Auditoria de la Seguridad de las Operaciones de Linea Aerea.pdf

8/17/2019 Auditoria de la Seguridad de las Operaciones de Linea Aerea.pdf

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Organización de Aviación Civil Internacional

Aprobado por el Secretario General

y publicado bajo su responsabilidad

Auditoría

de la seguridad de lasoperaciones de líneaaérea (LOSA)

Primera edición — 2002

Doc 9803AN/761


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Los pedidos deben dirigirse a las direcciones siguientes junto con la correspondiente remesa (mediante giro bancario,cheque u orden de pago) en dólares estadounidenses o en la moneda del país de compra. En la Sede de la OACI tambiénse aceptan pedidos pagaderos con tarjetas de crédito (American Express, MasterCard o Visa).

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Japón. Japan Civil Aviation Promotion Foundation, 15-12, 1-chome, Toranomon, Minato-Ku, TokyoTeléfono: +81 (3) 3503-2686; Facsímile: +81 (3) 3503-2689

Kenya. ICAO Regional Director, Eastern and Southern African Office, United Nations Accommodation,P.O. Box 46294, NairobiTeléfono: +254 (2) 622-395; Facsímile +254 (2) 226-706; Sitatex: NBOCAYA

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Perú. Director Regional de la OACI, Oficina Sudamérica, Apartado 4127, Lima 100Teléfono: +51 (1) 302260; Facsímile: +51 (1) 640393; Sitatex: LIMCAYA

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Sudáfrica. Avex Air Training (Pty) Ltd., Private Bag X102, Halfway House, 1685, Johannesburg, Republic of South AfricaTeléfono: +27 (11) 315-0003/4; Facsímile: +27 (11) 805-3649; Correo-e: [email protected]

Tailandia. ICAO Regional Director, Asia and Pacific Office, P.O. Box 11, Samyaek Ladprao, Bangkok 10901Teléfono: +66 (2) 537-8189; Facsímile: +66 (2) 537-8199; Sitatex: BKKCAYA

12/02

Catálogo de publicacionesy ayudas audiovisuales de la OACI

Este catálogo anual comprende los títulos de todas las publicaciones y ayudas audiovisualesdisponibles.

En suplementos mensuales se anuncian las nuevas publicaciones y ayudas audiovisuales,enmiendas, suplementos, reimpresiones, etc.

Puede obtenerse gratuitamente pidiéndolo a la Subsección de venta de documentos, OACI.

Publicado por separado en español, árabe, francés, inglés y ruso, por la Organización de Aviación Civil

Internacional. Toda la correspondencia, con excepción de los pedidos y suscripciones, debe dirigirse al

Secretario General.


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ENMIENDAS

La publicación de enmiendas y corrigendos se anuncia periódicamente en la Revistade la OACI y en los suplementos mensuales del Catálogo de publicaciones y ayudas

audiovisuales de la OACI , documentos que deberían consultar quienes utilizan esta

publicación. Las casillas en blanco facilitan la anotación.

REGISTRO DE ENMIENDAS Y CORRIGENDOS

ENMIENDAS CORRIGENDOS

Núm.

Fecha de

aplicación

Fecha de

anotación

Anotada

por Núm.

Fecha de

publicación

Fecha de

anotación

Anotado

por

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(iii)

ÍNDICE

Página Página

Preámbulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (v)

Acrónimos y abreviaturas ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (vi)

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (vii)

Capítulo 1. Conceptos básicos de lagestión de los errores .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-1

1.1 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-1

1.2 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-2Estrategias reactivas.. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-2

Estrategias combinadas de reacción

y predicción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-2

Estrategia de previsión .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1-5

1.3 Enfoque moderno del desempeño

operacional humano y del error .. .. .. .. .. .. . .. . 1-5

1.4 El papel de la cultura de la

organización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-7

1.5 Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-7

Capítulo 2. Implantación de LOSA . .. .. .. .. .. .. .. .. .. 2-1

2.1 Historial de LOSA .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-1

2.2 El modelo de gestión de amenazas y errores . . . . 2-1

Definición de las amenazas y de los

errores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-3

Definiciones de la reacción de

la tripulación ante los errores .. .. .. .. .. . .. . 2-4

Definiciones de los resultados de los errores . 2-4

Estados de aeronave no deseados . . . . . . . . . . . . 2-4

2.3 Características del funcionamiento de LOSA . . . 2-5

Cometido de los observadores . .. .. .. .. .. .. . . 2-7

Participación de las tripulaciones de vuelos . . 2-7

2.4 Cómo determinar el alcance de una

auditoría LOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-7

2.5 Una vez recopilado los datos .. .. .. .. .. . .. .. .. .. . 2-8

2.6 Redacción del informe .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 2-8

2.7 Factores de éxito para LOSA .. .. .. .. .. .. . .. .. .. . 2-8

Capítulo 3. LOSA y el proceso decambios relacionados con laseguridad operacional SCP .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3-1

3.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-1

3.2 Escenario en constante evolución .. .. . .. .. .. .. .. . 3-1

3.3 Ejemplo de SCP de un operador.. .. .. .. . .. .. .. .. . 3-3

Capítulo 4. Cómo establecer un programa LOSALa experiencia de US Airways .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 4-1

4.1 Recopilación de la información .. .. .. . .. .. .. .. .. . 4-1

4.2 Apoyo interdepartamental.. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. . 4-1

4.3 El Comité directivo LOSA. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 4-1

Departamento de seguridad operacional . . . . . . 4-2

Departamentos de operaciones de vuelo

y de instrucción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-2

El sindicato de pilotos .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 4-2

4.4 Las etapas clave de una auditoría LOSA . . . . . . . . . 4-2

Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-2

Plan de acción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-24.5 Las claves para una auditoría LOSA eficaz. . . . . . . 4-4

Confidencialidad y no penalidad. . . . . . . . . . . . . . 4-4

El papel del observador. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 4-5

4.6 Promocionar LOSA a las tripulaciones de vuelo .. 4-5

Apéndice A. Ejemplos de los diversos formulariosutilizados por LOSA.. .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A-1

Apéndice B. Ejemplo de memorando introductoriode una línea aérea a sus tripulaciones de vuelo. . . . . . . B-1

Apéndice C. Bibliografía .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-1


6/62

(v)

PREÁMBULO

La seguridad de la aviación es el objetivo más importante

de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI).

Se ha logrado un gran progreso en el aumento de la seguridad

operacional, pero son necesarias otras mejoras que también

pueden alcanzarse. Se sabe desde hace mucho tiempo que los

accidentes e incidentes de aviación son, en su mayoría, el

resultado de un comportamiento humano imperfecto, por lo

cual cabe esperarse que cualquier adelanto en este sentido

aportará una contribución importantísima al mejoramiento de

la seguridad de vuelo.

Así lo reconoció la Asamblea de la OACI, la cual adoptó

en 1986 la Resolución A26-9 sobre la seguridad de vuelo y losfactores humanos. En virtud de dicha Resolución de la

Asamblea, la Comisión de Aeronavegación formuló el

siguiente objetivo para la tarea en cuestión:

“Aumentar la seguridad de la aviación instando a los

Estados a que se muestren más conscientes y atentos a la

importancia de los factores humanos en las operaciones de

aviación civil, adoptando textos y medidas prácticos en

relación con dichos factores, basándose en la experiencia

adquirida por los Estados y elaborando y recomendando

enmiendas apropiadas a los textos existentes de los Anexos y

otros documentos en lo que respecta al papel de los factores

humanos en los entornos operacionales actuales y futuros.

Se hará especial hincapié en los aspectos relacionados con losfactores humanos que puedan influir en el diseño, la transición

y el uso en servicio de los futuros sistemas CNS/ATM de

la OACI.”

Uno de los métodos escogidos para poner en ejecución la

Resolución A26-9 es la publicación de textos de orientación,

que comprenden manuales y una serie de compendios, que

tratan de los diversos aspectos de los factores humanos y su

impacto en la seguridad de los vuelos. Estos documentos están

destinados principalmente a su uso por los Estados para

aumentar el conocimiento de su personal sobre la influencia

del comportamiento humano en la seguridad.

Los destinatarios de los manuales y compendios son los

gestores tanto de las administraciones de aviación civil como

de la industria aeronáutica, lo cual incluye a los gerentes de la

seguridad, de la instrucción y de las operaciones de las líneas

aéreas. Otros destinatarios también incluyen a los órganos

normativos, las dependencias de seguridad e investigación, ylos establecimientos de instrucción, así como el personal

principal e intermedio no operativo de la administración de las

líneas aéreas.

El presente manual es una introducción a la más reciente

información disponible para la comunidad de la aviación civil

internacional sobre el control del error humano y la elabo-

ración de contramedidas relativas al error en los entornos

operacionales. Sus destinatarios comprenden al personal

superior de seguridad, instrucción y operaciones de la

industria y a los órganos normativos.

Se pretende que este manual se mantenga en constante

evolución y que sea actualizado mediante enmiendas periódicas. Las ediciones subsiguientes se publicarán a medida

que las nuevas investigaciones aporten un conocimiento

acrecentado sobre estrategias en materia de factores humanos

y se adquiera una mayor experiencia observando el control y la

gestión del error humano en entornos operacionales.


