ATENEOANATOMO-PATOLÓGICO

HOSPITALDR.COSMEARGERICHSERVICIODECARDIOLOGÍA

VANESSAV.VALENZUELA06/06/12

Motivo de ingreso:

MOTIVODEINTERNACIÓN:

Disnea,aumentodelperímetroabdominal,edemasenmiembrosinferiores.

ENFERMEDADACTUAL:

Pacientequere8ierecomenzarhaceaproximadamente30díasconprogresióndedisneahabitualCFIIaIII-IV,conepisodiosdedisneaparoxísticanocturna,aloqueseasociaenlaúltimasemanaedemasenmiembrosinferiores,aumentodelperímetroabdominal y tos con expectoración hemoptoica. Por esemotivo consulta a guardiaexterna de este hospital donde se interpreta cuadro clínico como insu8icienciacardíaca descompensada, decidiéndose su internación en Sala de Cardiología paradiagnósticoytratamiento.

ANTECEDENTESDEENFERMEDADACTUAL:

Insu8iciencia cardíaca con disnea CF II habitual de 3 años de evolución queprogresaenlosúltimos5meses,posterioratercerembarazo.

FACTORESDERIESGOCORONARIOS:

Hipertensiónarterial

Dislipemia

ANTECEDENTESCARDIOVASCULARES:

Miocardiopatíadilatadadiagnosticadahace5añosencontextodeembarazoatérmino.

Múltiplesinternacionesporinsu8icienciacardíacadescompensada.

ANTECEDENTESTOCOGINECOLOGICOS:

Presentó3embarazosatérminoenlosqueserealizócesárea,siendoelúltimoparto5mesesprevioalaconsulta.

PACIENTE:T.T.SEXO:FemeninoEDAD:30años

Fechadeingreso:08/07/2011Fechadeóbito:19/07/2011

TRATAMIENTOHABITUAL:

• Carvedilol6.25mgc/12hs.

• Sildena8il50mgc/12hs.

• Espironolactona25mgc/12hs.

• Furosemida40mgc/12hs.

• Atorvastatina20mgdía.

• Enalapril5mgc/12hs.

EXAMENFISICOALINGRESO

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• Ap. cardiovascular: Mala perfusión periférica. Ingurgitación yugular 2/3 concolapso inspiratorio. RHY presente. Choque de punta 6to EIC LAA. Dresslernegativo. Pulsosperiféricosdisminuidos y simétricos.R1yR2 en4 focos, soploholosistólicoregurgitativo2/6apredominiodefocomitralconirradiaciónhaciaaxila.

• Celular Subcutáneo: Frialdad a predominio de miembros inferiores, edemaperimaleolar3/6,infrapatelar2/6bilateral.

• Ap. respiratorio: Regular mecánica ventilatoria, hipoventilación bibasal,crepitantesbilateralesescasos,toleranciaparcialaldecúbito.

• Abdomen:Blando,depresible,dolorosoenhipocondrioderecho.Hepatomegalia2cmpordebajodelrebordecostal.Presenciadeascitisinfraumbilical.

• Neurológico: Lúcida, sin signos de foco motor o meníngeo. Pupilas isocóricas,reactivas.Glasgow15/15.

ELECTROCARDIOGRAMADEINGRESO

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EVOLUCIONSALA08/07/2011-10:00hs

• La paciente evoluciona con tendencia a la hipotensión por lo que se decidesuspendervasodilatadoresorales.

• Continúa con toleranciaparcial al decúbito, dependientedeoxigenoterapia, ycondeteriorodelritmodiuréticoiniciándosefurosemidaeninfusióncontinua.

• Por presentar intenso dolor en hipocondrio derecho se realiza ecogra8íaabdominalqueevidencialevehepatomegaliayvenassuprahepáticasdilatadas.

• Serealizaecocardiogramadoppler.

ECOCARDIOGRAMA08/07/2011

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• Miocardiopatíadilatadaconseveradepresióndelafunciónsistólicaglobal.FEy22%.Hipoquinesiaglobalsevera.

• Enlaregiónapicalseobservaunazonademiocardionocompacto(relaciónnocompactadosobrecompactado2:1).Tromboapicalmóvilentre trabéculasde21x10mm.

• Aurículaizquierdamoderadamentedilatada.

• Cavidades derechas dilatadas con deterioro severo de la función sistólicaglobal.TAPSE11mm.

• Dilatación de la VCI con disminución de su colapsabilidad. Insu8icienciatricuspídeamoderadaypulmonarleveconPAPestimada40/20mmHg.

• Insu8icienciamitraldegradoleve.Noseobservaderramepericárdico.

EVOLUCIONUCO08/07/2011-15:OOhs

• Paciente presenta mala respuesta al tratamiento instaurado por lo que se

decidesupaseaUnidadCoronaria.

• AsuingresosecolocaaccesovenosocentralevidenciandoPVCdeaperturade

20 cm H2O, por lo que se inicia infusión de dobutamina, agregándose

posteriormentemilrinonaantelafaltademejoríahemodinámica.

• Por evidencia radiográ8ica de in8iltrado alveolar en base y campo medio

izquierdo, así como presencia de leucocitosis, se interpreta cuadro como

probable neumonía iniciándose tratamiento antibiótico empírico con

Piperacilina-Tazobactam,previatomadecultivos.

• Se decide realizar tratamiento anticoagulante pormala función ventricular y

presenciadetromboapical.

EVOLUCIONUCO09/07/2011-13/07/2011

• La paciente evoluciona con registros subfebriles, tendencia a la hipotensión,

dependientedeinotrópicos,porloqueserealizannuevoscultivossinrescates.

Dado el estado clínico, el Servicio de Infectología indica rotar esquema

antibióticoaImipenemyVancomicina.

• El13/07presenta3episodiosdehemoptisis severa,autolimitados, concaída

del hematocrito de 10 puntos por lo que se suspende anticoagulación y se

solicita interconsulta con Servicio de Neumonología quienes indican

8ibrobroncoscopía con l lavado broncoalveolar, la cual no se realiza por

marcadainestabilidadhemodinámica.

• SeefectúaPPDantesospechadeTBCpulmonar,deresultadonegativo.

• SerealizaTACtórax.

TACdeTórax13/07/2011

• Áreasdeconsolidaciónparenquimatosabilateral,apredominioizquierdo,

observándosealgunasáreasdecavitación.

• Derramepleuralizquierdo.

• Cardiomegalia.

• Víaaéreadecalibreconservado.

• Noseobservanadenomegaliasmediastinalesoaxilares.

EVOLUCIONUCO13/07/2011

• Evoluciona con profundización de la falla hemodinámica, con inadecuada

respuesta al tratamiento instaurado, hipotensa bajo dosis crecientes de

inotrópicos, realizando balance positivo a pesar de dosis máximas de

furosemida.SecolocacatéterdeSwanGanzparamonitoreohemodinámico.

SwanGanz:

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! EVOLUCIONUCO14/07/2011-19/07/2011

• PormalaevoluciónsesolicitaevaluaciónporServiciodeTrasplanteCardíaco,

quienesindicancompletarestudiosprequirúrgicoshastaresolucióndelcuadro

infeccioso.

• El día 19/07/11 a las 4:00hs presenta bradicardia extrema con respuesta

parcial a atropina e hipotensión arterial refractaria a dosis crecientes de

noradrenalinaeinotrópicos.

• A las 4:15hs presenta PCR en contexto de asistolia, se realizan maniobras

básicasyavanzadasdeRCPsinrespuesta.Seconstataóbitoalas5:00hs.

LABORATORIO:

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