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7/27/2019 Aula.SUD
http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 1/30
SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL
Profa. Andréa Larissa Ribeiro PiresDOG/ UFPB
Ginecologia/UFCG
FCM/PB
7/27/2019 Aula.SUD
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SUD CONSIDERAÇÕES INICIAIS
MENSTRUAÇÃO NORMAL
Ciclo de 21 a 35 dias(média: 28 dias – 15% dos ciclos)
Duração: 2 a 8 dias
Perda sangüínea: 30 a 80 ml
Composição: camada funcional autolisada,exsudato inflamatório, hemácias e enzimasproteolíticas
7/27/2019 Aula.SUD
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FISIOLOGIA MENSTRUAL MENSTRUAÇÃO
Evento endometrial universal
Endométrio com ação E2 e P4: é estável
Interrupção do sangramento menstrual:depende dos eventos do ciclo menstrual
FRAGMENTOS DEENDOMÉTRIO
ENDOMÉTRIO BASAL
MIOMÉTRIO
VAGINA
7/27/2019 Aula.SUD
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CAMADAS ENDOMETRIAIS
1 e 2 –
CAMADA FUNCIONALCompacta e esponjosa
Função : preparar para implantação do blastocisto3
–
CAMADA BASAL
Rica em receptores estrogênicos
Fun
ção: regeneração endometrial
7/27/2019 Aula.SUD
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SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL
Sangramento por alterações neuroendócrinas
Ausência de doenças orgânicas ou anatômicas
Extremos da menacme
Perimenopausa (50%)Menarca (20%)
7/27/2019 Aula.SUD
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CATECOL- ESTROGÊNIO
NOREPINEFRINA
ENDORFINAS(OPIÓIDES)
GnRH
ESTROGÊNIOPROGESTERONA
PROLACTINA
HIPOTÁLAMONÚCLEO
ARQUEADO
↑ TSH
TIREÓIDESUPRA-RENALPÂNCREAS
FÍGADORIM
FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL
↑ PRL
↓GnRH
HIPÓFISEANTERIOR
+ DOPAMINA
OVÁRIOS
ÚTERO
(ENDOMÉTRIO)
_
SISTEMACATECOLAMINERGICO
+ NOREPINEFRINA- DOPAMINA
7/27/2019 Aula.SUD
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UNIDADE FOLICULAR A4
COLESTEROL
TECA
T A4
Aromatização
E2
GRANULOSACIRCULAÇÃO
LH
FSH
DIFUSÃO
E2 E1
T
E2
METABOLISMO EEXCREÇÃO
(BILIAR E URINÁRIA)
E2
IGF II
INIBINAOVÁRIO
R-E2DNA
ATIVAÇÃO GENE
TRANSCRIÇÃO
● ● ●
SÍNTESE PROTÉICA
RIBOSSOMO
hsp90
R
hsp90
E2
mRNATRANSLAÇÃO
CÉLULA ALVO
T:TestosteronaA4: Androstenedona
ENDOMÉTRIO
AÇÃO ESTROGÊNICA ENDOMETRIAL
7/27/2019 Aula.SUD
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E2DIFUSÃO
E2E2
R-E2DNA
ATIVAÇÃO GENE
TRANSCRIÇÃO
● ● ●
SÍNTESE PROTÉICA
RIBOSSOMO
hsp90
Rhsp90E2
mRNATRANSLAÇÃO
CÉLULA ALVO
ENDOMÉTRIOCIRCULAÇÃO
METABOLISMO EEXCREÇÃO
(BILIAR E URINÁRIA)
RE
CAMADABASAL
Dia do ciclo D2 D3 D4 D5/6Regeneração endometrial 2/3 3/3(glândulas, células estromais e endoteliais)
CAMADAFUNCIONAL
E2
AÇÃO ESTROGÊNICA ENDOMETRIAL
Aumento demitose esintese de DNA
7/27/2019 Aula.SUD
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RE
CAMADABASAL
Dia do ciclo D2 D3 D4 D5/6Regeneração endometrial 2/3 3/3(glândulas, células estromais e endoteliais)
CAMADAFUNCIONAL
E2
HISTOLOGIA ENDOMETRIAL AÇÃO ESTROGÊNICA
Menstrual
Proliferativo
Aumento demitose e
sintese de DNA
RE
7/27/2019 Aula.SUD
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RE
CAMADABASAL
Dia do ciclo D2 D3 D4 D5/6Regeneração endometrial 2/3 3/3(glândulas, células estromais e endoteliais)
ENDOMETRIOCAMADAFUNCIONAL
E2
P4
HISTOLOGIA ENDOMETRIALAÇÃO ESTROGÊNICA E PROGESTOGÊNICA
Inibiçãodo
crescimento
Aumento demitose e
sintese de DNA
RE
RE
RE
E2 Estrona Secretor
7/27/2019 Aula.SUD
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FASE MENSTRUAL FASE PROLIFERATIVA FASE SECRETÓRIA
P4
COTOS GLANDULARESDA CAMADA BASAL
ESTRÓGENO
E2
PROGESTERONA