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ACRÓNIMOS Y ABREVIATURAS

ADS Vigilancia dependiente automática

ATC Control de tránsito aéreo

CFIT Impacto contra el suelo sin pérdida de control

CNS/ATM Comunicaciones, navegación y vigilancia/gestión del tránsito aéreo

CPDLC Comunicaciones por enlace de datos controlador-piloto

CRM Gestión de los recursos en el puesto de pilotaje

DFDR Registrador digital de datos de vuelo

ETOPS Vuelos a grandes distancias de aviones bimotores

FAA Administración Federal de Aviación

FDA Análisis de datos de vuelo

FMS Sistema de gestión de vuelo

FOQA Mantenimiento de la calidad de las operaciones de vuelo

OACI Organización de Aviación Civil InternacionalLOSA Auditoría de la seguridad de las operaciones de línea aérea

MCP Tablero de mando de modo

QAR Registrador de acceso rápido

RTO Despegue interrumpido

SCP Proceso de cambios relacionados con la seguridad operacional

SOP Procedimientos operacionales normalizados

TEM Gestión de amenazas y errores

UTTEM Modelo de gestión de amenazas y errores de la Universidad de Texas


8/62

( vii )

INTRODUCCIÓN

1. En este manual se describe un programa para el

manejo del error humano en las operaciones aéreas conocido

por el nombre Auditoría de la seguridad de las operaciones de

línea aérea (LOSA). Se propone LOSA como una estrategia de

organización crítica destinada a elaborar contramedidas para

errores operacionales. LOSA es un instrumento de organiza-

ción utilizado para identificar amenazas a la seguridad aero-

náutica, minimizar los riesgos que dichas amenazas pueden

engendrar y aplicar medidas para manejar el error humano en

contextos operacionales. LOSA permite a los explotadores

evaluar su nivel de resistencia a las amenazas sistémicas, a los

riesgos operacionales y a los errores del personal de primera

línea, proporcionando así un enfoque fundado en principios yaccionado por datos a fin de establecer prioridades y aplicar

medidas para acrecentar la seguridad operacional.

2. LOSA utiliza observadores expertos y altamente

capacitados para recopilar datos sobre el comportamiento de

las tripulaciones de vuelo y factores de situación en vuelos

“normales”. Las auditorías se realizan con arreglo a estrictas

condiciones de no comprometer a los involucrados; por lo

tanto, no se puede responsabilizar a las tripulaciones de vuelo

por sus acciones y errores observados. Durante los vuelos que

son objeto de la auditoría, los observadores registran y codi-

fican amenazas potenciales a la seguridad operacional; la

manera en que se afrontan las amenazas; los errores que dichas

amenazas engendran; el modo en que las tripulaciones devuelo afrontan estos errores; y comportamientos específicos

que se sabe están relacionados con accidentes e incidentes.

3. LOSA está estrechamente ligado a la instrucción de la

gestión de los recursos en el puesto de pilotaje (CRM). Dado

que la CRM es esencialmente una instrucción relacionada con

la gestión de los errores para el personal operacional, los datos

del LOSA forman la base para el replanteo o el diseño de la

actual instrucción CRM conocido como la instrucción sobre

gestión de amenazas y errores (TEM). Los datos del LOSA

proporcionan igualmente una imagen en tiempo real de las

operaciones de los sistemas que pueden orientar las estrategias

de organización en materia de seguridad operacional,

instrucción y operaciones. Una cualidad especial de LOSA esque identifica ejemplos de desempeño superior que pueden

reforzarse y utilizarse como modelos para la instrucción. De

esta manera, las intervenciones en la instrucción pueden

readaptarse y reforzarse sobre la base del desempeño

satisfactorio, o sea, como retroinformación positiva. Esto es

por cierto una novedad de importancia en la aviación dado

que la industria tradicionalmente ha recopilado información

sobre los desempeños humanos fallidos, como los accidentes

e incidentes. Los datos recopilados a través del LOSA

son provisionales y pueden utilizarse inmediatamente para pre-

venir sucesos adversos.

4. LOSA es un concepto maduro y al mismo tiempo

joven. LOSA fue aplicado operacionalmente después de la

Primera semana LOSA que se celebró siendo Cathay Pacific

Airways la anfitriona en Cathay City, Hong Kong, del 12 al 14

de marzo de 2001. Aun cuando fue concebido inicialmente

para el sector del puesto de pilotaje, no hay razón para que la

metodología no pueda aplicarse a otros sectores operacionales

de la aviación, como el control de tránsito aéreo, mante-

nimiento, tripulación de cabina y despacho.

5. La investigación y la definición iniciales del proyecto

son el resultado de un esfuerzo mancomunado del proyecto de

investigación en factores humanos de la Universidad de Texas

de Austin y Continental Airlines, con financiación propor-

cionada por la Administración Federal de Aviación (FAA). En

1999, la OACI respaldó a LOSA como el útil principal para

elaborar otras medidas con respecto al error humano en las

operaciones aéreas, estableció una asociación operacional con

la Universidad de Texas de Austin y Continental Airlines, e

hizo de LOSA el elemento central de su programa de segu-

ridad de vuelo y factores humanos para el período 2000-2004.

6. En febrero de 2002, los archivos de LOSA contenían

observaciones sobre más de 2 000 vuelos. Dichas observa-ciones fueron realizadas dentro de los Estados Unidos e

internacionalmente involucraron cuatro explotadores de los

Estados Unidos y cuatro de otros países. El número de explo-

tadores que se ha ido adhiriendo a LOSA ha aumentado

constantemente desde marzo de 2001, e incluye a explotadores

internacionales de importancia de diferentes partes del mundo

y de diversas culturas.

7. La OACI actúa como un asociado habilitante en el

programa LOSA. La función de la OACI incluye la promoción

de la importancia de LOSA ante la comunidad de aviación

civil internacional; la facilitación de la investigación a fin de

recopilar los datos necesarios; la actuación como mediador

cultural en los aspectos inevitablemente delicados de la

recopilación de datos; y la contribución de observaciones

multiculturales a los archivos de LOSA. En consonancia con

estos objetivos, la publicación de este manual es el primer

paso en el suministro de información y, por lo tanto, en el

acrecentamiento de la conciencia dentro de la comunidad de

aviación civil internacional con respecto a LOSA.

8. Este manual es una introducción al concepto, a la

metodología y a los útiles de LOSA y a las posibles medidas


9/62

(viii) Auditoría de la seguridad de las operaciones de línea aérea (LOSA)

correctivas a aplicar basándose en los datos recopilados a

través del programa. En este punto debe formularse una

advertencia muy importante: este manual no está destinado a

convertir al lector en un experto observador o auditor

instantáneo de LOSA. De hecho se recomienda firmemente

que no se intente aplicar LOSA sin una introducción formal a

la misma por las siguientes razones. En primer lugar, los

formularios presentados en el Apéndice A son exclusivamente

a título ilustrativo, dado que se modifican periódicamentesobre la base de la experiencia adquirida y la retroinformación

obtenida de las continuas auditorías. En segundo lugar, es

absolutamente esencial una instrucción formal en la meto-

dología, en el uso de los útiles LOSA y, de manera muy

importante, en la manipulación de los datos sumamente

delicados recopilados por las auditorías. Tercero, la debida

estructuración de los datos obtenidos a partir de las auditorías

es de máxima importancia.

9. Por lo tanto, antes de acumular una amplia experiencia

de la línea aérea, es sumamente conveniente coordinar la

instrucción LOSA a través de la OACI o de los asociados

fundadores del proyecto LOSA. A medida que la metodología

evoluciona y alcanza una plena madurez y se establezcanasociaciones más amplias de la industria, la comunidad de la

aviación civil internacional podrá disponer de LOSA sin

restricciones.

10. Este manual está estructurado como sigue:

• El Capítulo 1 incluye una reseña sobre seguridad

operacional, y el error humano y su gestión en las

operaciones aéreas. Proporciona la información de base

necesaria para entender la filosofía de LOSA.

• El Capítulo 2 analiza la metodología de LOSA y

proporciona una guía para la aplicación del programa

dentro de una línea aérea. También presenta un modelo

de gestión de los errores de la tripulación y propone la

clasificación de errores utilizado por LOSA, que es

esencialmente operacional y práctica.

• El Capítulo 3 analiza el proceso de cambios relacio-

nados con la seguridad operacional que deberían

efectuarse una vez implantada LOSA.

• El Capítulo 4 introduce el ejemplo de la experiencia de

un explotador en la aplicación inicial de LOSA.

• El Apéndice A proporciona ejemplos de diversos for-

mularios utilizados por LOSA.

• El Apéndice B proporciona un ejemplo de una comu-

nicación introductoria de una línea aérea a sus tripu-

lantes de vuelo.

• El Apéndice C proporciona una lista de bibliografía y

textos de referencia recomendados.

11. Este manual es un documento que complementa al

Manual de instrucción sobre factores humanos (Doc 9683).

