlo a través de los GR y el SIS.
44 En otras en Entidades en el Gobierno Nacional se encuentra el Ministerio de Salud.
99
Tabla 30. Evolución del Presupuesto Institucional de Apertura (PIA) del gasto corriente del Programa Salud Materno Neonatal (solo función salud) del Gobierno
Nacional y Regional por toda fuente sin considerar los proyectos de inversión - Perú 2009-2016
Año Gobierno Nacional
GR PIA Total Variación anual del PIA total
Variación anual del PIA SIS
PIA SIS respecto del PIA
total SIS Otras
entidades
2009 83 558 702 108 349 182 153 910 401 345 818 285 24.2
2010 116 934 819 121 233 079 161 412 357 399 580 255 15.5 39.9 29.3
2011 149 260 584 172 355 245 310 640 801 632 256 630 58.2 27.6 23.6
2012 121 223 397 296 289 947 425 892 883 843 406 227 33.4 -18.8 14.4
2013 189 057 908 199 739 809 499 885 713 888 683 430 5.4 56.0 21.3
2014 189 983 146 188 355 380 519 029 391 897 367 917 1.0 0.5 21.2
2015 333 655 262 255 375 494 645 177 032 1 234 207 788 37.5 75.6 27.0
2016 365 247 937 276 581 336 724 940 192 1 366 769 465 10.7 9.5 26.7
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF.
En las tablas anteriores se presenta y compara la evolución de la formulación y la
asignación del presupuesto del gasto corriente para financiar las prestaciones de salud. El
peso que tiene los Gobiernos Regionales y el SIS en el monto global y en los presupuestos
asignados a los dos programas presupuestales que son de interés (PAN y SMN). Para
complementar éste análisis a continuación, y en concordancia con la idea del mecanismo
de pago basado capitación, se presentan estimaciones de la evolución del presupuesto
cápita del PAN desde el 2009 hasta el 2016. La estimación de la cápita anual se ha
obtenido por dividir el presupuesto total del PAN (gasto corriente por toda fuente de la
función salud) entre el total de niños menores de 36 meses proyectado para el año en
cuestión.
En la Tabla 31 se muestra la evolución de la cápita por departamento desde el 2009 hasta
el 2016. Los datos sugieren que los valores de la cápita no necesariamente se
corresponden con ajustes basados en coeficientes de riesgo (demográficos, dispersión,
pobreza). En el 2009 Tacna recibe 537 soles por niño (el más alto de todos), Moquegua
487 soles, en cambio Loreto 181 soles y Ucayali 170 soles. En el 2010, se observa que los
más altos valores de la cápita se concentran en Ayacucho (732), Apurímac (674), Madre de
Dios (651), Huancavelica (566). En el 2011, a Moquegua se le asigna 1025 por niño
seguido de Ayacucho (897). En los siguientes años, el comportamiento de la asignación
reproduce lo observado en años anteriores: i) Moquegua es el departamento que
consistentemente incremento su presupuesto y es entre aquellos con mayor cápita por
niño (2871 soles por niño en el 2016) al igual que Tacna (1590 soles por niño); ii) Loreto,
un departamento de la selva caracterizado por la dispersión y severas dificultades de
acceso, su cápita ha oscilado entre 500 y 800 soles, en cambio Ucayali, departamento con
similares características, en los últimos años ha sido superior a 1000 soles por niño; iii)
Ayacucho, Apurímac, Huancavelica, consistentemente a lo largo de los ocho años han
incrementado su cápita y se ubican entre los departamentos con las capitas más altas.
100
Tabla 31. PAN: Evolución del presupuesto cápita por niño/niña menor de 36 meses -
Perú 2009-2016
Departamento 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
01 AMAZONAS 270 538 643 786 871 907 2839 1377 02 ANCASH 194 395 466 515 560 618 735 945 03 APURIMAC 324 674 609 786 949 1154 1586 1909 04 AREQUIPA 316 460 469 463 440 363 543 702 05 AYACUCHO 390 732 897 1012 957 1321 1429 1727 06 CAJAMARCA 228 495 554 573 617 662 900 1059 07 CALLAO 213 377 527 510 513 754 1539 762 08 CUSCO 190 466 457 506 524 547 768 888 09 HUANCAVELICA 302 566 558 616 860 1003 1247 1354 10 HUANUCO 235 435 399 645 664 685 971 1234 11 ICA 139 275 246 620 551 592 744 792 12 JUNIN 155 307 510 533 486 470 614 758 13 LA LIBERTAD 215 389 396 434 528 557 765 803 14 LAMBAYEQUE 261 397 427 410 404 440 543 608 16 LORETO 181 475 567 546 552 536 694 809 17 MADRE DE DIOS 361 651 751 1099 770 729 997 1333 18 MOQUEGUA 487 324 1025 1196 1802 1847 2410 2871 19 PASCO 206 451 619 662 651 705 927 892 20 PIURA 159 373 577 516 541 522 732 833 21 PUNO 188 408 431 563 579 610 751 897 22 SAN MARTIN 243 422 461 576 558 626 899 977 23 TACNA 537 673 827 899 904 714 1107 1590 24 TUMBES 169 322 645 892 1055 1284 1346 1479 25 UCAYALI 170 371 663 783 819 955 1054 1385
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF. Nota: i) El presupuesto cápita se ha obtenido dividiendo el PIA del gasto corriente del PAN sobre el total de niños menores de 36 meses según proyección del INEI; ii) El PIA utilizado corresponde a la función salud y al Gobierno Nacional y al GR (a nivel del Gobierno Nacional solo se incluye al sector salud).
El presupuesto total del PAN se canaliza por tres entidades: i) el MINSA ejecuta una parte
importante de los recursos para la adquisición de las vacunas, multimicronutrientes y
otros insumos médicos para abastecer a todo el país; ii) el SIS bajo el esquema de seguros
transfiere recursos a los GR para financiar prestaciones del PAN; iii) los GR, reciben
directamente del MEF para financiar las prestaciones. Cuando se analiza la información
por entidad se identifica un quiebre entre el 2012 y el 2013, se evidencia un cambio en la
forma de canalizar los recursos, se reduce la cápita asignada por el MINSA y se incrementa
la cápita del SIS, pero sobretodo de los GR. En Amazonas, la del MINSA se reduce de 299 a
90, en cambio del SIS sube de 89 a 164 y en caso de los GR, sube de 398 a 681.
Cuando se analiza la variación anual del valor de la cápita llama la atención su
comportamiento errático: i) Unos años es positivo otros es negativo al interior de un
mismo departamento; ii) Para un mismo año, en unos departamentos es positivo y en
otros es negativo; iii) En un mismo departamento, el asignado por una entidad sube
mientras por la otra se reduce; iv) Las variaciones a veces positivos y otra negativas se
101
aprecia con mayor frecuencia en la cápita de SIS en comparación con la de los GR. El peso
del SIS, es decir la cápita del SIS respecto de la cápita total presenta amplias variaciones
por año y por departamento: i) En el 2009, en la mayoría de departamentos el SIS
represento entre el 20% y 35%; ii) En el 2010, el SIS reduce su peso en la cápita, en varios
de los departamentos solo representa entre el 10 y 20%; iii) Entre departamento y
departamento, la cápita del SIS tiene un diferente peso. En el 2016, en Amazonas 10%, en
Pasco 9%, en Moquegua 6%, en Tacna 11%, en Huancavelica y cusco 23%, Huánuco 22%,
Junín y Apurímac 18%, Cajamarca 16%.
En la Tabla 32 se presenta el presupuesto del PAN desagregado según el tipo de
intervención y según la entidad a través de la cual se canalizan los recursos. En la columna
de la derecha bajo el título de “% preventivo”, se ubican el peso del gasto preventivo en el
presupuesto del SIS, del GR y del total del gasto del PAN. Entre 60% a 70% del
presupuesto del PAN se orientó a financiar intervenciones preventivas. Al analizar por
entidades, el SIS modificó significativamente, pasó de asignar solo 28% en el 2009 a 68%
en el 2016 para financiar las prestaciones preventivas. Proporcionalmente, del 100% del
presupuesto asignado para financiar las prestaciones preventivas, la mayor proporción
proviene del GR y solo el 17% proviene del SIS. Reconociendo que la desnutrición crónica
esencialmente se logra reducirla mediante intervenciones preventivas, en la Tabla 33, se
muestra la estimación de presupuesto cápita de las prestaciones preventivas, el cual fue
calculado dividiendo el monto total asignado para las prestaciones preventivas sobre la
población de niños menores de 36 meses. Comparando el 2016 con el 2009, en todos los
departamentos se ha incrementado el valor de la cápita, en varios de ellos se ha
multiplicado por 10 o más veces.
102
Tabla 32. PAN: Evolución del presupuesto según tipo de intervención. Perú 2009-2016
Preventivo Recuperativo % Preventivo
MINSA SIS GR Total SIS GR Total SIS GR Total 2009 107 426 574 20 274 866 72 713 878 200 415 318 51 647 238 52 427 653 104 074 891 28 58 66 2010 304 050 527 22 206 526 135 302 096 461 559 149 57 774 456 59 753 716 117 528 172 28 69 80 2011 248 136 410 39 106 929 181 335 131 468 578 470 47 096 296 164 263 385 211 359 681 45 52 69 2012 244 514 401 40 036 750 236 210 839 520 761 990 33 191 378 201 998 970 235 190 348 55 54 69 2013 86 579 639 88 661 324 344 188 876 519 429 839 45 730 284 221 692 448 267 422 732 66 61 66 2014 88 744 639 83 395 345 366 956 841 539 096 825 35 841 838 235 332 886 271 174 724 70 61 67 2015 174 145 814 141 975 182 444 226 435 760 347 431 52 781 108 292 408 251 345 189 359 73 60 69 2016 144 721 092 142 824 574 551 185 389 838 731 055 65 917 394 312 315 584 378 232 978 68 64 69 2009 54 10 36 100 50 50 100 2010 66 5 29 100 49 51 100 2011 53 8 39 100 22 78 100 2012 47 8 45 100 14 86 100 2013 17 17 66 100 17 83 100 2014 16 15 68 100 13 87 100 2015 23 19 58 100 15 85 100 2016 17 17 66 100 17 83 100
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF. Nota: i) No incluye el presupuesto para el departamento de Lima; y ii) El presupuesto corresponde al PIA de la función salud del Gobierno Nacional y del GR (a nivel del Gobierno Nacional solo se incluye al sector salud, sin incluir el presupuesto asignado al departamento de Lima).
103
Tabla 33. PAN: Evolución del presupuesto cápita por departamento para financiar
intervenciones preventiva. Perú 2009-2016. 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 01 AMAZONAS 22 23 27 42 106 89 155 97 02 ANCASH 17 17 20 32 84 91 126 132 03 APURIMAC 23 21 51 56 110 123 226 232 04 AREQUIPA 16 17 20 22 65 35 69 65 05 AYACUCHO 23 23 145 55 91 168 202 243 06 CAJAMARCA 21 22 44 57 99 114 162 119 07 CALLAO 3 5 4 6 33 30 69 85 08 CUSCO 21 23 44 44 77 93 159 139 09 HUANCAVELICA 14 21 21 29 88 91 162 210 10 HUANUCO 16 17 23 41 83 68 118 185 11 ICA 8 9 8 11 53 23 49 43 12 JUNIN 8 12 13 15 50 31 69 92 13 LA LIBERTAD 12 13 45 24 50 61 103 82 14 LAMBAYEQUE 15 14 21 26 48 45 85 68 16 LORETO 10 20 28 34 74 61 141 89 17 MADRE DE DIOS 15 12 14 23 147 46 105 178 18 MOQUEGUA 12 13 12 22 76 33 82 115 19 PASCO 15 14 17 24 72 35 81 55 20 PIURA 18 18 14 25 55 42 98 90 21 PUNO 20 20 31 31 64 60 94 117 22 SAN MARTIN 17 17 19 37 88 83 144 119 23 TACNA 15 17 24 8 36 43 69 125 24 TUMBES 20 23 31 25 68 67 104 96 25 UCAYALI 11 13 14 31 90 47 101 208 Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF. Nota: i) No incluye el presupuesto para el departamento de Lima; ii) En el anexo C se encuentra la tabla donde se diferencia los productos del PAN en preventivas y recuperativas; iii) El presupuesto corresponde al PIA de la función salud del Gobierno Nacional y del GR (a nivel del Gobierno Nacional solo se incluye al sector salud, sin incluir el presupuesto asignado al departamento de Lima ); iv) El presupuesto cápita se obtiene dividiendo el PIA del PAN entre la población de niños menores de 36 meses .
En el Gráfico 10, en la figura ubicada en la izquierda se compara la cápita preventiva del
SIS del 2016 con el 2012 y en la figura de la derecha la prevalencia de la desnutrición
crónica por departamento ordenado de menor a mayor correspondiente al periodo 2013-
2014. Los incrementos de la cápita del 2012 al 2016 no se correlacionan con la magnitud
de la prevalencia: i) Amazonas que es tercer departamento con la más alta prevalencia de
desnutrición prácticamente no sube; ii) Los departamentos con mayor incremento del
cápita, que son Ayacucho, Ucayali, Huánuco, Cusco, Callao, Tacna no son los
departamentos con la mayor prevalencia; iii)Loreto recibe una cápita inferior al de otros
departamentos (Tacna, Callao, Tumbes) con menores problemas de dispersión; iv) el
incremento de la cápita entre el 2012 al 2016 no privilegió los departamentos con mayor
desnutrición.
104
Gráfico 10. PAN: Variación del presupuesto cápita para financiar intervenciones preventivas entre el 2012 y el 2016 y la prevalencia de desnutrición crónica por
departamento año 2015
(1) Variación del presupuesto cápita preventivo SIS entre 2012 (barras rojas) y
2016 (barras azules) (2) Prevalencia de la DCI. (%)
Fuente (1): Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF. Fuente (2): Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). Encuesta Nacional Demográfica de Salud (ENDES) 2015. Nota: i) No incluye el presupuesto para el departamento de Lima; ii) El presupuesto corresponde al PIA de la función salud del Gobierno Nacional y del GR (a nivel del Gobierno Nacional solo se incluye al sector salud, sin incluir el presupuesto asignado al departamento de Lima ); iii) El presupuesto cápita se obtiene dividiendo el PIA asignado a intervenciones preventivas del PAN entre la población de niños menores de 36 meses; iv) La prevalencia de desnutrición corresponde a la estimación de la prevalencia acumulada 2014-2015, tal cual como publica el INEI.
Análogo al análisis desarrollado para el PAN se ha realizado para el SMN. En la Tabla
33Tabla 33 se muestra la evolución de la cápita por departamento desde el 2009 hasta el
2016. Los resultados sugieren que los valores de la cápita no es consistente con la idea de
ajustes basados en el uso de coeficientes de riesgo (demográficos, dispersión, pobreza). En
el 2009 Tacna recibe 1330 soles por gestante (el más alto de todos), Moquegua 508 soles,
en cambio Loreto 203 soles, Ucayali 227 soles, Huancavelica 156 soles (el más bajo de
todos). En el 2010, además de Tacna, los más altos valores de la cápita se concentran en
Ayacucho (1100), Madre de Dios (1137), pero departamentos con altas de tasas de
mortalidad materna, como el caso de Puno y Loreto, reciben 297 y 244 soles por gestante.
En los siguientes años se experimenta cambios significativos en valor de la cápita: i) En el
2016 la cápita oscila entre 1500 y 4200 soles, mucho mayor respecto al del 2009 cuyo
valores estuvieron entre 150 y 1300 soles; ii) En el 2016, Tumbes, Ayacucho, Apurímac
asignan más de 3500 soles por gestante, iii) Entre los departamento que menor cápita
reciben son Puno, Junín, Ica, Ancash, todos ellos alrededor de 1500 soles.
105
Tabla 34. Programa Materno Neonatal (SMN): Evolución del presupuesto cápita por gestante - Perú 2009-2016
Departamento 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
01 AMAZONAS 643 258 956 1186 1354 1343 2078 1672
02 ANCASH 189 235 674 974 1017 1124 1286 1547
03 APURIMAC 577 700 1077 2494 2333 2228 3054 3840
04 AREQUIPA 713 822 1128 1272 1207 1276 1525 1538
05 AYACUCHO 870 1100 1495 1684 1687 2019 2633 3520
06 CAJAMARCA 333 452 848 1007 1155 1200 1728 2077
07 CALLAO 617 542 1831 1778 2000 2023 2939 3088
08 CUSCO 350 395 813 996 1160 1156 1694 1960
09 HUANCAVELICA 156 484 553 929 1297 1247 1707 2495
10 HUANUCO 379 403 537 849 1223 1128 1821 2420
11 ICA 168 198 335 1526 1136 1133 1540 1512
12 JUNIN 234 192 705 734 805 902 1279 1508
13 LA LIBERTAD 393 448 869 983 1349 1160 1618 1539
14 LAMBAYEQUE 332 387 687 1144 1039 1136 1626 1706
16 LORETO 203 244 1117 999 1061 937 1530 1740
17 MADRE DE DIOS 878 1137 1200 2254 2246 2121 1923 2638
18 MOQUEGUA 508 171 1685 3632 2133 2069 2847 2899
19 PASCO 229 271 725 854 971 1102 1777 1916
20 PIURA 197 260 640 749 1046 935 1375 1736
21 PUNO 305 297 664 872 910 905 1241 1557
22 SAN MARTIN 504 597 910 947 1010 1223 1841 1905
23 TACNA 1330 1399 2016 2246 2305 1593 2028 2660
24 TUMBES 180 237 1654 3614 3626 3537 3879 4182
25 UCAYALI 227 237 900 1127 1119 1256 1869 2867 Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF. Nota: i) El presupuesto cápita se ha obtenido dividiendo el PIA del gasto corriente del SMN sobre el total de gestantes según proyección del MINSA (www.minsa.gob.pe); ii) El PIA utilizado corresponde a la función salud y al Gobierno Nacional y al GR (a nivel del Gobierno Nacional solo se incluye al sector salud ); iii) No se incluye Lima, por la dificultad para separar los recursos del GR de Lima de los recursos de Lima Metropolitana y de los recursos MINSA .
El presupuesto total del programa SMN se canaliza a través de tres entidades: i) el MINSA
ejecuta una parte importante de los recursos que son utilizados para la adquisición
insumos médicos (medicamentos e insumos) para abastecer a todo el país; ii) el SIS bajo el
esquema de seguros transfiere recursos a los GR para financiar prestaciones del programa
SMN; iii) los GR, reciben directamente del MEF para financiar las prestaciones. Cuando se
analizan los datos por entidad, se identifica un quiebre entre el 2012 y el 2013, se
evidencia un cambio en la forma de canalizar los recursos, se reduce la cápita asignada por
el MINSA y se incrementa la cápita del SIS y en mayor magnitud de los GR. Por ejemplo, en
Amazonas, la del MINSA se reduce de 408 a 69, en cambio del SIS sube de 145 a 326 y en
caso de los GR, sube de 633 a 959.
106
Cuando se analiza la variación anual del valor de la cápita tan igual al observado para el
PAN, el comportamiento es errático: i) Unos años es positivo otros es negativo al interior
de un mismo departamento; ii) Para un mismo año, en unos departamentos es positivo y
en otros es negativo; iii) En un mismo departamento, el asignado por una entidad sube
mientras por la otra se reduce; iv) Las variaciones a veces positivos y otra negativas se
aprecia con mayor frecuencia en la cápita de SIS en comparación con la de los GR. El peso
del SIS, es decir la cápita del SIS respecto de la cápita total presenta amplias variaciones
por año y por departamento: i) El SIS en varios departamentos alcanza a representar entre
el 30 y el 45% de la cápita; ii) El MINSA tiene una representación inferior al 7%, siendo en
la mayoría alrededor de 3%, esto quiere decir que las prestaciones del programa SMN se
financia con recursos del GR y del SIS.
d) Análisis de la ejecución del presupuesto del SIS y de los Gobiernos Regionales
Para complementar el análisis de la formulación del presupuesto antes descrito, en las
siguientes secciones se presenta un conjunto de tablas y gráficos orientados a describir la
ejecución del presupuesto de los GR y su relación con las transferencias recibidas del SIS.
De acuerdo con la Ley de presupuesto, cuando SIS transfiere recursos a los GR, el SIS
ejecuta presupuesto haciendo uso de la genérica Donaciones y Transferencias (DyT), por
su parte el GR incorpora tales ingresos en su presupuesto rotulado con la fuente (DyT), y
cuando éste ejecuta dicho presupuesto, lo hace usando la etiqueta DyT. De esta manera,
para aproximarnos al análisis del flujo de recursos del SIS hacia los GR tenemos que usar
la genérica DyT para el SIS y la fuente DyT para los GR.
En la Tabla 35, en la columna (1), se muestra la ejecución del SIS bajo la genérica DyT, en
la misma columna aparece el Presupuesto Institucional Modificado (PIM) y el porcentaje
de ejecución respecto del PIM. En la columna (2) y (3), similares datos se presenta para el
GR y para Lima Metropolitana., pero la ejecución corresponde a la fuente DyT. En la
columna (5) se contrasta la ejecución del SIS con la ejecución de los GR, si el valor es
positivo significa que no fue ejecutado el total de transferencias del SIS, en cambio cuando
es negativo, revela que se ejecutó el total de transferencias del SIS y posiblemente recibió
donaciones/transferencias de otras entidades. En el 2010, 2011, 2012, 2013, 2015 la
ejecución de la fuente DyT de los GR es inferior a las transferencias del SIS, con saldos
56,105, 19, 73 y 12 millones de soles respectivamente, estos resultados evidencian que los
GR no alcanzan ejecutar la totalidad de transferencias del SIS. Por otra parte, al comparar
el PIM del SIS con el de los GR, en todos los años el valor es negativo, lo cual refleja que los
GR además de recibir transferencias del SIS recibieron importantes cantidades de recursos
provenientes de otras Entidades públicas o privadas. Los GR solo en el 2009 ,2014 y en el
2015 alcanzaron ejecutar más del 89% de transferencias incorporadas. En el 2011
ejecutaron solo el 65.5% y los demás años la ejecución fue inferior al 80%.
107
Tabla 35. Evolución de la Ejecución del Presupuesto del SIS y de los Gobiernos Regionales (GR). Perú 2009-2015
SIS GR Lima Metro GR+Lima Metro Diferencia
(1) (2) (3) (4)=(2)+(3) (5)=(1)-(4)
2009 Eje 435 274 819 365 590 511 108 734 868 474 325 379 -39 050 560
2010 Eje 448 048 344 284 525 144 106 549 973 391 075 117 56 973 227
2011 Eje 506 271 656 291 442 116 109 382 833 400 824 949 105 446 707
2012 Eje 544 286 720 378 729 686 145 996 816 524 726 502 19 560 218
2013 Eje 1 012 174 737 652 537 770 285 985 896 938 523 666 73 651 071
2014 Eje 1 252 829 075 848 758 725 470 931 562 1 319 690 287 -66 861 212
2015 Eje 1 543 541 206 1 034 183 381 496 673 304 1 530 856 685 12 684 521
2009 PIM 478 434 847 400 251 443 120 559 939 520 811 382 -42 376 535
2010 PIM 458 038 235 368 996 273 128 257 505 497 253 778 -39 215 543
2011 PIM 508 040 712 444 915 836 162 778 916 607 694 752 -99 654 040
2012 PIM 608 037 219 539 655 741 226 560 115 766 215 856 -158 178 637
2013 PIM 1 014 343 557 818 292 394 361 901 246 1 180 193 640 -165 850 083
2014 PIM 1 253 589 361 952 949 011 523 642 478 1 476 591 489 -223 002 128
2015 PIM 1 543 543 926 1 107 464 003 531 030 091 1 638 494 094 -94 950 168
2009 % Eje 91.0 91.3 90.2 91.1 2010 % Eje 97.8 77.1 83.1 78.6 2011 % Eje 99.7 65.5 67.2 66.0 2012 % Eje 89.5 70.2 64.4 68.5 2013 % Eje 99.8 79.7 79.0 79.5 2014 % Eje 99.9 89.1 89.9 89.4 2015 % Eje 100.0 93.4 93.5 93.4
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF. Nota: i)PIM= Presupuesto Institucional Modificado, Eje=presupuesto ejecutado; ii) En la columna 1, el presupuesto ejecutado por el SIS en la genérica de gasto igual a donaciones y transferencias; iii) En la columna 2, el presupuesto ejecutado por los GR en la fuente donaciones y transferencias; iv) En la columna 3, el presupuesto ejecutado por los Unidades Ejecutoras de Lima Metropolitana en la fuente donaciones y transferencias; v) En la columna 4, el presupuesto ejecutado por los Unidades Ejecutoras de Lima Metropolitana + Gobiernos Regionales en la fuente donaciones y transferencias; vi) En la columna 5, la diferencia entre la ejecución reportada por el SIS y la ejecución reportada por GR y las Unidades Ejecutoras de Lima Metropolitana que reciben transferencias del SIS por concepto de prestaciones de salud; vii) Diferencias positivas significa que los GR y las Unidades Ejecutoras de Lima no ejecutaron el 100% de las transferencias del SIS, en cambio, diferencias negativas revela que los GR recibieron donaciones o transferencias de otras Entidades públicas (provenientes del fondo EUROPAN o del FED) o privadas.
108
La ejecución de las DyT de los GR depende en que momento del momento del año la reciben.
Cuando es recibido el último trimestre del año, es muy poco probable que sea ejecutado,
debido a los tiempos administrativos de los procesos de adquisición y contratación. Tener en
cuenta que los GR pueden iniciar el proceso de adquisición solo después de haber incorporado
las transferencia a su presupuesto anual, es decir existe una ventana de tiempo entre la fecha
que el SIS ejecuta la transferencia y la fecha que el GR incorpora los recursos transferidos a su
presupuesto. Por otra parte, cuando los montos de transferencia son muy altos, y éstos son
transferidos el último trimestre, la probabilidad ejecución es muy baja, pues a más monto son
mayores los tiempos de adquisición y contratación.
En el Gráfico 11 se muestra la ejecución mensual del presupuesto, de tal manera que se
puede visualizar la relación entre los momentos de la transferencia del SIS con el ritmo de
ejecución de los GR. Al analizar año por año, en el 2009 tanto SIS y GR tienen el mismo ritmo
de ejecución, algo similar se observa en el 2010 con tendencia a ejecutar mayores montos el
último trimestre del año. En el 2011 y el 2012 se acentúa la tendencia por parte del SIS a
ejecutar mayores montos en los últimos meses del año, y a su vez, en los GR se aprecia cómo
va cambiando su ritmo de ejecución, de ser plano en el 2009 a ser creciente en el 2012,
montos bajos en los primeros meses y montos altos lo últimos meses del año. Para el 2013,
2014 y 2015, cambia el patrón de ejecución del SIS (influenciado por mecanismo de pago
capitado).
Gráfico 11. Evolución mensual de la ejecución del presupuesto del SIS y de los Gobiernos Regionales (GR) - Enero 2009 a Diciembre del 2015
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF.
Nota: i) El presupuesto ejecutado del SIS corresponde a la genérica donaciones y transferencias; ii) El
presupuesto ejecutado de los GR corresponde la fuente donaciones y transferencias.
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GR SIS
109
En el Gráfico 12Gráfico 11 se contrasta la ejecución mensual del SIS con la de los GR durante
los últimos tres años. Analicemos cada año por separado: i) En el 2013, el SIS tiene dos picos
de ejecución, uno en el segundo trimestre de alrededor de 100 millones mensuales y otro en
setiembre por 200 millones. Los GR ejecutan a un ritmo creciente, muy bajo en los primeros
meses y el valor más alto en el mes de diciembre; ii) En el 2014, el SIS adelante los picos de
ejecución, el primero en el primer trimestre y el segundo en el tercer trimestre. Los GR
reproducen el patrón de ejecución del año 2013; iii) En el 2015, el SIS introduce un cambio
radical, 300 y 400 millones son ejecutados en febrero y marzo, elimina el segundo pico y no se
observa ejecución en ultimo trimestre. Tal cambio al parecer ha tenido un efecto el ritmo de
ejecución de los GR, es creciente hasta mayo y luego es plano en el resto de meses del año.
Gráfico 12. Evolución mensual de la ejecución del presupuesto del SIS y de los
Gobiernos Regionales (GR) (Enero 2013 a Diciembre del 2015)
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF. Nota: i) El presupuesto ejecutado del SIS corresponde a las genéricas donaciones y transferencias; ii) El presupuesto ejecutado de los GR corresponde la fuente donaciones y transferencias.
La ejecución de los GR bajo la fuente DyT (ver Gráfico 13) en el 2015 fue el más alto en
comparación años anteriores, ligeramente superior al del 2009. En los demás años la
ejecución fue inferior al 90%, independiente si el presupuesto fue para financiar prestaciones
del PAN o del SMN o de otros programas. Estos resultados abonan en favor que la ejecución en
los GR de las transferencias del SIS depende del momento del año en la que ocurren.
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2013 2014 2015
110
Tabla 36. Gobiernos Regionales: Evolución de la ejecución del presupuesto en la fuente donaciones y transferencias para financiar productos del PAN, SMN y el resto de
Programas. Perú 2009-2015
GR
PAN SMN Resto TOTAL
2009 PIM 56 933 911 63 552 080 266 906 549 387 392 540
2010 PIM 81 527 897 77 925 272 199 301 031 358 754 200
2011 PIM 97 215 268 79 415 285 251 105 243 427 735 796
2012 PIM 107 025 426 92 513 573 321 452 790 520 991 789
2013 PIM 228 211 513 148 860 948 416 487 586 793 560 047
2014 PIM 188 240 425 161 808 725 574 294 209 924 343 359
2015 PIM 205 621 758 245 761 691 613 292 720 1 064 676 169
2009 Eje 51 763 394 57 078 648 245 579 812 354 421 854
2010 Eje 68 017 836 65 368 912 168 966 992 302 353 740
2011 Eje 64 868 363 41 761 001 175 386 472 282 015 836
2012 Eje 72 840 073 65 596 739 227 858 416 366 295 228
2013 Eje 178 636 585 122 595 546 330 495 095 631 727 226
2014 Eje 165 327 647 143 738 529 513 501 254 822 567 430
2015 Eje 195 143 680 230 536 986 566 020 238 991 700 904
2009 % Eje 91 90 92 91
2010 % Eje 83 84 85 84
2011 % Eje 67 53 70 66
2012 % Eje 68 71 71 70
2013 % Eje 78 82 79 80
2014 % Eje 88 89 89 89
2015 % Eje 95 94 92 93 Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF. Nota: i) El presupuesto ejecutado de los GR corresponde la fuente donaciones y transferencias; ii) PAN=PAN, SMN= Programa Salud Materno Neonatal, GR=GR, PIM=Programa Institucional Modificado, Eje=presupuesto ejecutado; iii) El % Eje= presupuesto anual ejecutado, el cual se obtiene de la división de Eje sobre PIM.
Tanto el caso del PAN como del SMN reproduce lo visto anteriormente. En el 205, el SIS en el
primer trimestre transfirió prácticamente el 100% del presupuesto para financiar las
prestaciones del PAN. Pare el SMN, la transferencias fueron en dos momentos, ambos en el
primer semestre. Para ambos programas el patrón de ejecución de los GR cambia en el 2015
respecto de años anteriores, con tendencia a ser plano a partir del segundo trimestre del año,
similar al observado en el 2009.
Hasta aquí se ha examinado la ejecución del presupuesto del SIS y su relación con la ejecución
del presupuesto transferido a los GR. El siguiente punto es revisar sobre el destino de los
recursos transferidos al GR, y para ello, se ha desagregado el gasto de la fuente DyT del GR
según genérica de gasto. A su vez, la genérica de gasto “bienes y servicios”, fue desagregados
111
en contratación de personal (modalidad CAS y servicios de terceros) y adquisición de
suministros médicos.
Los GR gastan principalmente en dos rubros, alrededor de un 80% en la adquisición de
“bienes y servicios”, y el resto, en “otros gastos”, entiéndase transferencias de los GR a los
establecimientos CLAS (ver Gráfico 13). Las transferencias al CLAS se han reducido
progresivamente y en el 2015 es inferior al 5%. De acuerdo con el Gráfico 14, en el 2009 y
2010 entre el 40 y 50% del gasto en “bienes y servicios” fue destinado a la compra de
suministros médicos. Alrededor de un 30% a la contratación de personal bajo la modalidad
CAS y la de “servicios de terceros”. Este patrón se mantiene en el 2011 y 2012, pero a partir
del 2013 hasta el 2015, cada vez un mayor proporción del gasto se concentró en la
contratación de personal (alrededor del 40%). Un 20% se destina a otros servicios u otros
bienes. En resumen, con los datos presentados, podemos afirmar que las transferencias del
SIS financian principalmente la contratación de personal y la adquisición de medicamentos.
Gráfico 13. Evolución de la Ejecución del Presupuesto en Gobiernos Regionales (GR) en la fuente Donaciones y Transferencias (DyT)
(Enero 2009 a Diciembre del 2015)
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF.
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Otros gastos Donaciones y Transf Bienes y ServiciosPensiones Personal Nombrado
112
Gráfico 14. Evolución de la Ejecución del Presupuesto en Gobiernos Regionales (GR) en la fuente Donaciones y Transferencias (DyT) y en la Genérica Bienes y Servicios (ByS)
(Enero de 2009 a diciembre de 2015)
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF.
Los recursos para financiar la contratación del personal siempre han sido limitadas y sujetas a
una serie de reglas fiscales. En la actualidad los GR disponen de dos modalidades de
contratación de personal de salud, uno es el CAS y otro es “servicios de terceros”. El primero
es un régimen laboral mientras en el segundo es la compra de servicios antes que la
contratación de personal. Durante el 2010,2011 y 2012, la contratación del personal bajo
modalidad CAS se financiaba con recursos ordinarios y muy poco con transferencias, pero
desde el 2013, contratos de CAS por un monto de 20 a 30 millones mensuales son financiados
por transferencias (la mayoría procedente del SIS). Aproximadamente una tercera parte de
los CAS que contrata el GR son financiados por transferencias. Por otra parte el presupuesto
para contratar CAS a nivel de los GR ha experimentado un sostenido crecimiento durante el
2010,2011, se estanca en el 2012, en el 2013 crece impulsado por las transferencias y se
vuelve a estancar durante el 2014 y 2015. En el caso de la contratación de personal bajo la
modalidad de “servicios de terceros”, durante el 2009, la principal fuente fueron las DyT, en
cambio durante el 2010, 2011 y 2012 se financiaron con recursos ordinarios propios del GR. A
partir del 2013, el 2014 y sobretodo el 2015, se vuelve a financiar con DyT. Finalmente, casi la
totalidad de los suministros médicos que adquirieron los GR durante los últimos tres años
fueron financiados con DyT.
En resumen, respecto de la articulación financiera, tres aspectos consideramos que son claves
ser revisados: i) La reglas de asignación del presupuesto del SIS entre departamentos y entre
0%
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30%
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CT
15
Otros Bienes Otros Servicios Personal Terceros Personal CAS Suministro médicos
113
las intervenciones del PAN y el SMN, de tal manera que el presupuesto total (Gobierno
Regional + SIS) del departamento se ajuste a la magnitud del problema, a las metas de
cobertura y al contexto de la región; ii) Las estructuras de costos que sustentan el
presupuesto de cada uno de los de servicios del PAN y SMN. En la formulación del
presupuesto, si bien tanto el SIS y los Gobiernos Regionales utilizan la estructura del PpR de
cada Programa Presupuestal, sin embargo, es evidente que las estructuras de costos no son
concordantes. De una parte, el SIS define su presupuesto en base a la valorización de la
producción histórica de las prestaciones, para lo cual usa un tarifario basado en el catálogo de
servicios de SIS y en el catálogo de exámenes auxiliares del CPT, mientras que el Gobierno
Regional usa la estructura de costos establecidos por el Ministerio de Salud45 para cada uno de
los productos de los programas presupuestales; iii) Los flujos de transferencia de recursos del
SIS y el calendario de ejecución anual del presupuesto, de tal forma que el cronograma de
adquisición de bienes(medicamentos) y servicios(personal) indispensables para la prestación
de servicios no se ve retrasado por demoras en las transferencias del SIS.
45
ftp://ftp.minsa.gob.pe/Ogpp/EstrucCostos.pdf
114
5.3. SOBRE LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA COBERTURA DE AFILIACIÓN AL SIS
La presente sección tiene como objetivo analizar los factores que influyen en la cobertura de
afiliación al Régimen Subsidiado del SIS en las cinco regiones objetivo del Programa SISTEC.
Para ello, primero se estima el tamaño de la población objetivo del SIS así como el de la
población que efectivamente se encuentra afiliada al seguro, en función a lo cual se estima la
brecha por afiliar en cada región objetivo (subcobertura). Luego, se realiza una
caracterización de la población objetivo no afiliada al SIS con el propósito de identificar el
perfil de esta población.
El SIS se creó en enero de 2002 a través de la Ley N°27657 - Ley del Ministerio de Salud, con el
propósito de administrar los fondos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud
individual de conformidad con la política del AUS. En ese sentido, uno de los principales
objetivos del SIS fue proteger la salud de la población que no cuenta con ningún tipo de seguro
de salud y que se encuentra en situación de pobreza y pobreza extrema. Sin embargo, desde
su creación hasta la fecha, la población objetivo del SIS se ha ido ampliando progresivamente
hacia otros grupos poblacionales que si bien no se encuentran en situación de pobreza, sufren
de alguna “vulnerabilidad específica”. Por este motivo y para definir y estimar el tamaño de la
población objetivo, es necesario identificar cuáles son los grupos poblacionales que han sido
incorporados a la población objetivo del SIS. En esa línea, primero, se identifican cuáles son
los grupos que pueden ser aproximados a partir de las bases de datos disponibles y, luego, se
realizan las estimaciones de la población objetivo del SIS.
Es posible identificar dos modalidades de afiliación al Régimen Subsidiado del SIS: (i) según
condición de pobreza, y (ii) según vulnerabilidad específica. En el primer caso, la afiliación
requiere la verificación de la elegibilidad del potencial asegurado en el Padrón General de
Hogares del Sistema de Focalización de Hogares – SISFOH para determinar si la persona es
elegible al Régimen Subsidiado del SIS. En el segundo caso, la afiliación es directa y se da por
alguna normativa del sector, independientemente de la evaluación socioeconómica del hogar.
Esquematizar de este modo el proceso de afiliación al SIS permite establecer dos definiciones
de población objetivo: una definición base que incluye a toda la población en situación de
pobreza y pobreza extrema que no cuenta con ningún tipo de seguro de salud; y una definición
ajustada que incluye el grupo anterior más la población sin seguro de salud que es
incorporada directamente al SIS por pertenecer a un grupo con alguna vulnerabilidad
específica. En ambos casos, la condición necesaria para afiliarse al SIS es no contar con un
seguro de salud, lo único que varía es la característica de elegibilidad que debe tener la
persona.
A partir de la revisión realizada, es posible identificar ocho grupos poblacionales con
vulnerabilidades específicas en donde no existe un traslape evidente entre sus miembros. En
la Tabla 37 se presenta un resumen de estos grupos fuera del grupo base que corresponde a
115
la población en situación de pobreza. Además, en la medida que la fuente de datos
seleccionada para el análisis de los factores que influyen en la cobertura de afiliación del SIS
es la ENAHO, también se indica si es posible aproximar estos grupos a partir de la encuesta.
En breve, de los ocho grupos identificados, solo tres pueden ser aproximados a partir de la
ENAHO. No obstante, los grupos que no pueden ser aproximados son relativamente pequeños
por lo que no deberían afectar de manera importante las estimaciones realizadas. Dado lo
anterior, la definición base de la población objetivo corresponde al Grupo 1 y la definición
ajustada a los Grupos 1, 2, 8 y 9.
