Atlas

Fundamentos de cirugía dermatológica

Parte I

Patricia

Nota adhesiva

ATLAS PRÁCTICO DE CIRUGÍA DERMATOLÓGICA.ISBN 9788478855254

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L a cirugía de la piel constituye una parte esencial de la labor diaria del dermatólogo quien, sin duda, es el espe-cialista que posee el mayor conocimiento para discernir

entre la benignidad o malignidad clínica de una lesión asen-tada en el tegumento. La cirugía dermatológica es fundamen-talmente escisional, y se fundamenta en la incisión perpen-dicular de la piel hasta alcanzar, al menos, el tejido celular subcutáneo.

Para obtener los mejores resultados en la práctica quirúr-gica debemos disponer de un local con instrumental adecua-do y combinar los conocimientos anatómicos con las mejores indicaciones técnicas tanto para la extirpación como para la posterior reconstrucción. En este sentido, aunque las lesiones pequeñas no van a plantear ninguna duda, el arte de despla-zar los tejidos para cerrar defectos mayores, con un diseño y labrado correctos, marcará la diferencia en nuestro quehacer quirúrgico.

A continuación se detallan unos criterios básicos que, combinados con la experiencia, fruto de años de práctica quirúrgica, nos pueden ser útiles en el ejercicio de nuestra especialidad.

Localización anatómica y líneas de tensión de la piel

Cuando con un bisturí se corta la piel, la tensión hace que se separen los bordes de la herida. Por tensión se entiende la fuer-za que actúa sobre una cicatriz lineal y tiende a ensancharla. En la mayor parte de la superficie corporal existe una tensión cutánea que es mayor en una dirección, la de las líneas de tensión de la piel relajada (LTPR). Así, una herida producida en ángulo recto a las LTPR se abrirá ampliamente, mientras que otra paralela a las LTPR permanecerá estrecha y sus bordes no tendrán tendencia a separarse.

Por su elasticidad y flexibilidad, la piel forma surcos y on-dulaciones que siguen la dirección de mayor tracción, indepen-dientemente de cuál sea su causa (tracción muscular, flexión articular, empuje o presión extrínseca…). Manteniendo la piel en una posición relajada, la tensión cutánea sigue sólo una dirección específica, la de las LTPR. Las líneas direccionales de

1. Principios generales

la piel han recibido numerosos nombres, siendo las líneas de Langer las más conocidas y las que con más frecuencia se han mapeado. Pero las LTPR no existen como tales a la manera de los detalles geográficos de un mapa, no existen en un número fijo ni hay un espacio de separación entre ellas, sino que se corresponden con las tensiones existentes en la piel en rela-jación. La tensión es constante, incluso durante el sueño, y sólo es aumentada o disminuida por la contracción muscular o cualquier otro factor extrínseco. Generalmente la tensión viene definida por la protrusión de estructuras subyacentes como el hueso y el cartílago, con un efecto semejante al que produce en la lona el armazón de una tienda de campaña.

Las LTPR casi siempre coinciden con las líneas producidas por las arrugas. Las arrugas se deben en gran manera a la tracción muscular, la cual puede acentuar las LTPR relajando la piel perpendicularmente a las mismas, o producir pliegues que no las sigan fielmente o incluso tengan una dirección perpendicular a ellas. Por ejemplo, en la región facial algunos surcos producidos por la contracción muscular no coinciden con las LTPR: las líneas verticales de la glabela al fruncir el entrecejo, las patas de gallo (comisura palpebral externa) y los pliegues transversales del labio inferior que acompañan al llanto. Por tanto, es un error en cirugía cutánea asimilar las líneas de tensión a las líneas de arrugas, especialmente en personas de edad avanzada (Figura 1).