Se agradece la cooperación de las siguientes organizaciones en

la producción del mismo: el Proyecto de investigación sobre

factores humanos de la Universidad de Texas de Austin,

Continental Airlines, US Airways y ALPA International. Se

agradece de manera especial al profesor Robert L. Helmreich,

James Klinect y John Wilhelm del Proyecto de investiga-

ción sobre factores humanos de la Universidad de Texas de

Austin; a los Cmdtes. Bruce Tesmer y Donald Gunther de

Continental Airlines; a los Cmdtes. Ron Thomas y Corkey

Romeo de US Airways, y al Cmdte. Robert L. Sumwalt III de

US Airways/ALPA International.


10/62

1-1

Capítulo 1

CONCEPTOS BÁSICOS RELATIVOS A LA GESTIÓNDE LOS ERRORES

1.1 INTRODUCCIÓN

1.1.1 Históricamente, el modo en que la industria de la

aviación ha investigado el impacto del desempeño humano en

la seguridad aérea ha sido a través de análisis retrospectivos de

las acciones del personal operacional que dieron lugar a fallas

raras y drásticas. El enfoque convencional de las investi-

gaciones es que los investigadores establezcan los rastros de

modo retrospectivo del suceso que se está analizando hasta el punto en que descubren medidas o decisiones determinadas

del personal operacional que no produjeron los resultados

perseguidos y, en dicho punto, concluyen que la causa se

debió al error humano. La flaqueza de este enfoque es que la

conclusión se formula generalmente enfocando el resultado,

con una limitada consideración de los procesos que dieron

lugar al mismo. Al analizar los accidentes e incidentes, los

investigadores ya saben que las acciones o decisiones del

personal operacional eran “malas” o “inapropiadas”, debido a

que hay constancia de los “malos” resultados. En otras

palabras, los investigadores que examinan el desempeño

humano en los sucesos relacionados con la seguridad opera-

cional tienen la ventaja de una visión retrospectiva. Esta, sin

embargo no es una ventaja con la que contó el personal

operacional involucrado en los accidentes e incidentes cuando

optaron por lo que creyeron acciones o decisiones “buenas” o

“apropiadas” que llevarían a resultados “buenos”.

1.1.2 Es propio de los enfoques tradicionales de la

seguridad operacional considerar que, en la aviación, la

seguridad operacional pasa antes que nada. En consonancia

con esto, las decisiones que se toman en las operaciones aéreas

se consideran totalmente orientadas hacia la seguridad. Esto es

sumamente conveniente, pero difícilmente realista. Las

decisiones que toma el ser humano en contextos operacionales

Figura 1-1. Comportamientos operacionales Logro de los objetivos del sistema

Seguridad Producción


11/62

1-2 Auditoría de la seguridad de las operaciones de línea aérea (LOSA)

constituyen un compromiso entre los objetivos de producción

y los de seguridad (véase la Figura 1-1). Las decisiones

óptimas para lograr de la tarea operacional entre manos las

demandas reales de producción pueden no siempre ser plena-

mente compatibles con las decisiones óptimas para satisfacer

las demandas teóricas de seguridad operacional. Todos los

sistemas de producción ⎯ y la aviación no es una excepción

⎯ dan lugar a una modificación del comportamiento: debido a

los imperativos de economía y eficiencia, las personas se venforzadas a funcionar dentro de márgenes de seguridad del

sistema. La toma de decisiones humana en los contextos

operacionales se sitúa en la encrucijada de la producción y de

la seguridad y constituye por lo tanto un compromiso. De

hecho, podría sostenerse que la característica típica de los

expertos no es el número de años de experiencia y de exposi-

ción a operaciones aéreas sino más bien cuán eficazmente han

dominado o podido manipular el compromiso entre produc-

ción y seguridad. Los errores operacionales no son propios de

la persona, aun cuando es eso lo que el concepto convencional

sobre seguridad querría hacer creer a la industria de la avia-

ción. Los errores operacionales ocurren como resultado de una

gestión indebida o de una evaluación incorrecta de las tareas o

factores de situación en un contexto específico, causándose asíun equilibrio fallido entre los objetivos de producción y de

seguridad.

1.1.3 La solución de compromiso entre producción y

seguridad constituye un equilibrio complejo y delicado. Los

seres humanos por lo general son muy eficaces en la aplica-

ción de los mecanismos correctos para lograr con éxito este

equilibrio, siendo esta la razón del extraordinario logro de la

aviación en materia de seguridad. No obstante, el ser humano

ocasionalmente maneja o evalúa incorrectamente una tarea o

los factores de situación y falla en el establecimiento de una

solución equilibrada de compromiso, contribuyendo de esta

manera a fallas en la seguridad. Las soluciones de compromiso

satisfactorias superan por mucho las fallidas; por lo tanto, a finde entender el desempeño humano en su contexto, la industria

necesita captar sistemáticamente los mecanismos en los que se

apoyan las soluciones de compromiso satisfactorias al hacer

funcionar el sistema dentro de sus límites, más bien que las

que han fallado. Se sugiere que la comprensión de la contri-

bución humana a los éxitos y fallas en la aviación pueden

lograrse mejor observando las operaciones normales más bien

que los accidentes e incidentes. La auditoría de la seguridad de

las operaciones de línea aérea (LOSA) es el vehículo que la

OACI respalda para observar las operaciones normales.

1.2 ANTECEDENTES

Estrategias reactivas

Investigación de accidentes

1.2.1 El útil más a menudo empleado en aviación para

documentar y entender el desempeño humano y definir

estrategias correctivas es la investigación de accidentes. No

obstante, en términos de actuación humana, los accidentes

aportan datos que tienen que ver principalmente con acciones

y decisiones que fallaron en el logro de la solución de compro-

miso satisfactoria entre producción y seguridad mencionada

antes en este capítulo.

1.2.2 Hay limitaciones para las lecciones derivadas de los

accidentes que podrían aplicarse a las estrategias correctivas

respecto a la actuación humana. Por ejemplo, podría ser

posible identificar escenarios generales de inducción de

accidentes como el impacto contra el suelo sin pérdida decontrol (CFIT), los despegues interrumpidos (RTO), las

incursiones en las pistas y los accidentes durante la

aproximación y el aterrizaje. Asimismo, podría ser posible

identificar el tipo y la frecuencia de las manifestaciones

externas de errores en esos escenarios generales de inducción

de accidentes o descubrir deficiencias específicas de la

instrucción que están relacionadas de manera especial con los

errores identificados. Esto, no obstante, proporciona

solamente una perspectiva de la punta del iceberg. La

investigación de accidentes, por definición, se concentra en las

fallas, y en caso de seguir la filosofía propugnada por LOSA,

es necesario entender mejor las historias felices para ver si

pueden incorporarse como parte de las estrategias correctivas.

1.2.3 Esto no quiere decir que no existe una función clara

para la investigación de accidentes dentro del proceso de

seguridad operacional. La investigación de accidentes sigue

siendo el vehículo para revelar fallas no previstas en la

tecnología o sucesos extraños, por muy raros que puedan ser.

La investigación de accidentes también proporciona un marco

de referencia: si se observaran únicamente las operaciones

normales, definir los comportamientos carentes de seguridad

constituiría una tarea sin contexto. Por lo tanto, una inves-

tigación de accidentes debidamente enfocada puede revelar el

modo en que determinados comportamientos pueden combi-

narse con ciertas circunstancias y generar escenarios inestables

y probablemente catastróficos. Esto exige un enfoque moderno

de la investigación: si la investigación de accidentes selimitara a los análisis retrospectivos mencionados anterior-

mente, su contribución en términos del error humano sería

aumentar las bases de datos de la industria existentes, pero su

utilidad en cuanto a la seguridad operacional sería dudosa.

Además, la información podría proporcionar posiblemente los

fundamentos para procedimientos judiciales y la asignación de

culpas y sanciones.

Estrategias combinadasde reacción y predicción

Investigación de incidentes

1.2.4 Una herramienta que la industria de la aviación usa

cada vez más para obtener información sobre el desempeño

operacional humano es la notificación de incidentes. Los

incidentes aportan un relato más completo sobre la seguridad

de los sistemas que los accidentes debido a que señala las

flaquezas dentro del sistema general antes de que el sistemasufra fallas. Además, es un hecho aceptado que los incidentes

constituyen elementos precursores de los accidentes y que un

número N de incidentes de cierto tipo se produce antes de que


12/62

Capítulo 1. Conceptos básicos relativos a la gestión de los errores 1-3

un accidente del mismo tipo ocurra en su momento. La base de

esto puede remontarse a casi treinta años atrás para investigar

los accidentes de diferentes industrias y existen amplias

pruebas prácticas que apoyan dicha investigación. No

obstante, hay limitaciones sobre el valor de la información

relativa al desempeño operacional humano obtenida a partir de

la notifi-cación de incidentes.

1.2.5 En primer lugar, las notificaciones de incidentes se

presentan en la jerga aeronáutica y, por lo tanto, captan

únicamente las manifestaciones de errores externos (por

ejemplo, “entendió mal una frecuencia”, “levantó una altitud”,

“interpretó mal una autorización”). Además, los incidentes son

notificados por las personas involucradas, y debido a la

parcialidad, los procesos o mecanismos notificados subya-

centes a los errores pueden o no reflejar la realidad. Esto

significa que los sistemas de notificación de incidentes

consideran el error humano aparente, y, por lo tanto queda a

los analistas realizar dos tareas. La primera, examinar los

procesos o mecanismos notificados que conducen a los errores

y establecer si dichos procesos o mecanismos efectivamente

están subyacentes en los errores manifestados. Seguidamente,en función de esta base relativamente débil, hay que evaluar

si las técnicas de detección del error notificadas usadas por el

personal operacional impidió realmente la acentuación de los

errores que condujeron a la falla del sistema.

1.2.6 Segundo, y aún más importante, la notificación de

incidentes es vulnerable a lo que se ha denominado “normali-

zación de la desviación”. Con el transcurso del tiempo, el

personal operacional desarrolla prácticas de grupo y simpli-

ficaciones oficiosas y espontáneas a fin de eludir deficiencias

en el diseño del equipo, en los procedimientos o políticas

torpes que son incompatibles con las realidades de las

operaciones diarias, todo lo cual complica las áreas opera-

cionales. Estos métodos oficiosos son el producto del saber

colectivo y de la experiencia práctica de un grupo y

eventualmente se convierten en métodos normales. Esto no

niega, sin embargo, el hecho de que son desviaciones de los

procedimientos que están establecidos y sancionados por la

organización, de ahí la expresión “normalización de la desvia-

ción”. En la mayoría de los casos la desviación normalizada es

eficaz, por lo menos temporalmente. No obstante, contradice

los métodos en los que está previsto el funcionamiento del

sistema. En ese sentido, como cualquier atajo a los procedi-

mientos normales, la desviación normalizada alberga el

potencial de “aspectos negativos” imprevistos que podrían

inesperadamente desencadenar situaciones carentes de segu-

ridad. No obstante, dado que son “normales”, es evidente que

ni estas prácticas ni sus aspectos negativos serán mencionados

en las notificaciones de incidente.

1.2.7 La desviación normalizada se complica más por el

hecho de que aún los notificadores mejor dispuestos pueden

no apreciar totalmente qué sucesos son dignos de notificar.

Si el personal operacional está expuesto continuamente a

métodos gerenciales mediocres, condiciones de trabajo pobres

o equipo defectuoso, ¿cómo podrían reconocer dichos factores

como problemas notificables?

1.2.8 Así pues, la notificación de incidentes no puede

revelar completamente la contribución humana a los éxitos o

fallas de la aviación y de qué manera puedan mejorarse las

estrategias correctivas para acrecentar el desempeño humano.

Los sistemas de notificación de incidentes son ciertamente

mejores que las investigaciones de accidentes en la

comprensión del desempeño de sistemas, pero el verdadero

desafío reside en el próximo paso a tomar ⎯ entender los

procesos en los que se apoya el error humano más bien queconsiderar los errores por su apariencia. Es indispensable ir

más allá de las manifestaciones visibles de error al concebir

estrategias correctivas. Para que la industria aeronáutica tenga

éxito en la modificación del desempeño de los sistemas y de

las personas, los errores deben considerarse como síntomas

que sugieren donde buscar más. A fin de entender los

mecanismos en que se apoyan los errores en los entornos

operacionales, los defectos en el desempeño de los sistemas

captados a través de la notificación de incidentes deberían

considerarse como síntomas de incoherencia en las capas más

profundas del sistema. Estas incoherencias podrían ser

deficiencias en los sistemas de instrucción, en las interfaces

defectuosas entre las personas y la tecnología, procedimientos

concebidos mediocremente, presiones de la dirección, cultura pobre en materia de seguridad operacional, etc. El valor de los

datos generados por los sistemas de notificación de incidentes

reside en la advertencia temprana sobre las esferas de interés,

aunque dichos datos no hagan resaltar las esferas mismas de

interés.

Instrucción

1.2.9 La observación de los comportamientos durante la

instrucción (por ejemplo durante la instrucción de la tripu-

lación de vuelo con simulador) es otra herramienta sumamente

apreciada por la industria de la aviación para entender el

desempeño operacional humano. No obstante, el componente“producción” de la toma de decisión operacional no existe en

las condiciones de instrucción. Si bien los comportamientos

operacionales durante las operaciones de línea constituyen una

solución de compromiso entre los objetivos de producción y

seguridad operacional, los comportamientos durante la instruc-

ción manifiestan absoluta parcialidad a favor de la seguridad

operacional. En términos más simples, la solución de compro-

miso entre la producción y la seguridad operacional no consti-

tuye un factor en la toma de decisiones durante la instrucción

(véase la Figura 1-2). Los comportamientos durante la instruc-

ción son “según el reglamento”.

1.2.10 Por lo tanto, los comportamientos durante las

condiciones observadas, como durante la instrucción o lasverificaciones de líneas, pueden proporcionar una aproxi-

mación de la manera en que el personal operacional se

conduce cuando no está supervisado. Dichas observaciones

pueden contribuir a desestimar cuestiones operacionales de

importancia como los problemas de procedimientos de consi-

deración. No obstante sería incorrecto y tal vez arriesgado

presumir que observar al personal durante la instrucción

proporcionaría la clave para entender el error humano y la

toma de decisiones en contextos operacionales no super-

visados.


13/62


Figura 1-2. Comportamiento durante la instrucción —Logro de los objetivos de instrucción

Encuestas

1.2.11 Las encuestas a las que responda el personal

operacional pueden también proporcionar importantes

informaciones diagnósticas respecto a las operaciones diarias

y, por lo tanto, al error humano. Las encuestas proporcionan

un mecanismo barato para obtener información importante

relacionada con los múltiples aspectos de la organización, que

incluyen las percepciones y opiniones del personal opera-

cional; la pertinencia de la instrucción para las operaciones de

línea; el nivel de trabajo en equipo y de cooperación entre los

diversos grupos de empleados; las áreas problemáticas o de

atascamiento en las operaciones diarias; y las áreas eventuales

de insatisfacción. Las encuestas pueden también determinar la

cultura en materia de seguridad operacional; por ejemplo,¿conoce el personal los canales debidos para notificar preocu-

paciones en materia de seguridad y confía en que la

organización tomará medidas respecto a las preocupaciones

manifestadas? Por último, las encuestas pueden identificar

áreas de disensión o confusión, por ejemplo, la diversidad en

las creencias de determinados grupos de la misma organi-

zación en lo que atañe a la utilización apropiada de

procedimientos o útiles. En el lado negativo, las encuestas

reflejan en mayor grado las percepciones. Las encuestas

pueden considerarse similares a la notificación de incidentes

y por lo tanto están sujetas a las carencias propias de lossistemas de notificación en términos de comprensión del

desempeño operacional humano y de los errores.

Registro de datos de vuelo

1.2.12 La información del registrador digital de datos de

vuelo (DFDR) y del registrador de acceso rápido (QAR) de

los vuelos normales es también un valioso instrumento de

diagnóstico. Existen sin embargo algunas limitaciones res-

pecto a los datos obtenidos mediante estos sistemas. Las

lecturas del DFDR/QAR proporcionan información sobre la

frecuencia de las excedencias y de los lugares en que se

producen, pero las lecturas no proporcionan información sobrelos comportamientos humanos que precedieron a los sucesos.

Si bien los datos DFDR/QAR proporcionan la pista de

problemas sistémicos potenciales, los informes de los pilotos

siguen siendo necesarios para proporcionar el contexto dentro

del cual pueden diagnosticarse totalmente los problemas.

1.2.13 No obstante, los datos DFDR/QAR entrañan un

elevado potencial de relación costo/eficiencia. Aunque proba-

blemente sean poco utilizados debidos a las consideraciones

del costo así como a razones culturales y legales, los datos

Seguridad

Producción


14/62


DFDR/QAR pueden ayudar a identificar contextos opera-

cionales dentro de los cuales tiene lugar la tendencia de los

comportamientos hacia los límites del sistema.

Estrategia de previsión

Observación de las operaciones de línea normal

1.2.14 El enfoque propuesto en este manual de identificar

los mecanismos satisfactorios de desempeño humano que

contribuyen a la seguridad de la aviación y, por lo tanto a la

concepción de contramedidas contra el error humano gira

entorno de la observación de las operaciones de línea normal.

1.2.15 Cualquier vuelo ordinario y típico ⎯ un proceso

normal ⎯ entraña errores inevitables aunque casi totalmente

sin consecuencias (selección de frecuencias erróneas, marca-

ción de altitudes erróneas, confirmación de lecturas inco-

rrectas, manipulación errónea de conmutadores y palancas,

etc.). Algunos errores se deben a fallas en el desempeño

humano mientras que otros son fomentados por carenciassistémicas; muchos son una combinación de ambos. La

mayoría de estos errores no tienen consecuencias negativas

debido a que el personal operacional emplea estrategias

satisfactorias para afrontarlos y defensas del sistema que

actúan como una red de protección. A fin de diseñar

estrategias correctivas, la industria de la aviación debe conocer

estas estrategias y defensas satisfactorias más bien que

continuar concentrándose en las fallas, como lo ha hecho

históricamente.

1.2.16 Una analogía médica puede ser útil para ilustrar la

filosofía subyacente en LOSA. El error humano podría

compararse a una fiebre: indicación de una indisposición pero

no de su causa. La fiebre marca el comienzo más bien que elfinal del proceso de diagnóstico. La observación periódica de

los vuelos de rutina es por lo tanto, un examen anual físico:

verificación previsional del estado de salud a fin de evitar

enfermarse. La observación periódica de los vuelos de rutina

entrañan directamente medir todos los aspectos del sistema,

permitir la identificación de las áreas vigorosas y las áreas de

riesgo potencial. Por otro lado, la investigación de incidentes

es como ir al doctor para resolver los síntomas de los

problemas; posiblemente graves, posiblemente no. Por

ejemplo una fractura hace ir a alguien al médico; el médico

puede tratar la fractura pero no puede considerar la o las

causas esenciales ⎯ huesos frágiles, dieta pobre, estilo de vida

de riesgo elevado, etc. Por lo tanto, tratar la fractura no es

garantía de que la persona no se presente nuevamente el mes

siguiente con otros síntomas cuya causa esencial sea la misma.

Finalmente, la investigación de accidentes es como un post-

mortem: el examen posterior a la muerte para determinar su

causa. La autopsia revela el carácter de una patología

particular pero no proporciona una indicación de la predomi-

nancia de las circunstancias precipitantes. Lamentablemente

muchas investigaciones de accidentes también buscan una

causa principal, muy a menudo “error de pilotaje”, y no

examinan los factores de organización y de sistema que

prepararon el camino para la falla. Las investigaciones de

accidente son autopsias del sistema llevadas a cabo después

que la salud del sistema ha pasado el punto crítico.

1.2.17 Hay un consenso creciente dentro de la industria

de la aviación respecto a la necesidad de adoptar una actitud

positiva y prever , más bien que lamentar, las consecuencias

negativas del error humano en la seguridad del sistema. Este es

un objetivo sensato, el modo de lograrlo es procurando

enfoques innovadores más bien que actualizando u optimi-zando los métodos del pasado. Después de más de 50 años de

investigar fallas y observar estadísticas de accidentes, la

predominancia sin pausa del error humano en la seguridad

aeronáutica parecería indicar un énfasis un tanto mal ubicado

en lo que atañe a la seguridad operacional, al desempeño

humano y al error humano, a menos que se considere que la

condición humana no tiene arreglo.

1.3 ENFOQUE MODERNO DEL DESEMPEÑOOPERACIONAL HUMANO

Y DEL ERROR

1.3.1 La implantación de la observación de las

operaciones normales exige un ajuste de los puntos de vista

prevalecientes respecto al error humano. En el pasado, los

análisis de la seguridad operacional en aviación han mirado el

error humano como una manifestación indeseable y errónea

del comportamiento humano. Recientemente, muchas investi-

gaciones orientadas hacia las operaciones, basadas en la

sicología cognitiva, han proporcionado una perspectiva muy

diferente de los errores operacionales. Estas investigaciones

han probado, en términos prácticos, un concepto fundamental

de la sicología cognitiva: el error es un componente normal del

comportamiento humano. Independientemente de la cantidad y

calidad de los reglamentos que la industria pueda promulgar,

de la tecnología que pudiera diseñar, o de la instrucción quelas personas pudieran recibir, el error continuará constituyendo

un factor en los entornos operacionales debido a que

simplemente es la parte negativa del conocimiento humano. El

error es la parte negativa inevitable de la inteligencia humana;

es el precio que los seres humanos pagan por poder “pensar

erguidos”. Hablando en términos prácticos, hacer errores es un

mecanismo de conservación del conocimiento humano que

permite a los seres humanos la flexibilidad de operar en

condiciones difíciles por períodos prolongados sin agotar sus

“baterías” mentales.

1.3.2 No hay nada fundamentalmente indebido o pertur-

bador en el error mismo como manifestación del compor-tamiento humano. El problema con el error en la aviación es el

hecho que pueden generarse consecuencias negativas en loscontextos operacionales. Este es un punto esencial en la

aviación: si las consecuencias negativas de un error se captan

antes de que produzcan daño, entonces el error no tiene conse-

cuencias. En los contextos operacionales, los errores que se

captan a tiempo no producen consecuencias negativas y por lo

tanto, a los efectos prácticos, no existen. Las contramedidas al

error, que incluyen intervenciones en la instrucción, no

deberían limitarse a evitar los errores sino más bien a hacerlos

visibles y atraparlos antes de que produzcan consecuencias


15/62


negativas. Este es el fundamento de la gestión de los errores:

el error humano es inevitable pero manejable.

1.3.3 La gestión de los errores es el elemento central de

LOSA y refleja el argumento precedente. Según LOSA, las

flaquezas en el desempeño humano y la omnipresencia del

error se dan por sentado, y en vez de intentar mejorar el

desempeño humano, el objetivo se transforma en mejorar el

contexto dentro del cual los seres humanos realizan sus

actividades. Los objetivos de LOSA son ⎯ en última instancia

mediante cambios en la concepción, la homologación, la

instrucción, los procedimientos, la gestión y la investigación

⎯ definir contextos operacionales que incluyen zonas de pro-

tección o lapsos entre la comisión de los errores y el punto en

el que las consecuencias de los mismos se convierten en una

amenaza para la seguridad operacional (véase la Figura 1-3).

La zona de protección o el lapso de tiempo permite recupe-

rarse de las consecuencias de los errores. Cuanto más robusta

sea la protección o más largo el retardo, más fuerte será la

resistencia intrínseca y la tolerancia del contexto operacional a

las consecuencias negativas del error humano. Los contextos

operacionales deberían concebirse de manera que permitan alos operadores de primera línea nuevas oportunidades de

recuperarse de las consecuencias de los errores.

1.3.4 Al hacer la analogía con los instrumentos de vuelo,

el desempeño humano puede considerarse ubicado en tres

bandas: una “banda verde”, una “banda amarilla” y una

“banda roja”. Dentro de la “banda verde”, las demandas del

contexto operacional son bajas. La tarea y los factores

situacionales son compatibles con los recursos cognitivos, si el

personal operacional comete un mínimo de errores y, como lo

indica el alto grado de recuperación, el personal operacional

cuenta con amplios recursos cognitivos en reserva para

recuperarse de las consecuencias negativas de los errores. La

tarea de los factores de situación colocan el desempeño

humano en la “banda amarilla” cuando las demandas delcontexto operacional aumentan y se hacen cada vez más

complejas y, por consiguiente, los errores aumentan en

número y el índice de recuperación disminuye. A medida que

las demandas del contexto operacional continúan aumentando

y en última instancia alcanzan un máximo, la tarea y los

factores de situación empujan al desempeño humano hacia

la “banda roja”. En esta banda, el número de errores aumenta

abruptamente y el índice de recuperación cae a un punto en

el que el control cognitivo se pierde. En este punto, los

recursos cognitivos ya no están disponibles para enfrentar la

situación entre manos; las “baterías” mentales están totalmente

agotadas.

1.3.5 Esta clasificación del desempeño humano en bandas es conveniente para las organizaciones que aplican los

datos LOSA. Como ejemplo, el término “rincón del ataúd” se

utiliza para describir el punto en que la envolvente operacional

de una aeronave en la que la (baja) velocidad de pérdida y la

(alta) velocidad de bataneo son las mismas y la aeronave

manifiesta un comportamiento extraño y en su momento se

Figura 1-3. Comprensión de los errores operacionales

Amenazas para la seguridad

Consecuenciassin importancia

Duración del error

Consecuencias

de los errores

Error


16/62


Demandaoperacional

El ”rincóndel ataúd”

Bajo Normal Alto

Errores

Ritmo de

Máx

Figura 1-4. Definición de la envolvente

pierde su control. Las cartas de capacidad de peso versus

altitud y velocidad y otros instrumentos proporcionan a las

tripulaciones de vuelo la necesaria información para evitar

operar las aeronaves en esta condición y, por lo tanto

mantenerse dentro de una envolvente de operación segura.

LOSA genera la información necesaria para que las organi-

zaciones definan la “banda verde” de operaciones seguras en

la envolvente del desempeño humano, evitando así llevar el

desempeño operacional humano hacia el “rincón de ataúd” del

conocimiento (véase la Figura 1-4).

1.4 EL PAPEL DE LA CULTURADE LA ORGANIZACIÓN

1.4.1 A fin de entender el modo en que una organización

puede implantar eficazmente soluciones a la gestión de loserrores, es indispensable examinar los procesos diarios de la

organización, la clase de cultura de empresa que dichos

procesos engendran, y las actitudes de la organización con

respecto a los errores y sanciones. Esto hará posible evaluar la

eficacia de los controles con los que cuenta la organización

para garantizar que sus procesos fomentan la “banda verde”

de desempeño operacional humano. Conviene recordar los

siguientes puntos: el ser humano no vive aislado del mundo,

de manera que su comportamiento se ve afectado por muchos

factores externos; la cultura de la empresa es un mandato de

la organización que condiciona las decisiones del personal

operacional; y las personas manifiestan las clases de compor-

tamiento que fomenta una organización y que, por lo tanto,

suponen que la organización espera de ellos.