Tabla 37. Población objetivo del SIS según motivo de afiliación
Grupo Motivo de afiliación Aproximación en
la ENAHO
Grupo Base Población en situación de pobreza que no cuente con ningún tipo de seguro de salud.
Se incluye.
Grupo 1 Población dispersa y excluida en zonas Alto Andinas y de la Amazonía que no cuente con ningún tipo de seguro de salud.
Se incluye.
Grupo 2
Adultos focalizados: Indultados Inocentes, Víctimas de Violación de Derechos Humanos, Víctimas de la Violencia Social y Agentes Comunitarios de Salud que no cuenten con ningún tipo de seguro de salud.
No es posible.
Grupo 3 Población que no reside en una unidad de empadronamiento y que no cuente con seguro de salud.
No es posible.
Grupo 4 Miembros del Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú que no cuenten con ningún tipo de seguro de salud.
No es posible.
Grupo 5 Jueces de paz. No es posible.
Grupo 6 Personal del servicio militar voluntario. No es posible.
Grupo 7 Gestantes y población menor de 5 años que no cuenten con ningún tipo de seguro de salud.
Se incluye a la población menor de
5 años.
Grupo 8
Estudiantes de educación básica regular y especial que no cuenten con seguro de salud y estén matriculados en las instituciones educativas públicas que participan en el Programa Nacional de Alimentación Escolar Qali Warma.
Se incluye.
Elaboración: Macroconsult S.A.
Sobre la base de la identificación de la población objetivo realizada y su aproximación a partir
de la ENAHO, se tiene que para el año 2014, la población objetivo del SIS en las regiones
objetivo asciende a 2.5 millones de personas, distribuidas del siguiente modo: 888 mil
personas en Cajamarca, 612 mil en Piura, 387 mil en Junín, 330 mil en San Martín y 320 mil en
Huancavelica. En la Tabla 38 se presenta la distribución de la población objetivo según los
cuatro grupos identificados en la ENAHO. La información se presenta de modo que el total
vertical suma cien por ciento: la población base es la población sin seguro de salud en
situación de pobreza, y el resto de categorías fueron ordenadas según la fecha de emisión de
la norma con la que fueron incorporadas a la población objetivo. Como se observa, el 80% de
116
la población objetivo del SIS en las regiones objetivo es pobre, el 7% es población no pobre
pero dispersa y excluida en zonas Altoandinas y de la Amazonía, el 6% no corresponde a
ninguna de las dos categorías anteriores y son estudiantes de educación básica regular y
especial matriculados en las instituciones educativas que participan en Qali Warma, y el 8%
restante no pertenece a ninguna categoría anterior sino que se trata de niños menores de 5
años. No obstante, a excepción de Cajamarca, esta composición de la población objetivo varía
entre regiones de acuerdo a la tasa de pobreza y a las características geográficas de cada
región.
Tabla 38. Distribución de la población objetivo identificada en la ENAHO, 2014
Perú
Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín Grupo A: Población en situación de pobreza
73% 79% 87% 78% 63% 84% 69%
Grupo B: Población dispersa y excluida en zonas Altoandinas y de la Amazonía
10% 7% 5% 15% 13% 0% 13%
Grupo C: Población Qali Warma
11% 6% 4% 4% 10% 4% 8%
Grupo D: Población de 0 a 5 años
6% 8% 4% 3% 14% 12% 10%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Elaboración: Macroconsult S.A.
En la Tabla 39 se presenta las estimaciones de la población objetivo para los años 2009-2014.
Actualmente, la población objetivo del SIS asciende 2 539 personas, lo que corresponde al
42% de la población total de las regiones objetivo. Además, como se observa en la tabla, la
población objetivo del SIS se ha reducido en 5pp en los últimos cinco años. Esto se explica
porque la tasa de pobreza de las cinco regiones objetivo también se ha reducido y, dada la
definición utilizada para el cálculo de la población objetivo, es natural que esta también se
reduzca. El incremento observado en el año 2014 corresponde a la extensión de la población
objetivo del SIS a los estudiantes de educación básica regular y especial matriculados en las
instituciones educativas que participan en Qali Warma y de la población menor de cinco años.
117
Tabla 39. Población objetivo del SIS, 2009-2014
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Porcentaje de la población total
Perú 34% 32% 29% 28% 26% 29%
Regiones objetivo 49% 46% 42% 41% 39% 42%
Cajamarca 63% 58% 57% 57% 55% 57%
Huancavelica 76% 67% 61% 57% 53% 64%
Junín 35% 32% 28% 29% 25% 28%
Piura 40% 42% 35% 33% 33% 33%
San Martín 52% 44% 39% 37% 36% 39%
En miles de personas
Perú 9,906 9,416 8,788 8,403 7,913 8,994
Regiones objetivo 2,911 2,704 2,481 2,453 2,362 2,539
Cajamarca 953 870 871 869 847 889
Huancavelica 363 315 297 280 266 320
Junín 472 424 380 399 339 388
Piura 712 748 621 604 612 612
San Martín 410 348 311 301 298 330
Fuente: ENAHO 2009, 2011, 2012, 2013 y 2014 – INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
En el Gráfico 15 se presenta la información de la población de acuerdo a su afiliación a algún
seguro. Se identifican dos sistemas principales: SIS y ESSALUD. No obstante, a diferencia del
promedio nacional donde el SIS es tan importante como ESSALUD, el principal sistema de
prestación de seguro de salud en las regiones objetivo es el SIS. Además, la desagregación de
los sistemas de prestación muestra el éxito del SIS en aumentar relativamente rápido la
cobertura de seguros en la población. Como se observa en el gráfico, el aumento de la
cobertura del SIS ha posibilitado la reducción de la población sin seguro de salud en cerca de
10pp en solo cinco años.
118
Gráfico 15. Población afiliada a un seguro de salud según sistema de prestación, 2009-2014
A) Perú (Porcentaje de la población total)
B) Regiones objetivo (Porcentaje de la población total)
Fuente: ENAHO 2009, 2011, 2012, 2013 y 2014 – INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
El detalle de esta información para cada región objetivo se presenta en la Tabla 40. En
Huancavelica, Cajamarca y San Martín, el principal sistema de prestación de seguros de salud
es el SIS, el cual tiene afiliado al 80%, 64% y 61% de la población total, respectivamente. Por
el contario, en Piura y Junín, la cobertura de afiliación del SIS es bastante menor a
comparación del resto de regiones, 47% y 38%, respectivamente. Si bien en estas últimas
regiones la proporción de la población afiliada a ESSALUD aumenta, la no afiliación a ningún
tipo de seguro de salud es más frecuente, sobretodo en Junín, donde la proporción de la
población descubierta es de 40%. En términos de la composición de la estructura del
34%
37% 36%
31%
35% 39%
23% 23% 24% 26% 26% 26%
5% 5% 6% 6% 6% 5%
39%
37% 36%
38%
35% 31%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
2009 2010 2011 2012 2013 2014SIS ESSALUD Otros seguros Sin seguro
45%
50% 50%
42% 47%
54%
15% 16% 17% 18% 17% 16% 5% 5% 6% 6% 6% 5%
37% 32% 31%
38% 33%
28%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
2009 2010 2011 2012 2013 2014SIS ESSALUD Otros seguros Sin seguro
119
aseguramiento de la salud en las regiones objetivo, no se identifica ningún cambio en los
últimos cinco años más allá del incremento de la cobertura de afiliación al SIS, lo cual ha
generado la reducción de la población desprotegida. La proporción de población afiliada a
ESSALUD y a otros seguros de salud no ha variado de manera importante en el periodo
mencionado.
Tabla 40. Población afiliada a un seguro de salud en las regiones objetivo según sistema
de prestación, 2009-2014 (Porcentaje de la población total. Respuesta múltiple.)
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Cajamarca
SIS 56% 61% 63% 59% 64% 64%
ESSALUD 11% 12% 14% 13% 12% 12%
Otros seguros 2% 1% 2% 2% 3% 1%
Sin seguro 31% 25% 22% 26% 22% 23%
Huancavelica
SIS 72% 76% 78% 73% 72% 80%
ESSALUD 9% 11% 11% 11% 14% 10%
Otros seguros 2% 2% 2% 2% 2% 2%
Sin seguro 17% 12% 10% 15% 13% 8%
Junín
SIS 25% 30% 30% 25% 31% 38%
ESSALUD 18% 18% 19% 21% 20% 20%
Otros seguros 3% 4% 4% 3% 3% 3%
Sin seguro 54% 49% 47% 52% 46% 40%
Piura
SIS 42% 45% 42% 31% 38% 47%
ESSALUD 19% 19% 20% 21% 20% 19%
Otros seguros 3% 4% 4% 3% 3% 3%
Sin seguro 37% 34% 36% 45% 38% 32%
San Martín
SIS 52% 57% 58% 47% 49% 61%
ESSALUD 13% 16% 15% 18% 16% 15%
Otros seguros 2% 3% 3% 3% 2% 1%
Sin seguro 33% 25% 25% 33% 34% 23%
Fuente: ENAHO 2009, 2011, 2012, 2013 y 2014 – INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
En línea con el análisis anterior, en la Tabla 41 se presenta la proporción de la población
afiliada al SIS en cada región objetivo según distintas desagregaciones. Diferenciando por área
de residencia, se encuentra que la tasa de afiliación al SIS es mayor en las zonas rurales que en
las urbanas (en promedio, 72% vs. 40%). Destaca de manera particular, la cobertura de
afiliación del SIS entre la población rural de Huancavelica, la cual llega a cerca del 90% de la
120
población total. Según sexo, la tasa de afiliación al SIS es mayor entre mujeres que entre
hombres (en promedio, 51% vs. 57%) en todas las regiones objetivo. Según grupo etario, se
encuentra que la afiliación es mayor entre la población menor de 18 años en todas las
regiones objetivo, llegando a más del 60% de este subgrupo poblacional. Por otro lado, se
encuentra que la tasa de afiliación al SIS en todas las regiones es mayor entre la población con
lengua materna nativa (quechua, aymara, entre otros) que entre la población con lengua
materna español, excepto en Cajamarca donde no se identifican diferencias claras entre
ambos grupos poblacionales. Según quintiles de riqueza, la tasa de afiliación es mayor entre
los quintiles más pobres y menor –aunque importante– en los quintiles más ricos. Lo mismo
se encuentra desagregando la información según condición de pobreza. Entre la población
pobre, la tasa de afiliación es de 76% y entre la población no pobre es de 42%. Es importante
resaltar que existe una alta proporción de población no pobre afiliada al SIS en las regiones
objetivo, sobretodo en Huancavelica (70%), San Martín (55%) y Cajamarca (50%).
Tabla 41. Población afiliada al SIS en las regiones objetivo según área de residencia, sexo, grupo etario, lengua materna, quintiles de riqueza y condición de pobreza
(Porcentaje del total de la población)
Perú
Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín
Según área de residencia
Urbano 29% 40% 42% 59% 28% 40% 55%
Rural 71% 72% 75% 87% 56% 68% 73%
Según sexo
Hombre 36% 51% 62% 79% 33% 44% 60%
Mujer 42% 57% 66% 82% 42% 50% 63%
Según grupo etario
Menos de 5 años 51% 63% 72% 89% 51% 57% 70%
De 5 a 17 años 51% 64% 73% 88% 48% 56% 70%
De 18 a 64 años 33% 48% 58% 74% 31% 41% 55%
De 65 años a más 39% 55% 64% 81% 39% 45% 69%
Según lengua materna
Lengua nativa 59% 72% 61% 86% 57% 63% 56%
Otra lengua 34% 51% 63% 68% 32% 46% 61%
Según quintiles de riqueza
Quintil 1 74% 76% 79% 91% 72% 72% 78%
Quintil 2 54% 67% 79% 91% 53% 59% 72%
Quintil 3 36% 56% 71% 87% 30% 47% 72%
Quintil 4 22% 48% 63% 80% 24% 40% 55%
Quintil 5 9% 22% 27% 53% 9% 17% 28%
Según condición de pobreza
Población pobre 67% 76% 77% 90% 72% 68% 77%
Población no pobre 31% 42% 50% 70% 30% 38% 55%
121
Fuente: ENAHO 2009, 2011, 2012, 2013 y 2014 – INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
A partir del análisis anterior, el objetivo de la presente sección es analizar la subcobertura del
SIS. Se entiende por subcobertura a la proporción de la población objetivo del SIS que
actualmente no se encuentra afiliada al seguro, es decir, la brecha que falta por atender. En el
Gráfico 1 y Tabla 42, se presenta la tasa de subcobertura en las regiones objetivo de acuerdo
a las dos definiciones de población objetivo establecidas en la sección anterior: la definición
base (según condición de pobreza) y la definición ajustada (según condición de pobreza y
vulnerabilidades específicas); no obstante, no se encuentran diferencias importantes entre
ambas definiciones en términos de los resultados obtenidos. De acuerdo a las estimaciones
realizadas a partir de la ENAHO, la subcobertura del SIS sería del 28% en el Perú, ligeramente
por encima del valor promedios de las regiones objetivo (23%). En estas regiones la
subcobertura ha disminuido en 10pp en los últimos cinco años, dos puntos más que el
promedio nacional (8pp). Desagregando esta información según región objetivo se encuentra
que la región que presenta una mayor subcobertura de afiliación al SIS es Junín, con el 32% de
población objetivo no afiliada, seguido por Piura, con el 28% de la población objetivo no
afiliada. Diferente es el caso de Huancavelica, donde la subcobertura no constituye un
problema para esta región.
Gráfico 16. Subcobertura del SIS en las regiones objetivo (Porcentaje del total de la población objetivo)
Nota: - Definición base: Incluye a toda la población en situación de pobreza y pobreza extrema que no cuenta
con ningún tipo de seguro de salud. - Definición ajustada: Incluye el grupo de la definición base más la población sin seguro de salud que es
incorporada directamente al SIS por pertenecer a un grupo con alguna vulnerabilidad específica. Fuente: ENAHO 2009, 2011, 2012, 2013 y 2014 – INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
36% 32% 31%
37%
31% 28%
33%
26% 25%
33%
28%
23%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Perú (def. base) Perú (def. ajustada)
Regiones objetivo (def. base) Regiones objetivo (def. ajustada)
122
Tabla 42. Evolución de la subcobertura del SIS en las regiones objetivo según definiciones, 2009-2014
(Porcentaje del total de la población objetivo)
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Definición base1
Regiones objetivo 33% 26% 25% 33% 27% 22%
Cajamarca 28% 20% 19% 21% 17% 21%
Huancavelica 14% 8% 6% 13% 10% 7%
Junín 53% 44% 44% 54% 43% 26%
Piura 38% 32% 33% 48% 37% 28%
San Martín 29% 19% 19% 30% 34% 20%
Definición ajustada2
Regiones objetivo 33% 26% 25% 33% 28% 23%
Cajamarca 28% 20% 19% 22% 17% 21%
Huancavelica 15% 8% 6% 13% 10% 7%
Junín 54% 44% 45% 51% 45% 32%
Piura 38% 32% 33% 48% 37% 28%
San Martín 30% 21% 21% 31% 35% 21%
1/Definición base: Incluye a toda la población en situación de pobreza y pobreza extrema que no cuenta con ningún tipo de seguro de salud. 2/Definición ajustada: Incluye el grupo de la definición base más la población sin seguro de salud que es incorporada directamente al SIS por pertenecer a un grupo con alguna vulnerabilidad específica. Fuente: ENAHO 2009, 2011, 2012, 2013 y 2014 – INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
Una vez identificada la población objetivo no afiliada (brecha por afiliar), se puede realizar un
perfil de este grupo poblacional en cuanto a aspectos demográficos y condiciones de vida. En
la Tabla 43Tabla 1 se muestran las características de la población objetivo no afiliada al SIS
en las regiones objetivo según área de residencia, sexo, grupo etario, lengua materna, tenencia
de DNI o migración. En relación al área de residencia, la mayor parte de la población objetivo
no afiliada por el SIS se encuentra en el área rural (52%). Cabe destacar que se observa
heterogeneidad en la distribución del área de residencia de la población no afiliada en cada
región objetivo. Por un lado, en Cajamarca y Huancavelica la población objetivo no afiliada por
el SIS se encuentra en mayor parte en zonas rurales representado el 72 % y 85 %
respectivamente, mientras que en Piura la población no afiliada se encuentra en zonas
urbanas en un alrededor de 71%. En relación al sexo, el 53% del total de la población no
afiliada son hombres mientras que el 47% son mujeres. En relación al grupo etario que
pertenecen observamos que en promedio el 19% pertenece al grupo etario de 0 a 4 años, 19%
al grupo de 5 a 14 años, 53% al grupo de 15 a 64 años y el 9% al grupo de 65 años a más. Se
observa que por lo general la población no afiliada en promedio tiene de 15 a 64 años. Sin
embargo en Junín, Piura y San Martin existe un mayor porcentaje de población objetivo no
afiliada que tiene de 0 a 4 años.
123
Tabla 43. Características de la población objetivo no afiliada al SIS, 2014
Perú Regiones objetivo
Cajamarca Huanca-
velica Junín Piura
San Martín
Área de residencia
Urbano 64% 48% 28% 15% 47% 71% 55%
Rural 36% 52% 72% 85% 53% 29% 45%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Sexo
Hombre 53% 53% 53% 53% 53% 52% 54%
Mujer 48% 47% 47% 47% 47% 48% 47%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Grupo etario
De 0 a 4 años 22% 19% 9% 10% 27% 24% 19%
De 5 a 14 años 20% 19% 16% 21% 26% 15% 25%
De 15 a 64 años 51% 53% 65% 56% 39% 52% 52%
De 65 a más años 7% 9% 10% 13% 9% 9% 4%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Lengua materna
Lengua nativa 1/ 21% 10% 0% 69% 32% 0% 3%
Otra lengua 79% 90% 100% 31% 68% 100% 97%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Tenencia de DNI
Tiene 90% 89% 92% 91% 90% 85% 84%
No tiene 10% 11% 8% 9% 10% 15% 16%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Migración 2/
Sí 6% 5% 4% 9% 8% 2% 12%
No 72% 76% 88% 81% 65% 75% 69%
Aún no había nacido 22% 19% 9% 10% 27% 24% 19%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1/ Incluye quechua, aymara, entre otros. 2/ En los últimos cinco años. Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
En relación a la lengua materna, del total de la población el 10% hace uso de su lengua nativa,
y el 90% emplea otra lengua para comunicarse. Esta predominancia se invierte para el caso de
Huancavelica donde el 69% de la población no afiliada por el SIS se caracteriza por usar la
lengua nativa. Otra característica predominante en la población objetiva no afiliada es que en
promedio el 89% tiene DNI, y el 11% no dispone de uno. En Piura y San Martin se observan
mayor porcentaje de la población no objetiva que no tiene DNI, 15% y 16% respectivamente.
Por último del total de población no afiliada en las regiones objetivos el 76% reside en su
124
distrito de origen en los últimos 5 años, 5% no ha residido en su distrito de origen en los
últimos 5 años y el 19% no había nacido. En Cajamarca y Piura se observa que existe poco
porcentaje de la población no afiliada que habría migrado.
En la Tabla 44 se presentan las características del stock educativo de la población objetivo no
afiliada. En cuanto a la tasa de analfabetismo, el 32% de la población de 15 años a más de edad
es analfabeto, llegando a 37% en el caso de Huancavelica. Respecto al nivel educativo de la
población de 18 años a más de edad, el 32% no tiene ningún nivel educativo, el 32% cuenta
con primaria, el 29% cuenta con secundaria y el 7% restante con educación superior. Esta
situación se acentúa en las regiones de Cajamarca y Huancavelica donde la proporción de
población sin ningún nivel educativo se encuentra alrededor del 40%.
Tabla 44. Nivel educativo de la población objetivo no afiliada al SIS, 2014
Perú
Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín Tasa de analfabetismo (población>15 años)
29% 32% 29% 35% 37% 33% 28%
Años de educación (población>18 años)
6.8 5.2 4.7 5.1 5.5 5.7 5.3
Nivel educativo alcanzado (población>18 años)
Sin nivel 22% 32% 38% 41% 27% 30% 25%
Primaria 26% 32% 31% 22% 37% 29% 40%
Secundaria 41% 29% 26% 28% 30% 33% 28%
Superior 11% 7% 5% 9% 7% 9% 7%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
En la Tabla 45 se muestran las características del empleo de la población objetivo no afiliada
por el SIS. Del total el 64% pertenece a la población en edad de trabajar (PET) y el 75% a la
población económicamente activa (PEA).De la PEA, el 97% es de la PEA ocupada y 3%
restante PEA desocupada. Respecto al sector de ocupación, el 68% de la población no afiliada
en promedio pertenece al agropecuario, 13% al sector de servicios, el 10% al comercio y el
resto se ocupa en otras actividades. Las personas no afiliadas por lo general trabajan en el
sector agropecuario. En relación a la condición de ocupación, 45% es independiente, 25%
dependiente, y el 29% trabajador familiar no remunerado. Por otro lado, el promedio de horas
semanales de trabajo del total de las regiones objetivo es de 41 horas a la semana.
125
Tabla 45. Características del empleo de la población objetivo no afiliada al SIS, 2014
Perú
Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín
PET 60% 64% 77% 72% 50% 62% 58%
PEA 75% 75% 77% 89% 82% 71% 65%
PEA ocupada 95% 97% 96% 99% 98% 96% 96%
PEA desocupada 5% 3% 4% 1% 2% 4% 4%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Sector de ocupación
Agropecuaria 51% 68% 73% 81% 72% 53% 79%
Pesca 1% 1% 0% 0% 0% 2% 0%
Minería 1% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Manufactura 8% 4% 4% 3% 4% 6% 3%
Construcción 7% 5% 6% 0% 6% 5% 3%
Comercio 14% 10% 6% 13% 8% 16% 7%
Servicios 20% 13% 11% 4% 11% 19% 9%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Condición de ocupación
Independiente 45% 45% 45% 55% 43% 44% 45%
Dependiente 28% 25% 21% 8% 23% 31% 36%
Trabajador familiar no remunerado
25% 29% 33% 38% 32% 24% 19%
Trabajador del hogar 2% 1% 1% 0% 2% 1% 0%
Otro 1% 0% 1% 0% 1% 0% 0%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Horas trabajadas (promedio semanal)
42.2 40.8 37.0 36.7 44.3 44.4 41.8
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
Finalmente, en la Tabla 46 se analiza la condición de pobreza de la población objetiva no
afiliada en las regiones objetivo. Del total de las regiones objetivo, de acuerdo a la pobreza
monetaria, 76% de la población no afiliada está considerado bajo el umbral de la pobreza, y el
20% bajo el umbral de la pobreza extrema. En Cajamarca y Piura existe un mayor porcentaje
de pobres que no son atendidos. Mientras que en Huancavelica y Cajamarca existe un mayor
porcentaje de pobres extremos que no son atendidos. Por otro lado bajo el enfoque de
pobreza no monetaria (usando el método de NBI) el 38% de la población objetivo no afiliada
es considerada pobre, y el 10% es pobre extremo. La tasa de pobreza es menor para la
población no afiliada en Cajamarca, y la tasa de pobreza extrema es mayor para el caso de San
Martin y Piura. Por último, bajo el método integrado el 31% de la población objetivo no
afiliada es pobre crónico, el 7% es pobre inercial, el 45% es pobre reciente, y el 17% es
integrado socialmente. Cabe resaltar que la pobreza inercial representa un mayor porcentaje
126
de la población no afiliada para el caso de San Martin. Mientras que en Cajamarca el 62% de la
población no afiliada es pobre reciente.
Tabla 46. Condición de pobreza de la población objetivo no afiliada al SIS, 2014
Perú Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín
Pobreza monetaria
Tasa de pobreza 71% 76% 90% 75% 51% 84% 65%
Tasa de pobreza extrema 10% 20% 33% 31% 7% 17% 15%
Pobreza no monetaria
Tasa de pobreza 34% 38% 29% 47% 43% 37% 47%
Tasa de pobreza extrema 8% 10% 7% 7% 9% 11% 15%
Método integrado
Pobreza crónica 27% 31% 28% 36% 26% 35% 34%
Pobreza inercial 7% 7% 2% 11% 18% 2% 13%
Pobreza reciente 44% 45% 62% 39% 25% 49% 31%
Integrados socialmente 22% 17% 8% 14% 32% 14% 22%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
127
5.4. SOBRE LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN EL M&E DE LAS PRESTACIONES DE
SALUD Y EL USO DE LAS TRANSFERENCIAS FINANCIERAS
La presente sección corresponde al análisis de los factores que influyen en el monitoreo y
evaluación (M&E) de las prestaciones de salud y el uso de las transferencias financieras. Dicho
análisis se realizó a partir de la revisión de la normatividad vigente que regula las estrategias
actuales de M&E de las prestaciones de salud y de las transferencias financieras en términos
de la metodología establecida para la sede central del SIS y las UDR para las acciones de M&E,
la organización y distribución de funciones de las y los actores involucrados, el esquema de
incentivos para el desarrollo de estas actividades, entre otros; sobre lo cual se identificaron
las principales fortalezas y debilidades de las estrategias de M&E a nivel conceptual. A
continuación, se presentan los hallazgos encontrados.
5.4.1. ESTRATEGIAS ACTUALES DE M&E DE LAS PRESTACIONES DE SALUD
En el caso de las estrategias actuales de M&E de las prestaciones de salud, el análisis de la
normatividad vigente se realizó en función a la eficiencia y la suficiencia de las acciones de
M&E establecidas para mejorar la calidad de las prestaciones de salud. Se analizaron (i) el
proceso de control automatizado; (ii) el proceso de control presencial posterior (PCPP); (iii) la
supervisión de garantías explícitas señaladas en los convenios firmados con las regiones; (iv)
la supervisión del cumplimiento de compromisos en los convenios firmados con las regiones;
(v) la supervisión del PAN; (vi) la supervisión del Programa de Salud Escolar; (vii) la auditoría
de expedientes no tarifados; y (viii) la auditoría de cobertura extraordinaria. No obstante,
durante la revisión de la información existente solo se identificaron directivas administrativas
que regulan las dos primeras estrategias (el proceso de control automatizado y el PCPP) y una
adicional que regula la supervisión de los convenios, la cual en su componente prestacional
incluye pautas para la supervisión de aspectos vinculados con los programas presupuestales.
El resumen de la normatividad vigente identificada para M&E de las prestaciones de salud se
presenta en la Tabla 47.
128
Tabla 47. Resumen de la normatividad vigente de las estrategias de M&E de las prestaciones de salud
Estrategias de M&E
Normativa
PEA
Directiva Administrativa N° 002-2015-SIS/GREP -V.02 - “Directiva administrativa que regula el PEA de las prestaciones del SIS”, aprobada según Resolución Jefatural N° 241-2015/SIS.
Establece tres etapas para su aplicación:
1. Supervisión Automática (SA): Mediante la aplicación de algoritmos se verifica el cumplimiento de reglas de validación, los cuales identifican si los registros cumplen con estándares de calidad e integralidad de acuerdo con la normatividad vigente. El proceso es ejecutado por la OGTI. Culminado el proceso, se comunica a la GREP, la cual inicia el siguiente proceso.
2. Supervisión Médica Electrónica (SME): Se realiza después de la valorización de la prestación y solo se aplica a las FUA no observadas. Se deben evaluar alrededor de unas 2 000 prestaciones por mes. Se priorizan según criterios establecidos por la GREP, las prestaciones de mayor costo, los procedimientos de mayor costo y frecuencia.
3. Conformidad del PEA: Se termina el proceso de evaluación automática con la suscripción de un acta que describe los resultados consolidando las prestaciones observadas y no observadas. Esta acta es suscrita por la UDR y por el profesional que realiza la SME.
En total se verifican 44 reglas de consistencia y 17 reglas de validación. La lógica del algoritmo de cada una de las reglas se encuentra en los anexos de la directiva.
PCPP
Antecedentes:
Directiva Administrativa N° 004-2010-SIS-GO – “Directiva que establece el PCPP de las Prestaciones de Salud Financiadas por el SIS” aprobada según Resolución Jefatural N° 102-2010/SIS.
Directiva Administrativa N° 002-2012-SIS/GREP – “Directiva que establece el PCPP de las Prestaciones de Salud Financiadas por el SIS”, aprobada según Resolución Jefatural N° 170-2012/SIS.
Normativa vigente:
Directiva Administrativa N° 001-2016-SIS–GREP-V.03 – “Directiva que establece el PCPP de las Prestaciones de Salud Financiadas por el SIS”, aprobada según Resolución Jefatural N° 006-2016/SIS.
Establece:
- Evaluar al menos 15 IPRESS por trimestre por cada UDR y realizar al menos dos visitas de supervisión por año en las IPRESS de II y III nivel de atención.
129
- Seleccionar las IPRESS en base a: (i) número de prestaciones observadas durante el PEA; (ii) mayor volumen de producción neto por categoría; (iii) mayor costo por atención; (iv) mayor número de prestaciones totales reportadas por categoría; (v) aquellas que no fueron evaluadas durante el año.
- La muestra solo incluye prestaciones no observadas en la SA ni en la SME.
- Las prestaciones del primer nivel a ser evaluadas por PCPP prioriza los servicios vinculados con los indicadores de desempeño
- También prioriza las prestaciones referidas a la transferencia y contra referencia.
- El tamaño de la muestra establecido es de: 70 prestaciones para el primer nivel, 50 para el segundo nivel de atención, 50 para el tercer nivel de atención.
- Es realizado por el médico supervisor quien revisa la historia clínica y las FUA correspondientes. El cual remite a la UDR, y ésta a la gerencia de negocios, la gerencia macro regional, la gerencia de riesgo y evaluación.
- Se ejecuta en dos fases: (i) fase de evaluación de la FUA; y (ii) Fase de evaluación de la prestación, la cual consiste en revisar la historia clínica.
- La comunicación de los resultados a la DIRESA. - El seguimiento y ejecución de las recomendaciones de la PCPP por parte
de la IPRESS. De acuerdo con el instrumento (anexo 2 de la directiva), durante la fase de la evaluación de la FUA, se verifica 8 criterios, todos referidos al correcto llenado del formato. En caso de la segunda fase, se verifica la existencia física de la historia clínica, en caso corresponde de la carta de garantía. Se verifica el registro y la concordancia entre la Historia Clínica, la hoja FUA y el SIASIS (los datos registrados). Se revisa la atención de la salud respecto de la pertinencia de la prestación según nivel del EESS, el tratamiento indicado y su conformidad con las normas técnicas, los exámenes auxiliares prescritos según las guías del MINSA.
130
Supervisión de los
convenios
Directiva administrativa 001-2015-SIS/GREP -V.01 – “Directiva administrativa sobre procedimientos de supervisión y seguimiento de la ejecución de los convenios de pago con los gobiernos regionales e Institutos de gestión de servicios de salud”, aprobada según Resolución Jefatural 244-2015/SIS.
Establece una etapa de planificación, el cual debe ser plasmado en el documento denominado plan de supervisión donde se consigna el cronograma de actividades y es presentado al inicio del año fiscal. En el plan se define los lugares de supervisión, los cuales son seleccionados en bases a los siguientes criterios: (i) riesgos operacionales; (ii) evaluación trimestral de desempeño; (iii) resultados del monitoreo mensual de la disponibilidad de insumos estratégicos; (iv) implementación de nuevas políticas; (v) por disposición de la GREP.
En la etapa de ejecución la supervisión, se aplican tres instrumentos: (i) Guía de supervisión de los indicadores del convenio; (ii) Guía de supervisión y ejecución de los convenios de pago; (iii) Matriz de identificación de riesgos operacionales.
La guía de supervisión convenios de pagos tiene tres componentes: (i) Gestión; (ii) prestacional; (iii) Transversal.
En el componente de Gestión, respecto del GR/DIRESA se revisa, la capacidad de planificación, organización, dirección, ejecución y control. En total se revisan 25 items de gestión. Incluye, revisión del POI, revisión del conocimiento de las definiciones operacionales del PpR, revisión del PAAC, la composición de los equipos de gestión, mapeo de cooperantes, elaboración de directivas, revisión de reportes SIGA, SISMED, SIASIS.
En el componente prestacional, la supervisión se organiza por programas presupuestales: PAN (2 ítems); SMN (4 ítems); PENT/PSE (6 ítems); TBC/VIH y transmisibles (3 ítems); metaxenicas (1 ítems); ca uterino (3 ítems); Salud Mental (2 ítems).
En todos los programas la supervisión se concentra en revisar los insumos críticos para los programas antes indicados y la producción de servicios, también la ejecución del presupuesto.
Para el resto de estrategias (la supervisión de garantías explícitas señaladas en los convenios
firmados con las regiones, la supervisión del cumplimiento de compromisos en los convenios
firmados con las regiones, la supervisión del PAN, la supervisión del Programa de Salud
Escolar, la auditoría de expedientes no tarifados y la auditoría de cobertura extraordinaria) no
fue posible identificar una guía particular que establezca las acciones a realizar en dichos
casos.
131
Más allá de la disponibilidad de guías, las estrategias actuales de monitoreo y evaluación
pueden agruparse genéricamente en dos grupos de instrumentos: i) los que aplican elementos
de auditoria médica; ii) los que utilizan procedimientos de verificación de pautas, acuerdos,
directrices, normas con el propósito de mejorar procesos vinculados con la gestión del
servicio.
En el primer grupo, a diferencia del segundo, el referente de verificación es un estándar
clínico/médico establecido en base a la mejor evidencia disponible y para ello se examina caso
por caso la calidad de la atención médica en términos del juicio clínico. Bajo este grupo
ubicamos a cinco estrategias: Proceso de Control Automatizado, Proceso de Control Posterior,
Supervisión de Garantías Explicitas, Auditoria de Expedientes no Tarifados y Auditoria de
Cobertura Extraordinaria. Las revisiones sistemáticas documentan que el efecto de las
diferentes técnicas de auditoria médica en la calidad de las prestaciones no es concluyente, y
en aquellos donde el efecto es positivo, el impacto es de débil a intermedio46 47 48. Según estas
revisiones, la eficiencia, efectividad y utilidad de la auditoría depende de: i) los procesos
institucionales establecidos que faciliten la realización de la auditoria; ii) los mecanismos de
retroalimentación de los hallazgos de las auditorias; iii) la metodología de la auditoria. Es
esencial, diferenciar los procesos de auditoria orientados a verificar las valorizaciones de las
prestaciones, de aquellas cuyo foco es cumplimiento de un estándar clínico.
En el caso peruano, respecto de la posible contribución de los instrumentos antes señalados
en la mejora de la calidad de las prestaciones, se puede comentar que lo más concreto en
términos de calidad son las definiciones de Garantías Explicitas (GE), tanto las referidas a la
oportunidad como a la calidad de la atención. De las 32 definidas, cinco son señaladas en los
convenios. Respecto de éstas indagaremos en qué medida son evaluadas con las tres guías
antes citadas:
Respecto a la evaluación automática de las prestaciones; esencialmente se orienta a la
aplicación de reglas de consistencia y validación, cuyas lógicas se centran en verificar
la integralidad de los datos clínicos y administrativos registrados en la FUA. Se validan
rangos de edad vs diagnósticos y sexo, también diagnósticos con códigos de prestación
y categoría del establecimiento de salud, medicamentos y procedimientos vs
diagnósticos. No aparece en la lista de ítems a evaluar indicadores que den cuenta de
las cinco GEs firmados en los convenios. Se percibe como un instrumento de control de
las prestaciones que contribuye al control del gasto.
46 http://health.gov.ie/wp-content/uploads/2015/01/literature_review_clinical_audit.pdf 47 http://www.cochrane.org/CD000259/EPOC_audit-and-feedback-effects-on-professional-practice-and-patient-outcomes 48 http://apps.who.int/rhl/reviews/langs/CD000259.pdf
132
Respecto al Control Presencial Posterior de las Prestaciones; el foco del instrumento
es la verificación del registro de la FUA y la concordancia entre datos consignados en
la Historia Clínica y el FUA, también incluye aspectos generales como el análisis de la
coherencia de la atención de la salud con las normas técnicas, sin embargo no
incorpora indicadores precisos sobre la calidad de las prestaciones. No tiene ítems
definidos por cada una de las 5 GEs. El volumen total de prestaciones sometidas a
PCPP son 170, los cuales respecto del número total de prestaciones es una muy baja
proporción. Por otra parte, las consecuencias de no superar el PCPP no son de mayor
impacto para las DIRESA. Entonces probablemente no genera incentivos que mejoren
su desempeño.
Respecto a la Supervisión y seguimiento de la ejecución de los convenios de pago; se
dispone de tres instrumentos, de ellos, dos están directamente vinculados con
aspectos de la prestación de servicios de salud. Una guía es para supervisar el
cumplimiento de los indicadores del convenio, cuyo monitoreo es trimestral y otra
guía es para seguir aspectos de gestión vinculados con la línea de producción de los
servicios vinculados a los programas presupuestales. En estos instrumentos no hemos
podido identificar elementos con definiciones operacionales precisas respecto de la
medición de las GEs.
Avanzar en el impacto sobre calidad de las prestaciones requiere mínimamente: i) Formular
un solo marco conceptual de referencia para el desarrollo y puesta en marcha de las
diferentes técnicas de auditoria médica que realice el SIS desde su rol de entidad aseguradora,
en tal sentido, la cinco estrategias señaladas se debería rediseñar con arreglo a ese nuevo
marco de referencia conceptual; ii) Desarrollar con la entidad responsable de la rectoría y de
la regulación los estándares clínicos por lo menos para las 34 GES establecidos en el PEAS,
incluyendo la adecuación de sistemas de información y la definición de instrumentos de
observación, verificación y medición; iii)En el marco de mecanismos de pago por desempeño,
las auditorías médicas, al parecen tendrían un mayor impacto en la calidad de las
prestaciones. En ese sentido evaluar la conveniencia de incorporar indicadores de calidad
como parte de la lista de indicadores de desempeño de los convenios que el SIS suscribe con
las regiones.
Respecto del segundo grupo, ubicamos las tres estrategias siguientes: Supervisión de
cumplimiento de compromisos en los convenios firmados con regiones, Supervisión del
programa articulado nutricional, Supervisión de programa de salud escolar. Por definición las
tres estrategias se ejecutan en la lógica de verificar acuerdos, pautas, normas con un mandato
de cumplimiento y en caso de incumplimiento con consecuencias definidas. De esta manera
consideramos que son mecanismos que cumplen un rol administrativo, y con una
especificidad tal respecto del cual no se dispone de evidencias que prueben su impacto en la
calidad de la prestación de servicios de salud.
133
5.4.2. ESTRATEGIAS ACTUALES DE M&E DEL USO DE LAS TRANSFERENCIAS
FINANCIERAS
Respecto al M&E de las transferencias financieras, el artículo 6 del Decreto Legislativo N°
1163 que aprueba disposiciones para el fortalecimiento del SIS, establece que todas las
acciones realizadas con los recursos del SIS constituyen materia de control. Las entidades
públicas o privadas que reciban reembolsos, pagos y/o transferencias financieras deben ser
sujeto de supervisión, monitoreo y control por parte del SIS, respecto de los servicios que
contrate o convenga. Además, los artículos 33° y 34° del Reglamento de Organización y
Funciones (ROF) del SIS, aprobado por Decreto Supremo N° 011-2011-SA, establecen que la
GNF es el órgano de línea responsable de planear, organizar, dirigir y controlar la gestión de
los procesos de negocios (compra-venta) de aseguramiento del SIS, así como la gestión
financiera de los diferentes seguros que brinde el SIS; teniendo como una de sus funciones
proponer normas técnicas en el ámbito de su competencia funcional.