Para describir mejor la dirección de las LTPR en la cara, podemos distinguir cuatro líneas principales (Figura 2):

1. La línea facial media. Comienza en el lateral del ala nasal y mediante una dirección transversa delimita la parte inferior de la aleta nasal, su base y la columela del labio superior. Desde la línea media desciende en dirección vertical a través del labio superior, labio infe-rior y mentón. Al final acaba alcanzando perpendicular-mente la zona más anterior de la línea nasolabiogenia-na a nivel del límite inferior de la sínfisis mandibular.

2. La línea nasolabiogeniana. Tiene su origen en el bor-de libre del orificio nasal, continúa por el surco del ala nasal y desciende en dirección casi vertical por los surcos nasogenianos y labiogenianos. Desciende hasta el mentón y acaba continuándose con la línea similar del lado opuesto.

Parte I Fundamentos de cirugía dermatológica4

3. La línea palpebral. La porción superior de esta línea lleva una dirección transversa desde la fisura palpe-bral hasta el dorso de la nariz, por donde pasa al lado opuesto. Desde la comisura palpebral externa, tras una leve dirección transversa, se dirige a la mejilla formando una curva de concavidad anterior. Final-mente, en la parte inferior de la mejilla se dirige ha-cia delante y hacia abajo, acabando transversalmen-te en la región submentoniana por debajo de la línea nasolabiogeniana y por encima de la línea marginal de la cara.

4. La línea marginal. Como su nombre indica, se corres-ponde con los límites de la cara. Sobre la frente coin-cide con la línea de implantación del cuero cabelludo. En las regiones temporales comienza a descender en curva, adquiriendo una dirección vertical a la altura de la oreja. Al llegar al cuello se vuelve a incurvar hacia abajo y adelante, llegando a ser casi transversal en la línea media, lo que ocurre aproximadamente a la altura del hioides.

Considerando estas líneas principales, las LTPR corren paralelas o concéntricas a ellas. Así, las LTPR son casi siempre verticales en las mejillas (Figura 3), labios y región mentoniana (Figura 4). Únicamente bajo la bar-billa se encuentran dos líneas en forma perpendicular. En la frente y la glabela son transversales, aunque en esta última localización se producen pliegues verticales que pueden esconder las cicatrices (Figura 5). En las sienes las LTPR siguen un curso oblicuo hacia abajo y hacia fue-ra, y no se despliegan en abanico como lo hacen las patas de gallo. En el dorso de la nariz son transversales, mien-

tras que alrededor de los orificios tienen una disposición radial (Figura 6).

En la mayor parte del resto del cuerpo (cuello, tronco) las LTPR mantienen una dirección transversal. Finalmente, en las extremidades su disposición es circunferencial (Figura 7).

Figura 1. Surcos y líneas diferentes en una postura facial en reposo (A), levemente forzada (B) o muy forzada (C).

A B C

Figura 2. Líneas de tensión de la piel relajada en la región facial. De arriba abajo: línea marginal, palpebral, nasolabiogeniana y fa-cial media.

Fundamentos de cirugía dermatológica 1. Principios generales 5

Figura 3. LTPR en la pirámide nasal, surco nasofacial y mejilla. Figura 4. LTPR en la región peribucal y el mentón.

Figura 5. LTPR en la frente y la glabela.

Figura 6. LTPR en el dorso nasal.


Campo e instrumental quirúrgico básico

Campo quirúrgico. Colocación de paños. Paño de agujero. Doble paño (región facial)

Como primer punto en la preparación del campo quirúrgico, el paciente debe ser rasurado cuando el área a intervenir sea pilo-sa. Aunque algunos trabajos sugieren que un afeitado apurado inmediato favorece la proliferación o la exposición de un mayor

Figura 7. LTPR en el tronco y las extremidades.

número de gérmenes, personalmente lo preferimos –mediante cuchilla desechable convencional– a los rasurados previos más superficiales con máquina eléctrica que resultan menos cómo-dos y no apuran, dejando pequeños tallos pilosos adyacentes a la línea de incisión. Esto es perfectamente extrapolable al cuero cabelludo o áreas limítrofes como la frente y las sienes. Rasurar parcialmente el pelo, nunca las cejas, evitará infeccio-nes en el postoperatorio y hará más cómoda la cirugía.

