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ATENCIÓN INTEGRAL HACIA LAS NECESIDADES DE LAS PERSONAS

Módulo 5

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SERIE MODULAR: COMPETENCIAS GENÉRICAS PARA EL PERSONAL DE

SALUD

ATENCIÓN INTEGRAL HACIA LAS

NECESIDADES DE LAS PERSONAS Módulo 5

Plan Regional de Salud Concertado 2004-2008

Mesa Temática de Recursos Humanos - Huánuco

Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos

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INDICE

INTRODUCCION Pag. xxx PRE- REQUISITOS: Pag. xxx COMPETENCIAS ESPERADAS: Pag. xxx OBJETIVO GENERAL Pag. xxx PRODUCTO DEL MODULO Pag. xxx CONTENIDOS Pag. xxx MAPA DE CONTENIDOS Pag. xxx

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INTRODUCCIÓN Vas a iniciar el estudio del Módulo ATENCIÓN INTEGRAL ORIENTADA A LAS NECESIDADES DE LAS PERSONAS. Como siempre, al iniciar el módulo debemos definir los pre-requisitos para que obtengas el mejor beneficio al finalizar el estudio del mismo, y describimos las competencias que esperamos logres finalmente. Indiscutiblemente, tu práctica diaria para aplicar lo aprendido será la mejor garantía para conseguirlas. En la Unidad I ATENCIÓN INTEGRAL: ANTECEDENTES, CONCEPTOS Y PRINCIPIOS, se revisan los antecedentes relacionados con una atención integral en la salud de las personas, tomando en consideración los conceptos y principios pertinentes, antes de revisar los esfuerzos que se han desarrollado en el mundo y en nuestro país. En la Unidad II PRESTACIÓN EFICAZ DE LA ATENCIÓN INTEGRAL, establecemos las pautas para aplicar y ofrecer una atención realmente integral, y además encontrarán una propuesta para realizar una evaluación de los esfuerzos que están desarrollando en el tema de atención integral. Debemos insistir que la capacitación que recibirás a través de este Módulo sólo se considerará útil, si lo aprendido lo aplicas de manera inmediata en tus propias actividades, en tu centro de trabajo. Las competencias generadas en ti deberán reflejarse en el servicio que prestas, en la calidad de atención que recibirán los usuarios, en la satisfacción del cliente, esfuerzo dirigido a fortalecer la capacidad individual para empoderar la organización. Esta será la validación definitiva.

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1 PRE- REQUISITOS A fin de lograr el objetivo del presente módulo y las competencias planteadas en cada una de sus unidades, es conveniente que revises si posees lo siguiente:

a) Identificación con el sector salud y tu institución. b) Facilidad para comunicarte con los demás Si consideras que aún no posees los puntos a) y b) te sugerimos que antes de desarrollar el presente módulo, tomes un tiempo para revisar el Módulo 3 de esta serie (LAS RELACIONES INTERPERSONALES Y COMUNICACIÓN EFICAZ) o algún otro texto que pueda ayudarte (Los lineamientos de política del Sector, la visón, misión y planes de tu institución, etc.)

2 OBJETIVO DEL MÓDULO

Impulsar y fortalecer la Atención Integral orientada a las necesidades de las personas, en todas las instancias y dependencias del sector salud de la Región Huánuco.

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3 MAPA DE CONTENIDOS

UNIDAD I

ATENCIÓN INTEGRAL : ANTECEDENTES, CONCEPTOS Y

PRINCIPIOS 1.- Situación actual de la atención integral. 2.- Conceptos: Integralidad, atención integral, necesidades, necesidades de salud. 3.- Principios de la atención integral de salud. Aspectos de la promoción de salud. 4.- Dimensiones para una adecuada atención integral de salud. 5.- Determinantes de la atención integral. de salud.

UNIDAD II

PRESTACIÓN EFICAZ DE LA ATENCIÓN

INTEGRAL 1.- Experiencias Vivénciales. 2.- Qué es lo que quiere el usuario de nosotros. 3.- Habilidades para la atención integral de salud. 4.- Evaluación de la atención integral de salud.

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4 TIEMPO DE ESTUDIO ESTIMADO El tiempo que emplearás para el desarrollo del módulo es aproximadamente de 60 horas, considerando el tiempo para la elaboración del producto que se plantea en cada unidad.