En línea con lo anterior, en el año 2011 se aprobó la Directiva Administrativa N°002-2011-
SIS/GNF - “Directiva que regula el proceso de revisión de la ejecución de gastos en las UE que
reciben financiamiento del SIS para la atención de los asegurados/inscritos”49 mediante
Resolución Jefatural N°185-2011/SIS, con el objetivo de establecer el proceso estandarizado
de supervisión de la ejecución de gastos en que reciben financiamiento del SIS para la
atención de las aseguradas y los asegurados al SIS. A fines del año 2015, esta directiva fue
remplazada por la Directiva Administrativa N°002-2015-SIS/GNF - “Directiva que regula el
monitoreo de la ejecución de transferencias financieras a Unidades Ejecutoras que reciben
financiamiento del SIS” (normativa vigente) aprobada por Resolución Jefatural N°195-
2015/SIS, con el objetivo de establecer, uniformizar e integrar los criterios técnicos para el
proceso de monitoreo de los niveles de ejecución de las transferencias financieras y el
49 Esta no es la primera normativa del sector para el monitoreo de las transferencias financieras. El primer intento corresponde al Instructivo N° 001-2007-SIS-J/GF “Registro y control en el Anexo 1 “Control de la Ejecución de Transferencias SIS” a las Unidades Ejecutoras a nivel nacional”, aprobada según Directiva Administrativa N° 0112-MINSA/SIS/V.01. El objetivo de este instructivo fue vigilar que las UE utilicen adecuada y oportunamente los recursos transferidos por el SIS como pago por las prestaciones de salud y administrativas brindadas a sus beneficiarios por los establecimientos de salud según disposiciones dadas por el MINSA y mejorar la información brindada por las UE en aras de la transparencia del gasto público así como controlar que los recursos transferidos se orienten a cubrir los componentes de reposición y de gestión para garantizar la atención y calidad de los servicios de salud. No obstante, la supervisión de acuerdo a este instructivo consistía únicamente en verificar el correcto registro la ejecución de las transferencias financieras.
134
seguimiento a la implementación de las medidas correctivas en las UE supervisadas por el
Pliego SIS.
De acuerdo a la normativa vigente, el proceso de monitoreo de los niveles de ejecución de las
transferencias financieras a las UE se realiza a partir de tres subprocesos: (i) subproceso de
revisión en gabinete; (ii) subproceso de revisión presencial; y (iii) subproceso de seguimiento
de la implementación de medidas correctivas.
Subproceso de Revisión en Gabinete
El primer subproceso, el Subproceso de Revisión en Gabinete, consiste en la revisión de oficio,
continua y sistemática que realiza la GNF a la ejecución de las transferencias realizadas a las
UE, para la atención de sus asegurados. En este subproceso intervienen la GNF, las GMR, las
UDR y las UE; y se utiliza la Base de Datos de ejecución de gastos del Sistema Integrado de
Administración Financiera (SIAF) remitida diariamente por el MEF, el Reporte de uso de
recursos financieros por la fuente de financiamiento Donaciones y Transferencias elaborado
por las UE (saldo de balance y otros), y otros documentos que sustenten el valor de
producción de las prestaciones reportadas por el prestador en el Sistema Integrado de
Aseguramiento del SIS (SIASIS).
El flujograma de actividades del Subproceso de Revisión en Gabinete permite inferir lo
siguiente. En la GNF, el subproceso inicia cuando esta verifica y procesa la información
recibida de la Oficina General de Estadística e Informática del MEF referente a la ejecución de
gastos de las UE agrupándolos por gastos de gestión y de reposición. En caso se detecten
conceptos que se presuman indebidos en la ejecución de los gastos de reposición y/o de
gestión, la GNF comunica a la GMR-UDR para que solicite el sustento respectivo a la UE y/o se
efectúen las acciones que correspondan según evaluación. El medio y la oportunidad de la
comunicación a la UE solicitando el sustento son determinados por la GMR a través de la UDR
pero no debe exceder de 5 días. El Informe Final se debe emitir en un plazo no mayor de 5
días contados desde la entrega de la información por parte de la UE y debe ser remitido a la
GNF, a la UE y a otras instancias de ser el caso, dentro de las 24 horas de culminado.
Luego de recibido el sustento se procede a elaborar el “Reporte Consolidado de Ejecución de
Transferencias por Unidad Ejecutora”, el cual es publicado por el SIS en su portal web. En caso
las UE no remitan el sustento se les comunica la aplicación de medidas correctivas inmediatas.
Los conceptos analizados son los siguientes:
- Saldo de Balance (A): Contiene la información obtenida de la Resolución Ministerial o
Regional, según corresponda.
- Financiamiento SIS (B): Contiene el importe del financiamiento otorgado a cada UE.
- Disponibilidad total (A+B): Resulta de la sumatoria del saldo de balance más el
financiamiento otorgado a cada UE incorporado.
135
- Ejecución UE – Fase Devengado (C): Contiene la ejecución de gastos en fase devengado,
detallado por clasificador de gasto, por gasto de gestión y de reposición y por gasto total.
- Saldo disponible ((A+B)-C): Resulta de la sumatoria del saldo de balance incorporado, el
financiamiento del periodo menos la ejecución de gastos en fase devengado.
- Tasa de Ejecución UE (C/(A+B)): Corresponde a la tasa que resulta de dividir el importe
total de la ejecución de gastos (sumatoria gasto de reposición y gestión) en fase
devengado entre el importe de la disponibilidad total de cada UE.
De manera paralela a lo anterior, la GMR-UDR inicia su proceso de revisión. Al final del primer
trimestre del ejercicio, la GMR debe solicitar, a través de las UDR, las resoluciones de
aprobación de incorporación de los saldos de balance del ejercicio anterior de cada UE,
información que debe ser remitida a la GNF en un plazo no mayor de 3 días de su recepción.
Luego, las GMR, a través de las UDR, deben solicitar todos los meses los Formatos 2A y 2B de
la Directiva Administrativa N°002-2015-SIS/GNF correctamente llenados y firmados a fin de
obtener el detalle de la ejecución de gastos de los CLAS y de las transferencias internas entre
las UE por los medicamentos, insumos médico quirúrgicos y los procedimientos médicos
estomatológicos. Estos anexos deben ser remitidos a la GNF dentro de los primeros 10 días de
cada mes. Las GMR, a través de las UDR, solicitarán a las UE el reporte del SIAF de las
incorporaciones de las transferencias realizadas por el SIS, adjuntando la correspondiente
Nota Modificatoria. Dichos documentos deben ser remitidos a la GNF en un plazo no mayor de
3 días de obtenida la información.
Subproceso de Revisión Presencial
El segundo subproceso, Subproceso de Revisión Presencial, corresponde a la visita que se
realiza a la UE con la finalidad de examinar la documentación administrativa y financiera que
sustenta la ejecución de las transferencias financieras en gastos de reposición y de gestión con
el propósito de verificar el uso adecuado de los recursos de acuerdo a la normatividad. En este
subproceso intervienen la GNF, las GMR, las UDR, las UE y las UF; y se utiliza el Reporte de
Gastos de Reposición y Gestión de Transferencias SIS a nivel de UE elaborado por la GNF, el
Reporte de Ejecución de Transferencias – Pliego SIS elaborado por la GNF, el Reporte de
Producción del SIASIS elaborado por la GNF, el Reporte del SIAF de ejecución de gastos
detallados por clasificador y meta de gasto suscrito por la UE, el Reporte del SIAF de estado de
ejecución del presupuesto de ingresos y gastos (EP-1) suscrito por la UE, el Informe de
Consumo Integrado (ICI) o el Informe de Movimiento Económico (IME) que debe
proporcionar la UE, el Reporte de Transferencias por toda fuente de financiamiento por
modalidad de pago por UE elaborado por la GNF; así como otros documentos que sustenten la
ejecución de las transferencias. Este subproceso consta de tres etapas: (i) etapa de
planificación, (ii) etapa de ejecución, y (iii) etapa de cierre.
En la etapa de planificación se realiza la programación de visitas de revisión presencial a las
UE así como la evaluación y el análisis de la información disponible en el SIS sobre las UE a ser
supervisadas. Para la programación de visitas de revisión presencial a las UE, primero se
evalúan las UE consideradas para el periodo de ejecución y los casos que requieren de
136
revisión inopinada (sin notificación previa) según el Plan Anual de Revisión Presencial50. Para
ello, la GNF debe revisar y analizar el Informe Final del Subproceso de Revisión en Gabinete
así como los documentos internos y externos (informes, memorandos, oficios, denuncias y
otros) relacionados con la ejecución de gastos de la UE. En el caso particular de las visitas de
revisión presencial inopinada, el alcance del Proceso de Revisión Presencial se determina en
función a la relevancia de los hechos que la justifican.
Luego de seleccionadas las UE donde se realizarán las visitas de revisión presencial, se
designan a las supervisoras y a los supervisores que realizarán la visita de revisión presencial
y suscribirán el Acta de Cierre. A continuación, se notifica a la UE en relación a la visita de
revisión presencial de gastos con 5 días de antelación, considerando los siguientes datos:
datos del representante de la UE a visitar, nombre de la UE, tipo de visita (programa o no
programada), periodo a evaluar, fechas de la visita de revisión presencial, identificación de los
supervisores, documentación requerida.
Dentro de los dos días siguientes de haber recibido la notificación, la UE puede solicitar a la
GMR el aplazamiento de la revisión presencial por motivos debidamente justificados. La
solicitud puede realizarse por cualquier medio escrito, incluso por vía electrónica, con cargo a
su posterior formalización. La GMR puede otorgar el aplazamiento solicitado una sola vez, el
cual no debe exceder de cinco días adicionales a la fecha de inicio previamente notificada. La
GMR puede reprogramar de oficio una visita presencial cuando se presenten circunstancias de
fuerza mayor que imposibiliten su desarrollo y puede cancelar de oficio una visita presencial
programada cuando se presenten circunstancias de fuerza mayor que imposibiliten su
desarrollo debiendo informar este hecho a la GNF. La revisión presencial tendrá una duración
máxima de 5 días pudiendo prorrogarse por un periodo adicional similar si la complejidad del
caso del caso lo amerita.
En el caso de la evaluación y análisis de la información disponible en el SIS sobre las UE a ser
supervisadas, las supervisoras y los supervisores designados coordinan las acciones a realizar
antes, durante y después de la visita de revisión presencial, basándose en la relevancia y
consistencia de la información revisada mencionada líneas más arriba (el Reporte de Gastos
de Reposición y Gestión de Transferencias SIS a nivel de UE elaborado por la GNF, el Reporte
de Ejecución de Transferencias – Pliego SIS elaborado por la GNF, el Reporte de Producción
del SIASIS elaborado por la GNF, el Reporte del SIAF de ejecución de gastos detallados por
clasificador y meta de gasto suscrito por la UE, el Reporte del SIAF de estado de ejecución del
presupuesto de ingresos y gastos (EP-1) suscrito por la UE, el Informe de Consumo Integrado
50 El Plan Anual de Revisión Presencial debe ser elaborado y ejecutado por la GMR en coordinación con la UF del Pliego SIS. Este debe incluir el seguimiento de las medidas correctivas a implementar y debe ser remitido a más tardar el 15 de diciembre del año previo a su ejecución. El Plan Anual de Revisión Presencial debe tener evaluaciones trimestrales las cuales deben ser remitidas a la GNF durante los 10 días hábiles siguientes a la culminación de cada trimestre. El Plan Anual de Revisión Presencial puede modificarse en función a los resultados obtenidos.
137
(ICI) o el Informe de Movimiento Económico (IME) que debe proporcionar la UE, el Reporte
de Transferencias por toda fuente de financiamiento por modalidad de pago por UE elaborado
por la GNF; así como otros documentos que sustenten la ejecución de las transferencias).
En la etapa de ejecución se realiza la visita de revisión presencial de la documentación
administrativa y financiera. Esta inicia con la presentación de las supervisoras y los
supervisores en la sede de la UE en la fecha establecida acompañados del Director o la
Directora de la UDR y/o de un o una representante designada por la GMR. Antes de iniciar la
revisión se realiza una charla inductiva a los representantes de la UE, sobre los objetos de la
visita presencial. Luego, se coordina con la dirección de la UE sobre la centralización de la
documentación administrativa y financiera que será realizada y se suscribe el Acta de Reunión
de Apertura. Al término de la jornada laboral se suscribe el Acta Sesión de Trabajo
correspondiente a la labor realizada.
La revisión de la documentación administrativa y financiera consiste en lo siguiente:
- Comprobar que la documentación exhibida por la UE corresponda a lo requerido.
- Revisar la consistencia de los reportes de ejecución de gastos por clasificador y meta.
- Revisar y analizar los comprobantes de pago que sustentan la ejecución de los gastos de
reposición y gestión, financiados con recursos del SIS (Fuente de Financiamiento de Donaciones y Transferencias) y verificar su aplicación a los fines que establece la
normatividad vigente.
- Verificar el inventario y reporte de stock de medicamentos e insumos médico-quirúrgicos
al cierre de cada periodo cuya elaboración está a cargo de Servicios de Farmacia.
- Verificar la consistencia de los datos del consumo valorizado de medicamentos e insumos
médico – quirúrgicos de los usuarios SIS con los datos del ICI y del IME. El ICI reporta el
consumo integrado de los medicamentos e insumos médico-quirúrgicos totales que
registra el SISMED en los EE.SS. y debe ser emitido mensualmente por la Oficina de
Farmacia del establecimiento a la DISA/DIRESA correspondiente. Por su parte, el IME
reporta el balance mensual de las atenciones de farmacia reembolsos y gastos
administrativos que afectan el SISMED del establecimiento de salud y debe ser remitido
mensualmente por la Oficina de Farmacia del establecimiento a la DISA/DIRESA
correspondiente.
La documentación administrativa y financiera entregada por la UE se revisa en la misma sede
y se devuelve a los representantes al término de la revisión presencial. De ser necesario, la
supervisora y/o el supervisor pueden solicitar copias simples para sustentar el informe final.
Si en el desarrollo de la revisión de la documentación administrativa y financiera que sustenta
la ejecución de gastos se detectan inconsistencias, omisiones o infracción a la normativa, el
supervisor debe solicitar a los responsables en la UE la presentación del descargo
debidamente documentado antes que concluya la revisión presencial. Si los representantes no
presentan el descargo durante la visita de revisión presencial, se procede a consignar este
hecho en el Acta de Reunión de Cierre, en el cual se debe detallar, como mínimo, lo siguiente:
138
- Datos de identificación de la UE visitada.
- Datos de los representantes del SIS y de la UE.
- Tipo de proceso de revisión aplicado.
- Fecha de inicio y término del proceso.
- Relación de documentos exhibidos y/o presentados por la UE.
- Observaciones, conclusiones y recomendaciones, formuladas durante el trabajo de campo.
- Plazo para la implementación de las medidas correctivas, el cual no deberá exceder los 45
días contados desde su notificación.
En caso exista obstrucción u ocultamiento de información, es decir, si personal de la UE se
niega o impide injustificadamente la realización de la supervisión u oculta información
necesaria para la revisión, el supervisor y/o la supervisora deben dejar constancia en el Acta
respectiva. La obstrucción u ocultamiento de la información son evaluados en el Informe Final
y dadas sus implicancias generan responsabilidad administrativa para los responsables sin
perjuicio de las acciones civiles y/o penales que se pudieran derivar de la misma.
Finalmente, en la etapa de cierre se analiza y procesa la información obtenida durante la
revisión presencial. Las supervisoras y/o los supervisores elaboran el Informe Final de la
visita de revisión presencial, el mismo que es presentado al jefe inmediato y un ejemplar a
expediente del proceso de revisión presencial. Los expedientes del proceso de revisión
presencial se deben mantener en custodia de la GMR o de la UDR.
Si como resultado de la ejecución de la revisión presencial en las UE, se evidencian actos u
operaciones que revelen, por acción u omisión, la indebida e ilegal o ineficiente gestión y/o
utilización de los recursos transferidos por el SIS, la GMR, previa coordinación con la GNF y
OGAJ, deberá informar al SIS para las acciones administrativas y/o legales del caso.
Mensualmente, la UDR deberá elaborar un informe consolidado de los resultados de las visitas
de revisión presencial realizadas en su jurisdicción, remitiéndolo a la GMR para elaboración
del informe consolidado, el mismo que debe ser remitido a la GNF trimestralmente en un
plazo no mayor de cinco días de culminado el trimestre. En los casos en que la GMR o la GNF
realicen la supervisión, el resultado del informe se debe poner en conocimiento de la UDR
correspondiente según jurisdicción para la realización del seguimiento a la implementación
de medidas correctivas.
Subproceso de Seguimiento de la Implementación de Medidas Correctivas
El tercer subproceso, Subproceso de Seguimiento de la Implementación de Medidas
Correctivas, corresponde al conjunto de acciones que realizan las UDR con el objetivo de
asegurar que las medidas correctivas formuladas por el SIS sean implementadas
oportunamente por la UE con el fin de mejorar, entre otras, la eficiencia, la eficacia y la
economía en la ejecución de los recursos transferidos. En este subproceso intervienen la GNF,
las GMR, la UF, las UDR y las UE; y se utilizan los informes que contienen las medidas
139
correctivas a ser implementadas por la UE producto de la revisión en gabinete o de la revisión
presencial.
De acuerdo a la normativa vigente, las UDR y las UF, según corresponda, deben realizar un
seguimiento continuo a las UE sobre la implementación de las medidas correctivas resultantes
del proceso de revisión presencial. El proceso de seguimiento de las medidas correctivas
varía de acuerdo a su estado: implementadas, en proceso y pendientes. Si las medidas
correctivas han sido implementadas, la UDR debe revisar la evidencia recibida de la UE para
determinar si las acciones para la implementación de las mismas han sido satisfactorias en el
marco de las recomendaciones efectuadas. Para considerar una medida correctiva
implementada, la UDR debe verificar la suficiencia y pertinencia de la evidencia remitida por
la UE para lo cual puede realizar las verificaciones que estime pertinente. Si después de la
revisión realizada a la documentación remitida, se encuentran objeciones, la UDR debe
comunicárselo a la UE indicándole el plazo señalado para la implementación de la misma. Si
las medidas correctivas se encuentran en proceso, la UDR debe coordinar con la UE la
implementación de todas las recomendaciones dentro del plazo establecido. Si las medidas
correctivas se encuentran pendientes, la UDR debe realizar el seguimiento continuo a las
medidas correctivas efectuadas remitiendo comunicaciones a las UE recordando los plazos
establecidos para su implementación.
Las UDR deben presentar mensualmente a la GMR un informe consolidado del estado de las
medidas correctivas. Culminado cada trimestre, la GMR debe remitir a la GNF el informe
consolidado del estado de las medidas correctivas efectuadas a las UE de su ámbito
jurisdiccional, señalado los logros en el período informado. Luego, dentro del primer mes
siguiente al cierre de un año calendario, la GNF debe remitir a la Alta Dirección el Informe
Anual consolidado del estado de las medidas correctivas, el cual debe ser elaborado a partir
de los informes trimestrales remitidos por las GMR durante el año. Si en el transcurso del
seguimiento a la implementación de medidas correctivas se verifica que la UE no muestra
evidencia de cumplir las recomendaciones efectuadas, la GMR, previa coordinación con la
GNF, debe informar al SIS para las acciones administrativas y/o legales que el caso amerite.
5.4.3. ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS QUE EL SIS HA IMPLEMENTADO PARA
CONTRIBUIR A LA CALIDAD DE LAS PRESTACIONES
La presente sección se organiza del siguiente modo: (i) breve revisión de definiciones y
conceptos de los mecanismo de pago extraídos del documento del Banco Mundial titulado
140
“Designing and implementing health care provider payment systems”51, el cual fue publicado
en el año 2009, donde se hace una extensa revisión sobre el tema; (ii) revisión de los
elementos básicos del mecanismo de pago basado en la capitación; (iii) síntesis de las
revisiones sistemáticas que analizan los efectos de los mecanismos de pago por desempeño,
todos ellos basados en convenios donde acuerdan indicadores de desempeño (principalmente
de calidad de la prestación) a medir y montos a transferir (pre o pos entrega del servicio);
(iv) Síntesis sobre la experiencia de las Garantías Explicitas en Salud (GES); (v) Revisión de los
principales mecanismos de pago desarrollados en el Perú y su relación con los resultados
sanitarios; (vi) conclusiones y recomendaciones.
Definiciones y conceptos básicos sobre los mecanismos de pago
Estos mecanismos se definen como la forma en que se asigna al prestador del servicio de
salud el dinero proveniente del gobierno, la compañía de seguros u otro organismo
financiador.52 De la manera más general, también se define como el método de pago a los
proveedores que se implementa en combinación con otros instrumentos de soporte
(contratos, sistemas de información, mecanismos de rendición de cuentas). A su vez, un
método de pago, es definido como el mecanismo que se utiliza para transferir recursos de
compradores o financiadores a los prestadores de servicios de salud. 53
Cada método de pago tiene diferentes efectos en la eficiencia (costo unitario por prestación),
en la cantidad de servicios provistos, el número de pacientes que reciben el cuidado, la calidad
de las prestaciones y la selección adversa del riesgo. Basado en la revisión del documento del
Banco Mundial 54 y otros 55 se presenta una síntesis de las definiciones de los principales tipos
de mecanismos de pago:
51 Langenbrunner JC, Cashin C, O’Dougherty S. Designing and implementing health care provider payment systems; how-to manuals. The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank 2009 52 Maceira, Daniel. Agosto de 1998. Mecanismos de pago a prestadores en el sistema de salud: incentivos, resultados e impacto organizacional en países en desarrollo. Estudios Mayores de Investigación Aplicada 2, Documento de Trabajo 2. Bethesda, MD: Partnerships for Health Reform Project, Abt Associates Inc. 53 Langenbrunner JC, Cashin C, O’Dougherty S. Designing and implementing health care provider payment systems; how-to manuals. The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank 2009. PROVIDER PAYMENT SYSTEMS AND METHODS: AN OVERVIEW 54 Langenbrunner JC, Cashin C, O’Dougherty S. Designing and implementing health care provider payment systems; how-to manuals. The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank 2009 55 Barnum H, Kutzin J, Saxenian H. Incentives and provider payment methods. International Journal of Health Planning and Management 1995;10(1):23–45; Scott A, Sivey P, Ait Ouakrim D, Willenberg L, Naccarella L, Furler J, et al.The effect of financial incentives on the quality of health care provided by primary care physicians. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 9. [DOI: 10.1002/14651858.CD008451.pub2]; Pati S, Shea S, Rabinowitz D, Carrasquillo O. Health expenditures for privately insured adults enrolled in managed care gatekeeping vs indemnity plans. American
141
1. Transferencia de partidas presupuestales. Es la transferencia de una cantidad fija de
presupuesto al proveedor del servicio de salud (a las Unidades Ejecutoras o directamente
al establecimiento de salud) para cubrir los gastos específicos que el prestador realizo con
cargo a partidas presupuestales tales como medicamentos, exámenes auxiliares, personal
y otros insumos. Esta transferencia puede ser pre o post entrega de servicios.
2. Transferencia de un presupuesto global. Similar al de transferencia de partidas
presupuestales, se transfiere un monto fijo de presupuesto al proveedor de servicios de
salud para cubrir los gastos que incurrirá durante un periodo un tiempo (frecuentemente
un año). Esta transferencia es previa a la entrega de los servicios. Es un mecanismo de
pago prospectivo.
3. Capitación. Al proveedor se le transfiere una cantidad fija mensual o anual de dinero por
cada afiliado adscrito a cambio de entregar un paquete de servicios. Tanto la definición del
monto por afiliado y ejecución de la transferencia de recursos se realiza antes de la
entrega de servicios. Sin embargo, existen variantes donde el monto de la transferencia
previo a la entrega del servicio es parcial, cancelando la diferencia posterior a la entrega
del servicio.
4. Reembolso o pago por servicio prestado (Fee-for-service). Al proveedor se le reembolsa por
las prestaciones entregadas a los afiliados al seguro. El mecanismo implica administrar y
acordar con los proveedores un esquema de tarifas por prestación, así como también,
definir la unidad de medición y agrupación de las prestaciones. Es un mecanismo usado
frecuentemente en países desarrollados (USA; Canadá, China, Japón, Austria, Alemania) y
en vías de desarrollo así como por las compañías privadas de seguros en el Perú.
5. Pago por caso: al proveedor se le reembolsa una predeterminada cantidad de recursos,
dicha cantidad se asume a priori que cubre todos los servicios que requiere el manejo del
episodio de la enfermedad. Para su implementación se requiere definir las categorías de
casos que son razonablemente homogéneas en términos del uso de recursos clínicos y la
definición de un monto fijo a reembolsar por categoría de caso.
6. Pago por desempeño. El pago al proveedor está directamente vinculado a indicadores de
desempeño. Mediante este esquema, el pago puede estar condicionado respecto de
diferentes tipos de indicadores (calidad, cobertura, resultados sanitarios). El esquema de
Journal of Public Health 2005;95(2):286–91; Wolfe PR, Moran DW. Global budgeting in the OECD countries. Health Care Financing Review 1993;14(3):5576.; Jia L, Yuan B, Meng Q, Scott A. Payment methods for ambulatory care health professionals. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014; Flodgren G, Eccles MP, Shepperd S, Scott A, Parmelli E, Beyer FR. An overview of reviews evaluating the effectiveness of financial incentives in changing healthcare professional behaviours and patient outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. [DOI: 10.1002/14651858.CD009255]
142
pago adopta una amplia variedad de modalidades según el grupo de población objetivo,
los tipos de indicadores y la forma de medirlos, el momento en que se transfiere los
recursos y la ecuación que relaciona el monto del pago con el desempeño logrado.
Según el documento del Banco Mundial antes citado, los mecanismos pueden ser
caracterizados y categorizados de acuerdo con tres características:
- Si el precio o el monto de presupuesto a pagar o transferir se establecen antes
(prospectivos) o después (retrospectivos) de que los servicios fueron entregados al
usuario. Cuando es previo a la entrega del servicio el riesgo financiero se traslada al
prestador, en cambio cuando es posterior, el riesgo lo asume el comprador del servicio.
- Si la transferencia o pago se realiza antes(prospectivos) o después (retrospectivos) de la
entrega de servicios
- Si el pago o la transferencia al proveedor está relacionado a los insumos usados
(medicamentos, salarios del personal, reactivos de laboratorio, etc.) o con los servicios
entregados al usuario (parto, cesárea, exámenes de laboratorio, cirugías, consultas
externas, etc.).
En la Tabla 48 se presenta los tres tipos de mecanismos de pago utilizados en la atención
primaria de la salud, las tres características del método de pago y los incentivos que generan
en los proveedores.
Tabla 48. Método de pago a prestadores de atención primaria de salud, sus características y efectos en los proveedores
Método de pago
Características del método
Incentivos en los proveedores
El monto a pagar o la tarifa se establece:
El pago o transferencia de fondos se realiza
El pago está
basado en:
Transferencia de partidas presupuestales
Prospectivamente Prospectivamente Insumos
Subcobertura de los servicios, selección de riesgos, incrementa los insumos, no incrementa la eficiencia en la mezcla de insumos, incentiva a ejecutar todo el presupuesto antes que finalice el año fiscal.
Pago por servicio (fee for service) con cronograma de montos fijos de pago por grupos de
Prospectivamente Retrospectivamente Productos
Incrementa la producción de los servicios por sobre el nivel necesario. Reduce los insumos por servicio
143
Método de pago
Características del método
Incentivos en los proveedores
El monto a pagar o la tarifa se establece:
El pago o transferencia de fondos se realiza
El pago está
basado en:
servicios Pago por servicio sin cronograma de montos fijos de pago
Retrospectivamente Retrospectivamente Insumos
Incrementa la producción de los servicios e incrementa los insumos.
Per cápita Prospectivamente Prospectivamente Productos
Mejora la eficiencia en la mezcla de insumos. Selección de riesgo. Incrementa la afiliación. Subcobertura de los servicios. Se focaliza en servicios de promoción y prevención.
Fuente: Tomado de Langenbrunner JC, Cashin C, O’Dougherty S. Designing and implementing health care provider payment systems; how-to manuals. The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank 2009.
Respecto del mecanismo de pago a hospitales, el documento mencionado, identifica que se
utilizan cinco tipos de métodos de pagos. Además de los dos mecanismos indicados en la
Tabla 48 (transferencia de partidas presupuestales y pago por servicio), se utilizan el pago
por día de hospitalización, pago por caso y presupuesto global. En la
Tabla 49 se presenta éstos tres tipos de mecanismos con sus características y efectos.
Tabla 49. Método de pago a hospitales, características del método y sus efectos en los
proveedores
Método de pago
Características del método
Incentivos en los
proveedores El monto a pagar o la
tarifa se establece:
El pago o
transferencia de
fondos se realiza
El pago
está
basado en:
Por día
hospitalización
(per diem)
Prospectivamente Retrospectivamente Productos
Incrementa el número de
admisiones, incrementa la
estancia hospitalaria,
reduce insumos por día
de hospitalización,
incrementa la capacidad
de camas hospitalarias
Por caso Prospectivamente Retrospectivamente Productos
Incrementa el número de
casos, incluyendo las
hospitalizaciones
innecesarias, reduce los
insumos por caso,
144
Método de pago
Características del método
Incentivos en los
proveedores El monto a pagar o la
tarifa se establece:
El pago o
transferencia de
fondos se realiza
El pago
está
basado en:
incrementa la eficiencia
de la mezcla de insumos,
reduce la estancia
hospitalaria, incrementa
el manejo ambulatorio
del paciente
Presupuesto
global Prospectivamente Prospectivamente
Insumos o
Productos
Subcobertura de
servicios, selección de
riesgo, incrementa
insumos, mejora la
eficiencia de la mezcla de
insumos.
Fuente: Tomado de Langenbrunner JC, Cashin C, O’Dougherty S. Designing and implementing health care provider
payment systems; how-to manuals. The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank
2009
Elementos básicos del mecanismo de pago por capitación
Del capítulo 1, del documento publicado por el Banco Mundial56, hemos extraído los aspectos
esenciales de este mecanismo. En primer lugar, cualquier sistema de pago basado en
capitación tiene como mínimo tres componentes: i) la definición de un paquete de servicios;
ii) el valor de la cápita; y, iii) un sistema de coeficientes de ajuste del valor de cápita según
riesgos. En el documento antes citado, se precisa nueve pasos a seguir en su diseño, tal como
se detalla a continuación:
1. Definir el contenido del paquete de servicios o productos que recibirán los usuarios en
un periodo de tiempo
2. Definir la red de proveedores de salud a través del cual los usuarios recibirán los
servicios definidos en el paquete
3. Calcular el valor de la cápita. El cálculo del valor se puede obtener de dos maneras: i)
El presupuesto total asignado a la red de proveedores dividido entre la población
adscrita a la red; y, ii) El costo total de los insumos consumidos por la red de
proveedores durante el último año (podría ser la proyección del gasto histórico para
el año en curso) sobre la población total adscrita a la red de proveedores (método de
costeo de abajo hacia arriba).
56 Cheryl Cashin, Olga Gubonova, Ninel Kadyrova, Nadezhda Khe, Evgeniy Kutanov, Mark McEuen, Sheila O’Dougherty, Subrata Routh, and Olga Zues. Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems: Chapter 1: Primary Health Care Per Capita Payment Systems. World Bank 2009.
145
4. Determinar los coeficientes que se utilizaran para ajustar el valor de la cápita en
función de riesgos (composición demográfica de la población, perfil epidemiológico,
geografía, entre otros).
5. Desarrollar la base de datos de la población adscrita por proveedor. El número de
usuarios adscritos a la red de proveedores determina el monto que finalmente
recibirán. En ese sentido, dos son las opciones para el proceso de adscripción al
proveedor: i) Asignación normativa, donde cada usuario es asignado a un proveedor;
ii) el usuario selecciona el proveedor.
6. Determinar el monto total de recursos por proveedor. Se obtiene multiplicando el
valor de la cápita por la población adscrita al proveedor.
7. Diseñar el sistema de gestión y administración de las transferencias de los recursos
económicos.
8. Diseñar el sistema de monitoreo y de garantía de la calidad de las prestaciones.
9. Ampliar progresivamente el contenido de paquete de servicios y la red de
proveedores.
Asimismo, el documento señala que un sistema de pago basado en capitación debe estar
acompañado de un incremento en la autonomía de los proveedores, específicamente en los
siguientes aspectos:
1. Contratación del personal y determinación de los salarios
2. Definición de la lista de insumos a adquirir y de sus cantidades
3. Disponer de los bienes de capital (infraestructura, equipos) existentes incluyendo la
decisión de nuevas adquisiciones
4. La organización estructural, incluyendo la tercerización de servicios
5. La definición del portafolio de servicios a entregar
6. Mayor libertad para el uso de los recursos obtenidos como resultados de la mayor
eficiencia
Síntesis de los principales artículos sobre Mecanismos de Pago y sus efectos en indicadores de
desempeño
A continuación se presenta una síntesis de las revisiones sistemáticas más recientes y de
estudios experimentales o cuasi-experimentales que examinan los efectos de mecanismos de
incentivos y pagos basado en indicadores de desempeño, con especial atención a indicadores
de calidad de la prestación.
En un estudio de Basinga Pualin, 201157, donde niños y madres de 2158 hogares que acuden a
166 EE.SS. (grupo de intervención n=80 con un sistema de financiamiento por desempeño al
57 Basinga, Paulin, Gertler, Paul J, Binagwaho, Agnes, Soucat, Agnes LB, Sturdy, Jennifer and Vermeersch, Christel MJ, 2011, Effect on maternal and child health services in Rwanda of payment to primary health-
146
proveedor y grupo control n=86 con un sistema de financiamiento tradicional) elegidas
aleatoriamente en Ruanda. En el grupo intervenido se observó un incremento en 23% en el
número de partos y un aumento de 56 % en el número de atenciones preventivas en niños
menores a 23 meses. Por otro lado no se observaron mejoras en el número de mujeres que
completaron las 4 visitas de atención prenatal o de niños que recibieron el programa de
vacunación completa (el estudio se realizó en EE.SS. públicos).
En una revisión sistemática de Kinoti Stephen, 201158, el proyecto TRACTION de USAID revisó
la evidencia sobre los efectos de las intervenciones de financiamiento basado en resultados
(PBF) sobre el acceso, la utilización, la cobertura y el impacto en la salud de las madres. La
evidencia disponible muestra que las intervenciones PBF tienen efectos positivos y negativos
en el acceso, la cobertura, la calidad y resultados en salud. Así como que las intervenciones
PBF son más desarrolladas en países desarrollados. Y también existen indicios que donde hay
un compromiso político fuerte y de alto nivel, las intervenciones PBF son más fuertes.
Van Herck Pieter, 201059, en la revisión sistemática, se analizaron 128 estudios que evalúan
los efectos de la heterogeneidad en el desarrollo e implementación del sistema de pago por
desempeño (P4P) en la atención primaria o alguna atención hospitalaria según los diversos
estudios. Se analiza los efectos sobre la eficacia clínica y la equidad de atención. Así como
también el efecto del diseño de P4P en función a la calidad de las metas y objetivos, medidas
de calidad, P4P incentivos, implementación y comunicación del programa, y la evaluación. Y
por último la importancia de mediadores contextuales como salud, pagador, proveedores y
características del paciente en efectos de P4P. Se encontró efectos sobre la equidad de
atención principalmente en Reino Unido. Por otro lado se observó que diferencias en los
métodos de recolección de datos para medir calidad no produjo diferencias sustanciales en los
resultados de P4P. Mientras que los incentivos de carácter puramente positivas parece haber
generado efectos más positivos que los incentivos basados en un enfoque competitivo.
Implementar nuevos fondos disponibles para un programa P4P mostró efectos positivos
mientras que la reasignación de fondos generalmente mostró efectos mezclados. La
efectividad de programas P4P es muy variable. Se encontró menos evidencia sobre el impacto
en la coordinación, continuidad y la rentabilidad. Por otro parte, los efectos de las
intervenciones variaron por P4P de acuerdo con el diseño y las características propias de cada
uno. (Incluye estudios en establecimientos privados y también públicos)
care providers for performance: an impact evaluation. The Lancet. 2011. Vol. 377, no. 9775, p. 1421-1428. DOI 10.1016/s0140-6736(11)60177-3. Elsevier BV 58 USAID, 2011, Effects of Performance Based Financing on Maternal Care in Developing Countries: Access, Utilization, Coverage, and Health Impact. Stephen Kinoti. 59 Van Herck, Pieter, De Smedt, Delphine, Annemans, Lieven, Remmen, Roy, Rosenthal, Meredith B and Sermeus, Walter, 2010, Systematic review: Effects, design choices, and context of pay-for-performance in health care. BMC Health Services Research. 2010. Vol. 10, no. 1, p. 247. DOI 10.1186/1472-6963-10-247. Springer Science + Business Media
147
Stepften J. Gillam, 201260 en la revisión sistemática, que incluyeron 94 estudios. Profesionales
de áreas de atención primaria en Reino Unido que han recibido recompensas financieras para
alcanzar estándares de calidad en el marco Quality and Outcomes (QOF) desde Abril de 2004.
Se evaluó el impacto de QOF en la calidad de atención médica primaria. Se han observado
mejoras modestas en la calidad de la atención de enfermedades crónicas. El impacto en costos,
comportamiento profesional y experiencia del paciente sigue siendo incierto. (Casi todos los
estudios fueron realizados en el Reino Unido, son públicos)
Alshamsan Riyadh, 201361, en base a una revisión sistemática evaluó el impacto de pago para
programas orientados a reducir las desigualdades en la calidad de servicios de salud en
relación a la edad, el sexo, etnicidad y nivel socioeconómico. Esta revisión en mayor parte está
basada en la data obtenida de Quality Management and Analysis System (QMAS) que es
limitada para evaluar el impacto en desigualdades en la atención médica porque no tiene
información a nivel paciente. La mayoría de estudios examinan el impacto de QOF en UK. El
nivel socioeconómico es la desigualdad más estudiada. También se encontraron pruebas
débiles de que los incentivos financieros reducen las desigualdades en la gestión de
enfermedades crónicas entre grupos socioeconómicos. Mientras que las desigualdades entre
edad, sexo y grupos étnicos persisten después de usar incentivos. Específicamente entre las
mujeres, pacientes de edad avanzada y algunos grupos étnicos siguieron recibiendo menor
calidad de atención después de la introducción de QOF. Las conclusiones de este estudio tal
vez no pueden ser incluidas en otras configuraciones, particularmente en países con ingresos
bajos y medios. Las desigualdades en la gestión de enfermedades crónicas en gran medida han
persistido después de la introducción QOF.
Witter S, 201362, realizo una revisión sistemática que incluyó estudios que evaluaban los
efectos de pagos por resultado (PBF) en prestación de atención de salud en países de ingresos
bajos y medios. Las intervenciones han sido variadas: una usa pagos por objetivo vinculado a
la calidad de atención, dos usan indicadores de cobertura, tres usan transferencias monetarias
condicionadas por medidas de calidad, dos utilizan transferencias condicionadas de efectivo
sin las medidas de calidad y uno utilizo una mezcla de transferencias condicionadas de
efectivo y pagos por objetivos. La calidad de la evidencia fue generalmente muy baja. Esto se
debe a que los enfoques de pago por resultados que usan en cada estudio varían mucho entre
ellos y además tienen distintas configuraciones. Por lo que no es posible establecer
60 Gillam, S. J., Siriwardena, A. N. and Steel, N., 2012, Pay-for-Performance in the United Kingdom: Impact of the Quality and Outcomes Framework--A Systematic Review. The Annals of Family Medicine. 2012. Vol. 10, no. 5, p. 461-468. DOI 10.1370/afm.1377. Annals of Family Medicine 61 Alshamsan, R., Majeed, A., Ashworth, M., Car, J. and Millett, C., 2010, Impact of pay for performance on inequalities in health care: systematic review. Journal of Health Services Research & Policy. 2010. Vol. 15, no. 3, p. 178-184. DOI 10.1258/jhsrp.2010.009113. SAGE Publications 62 Witter S, Fretheim A, Kessy FL, Lindahl AK. 2012. Paying for performance to improve the delivery of health interventions in lowand middle-income countries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2: CD007899.