Tras retirar los pelos que hayan podido quedar en el campo quirúrgico con la ayuda de un esparadrapo, lavamos enérgica-mente el área anatómica que va a ser tratada con agua tem-plada del grifo y jabón antiséptico. A continuación secamos


Figura 8. Diferentes pasos en la colocación de un doble paño. Dos paños extendidos, que se colocan debajo de la cabeza del paciente. Tomamos uno de los paños y, tras pinzarlo con un cangrejo a la sabana, lo vamos plegando sobre la frente del paciente. Finalmente alcanza-mos el otro extremo, que también pinzamos con otro cangrejo. De esta manera podemos dejar expuesta media cara o toda ella, tapando o no los ojos, pero siempre con la nariz y la boca al descubierto.

A B C

D E F

G H I

el campo, dibujamos con un lápiz dermográfico el diseño de la extirpación/reconstrucción, aplicamos la anestesia local y pincelamos toda la zona con povidona iodada. Posteriormente se procede a colocar los campos. En la región facial habitual-mente evitamos el paño con agujero, ya que puede producir

una sensación claustrofóbica, salvo en aquellos pacientes con lesiones en la pirámide nasal que prefieren tener los ojos cu-biertos. Así, somos partidarios de dejar toda la cara al descu-bierto mediante un turbante realizado con dos paños que se van plegando (Figura 8).


Respecto a la necesidad de monitorización del paciente con anestesia local existen muchas controversias. Es evidente que debe existir algún protocolo, pero como siempre debe imperar el sentido común. Algunos pacientes, generalmen-te varones jóvenes, ante la colocación de una vía periférica, aplicación de adhesivos para controlar el ritmo cardiaco, co-locación de pulsioxímetro y aplicación del medidor de ten-sión, se van predisponiendo a desarrollar una reacción vagal que llega a ser inevitable. Incluso algunos de ellos se llegan a preguntar por qué tanta parafernalia para hacer algo pa-recido a lo que les hace el odontólogo sin esas medidas. La seguridad del paciente es la prioridad y posiblemente ningu-na medida general esté injustificada, pero también tenemos que considerar que un quirófano es uno de los lugares más seguros para tener una «complicación». Lo lógico será moni-torizar proporcionalmente a la magnitud de la intervención y al riesgo potencial del paciente que tengamos tumbado en la camilla. Para ello es fundamental una buena anamnesis previa y, lo que es más importante, hablar y tranquilizar al paciente antes y durante el acto quirúrgico. Muchos pacientes prefieren oír música y otros que les hablemos; algunos quieren seguir los pasos de la intervención y otros necesitan silencio, no hay reglas generales y cada caso requerirá una actitud diferente. Un detalle que sí es universal es limitar la conversación con nuestro ayudante y personal auxiliar a sólo aquello que el paciente quiera o deba oír, ya que en esos momentos el en-fermo es una «esponja auditiva» y cualquier comentario banal puede ser catalogado por el paciente como frívolo.

Por regla general, salvo excepciones, preferimos que el pa-ciente no venga en ayunas, esto lógicamente no implica una comida copiosa. También debemos tener a nuestro alcance una inyección de atropina para tratar una bradicardia asocia-

da a un síncope vaso-vagal y material básico para maniobras de resucitación.

El instrumental quirúrgico básico usado más frecuente-mente en la extirpación y reconstrucción de lesiones cutá-neas, que debería estar en la mesa de operaciones consiste en (Figura 9):

Pincets (cangrejos) para cerrar y delimitar el campo qui-rúrgico con los paños y sabanas adecuadas. En interven-ciones bajo anestesia general la manera más cómoda y eficaz de fijar los paños a la piel subyacente es mediante grapadora y agrafes metálicos.