Unidades

Tiempo de

Estudio (Horas)

Tiempo para elaboración del producto (Hrs.)

Total Horas

Unidad 1: Atención Integral: Antecedentes, Conceptos y Principios

20 10 30

Unidad 2: Prestación Eficaz de la Atención Integral

20 10 30

Total

40 20 60

5 METODOLOGÍA PARA EL DESARROLLO DEL MÓDULO

El aprendizaje basado en la experiencia constituye la manera más eficaz de modificar las actitudes y conductas. Con esto en mente y dada la modalidad de enseñanza autoinstruccional, la metodología que orientará tu aprendizaje será aquella que partiendo de tus conocimientos, competencias y experiencias previas, llegues a la abstracción, es decir al mejoramiento del nivel de tus competencias, para retornar nuevamente a la práctica y volcar tus conocimientos en el ejercicio de tus actividades. En este enfoque de enseñanza modularizada caracterizado por ser autoformativo, el material didáctico que guiará tu aprendizaje será el presente módulo autoinstruccional. Para facilitar la adquisición de tus conocimientos, según los casos, podrás emplear las siguientes técnicas didácticas:

• Lectura individual y análisis de temas • Desarrollo de ejercicios • Reuniones grupales • Lluvia de ideas

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Un instrumento valioso en el proceso de tu aprendizaje será el empleo de

técnicas de estudio. Las más adecuadas son:

• Para analizar: El subrayado y las anotaciones • Para sintetizar: El resumen • Para relacionar conceptos: Esquemas y gráficos

El subrayado y las anotaciones te permitirán identificar las ideas principales

o párrafos significativos. Puedes usar el subrayado lineal cuando quieres destacar frases o palabras; el subrayado vertical, si quieres resaltar varias líneas o párrafos. También puedes utilizar anotaciones al margen del texto.

El resumen es la síntesis de la información recibida; para esto, ten en

cuenta las ideas principales del texto que hayas leído de acuerdo a una secuencia adecuada.

Los esquemas o gráficos los puedes utilizar para relacionar conceptos. Los

esquemas pueden ser verticales, de llaves, diagramas, cuadros comparativos, etc.

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UNIDAD I:

ATENCIÓN INTEGRAL:

ANTECEDENTES, CONCEPTOS Y PRINCIPIOS

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UNIDAD I:

ATENCIÓN INTEGRAL:

ANTECEDENTES, CONCEPTOS Y PRINCIPIOS

COMPETENCIAS ESPERADAS Se espera que al final del desarrollo de la unidad podamos observar en ti, las siguientes conductas: - Describe correctamente los principios y fundamentos de la Atención Integral.

- Identifica las necesidades de las personas relacionándolas con el estado de

salud de ellas. PRODUCTO DE LA UNIDAD Observa durante 3 a 5 días la atención que se brinda a las personas en tu servicio, dependencia o establecimiento y lleva un registro anecdótico (en una libreta anota todas las ocurrencias que para ti tengan relación con la atención, registrando la hora, la ocurrencia y quién o quienes participaron). Luego analiza tus observaciones y elabora un informe en el que resumas lo observado y plantees el “modelo” de atención que consideres se está aplicando, y si este modelo toma en cuenta las necesidades de las personas. CONTENIDOS 1.- Antecedentes y situación actual de la atención integral de la salud de las

personas 2.- Conceptos Básicos: Integralidad, atención integral, necesidades, necesidades

de salud. 3.- Principios de la atención integral de salud. Aspectos de la promoción de salud. 4.- Dimensiones para una adecuada atención integral de salud. 5.- Determinantes de la atención integral. de salud.

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Para que la tarea asumida, se inicie de una manera diferente, consigue el

casette o CD de la siguiente canción y escúchala detenidamente; incluso si quieres, baila esta canción! (opción más recomendable)

y luego analiza la letra.

Una vez hecho esto, desarrolla el trabajo aplicativo que aparece al final de la letra de la canción.