1.4.2 Concluyendo esta sección es importante destacar

claramente la distinción entre los errores ⎯ que son productos

de las limitaciones humanas, y las violaciones ⎯ que tienen

un componente motivante. Si bien el error debería consi-

derarse como el aspecto negativo inevitable de la inteligencia

y de la flexibilidad humana, y la industria de la aviación debe

aprender a vivir con esto, las violaciones deberían consi-

derarse desde otra perspectiva. La investigación se interesa

cada vez más por el tema de las violaciones y, en su momento,

la industria de la aviación podría necesitar modificar la

actitudes prevalecientes hacia las mismas. A los efectos de

este manual, se considera que las violaciones no deberían

tolerarse.

1.5 CONCLUSIÓN

1.5.1 No se puede negar que la observación de las

operaciones normales sobre una base regular y a escala

mundial plantea problemas de magnitud. Se ha avanzado

bastante en la resolución de algunos de estos problemas. Por

ejemplo, desde un punto de vista metodológico, algunos

problemas iniciales en la definición, certificación y normali-

zación de los datos obtenidos han sido resueltos; y se ha


17/62


llegado a un consenso en lo atinente a qué datos deberían

recopilarse. Desde una perspectiva de organización, es nece-

sario considerar utilizar e integrar múltiples herramientas de

recopilación de datos, lo cual incluye las observaciones de

línea, las encuestas, las notificaciones personales y sistemas

más perfeccionados de notificación de incidentes y de análisis

de datos de vuelo (FDA). Esto a su vez plantea un desafío a

la comunidad investigadora en el sentido de ayudar a las

líneas aéreas a elaborar métodos analíticos para integrarfuentes múltiples y diversas de datos. No obstante, y más

importante aún, el desafío real para una implantación en gran

escala de LOSA consistirá en superar los obstáculos presen-

tados por una industria orientada hacia la culpabilización, que

demandará un continuo esfuerzo en el transcurso del tiempo

antes de que la observación de las operaciones normales sea

aceptada totalmente por el personal operacional, cuyo apoyo

es indispensable.

1.5.2 A pesar de los problemas y obstáculos, el sistema

aeronáutico tiene más para ganar avanzando hacia una

implementación a lo largo y a lo ancho de los sistemas de

LOSA que negando el progreso debido a que no es el modo enque se han hecho las cosas en el pasado o denunciando las

dificultades involucradas. En los capítulos que siguen se

presenta una reseña de cómo superar estos problemas y

obstáculos.


18/62

2-1

Capítulo 2

IMPLANTACIÓN DE LOSA

2.1 HISTORIAL DE LOSA

2.1.1 En 1991, el Proyecto de investigación en factoreshumanos de la Universidad de Texas de Austin, con finan-ciación de la FAA (División Factores Humanos, AAR-100),creó el programa LOSA destinado a observar las operacionesnormales de las líneas aéreas. En su forma inicial, LOSA seconcentró principalmente en el desempeño CRM. Esto sedebió a que los investigadores y las líneas aéreas por igualquerían saber más acerca de la práctica real de la CRM más

bien que formular sólo conclusiones sobre su eficacia a partirde los datos recopilados dentro del entorno de instrucción,como era la práctica establecida. Después que se realizaranauditorías LOSA en más de diez líneas aéreas a comienzos delos años 90, resultó evidente que la práctica real de la CRMera muy diferente a la descrita en un departamento deinstrucción típico. Más importante aún, las deduccionessingulares basadas en este enfoque metodológico de obser-vación de las operaciones normales no solo avanzó losconceptos CRM sino que también incitó a nuevos modos de

pensar respecto al desempeño de la tripulación.

2.1.2 Después de varios años de desarrollo y perfeccio-

namiento, LOSA se ha convertido en una estrategia deobservaciones de línea sistemáticas para proporcionar datosrelativos a la seguridad operacional sobre el modo en que estáfuncionando el sistema de operaciones de vuelo de una líneaaérea. Los datos generados por las observaciones de LOSA

proporcionan indicadores de diagnóstico del vigor y de lasflaquezas de la organización en las operaciones de vuelo, asícomo una evaluación general de la actuación de las tripula-ciones, tanto en la esfera técnica como en el desempeñohumano. LOSA es un enfoque que se basa en datos paraelaborar contramedidas ante las amenazas y errores opera-cionales.

2.2 EL MODELO DE GESTIÓNDE AMENAZAS Y ERRORES

2.2.1 El programa LOSA está basado en el Modelo degestión de amenazas y errores de la Universidad de Texas(UTTEM) (véase la Figura 2-1). Esencialmente, el modelosostiene que las amenazas y los errores son parte integrante de

las operaciones diarias de vuelo y que deben ser manejados.Por lo tanto, observar la gestión debida o indebida de lasamenazas y de los errores pueden aportar una imagen útil deldesempeño en el sistema. Los pilotos captan rápidamente losconceptos de amenaza externa una vez que se les explica, y laidea de manejar las amenazas tiene gran pertinencia para ellos,más que la gestión de los errores, que sigue albergandoconnotaciones negativas a pesar de los intentos de reconocersu omnipresencia y necesidad en la inteligencia humana y eltratamiento de la información. Las contramedidas de latripulación se consideran entonces los útiles que los pilotosdesarrollan para superar esas amenazas y errores diarios. Elmodelo UTTEM ha sido incorporado con éxito en los

programas de instrucción y en algunos casos ha reemplazadola instrucción existente en materia de CRM.∗

2.2.2 El modelo UTTEM aporta un marco de referenciacuantificable para recopilar y categorizar los datos. Entrealgunas de las preguntas que es posible plantearse utilizandodicho marco de referencia caben las siguientes:

• ¿Qué tipo de amenazas enfrentan más frecuentemente

las tripulaciones de vuelo? ¿Cuándo y dónde ocurren, y

qué tipos son los más difíciles de superar?

• ¿Cuáles son los errores más frecuentes que cometen lastripulaciones, y cuáles son los más difíciles de superar?

• ¿Qué consecuencias están relacionadas con los erroresno superados debidamente? ¿Cuántos culminan con elestado de aeronave no deseado?

• ¿Existen diferencias de consideración entre aeropuertos,

flotas, rutas o fases de vuelo frente a las amenazas y loserrores?

2.2.3 En los párrafos siguientes se presenta una brevereseña de los elementos esenciales más importantes delmodelo UTTEM.

∗ Véase la orientación en materia de instrucción sobre la gestión deamenazas y errores (TEM) que figura en el Manual de instrucción

sobre factores humanos (Doc 9683).


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Figura 2-1. Modelo de gestión de amenazas y errores

Amenazas

Manejo de las amenazasSin consecuencias

Error de la tripulación

Reacciones de latripulación

ante los errores

Estado de aeronave nodeseado

Reaccionesde la tripulación ante

un estado de aeronaveno deseado


20/62

Capítulo 2. Implantación de LOSA 2-3

Definición de las amenazasy de los errores

Amenazas

2.2.4 Las amenazas son situaciones externas que debenser manejadas por la tripulación del puesto de pilotaje durantelos vuelos diarios, normales. Dichos sucesos aumentan la

complejidad operacional del vuelo y plantean un riesgo para laseguridad del vuelo de alguna manera. Las amenazas puedenser de esperar o preverse y, por lo tanto se puede informar a latripulación anticipadamente. Las amenazas pueden ser tambiéninesperadas. Debido a que se producen repentinamente y sinadvertencia alguna, no hay posibilidad de que se informe a latripulación anticipadamente. Las amenazas externas puedenser o bien relativamente menores, o bien de importancia. Losobservadores deben anotar todas las amenazas externas quefiguran en la plantilla de códigos o cualquier otra que puedaconsiderarse significativa.

2.2.5 Los errores que provienen del personal ajeno al puesto de pilotaje son considerados amenazas externas. Por

ejemplo, si la tripulación del puesto de pilotaje detecta unerror en la carga del combustible cometido por el personal detierra, se anotaría como una amenaza externa y no como unerror. La tripulación no fue la causa del error (aun cuando esella que debe manejar la situación, como lo haría concualquier otra amenaza externa). Otros ejemplos de erroresajenos al personal del puesto de pilotaje que se anotaríancomo amenazas externas son los errores en las autorizacionesdel control de tránsito aéreo (ATC) descubierto por latripulación, los errores en la documentación de despacho y lasdiscrepancias en el recuento de pasajeros que se encuentran enel avión efectuado por los auxiliares de a bordo.

Errores

2.2.6 El error de la tripulación del puesto de pilotaje sedefine como una medida o falta de medida por parte de latripulación que conduce a desviaciones de los objetivos o delas previsiones de la organización o de la tripulación del

puesto de pilotaje. Los errores en el contexto operacionaltienden a reducir el margen de seguridad y aumentan la

probabilidad de accidentes o incidentes. Los errores puedendefinirse en términos de incumplimiento de los reglamentos,de los procedimientos operacionales normalizados (SOP) y delas políticas, o la desviación imprevista de los objetivos de latripulación, la empresa o el ATC. Los errores observadores

pueden ser menores [selección de la altitud equivocada en el

tablero de mando de modo (MCP), pero que se corrigerápidamente], o importantes (olvido de verificar una listaesencial). Los observadores deben anotar todos los errores dela tripulación del puesto de pilotaje que detectan.