Gasas o compresas para secar, limpiar durante la interven-ción y finalmente colocar el apósito.

Lápiz dermográfico estéril o palillos con tinta (azul de me-tileno) en un pequeño recipiente, para señalar en la piel las incisiones que se proyecta realizar. Aunque el diseño se realice antes de la colocación de los campos, con mucha frecuencia se puede ir modificando a medida que avanza la intervención, y por lo general es muy útil dibujar la piel antes de cortarla.

Jeringa de 2.5, 5 ó 10 cm3 con agujas de insulina y 30 G y solución anestésica. Aunque en la mayoría de los procedi-mientos la anestesia local se realice antes de la colocación de los campos, sin necesidad de material aséptico (faci-litando también así un tiempo para que haga efecto), es fundamental disponer de anestesia en la mesa para incidir puntualmente en zonas más sensibles o en aquellas que vayan perdiendo efecto anestésico.

Bisturí: mangos del número 3 y hojas de los números 15 y 23. Erinas pequeñas, de punta aguda. Separadores tipo Senn.

Figura 9. De izquierda a derecha: bisturí con hoja del n.º 15, pinzas de Adson con y sin dientes, erinas, tres tipos de tijeras (disección, nervio y para cortar puntos), mosquitos y porta (A). Bisturí eléctrico, aspirador, cangrejos, gasas pequeñas, cápsu-las para suero y povidona iodada y paños (B).

A B


Pinzas de disección finas tipo Adson, con y sin dientes. Tijeras de tres tipos. Tijeras de disección (tipo Metzenbaum o Mayo) para escisión, despegamiento y disección en ge-neral. Tijeras de nervio, para disección minuciosa, y tijeras rectas para cortar suturas y ligaduras.

Portagujas pequeño, con superficie de mordida lisa, no aserrada, que al anudar evite el deslizamiento del material de sutura.

Pinzas hemostáticas finas y curvas (mosquitos). Recipiente con suero fisiológico para limpiar la herida y el campo quirúrgico.

Tubo de aspiración conectado al vacío con boquilla (Yankauer) fina. Este sistema siempre es mejor que las torundas o compresas para retirar la sangre y los cuerpos extraños, ya que es menos traumatizante y no interfiere, sino al contrario, facilita la visión del cirujano.

Bisturí eléctrico monopolar o electrocoagulador bipolar. Paños estériles de papel con abertura circular y propie-dades adhesivas en los bordes del orificio. Son de gran utilidad en campos muy circunscritos como la nariz o la zona centrofacial, ya que se mantienen en esa posición sin desplazamiento facilitando el acto quirúrgico.

Figura 10. Corte de la piel siguiendo el diseño marcado con lápiz dermográfico (A). Tensando la piel el corte debe ser tras una sola pasada (B). Utilidad del aspirador para mantener el campo exangüe (C).

A B C

Suturas. Sutura absorbible con aguja triangular para li-gaduras y aproximación de tejidos profundos y subcutá-neos. Suturas de nylon o seda trenzada entre 3-0 y 4-0 para la piel del tronco y de 5-0 y 6-0 para la piel de la región facial.

Incisión

La incisión debe ser perpendicular (90º) a la superficie cutá-nea, mientras ésta se mantiene tensa con la otra mano o con la colaboración de un ayudante (Figura 10). El bisturí se su-jeta y se desliza como un lápiz entre los dedos índice y pulgar (Figura 11). Se debe cortar la piel en una sola pasada. En la región facial utilizamos una hoja del 15, mientras que para el tronco o las extremidades preferimos la del 23. Cuando se inci-de una región pilosa (cuero cabelludo, cejas) la incisión debe ser oblicua siguiendo el ángulo de los folículos pilosos, para evitar dañarlos y provocar una zona alopécica a cada lado de la cicatriz postoperatoria.