Presentación de la canción

“ El Niagara en Bicicleta”

de Juan Luis Guerra

Me dio una sirimba un domingo en la mañana Cuando menos lo pensaba,

caí redondo como una guanábana sobre la alcantarilla ¿Será la presión o me ha subido la bilirrubina?

y me entró la calentura y me fui poniendo blanco como bala naftalina, me llevaron a un hospital de gente supuestamente

en emergencia:

el recepcionista escuchaba la lotería, ¡alguien se apiade de mi!!! grité, perdiendo el sentido

y una enfermera se acercó a mi oreja y me dijo,” tranquilo boby, tranquilo”,

me acarició con sus manos de bengey y me dijo “que le pasa atleta?” y le conté con lujo de detalles lo que me había sucedido

hay que chequearte la presión

pero la sala está ocupada y mi querido, en este hospital no hay luz para un electrocardiograma

abrí los ojos como luna llena y me agarré la cabeza ah, porque es muy duro pasar el Niagara en bicicleta.

No me digan que los médicos se fueran,

no me digan que no tienen anestesia, no me digan que el alcohol se lo bebieron

y que el hilo de coser fue bordado en un mantel, no me digan que las pinzas se perdieron,

que el estetoscopio está de fiesta, que los rayos X se fundieron

y que el suero ya se usó para endulzar el café…….

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Me apoye de sus hombros como un cojo a su muleta y le dije: que hago princesa?

y en un papel de receta me escribió muy dulcemente: lo siento atleta

Me acarició con sus manos de bengey, siguió su destino

y oí claramente cuando dijo a otro paciente tranquilo boby tranquilo

bajé los ojos a media asta y me agarré la cabeza porque ¡es muy duro pasar el Niagara en bicicleta!

No me digan que los médicos se fueran, oh, oh,

no me digan que no tiene anestesia, oh, oh, no me digan que el alcohol se lo bebieron, oh, oh,

y que el hilo de coser fue bordado en un mantel, oh, oh, no me digan que las pinzas se perdieron, oh, oh,

que el estetoscopio está de fiesta, oh, oh, que los rayos X se fundieron, oh, oh,

y que el suero ya se usó para endulzar el café…ye, ye , ye ….

Trabajo Aplicativo 1.1

Analizando expresiones populares de la atención en salud

Ahora que has escuchado la canción, reúnete en grupo o en grupos pequeños de no más de cinco personas, para analizar la letra de la canción, y saquen sus propias conclusiones respecto a: 1. Tema central de la canción 2. ¿qué necesidades de salud tiene el protagonista en la canción? 3. ¿manifiesta algún problema en la letra de la canción? ¿cuál o cuáles? 4. ¿conoces de la existencia de problemas similares en tu centro de labores o tu

red asistencial? 5. ¿son frecuentes estos problemas? 6. ¿tienen los usuarios o pacientes, la posibilidad de manifestar sus problemas en

la atención de salud, de alguna manera? Si la respuesta es sí, menciona mediante qué medios los manifiestan.

7. Señala algún comentario adicional en relación al tema de este primer trabajo aplicativo.

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1.- ANTECEDENTES Y SITUACIÓN ACTUAL DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD DE LAS PERSONAS:

1.1 ANTECEDENTES En el mundo se tienen diferentes modelos de Atención de Salud, entre ellos tenemos: 1.1.1 EL MODELO DE ATENCION SALUBRISTA TRADICIONAL: Aproximadamente el siglo XVIII en Alemania se aplica la medicina estatal, en Francia la medicina urbana y en Inglaterra la medicina de la fuerza laboral. Estas experiencias, al margen de sus deficiencias, mantienen características comunes que permite hablar de la existencia de un modelo que podría denominarse como salubrista tradicional; sus características son:

1. Es un modelo de atención que responde a las necesidades de dar soporte social a modelos de desarrollo del estado o de un modelo de desarrollo económico. En otras palabras un estado saludable es resultado de que su gente esta saludable (pensamiento Alemán).

Buscar nuevas condiciones de vida producto del urbanismo Francés y contrarrestar efectos perniciosos en el campo social, como producto del surgimiento del capitalismo Ingles.

2 Modelo promovido central y autoritariamente por el estado ya sea de

carácter coactivo y/o de carácter militar: Se realizan campañas y se constituyen brigadas de intervención; se busca atacar al enemigo (Enfermedad o Vector) para erradicarlo o controlarlo. Bajo esta concepción no es posible pensar en la participación de la población.