REGENERAÇÃOENDOMETRIAL
ENDOMÉTRIORICO SUBST. TENSOATIVAS
BEM VASCULARIZADO
MENSTRUAÇÃO FISIOLOGIA
7/27/2019 Aula.SUD
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F. MENSTRUAL F. PROLIFERATIVA F. SECRETÓRIA
1. Absorção líquido intersticial
2. Vasoconstricção arteriolar
3. Rutura de lisossomas e liberaçãode enzimas no citoplasma com
digestão de invólucros celulares eliberação de subst. tensoativas(PROSTAGLANDINAS)
MALHA FIBRAS RETICULARES
MENSTRUAÇÃO
FIBRAS RETICULARESCAMADAS COMPACTA E ESPONJOSA
PRIVAÇÃO HORMONAL
P4
COTOS GLANDULARESDA CAMADA BASAL
ESTRÓGENO
E2
PROGESTERONA
REGENERAÇÃOENDOMETRIAL
ENDOMÉTRIORICO SUBST. TENSOATIVAS
BEM VASCULARIZADO
(14 dias)
Retraçãotecidual
Fibrina eplaquetas
MENSTRUAÇÃO FISIOLOGIA
7/27/2019 Aula.SUD
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Alterações
neuroendócrinas
SUD
Funçãoovariana
MENSTRUAÇÃO FISIOLOGIA
7/27/2019 Aula.SUD
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Giudice Reproduc t ive Bio logy and Endocr ino logy 2006 4(Suppl 1):S4doi:10.1186/1477-7827-4-S1-S4
DESVIOMENSTRUAL
Intervalo Intensidade Duração
FAIXAETÁRIA
Adolescência Menacme Climatério
FUNÇÃOOVULATÓRIA
Anovulatória (90%) Ovulatória
MENSTRUAÇÃO MENSTRUAÇÃO
CICLO UTERINO
SUD CLASSIFICAÇÃO
7/27/2019 Aula.SUD
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HIPERMENORRÉIA Intervalos regulares com duração normal e fluxo excessivo
MENORRAGIAIntervalos regulares com duração prolongada ou fluxo excessivo
METRORRAGIAIntervalos irregulares com duração prolongada ou fluxo excessivo
OLIGOMENORRÉIAIntervalos > 35 dias
POLIMENORRÉIA
Intervalos < 21 dias
HIPOMENORRÉIAIntervalos regulares com fluxo reduzido
SUD NOMENCLATURA
7/27/2019 Aula.SUD
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NEURAIS- Disritmia cortical- Disfunção límbica- Disfunção hipotalamica(imaturidade axial, SOP, sínd. puerperal)
HIPOFISÁRIAS
a
ESTRóGENOPROGESTERONA
OVARIANAS
-Insuficiência luteal(esgotamento oubloqueio imunológico)
ÚTERODESCAMAÇÃOENDOMETRIAL
Hiperprolactnemia
SUD
SUD ETIOLOGIA
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DESVIOS NUTRICIONAIS(Obesidade e magreza)
TIREÓIDE- Hipotireoidismo (↑A E) - Hipertireoidismo (↓SHBG)
DOENÇAS HEPÁTICASDISF. CÓRTEX ADRENALPATOLOGIAS RENAIS CRÔNICAS
DIABETES MELITO
PRODUÇÃO HORMONAL OVARIANA
ÚTERODESCAMAÇÃOENDOMETRIAL
SUD
SUD ETIOLOGIA
7/27/2019 Aula.SUD
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FUNÇÃO OVULATÓRIA
Anovulatória (90%)
Ovulatória- Sem disfunção luteal- Com disfunção luteal(insuficiência progesterona ou
ação persistente progesterona)
SUD FISIOPATOLOGIA
7/27/2019 Aula.SUD
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F. MENSTRUAL F. PROLIFERATIVA F. SECRETÓRIA
P4
COTOS GLANDULARESDA CAMADA BASAL
ESTRÓGENO
E2
PROGESTERONA
REGENERAÇÃOENDOMETRIAL
ENDOMÉTRIOARTERÍOLAS ESPIRALDAS RÍGIDASDIFICULTA A DESCAMAÇÃO
E REEPITELIZAÇÃO
• Estrogênios sem oposiçãoda progesterona
• Fragilidade endometrial
• Ciclos anovulatórios
• Ex: imaturidade eixo HHO;↓ reserva folicular (perimenopausa)
SUD FISIOPATOLOGIA
7/27/2019 Aula.SUD
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F. MENSTRUAL F. PROLIFERATIVA F. SECRETÓRIA
P4
COTOS GLANDULARESDA CAMADA BASAL
ESTRÓGENO
E2
PROGESTERONA
REGENERAÇÃOENDOMETRIAL
ENDOMÉTRIORICO SUBST. TENSOATIVAS
BEM VASCULARIZADO
SEM DISFUNÇÃO LUTEAL
• Fase folicular curta• Fase folicular alongada•
Queda excessiva de E
• Exemplos:- Ooforectomia bilateral (1a. fase)- Interrupção de estrogenioterapia- Queda pré-ovulatória estrogênios
SUD FISIOPATOLOGIA
7/27/2019 Aula.SUD