148
conclusiones generales. En la calidad de atención se observa alta incertidumbre. La evidencia
actual es débil por lo que cualquier conclusión es de limitado aplicación (la mayoría
corresponde a investigaciones realizadas en los EE.SS. públicos)
Vergeer 200863, en un estudio, que incluyó a población general de zonas rurales y urbanas que
se atienden en hospitales y centros de salud de la misión en Zambia. Hay 64 EE.SS. de la
misión apoyadas en general, con captación de 2 millones de personas. No obstante PBF fue
introducido en 4 hospitales y a 1 centro de salud. Además se incluyen 2 hospitales y 1 centro
de atención como parte del grupo de control. El pago a las instalaciones intervenidas se
realiza por cumplimiento de metas (50% de los fondos son fijos pagados por adelantado
mientras que 50% es condicionada a objetivos). Son 4 objetivos utilizados, cada uno con igual
peso y en el mismo nivel para todos los EE.SS. Estos son el índice de rotación de pacientes
hospitalizados por cama (objetivo 50); partos de hospital por 1000 habitantes (meta 15); Tipo
de usuario VCT (voluntary counselling and testing) por 1000 habitantes (meta 15); la
disponibilidad de medicamentos medida por días de desabastecimiento. Estos indicadores
son medidos por los EE.SS. Se observaron cambios en la utilización de los servicios de
atención medica: Aumenta VCT en ambos grupos, los partos se mantienen estables en general,
ningún cambio significativo en ANC (atención pre natal) y ninguna diferencia significativa con
el grupo de control en IPD (inpatient day)/ OPD (outpatient visit). No existe un patrón claro
de la calidad de atención de los pacientes de las instalaciones. La preocupación por salud de
los trabajadores incrementa por mayor carga de trabajo. Algunos se quejaron por las mayores
bonificaciones recibidas por los médicos. (Estudio realizado en EE.SS. públicos)
Soeters 200964, en un estudio evaluó la implementación de PBF en 40 centros de atención
primaria en 2 distritos de Burundi (Bubanza y Cankuzo) y dos de control (Karuzi y Makamba).
La intervención consiste en una transferencia de dinero condicional con un bonus variable
por calidad. Para ello se establecieron 23 indicadores que cubren la cobertura de atención
preventiva, manejo de condiciones y educación del paciente. Se paga una cantidad fija por una
acción específica. Por encima de 15% basado en revisiones trimestrales de la calidad. Se
encuentra un mejoramiento significativo del desempeño para partos en el grupo de
intervención. Mientras que la proporción de episodios tratados en modernos EE.SS. en las
provincias intervenidas incrementó en 95% y 92% en las provincias control, lo que indica que
hubo pocas barreras para que los pacientes puedan atenderse en los EE.SS. modernos. Con
respecto a la calidad de atención se observa una mejora para los hospitales y centros de salud
(36% y 50%) mientras que en las provincias de control se reduce en 13% y 18%. En los
63 Vergeer P, Chansa C. 2008. Payment for Performance (P4P) Evaluation: Zambia Country Report for Cordaid. KIT, Amsterdam. 64 Soeters R, Kiwanuka C. 2009. [Rapport de l’Etude d’Evaluation du programme Achat de Performance dans les Provinces Bubanza et Cankuzo, basé sur les résultats des enquêtes ménages, qualité et infirmiers titulaires réalisées en 2006 et 2008]. Report for Cordaid 2009.
149
resultados del paciente no se encuentra diferencias significativas en ambos grupos en los 4
indicadores de conocimiento de los hogares.
Soeters 200865. En un estudio en dos distritos en Congo de 300 000 personas fueron
financiados por una ONG para implementar PBF en 2006. Recibieron financiamiento basado
en los insumos (medicamentos, suministros y bonificaciones fijas para el personal). La
intervención consistió en una transferencia condicional de dinero con un variable por mejora
de calidad. Para esto se usaron 16 indicadores para centros de salud, 22 para los hospitales; 8
para el VIH/SIDA. Cobertura de cuidado preventivo así como pruebas de tuberculosis, etc. En
función a esto se pagó 15% bonus si cumplían con todos o proporcional en función a la
disminución del puntaje. Se encontró mayor calidad en distritos intervenidos para la mayoría
de indicadores. Mejora significativa en las evaluaciones de calidad de los pacientes, la
disponibilidad de medicamentos en áreas intervenidas en comparación a las controladas.
Mientras que los administradores dijeron estar insatisfechos en muchos establecimientos,
especialmente con el nivel de apoyo externo.
Soeters 200566. En un estudio en 2 provincias en Ruanda: Butare, 19 centros de salud, y la
población es 380 000 y Cyangugu hay 4 hospitales distritales, 25 centros de salud, y 15 postas
de salud para una población de 624 000. La intervención consiste en transferencias
condicionadas de dinero pero no de la misma manera para las provincias porque tienen
objetivos distintos y pagos por metas distintos y además el apoyo de diferentes ONG
internacionales. Los indicadores en Butare son 5 que incluyen casos nuevos de atenciones
ambulatorias, partos, nuevos usuarios de planificación familiar, vacunación contra el
sarampión. Para Cyangugu hay 11 indicadores. Y los resultados son reportados por los EE.SS.,
pero con verificación periódica por encuestas a los pacientes. Aumento de atención
ambulatoria en 147% en la zona de intervención, en comparación con 52% en el control. Los
partos incrementan 10,9% frente a 2,9% para los controles. Para atenciones de planificación
familiar, la intervención incremento en 2,8% en nuevos usuarios, en relación con el aumento
de 0,2% para el grupo control. Mientras que para la inmunización contra el sarampión, la
cobertura aumento en 11% para la intervención mientras que 1% para los controles (estudio
realizado en EE.SS. públicos)
65 Soeters R, Kimakuka C. 2008. Résultats de l’enquête ménage, l’enquête qualité, et l’enquête infirmiers titulaires. Pour le Programme Achat de performance dans les Zones de Santé du District Sanitaire Nord du Sud Kivu February 2008. 66 Soeters R, Musango L, MEE.SS.en B. 2005. Comparison of two output based schemes in Butare and Cyangugu provinces with two control provinces in Rwanda. GBPOA, World Bank, Ministry of Health Rwanda 2005.
150
Quy, 200367. En un estudio, participan 185 doctores privados y 150 farmacéuticos (solo
capaces de referir, no diagnosticar y tratar) en dos distritos de Ho Chi Minh en Vietnam. Y se
observa el efecto en los pacientes con tuberculosis. La intervención consiste en una
transferencia condicional de dinero que reciben los doctores en busca de mejorar el control
de tuberculosis. Los profesionales que solicitan adherirse al programa Nacional TB reciben
formas especiales de referencia y visitas trimestrales de supervisión. Y reciben pagos fijos
como incentivos. Para evaluar el impacto del programa utilizan el indicador detección de
casos y lo comparan con información de otros distritos en Ho Chi Minh. El autor encuentra
que la detección de nuevos casos de baciloscopia positiva incrementa en 18% comparado con
el previo año, mientras que en los distritos de control disminuye ligeramente. La tendencia a
mayor detección de casos asociados a este programa indica un potencial de la participación de
proveedores privados para mejorar la detección de casos. Sin embargo el seguimiento se
realizó en un periodo muy corto (1 año) (estudio realizado con proveedores privados).
Basinga, 201068, en un estudio, donde el grupo intervenido fueron 166 centros de atención
primaria en 16 distritos en Ruanda y el grupo en que se analizan los efectos son mujeres
embarazadas y niños menores de 6 años. La intervención consiste en una transferencia de
dinero condicional a los centros de salud que se modifica según la medida de calidad y
cantidad de los principales servicios. Este esquema paga por 14 indicadores de resultados de
salud materna e infantil. Estos indicadores incluyen visitas curativas, visitas preventivas,
vacunación a tiempo, partos, atención prenatal, mujeres que completan las 4 visitas de
atención, si reciben la vacuna contra el tétano o la malaria, entre otros, Se encontró un
impacto positivo y significativo en la atención de parto institucional y para mejorar la calidad
de la atención prenatal. También se encuentra el impacto en la probabilidad de recibir la
vacuna contra el tétano. En los servicios de salud a niños se encuentra un impacto significativo
en la probabilidad del uso preventivo de atención médica tanto para niños de 0-23 meses y
23-59 meses. Sin embargo no encuentra efectos en la probabilidad de ir a la atención prenatal
o la probabilidad de completar más de 4 controles prenatales. Los incentivos tienen un fuerte
impacto en los servicios en cuales el proveedor tiene mayor control como la calidad de
atención prenatal. Para servicios que dependen más del comportamiento del paciente como la
decisión de buscar atención prenatal, el programa podría proveer incentivos financieros
directamente al paciente (estudio realizado en proveedores públicos)
Eldridge, 200969, en una revisión sistemática, observa que el concepto de pagos basados en el
desempeño (PBP) varía en función a quien paga a quien y en qué sentido estos pagos se basan
67 Quy H, Lan N, Lonnroth K, Buu T, Dieu T, Hai T. 2003. Public private mix for improved TB control in Ho Chi Minh City, Vietnam: an assessment of its impact on case detection. International Journal for Tuberculosis and Lung Disease 2003; 7:464–71. 68 Basinga P, Gertler P, Binagwaho A, Soucat A, Sturdy J, Vermeersch C, 2010, Paying primary health centres for performance in Rwanda. World Bank, Washington, DC, Policy research working paper 5190. 69 Eldridge C, Palmer N. 2009. Performance-based payment: some reflections on the discourse, evidence and unanswered questions. Health Policy and Planning 24: 160–6.
151
en desempeño. Enfatiza la importancia de planificación de la evaluación y permita la inclusión
de controles. Los autores describen una agenda para futuras investigaciones, incluyendo la
evaluación de las condiciones óptimas para la implementación de esquemas de PBP en
sistemas de salud menos desarrollados, el impacto de la adopción de medidas de desempeño
como los objetivos y requisitos para el adecuado control PBP (estudios incluyen experiencias
en proveedores privados y públicos).
Lagarde, 200970, en una revisión sistemática, se revisaron los méritos y fallas de 4 tipos de
mecanismo de pagos al proveedor, incluyendo pagos por desempeño al proveedor (P4P). La
evidencia sobre la eficacia de P4P dirigidos a la mejora de la calidad fue mixta y casi no hay
evidencia sobre el efecto de programas P4P en los resultados y la eficiencia. Aunque limitada,
está emergiendo evidencia sobre los efectos no deseados de P4P incluyendo: falsos informes
(juegos), y efectos perjudiciales sobre la calidad de la atención de condiciones dirigido no por
los incentivos. El documento sostiene que los efectos de P4P dependen de las características
del diseño, que puede variar en términos de: medidas de desempeño; condiciones de pago;
atributos clave de pago
Síntesis sobre la experiencia de las Garantías Explicitas en Salud (GES)
Las Garantías Explicitas en Salud (GES), emerge como una necesidad de abordar el tema de
racionamiento implícito que se da en los servicios de salud, es decir, ante una cantidad
limitada de recursos, el financiador y el proveedor de servicios de salud desarrollan diferentes
estrategias para contener y racionalizar el gasto. Estas estrategias, aprovechando de la
asimetría de información presente en el mercado de salud, son implícitas y no son
congruentes con los intereses del usuario (largas listas de espera, listas de exclusiones,
medicamentos no cubiertos, copagos diferenciados, redes de prestadores limitados, etc.). Tal
racionamiento genera insatisfacción en los usuarios. Ante esta situación, se postula que tiene
más ventajas para el usuario hacer explícito y preciso la priorización en términos de los
medicamentos, tratamientos, procedimientos y servicios que el usuario debe recibir ante una
condición de salud o enfermedad.
La documentación y las bases conceptuales que fundamentan la aplicación de las GES son muy
limitadas en la literatura especializada, teniendo como principal referente la experiencia de la
reforma de salud de Chile. En este país, mediante decretos legislativos, se establecieron
cuatro tipos de GES (acceso, calidad, protección financiera y oportunidad) por cada condición
de salud71. De esta manera : i) las GES de acceso establecen que el financiador y proveedor
están obligados a financiar y otorgar las prestaciones de salud contempladas en el régimen de
70 Lagarde M, Powell-Jackson T, Blaauw D. 2010. Managing incentives for health providers and patients in the move towards universal coverage. Background paper for the Global Symposium on Health Systems Research, 16–9 November 2010, Montreux, Switzerland. 71 Bastias S., Gabriel, Valdivia C., Gonzalo, 2007, Reforma de salud en Chile; El plan de auge o Régimen de garantías explicitas en salud (GES). Su origen y evolución. Pontificia Universidad Católica de Chile
152
garantías explicitas; ii) las GES de Calidad, determinan que el otorgamiento de las
prestaciones de salud son realizadas por prestadores acreditados; iii) las GES de Oportunidad,
establecen plazos máximos para el otorgamiento de las prestaciones; iv) las GES de Protección
Financiera, define la contribución que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de
prestaciones. En el caso de Chile, los criterios considerados para definir las condiciones de
salud a ser incluidos en el régimen GES fueron la magnitud, transcendencia, mortalidad,
equidad y preferencia de los usuarios y vulnerabilidad. Así como la carga financiera y
Suficiencia de la Oferta.
En una revisión sobre la experiencia de las GES en Chile72 identificaron seis elementos claves
para su implementación:
- Información y educación para los beneficiarios. Porque las garantías GES están
establecidas en base a diagnósticos precisos y acotados, es importante que los usuarios
conozcan los criterios de inclusión para ejercer sus derechos de atención.
- Plazos y oportunidad para el acceso a beneficios. La información precisa sobre el
momento de vida en el cual se puede acceder a la garantía. Es necesario una red de
información y alerta como vía para mejorar el acceso a los beneficios de las garantías GES.
- Desafíos en la implementación de los paquetes (condiciones de salud) de
prestaciones. i) Para cumplir con las metas financieras que sustentan el programa GES es
necesario desarrollar estrategias para que cada tratante se ciña rigurosamente a lo
definido por el paquete restringiendo al mínimo las posibilidades de modificar el
tratamiento, métodos diagnósticos y/o seguimiento más allá de lo garantizado; ii) es
necesario la sub-clasificación de los paquetes (condiciones de salud) GES para poder dar
una sustentabilidad económica de largo plazo al sistema de financiamiento; iii) establecer
un sistema de información pública que pueda evaluar el impacto en la reducción de la
morbi-mortalidad de los pacientes tratados de manera que se pueda corregir la definición
de los paquetes.
- Políticas de prevención en salud. Hay mucho sesgo hacia el manejo curativo de las
patologías por la falta de confianza en políticas de prevención. Es imprescindible poner en
marcha programas de prevención. En Chile mediante la implementación de dos
programas (control del embarazo y control de niño sano) lograron disminuir la
mortalidad y morbilidad materno-infantil. Esto resultado de que los planes de
intervención estuvieron muy bien definidos y acotados, con un bajo nivel de inversión
pero con una alta cobertura.
- Incentivos para la incorporación de nuevas tecnologías. Incentivos para que
promuevan modificaciones y actualizaciones a los GES a pesar de que la incorporación de
nuevas tecnologías incrementen el costo de las prestaciones.
72 Bastías, Gabriel, Andia, Marcelo, 2007, Garantías explícitas en salud (GES): seis consideraciones para
su implementación. Pontificia Universidad Católica de Chile
153
- Las patologías no GES. Es necesario implementar un plan de acción para evitar que la
calidad en la atención de estas patologías se vea disminuida porque la puesta en marcha
de garantías GES ocupara infraestructura, recursos e insumos.
En Chile las GES se efectiviza de la siguiente manera: se inicia cuando el beneficiario acude a
un prestador de salud y este constata si presenta una patología garantizada en las GES y si
cumple con los requisitos específicos establecidos para acceder al paquete de prestaciones.
Con esta información el beneficiario acude a la entidad aseguradora, quien le indicará el
centro médico y hospital con el cual hay un convenio vigente para que reciba las prestaciones
incluidas en el Plan de Beneficios garantizados. El plan garantizado incluye prestaciones en las
etapas de sospecha clínica, confirmación diagnóstica, tratamiento y/o seguimiento de la
patología.
Revisión de los principales mecanismos de pago desarrollados en el Perú y su relación con los
resultados sanitarios
Tal como fue señalado anteriormente, un mecanismo de pago es un método de pago a los
proveedores más otros instrumentos de soporte (convenios, contratos, sistemas de
información, etc.) que viabilizan la aplicación del método. A su vez, el método de pago, es el
mecanismo que se utiliza para transferir recursos de los compradores o financiadores a los
prestadores de servicios de salud.
En el sector público, cuando se transfiere recursos de una entidad pública como el SIS
(comprador o financiador) hacia otra entidad pública como un hospital o un gobierno
regional, se denomina transferencias presupuestales y su procedimiento lo regula la Ley de
Presupuesto Público. De esta manera, cuando la transferencia presupuestal se da entre el SIS
(comprador o financiador) y los proveedores públicos (Hospitales, DIRESA, Gobiernos
Regionales, Redes) es una transferencia que posiblemente corresponde a un mecanismo de
pago. En cambio, cuando la transferencia presupuestal se da entre dos hospitales públicos o
entre dos unidades ejecutoras que administran redes de servicios, es una transferencia que no
pertenece a un mecanismo de pago.
Tomando como referencia la revisión de la literatura antes presentada y en base a las
experiencias en Perú, se ha formulado un marco de análisis (ver Figura 4) que ayude a
identificar la lógica de operación de los mecanismos de pago a proveedores públicos de
servicios de salud y su conexión con la cadena de resultados sanitarios.
154
Figura 4. Marco de análisis para identificar la lógica de los mecanismos de pago de
del “comprador” a “proveedores públicos” de servicios de salud
Elaboración: Macroconsult. S.A.
En la Figura 4, se ubica a los tres actores que participan (MEF, los compradores públicos y los
proveedores públicos) al momento de diseñar e implementar el mecanismo de pago y la
cadena de resultados sanitarios. Entre compradores públicos (MINSA, SIS; MEF, Otros) y
proveedores públicos (representados por pliegos/unidades ejecutoras responsables de la
administración de los EE.SS. públicos), simbolizado con dos flechas, se ubica el mecanismo de
pago. Con la flecha de izquierda a derecha el mecanismo de transferencia de recursos y con la
flecha de derecha izquierda las condiciones que se vinculan con la transferencia de recursos.
En la formulación y definición de estas condiciones es donde radica la posibilidad de conectar
el mecanismo de pago con el resultado sanitario a lograr en la población. En la medida que las
condiciones estén claramente conectadas con la cadena de causalidad
insumoproductoresultado, el efecto del mecanismo de pago en el resultado sanitario es
mayor 73
En el lado derecho del diagrama, se ha representado la cadena de resultados sanitarios, la cual
comienza (de la derecha a la izquierda) por definir el resultado sanitario que se espera lograr
73 Apreciación del equipo consultor.
155
en la población (por ejemplo reducir la desnutrición crónica), para lo cual es necesario
incrementar la cobertura de un paquete de servicios (por ejemplo CRED, Vacunas,
consejerías) en la población objetivo, y para ello, se requiere que los usuarios accedan a
puntos de atención que disponen de la mezcla necesaria y suficiente de insumos(enfermera,
jeringas, vacunas, cadena de frío, balanzas, etc.) para producir el paquete de servicios
(recursosinsumoproductoresultado).
Con la finalidad de precisar el contexto en el cual se implementan los mecanismos de pago a
continuación se describe los roles de los tres actores claves antes señalados cuando los
recursos provienen del presupuesto público.
i. El primer actor es el Ministerio de Economía y Finanzas (primera columna de la izquierda
de la Figura 4) cuyo rol es determinante para fijar los montos de presupuesto, las reglas
de asignación y ejecución del presupuesto, la aprobación y control de las transferencias
de presupuesto. El marco normativo del presupuesto público prevalece sobre cualquier
otro mecanismo de transferencia de recursos, en tanto las facultades otorgadas al MEF
prima sobre otras, de tal manera que no se ponga en riesgo el cumplimiento de metas
fiscales de la política de macroeconómica del País. 74
ii. El segundo actor, son los que hacen las veces de “comprador” de servicios públicos, en
caso del Perú, por la Ley del AUS y por los dispositivos de la Reforma, el SIS cumple con
este rol, sin embargo, en el modelo actual, solo una parte del costos de los servicios de
salud se financian con las transferencias de recursos del SIS, otra parte con las
transferencias directas del MEF o del MINSA (en forma de partidas presupuestales o de
insumos), y también, otras entidades del Gobierno Nacional transfieren recursos a los
Gobierno Regionales responsables de la administración y gestión de la provisión de los
servicios de salud públicos.
iii. El tercer actor, son los proveedores de servicios de salud, y que en el caso del Perú,
predominantemente son públicos y se encuentra bajo la administración de los Gobiernos
Regionales (elegidos por voto popular) como resultado del proceso de descentralización.
Un análisis más detallado de este actor, nos permite diferenciar claramente la presencia
de tres actores:
i. El Gobierno Regional, el cual por mandato y de conformidad con la ley de
presupuesto público constituye un pliego presupuestal, y en razón de ello, todas las
Unidades Ejecutoras presentes en su región depende de éste pliego. Eso significa que
la distribución del presupuesto entre Unidades Ejecutoras es una facultad del
gobierno regional, tan igual como las modificaciones e incrementos presupuestales.
Asimismo, todas las transferencias de presupuesto que reciban las Unidades
74 LEY Nº 28411. Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto. Aprobado por el Artículo 1 del Decreto Supremo Nº 304-2012-EF, publicado el 30 diciembre 2012, el mismo que rige a partir del 02 de enero de 2013
156
Ejecutoras de otras entidades Nacionales o Regionales se hacen a través del Gobierno
Regional.
ii. La Unidad Ejecutora es responsable de administrar y gestionar el presupuesto
público destinado a financiar la operación de los EE.SS. ubicados en un ámbito
geográfico de la Región. Aproximadamente entre 5 a 11 Ejecutoras por Región. Su rol
principal es ejecutar el presupuesto público asignado por el Pliego Regional. Tiene
grados de libertad para reasignar presupuesto entre una actividad u otra actividad,
entre un insumo u otro insumo, entre un establecimiento u otro establecimiento. La
unidad ejecutora es la responsable del portafolio de servicios de salud que de
manera real se ofrece en cada establecimiento de salud a los beneficiarios. Tiene un
rol determinante en la ejecución del presupuesto y en la logística de los insumos.
Respecto de la programación y formulación del presupuesto su rol se encuentra
limitado por los grados de libertad y la agenda del Gobierno Regional. El jefe de la
Unidad Ejecutora es designado por el Gobierno Regional.
iii. El punto de atención, es el responsable directo de entregar el servicio al beneficiario.
Su desempeño depende de las capacidades instaladas en el punto de atención, las
cuales depende de la capacidad de gestión de la Unidad Ejecutora, en particular de su
capacidad logística. El punto atención frecuentemente dispone de insumos, pero
pocas veces dispone de la mezcla apropiada de insumos para entregar la prestación
priorizada. Lograr niveles aceptables de retención de personal de salud en
establecimientos ubicados en las zonas rurales o en las más alejadas es un aspecto no
resuelto. La convivencia de diferentes regímenes laborales para el personal de salud
genera conflictos (personal CLAS, personal nombrado, personal CAS financiado por
SIS, personal CAS financiado por MEF, etc.) que afectan la operación del
establecimiento de salud. En el punto de atención el aspecto de la interculturalidad
adquiere su mayor relevancia. Cuando no es abordado satisfactoriamente se
convierte en una barrera de acceso.
Retornando al esquema presentado en la Figura 4, el mecanismos de transferencia de
recursos que los “compradores” (SIS, MEF; MINSA; otros) hacen a los proveedores públicos
(gobierno regionales) está sujeto a un entorno complejo, siendo el mayor desafío, lograr
alinear los intereses de toda la cadena de actores vinculados con la línea de producción de los
servicios (Gobierno Regional, Ejecutoras, Puntos de atención). En ese sentido, tal como se
presenta en el esquema de la Figura 4, se han formulado seis grupos de indicadores, dos de
ellos vinculados a la cadena de resultados sanitarios (1 y 2), tres al punto de atención (3,4,5) y
uno con la capacidad de gestión del Pliego y de la Unidad Ejecutora (6). De esta manera, en el
sentido más amplio, el mecanismo de pago se configura cuando las transferencias de recursos
se condicionan a mejoras en algunos de los seis grupos de indicadores (relacionados con la
línea de producción con la cadena de resultados sanitarios) o en una combinación de ellos.
157
El razonamiento que subyace en el esquema propuesto sigue la lógica de la teoría de cambio,
según la cual, para lograr los resultados sanitarios (indicador tipo 1) en una población, es
necesario exponerlos a la mayor proporción de ellos (indicador de cobertura tipo 2) a las
intervenciones que han sido probadas de tener el mayor impacto en el resultado sanitario.
Mayor cobertura de una intervención se logra, en la medida que se disponga de puntos de
atención distribuidos óptimamente y accesibles espacialmente a los beneficiarios con
capacidad resolutiva para entregar los servicios de mayor impacto. Esta condición se mide
con tres tipos de indicadores: calidad (indicador tipo 3), producción (indicador tipo 4) y
capacidad (indicador tipo 5). Mayores niveles de producción es posible obtener en los puntos
de atención, si éstos son abastecidos, con oportunidad y en los volúmenes necesarios, con la
mezcla necesaria y suficiente de insumos (indicador tipo 6, logístico). Asimismo la adquisición
de la mezcla de insumos, dependen de la eficiencia en la asignación y ejecución del
presupuesto (indicador tipo 6, presupuesto). Y éste a su vez, está relacionado con la
programación y formulación anual del presupuesto (indicador tipo 6, programación). De esta
manera al configurar un determinado mecanismo de pago, las transferencias de los recursos
de la entidad pública “compradora” al “proveedor” público de servicios pueden estar
condicionadas a mejoras en estos seis grupos de indicadores vinculados con los resultados
sanitarios.
Con la finalidad de identificar mecanismo de pago orientados a lograr resultados sanitarios
concretos, a continuación listamos los diferentes esquemas de transferencias de recursos del
“comprador” al “proveedor” y el tipo de indicador (según la clasificación de la Figura 4) que
fue utilizado en la definición de las condiciones para ejecutar las transferencias.
- Convenios de transferencia presupuestal condicionado. Es el caso de los convenios
suscritos por el MEF con los Gobiernos Regionales (EUROPAN, SWAP, FED), las
transferencias de recursos se condicionan a mejoras en indicadores de cobertura (tipo 2),
disponibilidad de insumos (personal, equipos, medicamentos) en el punto de atención
(tipo 5) y de gestión (tipo 6). Teniendo como principal virtud que los tres tipos
indicadores seleccionados se encuentra ubicados sobre la línea de causalidad que conecta
de extremo a extremo el resultado sanitario con servicios que reciben los usuarios y con
la gestión de la línea de producción del servicio público priorizado.
Bajo este mecanismo, por adelantado se pacta un monto de transferencia de recursos
para un periodo de tres años. Este monto no guarda ninguna relación con el número de
afiliados ni con el número de atenciones, se trata de un adicional de presupuesto que
recibe el proveedor por un mejor desempeño de toda la línea de producción del servicio
público priorizado. El monto puede ser usado por el proveedor de manera discrecional en
gasto corriente o inversiones, en caso de no ser ejecutado, el monto no revierte al MEF. El
monto no tiene relación con el costo de las prestaciones.
158
A la par, también por adelantado, se pacta las metas de cobertura poblacional (indicador
tipo 2) a ser logrados anualmente sin chance alguno a ser modificadas.
De la misma manera, por adelantado, se pacta metas en indicadores del tipo 4,5 o 6, cuya
conexión de causalidad con la cobertura están bien establecidas. Pero a diferencia de la
metas de cobertura, éstas se fijan para un horizonte muy corto (de un mes, tres meses,
seis meses). Al cabo de ese periodo de tiempo se modifican los indicadores o se
incrementan las metas bajo la lógica de mejora continua de la línea de producción.
El monto a transferir se divide en dos partes. Una parte está condicionada al
cumplimiento de las metas de los indicadores tipo 4,5 o 6. Se produce la transferencia si y
solo si han cumplido al 100% todas la metas. La otra parte está condicionada al
cumplimiento de metas de indicadores de cobertura. Se produce la transferencia de
manera proporcional al cumplimiento de la meta de cobertura una vez al año.
- Convenios cápita del SIS 2015. Su diseño es esencialmente similar al convenio del MEF
descrito en el párrafo precedente. Antes de la entrega de servicios se define el monto
total de transferencia (denominado cápita) y se pacta indicadores con sus respectivas
metas de cumplimiento. Los indicadores son del tipo 2 combinado con indicadores del
tipo 4 y algunos del tipo 6. Una parte del monto es fijo y otra parte es proporcional al
cumplimiento de indicadores (de la revisión realizada es claro que la parte variable del
monto se encuentra condicionado al cumplimiento de los indicadores, sin embargo la
parte fija no queda claro cuáles son las condiciones). Tampoco es posible discernir si los
indicadores seleccionados se encuentran conectados causalmente.
- Reembolso por prestación. El caso de reembolso de las prestaciones, son transferencias
condicionadas a indicadores de producción (tipo 4). Este esquema fue el adoptado por el
Seguro Integral de Salud desde sus inicios, e inclusive sus predecesores (Seguro Escolar y
Seguro Materno Infantil) aplicaron éste modelo. En su versión inicial, el esquema de
reembolso aplicado por el seguro escolar, fue valorizar los insumos (medicamentos y
pruebas de laboratorio) que incurrió el EE.SS. en cada prestación y en función de ese
valor transferir los recursos (en la práctica, ante la falta de sistemas de información, no
fue posible valorizar el consumo de insumos).
En el esquema del seguro materno infantil, las prestaciones fueron agrupadas siguiendo
la lógica de organización de los EE.SS. (consulta externa, hospitalización, cirugía mayor y
menor, cuidados intensivos, traslados, exámenes auxiliares) y por cada una de ellas se
estableció un monto a ser reembolsado (en su momento denominado tarifa), el cual
correspondía al costo variable de la prestación. Este esquema con pequeñas variantes
mantuvo su lógica en Seguro Integral de Salud.
- Acuerdos de Gestión. El Ministerio de Salud suscribió acuerdos de gestión con unidades
regionales desconcentrados desde mediados de los ’90. Bajo este esquema se condiciono
159
la transferencia de recursos al incremento en los indicadores de producción (tipo 4). A
diferencia del reembolso por prestación, en este esquema se transfería un adicional de
recursos, el cual directamente se añadía al salario del personal de los EE.SS. donde se
observó los mayores volúmenes de producción. 75 76. No se dispone de estudios respecto
de los efectos del mecanismo77.
- Acuerdos de Gestión con CLAS. Otra variante implementada por el MINSA es la que se
estableció con los CLAS (un conjunto de establecimientos, entre 3 a 5 administrados en
cogestión con la comunidad). Anualmente cada CLAS formulaba un plan de salud para su
población residente en su ámbito de influencia, tal plan se valorizaba y se pactaba un
monto a inicio de año a cambio de cumplir con las metas de producción (indicador tipo 4)
acordadas en el plan. Los recursos directamente eran transferido a las cuentas del CLAS,
siendo estos considerados como entidades privadas, la ejecución de tales recursos no
estuvieron sujetos a las normas de presupuesto público. Gozaban de una amplia
autonomía para ejecutar los recursos transferidos.78
- Convenios de Administración por Resultados (CAR). Una variante de la modalidad antes
descrita implementó el MEF a inicios de los 2000. Con un grupo de hospitales se pactó
mejoras en un grupo de indicadores (tipo 3 y 4) a cambio que todos los ahorros que
generen sean distribuidos entre el personal del hospital. En este caso, ante la dificultad
por parte del MEF de definir los indicadores, fueron los propios hospitales quienes
definieron indicadores y metas, y la contraloría participo en la verificación del
cumplimiento. La suscripción fue voluntaria, en la medida que se fue reduciendo el
tamaño del incentivo, las entidades dejaron de participar.79
Conclusiones y recomendaciones sobre mecanismos de pago orientados a lograr resultados
sanitarios.
En las últimas décadas se ha incrementado la evidencia sobre los efectos de los incentivos en
mejorar la cobertura, calidad, eficacia, eficiencia de los servicios públicos. Sin embargo, de
acuerdo con la literatura revisada, las conclusiones son divergentes respecto de sus efectos,
siendo común encontrar que los autores concluyan señalando que bajo circunstancias
75 Información proporcionada por el consultor 76 Guía para la elaboración de los acuerdos de gestión. 2000. ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/OGCI/proyectosterminados/proyecto2000/Guia%20para%20la%20Elaboracion%20del%20Acuerdo%20de%20Gestion.pdf 77 No se ha realizado una búsqueda sistemática de las publicaciones sobre el tema. Es posible que existan investigaciones pero que no ha sido difundidas o no se encuentran accesibles 78 http://www2.congreso.gob.pe/sicr/tradocestproc/clproley2001.nsf/pley/3DB7F7ACA80AA0B705256D25005D3318?opendocument 79 Carlos Oliva y Mayra Ugarte. USO Y EFECTIVIDAD DE LOS CONVENIOS DE GESTIÓN. Setiembre 2006. https://www.mef.gob.pe/contenidos/presu_publ/documentac/UsoyEfectividaddelosConveniodeGestion.pdf
160
correctas los incentivos son efectivos, y esta frase responde al hecho que un mismo esquema
de incentivos aplicado con el mismo rigor puede tener efectos muy positivos en un escenario
pero también muy adversos en otros, todo depende del contexto.
En opinión del equipo consultor, las circunstancias o requisitos que se asocian con mayor o
menor éxito son:
- Amplio acuerdo en la naturaleza del problema, es decir claridad en los resultados que se
aspira alcanzar con los incentivos
- Conocimiento preciso y específico de cuáles son los cambios en insumos, estructuras,
procesos y productos con gran potencial de impactar en los resultados
- Apropiada configuración de la estructura de los incentivos. Cuatro aspectos básicos definen
la estructura: (i) la conducta de quienes se pretende cambiar; (ii) cual es la conducta objeto
de cambio; (iii) el tipo (premio o castigo) y tamaño del incentivo, es decir el flujo y la
cantidad del monto a transferir; (iv) como se vincula indicadores (resultado, producto,
proceso, insumo) con los incentivos elegidos.
- Selección de los indicadores. Dos balances son relevantes al momento definirlos: (i) El arte
es encontrar el balance entre aquellos indicadores que están en la línea de causalidad que
conecta con los resultados y el costo de medición de tales indicadores, y; (ii) la habilidad
para conectar entidades con los indicadores seleccionados. Es frecuente cometer los dos
tipos de error, de una parte seleccionar indicadores marginalmente vinculados con la línea
de causalidad del resultado, y por otra parte, incluir a entidades cuyo rol en la línea de
causalidad es de impacto mínimo e excluir a las entidades de mayor efecto.
- Integrar el esquema de implementación del incentivo a los sistemas existentes.
- Esquema de evaluación del incentivo. Cinco elementos: i) Evaluación por un tercero; ii)
estructurar la evaluación según la etapa de implementación del incentivo; iii) investigación
operacional concurrente que retroalimenta los posibles ajustes en la estructura del
incentivo; iv) Otros indicadores que complementan y dan cuenta de extremo a extremo la
línea de causalidad de los insumos, procesos, estructuras y productos vinculados con los
resultados; v) vincular la evaluación con el rediseño de procesos.
En la Tabla 50 se ha tratado de ejemplificar la aplicación de los factores claves antes
mencionados al caso del diseño de mecanismos de pago del SIS a los proveedores en el marco
del Programa SISTEC, el cual se plantea promover mecanismos de pago orientados a lograr
resultados sanitarios.
161
Tabla 50. Sugerencias para diseñar el mecanismo de pago en función de los factores claves de éxito
Factor clave Posible aplicación en el diseño del mecanismo de pago SIS con
proveedores públicos de salud
Claridad en
los resultados
- Tres resultados sanitarios. Reducir: i) la prevalencia de la desnutrición
crónica; ii) la mortalidad infantil; iii) mortalidad materna. Si bien en el
marco lógico se plantea lograr estos resultados para el ámbito nacional,
sin embargo para orientar el foco de las intervenciones, es deseable
definir la población donde la magnitud del problema es mayor, en ese
sentido se sugiere acotar el ámbito donde se espera lograr, monitorear y
observar los resultados. Dos opciones: i) Distritos que se ubican en el
quintil 1 y 2 de las cinco regiones (Distritos donde se concentra el 40%
más pobre de las cinco regiones); ii) Ámbito rural de las cinco regiones.
- Incrementar la cobertura de las intervenciones, que de acuerdo con la
evidencia científica son las de mayor impacto para lograr los tres
resultados sanitarios:
Para reducir la mortalidad materna, la intervención clave es
incrementar la cobertura del parto institucional
Para reducir la desnutrición, dos intervenciones que contribuyen son:
la vacuna contra el rotavirus y contra el neumococo y el Control de
Crecimiento y Desarrollo (CRED)
Para reducir la mortalidad infantil, las intervenciones están
vinculadas con la atención de recién en los primeros 29 días,
específicamente los primeros 7 días.
- Mejorar la calidad de las prestaciones de mayor impacto.
El primer grupo prestaciones serían todas aquella que se encuentran
en los dos programas presupuestales (PAN y SMN), aparecen en la
lista de condiciones saludables del PEAS y cuentan con definición de
GES (garantía de calidad para la atención prenatal, la atención del
parto y de las complicaciones obstétricas).
Conocimiento
de la línea de
producción
de los
servicios
claves
- Línea de producción de la atención del parto normal y de la atención del
parto complicado
- Línea de producción de los servicios de vacunas y CRED
- Línea de producción de la atención del recién nacido con complicaciones
Apropiada
configuración
- La conducta de quienes se pretende cambiar son: gobierno regional, las
unidades ejecutoras y del punto de atención (actores vinculados con la
línea de producción de los servicios priorizados).
162
Factor clave Posible aplicación en el diseño del mecanismo de pago SIS con
proveedores públicos de salud
de incentivos - Cuál es la conducta objeto de cambio: i) al momento de asignar y ejecutar
el presupuesto; ii) el abastecimiento de insumos y medicamentos a los
puntos de atención; iii) la organización y el proceso de prestación de las
atenciones en el punto de atención;
- Indicadores. Tres tipos de indicadores: i) Indicadores proxy para medir la
calidad de las prestaciones que a la fecha ya tienen definidas las GES; ii)
Indicadores cobertura del CRED, Vacunas, atención prenatal y atención
del parto y del recién nacido con complicaciones
5.5. SOBRE LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CULTURA DE ASEGURAMIENTO Y EMPODERAMIENTO DE LAS ASEGURADAS Y LOS ASEGURADOS AL SIS
163
La presente sección tiene como objetivo analizar los factores que influyen en la cultura de
aseguramiento y empoderamiento de las aseguradas y los asegurados al SIS. En cuanto a la
cultura de aseguramiento, esta se entiende como la disposición de los individuos por tomar
seguros para cubrirse frente a eventuales sucesos adversos. Si bien esta disposición
dependerá del perfil de riesgos (comunes e idiosincráticos) de la población, su aversión a los
mismos y la existencia o no de restricciones de liquidez de corto plazo que limiten su
contratación, también lo hará de la valoración subjetiva que tenga la población sobre el
servicio recibido. Por su parte, el empoderamiento se entiende como el entendimiento que
tiene el individuo sobre sus derechos y la capacidad de hacerlos valer En ese sentido, la
presente sección se divide en dos apartados. En el primer apartado, se analizan los factores
que influyen en la cultura de aseguramiento de la población a partir de su valoración por los
seguros de salud. En el segundo, se analizan los factores que influyen en el empoderamiento
de los asegurados a partir del análisis de los problemas presentados en la atención, los
reclamos presentados y el conocimiento sobre los principales canales de reclamo.