3 El modelo descansa fundamentalmente en intervenciones no médicas,

mediante acciones de salubridad: promueve la salud pública o colectiva, como la ingeniería sanitaria, la nutrición, la educación, se trata el control de puertos y otros espacios de circulación mercantil, el control y vigilancia de ambientes cerrados, el hacinamiento y el contagió, implementación de hábitos de higiene entre otras intervenciones. La 1

medicina de la fuerza laboral desarrollada por Inglaterra integra estas intervenciones con la asistencia medica, abrió las puertas a un modelo de atención. La presencia de estos modelos de intervenciones en la actualidad se pone de manifiesto en los programas verticales de salud, organizados bajo esta lógica de intervención.

1 Innovando Modelos de Atención la Experiencia Sanitaria de Cajamarca de Oswaldo Lazo Gonzáles y Alfonso Nino Guerrero.

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1.1.2 EL MODELO MEDICO Antes de 1850 el médico era concebido fundamentalmente como un consejero de la salud física y espiritual de sus pacientes, capaz de extender sus consejos a otras cuestiones propias de la condición humana; es fundamentalmente un humanista con frecuencia de amplia cultura, capaz de dar cuenta de diferentes áreas del conocimiento, de amplios recursos retóricos, por lo que muchos de ellos eran además conocidos pensadores o literatos de sus tiempos. Es importante recordar que la disciplina médica, no obstante su prolongada historia, tenía una escasa presencia de intervenciones. Su eficacia como real capacidad de resolver daños, era poco relevante; las intervenciones médicas no lograron un desarrollo significativo pese al mayor conocimiento anatomo – patológico de los daños y el desarrollo progresivo del aparato nosológico que mejoraba su capacidad diagnóstica. Desde 1850, se inicia la era bacteriana: los descubrimientos de Pastuer y Koch. Luego de la enunciación de los postulados de causalidad y, posteriormente, los descubrimientos de Lister en el campo de la asepsia y antisepsia, hasta la creación de los antimicrobianos, desencadenaron un conjunto de sucesos que con velocidad inusitada transformaron la medicina en una disciplina Científico – Técnica, capaz de resolver los daños que en ese entonces constituían la primera causa de enfermedad y muerte a nivel mundial, las enfermedades infecciosas. De igual forma se realizan intervenciones quirúrgicas con grandes éxitos al controlar las infecciones infecciosaza ante tanta evidencia de eficacias de esta nueva medicina logrando hegemonía la disciplina medica, con la consecuente marginación de intervenciones sanitarias no médicas. El carácter hegemónico del modelo médico se consolida en base a tres características:

1.- Se construye una estructura jerárquica y piramidal que busca garantizar la continuidad de la atención con creciente complejidad.

2.- La primacía del hospital como espacio central de atención médica por su

complejidad y especialización.. Los establecimientos o unidades productoras de salud de menos complejidad quedaron marginales subordinados.

3.- Se organizaron burocracias especializadas en la administración de estos

sistemas de atención, con lo cual la tensión entre el poder técnico y el poder administrativo se formalizan y perenniza.

Es así que el medico logra recién comprobar la eficacia práctica de su arte y legitimarse ante el mundo moderno como curador sin que por ello pierda el secreto profesional (en correspondencia al secreto confesional) el mandil blanco (habito

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del sacerdote de la salud), el espíritu de casta (similar al existente en las castas sacerdotales), así como su postura ética. En resumen: La medicina de base biologista y de naturaleza recuperativa, se constituye

como la disciplina hegemónica ordenadora de las intervenciones que propone el modelo.

.El médico como el actor hegemónico del modelo, que subordina a varias

categorías laborales profesionales y no profesionales. El hospital como espacio hegemónico de la atención medica moderna.