Figura 11. Incisión perpendicular con un ángulo de 90º, con entrada vertical (A). Posteriormente aplanamiento pro-gresivo para continuar el corte (B).

A B


Escisión fusiforme o en huso

Consiste en la exéresis de una lesión incluyéndola dentro de un segmento fusiforme de tejido sano y la sutura posterior del de-fecto cutáneo por aproximación directa de los bordes. Aunque también se ha denominado escisión elíptica, es un error, ya que una elipse es una curva cerrada y simétrica cuyos bordes van disminuyendo de forma suave, sin dar lugar a la formación de ángulos. En una escisión fusiforme los extremos confluyen en un punto y la herida presenta una forma lanceolada.

La escisión en huso está indicada en el tratamiento de lesiones pequeñas que siguen las LTPR. El eje mayor de la extirpación deberá seguir la dirección de las LTPR, excepto en las regiones de LTPR curvas, donde debe ser tangencial a

ellas (Figuras 12-23). Los bordes del huso deben confluir en forma suave y progresiva, formando un ángulo muy agu-do, con el fin de evitar abultamientos o pliegues debidos a la diferencia de tensión entre el centro de la herida y sus extremos. El eje mayor de la escisión fusiforme debe ser aproximadamente tres veces la longitud del eje menor. Si la escisión se hace más larga entonces la herida se hará in-necesariamente extensa, y si es más corta pueden formarse pliegues u «orejas de perro» en sus extremos. Con el paso de los meses estos pliegues se van atenuando espontáneamen-te, aunque siempre podemos corregirlos quirúrgicamente (Figura 24). La escisión en V-Y o en W o M permite acor-tar la longitud final de la cicatriz a expensas de duplicarla en uno de sus bordes (Figura 25-29). A veces, aunque se trate de cierres directos, se realizan pequeñas modificacio-nes sobre el huso convencional a modo de escotaduras o ampliaciones con triángulos de Burow que van a modificar

Figura 12. Esquema con distintos diseños de extirpación de una lesión en función de las LTPR, y los resultados de la cicatriz residual.

Figura 13. Lesión en glabela extirpada mediante huso siguiendo las arrugas glabelo-frontales. Resultado inmediato y a los 6 meses.

A B C


Figura 15. Diseño de extirpación para esconder la cicatriz en la línea de implantación del cuero cabelludo.

A B

Figura 16. Melanoma en rel eborde mandibular (A). Diseño de extirpación con margen adecuado, triangulando el defecto hacia la región retro e infra-auricular y al arco mandibular, de forma que la cicatriz se esconde en la línea marginal (B). Resultado a los 6 meses (C).

A B C

Figura 14. Hidrosadenitis extensa en la región posterior de cuello (A). Extirpación mediante huso de todo el pliegue afectado; cierre con grapas (B). Resultado al cabo de 4 meses. Cicatriz escondida en la línea de implantación posterior del cuero cabelludo (C).

A B C


Figura 17. Extirpación de nevus congénito mediante semiluna pa-ralela a las líneas palpebral y nasolabiogeniana. Lesión inicial (A). Aspecto a los seis días de la extirpación (B). Apariencia dos años después (C).

A B

C

(Coninúa el texto en la pág. 20)

poco el aspecto final de la cicatriz y van a evitar agrandar longitudinalmente la extirpación (Figuras 30-33).

Si el eje mayor de la escisión sigue rigurosamente las LTPR, el defecto residual tendrá bordes cóncavos; si es per-pendicular a éstas también tendrá bordes cóncavos, aunque más separados debido a la tracción de las LTPR. Mientras que si la escisión es oblicua a las LTPR el defecto adoptará una disposición en S.

Para tratar tumores localizados en los bordes libres de los labios (Figura 34), párpados (Figura 35), pabellones auricu-

lares (Figura 36) y pirámide nasal, se utiliza la escisión en cuña. Consiste en extirpar una porción o cuña de tejido que incluye todo el tumor y el espesor del borde. En estos casos la clave del buen resultado final estriba en una cuidadosa alineación de los bordes superficiales tras la aproximación con sutura subcutánea.

En el tronco y las extremidades las extirpaciones casi siempre serán horizontales (Figuras 37-40), aunque a veces es preferible la exéresis en S itálica (Figuras 41 y 42) y siempre teniendo en cuenta el eje mayor de la le-sión que nos puede modificar el diseño de la extirpación (Figuras 43 y 44).


Figura 18. Extirpación de nevus en región mandibular, mediante excisión paralela a las líneas faciales. Lesión inicial (A). Apariencia a los seis días de la exéresis (B). Aspecto al año (C).

A B

C

Figura 19. Extirpación en forma de semiluna junto al canto externo, siguiendo la línea palpebral.

A B C


Figura 20. Carcinoma basocelular en la región submenteriana. Extirpación en forma de semiluna, siguiendo la línea palpebral.

A

D

B C

Figura 21. Extirpación en forma de huso en el mentón, siguiendo la línea facial media.

D

A B

C


Figura 22. Extirpación de léntigo maligno melanoma en surco naso-facial (A). Diseño de huso coinci-diendo con el surco (B). Resultado al año con cicatriz oculta en surco nasofacial (C). En otra paciente, extirpación de un carcinoma baso-celular en el surco nasolabial (D). Nótense los triángulos de descar-ga siguiendo el surco (E). Resulta-do inmediato (F). Resultado a los seis meses (G).

A C

F

B

ED G

Figura 23. Carcinoma basocelular en mitad de la mejilla (A). Diseño de cierre mediante huso convencional (línea rec-ta) o modificado en forma de semiluna con triángulos siguiendo las LTPR (B).

A B


Figura 24. Imágenes seriadas de la corrección de oreja de perro en la espalda a los cuatro meses de extirpación de un dermatofibrosar-coma protuberans. Abultamiento marcado por un círculo, parcialmente artefactado tras anestesiar la zona. Tejido a extirpar marcado por un triángulo rayado.

A

D

B

E

C

F

Figura 25. Lentigo maligno mal definido en la mejilla (A). Diseño de extirpación en V-Y para reducir la longitud de la cicatriz lineal a ex-pensas de dos cicatrices más pequeñas (B-E).

A

D

B

E

C


Figura 26. Extirpación en V-Y en el puente nasal. Porción superior de la cicatriz escondida en los pliegues gla-belares.

A B

A B

Figura 27. Variante de extirpación en V-Y en función de las arrugas locales.

Figura 28. Extirpación en V-Y en la frente, escondiendo las cicatrices en las arrugas fronto-temporales.

A B C


Figura 29. Extirpación en V-Y en la sien, escondiendo las cicatrices en las «patas de gallo».

A B C

Figura 30. Extirpación de un carcinoma basocelular sobre la línea media facial (A). Diseño de huso con ampliación a modo de triángulo de descarga en uno de los bordes para incluir toda la lesión y evitar una mayor extirpación longitudinal (B). Resultado inmediato (C).

A B C

Figura 31. Nevus inflamado en el trago (A). Extirpación completa prolongando un triángulo de descarga hacia el conducto auditivo interno que abarca toda la lesión y permite realizar un huso de menor tamaño (B,C). Resultado inmediato (D).

A CB D


Figura 32. Nevus congénito en el brazo (A). Se diseña un huso que abarca toda la lesión gracias a una triangulación lateral, que permite reducir la extirpación de piel sana (B), alterando levemente el aspecto final de la cicatriz (C).

A B

C

Figura 33. Extirpación simultánea, en forma de semiluna y pequeños triángulos de descarga, de varias lesiones en el lateral nasal (A,B). Cicatriz escondida en la prolongación del surco nasogeniano hacia la nariz. Resultado inmediato (C) y al retirar los puntos (D).

A

C

B

D

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