5.5.1. CULTURA DE ASEGURAMIENTO
Uno de los factores que influyen en la cultura de aseguramiento es la valoración por los
servicios de salud de la población usuaria. De acuerdo a ENSUSALUD 2015, casi todos los
usuarios de consulta externa reconocen la importancia de tener un seguro de salud
independientemente de si se encuentran o no afiliados a un seguro de salud, sin distinguirse
diferencias entre regiones objetivo. No obstante, cuando se les pregunta a los usuarios si están
satisfechos con los servicios que les brinda su seguro de salud, solo la mitad manifiesta
sentirse satisfecho con estos servicios (ver Tabla 51). Esta percepción varía entre las
regiones objetivo. Mientras que en Cajamarca y San Martín la mayor parte de los usuarios sí se
encuentra satisfecha con los servicios de su seguro (68% y 72% respectivamente), en Piura
solo un tercio lo hace. Además, cuando se desagrega esta información según tipo de seguro de
salud, se encuentra que la satisfacción de los usuarios con sus seguros de salud es mayor entre
los afiliados al SIS que entre los afiliados a otro tipo de seguros, excepto en Huancavelica y
Piura donde los usuarios afiliados a otros seguros de salud se encuentran más satisfechos que
los afiliados al SIS.
Tabla 51. Satisfacción con el Seguro de Salud, 2015 (Porcentaje del total de usuarios mayores de 14 años afiliados a algún seguro de salud)
Perú Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín
164
Población total 66% 54% 68% 52% 56% 37% 72%
Afiliados al SIS 72% 55% 77% 40% 63% 32% 74%
Afiliados a otros seguros 61% 53% 64% 64% 46% 41% 70%
Nota: Los valores entre paréntesis están calculados sobre menos de 30 observaciones. Fuente: ENSUSALUD 2015. Elaboración: Macroconsult S.A.
A fin de conocer los motivos por los cuales la proporción de usuarios insatisfechos es
relativamente alta, en la Tabla 52 se presenta información sobre la satisfacción de los
usuarios con el servicio recibido en el EE.SS. Del total de usuarios en las regiones objetivo,
solo la mitad se encuentra satisfecho con el servicio recibido en el EE.SS., siendo este
porcentaje superior en San Martín (81%) y Cajamarca (65%) y menor en Piura (35%). Del
mismo modo que en trato recibido, el porcentaje de usuarios satisfecho con el servicio
recibido en el EE.SS. es superior entre los afiliados a otros seguros de salud que entre los
afiliados al SIS. Estos hallazgos explican en buena cuenta los motivos por los cuales la
insatisfacción de los usuarios con sus seguros de salud es relativamente alta en las regiones
objetivo.
Tabla 52. Usuarios satisfechos con el servicio recibido en el EE.SS.2015
(Porcentaje del total de usuarios mayores de 14 años afiliados a algún seguro de salud)
Perú Regiones objetivo
Caja- Marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín
Población total 74% 54% 65% 56% 59% 35% 81%
Afiliados al SIS 71% 48% 58% 37% 55% 28% 75%
Afiliados a otros seguros 75% 60% 67% 77% 64% 41% 89%
Población sin seguro 79% 55% 66% (50%) 62% 37% (100%
) Fuente: ENSUSALUD 2015. Elaboración: Macroconsult S.A.
Ahora bien, interesa conocer cuáles son los beneficios que identifican los afiliados al SIS
gratuito respecto a seguro de salud. De acuerdo con la Tabla 53, el 89% de las afiliadas y los
afiliados al SIS en las regiones objetivo considera que el principal beneficio del SIS gratuito es
la consulta médica. Los siguientes beneficios identificados más frecuentemente son: los
medicamentos (78%); los procedimientos e intervenciones quirúrgicas (18%); los traslados
por emergencia (16%); las pruebas de rayos X, tomografías, etc. (15%); el sepelio (10%); y los
insumos para la atención (7%).
Tabla 53. Beneficios del SIS gratuito para los afiliados del SIS, 2015 (Porcentaje del total de usuarios mayores de 14 años afiliados al SIS)
165
Perú
Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín
Beneficios del SIS (respuesta múltiple)
Consulta médica 91% 89% 93% 85% 77% 88% 97%
Medicamentos 84% 78% 79% 65% 76% 83% 81%
Procedimientos e intervenciones quirúrgicas
29% 18% 18% 20% 14% 29% 19%
Traslados por emergencia 14% 16% 22% 26% 4% 16% 18%
Pruebas de rayos X, tomografías, etc. 24% 15% 11% 27% 12% 13% 20%
Sepelio 8% 10% 18% 12% 4% 5% 7%
Insumos para atención 7% 7% 10% 13% 2% 5% 8%
Otros 3% 1% 0% 1% 4% 1% 0%
Fuente: Encuesta Nacional de Satisfacción al Asegurado del SIS Subsidiado 2015. Elaboración: Macroconsult S.A.
Finalmente en la Tabla 54, se presentan los principales motivos por los cuales los asegurados
al SIS se afiliaron a dicho seguro. De acuerdo a la información presentada, la mayor parte de
asegurados se afilió al SIS porque este es gratuito (70%), un 32% porque necesitaba acceder a
consultas, un 22% porque tuvo una emergencia, un 27% porque es su derecho y un 12%
porque se lo recomendaron.
Tabla 54. Motivo de afiliación al SIS, 2015
Perú
Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín
Porque tuvo una emergencia 21% 22% 36% 19% 9% 21% 19%
Porque necesitaba acceder a consultas 34% 32% 39% 26% 12% 28% 44%
Porque es gratuito 68% 70% 79% 47% 66% 73% 71%
Porque se lo recomendaron 11% 12% 18% 4% 6% 10% 12%
Porque es su derecho 19% 17% 18% 10% 29% 5% 12%
Otro 0% 0% 0% 0% 0% 1% 0% Fuente: Encuesta Nacional de Satisfacción al Asegurado del SIS Subsidiado 2015. Elaboración: Macroconsult S.A
5.5.2. EMPODERAMIENTO DE LOS DERECHOS DEL ASEGURADO
166
En relación al empoderamiento de los asegurados, en la Tabla 55 se presenta la proporción
de los usuarios de consulta externa que tuvo algún problema con su atención en el EE.SS. así
como el tipo de problema presentado. De acuerdo a ENSUSALUD, en los últimos seis meses, el
30% de los usuarios en las regiones objetivo presentó algún problema durante su atención en
el EE.SS., casi tres veces el promedio nacional. Esta proporción fue mayor en Piura (49%) que
en el resto de regiones. Desagregando esta información según tipo de seguro se encuentra que
en Junín y Cajamarca la población que tuvo una mayor cantidad de problemas en la atención
la población afiliada a otros seguros distintos del SIS, mientras que en Huancavelica fue la
población afiliada al SIS. Una situación similar ocurrió en Piura, donde si bien la mitad de los
usuarios presentaron problemas en su atención, esta proporción fue mayor entre los afiliados
al SIS que entre los afiliados a otro tipo de seguros. Por el contrario, en San Martín la
proporción de usuarios que tuvo problemas fue apenas 6%, no identificándose diferencias
entre seguros de salud.
Tabla 55. Problemas en la atención en consulta externa, 2015 (Porcentaje del total de usuarios mayores de 14 años afiliados a algún seguro de salud)
Perú
Regiones Objetivo
Caja- marca
Huanca- velica
Junín Piura San
Martín Problemas en la atención1
Población total 12% 30% 22% 22% 23% 49% 6%
Población afiliada al SIS 10% 27% 4% 33% 12% 56% 6%
Población afiliada a otros seguros 13% 32% 29% 11% 37% 43% 6%
Tipo de problema (respuesta múltiple)
Población afiliada al SIS
Problemas con la atención2 82% 84% (100%) 96% 97% 80% (71%)
Falta de medicamentos 34% 68% (33%) 83% 19% 79% (24%)
Escasa información3 10% 8% (17%) 71% 16% 1% (12%)
Problemas con el seguro4 12% 7% (0%) 62% 6% 1% (24%)
Otros problemas 11% 4% (17%) 4% 9% 3% (12%) 1/Porcentaje de usuarios que tuvo algún problema con su atención de salud en los últimos 6 meses.
2/Incluye lo siguiente: no atención en emergencia; maltrato en la atención; incumplimiento en la programación de
citas, cirugías u otros; demora en la atención; ausencia de médicos o personal; poca privacidad; demora en los
trámites; y pocos turnos para la atención.
3/Incluye la escasa información sobre los servicios y la atención recibida.
4/Incluye la cobertura de especialidades del seguro y problemas para la atención como asegurado.
Nota: Los valores entre paréntesis están calculados sobre menos de 30 observaciones. Fuente: ENSUSALUD 2015. Elaboración: Macroconsult S.A.
Respecto al tipo de problemas que presentaron los afiliados al SIS en las regiones objetivo, los
más frecuentes estuvieron relacionados a la atención recibida en el EE.SS. (84%) y a la falta de
medicamentos en el EE.SS. (68%). Además, cabe resaltar que este último problema es más
167
recurrente en las regiones objetivo que en el resto del país, sobre todo en las regiones de
Huancavelica y Piura donde son motivo de 7 de cada 10 problemas. Del 30% de usuarios que
tuvo problemas con su atención en los últimos seis meses, solo el 16% presentó algún tipo de
reclamo (ver Tabla 56), 7pp por debajo del promedio nacional. Esta proporción fue incluso
menor en Cajamarca, donde apenas el 3% presentó algún tipo de reclamo. Desagregando esta
información por tipo de seguro de salud, se encuentra que los usuarios afiliados a otros
seguros de salud presentaron más reclamos que los afiliados al SIS. Además, entre los que
presentaron reclamos, la mayoría de usuarios en las regiones objetivo considera que no le
resolvieron el problema independientemente del tipo de seguro al que se encuentra afiliado.
La información para las regiones particulares no puede ser analizada en la medida que existen
pocos datos para el cálculo del indicador.
Tabla 56. Reclamos a los problemas en la atención en consulta externa, 2015 (Porcentaje del total de usuarios mayores de 14 años afiliados a algún seguro de salud que tuvieron
algún problema en la atención en consulta externa)
Perú Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- Velica
Junín Piura San
Martín
Presentaron reclamo
Población total 23% 16% 3% 13% 27% 16% 15%
Población afiliada al SIS 22% 13% (17%) 5% 14% 14% (24%)
Población afiliada a otros seguros 24% 18% 2% 35% 32% 19% (14%)
¿Le solucionaron el problema?
Población afiliada al SIS
Totalmente 25% 5% (0%) (0%) (50%) (0%) (50%)
Parcialmente 24% 17% (0%) (0%) (17%) (19%) (50%)
En nada 52% 78% (100%) (100%) (33%) (82%) (0%)
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Nota: Los valores entre paréntesis están calculados sobre menos de 30 observaciones. Fuente: ENSUSALUD 2015. Elaboración: Macroconsult S.A.
De manera complementaria a lo anterior, en la Tabla 57 se presentan los canales donde los
usuarios del SIS presentarían sus reclamos o quejas de presentarse actualmente algún
problema en la atención. Casi el 50% de los usuarios en las regiones objetivo presentaría su
reclamo en la dirección del EE.SS., el 17% en el libro de reclamaciones, el 13% en algún medio
de comunicación u otro canal y el 24% restante no sabría donde presentar su reclamo o queja.
No obstante, se encuentran diferencias entre las regiones objetivo. Por ejemplo, en
Huancavelica y San Martín, una menor proporción de usuarios presentaría su reclamo en la
dirección del EE.SS. a diferencia de Piura donde este canal es casi mayoritario.
Tabla 57. Canales de reclamo que identifican los usuarios de los EE.SS., 2015 (Porcentaje del total de usuarios de consulta externa mayores de 14 años afiliados a un seguro de
salud)
168
Perú Regiones objetivo
Caja- marca
Huanca- Velica
Junín Piura San
Martín
¿Dónde presentaría su reclamo o queja?
Población afiliada al SIS
En la dirección del EE.SS. 35% 46% 33% 30% 35% 70% 30%
En el libro de reclamaciones 21% 17% 15% 21% 21% 6% 33%
En medios de comunicación 2% 6% 3% 20% 14% 1% 3%
Otro 10% 7% 5% 8% 15% 2% 7%
NS/NR 32% 24% 44% 21% 16% 22% 27%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1/Proporción de la población que identifica alguno de los siguientes canales de reclamo: dirección del EE.SS., SUSALUD, defensoría del asegurado, defensoría del pueblo, oficinas del seguro, sede central del SIS/UDR SIS, libro de reclamaciones, medios de comunicación (radio, tv, etc.), entre otros. Nota: Los valores entre paréntesis están calculados sobre menos de 30 observaciones. Fuente: ENSUSALUD 2015. Elaboración: Macroconsult S.A.
6. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA PROPUESTA DE INDICADORES
169
La primera parte del informe corresponde al diagnóstico situacional del estado de la salud y
del aseguramiento universal en salud en las cinco regiones objetivo del Programa SISTEC. A
partir de lo anterior y en línea con el segundo objetivo específico del estudio, a continuación
se presenta la propuesta de indicadores regionales para el seguimiento del Programa SISTEC.
Dicha propuesta se elaboró a través de cuatro actividades: (i) la revisión de la MML; (ii) la
elaboración de la propuesta de indicadores complementarios; (iii) la validación de los
indicadores seleccionados; y (iv) la selección final del set de indicadores de seguimiento. Este
capítulo se organiza en torno al reporte de cada una de estas actividades.
6.1. REVISIÓN DE LOS INDICADORES DE LA MML
Tal como ya se mencionó, la primera actividad realizada fue revisar los indicadores de la MML
del Programa SISTEC en términos de cómo se mide el logro de cada nivel de objetivo (columna
“Indicadores” en la MML) y de dónde se obtiene la información necesaria para ello (columna
“Medios de verificación” en la MML). Es importante precisar que la revisión de los indicadores
y de los medios de verificación se realizó únicamente para los tres primeros niveles de
objetivo (objetivo general, objetivos específicos y resultados). La línea analítica que se siguió
fue verificar que los indicadores fueran específicos (deben medir de manera exacta lo que se
planea conocer), medibles (deben poderse medir de modo objetivo e independiente),
realizables (deben estar vinculados de manera estrecha y lógica a los esfuerzos del Programa),
realistas (los medios de verificación deben poderse obtener con frecuencia, exactitud y a un
costo razonable) y deben estar limitados en el tiempo es decir, las metas deben estar
asociados a un plazo.
La revisión de la matriz se realizó en función a cómo se mide el logro de cada nivel de objetivo
(indicadores) y de dónde se obtiene la información necesaria para ello (medios de
verificación), para ello se sostuvieron reuniones con el Comité de Seguimiento del Programa
SISTEC, la Jefatura Institucional del SIS y el equipo técnico de la GREP del SIS. En líneas
generales, se tienen tres comentarios respecto a los indicadores de la MML del Programa: uno
en cuanto a la pertinencia de los indicadores dada la disponibilidad de información para su
cálculo y/o su vinculación con el objetivo que intenta medir, otro en cuanto a la definición y a
la metodología de cálculo, y otro en cuanto a los valores de línea de base utilizados.
En cuanto a lo primero, la pertinencia de los indicadores dada la disponibilidad de
información para su cálculo y/o su vinculación con el objetivo que intenta medir, algunos de
los indicadores de la MML no cuentan con medios de verificación que permitan realizar un
seguimiento continuo a su evolución, ya sea porque el medio de verificación no se encuentra
disponible con la frecuencia esperada (por ejemplo: la tasa de mortalidad materna) o porque
la cantidad de observaciones con las que cuenta la fuente de información no permite
desagregar el indicador a nivel regional (por ejemplo: la proporción de reclamos presentados
170
al SIS resueltos de manera oportuna). Por tanto, en la mayoría de estos casos no se conoce el
valor inicial del indicador para cada una de las regiones objetivo, por lo que tampoco se
pueden establecer metas regionales y, en consecuencia, no es posible monitorear el grado de
avance de cada región. Dado lo anterior, el Programa SISTEC solo realiza seguimiento a la
evolución de estos indicadores a nivel nacional, lo cual pone en riesgo el cumplimiento de los
objetivos del Programa en las regiones de interés. En ese sentido, se sugiere reemplazar estos
indicadores por otros similares que sean medibles o, en su defecto, utilizar el valor agregado
del indicador para las cinco regiones objetivo (promedio ponderado) de modo que sea posible
monitorear el grado de avance del cumplimiento de objetivos. Además de la disponibilidad de
la información necesaria el cálculo de los indicadores, también se ha identificado que algunos
indicadores no guardan una vinculación directa con el objetivo que intentan medir (por
ejemplo, los indicadores del Resultado 1 de la MML), por lo que también se sugiere
reemplazar estos indicadores por otros que guarden una mayor relación con los objetivos
definidos por el Programa. Al respecto, se tomó la decisión de reemplazarlos por los
indicadores cápita zanjando la discusión.
Respecto a lo segundo, se han identificado algunas imprecisiones en la definición y la
metodología de cálculo de algunos de los indicadores de la MML. Estas observaciones fueron
discutidas con el equipo técnico del Programa SISTEC por lo que la propuesta de mejora que
se incluye en esta sección incorpora los comentarios recibidos por parte del Programa. El
equipo consultor sugiere utilizar los indicadores ajustados para el seguimiento y monitoreo
del Programa toda vez que permiten una medición más precisa. Los cambios más importantes
fue el cambio en la definición de pobreza (antes: 2 quintiles inferiores, ahora: definición de
pobreza del INEI), uso de valores en términos reales y medias condicionadas para las
variables de gasto.
En cuanto a lo tercero, se ha encontrado que el valor de línea de base de algunos indicadores
no corresponde al valor oficial estimado por la institución responsable de su cálculo o que
estos no han sido calculados utilizando la información disponible más cercana al inicio de
operaciones del Programa SISTEC. El equipo consultor recomienda utilizar el valor oficial de
los indicadores como línea de base. Además, en la medida que la intervención del Programa
inició en el año 2013, se recomienda utilizar la información disponible más cercana a esa
fecha como línea de base.
Estos comentarios permitieron elaborar las correcciones necesarias a los indicadores de la
MML y proponer una versión ajustada. Esta versión ajustada constó de 17 indicadores: 3 para
el Objetivo General, 3 para el Objetivo Específico, 7 para el Resultado 1 y 3 para el Resultado 2.
171
6.2. PROPUESTA DE INDICADORES COMPLEMENTARIOS
A partir de la información e indicadores revisados en el diagnóstico situacional, el equipo
consideró la posibilidad de proponer indicadores adicionales que ayudaran al seguimiento del
cumplimiento de objetivos del Programa SISTEC en cada una de las regiones objetivo. La
propuesta de indicadores se realizó a través de mesas de discusión sostenidas con el Comité
de Seguimiento del Programa SISTEC, la Jefatura Institucional del SIS y el equipo técnico de la
GREP. En cada caso, el equipo consultor lideró las mesas a través de propuestas de
indicadores extraídas del diagnóstico situacional que debían ser validadas o rechazadas en
estas conversaciones.
Los criterios discutidos sobre los cuales debía basarse la propuesta fueron los siguientes.
Primero, la selección deberá guardar correspondencia, sobre todo, con los objetivos sobre los
cuales el Programa SISTEC tiene una incidencia directa, es decir, para el Objetivo Específico y
los Resultados definidos en la MML. Segundo, los indicadores deben medir aspectos clave de
la intervención del Programa SISTEC que complementen a los ya medidos en la MML y que
permitan realizar un seguimiento al cumplimiento de los objetivos del Programa. En ese
sentido, los indicadores seleccionados no deben tener, necesariamente, una vinculación lógica
o causal entre ellos, pero sí deben dar luces del desempeño de los indicadores de la MML del
Programa SISTEC para cada uno de los niveles de objetivo. Tercero, deben existir fuentes de
datos disponibles para calcular indicadores a nivel regional, es decir, solo se seleccionaron
indicadores cuyos medios de verificación permitieran realizar un seguimiento continuo al
indicador para cada una de las regiones objetivo. Considerando estos criterios se plantearon
30 indicadores: 1 para el Objetivo General, 10 para el Objetivo Específico, 2 para el Resultado
1 y 17 para el Resultado 2.
6.3. VALIDACIÓN DE LOS INDICADORES SELECCIONADOS
El objetivo de esta actividad fue someter los indicadores seleccionados: 17 de MML y 30
complementarios a un taller de validación con las regiones. Previo a la elaboración del taller,
el Comité de Seguimiento del Programa SISTEC seleccionó internamente 23 indicadores
(entre indicadores de la MML y complementarios): 5 relacionados al Objetivo General, 5
relacionados al Objetivo Específico, 9 relacionados al Resultado 1 y 4 relacionados al
Resultado 2. Estos indicadores fueron los que se sometieron al taller.
El taller de validación constó de tres partes. En primer lugar, se realizó una presentación a
nivel conceptual de los objetivos y los indicadores de la MML del Programa SISTEC, en función
a la cual se realizó una ronda de comentarios para recoger las impresiones de los
participantes. En segundo lugar, se realizó la validación de los indicadores seleccionados por
el Programa. La validación de los indicadores se realizó a partir de una dinámica en donde
cada uno de los participantes debía emitir una opinión a favor o en contra (votación) de cada
172
uno de los 23 indicadores seleccionados. Luego de finalizada la consulta, se realizó el
procesamiento y la presentación de los resultados para su discusión.
Los comentarios generales más saltantes durante el taller de validación fueron los siguientes:
- Los participantes validan la propuesta de indicadores (excepto en un caso), pero bajo el
entendido que es una propuesta inicial ya que reconocen que la medición podría
profundizarse y volverse más específica, sobre todo en los aspectos de la calidad de las
prestaciones. Sugieren que con el tiempo el set de indicadores se enriquezca y pueda
incorporar indicadores más específicos. Respecto a la calidad de las prestaciones se
sugiere explorar indicadores relacionados con estándares y garantías. Asimismo, respecto
al empoderamiento de los asegurados, incorporar indicadores de satisfacción con el
servicio. Finalmente, se percibe ausencia de indicadores intermedios que vinculen los
resultados con el objetivo específico.
- Una deficiencia estructural que reconocen en la implementación del sistema de
seguimiento es la escasa articulación entre los sistemas estadísticos de la sede central del
SIS y las instancias descentralizadas. Algunos de los problemas comentados han sido la
discrepancia entre el valor de los indicadores calculados a diferente nivel (aparentemente
sin una razón evidente), la escasa comunicación o asistencia técnica en el establecimiento
de los criterios o parámetros de medición lo que genera incertidumbre y dificultades de
infraestructura de la mayoría de agencias estadísticas.
- Una preocupación no menor es la multiplicidad de indicadores con los que se hace
monitoreo a sus actividades. Se mencionaron hasta tres sistemas de seguimiento basados
en indicadores. Se sugiere avanzar de seguimiento que les permita ganar eficiencia a nivel
de los sistemas estadísticos y un trabajo más integral.
En la Tabla 58, se presentan los indicadores sometidos a validación y los comentarios
específicos en cada caso.
173
Tabla 58. Comentarios específicos a los indicadores durante el taller de validación con regiones
N° Código Indicador Comentarios
OBJETIVO GENERAL
1 OG1 Cobertura de parto institucional
En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este indicador. No obstante, se observó que el indicador agregado presenta un fuerte sesgo urbano que impide realizar un seguimiento adecuado al grado de avance del indicador. En ese sentido, se sugirió evaluar la posibilidad de desagregar el indicador según área de residencia (urbano/rural) y monitorear el grado de avance del parto institucional rural, tal y como se viene realizando en alguna de las regiones objetivo, porque es ahí donde se concentran las principales brechas.
2 OG2 % de partos atendidos por personal de salud calificado
Los participantes manifestaron que este indicador es repetitivo porque duplica la intención del indicador anterior (cobertura de parto institucional). Se debería trabajar o bien con la cobertura de parto institucional o bien con el % de partos atendidos por personal de salud calificado, pero no con ambos indicadores. Se sugiere mantener la cobertura de parto institucional porque la atención del parto por personal de salud calificado no garantiza la calidad de la atención ni una reducción en la mortalidad materna. No obstante, en caso se requieran dos indicadores, se sugiere utilizar el % de partos atendidos en un establecimiento de salud en reemplazo de este indicador toda vez que aproxima mejor la calidad de la atención.
3 OG3 Tasa de mortalidad neonatal Los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia del indicador y no se presentaron mayores comentarios.
4 OG3 Tasa de mortalidad en la niñez Los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia del indicador y no se presentaron mayores comentarios.
5 OG4 Prevalencia de desnutrición crónica infantil
Los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia del indicador y no se presentaron mayores comentarios.
174
N° Código Indicador Comentarios
OBJETIVO ESPECÍFICO
6 OE1 % de la población en situación de pobreza afiliada al SIS
En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este indicador. No obstante, manifestaron que el grado de avance del indicador depende en buena cuenta del MIDIS y no directamente de ellos. El MIDIS identifica a la población en situación de pobreza que debería estar afiliada al SIS y, sobre la base de ello, el SIS afilia a toda la población que debe ser afiliada. En ese sentido, si existe una subcobertura en la afiliación al SIS esta debe ser atribuida a los problemas de registro que posee el Padrón del SISFOH a cargo del MIDIS.
7 OE2 Carga del gasto de bolsillo en salud anual de los hogares en situación de pobreza
En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este indicador. No obstante, manifestaron que se trata de un indicador muy complicado y difícil de interpretar como para que forme parte de un sistema de seguimiento. Asimismo, se sugirió que se explore la posibilidad de utilizar el gasto de bolsillo en medicinas como aproximación de gratuidad.
8 OE3
% de la población afiliada al SIS en situación de pobreza que se atendió en un EE.SS. del MINSA cuando se percibió enferma.
Los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia del indicador y no se presentaron mayores comentarios.
9 OE4 % de niñas y niños afiliados al SIS antes de los 30 días de vida
Los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia del indicador y no se presentaron mayores comentarios.
175
N° Código Indicador Comentarios
10 OE5
% de hogares en situación de pobreza que sufrieron una enfermedad grave y experimentaron disminución y/o pérdida de patrimonio y no lo recuperarán en el corto plazo (condicionado)
Los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia del indicador y no se presentaron mayores comentarios.
RESULTADO 1
11 R1.1 % de gestantes afiliadas al SIS con paquete preventivo completo
En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este indicador.
12 R1.2 % de gestantes afiliadas al SIS suplementadas con hierro y ácido fólico y con dosaje de hemoglobina
En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este indicador.
13 R1.3
% de población afiliada al SIS atendida con prestaciones de salud reproductiva (consejería y/ o métodos anticonceptivos)
En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este indicador.
14 R1.4 % de recién nacidas y nacidos afiliados al SIS con 2 CRED hasta los 15 días de nacidos
En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este indicador.
15 R1.5
% de niñas y niños menores de 1 año afiliados al SIS que han recibido atenciones preventivas de salud para la edad
En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este indicador.
176
N° Código Indicador Comentarios
16 R1.6
% de niñas y niños de 1 año de edad afiliados al SIS que ha recibido atenciones preventivas de salud para la edad
En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este indicador.
17 R1.7 % de niñas y niños de 2 años afiliados al SIS que han recibido atenciones preventivas de salud para la edad
En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este indicador.
18 R1.8 Gasto ejecutado por afiliado al SIS
Los participantes manifestaron que sería mejor definir este indicador en términos de la cantidad de afiliados atendidos, es decir, como el gasto ejecutado por afiliado al SIS atendido. O, en todo caso, mantener el indicador original e incorporar este último como un indicador adicional. A pesar de la precisión realizada, los participantes encontraron dificultades para monitorear el grado de avance de este indicador en el sentido en que no identificaban cuál es el nivel de gasto óptimo que deberían tener las UE de las regiones objetivo. En el caso del gasto ejecutado por afiliado al SIS, se sugirió establecer el parámetro a partir del estudio actuarial realizado por el MINSA. Asimismo, manifestaron que realizar seguimiento a este indicador podría tener efectos contrarios a lo esperado pues podría servir de base para que las UE soliciten una mayor cantidad de presupuesto para igual al resto de regiones.
19 R1.9 Gasto ejecutado por atención
Al igual que en el indicador anterior, los participantes encontraron dificultades para monitorear el grado de avance de este indicador en el sentido en que no identificaban cuál es el nivel de gasto óptimo que deberían tener las UE de las regiones objetivo por atención. Asimismo, manifestaron que realizar seguimiento a este indicador podría tener efectos contrarios a lo esperado pues podría servir de base para que las UE soliciten una mayor cantidad de presupuesto para igual al resto de regiones.
177
N° Código Indicador Comentarios
RESULTADO 2
20 R2.1 % de afiliadas y afiliados al SIS que sabe que por Ley tiene derechos en salud
En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este indicador.
21 R2.2 % de afiliadas y afiliados al SIS que identifica al menos un canal adecuado para presentar reclamos
En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este indicador.
22 R2.3 % de afiliadas y afiliados al SIS que presentó reclamos cuando tuvo problemas en su atención
En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este indicador. No obstante, manifestaron la importancia de precisar el indicador a problemas que fueron resueltos.
23 R.2.4
% afiliadas y afiliados al SIS que realizó algún pago de su bolsillo en el EE.SS. (consulta médica, medicamentos, análisis de laboratorio, rayos x – ecografía, procedimientos especiales u otros)
En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este indicador. Sin embargo, manifestaron que este indicador no debería pertenecer al Resultado 2 sino al Objetivo Específico.
178
6.4. SELECCIÓN FINAL DEL SET DE INDICADORES DE SEGUIMIENTO
Una vez seleccionado el set de 22 indicadores finales se procedió con el cálculo de sus niveles
de línea de base. Los resultados se presentan en la Tabla 59. Las fichas técnicas de estos
indicadores se presentan en el Anexo 2 de este informe.
179
Tabla 59. Matriz final de indicadores de seguimiento
N° Código Indicador Medio de
verificación Valor del indicador
Nivel 2013 2014 2015
OBJETIVO GENERAL
1 OG1 Cobertura de parto institucional ENDES
Perú 89% 89%
Regiones objetivo 80% 81%
Cajamarca 69% 70%
Huancavelica 89% 89%
Junín 80% 86%
Piura 83% 83%
San Martín 86% 87%
2 OG2 Tasa de mortalidad neonatal ENDES
Perú 12 12
Urbano 11 11
Rural 14 13
Cajamarca (16) -
Huancavelica (15) (13)
Junín (16) (17)
Piura (14) (10)
San Martín (16) (15)
3 OG3 OG3: Tasa de mortalidad en la niñez
ENDES
Perú 24 23
Urbano 20 18
Rural 32 32
Cajamarca 32 (29)
Huancavelica (31) (37)
Junín (31) (26)
Piura (25) (26)
San Martín (30) (30)
180
4 OG4 Prevalencia de desnutrición crónica infantil ENDES
Perú 18% 15%
Regiones objetivo 39% 24%
Cajamarca 36% 32%
Huancavelica 42% 35%
Junín 24% 22%
Piura 25% 22%
San Martín 16% 16%
OBJETIVO ESPECÍFICO
5 OE1 % de la población en situación de pobreza afiliada al SIS
ENAHO 2013
Perú 64% 68%
Regiones objetivo 71% 76%
Cajamarca 82% 77%
Huancavelica 87% 90%
Junín 56% 72%
Piura 59% 68%
San Martín 65% 77%
6 OE2 Carga del gasto de bolsillo en salud anual de los hogares en situación de pobreza
ENAHO 2013
Perú 6% 5%
Regiones objetivo 6% 6%
Cajamarca 6% 6%
Huancavelica 4% 4%
Junín 6% 5%
Piura 7% 6%
San Martín 8% 6%
7 OE3 % de la población afiliada al SIS en situación de pobreza que se atendió en un EE.SS. del MINSA cuando se percibió enferma.
ENAHO 2013
Perú 35% 32%
Regiones objetivo 34% 33%
Cajamarca 39% 34%
Huancavelica 34% 30%
181
Junín 31% 39%
Piura 25% 28%
San Martín 36% 33%
8 OE4 % de niñas y niños afiliados al SIS antes de los 30 días de vida
Base de datos SIS
Perú 17%
Regiones objetivo 20%
Cajamarca 35%
Huancavelica 34%
Junín 20%
Piura 3%
San Martín 15%
9 OE5
% de hogares en situación de pobreza que sufrieron una enfermedad grave y experimentaron disminución y/o pérdida de patrimonio y no lo recuperarán en el corto plazo (condicionado)
ENAHO
Perú 55% 59%
Regiones objetivo 50% 57%
Cajamarca 63% 65%
Huancavelica 74% 72%
Junín 37% 52%
Piura 41% 31%
San Martín 40% 54%
RESULTADO 1
10 R1.1 % de gestantes afiliadas al SIS con paquete preventivo completo
Base de datos del SIS
Perú 18%
Regiones objetivo 19%
Cajamarca 24%
Huancavelica 23%
Junín 15%
Piura 10%
San Martín 23%
11 R1.2 % de gestantes afiliadas al SIS suplementadas con Base de Perú 37%
182
hierro y ácido fólico y con dosaje de hemoglobina datos del SIS Regiones objetivo 40%
Cajamarca 43%
Huancavelica 50%
Junín 31%
Piura 34%
San Martín 49%
12 R1.3 % de población afiliada al SIS atendida con prestaciones de salud reproductiva (consejería y/ o métodos anticonceptivos)
Base de datos del SIS
Perú 22%
Regiones objetivo 25%
Cajamarca 25%
Huancavelica 47%
Junín 21%
Piura 18%
San Martín 32%
13 R1.4 % de recién nacidas y nacidos afiliados al SIS con 2 CRED hasta los 15 días de nacidos
Base de datos del SIS
Perú 32%
Regiones objetivo 39%
Cajamarca 50%
Huancavelica 58%
Junín 41%
Piura 17%
San Martín 41%
14 R1.5 % de niñas y niños menores de 1 año afiliados al SIS que han recibido atenciones preventivas de salud para la edad
Base de datos del SIS
Perú 7%
Regiones objetivo 8%
Cajamarca 15%
Huancavelica 15%
Junín 7%
Piura 1%
183
San Martín 4%
15 R1.6 % de niñas y niños de 1 año de edad afiliados al SIS que ha recibido atenciones preventivas de salud para la edad
Base de datos del SIS
Perú 40%
Regiones objetivo 26%
Cajamarca 36%
Huancavelica 46%
Junín 21%
Piura 17%
San Martín 20%
16 R1.7 % de niñas y niños de 2 años afiliados al SIS que han recibido atenciones preventivas de salud para la edad
Base de datos del SIS
Perú 16%
Regiones objetivo 21%
Cajamarca 31%
Huancavelica 37%
Junín 15%
Piura 14%
San Martín 16%
17 R1.8 Gasto ejecutado por afiliado al SIS SIAF y Base de
datos SIS
Perú S/71 S/88 S/96
Regiones objetivo S/47 S/59 S/65
Cajamarca S/44 S/66 S/59
Huancavelica S/73 S/107 S/114
Junín S/51 S/59 S/82
Piura S/37 S/35 S/39
San Martín S/51 S/60 S/76
18 R1.9 Gasto ejecutado por atención SIAF y Base de
datos SIS
Perú S/22 S/24 S/24
Regiones objetivo S/15 S/15 S/16
Cajamarca S/13 S/15 S/12
Huancavelica S/15 S/15 S/17
184
Junín S/22 S/17 S/25
Piura S/16 S/12 S/15
San Martín S/15 S/14 S/17
RESULTADO 2
19 R2.1 % de afiliadas y afiliados al SIS que sabe que por Ley tiene derechos en salud
ENSUSALUD
Perú 61%
Regiones objetivo 57%
Cajamarca 33%
Huancavelica 89%
Junín 81%
Piura 25%
San Martín 86%
20 R2.2 % de afiliadas y afiliados al SIS que identifica al menos un canal adecuado para presentar reclamos
ENSUSALUD
Perú 50% 62%
Regiones objetivo 63% 67%
Cajamarca 40% 51%
Huancavelica 38% 58%
Junín 58% 64%
Piura 81% 77%
San Martín 70% 68%
21 R2.3 % de afiliadas y afiliados al SIS que presentó reclamos cuando tuvo problemas en su atención
ENSUSALUD
Perú 22% 22%
Regiones objetivo 19% 15%
Cajamarca 6% 17%
Huancavelica 17% 4%
Junín 21% 19%
Piura 33% 15%
San Martín 20% 24%
22 R.2.4 % de afiliadas y afiliados al SIS que realizó algún ENSUSALUD Perú 20% 7%
185
pago de su bolsillo en el EE.SS. (consulta médica, medicamentos, análisis de laboratorio, rayos x – ecografía, procedimientos especiales u otros)
Regiones objetivo 24% 8%
Cajamarca 19% 4%
Huancavelica 20% 6%
Junín 18% 12%
Piura 43% 7%
San Martín 14% 6%
186
7. CONCLUSIONES
A continuación se presentan las principales conclusiones del estudio referidas al diagnóstico
situacional y a la propuesta de indicadores. En el primer caso, las conclusiones se ordenan en
términos de aquellas aplicables al Marco Lógico y cada uno de los factores incluidos en el
análisis. En el segundo caso, se incluyen las conclusiones relacionadas a la propuesta de
indicadores.
7.1 SOBRE EL DIAGNÓSTICO SITUACIONAL
i) El marco lógico del programa SISTEC
El Programa inició su formulación en marzo del 2010, y luego de las negociaciones
realizadas durante el 2012 y 2013, comenzó sus actividades en febrero del 2014. La
intervención del Programa consiste en brindar “Apoyo técnico para fortalecer el
funcionamiento del sistema de aseguramiento universal de salud peruano, que
garantice a la población acceso y calidad a la prestación sanitaria, con el objetivo de
incidir en el mejoramiento de la salud de los peruanos”. La versión definitiva del
Marco Lógico es del 2014 donde el objetivo general es garantizar el derecho de toda
persona en situación de pobreza y pobreza extrema a servicios de salud de calidad
mejorando el nivel de salud de la población. Luego, el objetivo específico hace
referencia a que al 2018 la cobertura de afiliación y beneficios del SIS ha sido
extendida con garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres, niños y
niñas en situación de pobreza y pobreza extrema según sus necesidades diferenciadas
en regiones priorizadas del país. Para lograr estos objetivos se formulan dos
resultados. El primero a partir del cual se espera mejorar la calidad de las prestaciones
a partir de la introducción de sistema de monitoreo y evaluación de los servicios de
salud, transferencias financieras y servicios de terceros. El segundo a partir de
garantizar la gratuidad de la atención a través de mejorar la cultura de aseguramiento
y empoderamiento de los derechos de los asegurados.