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F. MENSTRUAL F. PROLIFERATIVA F. SECRETÓRIA
P4
COTOS GLANDULARESDA CAMADA BASAL
ESTRÓGENO
E2
PROGESTERONA
REGENERAÇÃOENDOMETRIAL
ENDOMÉTRIOPOBRE SUBST. TENSOATIVAS
POUCO VASCULARIZADO
Fragilidade endometrial
COM DISFUNÇÃOLUTEAL
• INSUFICIÊNCIA DE
PROGESTERONA(P4 <8ng/ml)
SUD FISIOPATOLOGIA
7/27/2019 Aula.SUD
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F. MENSTRUAL F. PROLIFERATIVA F. SECRETÓRIA
P4
COTOS GLANDULARESDA CAMADA BASAL
ESTRÓGENO
E2
PROGESTERONA
REGENERAÇÃOENDOMETRIAL
ENDOMÉTRIOLIBERAÇÃO INSUFICIENTEDE SUBST. TENSOATIVAS
E FALTA AÇÃO ANTI-E2 DAPROGESTERONA
COM DISFUNÇÃOLUTEAL
• AÇÃO PERSISTENTEDE PROGESTERONA
SUD FISIOPATOLOGIA
7/27/2019 Aula.SUD
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EXCLUSÃO
SUD DIAGNÓSTICO
7/27/2019 Aula.SUD
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TRÍADE CLÁSSICA
ANAMNESE, EXAME CLÍNICO E COMPLEMENTARES
Β HCG: sempre!!!
HMG / COAGULOGRAMA: avaliar possível anemia e coagulopatia
USG: complementar ao exame f ísico
TSH: de acordo com a história clínica
HISTEROSCOPIA: sem sangramento!
BIÓPSIA ENDOMETRIAL: curetagem uterina e Pipelle
SUD DIAGNÓSTICO
7/27/2019 Aula.SUD
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BIÓPSIA ENDOMETRIALAMBULATORIAL
Acurácia de 90-98%
HISTEROSCOPIA(BIÓPSIA DIRIGIDA)
Sensibilidade: 93.1%Especificidade: 99.96%
SUD DIAGNÓSTICO
7/27/2019 Aula.SUD
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SANGRAMENTO VOLUMOSOCOM REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA
EMERGÊNCIA
- ESTABILIZAÇÃO DA PACIENTEReposição hidroeletrolítica
Avaliar necessidade de transfusão sanguínea
- TERAPIA MEDICAMENTOSAEstrogênios conjugados equinos (ECE): 2,5mg, 6/6h, até significativa do SUDE, posteriormente: ECE 2,5mg, 12/12h
Acetato de medroxiprogesterona (AMP): 10mg, a partir do 20º. dia do ECE
MANUTENÇÃO
- Anticoncepcionais hormonais orais (3 ciclos)- Terapia estroprogestogênica
(Ex: Primosiston, 01 comprimido, 3X dia, por 20 dias)
SUD TRATAMENTO
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SANGRAMENTO SEM
REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
- Anticoncepcionais hormonais orais (12/12h ou 8/8h)- Terapia estroprogestogênica- AINH- SIU-LNG- Agonistas GnRH
ACHO 3 meses
SUD TRATAMENTO
7/27/2019 Aula.SUD
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
- CURETAGEM UTERINA
- ABLAÇÃO ENDOMETRIAL- HISTERECTOMIA
ACHO 3 meses
E se não responder ao tratamentoe continuar sangrando?
SUD TRATAMENTO
7/27/2019 Aula.SUD
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DOENÇAS PÉLVICAS LEIOMIOMA UTERINO
ADENOMIOSE PÓLIPO ENDOMETRIAL LESÕES CERVICAIS (CA, CERVICITE, INFECÇÃO, PÓLIPO) CA ENDOMETRIAL ENDOMETRITE DTG SARCOIDOSE TUBERCULOSE
DOENÇAS SISTÊMICAS DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO DOENÇA HEPÁTICA (CIRROSE) LEUCEMIA INSUF. RENAL CRÔNICA LES HIPOTIREOIDISMO
IATROGÊNICAS ACHO, INJETÁVEIS CONTRACEPTIVOS COM PROGESTAGÊNIOS ESTROGENIOTERAPIA ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS ASPIRINA WARFARIN AINH DIU CORPO ESTRANHO
SUD DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
7/27/2019 Aula.SUD
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Sangramento por alterações neuroendócrinas
Ausência de doenças orgânicas ou anatômicas
Pode ocorrer em todas as fases da vida feminina
Cerca de 90% são anovulatórios
Diagnóstico de exclusão!!!
O tratamento medicamentoso é normalmente eficaz
Se não responder ao tratamento e continuar sangrando?
Reavaliar: doenças pélvicas(?), doenças sistêmicas(?), iatrogênicas
SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL