Aumento vertical del reborde alveolar mandibular en zona anterior con malla de titanio e injerto autógeno combinado con xenoinjerto. Presentación de un caso clínico

Dr. Cesar Ortiz Álvarez C.D. Universidad Tecnológica de México

POSGRADO ESPECIALIDAD DE PERIODONCIA 2015 – SEMINARIO INTERDICIPLINARIO DR. ROBLES ANDRADE

La pérdida de volumen óseo vertical y horizontal en la zona mandibular se atribuye a diferentes factores como la enfermedad periodontal severa, trauma, procesos infecciosos, atrofia o procesos patológicos.1 En las últimas dos décadas el tratamiento de zonas mandibulares edéntulas por medio de implantes oseointegrados es una de las ramas con más avances en cuanto a procedimientos y materiales en periodoncia .1-2 Actualmente se esperan resultados predecibles, estéticos y con mínima morbilidad; existen diferentes técnicas para poder lograr un volumen óseo ideal para la colocación posterior de implantes, entre los principales procedimientos encontramos la distracción ósea, injertos en bloque, injertos particulados con diferentes tipos de membranas y cirugías ortognáticas. Cada técnica tienes sus ventajas y desventajas así como variaciones en los resultados. No existe un parámetro actual para poder escoger el tratamiento ideal para aumento de reborde vertical debido a la falta de estudios longitudinales, reporte de resultados finales con tiempos prolongados de observación y variación de materiales y técnicas.3

Biológicamente podemos dividir los diferentes procedimientos para la regeneración ósea en: oseoinducción por el uso de factores de crecimiento adecuados como el coágulo óseo y los factores de crecimiento derivados de las plaquetas; oseoconducción por medio de injertos; distracción

oseogénica con aparatos de expansión; regeneración ósea guiada (ROG) con el uso de membranas para poder mantener un espacio en la zona a regenerar.2

INJERTOS

Los injertos óseos se dividen en cuatro grupos principales: 3

1) Autoinjerto: mismo individuo

2) Aloinjerto: misma especie diferente individuo

3) Xenoinjerto: diferente especie

4) Aloplástico: elaborado sintéticamente

Injertos autologós siguen siendo considerados el estándar de oro para procedimientos de regeneración ósea, sin embargo la morbilidad del sitio donador, cantidad limitada de injerto y procedimientos quirúrgicos adicionales para obtener el injerto han aumentado las investigaciones y uso de materiales alternativos.4

La regeneración ósea guiada fue introducida en 1988 por Dahlin como una opción terapéutica con el objetivo de crear nuevo hueso utilizando membranas.5 El protocolo básico para una ROG es colocar una membrana oclusiva celular encima de una superficie ósea con o sin injerto adicional, permitiendo la diferenciación de células oseoprogénitoras iniciando actividad para crear nuevo hueso.6

En la ROG existen múltiples opciones para proteger, cubrir y darle soporte estructural al injerto como es el uso de membranas reabsorbibles y no reabsorbibles. La decisión de escoger cada una depende del tipo de defecto, tamaño, tipo de injerto y plan de tratamiento protésico.7

Injertos particulados tienen la ventaja de una vascularización rápida pero tienen que estar protegidos por una barrera para evitar el grado de reabsorción en el tiempo de cicatrización. Existe una pérdida de 3.3% de pérdida parcial del injerto debido dehiscencia de la herida o infección y una pérdida total del injerto en 1.4% de los casos. 7-15

Características ideales del material utilizado para aumento de reborde alveolar: 8

a) Debe de mantener el espacio en el tiempo necesario para permitir crecimiento óseo.

b) El injerto debe de permanecer estable de 6 a 8 meses para permitir correcta mineralización y angiogénesis.

c) El nuevo hueso debe de permanecer estable después de la colocación de los implantes con mínima reabsorción a largo plazo.

d) Buena predictibilidad con reportes longitudinales

MALLA DE TITANIO

La rigidez estructural es crucial para mantener el espacio a regenerar, si utilizamos malla de titanio nos dará la rigidez estructural deseada dejando más opciones de injerto para utilizar. Se recomienda usar autoinjertos de origen corticocanceloso, si utilizamos solo trabecular no presenta rigidez o estructura suficiente y aumenta su grado y tiempo de reabsorción.5

El uso de membranas de titanio en la zona mandibular se debe de fijar la membrana por medio de tornillos de fijación, en donde como mínimo debemos de colocar 2 tornillos en vestibular y 1 por lingual. Los bordes de la

membrana tienen que ser redondeados y cubiertos por el colgajo en su totalidad.

La técnica de malla de titanio combinada con hueso particulado es utilizada para lograr regeneración en defectos con grandes áreas y con morfología compleja por su correcta adaptación. El volumen óseo deseado se puede planear preoperatoriamente, dándole forma a la malla para que mantenga el espacio deseado a llenar con hueso mientras ocurre el periodo de cicatrización. La técnica de malla de titanio es afectada por la cantidad y calidad de tejido blando existente en la zona. Estos cubren el injerto durante el periodo de cicatrización. Manejar los tejidos blandos en una mandíbula atrófica es complicado debido a la falta de encía queratinizada y acción muscular de la zona, esto aumenta el riesgo a una dehicsencia.19

La presencia de una exposición de la membrana reduce la cantidad de hueso debido a un aumento de reabsorción del injerto así como invasión de tejidos blandos en la zona. Se requiere de 2 a 6 semanas para que se forme un tejido parecido al periostio entre la malla y el periostio para prevenir infecciones del injerto. La malla de titanio, crea una capa de óxido la cual ayuda a la diferenciación celular en la zona. Tener una impresión estereográfica de la zona nos ayuda a darle forma definitiva preoperatoria a la malla. El algún caso en donde se presenta invasión de tejidos blandos pasando la barrera de la malla resulta beneficioso aumentando el tejido blando peririmplantar.19

ROG EN REGION ANTERIOR DE LA MANDÍBULA E IMPLANTES

En la región anterior de la mandíbula implantes de diámetro de 3 mm es el protocoló indicado normalmente, se debe de tener hueso rodeando el implante como mínimo de 1 a 1.5 mm por lo que necesitamos mínimo 5 mm de ancho. Lograr cubrir el injerto con tejido blando aumenta la dificultad de la técnica debida que está relacionado al aumento de exposición del injerto, podemos liberar el periostio pero tenemos limitaciones debido a la vascularización de la zona, la cual se verá disminuida.10

Podemos utilizar Plasma Rico en plaquetas para poder acelerar la cicatrización de los tejidos blandos y cierre de la herida, la acción de PRP sobre el injerto óseo no tienen diferencias significativas a 3 años.11

Un estudio en zorros conducido por Buser presenta evidencia histológica de la condición del hueso regenerado; este está en condiciones parecidas a prístinas para la colocación de implantes funcionales. 12

Existe una discusión entre colocar los implantes en 1 o 2 etapas, como una de las ventajas principales en las dos etapas se coloca el implante en una estructura más completa, con mayor estabilidad, contacto superficie - hueso y aporte vascular directo.13

Keller propuso un protocolo en donde podemos utilizar implantes cortos en mandíbulas atróficas cuando tenemos como mínimo 5 mm en altura y 6 mm en ancho en donde los estudios reportan un 93.1% de supervivencia de los implantes, sin diferencias significativas en implantes colocados en mandíbulas atróficas reconstruidas, dando como conclusión la opción de regenerar solo en casos con menos de 5 y 6 mm de altura y ancho respectivamente.14

DISEÑO DE COLGAJO

Debemos de hacer incisiones intracrestales para no comprometer el aporte sanguíneo, conservar la mayor cantidad de tejido queratinizado posible y realizar liberatrices en la zona premolar con base amplia sin comprometer la vascularización y aumentar la zona quirúrgica tomando en cuenta la localización del nervio mentoniano.

COMPLICACIONES

En la obtención de injerto autologó de la apófisis mandibular nos encontramos con alteraciones neurales con un promedio entre 10 y 50% y un 13% de parestesia en dientes anteriores.5-16

Existe una pérdida parcial de 3.3% del injerto debido a dehiscencia de la herida o infecciones y una pérdida total del injerto en 1.4% de los casos.

OBJETIVO

Presentación de un caso clínico respaldando con la mejor evidencia posible la toma de decisiones y descripción de la técnica así como resultado obtenido, esta es la primera parte del Caso Clínico. Terminando el periodo de cicatrización y restauración se documentara y presentara la segunda etapa.

CASO CLÍNICO

Paciente femenino de 32 años originaria de la Ciudad de México acude a la Clínica de UNITEC para la rehabilitación de la zona edéntula anterior inferior. La paciente no refiere datos patológicos ni antecedentes heredo-familiares de relevancia para su tratamiento. Presenta sobrepeso y falta de conocimiento de higiene oral.

TRATAMIENTO

FASE I

Fotografia Inicial

Se dieron pláticas informativas de control de placa y técnica de cepillado. Se realizó eliminación de cálculo supra gingival y subgingival la presencia de bolsas mayores a 4 mm, posteriormente se dieron citas de refuerzo de control de placa.

Radiografías Iniciales

Fotografía después de terminada la fase 1

PRÓTESIS

Se valora la colocación de implantes en la zona edéntula anterior inferior. Se decide colocar 2 implantes de 3 mm de diámetro (bone level) con superficie rugosa en la zona de los laterales para poder rehabilitar con un puente implanto soportado recuperando la funcionalidad y estética de las piezas ausentes 32-31-41-42.

Se valoran los tejidos blandos de la zona quirúrgica y se decide aumentar la cantidad de encía queratinizada para mejores resultados al momento de la rehabilitación.

FASE II

Aumento de encía queratinizada

Se realiza un injerto gingival libre proveniente del paladar realizado por el Dr. Martínez Plaza con buenos resultados 5 meses post quirúrgicos.

Ibuprofeno 600 mg 24 horas preoperatorio.

Se anestesio con articaina y epinefrina (1/100,000) al 4% se procede a realizar la incisión con hoja de bisturí 15 c supracrestal en la zona edéntula guiándonos por la cicatriz del

procedimientoanterior y se continuo con incisiones intrasurculares hasta el segundo premolar con liberatrices de base amplia evitando el nervio mentoniano. Se desprendieron papilas con instrumento P20 y se desprendió colgajo de espesor total disecando ambos nervios mentonianos hasta el borde inferior mandibular.

Se marcó el sitio donador de la apófisis mentoniana por medio de una sonda y una fresa de bola de baja velocidad #2 respetando la línea media mandibular.

Se unieron los 4 puntos marcados con líneas rectas con una fresa de baja #702 e irrigación directa. Con cinceles y martillo quirúrgico se desprendieron los bloques bilaterales.

Utilizando molino de hueso manual se particulo el injerto en bloque hasta partículas de 1 mm aproximadamente y se hidrato el Xenoinjerto (Bioss).

Se combinan ambos injertos y se mantiene hidratado por medio de solución salina.

Se toman medidas de la distancia media intercanina y se coloca el tornillo para dar soporte vertical a la malla de titanio dejándolo 2 mm inferior a la unión cemento esmalte de los caninos y perforaciones de la cortical en la zona receptora.

Se recorta y fija la malla por vestibular con 2 tornillos de fijación en los extremos y se adapta la malla a la anatomía existente sin dejar bordes que dañen el colgajo.

Se coloca el injerto y se cubre completamente con la malla de titanio y se fija por lingual con un tornillo de cicatrización, se valora estabilidad y rigidez de la membrana.

Se sutura con puntos tipo colchonero vertical modificado para afrontar bordes y dispersar tensión, se logra cierre completo de la zona pero se tuvo que liberar el colgajo extensamente.

Cuidados postoperatorios aplicación tópica de gel de clorhexidina .012% durante 2 a 4 semanas. Amoxicilina con ácido Clavulinico 875 / 125 mg tabletas 1 cada 12 horas durante 7 días. Ibuprofeno 600 mg tabletas 1 cada 8 horas durante 3 días y como analgésico de rescate Ketorolaco 30 mg sublingual cada 12 horas en caso de dolor.

Revisión postoperatoria 1 semana, se observa un hematoma en mucosa por debajo del labio inferior y una zona pálida en el borde de la herida, indicación de necrosis tisular probablemente dada por reducción de aporte sanguíneo en la liberación de colgajo y tensión durante el proceso inflamatorio, todavía sin exposición de la membrana. Se continúa con aplicación tópica de Clorhexidina. Parestesia parcial en la zona de la barba.

Revisión postoperatoria a los 11 días, se presenta reducción de inflamación y del hematoma, sigue presente una zona pálida avascular en el borde de la herida sin exposición de la malla, parestesia en reducción, se manda complejo B por 2 semanas.

Revisión postoperatoria a los 20 días, presenta exposición franca de la malla sin proceso infeccioso. Se le explica al paciente lo sucedido y se aumenta indefinidamente el uso de gel de Clorhexidina tópico. Se revisa al paciente cada semana, parestesia en reducción, se continua con la ingesta de complejo B.

DISCUSIÓN

La parestesia parcial que presenta el paciente postoperatoria concuerda con los resultados obtenidos por Chiapasco ente el 10% - 50% de los casos. 3-15 No presenta alteraciones neurales en las piezas remanentes de la zona anterior ni del colgajo. La parestesia va en reducción pero no se sabe con certeza si se recuperara completamente debido al corto tiempo postoperatorio. Los hematomas desaparecieron completamente como es esperado en el proceso de cicatrización.

La dehiscencia de la herida por necrosis parcial en el borde anterior concuerda con la literatura actual En rama y mentón la dehiscencia de la herida es de 3.3% pérdida parcial y 1.4% en bloque .El aumento de reborde esperado es muy ambicioso sin embargo la ausencia de infección en el injerto y zona quirúrgica debe de dar resultados positivos aunque menos de los esperados si el paciente continua con el proceso de asepsia con el uso de clorhexidina y limpieza de la zona con un cepillo blando y revisiones periodicas.20

Revisando las fotografías quirúrgicas se podría haber colocado el tornillo de soporte vertical de la malla en la zona más apical del defecto, reduciendo la altura de la zona a injertar permitiendo una mejor adaptación del tejido blando sin comprometer el objetivo principal que es la colocación de implantes. 7

El uso de injerto autólogo combinado con Xenoinjerto nos da un margen de supervivencia del mismo con un 5.5% de pérdida total reportada en la literatura gracias a sus propiedades oseogénica y oseoconductoras. En aumento horizontal solo con membrana podemos alcanzar 2.5 mm y con autólogo alrededor de 3 mm en aumento vertical con aloinjerto y membrana reabsorbible 3.2mm de ganancia, autoinjerto 3 mm, aloinjerto con membrana de titanio 4.7 mm y autoinjerto con titanio 4.1 mm.15

El diseño de la malla puede ser mejorado realizando una tomografía para la fabricación de modelos 3D de la zona quirúrgica, dándonos información adicional y la adaptación de la malla preoperatoria.19

La extensa liberación del colgajo compromete la vascularización de la zona quirúrgica, sobre todo en los bordes donde la irrigación depende de la base del mismo colgajo, a este procedimiento se le puede atribuir la necrosis parcial del borde combinado con la tensión del colgajo en el proceso inflamatorio.10

CONCLUSIONES

El aumento de reborde vertical con uso de mallas de titanio es un procedimiento con resultados comprobados pero con altos grados de morbilidad postoperatoria. La compleja variación en cada caso resulta imposible tener un parámetro de que técnica utilizar. Se recomiendan hacer estudios específicos de cada técnica en los casos más homogéneos posibles.