El objetivo general y en particular el específico, es concordante con el establecido en el
Acuerdo de Partidos Políticos de marzo del 2006, el Acuerdo de Partidos Políticos
sobre el Financiamiento del Aseguramiento universal en salud del 2010, el Acuerdo
Nacional, el Plan Estratégico del Aseguramiento Universal, Ley de Aseguramiento
Universal en Salud. De igual manera, los tres indicadores del objetivo general del
Marco Lógico(ML) son congruentes con los documentos de política y de planeamiento
que el Estado Peruano y el sector Salud han formulado: Objetivos 1 y 4 del Milenio
(ODM) , el Primer Lineamiento de Política en Salud 2002-2012, los objetivos
sanitarios 1, 2 y 3 del Plan Nacional Concertado de Salud 2007-2020 , la décimo
tercera política, inciso (h) del Acuerdo Nacional, el plan estratégico 2009-2015 para la
187
reducción de Mortalidad Materna, el indicador de resultado final del Programa
Articulado Nutricional(PAN) y el del Programa de Salud Materno Neonatal (SMN),
ambos formulados en el 2008 como punto de partida de la implementación de
presupuesto por resultados. Los tres indicadores han sido ratificados durante el
presente gobierno como los referentes para medir el avance en la atención de la salud
materno-infantil. En todos los documentos antes citados de manera reiterativa se
señala intervenir prioritariamente en las poblaciones que se encuentran en los
ámbitos rurales y la población pobre y pobre extrema. Este énfasis es plenamente
recogido en el objetivo general y específico del marco lógico del Programa SISTEC.
Asimismo, el elemento de “mejorar la calidad de las prestaciones” señalado en el
objetivo específico y en el resultado 1, es congruente con la propuesta de
implementación progresiva de Garantías Explicitas en Salud (GES) definidas en el
marco de la implementación del Aseguramiento Universal en Salud y del Plan Esencial
de Aseguramiento en Salud (PEAS).
Respecto a la lógica causal, el modelo plantea que supervisión, monitoreo y
empoderamiento logrará alinear los intereses de los actores alrededor de la
prestación del servicio (vinculados a la demanda y la oferta) permitiendo aumentar la
calidad de las prestaciones asegurando gratuidad del servicio. Las actividades
planteadas dotaran de capacidades al SIS para ejecutar la supervisión de las
prestaciones y transferencias a las IPRESS públicas o privadas. Asimismo, existen
actividades que lograrán empoderar a los beneficiarios del SIS de modo que se
constituyan en agentes activos en la exigencia del cumplimiento de sus derechos. Sin
embargo, tales capacidades no suficientes para incrementar la calidad de las
prestaciones o garantizar la gratuidad del servicio en la forma que pretende el objetivo
específico. Del mismo modo, mejorar únicamente la calidad de las prestaciones (sin
altas coberturas) es poco probable que se traduzca en reducción de los objetivos
generales (desnutrición crónica, la mortalidad infantil y la mortalidad materna).
ii) Factores que afectan a las prestaciones de salud en relación a las garantías explícitas y/o
estándares mínimos.
El 30% de la población en las regiones objetivo padece de alguna enfermedad o
malestar crónico, 6 puntos porcentuales (pp) por debajo del promedio nacional;
siendo las regiones que presentan un mayor porcentaje San Martín y Junín (34%).
Mientras tanto, la incidencia de enfermedades recientes alcanza al 58% de las regiones
objetivo (cifra similar para el total del Perú). En este caso, Junín y Cajamarca (63%)
son las regiones que presentan la mayor incidencia. Por la información revisada, la
incidencia de enfermedades tiende a concentrarse en la población menos vulnerable
(hombres, urbanos, no indígenas, no pobres), siendo esta correlación más clara en el
caso de malestares crónicos que recientes. Respecto a la condición de afiliación al SIS
188
no existe una correlación clara que permita intuir una mayor o menor incidencia de
ocurrencia enfermedades sobre este grupo.
Respecto a las causas de morbilidad y mortalidad, las consultas externas en las
regiones objetivo tienden a concentrarse en infecciones en las vías respiratorias y
enfermedades en la cavidad bucal, aunque la desnutrición aparece como una tercera
causa en los casos de Cajamarca, Huancavelica y Piura. Las causas de hospitalización
son menos homogéneas. Se identifica cierta regularidad en el caso de apendicitis y en
segundo lugar infecciones estomacales (Cajamarca, Piura, San Martín) e influenza
(Cajamarca y Huancavelica). Este último tipo de enfermedad se vuelve recurrente
cuando se analizan las causas de mortalidad en todas las regiones objetivo. De este
modo, podría argumentarse que por gravedad (causa de mortalidad) y recurrencia son
las enfermedades vinculadas a las vías respiratorias las que de manera general inciden
sobre las condiciones de salud de las regiones analizadas.
La prevalencia de anemia infantil en las regiones objetivo asciende a 39%, siendo
mayor en Junín (51%) y Huancavelica (48%) y menor en San Martín (33%). Además,
al igual que en el resto del país este indicador muestra un aumento desde hace casi
tres años atrás. Lo preocupante de esta cifra es que la tendencia registrada es mayor
en las regiones objetivo que en el promedio nacional, sobre todo en Junín y
Huancavelica donde intuimos deterioros en las labores de prevención. Diferente es el
caso de Piura y San Martín donde se registran ligeras reducciones de la anemia el
último año de análisis (2014). Como es posible intuir la prevalencia de anemia es
mayor en el área rural que en la urbana en todas las regiones a excepción de Piura.
Asimismo, la prevalencia de anemia es mayor entre los hombres que entre las mujeres
y está concentrada en la población menor de 3 años.
La buena noticia proviene del indicador nutricional. Al igual que lo ocurrido en el Perú,
la prevalencia de la desnutrición crónica infantil en la población menor de cinco años
de las regiones objetivo ha disminuido en los últimos cinco años, pasando de 34% en
el 2009 a 24% en el 2014. Si bien la evolución de la prevalencia de la desnutrición
crónica infantil ha sido favorable en todas las regiones, el caso más sobresaliente es el
de Huancavelica, donde en los últimos cinco años la desnutrición se ha reducido en
casi 20pp (de 53% en el 2009 a 35% en el 2014). El caso menos alentador es el de
Piura donde la prevalencia de desnutrición crónica solo se ha reducido en 1pp en el
último quinquenio. Además, desagregando esta información según área de residencia
y sexo se encuentra que la proporción de niñas y niños menores de 5 años con
desnutrición crónica es mayor entre la población rural que entre la urbana y entre los
niños que entre las niñas.
189
La mortalidad en los grupos de interés (materna, neonatal, infantil y en la niñez)
muestra resultados mixtos en las regiones objetivo. Por ejemplo, respecto a la
mortalidad materna mientras que Cajamarca, San Martín y Huancavelica han
experimentado una notoria reducción en el número de muertes maternas en los
últimos cinco años, Junín y Piura presentan un incremento de las mismas. Una
situación diferente ocurre respecto a la mortalidad neonatal, infantil y de la niñez
donde se observan disminuciones importantes en todas las regiones objetivo excepto
en Huancavelica donde esta ha aumentado. No obstante, a pesar de este patrón debe
reconocerse que la mortalidad de estos grupos se mantiene por encima del promedio
nacional, concentrándose la probabilidad de muerte temprana fundamentalmente
durante el primer mes de vida.
La principal estrategia que desarrollan los hogares para resolver sus problemas de
salud es el gasto privado o gasto de bolsillo. En las regiones objetivo, el gasto de
bolsillo en salud representa el 51% del consumo total, siendo las donaciones públicas
tan solo 37%. Es natural que este gasto de bolsillo sea mayor en la medida que el nivel
económico de la región analizada sea mayor por lo cual no sorprende que Junín (58%),
Piura (52%) y San Martín (52%) presenten mayores ratios que Huancavelica (28%)
donde por sus condiciones de vulnerabilidad las donaciones públicas alcanzan el 65%.
El resultado que pareciera extraño es el de Cajamarca que a pesar de presentar niveles
de pobreza similar (o incluso superior) a los de Huancavelica muestra gastos de
bolsillo casi 10pp mayor. Esta situación sugiere que la eficacia de la cobertura pública
(en sus diferentes formas) pueden estar fallando de manera diferenciada en esta
región. De este modo no debe sorprender por que la carga de gasto de bolsillo y el
indicador de gasto catastrófico tiende a ser mayor en esta región que en el resto de
regiones objetivos revelando una situación crítica en términos de su probabilidad de
empobreciendo.
Sin embargo, es importante reconocer que a pesar que los indicadores asociados al
gasto de bolsillo son útiles para identificar la probabilidad de empobrecimiento, son
imperfectos. Una mejor aproximación se realiza estudiando directamente los efectos
económicos generados por los eventos negativos de salud. Por ejemplo, en el caso de
las regiones objetivo, el 35% de las familias revelaron que alguno de sus miembros
experimentó una enfermedad o accidente grave (cifra que alcanza el 45% en San
Martín y apenas 12% en Huancavelica). De este total, el 93% declaró que dicha
situación tuvo efectos económicos negativos (cifra que alcanza el 95% en Junín y 91%
en Piura), los cuales para el 58% del total no se solucionarán en el corto plazo (cifra
que alcanza el 82% en Huancavelica y 50% en Junín). Combinando estas cifras es
posible calcular cual es el poder de empobrecimiento (entendido como una reducción
de mediano o largo plazo en la capacidad de generación de ingresos) de un evento
negativo en la salud. Para las regiones objetivo esta probabilidad alcanza el 54%,
190
siendo mayor en Huancavelica y Cajamarca (77% y 61%, respectivamente) frente a
Junín y San Martín (48% en ambos casos). Piura registra una situación intermedia con
58%.
Las personas que se perciben enfermas, no necesariamente buscan atención. En el
caso de las regiones objetivo, lo que se registra es que solo la mitad busca atención. El
resto no lo hace fundamentalmente por razones personales (consideran que la
enfermedad no es grave, se auto-medican o declaran no tener tiempo). Sin embargo,
un porcentaje no menor (30%) refiere a que no asistieron a un centro de salud o bien
por problemas con la provisión (no hay oferta u oferta de mala calidad) o por
restricciones económicas. Es importante prestarle atención a esta última razón (12%
del total) en la medida que la cobertura de seguro podría resolver parcialmente la
brecha de atención. La incidencia de las razones de atención por causas económicas
difiere en las regiones, siendo estas mayores en Piura (20%) frente a Huancavelica
(3%), lo cual podría estar relacionado (como veremos más adelante) con la cobertura
de del SIS. No obstante, a pesar que el SIS ciertamente colabora en reducir la brecha de
atención (por lo menos aquella que surge por razones económicas) no la elimina
completamente. Por ejemplo, en las regiones objetivo el 11% de la población afiliada al
SIS sigue refiriendo las razones económicas como determinantes en su falta de acceso
a un establecimiento de salud.
Entre aquellos que buscaron atención, la asistencia a proveedores públicos y privados
se distribuye de manera casi equitativa, siendo mayor la presencia Estatal (sobre todo
del MINSA) en Huancavelica y Cajamarca (67% y 51%, respectivamente de las
personas refieren haberse atendido ahí) frente a Junín, Piura y San Martín (entre 30%
y 40%). Como es natural suponer, en la medida que las condiciones de vida más
precarias, la oferta pública tiende a dominar más. Lo contrario ocurre respecto a los
indicadores de tiempo de espera. Si entendemos al tiempo de espera en ser atendido
como un indicador indirecto de la congestión de los establecimientos de salud, es
intuitivo encontrar que en las zonas urbanas de las regiones más desarrolladas (por
ejemplo, Piura y San Martín) tales condiciones sean las más preocupantes. Mientras
que en Huancavelica el tiempo de espera es de 10 minutos en promedio, en San Martín
es de 40 minutos y en Piura llega a ser de una hora. Distinguiendo según tipo de
seguro de salud se encuentra que el tiempo de espera de la población afiliada al SIS es
menor que el resto de personas que acuden a EE.SS. públicos. De este modo se
configuran dos brechas de atención diferenciadas, en las zonas rurales pobres
caracterizadas por la falta de servicio y en las zonas urbanas de clase media por
congestión de los mismos.
Es un error presumir que la provisión de servicios de salud ocurre de manera aislada a
partir de la acción de los establecimientos de salud. Por el contrario, ocurre a través de
191
un complejo sistema de articulación entre diferentes actores (MINSA, SIS, Gobierno
Regional, Direcciones Regionales de Salud, Unidades Ejecutoras, UDR) a partir de
objetivos comunes de orden superior como son la salud materno-infantil y la
reducción de la desnutrición crónica infantil. Dicha articulación puede operar en los
aspectos de gestión y en términos financieros. La revisión documentaria arroja que la
concordancia de los documentos de planificación entre el SIS y los Gobierno
Regionales es parcial aunque a nivel de formulación presupuestal sí existen líneas
identificables que responden a objetivos y estrategias asociadas a la reducción de la
desnutrición crónica infantil y salud materno-infantil. Esto es así en la medida que
todos actores alrededor de los resultados sanitarios formulan y ejecutan su
presupuesto de acuerdo a la estructura de los programas presupuestales (PAN y SMN)
lo cual alinea las intervenciones bajo la lógica insumo/producto/resultado. De este
modo, al estar determinada la estructura presupuestal y los Gobiernos Regionales
organizados alrededor de ella, la concordancia documentaria es menos relevante y lo
que cobra relevancia es la coherencia en términos de presupuesto con metas de
cobertura, calidad y procesos. Lamentablemente, cuando se analiza la asignación
presupuestal y la ejecución del presupuesto se identifica una baja correlación entre el
presupuesto y la incidencia de brechas o respecto al logro de metas y la distribución
del mismo entre actividades preventivas y recuperativas. No obstante, un elemento
positivo que ha logrado alinear (todavía parcialmente) la estructura de incentivos a
nivel institucional ha sido el sistema de pago capitado y los convenios cápita.
iii) Factores que influyen en la cobertura de afiliación al SIS:
La proporción de población afiliada al Seguro Integral de Salud alcanza el 54% del
total de la población en las regiones objetivo, siendo la mayor cobertura registrada en
Huancavelica (80%). Luego, en orden de importancia destacan Cajamarca (64%) y San
Martín (61%) y por último Piura (47%) y Junín (38%). El crecimiento desde el año
2009 (casi 10pp.) de la cobertura del SIS ha posicionado esta estrategia de
aseguramiento como la principal, por encima de ESSALUD (16%, en promedio) y otros
seguros (5%, en promedio). La región que más ha crecido en cobertura es Junín (13
pp.) y la que menos Piura (5 pp.), donde por el comportamiento errático de la serie se
puede concluir cierta estabilidad y posibles dificultades por ampliar el seguro.
Los afiliados al SIS se concentran fundamentalmente entre la población más
vulnerable del país. Por ello, no es de sorprender que mientras que la afiliación en las
zonas urbanas de las regiones objetivo alcanza 40% en zonas rurales esta es superior
al 70%. La mayor cobertura rural ocurre nuevamente el Huancavelica (87%) seguido
de Cajamarca (72%) y San Martín (73%), siendo menor en Piura (68%) y Junín (56%)
a pesar del elevado grado de pobreza de estas zonas. Un comportamiento similar
ocurre respecto a la población indígena donde la cobertura del SIS alcanza el 72%
192
(frente a un 50% de la población no indígena), sobre todo en Huancavelica (86%). No
obstante, a pesar de este sesgo claramente pro-pobre en la cobertura de SIS cuando se
calcula formalmente la cobertura del seguro entre la población que vive en situación
de pobreza, todavía persiste una brecha importante por cubrir. De acuerdo con la
información revisada casi el 25% de la población pobre de las regiones objetivo no
tiene acceso al SIS, siendo esta brecha incluso superior al 30% en el caso de Piura. Un
contraste interesante ocurre cuando se analiza la cobertura de la población en los
estratos altos de la población, donde se registran tasas de cobertura cercanas al 20%
(por ejemplo, en el caso del quintil superior).
La tasa de subcobertura del SIS se calcula como la proporción de la población no
afiliada y que debería estarlo. Para calcular aquellos que deberían estar afiliados se
incluyen los pobres y otras poblaciones identificadas como vulnerables por el
programa que no tengan acceso a otro seguro (poblaciones alto-andinas, amazónicas,
gestantes, niños menores de 5 años y beneficiarios del programa Qali Warma). Con
ello se identifica que en las regiones objetivo la brecha de cobertura todavía alcanza al
23% de la población elegible, siendo esta brecha mayor en Junín y Piura (32% y 28%,
respectivamente) y menor en Huancavelica (7%) con resultados muy cercanos al
promedio en el caso de Cajamarca y San Martín (21%).
¿Qué perfil presentan aquellos individuos subcoberturados? En Junín y San Martín
tienden a distribuirse de forma casi homogénea entre las zonas urbanas y rurales,
mientras que en Cajamarca y Huancavelica están ubicados sobre todo en la zona rural.
En Piura, la subcobertura es fundamentalmente urbana. Por grupo etario, en casi
todos los casos las mayores dificultades de acceso al SIS la presentan la población en
edad de trabajar, la excepción es Huancavelica donde las brechas de la población
menor de 14 años sigue siendo importante. De acuerdo a las condiciones
socioeconómicas que enfrenta esta población el 76% de la población no cubierta es
pobre con lo cual a pesar que la pobreza es el criterio de elegibilidad básico todavía
persisten dificultades en acceder a toda esta población. Es importante señalar que del
total de pobres aproximadamente 25% de esta población pobre presenta niveles de
indigencia.
iv) Factores que influyen en el M&E de las prestaciones de salud y el uso de las transferencias
financieras para contribuir en la mejora de la calidad de las prestaciones:
Las estrategias actuales de monitoreo y evaluación pueden agruparse genéricamente
en dos grupos de instrumentos: i) los que aplican elementos de auditoria médica; ii)
los que utilizan procedimientos de verificación de pautas, acuerdos, directrices,
normas con el propósito de mejorar procesos vinculados con la gestión del servicio.
En el primer grupo, a diferencia del segundo, el referente de verificación es un
193
estándar clínico/médico establecido en base a la mejor evidencia disponible y para
ello se examina caso por caso la calidad de la atención médica en términos del juicio
clínico. Bajo este grupo ubicamos a cinco estrategias: Proceso de Control
Automatizado, Proceso de Control Posterior, Supervisión de Garantías Explicitas,
Auditoria de Expedientes no Tarifados y Auditoria de Cobertura Extraordinaria. Las
revisiones sistemáticas documentan que el efecto de las diferentes técnicas de
auditoria médica en la calidad de las prestaciones no es concluyente, y en aquellos
donde el efecto es positivo, el impacto es de débil a intermedio. Según estas
revisiones, la eficiencia, efectividad y utilidad de la auditoría depende de: i) los
procesos institucionales establecidos que faciliten la realización de la auditoria; ii) los
mecanismos de retroalimentación de los hallazgos de las auditorias; iii) la metodología
de la auditoria. Respecto del segundo grupo, ubicamos las tres estrategias siguientes:
Supervisión de cumplimiento de compromisos en los convenios firmados con
regiones, Supervisión del programa articulado nutricional, Supervisión de programa
de salud escolar. Por definición las tres estrategias se ejecutan en la lógica de verificar
acuerdos, pautas, normas con un mandato de cumplimiento y en caso de
incumplimiento con consecuencias definidas. De esta manera consideramos que son
mecanismos que cumplen un rol administrativo, y con una especificidad tal respecto
del cual no se dispone de evidencias que prueben su impacto en la calidad de la
prestación de servicios de salud.
Respecto a las estrategias de monitoreo y evaluación referidas a las prestaciones de
salud, lo más concreto en términos de calidad son las definiciones de Garantías
Explicitas (GE), tanto las referidas a la oportunidad como a la calidad de la atención.
De las 32 definidas, cinco son señaladas en los convenios. La verificación de las
mismas ocurre a través de diferentes mecanismos de evaluación: evaluación
automática de las prestaciones, control presencial posterior de las prestaciones y
supervisión de la ejecución de los convenios de pago.
En el primer caso, (la evaluación automática) esencialmente se orienta a la aplicación
de reglas de consistencia y validación, cuyas lógicas se centran en verificar la
integralidad de los datos clínicos y administrativos registrados en la FUA. No aparece
en la lista de ítems a evaluar indicadores que den cuenta de las cinco GEs firmados en
los convenios. Se percibe como un instrumento de control de las prestaciones que
contribuye al control del gasto. En el segundo caso, (el control presencial posterior), el
foco del instrumento es la verificación del registro de la FUA y la concordancia entre
datos consignados en la Historia Clínica y el FUA, sin embargo no incorpora
indicadores precisos sobre la calidad de las prestaciones. El volumen total de
prestaciones sometidas a PCPP son 170, los cuales respecto del número total de
prestaciones es una muy baja proporción. Por otra parte, las consecuencias de no
superar el PCPP no son de mayor impacto para las DIRESA. Entonces probablemente
194
no genera incentivos que mejoren su desempeño. En el tercer caso (supervisión y
seguimiento de la ejecución de los convenios de pago), se dispone de tres
instrumentos, de ellos, dos están directamente vinculados con aspectos de la
prestación de servicios de salud. Una guía es para supervisar el cumplimiento de los
indicadores del convenio, cuyo monitoreo es trimestral y otra guía es para seguir
aspectos de gestión vinculados con la línea de producción de los servicios vinculados a
los programas presupuestales. En estos instrumentos no se identifican elementos con
definiciones operacionales precisas respecto de la medición de las GEs.
Respecto a las estrategias de monitoreo en el uso de las transferencias financieras se
identifican tres subprocesos: revisión de gabinete, revisión presencial e
implementación de medidas correctivas. El primero de ellos es un procedimiento
sobre la distribución de los gastos de gabinete y reposición sobre la base de la
información que existe en el sistema. Cuando las instituciones alrededor de este
proceso se encuentran adecuadamente comunicadas funciona como un mecanismo de
alerta temprana y respuesta inmediata antes discrepancias detectadas. El segundo de
ellos, es una revisión más exhaustiva que permite analizar información relacionada a
la ejecución de los gastos contrastándolo con la información documentaria de las
unidades ejecutoras. Es una revisión a mayor profundidad que la anterior. El tercero
de ellos, correspondería a las acciones de retroalimentación y asistencia. A partir de
los problemas detectados en las etapas previas se identifican medidas correctivas
sobre las cuales se brinda asistencia y se desarrollan acciones para asegurar que las
unidades ejecutoras las implementen. De ese modo, el sistema se supervisión cumple
con el objetivo de retroalimentación, aunque es sensible a las acciones de asistencia
técnica asociadas que se perciben como limitadas.
Finalmente, se exploraron algunas de las estrategias que el SIS ha implementado que
pueden contribuir a la calidad de las prestaciones. Específicamente los mecanismos de
pago capitado, convenios con las regiones y servicios de terceros con instituciones
privadas.
En el primer caso, el mecanismo de pago capitado consiste en valorizar el volumen
anual de producción de las prestaciones del primer nivel en base a un costo medio por
prestación. Una parte de este monto proyectado es transferido al Gobierno Regional
de manera prospectiva y la transferencia del saldo es posterior a la entrega de
prestaciones y condicionado al cumplimiento de metas de un conjunto indicadores de
cobertura y de proceso. En estricto, el mecanismo desarrollado por el SIS, combina
elementos de un pago capitado con la lógica de un pago por desempeño. A priori, éste
mecanismo puede ser muy efectivo para incrementar la cobertura de las
intervenciones prevención y promoción de la salud. Sin embargo, un punto que
requiere de mayor análisis es respecto de la selección de indicadores y la formulación
195
de metas para medir el desempeño, así como también las pautas que ayuden a
determinar el monto que debe ser transferido bajo el esquema de pago por
desempeño.
En el segundo caso, la implementación del mecanismo de pago capitado antes descrito
se ha realizado mediante la suscripción convenios entre el SIS y los Gobiernos
Regionales. En el convenio se establece el monto anual, la cantidad a transferir de
manera prospectiva y el saldo condicionado al cumplimiento de metas en indicadores.
Para el Gobierno Regional, la principal ventaja de suscribir un convenio es la
predictibilidad del monto que recibirá durante el año, mientras que para el SIS,
mediante éste instrumento vincula cobertura de servicios con transferencia de
recursos. Bajo este mecanismo es posible incluir prestaciones orientado tanto a la
prevención primaria y secundaria (en caso de las enfermedades crónicas), pero
respecto de incluir las prestaciones recuperativas es un punto quiere de mayor
análisis, en particular por la dificultad para vincular con indicadores de cobertura.
En el tercer caso (servicio de terceros), se entiende que en conformidad con las
normas promulgadas en el marco de la reforma de salud; el SIS en la actualidad ha
suscrito contratos de compra de servicios de salud a entidades privadas ante la falta la
de disponibilidad de determinados servicios en los establecimientos de salud públicos
y principalmente procedimientos médicos (exámenes auxiliares). El mecanismo de
pago sigue la lógica de un pago por servicio de acuerdo a una tarifa organizada sobre
el listado del CPT. Este mecanismo requiere de procedimientos que detecten
tempranamente comportamientos de selección de riesgo por parte de los proveedores
privados.
v) Factores que influyen en la cultura de aseguramiento y empoderamiento de los derechos
del asegurado:
La primera entrada para analizar los aspectos de cultura de aseguramiento y
empoderamiento es a través de la valoración de los usuarios por los servicios de
aseguramiento. Al respecto, un primer dato alentador es que casi la totalidad de los
usuarios reconoce la importancia de tener el seguro. Por otro lado, solo la mitad de
ellos (en las regiones objetivo) se encuentra satisfecho con su actual seguro, cifra que
es igualmente aplicable para aquellos asegurados mediante el SIS como otros seguros.
Los contrastes en las regiones son interesantes. Por ejemplo, mientras que la
satisfacción es muy alta en Cajamarca y San Martín (77% y 74%, respectivamente)
esta es minoritaria en Piura (32%) con niveles promedio en Junín (63%) y
Huancavelica (40%). Respecto a los factores que influyen en la satisfacción en los
usuarios están los beneficios identificados se pertenecer a un seguro. Al respecto, se
observa que de manera generalizada el principal beneficio identificado es el acceso a
196
consulta médica y medicamentos. No obstante, es importante reconocer que la
satisfacción por el seguro está influida tanto por los servicios propios del seguro como
del servicio del establecimiento de salud. Si bien la satisfacción con los
establecimientos es menor que con el seguro, existe una correlación positiva entre
ambas cifras.
La segunda entrada analítica se refiere a la exploración de los sistemas de quejas y
reclamos. Al respecto, se identifica que solo el 27% de la población afiliada al SIS en las
regiones objetivo presentó algún problema en la atención, cifra que se ubica incluso
alrededor del 5% para San Martín y Cajamarca o alrededor del 10% en Junín. En las
zonas donde se registran mayores quejas son Piura (56%) y Huancavelica (33%). Los
problemas reportados con mayor regularidad son problemas con la consulta y
disponibilidad de medicamentos. Respecto a problemas con el seguro, en promedio
solo el 7% de la población asegurada al SIS reporta haber tenido algún tipo de
problema, sin embargo, no debe pasar desapercibido el valor extremo de casi 60%
reportado en Huancavelica. No solo la proporción de problemas es baja, también lo es
la presentación de reclamos, que llega en promedio al 13% y en las regiones no supera
el 30%. Esto ocurre a pesar que el 63% de los afiliados al SIS conoce donde presentar
un reclamo. Se pueden hacer ciertas hipótesis alrededor de este comportamiento, por
ejemplo, que los problemas registrados no son graves o probablemente bajas
expectativas sobre el procedimiento de solución.
7.2 SOBRE LA PROPUESTA DE INDICADORES
La selección de indicadores se realizó en etapas. Primero, una revisión de gabinete de
los indicadores planteados en la versión original de la MML. Segundo una propuesta
de reformulación o reemplazo de dichos indicadores, la cual además fue realizada en
estrecha coordinación con el Comité de Seguimiento del Programa SISTEC,
involucrando a través de reuniones a la Jefatura Institucional del SIS y el equipo
técnico de la GREP. Tercero, un taller de validación de la propuesta final con los
actores de las 5 regiones objetivo: Cajamarca, Huancavelica, Junín, Piura y San Martín.
El trabajo realizado arrojó 22 indicadores vinculados a la MML. Respecto al objetivo
general se seleccionaron 4 indicadores, que versan sobre la mortalidad materna
(aproximada a través del parto institucional), neonatal y de la niñez así como la
desnutrición. Respecto al objetivo específico, se seleccionaron 5 indicadores referidos
a la cobertura del SIS, la carga de gasto de bolsillo, la atención en Establecimientos de
Salud del MINSA de la población afiliada al SIS, afiliación temprana al SIS de los recién
nacidos y riesgo de pérdida económica por evento de salud. Estos indicadores fueron
fundamentalmente focalizados en la población pobre. Respecto al Resultado 1, se
seleccionaron 7 indicadores extraídos de los convenios cápita y 2 indicadores sobre
197
ejecución presupuestal. Respecto al resultados 2, se seleccionaron 4 indicadores sobre
conocimiento de derechos en salud, identificación de canales adecuados para la
presentación de reclamos, presentación efectiva de reclamos y gasto de bolsillo. Estos
indicadores se focalizaron en la población del SIS. Las fuentes de información para el
cálculo de estos indicadores son ENDES, ENAHO, Base de Datos del SIS, SIAF (MEF) y
ENSUSALUD. La propuesta de indicadores planteada en esta investigación se entiende
como uno de los insumos necesarios para formular el sistema de monitoreo y
seguimiento del programa SISTEC. A partir de este principio, se identifican tres
conclusiones clave.
Primero, la revisión de los indicadores de la MML original presentaba problemas en la
vinculación con fuentes de información claras que les permita un seguimiento con la
temporalidad (anual) y desagregación (regional) requerida. Tampoco era posible
calcular los valores de línea de base e impedía el establecimiento de metas. La
incidencia de estos problemas eran mayores a nivel de los indicadores del objetivo
general (mortalidad materna) y del resultado 1 (garantías explícitas). Del mismo
modo se identificaron problemas e imprecisiones en la metodología de cálculo de los
indicadores (por ejemplo, uniformizar la definición de pobreza y uso de valores
monetarios en términos reales) así como discrepancias entre la ficha del indicador y el
algoritmo de cálculo. Estos problemas se registraron sobre todo a nivel del objetivo
específico. Los indicadores de la propuesta han sido planteados de manera precisa
siguiendo un principio básico: poder calcularse con las fuentes de información
secundarias disponibles. Sin embargo, debe reconocerse que avanzar en lo anterior
implica un costo en términos de la vinculación conceptual del objetivo (o resultado) y
el planteamiento operativo del indicador. Es decir, los indicadores planteados
permiten medir el avance de los objetivos aunque no de manera exacta. Por ello, debe
asumirse como las mejores aproximaciones con la información actualmente
disponible.
Segundo, el planteamiento al involucrar de modo participativo a los diferentes actores
permite intuir que existe consenso alrededor de la propuesta. No obstante,
relacionado al punto anterior, es importante reconocer que los actores intuyen que
todavía existe una brecha entre el concepto que se quiere medir y el indicador. Prueba
de ello es que de forma reiterada se ha sugerido la exploración de indicadores
complementarios. Como parte de la propuesta se incluyeron algunos indicadores
adicionales, los cuales guardan el mismo principio de los indicadores base:
disponibilidad a partir de fuentes secundarias. No obstante, entendemos que la
preocupación está mas bien referida a explorar fuentes alternativas de información,
por ejemplo, levantamiento de información primaria en campo.
198
Tercero, se han detectados dos problemas centrales a lo largo de la investigación
relacionados a la capacidad de operacionalizar un esquema de seguimiento del
programa. El primero está referido al cálculo de los indicadores. Tomando en cuenta
que los indicadores mayoritariamente están calculados sobre muestras de
subpoblaciones específicas (vulnerables) en la medida que estas poblaciones se
reduzcan (dada la reducción de la pobreza en el país) el tamaño de muestra para
calcular estos indicadores será menor amenazando la precisión del dato. Esto ya se
está observando en los indicadores de mortalidad del objetivo general. El segundo está
referido a la coherencia interna del sistema. Las conversaciones con los
representantes de las regiones arrojó un tema no menor que amenaza al sistema de
seguimiento: cuellos de botella en la cadena de producción de los indicadores. El
cálculo de indicadores que se realiza hoy para seguimiento de otros sistemas se
encuentra amenazado por las discrepancias entre la información del productor
(regiones) y consolidador (SIS central). Las brechas comentadas son amplias y no se
percibe certidumbre sobre las razones de las mismas. Los actores atribuyen los
problemas a falta de claridad en las metodologías, capacitación, comunicación entre
los actores de la cadena, además de problemas de recursos informáticos y humanos.
199
8. RECOMENDACIONES
En esta sección se consolidan las principales recomendaciones del estudio derivadas de las
conclusiones anteriores. Se identifican seis recomendaciones críticas a ser tomadas en cuenta.
Primero, respecto a la MML y el planteamiento conceptual de la intervención, más que un
problema de causalidad lo que se evidencia es debilidad de la vinculación entre actividades,
resultados y objetivos. Ello va a generar dificultades para sustentar el grado de atribución que
tienen los cambios en los indicadores de objetivos por las acciones específicas del programa
SISTEC tal como está planteado. Al respecto, lo que se sugiere es sincerar la MML del
programa. Una alternativa es incluir un resultado adicional asociado con la implementación
de pagos de mecanismos de pago para incentivar la cobertura y calidad de las prestaciones.
Las actividades a este nivel podrían orientarse a desarrollar pilotos y experimentaciones
alrededor de las combinaciones de mecanismos de pago más efectivos. Una segunda opción
(probablemente con mayor sentido de realidad) es sincerar los criterios de evaluación y
ubicarlos al nivel de ciertos indicadores de resultados u objetivos específicos donde se intuye
que el vínculo con las actividades es mayor.
Segundo, el diagnóstico situacional realizado permite sugerir una estrategia de intervención
que diferencie ciertos aspectos (más que en la estructura, en el énfasis) de la intervención.
Esto se puede intuir a partir de la diferente incidencia de las variables de diagnóstico
consideradas. En primer lugar, en términos de morbilidad y mortalidad se identifica el líneas
generales una problemática homogénea alrededor de las enfermedades respiratorias (por
incidencia y gravedad) por lo que la cadena de atenciones deberá considerar un especial
énfasis en este tipo de afecciones. Luego, problemas particulares de anemia se registran en
Junín y Huancavelica, mientras que en nutrición, Piura muestra dificultades para reducir sus
tasas actuales. En el caso de mortalidad infantil Huancavelica (por nivel) y Junín y Piura (por tendencia: aumento) requieren particular atención. Estos resultados sanitarios deben ser
abordados tanto por las acciones concretas del programa orientadas incrementar la cobertura
de las 39 intervenciones del PAN y SMN en la población pobre. Al respecto, dado el análisis de
establecimientos de salud se notan brechas de cobertura (en el primer nivel rural) y
congestionamiento (en los niveles superiores urbanos). Por lo cual una acción de corto plazo
es reforzar el primer nivel de atención.
200
En segundo lugar, en términos cobertura del SIS, a pesar que el departamento de Huancavelica es el que muestra la mayor probabilidad de empobrecimiento por evento de
salud (posiblemente por condiciones de vulnerabilidad estructural) la principal preocupación
que arroja el estudio es Cajamarca. Los gastos de bolsillo de esta región están revelando un
nivel de exposición que no está de acuerdo con su nivel de ingresos. Del mismo modo, la
población pobre de Piura y Junín es la que revela las mayores dificultades de acceso al SIS, por
lo que las acciones de cobertura deberán ser reforzadas sobre todo en estos departamentos.
Además, no debe perderse de perspectiva que a pesar que los niveles de cobertura en
Huancavelica son elevados, esta es la región donde se registran la mayor cantidad de quejas
alrededor del seguro. Por ello, acciones que mejoren la calidad de la atención deberán
orientarse hacia este departamento de manera particular. Al respecto, en línea con las
actividades de SISTEC se sugiere reforzar los sistemas de quejas y reclamos de modo que
permitan sistematizar las quejas y generar procedimientos de retroalimentación hacia el
proveedor.
Tercero, respecto a la articulación de los actores en los aspectos de gestión y financieros tres
aspectos consideramos que son claves ser revisados. En primer lugar, la reglas de asignación
del presupuesto del SIS entre departamentos y entre las intervenciones del PAN y el SMN, de
tal manera que el presupuesto total (Gobierno Regional y SIS) del departamento se ajuste a la
magnitud del problema, a las metas de cobertura y al contexto de la región. En segundo lugar, las estructuras de costos que sustentan el presupuesto de cada uno de los de servicios del PAN
y SMN. En la formulación del presupuesto, si bien tanto el SIS como los Gobiernos Regionales
utilizan la estructura del PpR de cada Programa Presupuestal es evidente que las estructuras
de costos no son concordantes. De una parte, el SIS define su presupuesto en base a la
valorización de la producción histórica de las prestaciones, para lo cual usa un tarifario
basado en el catálogo de servicios de SIS y en el catálogo de exámenes auxiliares del CPT,
mientras que el Gobierno Regional usa la estructura de costos establecidos por el Ministerio
de Salud para cada uno de los productos de los programas presupuestales. Tercero, los flujos
de transferencia de recursos del SIS y el calendario de ejecución anual del presupuesto, de tal
forma que el cronograma de adquisición de bienes(medicamentos) y servicios(personal)
indispensables para la prestación de servicios no se ve retrasado por demoras en las
transferencias del SIS.
Cuarto, la evidencia empírica sugiere que una apropiada combinación de mecanismos de pago a los prestadores incrementa el desempeño en términos de cobertura y calidad de la
prestación. Un esquema interesante desde el punto de vista conceptual es el de pago capitado
complementado con los convenios cápita de las regiones y esquemas de supervisión de las
garantías explícitas. Se sugiere insistir en este esquema aunque se identifican espacios de
mejora. En primer lugar, un sistema de pago basado en capitación debe estar acompañado de
un incremento en la autonomía de los proveedores, sobre todo en contratación de personal y
determinación de salarios, definición de lista de insumos y cantidades, disposición de
infraestructura, organización estructural, definición del portafolio de servicios a entregar y
uso de recursos adicionales por ganancias de eficiencia. En segundo lugar, si es que el interés
es alinear el mecanismo de pago con los resultados sanitarios propuesto la experiencia
201
internacional privilegia pago capitado para financiar prestaciones preventivas por lo que
puede explorarse acotar el alcance a solo preventivas y luego agruparlas por ciclo de vida para
configurar diferentes paquetes prestacionales. En tercer lugar, continuar con el modelo mixto
(capitado y desempeño), pero un punto que requiere mayor análisis es la selección de
indicadores, formulación de metas y determinación de pautas que ayuden a determinar los
montos de las transferencias. En cuarto lugar, se requiere mayor análisis respecto a la
inclusión de funciones recuperativas, sobre todo por la dificultad de vincularla con
indicadores de cobertura. En este caso, la sugerencia es avanzar con la medición del
desempeño basado en indicadores asociado a las garantías explícitas. Al respecto, es
importante notar que de las 34 GES, solo 5 se encuentran incluidas en los convenios, pero
ninguna de ellas es objeto de medición. Sugerimos avanzar en instrumentos y metodológicas
que permitan potenciar este aspecto.
Quinto, se deben mejorar los aspectos de supervisión, sobre todo en lo que refiere a la calidad
de las prestaciones. Avanzar en el impacto sobre calidad de las prestaciones requiere
mínimamente: i) Formular un solo marco conceptual de referencia para el desarrollo y puesta
en marcha de las diferentes técnicas de auditoria médica que realice el SIS desde su rol de
entidad aseguradora, en tal sentido, la cinco estrategias señaladas se debería rediseñar con
arreglo a ese nuevo marco de referencia conceptual; ii) Desarrollar con la entidad responsable
de la rectoría y de la regulación los estándares clínicos por lo menos para las 34 GES establecidos en el PEAS, incluyendo la adecuación de sistemas de información y la definición
de instrumentos de observación, verificación y medición; iii)En el marco de mecanismos de
pago por desempeño, las auditorías médicas, al parecer tendrían un mayor impacto en la
calidad de las prestaciones. En ese sentido evaluar la conveniencia de incorporar indicadores
de calidad como parte de la lista de indicadores de desempeño de los convenios que el SIS
suscribe con las regiones.