2.2.7 Los explotadores establecen SOP y listas deverificación como normas para el modo debido y seguro pararealizar los vuelos. Los instructores que observan lasdesviaciones de los SOP o de las listas de verificacióndefinirían esto como un error, y así lo hace LOSA. Si unmiembro de la tripulación no conoce el modo de ejecutar un

procedimiento debidamente o no puede controlar la aeronave

de la manera prevista, un instructor también consideraría estoun error, y así lo hace LOSA. Las desviaciones de las

previsiones del ATC también se clasifican como errores de latripulación; las mismas incluirían, por ejemplo, desviacionesde altitud o desviaciones importantes alrededor de zonas detormenta sin notificación al ATC. Existen reglas en los SOP oen los manuales del explotador que, por ejemplo, especificanel grado de desvío que las tripulaciones pueden hacer

alrededor de la zona de tormenta antes de notificar al ATC, ylos observadores deben estar familiarizados con estas reglas dela empresa y aplicarlas al realizar las observaciones. Losexplotadores también tienen políticas que son menosobligatorias que los procedimientos, en los que se describenlos modos preferidos de operación. Los pilotos pueden violarlas políticas sin violar los SOP ni aumentar el riesgo, y por loque atañe a LOSA esto no se define como un error. Noobstante, si el observador considera que violar una políticainnecesariamente aumenta el riesgo de la seguridad de vuelo,lo definiría como un error. Existen también muchos puntos dedecisión en un vuelo normal que no están definidos por losSOP ni los procedimientos. No obstante, cada vez que latripulación toma una decisión que innecesariamente acrecienta

el riesgo de la seguridad de vuelo, eso se define como un errorde la tripulación.

2.2.8 Los errores de la tripulación pueden no tenerninguna consecuencia, pero sigue siendo necesario que elobservador los anote. Por ejemplo, una violación de la regla de

puesto de pilotaje estéril puede no tener ninguna consecuencianegativa para el vuelo, pero es una violación del reglamento y

por lo tanto debe anotarse como un error. Además, los errores pueden ser intencionales o involuntarios. Como está implícitala definición, cuando una medida de la tripulación esapropiada o prescrita en los SOP, la ausencia de la medida

puede también definirse como un error.

2.2.9 Un comportamiento mediocre de la tripulación queno constituye una violación de los reglamentos ni de los SOP(y que no tuvo por consecuencia un riesgo acrecentado deseguridad para el vuelo), ¿puede considerarse un error? Porejemplo, ¿deberían los observadores anotar un error si unatripulación efectuó el aleccionamiento previo a la salida demanera que se consideró que entrañaba una “idoneidadmínima”? La respuesta es “no” si la idoneidad mínima o elaleccionamiento mediocre previo a la salida (o cualquier otrocomportamiento imperfecto) no se vinculó con un error dealgún tipo, en tal caso no es un error por propio derecho y nodebería notarse en el formulario de observación.

2.2.10 LOSA corresponde aplicarse a las cinco categoríassiguientes de errores de la tripulación:

1. Error intencional de incumplimiento: desviaciónvoluntaria del reglamento o de los procedimientos delexplotador;

2. Error de procedimiento: desviación en la ejecución delreglamento o de los procedimientos del explotador. Laintención es correcta pero la ejecución defectuosa. Estacategoría incluye también errores en que un tripulanteolvidó hacer algo;


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3. Error de comunicación: comunicación errónea, error deinterpretación, o falta de comunicar la información

pertinente entre la tripulación de vuelo o entre latripulación de vuelo y un agente externo (p.ej., el ATCo el personal de operaciones de tierra);

4. Error de aptitud : falta de conocimientos o de periciasicomotriz (“palanca y timón”); y

5. Error operacional en la decisión: error en la toma dedecisiones que no está normalizada por el reglamentoo por los procedimientos del explotador y que innece-sariamente compromete la seguridad. A fin de categori-zarlo como un error operacional de decisión, debehaber existido por lo menos una de las tres condicionessiguientes:

• La tripulación debe haber contado con opcionesmás conservadoras dentro de la razón operacional ydecidió no aplicarla;

• La decisión no fue verbalizada y, por lo tanto, no

fue compartida por los miembros de la tripulación;o

• La tripulación debe haber tenido tiempo pero no lo

usó eficazmente para evaluar la decisión.

Si se observó cualquiera de estas condiciones, en tal casose considera que se cometió un error de decisión operacionaldentro del contexto de LOSA. Un ejemplo incluiría la decisiónde la tripulación de volar una aproximación a través de unacizalladura de viento conocida en vez de pasar por al lado.

Definiciones de la reacción de la tripulaciónante los errores

2.2.11 LOSA considera tres posibles reacciones de lostripulantes ante los errores:

1. Contención: una respuesta activa de la tripulación devuelo que al detectar un error lo supera de modo que elresultado no tenga consecuencia;

2. Exacerbación: reacción de la tripulación de vuelo en laque el error se detecta pero la acción o inacción de latripulación permite que se ntroduzca un error adicional,el estado de aeronave no deseado, un incidente o un

accidente; y3. Falta de reacción: La falta de reacción de una tripu-

lación de vuelo ante un error, ya sea porque es ignoradoo pasa desapercibido.

Definiciones de los resultados de los errores

2.2.12 El resultado del error depende de la reacción de latripulación de vuelo. LOSA considera tres posibles resultadosde los errores que dependen de la respuesta de la tripulación:

1. Sin consecuencias: un resultado que indica la mitiga-ción de un riesgo que fue provocado previamente porun error;

2. Estado de aeronave no deseado: un resultado en el quela aeronave se pone innecesariamente en una situacióncomprometedora que plantea un riesgo acrecentado

para la seguridad; y

3. Error adicional : un resultado que fue consecuencia deun error previo o que está estrechamente vinculado almismo.

Estados de aeronave no deseados

2.2.13 Un “estado de aeronave no deseado” se producecuando la tripulación de vuelo coloca la aeronave en unasituación de riesgo innecesario. Por ejemplo, una desviaciónde altitud es un estado de aeronave no deseado que presenta

un riesgo innecesario. Un estado de aeronave no deseado puede suceder en respuesta a una acción o inacción (error) dela tripulación. Es importante distinguir entre los errores y elestado de aeronave no deseado que pueden resultar. Si seobserva un estado de aeronave no deseado, debe tratarsesiempre de un error de la tripulación que es responsable deeste estado no deseado. Dichos errores pueden ser comuni-cación errónea, falta de aptitud, toma mediocre de decisiones oviolación voluntaria del reglamento.

2.2.14 Los estados de aeronave no deseados puedentambién ocurrir como resultado de un desperfecto del equipo ode errores de partes externas, por ejemplo, un desperfecto delaltímetro o del sistema de gestión de vuelo (FMS), o un errorde instrucción del ATC. Estos no están vinculados a un errorde la tripulación y se clasificarían como sucesos externos.

Reacción de la tripulación ante estados

de aeronaves no deseados

2.2.15 LOSA considera tres posibles reacciones de latripulación ante estados de aeronaves no deseados:

1. Mitigación: una reacción activa de la tripulación devuelo ante un estado de aeronave no deseado que

resulta en la mitigación del riesgo haciendo pasar delestado de aeronave no deseado a un vuelo seguro;

2. Exacerbación: una respuesta de la tripulación de vueloen la que se detecta el estado de aeronave no deseado

pero la acción o inacción de la tripulación de vuelo permite conducir a un error adicional, un incidente o unaccidente; y

3. Falta de reacción: la falta de una reacción activa de latripulación de vuelo ante un estado de aeronave nodeseado debido a que se le ignora o pasa desapercibido.


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Capítulo 2. Implantación de LOSA 2-5

Definiciones de los resultados de los estados

de aeronave no deseados

2.2.16 LOSA considera tres posibles resultados ante losestados de aeronaves no deseados:

1. Recuperación: un resultado que indica la mitigación delriesgo que fue causado previamente por un estado de

aeronave no deseado;

2. Fin del estado/incidente/accidente: todo fin no deseadoque completa la secuencia de actividades con unresultado final negativo. Estos resultados pueden ser de

poca consecuencia, por ejemplo, un aterrizaje largo oun aterrizaje demasiado alejado hacia la izquierda ohacia la derecha del eje, o puede resultar en un inci-dente o en un accidente notificable; y

3. Error adicional : acción o inacción de la tripulación devuelo que resulta en otro error de la tripulación del

puesto de pilotaje o está estrechamente vinculado almismo.

2.3 CARACTERÍSTICAS DELFUNCIONAMIENTO DE LOSA

2.3.1 LOSA es un programa previsional de recopilaciónde datos sobre seguridad. Los datos generados proporcionanun retrato de diagnóstico del vigor y de las flaquezas de laorganización, así como una evaluación general del desempeñode la tripulación de vuelo en las operaciones de vuelonormales. Por lo tanto, el propósito de LOSA es ayudar a laslíneas aéreas a elaborar soluciones basadas en los datos paramejorar la seguridad general de los sistemas. El principioclásico de los negocios de medir, implantar cambios y medirnuevamente cabe perfectamente aquí, proporcionando LOSAla medición de la eficacia de implantación. La experiencia ha

probado que la supervisión externa de expertos, especialmenteen una primera aplicación de LOSA es indispensable para eléxito.