De esta manera el modelo médico hospitalario, logra su hegemonía pero también comienzan a manifestarse sus limitaciones: La insuficiencia de la sola intervención recuperativa. La insuficiencia del hospital como el espacio natural de intervención

sanitaria. La insuficiencia de la medicina como la disciplina capaz de abordar

integralmente los problemas de salud. Esto llevó a buscar estrategias para suplir las insuficiencias del modulo médico hospitalario; éstos no son modelos alternativos y entre los más importantes tenemos:

1 Medicina preventiva 2 Medicina comunitaria 3 Medicina social.

1.1.3 MODELO SALUD Y DESARROLLO En el año 1977, la 30 Asamblea Mundial de la Salud plantea “ Salud para todos en el año 2000” En el año 1978 se consagró “La atención primaria de la salud es la clave para alcanzar la meta de salud para todos los ciudadanos del mundo en el año 2000” La atención primaria de salud estuvo llamada a constituirse en la principal estrategia de este nuevo modelo de atención. Lamentablemente, su realización enfrentaba intereses políticos y económicos de escala mundial. La OPS propone los sistemas locales de salud (SILOS). Esta denominación operacional tuvo escaso éxito en diferentes países de Latinoamérica y su adopción fue meramente formal.

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1.1.4 MODELO TECNICO – ECONOMICO Nació en EEUU y se expande Europa y Latinoamérica. Este sustentado en el predominio del desarrollo tecnológico de punta. Se convierte en un medio que estimula la producción tecnológica, con elevadas ganancias que obviamente son trasferidos a los costos de la atención. Este conjunto de propuesta tomó el nombre de “atención gerenciada de salud”. La propuesta esta dirigida centralmente a promover el aseguramiento privado y en tal sentido impulsar la privatización de los sistemas de seguridad social..

REFORMA DE SALUD Y MODELOS DE ATENCIÓN EN EL PERU.-

Juan Arroyo menciona: “Felizmente, el sector salud no ha esperado que venga la reforma desde arriba; de allí que las aplicaciones iniciales actuales se encuentran con reformas endógenas en curso en muchas regiones de salud y establecimientos. En el caso de las reformas que vienen desarrollándose desde hace varios años en San Martín, La Libertad, Tacna, Cajamarca…. La primacía de la reforma silenciosa ha producido en lo que va de la década una transformación real del sector, a pesar de una política general de salud, por eso podemos decir que la mecánica de nuestra reforma ha funcionado desde abajo hacia arriba, descansando en micro reformas y meso reformas, puestas en operación por las directivas de salud, en base a la comprensión de los nuevos paradigmas de gestión y organización de los servicios de salud.” Concluye el autor que la reforma peruana es hasta ahora más una reforma desde los reformados, que desde los reformadores. EL MODELO MEDICO HOSPITALARIO: Logra convertirse durante las primeras décadas de este ciclo en el modelo de atención hegemónico. Este modelo tiene insuficiencias y para suplir estas insuficiencias surgen nuevas experiencias de cambio coma la medicina preventiva y la medicina comunitaria. También encontramos experiencias prácticas que perdieron esta condición de modelo de atención por razones generalmente científico – técnico o políticos, tal es el caso de los denominados “Sistema medico tradicionales” o los del “Salubrismo tradicional”. Otras veces estamos frente a propuestas de cambio radical con el modelo que subyace en la atención primaria de salud cuyas prácticas son abiertamente contra hegemónicas. De esta manera, los modelos hegemónicos con el fin de perennizarse asumen la conducción de los sistemas de salud de los cuales forman parte, convirtiendo objetivos, políticas y estrategias de un modelo. En tal sentido, con un modelo mediante su componente gestión, ordena y administra los recursos políticos, económicos, tecnológicos y organizacionales para dar viabilidad y sostenibilidad a

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una determinada actividad prestacional, es decir, se trata de organizar un tipo de gestión que sea soporte de un tipo de prestación. En la práctica no sucede así, por el contrario se crea una creciente brecha entre el componente prestacional del modelo y el componente de gestión generándose un conflicto entre ambos. Ósea se crea una “doble autoridad”: de un lado la autoridad técnica sustentada en las actividades prestacionales y, de otro, la autoridad administrativa sustentada en las actividades de la gestión. Doble autoridad, origen tradicional de tensiones y desencuentros, es uno de los factores importantes de la ineficacia e ineficiencia de los aparatos proveedores de servicios. En las últimas décadas, estas tensiones se acentuaron debido al notorio debilitamiento del componente gestión, por la confluencia de dos factores: La abolición de la carrera funcionaria, y la crisis y colapso sectorial; ambos factores trajeron como secuela la politización e improvisación en muchos de los cargos de gestión. En la década del 90 llegaron aires de modernización y reforma del sistema de salud; sin duda la mayor influencia provino de un nuevo modelo de atención la “atención gerenciada de la salud”. La Organización Panamericana (OPS) propone la organización de los servicios de salud a través de una propuesta denominada Sistema locales de salud (SILOS). La concepción de SILOS descansa sobre tres aspectos fundamentales: La descentralización. La participación social La constitución de redes organizacionales publicas y privadas. Formalmente la propuesta estuvo orientada a establecer un nuevo modelo en salud que lograse: La transformación de los servicios de salud El compromiso político de gobernantes y dirigentes. La participación social y comunitaria. La coordinación multisectorial. El compromiso de alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000.