Sexto, entendemos la propuesta de indicadores presentada como un insumo para el
establecimiento de un sistema de monitoreo basado en metas cuantitativas. Al respecto, el
ejercicio participativo desarrollado arroja un conjunto de lecciones que deben tomarse en
cuenta. En primer lugar, el sistema de monitoreo debe vincularse con un sistema de
evaluación de impacto de modo que no solo se mida el progreso de los indicadores sino el
grado de atribución a las acciones del programa SISTEC. Los aspectos críticos en el diseño de
este sistema de evaluación es la selección de los indicadores de impacto y las fuentes de
información a utilizar. Respecto a lo primero, el limitado vínculo de las acciones de SISTEC con
los resultados de orden superior posiblemente sugiera que lo más pertinente sea centrar la
atención en los indicadores de resultados u objetivos específicos. Respecto a lo segundo, si se
insiste en trabajar con información secundaria, por el momento, dicha evaluación es posible
únicamente a partir de indicadores que se construyan a partir de la ENAHO (que permite la
reconstrucción de la línea de base). En segundo lugar, los 22 indicadores de seguimiento
considerados deben considerarse como parte de una matriz inicial, la cual debe enriquecerse
sobre todo en términos del resultado 1 (indicadores de calidad de las prestaciones sobre todo
garantías y estándares) y resultado 2 (indicadores de satisfacción). En tercer lugar, a nivel
operativo se deben reforzar los sistemas estadísticos de las regiones y la sede central del SIS
202
de modo que la información sea procesada con criterios uniformes. En el corto plazo, se
requieren actividades recurrentes de asistencia técnica, mejoras en los canales de
comunicación y reforzar documentos técnicos. Con ello, se espera reducir el nivel de
incertidumbre respecto a los valores de los indicadores, procedimientos de cálculo y las
discrepancias entre los diferentes actores la cadena de valor. En el largo plazo se requiere
converger hacia un sistema de información único que englobe los diferentes sistemas de
indicadores y las diferentes instancias desde la fuente (consultorio).
9. BIBLIOGRAFÍA
Abdul y otros (2008), “Catastrophic Health Expenditure and Household Well-Being.” Institute
of Health Economics and Management (IEMS), Working Paper N° 08-03.
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10. ANEXOS
Anexo 1. RESULTADOS DE LAS ENTREVISTAS REALIZADAS EN LA REGIÓN CAJAMARCA
El presente anexo corresponde al estudio de caso realizado en la Región Cajamarca. El
objetivo del estudio fue recoger información primaria que permitiera complementar el
diagnóstico situacional realizado a partir de la revisión de información secundaria en los
aspectos donde existiesen los mayores vacíos de información. Tal como se previó desde el
Plan de Trabajo, los principales vacíos de información se encontraron en la articulación de los
actores involucrados para la provisión de las prestaciones de salud en los aspectos de gestión
y financieros así como en las estrategias actuales de M&E de las prestaciones de salud y del
uso de las transferencias financieras. Por este motivo, se realizó una visita a la Región
Cajamarca a fin de entrevistar a los actores involucrados en la provisión de las prestaciones
de salud. Las conclusiones que aquí se recogen no pretenden ser generalizadas para el resto
de regiones del programa, su intención es simplemente ejemplificar una realidad particular.
1. Proceso de recolección de información
El trabajo de campo se realizó entre el lunes 4 y el martes 5 de abril de 2016 en la región de
Cajamarca. La selección de la región se realizó en conjunto con el equipo técnico del Programa
SISTEC. El estudio cualitativo consistió en la aplicación de entrevistas semi-estructuradas. Se
optó por la aplicación de estos instrumentos porque tienen la ventaja de conceder amplia
libertad al entrevistador para decidir sobre el orden de presentación de los diversos temas y
208
el modo de formular las preguntas, al mismo tiempo que garantiza que se van a discutir todos
los temas relevantes y a recopilar la información necesaria. Los temas generales sobre los que
se desarrollaron las entrevistas fueron la articulación entre actores, los aspectos de
supervisión y monitoreo financiero y prestacional y comentarios sobre las estrategias que el
SIS ha implementado para mejorar la calidad del servicio de salud. Se realizaron 11
entrevistas a los siguientes informantes calificados:
GR de Cajamarca:
- Sub Gerente de Asuntos Poblaciones en representación del Gerente Regional de Desarrollo
Social: Melissa Arévalo
DIRESA:
- Director General de la DIRESA: Víctor Zavaleta
- Director Ejecutivo de Promoción de la Salud – Subdirector de la DIRESA: Jorge Ramírez
- Director Ejecutivo de Medicamentos, Insumos y Drogas: Jaime Pacheco
- Director Ejecutivo de Salud de las Personas: Wilson León Vilca
- Representante de la Oficina de Seguros: Rocío Vigo
- Directora de Oficina de Economía: María Nacarino
- Representante de la Oficina de Estadística: Raquel Malaver
UDR CAJAMARCA I:
- Representante de UDR Cajamarca I: Diana Álvarez
Hospital Regional de Cajamarca:
- Representante de la Oficina de Planificación: Martha Saucedo
- Representante de la Oficina de Seguros: Lila Bardales
2. Resultados
En esta sección se presentan las principales conclusiones de la visita a Cajamarca ordenadas
según los informantes entrevistados: Gobierno Regional, Dirección Regional de Salud, UDR
Cajamarca I y Hospital Regional de Cajamarca.
i) Gobierno Regional de Cajamarca
Desde el punto de vista del Gobierno Regional, el rol de la articulación es identificar
superposiciones, sobre todo con los programas sociales y explorar espacios que
permitan aprovechar sinergias entre los diferentes actores. Operativamente, la labor
de articulación se orienta hacia el cumplimiento de los objetivos nutricionales (PAN) y
209
salud materno – neonatal (PSMN). Para ello, la metodología de trabajo es
compatibilizar metas (definidas en los diferentes convenios de gestión) con los planes
operativos institucionales de las ejecutoras y el Plan de Desarrollo Concentrado de la
región. De este modo se asegura que se vincule presupuesto con resultados. Entendida
esta función, el Gobierno Regional a través de la DIRESA realiza la labor de supervisión
tanto prestacional y como financiera (ejecución presupuestal). Las principales
dificultades en este proceso son las velocidades diferentes a las que están cada una de
las ejecutoras que se generan a partir de los cuellos de botella por falta de
disponibilidad del recurso humano y brechas de infraestructura (con diferente
incidencia en las diferentes ejecutoras).
Los espacios de articulación en salud y otros aspectos relacionados con el desarrollo
regional son promovidos desde el Gobierno Regional de Cajamarca. Las relaciones
verticales son definidas desde el Gobierno Regional hacia sus ejecutoras donde el
espacio de articulación ocurre a través de las reuniones coordinación que han
permitido imprimir confianza y transparencia al trabajo. Asimismo, cierto respaldo a
través de asistencia técnica específica permite respaldar las buenas relacionas
logradas. La articulación con el Gobierno Central, en materia de salud ocurre a dos
niveles fundamentales: con el Ministerio de Salud (a través de las oficinas de enlace en
la DIRESA), Ministerio de Economía (igual que con MINSA, pero para ver aspectos de
definición de presupuesto transversales) y SIS (a través de las UDR). Las relaciones
son en general buenas a excepción del SIS. Las relaciones con el SIS son conflictivas
dado que el personal demuestra falta de involucramiento y compromiso.
Dichas relaciones conflictivas ocurren en el contexto de los convenios cápita donde el
SIS desarrolla su labor de forma condicionante y no colaborativa. Lo anterior no debe
entenderse como que el Gobierno Regional tiene una posición en contra de los
convenios capitados. Conceptualmente consideran este esquema de supervisión como
positivo y en línea con la posibilidad de lograr mejoras en la calidad de las
prestaciones. Sin embargo, la falta de flexibilidad de las reglas de distribución SIS le
están restando credibilidad y soporte entre los actores que actúan bajo dichas reglas.
Un elemento adicional a tomar en cuenta (que surge de otras entrevistas también) es
que además de los convenios cápita con SIS, se pueden identificar convenios FED,
MINSA, Cooperación Belga lo cual genera desorden en los sistemas de supervisión y
monitoreo. Se identifican problemas en la capacidad de las ejecutoras de hacer
seguimiento (y por lo tanto que el monitoreo actúe como un sistema de alerta
temprana) por los escasos recursos humanos y tecnológicos. En un futuro será
importante definir una convergencia hacia un sistema único de indicadores de
seguimiento.
210
ii) DIRESA
Las relaciones de articulación desde la DIRESA son verticales hacia arriba con el
Gobierno Regional (Desarrollo Social) de quien depende funcionalmente y verticales
hacia abajo con las 7 unidades ejecutoras. Respecto a estas unidades ejecutoras la
articulación ocurre fundamentalmente en una relación de supervisión a través de la
cual se hace seguimiento a los indicadores de gestión y de resultados de los diferentes
convenios de gestión que estas mantienen. De este modo, la DIRESA consolida la
información antes de que sea enviada al SIS (sede central en Lima). El rol de
seguimiento y supervisión motiva a que las relaciones de coordinación se amplíen y la
DIRESA realice labores de asistencia hacia sus ejecutoras. Con ello, el Gobierno
Regional supervisa la información a nivel de DIRESA lo contrasta con los compromisos
adquiridos y los objetivos estratégicos del gobierno.
En general las relaciones con el Gobierno Regional y con las Unidades Ejecutoras son
fluidas y adecuadas. Además, se mantienen relaciones cordiales y de colaboración con
el MINSA y el MEF. El elemento central para ello son las oficinas de enlace que
permiten tener respuestas inmediatas a problemas y alertas tempranas sobre formas
de cómo proceder tanto en aspectos prestacionales como presupuestales. Diferente es
el caso del SIS donde las relaciones son conflictivas, muchas de las cuales surgen más
por la “personalidad” de los funcionarios a cargo de la relación (desde el SIS) que por
un esquema conflictivo institucionalizado. Por ejemplo, la Oficina de Seguros refiere
que las relaciones entre DIRESA y UDR son horizontales, pero funcionarios de segundo
nivel de la UDR las asumen como verticales posiblemente porque ellos manejan las
trasferencias. Esta mala disposición afecta la cordialidad en toda la línea con efectos
negativos sobre la posibilidad de desarrollar un trabajo articulado y armónico.
Las diferentes oficinas y direcciones entrevistadas en la DIRESA convienen que los
convenios cápita conceptualmente son una buena idea. Sin embargo, de acuerdo con la
opinión de la DIRESA (sobre todo la Dirección Ejecutiva y las Direcciones de línea), las
transferencias son insuficientes para cumplir con los compromisos. El ejemplo
recurrente son las exigencias de que la mayor proporción del gasto se realice en
reposición y en menor medida gestión (se cita una distribución 70%-30%). Con esa
distribución se pueden tener los insumos, pero difícilmente quien los administre a la
población (al no poder gastar en personal). Esto es entendido como una “camisa de
fuerza” que les resta independencia administrativa en la asignación de presupuestaria
restando calidad (o capacidad de cobertura) en la prestación de salud. De acuerdo con
la Oficina de Seguros, esta falta de independencia surge por un imperfecto proceso de
adaptación a la realidad regional del sistema de supervisión de los convenios, que
tienen que lidiar con brechas de infraestructura y complejidades territoriales que
condicionan la provisión del servicio.
211
De este modo surge la posición central desde la DIRESA (por lo menos a nivel de su
Dirección Ejecutiva): los convenios cápita deben renegociarse ampliando la capacidad
de uso de los recursos en gastos indirectos. Esto puede ocurrir a través de un aumento
en el porcentaje de gestión o a través de un cambio en la lógica del convenio donde la
supervisión ocurra en el resultado y no necesariamente en el proceso.
Sin embargo, esta no es la posición dominante. La Oficina de Economía de la DIRESA
muestra una opinión divergente. De acuerdo con su análisis, las opiniones negativas
respecto a los convenios cápita surge por el problema de recorte presupuestal del año
2016, lo cual surge por un problema de mala asignación presupuestal. Es decir, la
reglas presupuestales del SIS son claras y determinan la forma en la cual debe
asignarse el presupuesta (línea por línea). El problema es que en años anteriores
existía cierta discrecionalidad por parte de las ejecutoras en la asignación de dicho
presupuesto, incrementando los gastos de gestión más allá de lo permitido
(ciertamente asociado a cierta laxitud del SIS en su supervisión). Lo que el SIS ha
hecho este año es ser más estricto en su supervisión y correctamente aplicar
devoluciones en los gastos mal asignados si ejecución. Ello, al final, ha generado
recortes presupuestales sobre todo asociados a personal.
Entonces, de acuerdo con esta oficina, para interpretar adecuadamente el problema
deben entenderse dos aspectos asociados a la definición del presupuesto que ha
presentado fallas. El primero (responsabilidad del Gobierno Regional) asociado a la
negociación del convenio. Ha sido una mala negociación ya que vincula indicadores y
metas no razonables con el presupuesto disponible. En este aspecto hay que entender
que la negociación con el SIS no es colaborativa sino conflictiva (falla del SIS), pero
dada esa realidad el Gobierno Regional debió ser más técnico en su negociación.
Segundo (asociado a la DIRESA), falló el proceso de control previo que ha debido
advertir los problemas de asignación. Sin embargo, esta falla es entendible dado el
escaso conocimiento de los funcionarios sobre los aspectos de asignación presupuestal
(interpretar cada línea) y la casi nula capacitación o asistencia técnica de parte de los
funcionarios del SIS en este aspecto.
Un elemento condicionante del mecanismo de supervisión a todo nivel (que surgió en
la entrevista de la Oficina de Seguros) está referida a la incertidumbre respecto a los
indicadores utilizados en el proceso de monitoreo. De acuerdo con la información
recogida el problema son las brechas que existen entre los valores calculados por la
DIRESA y aquellos calculados por la sede central del SIS. Según la Oficina de
Estadística el problema ocurre por los múltiples cuellos de botella en el proceso de
producción de indicadores generados por las demoras y continuos cambios en los
procedimientos de parte del SIS. Todo ello genera cuellos de botella en el proceso de
212
producción de indicadores en sus diferentes etapas: registro (por que las guías no
están a tiempo), digitación (por cambios en el sistema o porque el sistema no sigue
secuencias lógicas), cálculo (porque las fichas técnicas no son claras). Si bien todo ello
podría solucionarse con una mejor coordinación o acciones de capacitación, pareciera
que no es el caso al menos con esta región en la medida que refieren que las
coordinaciones son lentas y las acciones de capacitación no son oportunas o
pertinentes. Finalmente, todo ello ocurre en un contexto donde no solamente se debe
hacerse seguimiento a los indicadores cápita sino también a los indicadores MINSA,
FED, Cooperación Belga, entre otros; incrementando la carga de trabajo del personal y
la incertidumbre en la medida que no hay convergencia metodológica. Si a esto se le
suma la falta de coherencia de los indicadores asociados a los diferentes sistemas
(idea que es reforzada por la Oficina de Economía) el resultados es un sistema de
monitoreo desordenado que sirve ni para la supervisión ni para la toma de decisiones.
iii) UDR CAJAMARCA I
La supervisión de las prestaciones ocurre de forma virtual y presencial. La supervisión
virtual (o control automatizado) se hace analizando la consistencia de la información
ingresada en el sistema. Se realiza sobre todo el universo y es el propio sistema el que
lo hace detectando inconsistencias en la información. Paralelamente cada mes, la UDR
selecciona una muestra de 2,000 registros donde se verifica que los diagnósticos,
procedimientos, medicamentos, entre otros guarden correspondencia. Al notar alguna
inconsistencia se envía una observación. Luego, se realiza el proceso presencial
posterior. En una muestra aproximada de 70 establecimientos se visitan para verificar
que la información del sistema corresponde al de las FUAs y a las historias clínicas. Si
bien la muestra va cambiando para tener mayor cobertura, siempre existen grupos de
prestadores no verificados sobre todo en zonas rurales y alejadas. En aquellos no
cubiertos se realizan acciones de asistencia técnica aunque son limitados. En general,
la principal limitación para desarrollar el proceso de supervisión es el escaso personal
que no se condice con las dificultades de acceso de muchas localidades de Cajamarca.
Sin embargo, más allá de esta limitación la verdadera debilidad del sistema de
supervisión y su escasa vinculación con calidad de las prestaciones es que es una
supervisión de procedimientos y no de prestaciones propiamente dicha. Hacia esto
último es donde debería migrarse, pero se requiere personal capacitado que por el
momento no se puede contratar.
Sobre la supervisión financiera existe un mejor desempeño. La trasferencia ocurre por
adelantado y lo primero que se hace es la supervisión en gabinete. El procedimiento es
muy general y solamente informativo, sería como la primera alerta para alinear
criterios. Luego la revisión presencial es más profunda verificando uno a uno los
gastos realizados. En este caso si se han observaciones sobre gastos mal asignados. Las
213
ejecutoras tienen un plazo de 45 días para responder cualquier observación y en caso
de no responder, revierte el presupuesto mal asignado. La utilidad de este tipo de
“sanción o incentivo” es que alinea la forma de trabajo de las ejecutoras al ver que
cualquier mala utilización del presupuesto tiene consecuencias en la disponibilidad de
recursos futuros. No es sostenible una mala asignación.
iv) Hospital Regional de Cajamarca:
En términos prestacionales el principal problema es la congestión del hospital. Lo que
ocurre es que a pesar de ser un hospital de nivel 2, todavía se realizan labores
preventivas y de promoción de la salud (labores de nivel 1), las cuales no las reconoce
el SIS. Sin embargo, no hay forma de evitar realizarlas debido a la debilidad del primer
nivel de atención en la región. En suma, el paquete prestacional del hospital se ve
afectado generando dificultades en la calidad de la atención y comprometiendo
indicadores de desempeño y resultado. Esto no lo reconoce al no tener una visión
integral del problema de salud de las regiones. La solución está del lado del MINSA:
reforzar el primer nivel atención.
La relación con la UDR es positiva, pero con el SIS se ha deteriorado con el tiempo,
básicamente por los recortes presupuestales. Sin embargo, más allá de los
cuestionamientos que pueden hacerse respecto a la escasa flexibilidad que otorga en
el manejo presupuestal, el aspecto crítico para la Oficina de Planificación del Hospital
son las continuas contramarchas en los procedimientos de supervisión que realiza.
Por ejemplo, múltiples cambios en la metodología de llenado de las FUAs sin una
adecuada capacitación o explicación. Esto genera incertidumbre y genera la necesidad
de asignar personal a estas labores que, caso contrario, estaría prestando el servicio.
Desde el punto de vista de esta Oficina el efecto en la calidad de las prestaciones
generado por la sobrecarga de labores administrativas asociada a la supervisión puede
ser elevada, sobre todo si es que la supervisión es fundamentalmente de
procedimientos y forma de llenado de las fichas.
214
Anexo 2. FICHAS TÉCNICAS DE LOS INDICADORES
Ficha técnica N° 1: Cobertura de parto institucional
Indicador Cobertura de parto institucional Código OG1 Categoría del indicador Indicador del Objetivo General de la MML.
Objetivo asociado al indicador
El derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza extrema a servicios de salud de calidad ha sido garantizado mejorando el nivel de salud de la población.
Descripción del indicador
Mide la proporción de partos ocurridos en establecimientos de salud que fueron atendidos por personal de salud calificado (personal médico, obstetra y/o de enfermería), respecto al total de partos esperados. Periodo de referencia: 5 años anteriores a la encuesta.
Justificación y pertinencia
La tasa de cobertura de parto institucional puede entenderse como un indicador proxy de la mortalidad materna. De acuerdo a la literatura especializada, el lugar y el tipo de atención del parto son importantes para asegurar la salud de la madre y del niño. En esa línea, el parto institucional reduciría el riesgo de muerte durante el parto tanto para la madre como para el niño a comparación de un parto domiciliario. Así, cuanto mayor sea la cobertura de parto institucional, menor debería ser la tasa de mortalidad materna.
Forma de cálculo
Numerador: Partos ocurridos en establecimientos de salud que fueron atendidos por personal de salud calificado (personal médico, obstetra y/o de enfermería). Los partos atendidos corresponden al último nacimiento en los cinco años que precedieron a la encuesta (por madre). Denominador: Número total de partos esperados en los cinco años anteriores a la fecha de la entrevista. Los partos esperados corresponden al último nacimiento esperado en los 5 años que precedieron a la encuesta (por madre).
Supuestos Mejora de los determinantes de la salud.
215
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la medición Anual.
Procedencia de los datos Encuesta Demográfica y de Salud Familiar – ENDES.
Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI.
Metodología de recopilación Encuesta de hogares.
Valor basal (2013)
Perú: 89% Regiones objetivo: 80% Cajamarca: 69% Huancavelica: 89% Junín: 80% Piura: 83% San Martín: 86%
Ficha técnica N° 2: Tasa de mortalidad neonatal
Indicador Tasa de mortalidad neonatal Código OG2 Categoría del indicador Indicador del Objetivo General de la MML.
Objetivo asociado al indicador
El derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza extrema a servicios de salud de calidad ha sido garantizado mejorando el nivel de salud de la población.
Descripción del indicador
Corresponde al ratio entre el número de muertes en menores de un año multiplicado por 1,000, y el total de nacidos vivos en el mismo periodo. Periodo de referencia: 10 años anteriores a la encuesta.
Justificación y pertinencia
La tasa de mortalidad neonatal es una aproximación al nivel de vida y de salud de la población y, en ese sentido, ofrece información para realizar seguimiento al Objetivo General de la MML.
Forma de cálculo
Numerador: Número de muertes en menores de un año multiplicado por 1,000. Periodo de referencia: 10 años anteriores a la encuesta. Denominador: Total de nacidos vivos en el mismo periodo.
Supuestos Mejora de los determinantes de la salud.
Niveles de desagregación Nacional y regional. Frecuencia de la medición
Anual.
Procedencia de los datos Encuesta Demográfica y de Salud Familiar – ENDES. Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI. Metodología de recopilación
Encuesta de hogares.
Valor basal (2013)
Perú: 12 Urbano: 11 Rural: 14 Regiones objetivo: - Cajamarca: (16)
216
Huancavelica: (15) Junín: (16) Piura: (14) San Martín: (16)
Referencias bibliográficas
Perú: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar – ENDES – INEI
Ficha técnica N° 3: Tasa de mortalidad en la niñez
Indicador Tasa de mortalidad en la niñez Código OG3 Categoría del indicador Indicador del Objetivo General de la MML.
Objetivo asociado al indicador
El derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza extrema a servicios de salud de calidad ha sido garantizado mejorando el nivel de salud de la población.
Descripción del indicador
Corresponde al ratio entre el número de muertes en menores de 5 años en los últimos 10 años multiplicado por 1,000, y el total de nacidos vivos en el mismo periodo. Periodo de referencia: 10 años anteriores a la encuesta.
Justificación y pertinencia
La tasa de mortalidad en la niñez es una aproximación al nivel de vida y de salud de la población y, en ese sentido, ofrece información para realizar seguimiento al Objetivo General de la MML.
Forma de cálculo
Numerador: Número de muertes en menores de 5 años multiplicado por 1,000. Periodo de referencia: 10 años anteriores a la encuesta. Denominador: Total de nacidos vivos en el mismo periodo.
Supuestos Mejora de los determinantes de la salud.
Niveles de desagregación Nacional y regional. Frecuencia de la medición
Anual.
Procedencia de los datos Encuesta Demográfica y de Salud Familiar – ENDES. Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI. Metodología de recopilación
Encuesta de hogares.
Valor basal (2013) Perú: 24 Urbano: 20 Rural: 32
217
Regiones objetivo: - Cajamarca: (32) Huancavelica: (31) Junín: (31) Piura: (25) San Martín: (30)
Referencias bibliográficas
Perú: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar – ENDES – INEI
Ficha técnica N° 4: Prevalencia de desnutrición crónica infantil
Indicador Prevalencia de desnutrición crónica infantil
Código OG4 Categoría del indicador Indicador del Objetivo General de la MML.
Objetivo asociado al indicador
El derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza extrema a servicios de salud de calidad ha sido garantizado mejorando el nivel de salud de la población.
Descripción del indicador
Mide la proporción de niñas y niños de 0 a 59 meses con desnutrición crónica infantil (según patrón de la OMS), respecto al total de niñas y niños de 0 a 59 meses.
Justificación y pertinencia
La prevalencia de la desnutrición crónica infantil es un indicador de desarrollo que aproxima el nivel de vida de una sociedad. En ese sentido, ofrece información para realizar seguimiento al Objetivo General de la MML.
Forma de cálculo
Numerador: Sumatoria total de niñas y niños de 0 a 59 meses con desnutrición crónica infantil (según patrón de la OMS). Denominador: Total de niñas y niños de 0 a 59 meses.
Supuestos Mejora de los determinantes de la salud.
Niveles de desagregación Nacional y regional. Frecuencia de la medición
Anual.
Procedencia de los datos Encuesta Demográfica y de Salud Familiar – ENDES. Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI. Metodología de recopilación
Encuesta de hogares.
Valor basal (2013) Perú: 18% Regiones objetivo: 27% Cajamarca: 36%
218
Huancavelica: 42% Junín: 24% Piura: 25% San Martín: 16%
Referencias bibliográficas
Perú: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar – ENDES – INEI
Ficha técnica N° 5: % de la población en situación de pobreza afiliada al SIS
Indicador Población en situación de pobreza afiliada al SIS
Código OE1
Categoría del indicador Indicador del Objetivo Específico de la MML.
Objetivo asociado al indicador
Al 2018, la cobertura de afiliación y de beneficios del SIS ha sido extendida con garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres, niños y niñas en situación de pobreza y pobreza extrema, según sus necesidades diferenciadas en regiones priorizadas del país.
Descripción del indicador Mide la proporción de la población en situación de pobreza afiliada al SIS, respecto a la población en situación de pobreza.
Justificación y pertinencia El objetivo del indicador es medir el grado de avance del proceso de afiliación de la población en situación de pobreza al SIS.
Forma de cálculo
Numerador: Población en situación de pobreza afiliada al SIS. Denominador: Población en situación de pobreza. Metodología: Los datos provienen del Módulo de las Sumarias y del Módulo de Salud (Módulo 400) de la Encuesta Nacional de Hogares – ENAHO. Se utilizaron las siguientes preguntas para el cálculo del indicador: Módulo de las Sumarias: Variables calculadas: pobreza. Módulo de Salud:
219
P419 - “El sistema de prestación de seguro de salud al cual Ud. está afiliado actualmente es: ¿ESSALUD? ¿Seguro privado de salud? ¿Seguro de FF.AA./Policiales? ¿SIS? ¿Seguro Universitario? ¿Seguro escolar privado? ¿Otro?”. Para el cálculo del indicador, primero se debe identificar a los hogares en situación de pobreza en la encuesta. Para ello, se debe recodificar la variable pobreza del Módulo de las Sumarias. La variable debe tomar valor de 1 si el hogar es pobre no extremo (alternativa 1 de pobreza) o si es pobre extremo (alternativa 2 de pobreza). A continuación, a la base del Módulo 400 se le debe pegar la base del Módulo de las Sumarias a través del identificador conglome vivienda hogar que se encuentra en ambas bases de datos. Luego se debe construir una variable dicotómica (var1) a partir de la pregunta P419 del Módulo 400 que tome valor de 1 si la persona está afiliada al SIS, y de 0 en caso contrario. Finalmente, se debe construir una variable dicotómica que cruce la información de las dos variables anteriores, tomando valor de 1 si la persona proviene de un hogar en situación de pobreza (pobreza=1) y, además, no cuenta con ningún tipo de seguro de salud (var1=1), y 0 si la persona proviene de un hogar en situación de pobreza pero cuenta con algún tipo de seguro de salud. De este modo, la suma de las observaciones que toman valor de 1 en esta última variable constituye el numerador del indicador y la suma de las observaciones que toman valor de 1 en la variable pobreza, excluyendo a las observaciones que no cuenten con información o missing, constituye el denominador del indicador. El indicador final debe ser expandido utilizando los factores de expansión de la ENAHO (variable factor07 en ambas bases). El indicador debe ser calculado para el total nacional, para el agregado de las regiones objetivo (promedio ponderado) y para cada una de las cinco regiones objetivo. La sintaxis del indicador se encuentra en el do-file anexo.
Supuestos - La política de aseguramiento en salud se mantiene como prioridad
del Estado. - El gasto público en salud crece.
Niveles de desagregación Nacional y regional. Frecuencia de la medición Anual.
Procedencia de los datos Base de datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), disponible en: http://iinei.inei.gob.pe/microdatos/
Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática.
Metodología de recopilación
Encuesta de hogares.
220
Valor basal (2013)
Perú: 64% Regiones objetivo: 71% Cajamarca: 82% Huancavelica: 87% Junín: 56% Piura: 59% San Martín: 64%
Referencias bibliográficas -
Ficha técnica N° 6: Carga del gasto de bolsillo anual en salud de los hogares en situación de pobreza
Indicador Carga del gasto de bolsillo en salud de los hogares en situación de pobreza
Código OE2
Categoría del indicador Indicador del Objetivo Específico de la MML.
Objetivo asociado al indicador
Al 2018, la cobertura de afiliación y de beneficios del SIS ha sido extendida con garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres, niños y niñas en situación de pobreza y pobreza extrema, según sus necesidades diferenciadas en regiones priorizadas del país.
Descripción del indicador
La carga de gasto de bolsillo en salud corresponde a aquella parte del gasto de no subsistencia del hogar (gasto total descontando el gasto en alimentación) que se destina al cuidado y la recuperación de la salud. El indicador corresponde al ratio entre el gasto de bolsillo en salud y la capacidad de pago del hogar. La capacidad de pago del hogar se define como el gasto del hogar que se encuentra por encima del nivel de subsistencia o, en caso el hogar reporte gasto en alimentos menor a su gasto de subsistencia, del gasto no alimentario.
Justificación y pertinencia
El propósito del indicador es medir la carga financiera o, visto de otro modo, el nivel de protección financiera que tienen los hogares en situación de pobreza en las regiones objetivo debido a gastos de bolsillo en salud. En la medida que la población objetivo del SIS es, de manera prioritaria, la población en situación de pobreza sin seguro de salud, debería ocurrir que cuanto mayor sea la cobertura del seguro, menor debería ser la carga del gasto de bolsillo en salud de los hogares en situación de pobreza. De este modo, el indicador brinda información que complementa a la del indicador de la MML (OE1.2) y que permite una mejor medición del objetivo específico del Programa SISTEC.
221
Forma de cálculo
Numerador: Sumatoria de la carga de gasto de bolsillo en salud de los hogares en situación de pobreza. Denominador: Total de hogares en situación de pobreza que reportan gastos de bolsillo en salud mayor a cero. Metodología: Los datos provienen del Módulo de las Sumarias de la Encuesta Nacional de Hogares – ENAHO. Se utilizaron las siguientes variables para el cálculo del indicador: gru11hd gru12hd1, gru12hd2, gru13hd1, gru13hd2, gru13hd3, gru14hd, gru14hd1, gru14hd2, gru14hd3, gru14hd4, gru14hd5, gru51d, gashog2d, pobreza, linpe y mieperho. Para el cálculo del indicador, primero se debe identificar a los hogares en situación de pobreza en la encuesta. Para ello, se debe recodificar la variable pobreza. La variable debe tomar valor de 1 si el hogar es pobre no extremo (alternativa 1 de pobreza) o si es pobre extremo (alternativa 2 de pobreza). Luego debe construir el gasto en alimentos (var1). Para ello, solo se deben sumar las siguientes variables: gru11hd, gru12hd1, gru12hd2, gru13hd1, gru13hd2, gru13hd3, gru14hd, gru14hd1, gru14hd2, gru14hd3, gru14hd4, gru14hd5. Luego, para calcular el gasto de subsistencia (var2), se debe multiplicar la línea de pobreza extrema por el número de miembro del hogar por el número de meses del año (linpe*mieperho*12). A continuación, para calcular la capacidad de pago del hogar (CP) se debe crear una variable continua que sea igual al gasto del hogar (gashog2d) menos el gasto de subsistencia (var2) si el gasto de subsistencia es menor o igual al gasto de alimentos (var2<=var1), o igual al gasto del hogar (gashog2d) menos el gasto en alimentos (var1) si el gasto de subsistencia es menor o igual al gasto de alimentos (var2>var1). Finalmente, para calcular la carga del gasto de bolsillo en salud, se debe crear una variable continua (CG) que sea igual a la división del gasto de bolsillo en salud (gru51d) y la capacidad de pago del hogar (CP). De este modo, la suma de la carga de gasto de bolsillo en salud (var1) de los hogares en situación de pobreza (alternativa 1 de pobreza) constituye el numerador del indicador y la suma de las observaciones que toman valor de 1 en la variable pobreza y que reportaron GBS mayor a cero (gru51d>0), excluyendo a las observaciones que no cuenten con información o missing, constituye el denominador del indicador. El indicador final debe ser expandido utilizando los factores de expansión de la ENAHO (variable factor07). El indicador debe ser calculado para el total nacional, para el agregado de las regiones objetivo (promedio ponderado) y para cada una de las cinco regiones objetivo. La sintaxis del indicador se encuentra en el do-file anexo.
Supuestos - La política de aseguramiento en salud se mantiene como prioridad del
Estado.
222
- El gasto público en salud crece. Niveles de desagregación Nacional y regional. Frecuencia de la medición Anual.
Procedencia de los datos Base de datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) disponible en: http://iinei.inei.gob.pe/microdatos/
Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI.
Metodología de recopilación
Encuesta de hogares.
Valor basal (2013)
Perú: 6% Regiones objetivo: 6% Cajamarca: 6% Huancavelica: 4% Junín: 6% Piura: 7% San Martín: 8%
Referencias bibliográficas -
Ficha técnica N° 7: % de la población afiliada al SIS en situación de pobreza que se atendió en un EE.SS. del MINSA cuando se percibió enferma
Indicador % de la población afiliada al SIS en situación de pobreza que se atendió en un EE.SS. del MINSA cuando se percibió enferma
Código OE3
Categoría del indicador Indicador del Objetivo Específico de la MML.
Objetivo asociado al indicador
Al 2018, la cobertura de afiliación y de beneficios del SIS ha sido extendida con garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres, niños y niñas en situación de pobreza y pobreza extrema, según sus necesidades diferenciadas en regiones priorizadas del país.
Descripción del indicador
Mide la proporción de la población afiliada al SIS en situación de pobreza que se atendió en un EE.SS. del MINSA cuando se percibió enferma, respecto al total de la población afiliada al SIS en situación de pobreza que se percibió enferma en las últimas cuatro semanas.
Justificación y pertinencia El objetivo del indicador es medir el grado de avance de la cultura de atención en salud de la población afiliada al SIS en situación de pobreza al SIS.
Forma de cálculo
Numerador: Población en situación de pobreza afiliada al SIS que buscó atención en un EE.SS. cuando se percibió enferma. Denominador: Total de la población afiliada al SIS en situación de pobreza que se percibió enferma en las últimas cuatro semanas. Metodología: Los datos provienen del Módulo de las Sumarias y del Módulo de Salud (Módulo 400) de la Encuesta Nacional de Hogares – ENAHO. Se utilizaron las siguientes preguntas para el cálculo del indicador: Módulo de las Sumarias: Variables calculadas: pobreza. Módulo de Salud: P402 – “En las últimas 4 semanas, del… al… ¿presentó Ud. algún: síntoma o malestar (P402_1); enfermedad (P402_2); recaída de
223
enfermedad crónica (P402_3); accidente (P402_4), no tuvo enfermedad síntoma, recaída o accidente (P402_5)?” P403 - “¿A dónde acudió para consultar por esta enfermedad, síntoma o malestar y/o accidente? Puesto de salud MINSA (P403_1); centro de salud MINSA (P403_2); centro o puesto de salud CLAS (P403_3); posta policlínico ESSALUD (P403_4); hospital MINSA (P403_5); hospital del Seguro (ESSALUD) (P403_6); hospital de las FF.AA. y/o Policía Nacional (P403_7); consultorio médico particular (P403_8); clínica particular (P403_9). P419 - “El sistema de prestación de seguro de salud al cual Ud. está afiliado actualmente es: ¿ESSALUD? ¿Seguro privado de salud? ¿Seguro de FF.AA./Policiales? ¿SIS? ¿Seguro Universitario? ¿Seguro escolar privado? ¿Otro?”. Para el cálculo del indicador, primero se debe identificar a los hogares en situación de pobreza en la encuesta. Para ello, se debe recodificar la variable pobreza del Módulo de las Sumarias. La variable debe tomar valor de 1 si el hogar es pobre no extremo (alternativa 1 de pobreza) o si es pobre extremo (alternativa 2 de pobreza). A continuación, a la base del Módulo 400 se le debe pegar la base del Módulo de las Sumarias a través del identificador conglome vivienda hogar que se encuentra en ambas bases de datos. Luego se debe construir una variable dicotómica (var1) a partir de la pregunta P419 del Módulo 400 que tome valor de 1 si la persona está afiliada al SIS y proviene de un hogar en situación de pobreza (pobreza=1), y de 0 en caso contrario. En adelante, las variables se construyen solo si el usuario es afiliado al SIS y proviene de un hogar pobre (var1=1). Luego, se debe construir una variable dicotómica (var2) que tome valor de 1 si la persona acudió a un EE.SS. del MINSA (P403_1=1 v P403_2=1 v P403_3=1 v P403_4=1) cuando estuvo enfermo (P402_1=1 v P402_2=1 v P402_3=1 v P402_4=1); y 0 en otro caso. Las observaciones que no estuvieron enfermas (P402_5=1) toman valor de 0. De este modo, la suma de las observaciones que toman valor de 1 en esta la variable var2 constituye el numerador del indicador y la suma de las observaciones que toman valor de 1 en la variable pobreza, excluyendo a las observaciones que no cuenten con información o missing, constituye el denominador del indicador. El indicador final debe ser expandido utilizando los factores de expansión de la ENAHO (variable factor07 en ambas bases). El indicador debe ser calculado para el total nacional, para el agregado de las regiones objetivo (promedio ponderado) y para cada una de las cinco regiones objetivo. La sintaxis del indicador se encuentra en el do-file anexo.
Supuestos - La política de aseguramiento en salud se mantiene como prioridad del
Estado. - El gasto público en salud crece.
Niveles de desagregación Nacional y regional. Frecuencia de la medición Anual.
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Procedencia de los datos Base de datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), disponible en: http://iinei.inei.gob.pe/microdatos/
Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática.
Metodología de recopilación
Encuesta de hogares.
Valor basal (2013)
Perú: 35% Regiones objetivo: 34% Cajamarca: 39% Huancavelica: 34% Junín: 31% Piura: 25% San Martín: 26%
Referencias bibliográficas -
Ficha técnica N° 8: % de niñas y niños afiliados al SIS antes de los 30 días de vida
Indicador % de niñas y niños afiliados al SIS antes de los 30 días de vida
Código OE4
Categoría del indicador Indicador complementario del Objetivo Específico de la MML.
Objetivo asociado al indicador
Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros.
Descripción del indicador Mide la proporción de niños con menos de 30 días de vida afiliados al SIS, respecto al total de niñas y niños menores de 30 días.