2.3.2 LOSA está definida por las diez característicassiguientes de operación que obran para garantizar la integridadde la metodología LOSA y de sus datos. Sin dichas carac-terísticas, no hay LOSA. Esas características son:

1. Observaciones desde el asiento replegable en la cabinade pilotaje durante las operaciones de vuelo normales:

Las observaciones de LOSA se limitan a los vuelosregulares. Las verificaciones de línea, la formacióninicial de línea u otros vuelos de instrucción estánexcluidos debido al nivel adicional de tensión quedeben soportar los pilotos durante estos tipos desituaciones. Disponer que haya otros observador a

bordo aumenta únicamente un nivel ya elevado detensión, proporcionando así un panorama carente derealidad del desempeño. A fin de que los datos seanrepresentativos de las operaciones normales, lasobservaciones de LOSA deben recopilarse en losvuelos regulares y de rutina.

2. Patrocinio conjunto de la dirección y de los pilotos: para que LOSA tenga éxito como programa de segu-ridad viable, es indispensable que tanto la direccióncomo los pilotos (a través de su asociación profesional,si existiera) apoyan el proyecto. El patrocinio delconjunto proporciona un “equilibrio y contrapeso” parael proyecto a fin de asegurarse de que el cambio, de sernecesario, se hará como consecuencia de los datos

LOSA. Al considerar si conviene realizar una auditoríaLOSA o no, la primera pregunta a responder por ladirección de la línea aérea es si los pilotos apoyan el

proyecto. Si la respuesta es “no”, el proyecto no deberíainiciarse antes de obtener el respaldo. Esta cuestión estan crítica para mitigar la aprehensión de los pilotosque la filosofía existente de LOSA es negar asistencia ala línea aérea si no existe un acuerdo firmado antes decomenzar el programa. Debe formarse un comitédirector LOSA con representantes de ambos grupos yel mismo es responsable de la planificación, de loshorarios, del apoyo a los observadores y, más adelante,de la verificación de los datos (véase el punto 8).

3. Participación voluntaria de las tripulaciones: para eléxito a largo plazo, es sumamente importante mantenerla integridad de LOSA dentro de una línea aérea y elconjunto de la industria. Una manera de lograr estameta es recopilar todas las observaciones con la partici-

pación voluntaria de las tripulaciones. Antes de llevar acabo observaciones LOSA, el observador debe obtener

primero la autorización de la tripulación de vuelo paraser observada. La tripulación tiene la opción de dese-char, sin que se le pregunte por qué. El observadorsimplemente se comunica con otra tripulación de vueloen otro vuelo y solicita su autorización para observarla.Si una línea aérea lleva a cabo una auditoría LOSA y

recibe un número elevado de negativas de las tripula-ciones a observar, ello debería servir entonces comoíndice de que en la línea aérea existen problemascríticos de “confianza” a abordar en primer lugar.

4. Recopilación de datos anónima, confidencial y orien-tada hacia la seguridad operacional : se pide a losobservadores de LOSA que no anoten nombres, ninúmeros de vuelo, ni fechas ni ninguna otra infor-mación que pueda identificar a la tripulación. Esto

permite un nivel de protección contra medidas discipli-narias. La finalidad de LOSA es recopilar datos sobre laseguridad, no de sancionar a los pilotos. Las líneas

aéreas no pueden permitirse arruinar una única oportu-nidad de obtener una percepción íntima de sus opera-ciones haciendo que sus pilotos teman que unaobservación LOSA pueda utilizarse contra ellos porrazones disciplinarias. Si una observación LOSA fueseutilizada alguna vez por razones disciplinarias, laaceptación del programa dentro de la línea aérea

probablemente se pierda para siempre. El proyecto deinvestigaciones en factores humanos de la Universidadde Texas de Austin ha realizado más de 6 000 observa-ciones LOSA y ninguna ha sido utilizada jamás paradisciplinar un piloto.


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5. Instrumento de observación con objetivos: la actualherramienta para la recopilación de datos a fin derealizar una auditoría LOSA es el formulario deobservaciones LOSA. No es vital que una línea aéreautilice este formulario pero cualquiera sea el instru-mento que se utilice para la recopilación de datos tieneque apuntar a cuestiones que afectan al desempeño dela tripulación de vuelo en las operaciones normales. Un

ejemplo del formulario de observación LOSA se presenta en el Apéndice A. El formulario se basa en elmodelo UTTEM y genera datos para una diversidad detemas, que incluyen los siguientes:

• aspectos demográficos de los vuelos y de la tripu-lación, por ejemplo, pares de ciudades, tipos deaeronave, horas de vuelo, años de experienciadentro de la línea aérea, años de experiencia en elcargo, y familiaridad con la tripulación;

• textos narrativos escritos que describen qué es loque la tripulación hizo bien, qué es lo que hizo de

manera mediocre y cómo manejó las amenazas oerrores para cada fase del vuelo;

• clasificaciones de la actuación CRM utilizandomarcadores de comportamiento elaborados por lasinvestigaciones;

• plantilla técnica correspondiente a las fases dedescenso/aterrizaje que subraye el tipo de aproxi-mación realizada, pistas en que aterrizó y si latripulación satisfizo los parámetros de aproxi-maciones estabilizadas de la línea aérea;

•

plantillas relativa al manejo de las amenazas en loque se detalla cada amenaza y cómo fue manejada;

• plantilla de gestión de los errores que enumera cadaerror observado, el modo en que cada error fuemanejado y el resultado final; y

• entrevistas con la tripulación realizadas durante períodos de baja carga de trabajo del vuelo, comoel vuelo en crucero, en las que se pide a los pilotossus sugerencias para mejorar la seguridad opera-cional, la instrucción y las operaciones de vuelo.

6.

Observadores capacitados y calibrados que merecenconfianza: básicamente son los pilotos quienes realizanlas auditorías LOSA. Los equipos de observaciónincluirán de ordinario pilotos de línea, pilotos instruc-tores, pilotos de seguridad operacional, pilotos de ladirección, miembros de grupos de factores humanos yrepresentantes del comité de seguridad de la organi-zación de los pilotos. Otra parte del equipo puedeincluir observadores externos que no están vinculados ala línea aérea. Si no tienen vinculación con la líneaaérea, los observadores externos son objetivos y puedenservir como punto de referencia para el resto de los

observadores. Los observadores externos expertos ycapacitados, añaden un tremendo valor, especialmentesi han participado en proyectos LOSA en otras líneasaéreas. Es vital seleccionar observadores que merecenel respeto y la confianza dentro de la línea aérea paragarantizar la aceptación de LOSA por parte de la línea.Seleccionar buenos observadores es esencial paraLOSA. Si se cuenta con observadores que no están

motivados o que no merecen la confianza, LOSAfracasará. La magnitud del equipo de observacióndepende de la magnitud de la línea aérea, del númerode vuelos a observar y del tiempo necesario pararealizar las observaciones. Después de haberse selec-cionado a los observadores, todos son formados ycalibrados en la metodología LOSA, lo cual incluye lautilización de los formularios de calificación LOSA y,especialmente, los conceptos de gestión de amenazas yerrores. Formar a los observadores en los conceptos y lametodología de LOSA garantizará que las observa-ciones se realicen del modo más normalizado. Despuésde terminada la instrucción, los observadores pasan unlapso de tiempo (entre uno y dos meses) observando

vuelos de línea regulares. El objetivo es observar elmayor número posible de tripulaciones y segmentosdentro del plazo previsto habida cuenta de los horarios,la logística y los tipos de operaciones probadas.

7. Lugar para la recopilación de datos que merececonfianza: A fin de mantener la confidencialidad, laslíneas aéreas deben disponer de un emplazamiento parala recopilación de datos que sea fiable. Actualmente,todas las observaciones se envían fuera del lugardirectamente al Proyecto de investigaciones en factoreshumanos de la Universidad de Texas de Austin, el cualmaneja los archivos de LOSA. Esto garantiza queninguna observación individual será extraviada odifundida indebidamente a través de la línea aérea.

8. Mesas redondas de verificación de datos: los progra-mas a base de datos como LOSA exigen procedi-mientos de gestión de la calidad de los datos y verifica-ciones de coherencia. Para LOSA, dichas verificacionesse efectúan en mesas redondas de verificación de datos.Una mesa redonda consta de tres o cuatro representan-tes de los departamentos y de asociaciones de pilotosque examinan los datos en bruto a efectos de deter-minar inexactitudes. Por ejemplo, un observador podríaanotar un error de procedimiento por no haberse hechouna relectura de aproximación, para la cual no existe en

realidad ningún procedimiento escrito en el manual deoperaciones de vuelo de la línea aérea. Por lo tanto,sería la labor de la mesa redonda detectar y eliminareste “error” en particular de la base de datos. El pro-ducto final es una base de datos y se valida en cuanto ala coherencia y exactitud de conformidad con lasnormas y los manuales de la línea aérea, antes de reali-zarse cualquier análisis estadístico.

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