Justificación y pertinencia El objetivo del indicador es aproximar el grado de avance de la calidad de las prestaciones de salud del SIS.
Forma de cálculo
Numerador: Número de niños con menos de 30 días de vida afiliados permanentemente al SIS. Denominador: Número de partos adscritos a la Región/IGSS.
Supuestos Existe voluntad de los gobiernos regionales y autoridades del sector salud para mejorar la calidad y costo-efectividad de los servicios provistos a la población.
Niveles de desagregación Nacional y regional. Frecuencia de la medición
Mensual
Procedencia de los datos Base de datos del SIS. Disponible en: http://app.sis.gob.pe/ReporteIndicadores/ indicadores_CAPITA.aspx
Unidad y responsable Procesamiento de datos: Oficina General de Tecnología de Información (OGTI) – SIS.
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Metodología de recopilación
EE.SS. que realizan la atención de los pacientes y que registran en los aplicativos informáticos (ARFSIS y SIASIS).
Valor basal (2015)
Perú: 17% Regiones objetivo: 20% Cajamarca: 35% Huancavelica: 34% Junín: 20% Piura: 3% San Martín: 15%
Referencias bibliográficas -
Ficha técnica N° 9: % de hogares en situación de pobreza que sufrieron una enfermedad grave y experimentaron disminución y/o pérdida de patrimonio y no lo recuperarán en el corto plazo (condicionado)
Indicador % de hogares en situación de pobreza que sufrieron una enfermedad grave y experimentaron disminución y/o pérdida de patrimonio y no lo recuperarán en el corto plazo (condicionado)
Código OE5
Categoría del indicador Indicador complementario del Objetivo Específico de la MML.
Objetivo asociado al indicador
Al 2018, la cobertura de afiliación y de beneficios del SIS ha sido extendida con garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres, niños y niñas en situación de pobreza y pobreza extrema, según sus necesidades diferenciadas en regiones priorizadas del país.
Descripción del indicador
Mide la proporción de hogares en situación de pobreza que en los últimos 12 meses se vieron afectados por una enfermedad o accidente grave de algún miembro del hogar y que experimentaron una disminución de ingresos y/o pérdida de patrimonio producto de ello y que no lo recuperarán en el corto plazo (menos de un año), respecto al total de hogares en situación de pobreza que se vieron afectados por una enfermedad o accidente grave de algún miembro del hogar en los últimos 12 meses.
Justificación y pertinencia
El propósito del indicador es medir la proporción de hogares que estaría enfrentando gastos catastróficos en salud (otra aproximación). En ese sentido, este indicador complementa al de la MML (OE1.2) y a los otros indicadores relacionados a la carga del gasto de bolsillo en salud y a los gastos catastróficos en salud, pues ofrece una aproximación a la proporción de hogares que podría estar en riesgo de empobrecer dado que no se puede recuperar de la disminución de ingresos y/o pérdida de patrimonio en el corto plazo producto del gasto realizado para reestablecer la salud. En la medida que la población objetivo del SIS es, de manera prioritaria, la población en situación de pobreza sin seguro de salud, debería ocurrir que cuanto mayor sea la cobertura del seguro,
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menor debería ser la carga del gasto de bolsillo en salud de los hogares en situación de pobreza y menor la proporción de hogares que experimentan disminución de ingresos y/o pérdida de patrimonio y que no se pueden recuperar de ellos en el corto plazo.
Forma de cálculo
Numerador: Número de hogares en situación de pobreza que sufrieron una enfermedad y/o accidente grave en los últimos 12 meses y que experimentaron una disminución de ingresos y/o pérdida de patrimonio producto de ello y cuya recuperación no será en el corto plazo (más de un año o nunca). Denominador: Total de hogares en situación de pobreza que se vieron afectados por una enfermedad o accidente grave de algún miembro del hogar en los últimos 12 meses. Metodología: Los datos provienen del Módulo de las Sumarias y del Módulo de Gobernabilidad, Democracia y Transparencia (Módulo 85) de la Encuesta Nacional de Hogares – ENAHO. Se utilizaron las siguientes preguntas para el cálculo del indicador: Módulo de las Sumarias: Variable calculada: pobreza. Módulo de Gobernabilidad, Democracia y Transparencia: P40 – “En los últimos 12 meses de… a… ¿su hogar se vio afectado por alguno de los siguientes problemas?”: pérdida de empleo de algún miembro del hogar (P40_1); quiebra del negocio familiar (P40_2); enfermedad o accidente grave de algún miembro del hogar (P40_3); abandono del jefe del hogar (P40_4); hecho delictivo (robo, asalto, etc.) (P40_5); desastres naturales (sequía, tormenta, plaga, inundación, etc.) (P40_6); u otro (P40_7)”. P41 – “¿Este(os) problema(s) ha(n) significado para el hogar: disminución de ingresos?, pérdida de bienes/patrimonio?, ambos?, ninguno?” P43 – “¿La disminución o pérdida de ingresos/bienes/patrimonio, se solucionó totalmente?” P44 – “¿En cuánto tiempo cree que se solucionará?” Para el cálculo del indicador, primero se debe identificar a los hogares en situación de pobreza en la encuesta. Para ello, se debe recodificar la variable pobreza del Módulo de las Sumarias. La variable debe tomar valor de 1 si el hogar es pobre no extremo (alternativa 1 de pobreza) o si es pobre extremo (alternativa 2 de pobreza). Luego, la base de datos del Módulo de las Sumarias debe ser pegada a la base de datos del Módulo de Gobernabilidad, Democracia y Transparencia a través del identificador conglome vivienda hogar que se encuentra en ambas bases de datos. En adelante, las variables se construyen solo si el hogar se encuentra en situación de pobreza (alternativa 1 de pobreza). Luego, se debe construir una variable dicotómica que tome el valor de 1 si el hogar se vio afectado por una enfermedad o accidente grave de
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algún miembro en los últimos 12 meses (alternativa 1 de P40_3) y si esto significó una disminución de ingresos y/o pérdida de bienes/patrimonio para el hogar (alternativas 1, 2 y 3 de P42) y si, además, no se va a recuperar de esto último en el corto plazo (alternativa 3 de P43 y alternativas 3, 4 y 5 de P43); y 0 en caso contrario. De este modo, la suma de las observaciones que toman valor de 1 en esta última variable constituye el numerador del indicador y la suma de las observaciones que toman valor de 1 en la variable pobreza y en la variable P40_3, excluyendo a las observaciones que no cuenten con información o missing, constituye el denominador del indicador. El indicador final debe ser expandido utilizando los factores de expansión de la ENAHO (variable factor07). El indicador debe ser calculado para el total nacional, para el agregado de las regiones objetivo (promedio ponderado) y para cada una de las cinco regiones objetivo. La sintaxis del indicador se encuentra en el do-file anexo.
Supuestos - La política de aseguramiento en salud se mantiene como prioridad del
Estado. - El gasto público en salud crece.
Niveles de desagregación Nacional y regional. Frecuencia de la medición Anual.
Procedencia de los datos Base de datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) disponible en: http://iinei.inei.gob.pe/microdatos/
Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI.
Metodología de recopilación
Encuesta de hogares.
Valor basal (2013)
Perú: 55% Regiones objetivo: 50% Cajamarca: 63% Huancavelica: 74% Junín: 37% Piura: 41% San Martín: 40%
Referencias bibliográficas -
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Ficha técnica N° 10: % de gestantes afiliadas al SIS con paquete preventivo completo
Indicador % de gestantes afiliadas al SIS con paquete preventivo completo
Código R1.1
Categoría del indicador Indicador del Resultado 1 de la MML.
Objetivo asociado al indicador
Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros.
Descripción del indicador
Mide la proporción de partos registrados de mujeres adscritas a la Región/IGSS con 4 exámenes de laboratorio en el primer trimestre y al menos 4 controles prenatales con suplementación de hierro y ácido fólico, respecto al total de partos registrados de mujeres adscritas a la Región/IGSS.
Justificación y pertinencia El objetivo del indicador es aproximar el grado de avance de la calidad de las prestaciones de salud del SIS.
Forma de cálculo
Numerador: Número acumulado de partos registrados de mujeres adscritas a la Región/IGSS con 4 exámenes de laboratorio en el primer trimestre y al menos 4 controles prenatales con suplementación de hierro y ácido fólico. Denominador: Número de partos registrados a nivel nacional de mujeres adscritas a la Región/IGSS.
Supuestos Existe voluntad de los gobiernos regionales y autoridades del sector salud para mejorar la calidad y costo-efectividad de los servicios provistos a la población.
Niveles de desagregación Nacional y regional. Frecuencia de la medición Anual.
Procedencia de los datos Base de datos del SIS - SIASIS Disponible en: http://app.sis.gob.pe/ReporteIndicadores/ indicadores_CAPITA.aspx
Unidad y responsable Procesamiento de datos: Oficina General de Tecnología de Información (OGTI) – SIS
Metodología de recopilación
EE.SS. que realizan la atención de los pacientes y que registran en los aplicativos informáticos (ARFSIS y SIASIS).
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Valor basal (2015)
Perú: 18% Regiones objetivo: 19% Cajamarca: 24% Huancavelica: 23% Junín: 15% Piura: 10% San Martín: 23%
Ficha técnica N° 11: % de gestantes afiliadas al SIS suplementadas con hierro y ácido fólico y con dosaje de hemoglobina
Indicador % de gestantes afiliadas al SIS suplementadas con hierro y ácido fólico y con dosaje de hemoglobina
Código R1.2
Categoría del indicador Indicador del Resultado 1 de la MML.
Objetivo asociado al indicador
Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros.
Descripción del indicador
Mide la proporción de partos registrados de mujeres adscritas a la Región/IGSS suplementadas con hierro y ácido fólico y con dosaje de hemoglobina, respecto al total de partos registrados de mujeres adscritas a la Región/IGSS.
Justificación y pertinencia El objetivo del indicador es aproximar el grado de avance de la calidad de las prestaciones de salud del SIS.
Forma de cálculo
Numerador: Número acumulado de partos registrados de mujeres adscritas a la Región/IGSS suplementadas con hierro y ácido fólico y con dosaje de hemoglobina. Denominador: Número de partos registrados a nivel nacional de mujeres adscritas a la Región/IGSS.
Supuestos Existe voluntad de los gobiernos regionales y autoridades del sector salud para mejorar la calidad y costo-efectividad de los servicios provistos a la población.
Niveles de desagregación Nacional y regional. Frecuencia de la medición Anual.
Procedencia de los datos Base de datos del SIS - SIASIS Disponible en: http://app.sis.gob.pe/ReporteIndicadores/ indicadores_CAPITA.aspx
Unidad y responsable Procesamiento de datos: Oficina General de Tecnología de Información (OGTI) – SIS
Metodología de recopilación
EE.SS. que realizan la atención de los pacientes y que registran en los aplicativos informáticos (ARFSIS y SIASIS).
Valor basal (2015) Perú: 37% Regiones objetivo: 40% Cajamarca: 43%
230
Huancavelica: 50% Junín: 31% Piura: 34% San Martín: 49%
Ficha técnica N° 12: % de población afiliada al SIS atendida con prestaciones de salud reproductiva (consejería y/ o métodos anticonceptivos)
Indicador % de población afiliada al SIS atendida con prestaciones de salud reproductiva (consejería y/ o métodos anticonceptivos)
Código R1.3
Categoría del indicador Indicador del Resultado 1 de la MML.
Objetivo asociado al indicador
Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros.
Descripción del indicador
Mide la proporción de afiliados al SIS de 12 a 60 años de edad de la Región/IGSS que acceden a prestaciones preventivas de salud sexual y reproductiva, respecto al total de afiliados al SIS de 12 a 60 años de edad de la Región/IGSS.
Justificación y pertinencia El objetivo del indicador es aproximar el grado de avance de la calidad de las prestaciones de salud del SIS.
Forma de cálculo
Numerador: Número de afiliados al SIS entre 12 y 60 años adscritos a la Región/IGSS atendidos en salud sexual y reproductiva. Denominador: Número de afiliados al SIS entre 12 y 60 años adscritos a la Región/IGSS.
Supuestos Existe voluntad de los gobiernos regionales y autoridades del sector salud para mejorar la calidad y costo-efectividad de los servicios provistos a la población.
Niveles de desagregación Nacional y regional. Frecuencia de la medición Mensual
Procedencia de los datos Base de datos del SIS. Disponible en: http://app.sis.gob.pe/ReporteIndicadores/ indicadores_CAPITA.aspx
Unidad y responsable Procesamiento de datos: Oficina General de Tecnología de Información (OGTI) – SIS
Metodología de recopilación
EE.SS. que realizan la atención de los pacientes y que registran en los aplicativos informáticos (ARFSIS y SIASIS).
Valor basal (2015)
Perú: 22% Regiones objetivo: 25% Cajamarca: 25% Huancavelica: 47% Junín: 21% Piura: 18% San Martín: 32%
231
Ficha técnica N° 13: % de recién nacidos afiliados al SIS con 2 CRED hasta los 15 días de nacido
Indicador % de recién nacidos afiliados al SIS con 2 CRED hasta los 15 días de nacido
Código R1.4
Categoría del indicador Indicador del Resultado 1 de la MML.
Objetivo asociado al indicador
Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros.
Descripción del indicador Mide la proporción de recién nacidos que han recibido 2 controles de crecimiento y desarrollo hasta los 15 días de nacido según calendario nacional vigente, respecto al total de recién nacidos.
Justificación y pertinencia El objetivo del indicador es aproximar el grado de avance de la calidad de las prestaciones de salud del SIS.
Forma de cálculo
Numerador: Número de niños afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el periodo de evaluación cumplieron 28 días de edad y que cuentan con 2 CRED antes de cumplir 15 días de edad. Denominador: Total de niños afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el periodo de evaluación cumplieron 28 días de edad.
Supuestos Existe voluntad de los gobiernos regionales y autoridades del sector salud para mejorar la calidad y costo-efectividad de los servicios provistos a la población.
Niveles de desagregación Nacional y regional. Frecuencia de la medición Mensual
Procedencia de los datos Base de datos del SIS. Disponible en: http://app.sis.gob.pe/ReporteIndicadores/ indicadores_CAPITA.aspx
Unidad y responsable Procesamiento de datos: Oficina General de Tecnología de Información (OGTI) – SIS
Metodología de recopilación
EE.SS. que realizan la atención de los pacientes y que registran en los aplicativos informáticos (ARFSIS y SIASIS).
Valor basal (2015)
Perú: 32% Regiones objetivo: 39% Cajamarca: 50% Huancavelica: 58% Junín: 41% Piura: 17% San Martín: 41%
232
Ficha técnica N° 14: % de niñas y niños menores de 1 año de edad afiliados al SIS que ha recibido atenciones preventivas de salud para la edad
Indicador % de niñas y niños de menores de 1 año de edad afiliados al SIS que ha recibido atenciones preventivas de salud para la edad
Código R1.5
Categoría del indicador Indicador del Resultado 1 de la MML.
Objetivo asociado al indicador
Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros.
Descripción del indicador
Mide la proporción de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el periodo de evaluación cumplieron 1 año de edad y que en su primer año de vida han recibido suplementación completa de hierro elemental y cuentan con 11 CRED, respecto al total de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el periodo de evaluación cumplieron 1 año de edad.
Justificación y pertinencia El objetivo del indicador es aproximar el grado de avance de la calidad de las prestaciones de salud del SIS.
Forma de cálculo
Numerador: Número de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 1 año de edad y que han recibido suplementación completa de hierro elemental y cuentan con 11 CRED. Denominador: Total de niñas y niños que afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 1 año de edad.
Supuestos Existe voluntad de los gobiernos regionales y autoridades del sector salud para mejorar la calidad y costo-efectividad de los servicios provistos a la población.
Niveles de desagregación Nacional y regional. Frecuencia de la medición Anual.
Procedencia de los datos Base de datos del SIS - SIASIS Disponible en: http://app.sis.gob.pe/ReporteIndicadores/ indicadores_CAPITA.aspx
Unidad y responsable Procesamiento de datos: Oficina General de Tecnología de Información (OGTI) – SIS
Metodología de recopilación
EE.SS. que realizan la atención de los pacientes y que registran en los aplicativos informáticos (ARFSIS y SIASIS).
Valor basal (2015)
Perú: 7% Regiones objetivo: 8% Cajamarca: 15% Huancavelica: 15% Junín: 7% Piura: 1% San Martín: 4%
Referencias bibliográficas -
233
Ficha técnica N° 15: % de niñas y niños de 1 año de edad afiliados al SIS que han recibido atenciones preventivas de salud para la edad
Indicador % de niñas y niños de 1 año de edad afiliados al SIS que han recibido atenciones preventivas de salud para la edad
Código R.1.6
Categoría del indicador Indicador del Resultado 1 de la MML.
Objetivo asociado al indicador
Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros.
Descripción del indicador
Mide la proporción de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 2 años de edad y que han recibido suplementación completa de hierro elemental y cuentan con 6 CRED, respecto al total de niños que afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 2 años de edad.
Justificación y pertinencia El objetivo del indicador es aproximar el grado de avance de la calidad de las prestaciones de salud del SIS.
Forma de cálculo
Numerador: Número de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 2 años de edad y que han recibido suplementación completa de hierro elemental y cuentan con 6 CRED. Denominador: Total de niñas y niños que afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 2 años de edad.
Supuestos Existe voluntad de los gobiernos regionales y autoridades del sector salud para mejorar la calidad y costo-efectividad de los servicios provistos a la población.
Niveles de desagregación Nacional y regional. Frecuencia de la medición Mensual
Procedencia de los datos Base de datos del SIS - SIASIS Disponible en: http://app.sis.gob.pe/ReporteIndicadores/ indicadores_CAPITA.aspx
Unidad y responsable Procesamiento de datos: Oficina General de Tecnología de Información (OGTI) – SIS
Metodología de recopilación EE.SS. que realizan la atención de los pacientes y que registran en los aplicativos informáticos (ARFSIS y SIASIS).
Valor basal (2015)
Perú: 40% Regiones objetivo: 26% Cajamarca: 36% Huancavelica: 46% Junín: 21% Piura: 17% San Martín: 20%
234
Ficha técnica N° 16: % de niñas y niños de 2 años afiliados al SIS que han recibido atenciones preventivas de salud para la edad
Indicador % de niñas y niños de 2 años afiliados al SIS que han recibido atenciones preventivas de salud para la edad
Código R1.7
Categoría del indicador Indicador del Resultado 1 de la MML.
Objetivo asociado al indicador
Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros.
Descripción del indicador
Mide la proporción de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 3 años de edad y que han recibido suplementación completa de hierro elemental y cuentan con 4 CRED, respecto al total de niños que afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 3 años de edad.
Justificación y pertinencia El objetivo del indicador es aproximar el grado de avance de la calidad de las prestaciones de salud del SIS.
Forma de cálculo
Numerador: Número de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 3 años de edad y que han recibido suplementación completa de hierro elemental y cuentan con 4 CRED. Denominador: Total de niñas y niños que afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 3 años de edad.
Supuestos Existe voluntad de los gobiernos regionales y autoridades del sector salud para mejorar la calidad y costo-efectividad de los servicios provistos a la población.
Niveles de desagregación Nacional y regional. Frecuencia de la medición Mensual
Procedencia de los datos Base de datos del SIS - SIASIS Disponible en: http://app.sis.gob.pe/ReporteIndicadores/ indicadores_CAPITA.aspx
Unidad y responsable Procesamiento de datos: Oficina General de Tecnología de Información (OGTI) – SIS
Metodología de recopilación EE.SS. que realizan la atención de los pacientes y que registran en los aplicativos informáticos (ARFSIS y SIASIS).
Valor basal (2015)
Perú: 16% Regiones objetivo: 21% Cajamarca: 31% Huancavelica: 37% Junín: 15% Piura: 14% San Martín: 16%
Referencias bibliográficas -
235
Ficha técnica N° 17: Gasto ejecutado por afiliado al SIS
Indicador Gasto ejecutado por afiliado al SIS
Código R1.8
Categoría del indicador Indicador complementario del Resultado 1 de la MML.
Objetivo asociado al indicador
Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS.
Descripción del indicador Mide el ratio entre el gasto anual ejecutado de las transferencias del SIS a las UE (acumulado) y la cantidad de afiliadas y afiliados al SIS durante ese periodo.
Justificación y pertinencia El indicador permite realizar seguimiento al grado de ejecución de las transferencias financieras del SIS a las UE.
Forma de cálculo
Numerador: Gasto anual ejecutado de las transferencias del SIS a las UE (acumulado). Denominador: Cantidad de afiliadas y afiliados al SIS en el periodo de referencia.
Supuestos Existe voluntad de los gobiernos regionales y autoridades del sector salud para mejorar la calidad y costo-efectividad de los servicios provistos a la población.
Niveles de desagregación Nacional y regional. Frecuencia de la medición Anual.
Procedencia de los datos GNF – SIS y SUSALUD.
Unidad y responsable GNF – SIS y SUSALUD.
Metodología de recopilación
Registro de GNF – SIS y SUSALUD.
Valor basal (2013)
Perú: S/71 Regiones objetivo: S/47 Cajamarca: S/444 Huancavelica: S/73 Junín: S/51 Piura: S/37 San Martín: S/51
Referencias bibliográficas -
Ficha técnica N° 18: Gasto ejecutado por atención
236
Indicador Gasto ejecutado por atención
Código R.1.9
Categoría del indicador Indicador complementario del Resultado 1 de la MML.
Objetivo asociado al indicador
Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS.
Descripción del indicador Mide el Ratio entre el gasto anual ejecutado de las transferencias del SIS a las UE (acumulado) y la cantidad de prestaciones de IPRESS vinculadas al SIS durante ese periodo.
Justificación y pertinencia El indicador permite realizar seguimiento al grado de ejecución de las transferencias financieras del SIS a las UE.
Forma de cálculo
Numerador: Gasto anual ejecutado de las transferencias del SIS a las UE (acumulado) Denominador: Cantidad de prestaciones de IPRESS vinculadas al SIS.
Supuestos Existe voluntad de los gobiernos regionales y autoridades del sector salud para mejorar la calidad y costo-efectividad de los servicios provistos a la población.
Niveles de desagregación Nacional y regional. Frecuencia de la medición Anual.
Procedencia de los datos GNF - SIS y Base de datos SIS.
Unidad y responsable GNF - SIS y SIS.
Metodología de recopilación
Registro de GNF – SIS.
Valor basal (2013)
Perú: S/22 Regiones objetivo: S/15 Cajamarca: S/13 Huancavelica: S/15 Junín: S/22 Piura: S/16 San Martín: S/15
Referencias bibliográficas -
Ficha técnica N° 19: % de afiliadas y afiliados al SIS que sabe que por Ley tiene derechos en salud
Indicador % de afiliadas y afiliados al SIS que sabe que por Ley tiene derechos en salud
237
Código R2.1
Categoría del indicador Indicador complementario del Resultado 2 de la MML.
Objetivo asociado al indicador
Se ha garantizado la gratuidad de la atención a los asegurados SIS, principalmente estableciendo una cultura de aseguramiento y empoderamiento de los derechos del asegurado en 5 regiones objetivo.
Descripción del indicador
Mide la proporción de afiliadas y afiliados al SIS atendidos en consulta externa que sabe que por Ley tiene derechos en salud, respecto al total de afiliadas y afiliados al SIS atendidos en consulta externa.
Justificación y pertinencia
El indicador permite una aproximación a los resultados que las actividades desarrolladas por el Programa SISTEC podrían estar teniendo en las regiones objetivo para mejorar el empoderamiento de los asegurados. En la medida que uno de los factores que determinan el empoderamiento de los asegurados es el conocimiento de sus derechos en salud, este indicador permitiría realizar un mejor seguimiento al grado de avance del cumplimiento del objetivo del Resultado 2 de la MML y complementaría la información del indicador R2.3 de la MML.
Forma de cálculo
Numerador: Número de afiliadas y afiliados al SIS mayores de 15 años atendidos en consulta externa que sabe que por Ley tienen derechos en salud. Denominador: Total de afiliadas y afiliados al SIS mayores de 15 años atendidos en consulta externa en EE.SS. del nivel I-4 o superior. Metodología80: Los datos provienen del Módulo dirigido a Usuarios de Consulta Externa de la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en Salud – ENSUSALUD. Para el cálculo del indicador se utilizaron las preguntas: C1P48 – “¿Qué seguro/s de salud tiene Ud.?” C1P49 – “¿Cuál utiliza con mayor frecuencia?” C1P72 – “¿Ud. sabe que por Ley tiene derechos en salud?” Primero, se debe identificar a los afiliados al SIS dentro de la encuesta. Para ello, se debe construir una variable dicotómica (SIS) que tome valor de 1 si el usuario de consulta externa está afiliados al SIS (alternativa 1 de C1P48) y 0 de otro modo. La variable SIS también debe tomar valor de 0 si los afiliados al SIS utilizan otro seguro con mayor frecuencia (alternativa 1 de C1P48 y alternativas 2, 3, 4, 5, 6, 7 u 8 de C1P49). En adelante, las variables se construyen solo si el usuario es afiliado al SIS (SIS=1).
80 La numeración de las preguntas del Módulo dirigido a Usuarios de Consulta Externa de la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en Salud – ENSUSALUD varía entre los años 2014 y 2015. En la ficha técnica del indicador se describe la metodología para el cálculo de los indicadores a partir de la encuesta del 2015, en el do-file anexo se puede encontrar la metodología para el año 2014.
238
Luego, se debe construir una variable dicotómica que tome el valor de 1 si el usuario afiliado al SIS sabe que por Ley tiene derechos en salud (alternativa 1 de C1P47); y 0 en caso contrario. De este modo, la suma de las observaciones que toman valor de 1 en esta variable constituye el numerador del indicador y la suma de las observaciones que toman valor de 1 en la variable SIS, excluyendo a las observaciones que no cuenten con información o missing, constituye el denominador del indicador. El indicador final debe ser expandido utilizando los factores de expansión de ENSUSALUD (variable c1factor). El indicador debe ser calculado para el total nacional, para el agregado de las regiones objetivo (promedio ponderado) y para cada una de las cinco regiones objetivo. La sintaxis del indicador se encuentra en el do-file anexo.
Supuestos Se implementa de manera adecuada las estrategias de empoderamiento del asegurado y el plan de comunicación.
Niveles de desagregación Nacional y regional. Frecuencia de la medición Anual.
Procedencia de los datos Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en Salud – ENSUSALUD.
Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI.
Metodología de recopilación Encuesta de hogares.
Valor basal (2015)
Perú: 61% Regiones objetivo: 57% Cajamarca: 33% Huancavelica: 89% Junín: 81% Piura: 25% San Martín: 86%
Referencias bibliográficas -
Ficha técnica N° 20: % de afiliadas y afiliados al SIS que identifica al menos un canal adecuado para presentar reclamos
Indicador % de afiliadas y afiliados al SIS que presentaría un reclamo en un canal adecuado para presentar reclamos
Código R2.2
Categoría del indicador Indicador del Resultado 2 de la MML.
239
Objetivo asociado al indicador
Se ha garantizado la gratuidad de la atención a los asegurados SIS, principalmente estableciendo una cultura de aseguramiento y empoderamiento de los derechos del asegurado en 5 regiones objetivo.
Descripción del indicador
Mide la proporción de afiliadas y afiliados al SIS atendidos en consulta externa que identifica al menos un canal adecuado (dirección del EE.SS., SUSALUD, defensoría del asegurado, defensoría del pueblo, oficinas del seguro, sede central del SIS/UDR o libro de reclamaciones) para presentar reclamos, respecto al total de afiliadas y afiliados al SIS atendidos en consulta externa.
Justificación y pertinencia El propósito del indicador es medir el resultado de las actividades desarrolladas por el Programa SISTEC para mejorar el empoderamiento de los asegurados en las regiones objetivo.
Forma de cálculo
Numerador: Número de afiliadas y afiliados al SIS mayores de 15 años atendidos en consulta externa que identifica al menos un canal adecuado para presentar reclamos. Denominador: Total de afiliadas y afiliados al SIS mayores de 15 años atendidos en consulta externa en EE.SS. del nivel I-4 o superior. Metodología81: Los datos provienen del Módulo dirigido a Usuarios de Consulta Externa de la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en Salud – ENSUSALUD. Para el cálculo del indicador se utilizaron las preguntas: C1P48 – “¿Qué seguro/s de salud tiene Ud.?” C1P49 – “¿Cuál utiliza con mayor frecuencia?” C1P57 – “De presentarse actualmente algún problema en la atención, ¿dónde presentaría su reclamo o queja?: En la dirección del establecimiento de salud (alternativa 1); en SUSALUD (alternativa 2); en la defensoría del asegurado (alternativa 3); en la defensoría del pueblo (alternativa 4); en las oficinas del seguro (alternativa 5); en la sede central del SIS/UDR SIS (alternativa 6); en el libro de reclamaciones (alternativa 7); en medios de comunicación (alternativa 8); en otros medios (alternativa 9)” Primero, se debe identificar a los afiliados al SIS dentro de la encuesta. Para ello, se debe construir una variable dicotómica (SIS) que tome valor de 1 si el usuario de consulta externa está afiliados al SIS (alternativa 1 de C1P48) y 0 de otro modo. La variable SIS también debe tomar valor de 0 si los afiliados al SIS utilizan otro seguro con mayor frecuencia (alternativa 1 de C1P48 y alternativas 2, 3, 4, 5, 6, 7 u 8 de C1P49). En adelante, las variables se construyen solo si el usuario es afiliado al SIS (SIS=1). Luego, se debe construir una variable dicotómica que tome el valor de 1 si el usuario afiliado al SIS presentaría su reclamo o queja en la dirección
81 La numeración de las preguntas del Módulo dirigido a Usuarios de Consulta Externa de la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en Salud – ENSUSALUD varía entre los años 2014 y 2015. En la ficha técnica del indicador se describe la metodología para el cálculo de los indicadores a partir de la encuesta del 2015, en el do-file anexo se puede encontrar la metodología para el año 2014.
240
del establecimiento de salud, en SUSALUD, en la defensoría del asegurado, en la defensoría del pueblo; en las oficinas del seguro, en la sede central del SIS/UDR SIS y/o en el libro de reclamaciones (alternativas 1, 2, 3, 4, 5, 6 y/o 7 de C1P57). De este modo, la suma de las observaciones que toman valor de 1 en esta variable constituye el numerador del indicador y la suma de las observaciones que toman valor de 1 en la variable SIS, excluyendo a las observaciones que no cuenten con información o missing, constituye el denominador del indicador. El indicador final debe ser expandido utilizando los factores de expansión de ENSUSALUD (variable c1factor). El indicador debe ser calculado para el total nacional, para el agregado de las regiones objetivo (promedio ponderado) y para cada una de las cinco regiones objetivo. La sintaxis del indicador se encuentra en el do-file anexo.
Supuestos Se implementa de manera adecuada las estrategias de empoderamiento del asegurado y el plan de comunicación.
Niveles de desagregación Nacional y regional. Frecuencia de la medición Anual.
Procedencia de los datos Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en Salud – ENSUSALUD.
Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI.
Metodología de recopilación
Encuesta de hogares.
Valor basal (2014)
Perú: 50% Regiones objetivo: 63% Cajamarca: 40% Huancavelica: 38% Junín: 58% Piura: 81% San Martín: 70%
Referencias bibliográficas -
Ficha técnica N° 21: % de afiliados y afiliadas al SIS que presentó reclamos cuando tuvo problemas en su atención
Indicador % de afiliados y afiliadas al SIS que presentó reclamos cuando tuvo problemas en su atención
Código R2.3
Categoría del indicador Indicador del Resultado 2 de la MML.
241
Objetivo asociado al indicador
Se ha garantizado la gratuidad de la atención a los asegurados SIS, principalmente estableciendo una cultura de aseguramiento y empoderamiento de los derechos del asegurado en 5 regiones objetivo.
Descripción del indicador
Mide la proporción de afiliados y afiliadas al SIS atendidos en consulta externa que presentó reclamos cuando tuvo problemas en su atención en consulta externa, respecto al total de afiliados y afiliadas al SIS que tuvo problemas en su atención en consulta externa.
Justificación y pertinencia El propósito del indicador es medir el resultado de las actividades desarrolladas por el Programa SISTEC para mejorar el empoderamiento de los asegurados en las regiones objetivo.
Forma de cálculo
Numerador: Número de afiliados y afiliadas al SIS mayores de 15 años atendidos en consulta externa que presentó reclamos cuando tuvo problemas en su atención en consulta externa. Denominador: Total de afiliados y afiliadas al SIS mayores de 15 años atendidos en consulta externa en EE.SS. del nivel I-4 o superior. Metodología82: Los datos provienen del Módulo dirigido a Usuarios de Consulta Externa de la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en Salud – ENSUSALUD. Para el cálculo del indicador se utilizaron las preguntas: C1P48 – “¿Qué seguro/s de salud tiene Ud.?” C1P49 – “¿Cuál utiliza con mayor frecuencia?” C1P52 – “En los últimos 6 meses, ¿Ud. ha tenido algún problema con su atención de salud en ese establecimiento?” C1P54 – “Con respecto al problema o problemas que tuvo, ¿presentó Ud. algún reclamo? Primero, se debe identificar a los afiliados y afiliadas al SIS dentro de la encuesta. Para ello, se debe construir una variable dicotómica (SIS) que tome valor de 1 si el usuario de consulta externa está afiliados y afiliadas al SIS (alternativa 1 de C1P48) y 0 de otro modo. La variable SIS también debe tomar valor de 0 si los afiliados y afiliadas al SIS utilizan otro seguro con mayor frecuencia (alternativa 1 de C1P48 y alternativas 2, 3, 4, 5, 6, 7 u 8 de C1P49). En adelante, las variables se construyen solo si el usuario es afiliado al SIS (SIS=1). Luego, se debe construir una variable dicotómica que tome el valor de 1 si el usuario afiliado al SIS presentó algún reclamo (C1P54=1) cuando tuvo un problema en su atención de salud (C1P52==1); y 0 en caso contrario. De este modo, la suma de las observaciones que toman valor de 1 en esta variable constituye el numerador del indicador y la suma de las observaciones que toman valor de 1 en la variable SIS, excluyendo a las observaciones que no cuenten con información o missing, constituye el denominador del indicador. El indicador final debe ser expandido utilizando los factores de expansión de ENSUSALUD (variable c1factor).
82 La numeración de las preguntas del Módulo dirigido a Usuarios de Consulta Externa de la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en Salud – ENSUSALUD varía entre los años 2014 y 2015. En la ficha técnica del indicador se describe la metodología para el cálculo de los indicadores a partir de la encuesta del 2015, en el do-file anexo se puede encontrar la metodología para el año 2014.
242
El indicador debe ser calculado para el total nacional, para el agregado de las regiones objetivo (promedio ponderado) y para cada una de las cinco regiones objetivo. La sintaxis del indicador se encuentra en el do-file anexo.
Supuestos Se implementa de manera adecuada las estrategias de empoderamiento del asegurado y el plan de comunicación.
Niveles de desagregación Nacional y regional. Frecuencia de la medición Anual.
Procedencia de los datos Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en Salud – ENSUSALUD.
Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI.
Metodología de recopilación
Encuesta de hogares.
Valor basal (2014)
Perú: 22% Regiones objetivo: 19% Cajamarca: 6% Huancavelica: 17% Junín: 21% Piura: 33% San Martín: 20%
Referencias bibliográficas -
Ficha técnica N° 22: % de afiliadas y afiliados al SIS que realizó algún pago de su bolsillo en el EE.SS.
Indicador % de afiliadas y afiliados al SIS que realizó algún pago de su bolsillo
en el EE.SS.
Código R2.4.3
Categoría del indicador Indicador complementario del Resultado 2 de la MML.
Objetivo asociado al
indicador
Se ha garantizado la gratuidad de la atención a las aseguradas y los
asegurados SIS, principalmente estableciendo una cultura de
aseguramiento y empoderamiento de los derechos del asegurado en 5
243
regiones objetivo.
Descripción del indicador
Mide la proporción de afiliadas y afiliados al SIS usuarios de las oficinas
de seguro que realizó algún pago de su bolsillo en el EE.SS. (consulta
médica, medicamentos, análisis de laboratorio, rayos x - ecografía,
procedimientos especiales u otro), respecto al total de afiliadas y
afiliados al SIS usuarios de las oficinas de seguro.
Justificación y pertinencia
El indicador permite aproximar el grado de protección financiera que
tienen los afiliados al SIS así como la cobertura del seguro de salud. Así,
cuanto mayor sea la cobertura del seguro, menor debería ser el gasto de
bolsillo en medicamentos de las afiliadas y los afiliados al SIS.
Forma de cálculo
Numerador: Número de afiliadas y afiliados al SIS mayores de 15 años
atendidos en consulta externa que realizó algún pago de su bolsillo en el
EE.SS. (consulta médica, medicamentos, análisis de laboratorio, rayos x -
ecografía, procedimientos especiales u otro).
Denominador: Total de afiliadas y afiliados al SIS mayores de 15 años
atendidos en consulta externa en EE.SS. del nivel I-4 o superior.
Metodología: Los datos provienen del Módulo dirigido a Usuarios de
Consulta Externa de la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del
Aseguramiento Universal en Salud – ENSUSALUD. Para el cálculo del
indicador se utilizaron las preguntas:
C1P22 – “Usted, ¿pagó de su bolsillo por: consulta médica? (C1P22 _1);
medicamentos? (C1P22 _2); análisis laboratorio (C1P22 _3); rayos X-
ecografía (C1P22 _4); procedimientos especiales (endoscopia, tomografía,
electrocardiograma) (C1P22 _5); u otro (C1P22 _6)”
C1P48 – “¿Qué seguro/s de salud tiene Ud.?”
C1P49 – “¿Cuál utiliza con mayor frecuencia?”
Primero, se debe identificar a los afiliados al SIS dentro de la encuesta.
Para ello, se debe construir una variable dicotómica (SIS) que tome valor
de 1 si el usuario de consulta externa está afiliados al SIS (alternativa 1
de C1P48) y 0 de otro modo. La variable SIS también debe tomar valor
de 0 si los afiliados al SIS utilizan otro seguro con mayor frecuencia
(alternativa 1 de C1P48 y alternativas 2, 3, 4, 5, 6, 7 u 8 de C1P49).
En adelante, las variables se construyen solo si el usuario es afiliado al
SIS (SIS=1).
Luego, se debe construir una variable dicotómica que tome el valor de 1
si el usuario afiliado al SIS realizó algún pago de su bolsillo en salud
(alternativas 2 y 3 de C1P22_1, C1P22_2, C1P22_3, C1P22_4,
C1P22_5 y C1P22_6); y 0 en caso contrario. De este modo, la suma de las
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observaciones que toman valor de 1 en esta variable constituye el
numerador del indicador y la suma de las observaciones que toman
valor de 1 en la variable SIS, excluyendo a las observaciones que no
cuenten con información o missing, constituye el denominador del
indicador. El indicador final debe ser expandido utilizando los factores
de expansión de ENSUSALUD (variable c1factor).
El indicador debe ser calculado para el total nacional, para el agregado
de las regiones objetivo (promedio ponderado) y para cada una de las
cinco regiones objetivo.
La sintaxis del indicador se encuentra en el do-file anexo.
Supuestos Se implementa de manera adecuada las estrategias de empoderamiento
del asegurado y el plan de comunicación.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la medición Anual.
Procedencia de los datos Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento
Universal en Salud – ENSUSALUD.
Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI.
Metodología de
recopilación Encuesta a usuarios de consulta externa en EE.SS.
Valor basal (2014)
Perú: 20%
Regiones objetivo: 24%
Cajamarca: 19%
Huancavelica: 20%
Junín: 18%
Piura: 43%
San Martín: 14%
Referencias bibliográficas -