La propuesta toma el nombre a Zonas de desarrollo integral de salud (Zonadis) a partir del año 1992 por decreto supremo 002-92. aplicándose en algunas regiones del país como zonas pilotos como es el caso de Cajamarca. Las Zonadis son las responsables de atender las necesidades del individuo, la familia, la comunidad y el ambiente. Las actividades de coordinación social e intersectorial se cumplieron con relativa facilidad, los problemas surgieron cuando se trató de aplicar el modelo de gestión

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local; esto originó resistencia en las diferentes instancias locales del MINSA, que temían perder el control administrativo de los servicios de salud. En la práctica la propuesta zonadis no fue aplicada. Las zonadis quedaron como una instancia meramente formal. Posiblemente la intervención programática de mayor envergadura fue el programa de salud básica para todos (PSBPT) destinado a expandir cobertura sanitaria, localizando el gasto estatal en salud en los ámbitos de mayor pobreza. Se incrementaron los recursos humanos para las zonas rurales, se mejoró el equipamiento de los servicios de salud, se destinaron recursos para mejorar la capacitación y las capacidades de gestión en las unidades correspondientes, se logró una importante ampliación de la cobertura de atención. Lamentablemente esta inyección de recursos no estuvo acompañada con cambios en los modelos de atención, manteniéndose la organización fragmentada y vertical de los programas de salud. Hacia 1994 se promueve una modalidad de cogestión de los servicios de salud estatales con la participación social en el ámbito local constituyéndose los comités locales de salud (CLAS). El apoyo político de la propuesta no fue persistente, la ambigüedad generó gran incertidumbre acerca de sus perspectivas, las opiniones sobre sus logros y alcances fueron controversiales, pese a ser reconocida como una propuesta innovadora. Lo importante y central de los CLAS es la implementación “De mecanismos de control social”. Solo fue vista como una oportunidad de contar con recursos adicionales en buena medida libres de ataduras y rigidez que norman la administración pública. El MINSA presenta los lineamientos de políticas de salud 1995-2000 en un intento de promover un proceso de reforma sectorial bajo los principios de equidad, eficiencia y calidad, abogando por establecer un “nuevo modelo de salud”. Esta propuesta reposa en una concepción marcadamente diferente, a la atención primaria de salud, mas bien el modelo de atención que guarda coherencia con este enfoque es el técnico-económico en su modalidad de “Atención gerenciada de salud”. MODELO ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD:

Durante varias décadas, se hizo el esfuerzo de introducir la salud integral en los servicios a través de:

- PROGRAMA SALUD BÁSICA PARA TODOS: Desarrolló una metodología para la formación de recursos humanos orientados a prestar una atención integral. Estos esfuerzos incluyeron la definición de estándares y mecanismos para la acreditación de servicios que cumplían con los criterios de atención integral 2. Sin embargo, muchos de estos esfuerzos por

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introducir la atención integral en los servicios alcanzaron un éxito limitado y no se logró modificar el modelo entonces vigente. En la actualidad, los logros alcanzados por PSBT se mantiene sólo en algunos establecimientos de salud donde se desarrollaron las experiencias iniciales. - PROYECTO UNI: Distrito Moche-Trujillo- La Libertad. Ante la ausencia de una conducción clara del nivel central, surgieron dinámicas regionales de búsqueda de modelos y procesos de atención integral. La más antigua y reconocida es la del Proyecto UNI, en el distrito de Moche, en Trujillo (La Libertad)3, financiada por la fundación Kellog. Esta propuesta organizó un sistema sectorizado, con una metodología orientada a lograr la protección de las familias. Además, se consiguió ligar la atención individual en el establecimiento de salud a la atención de las familias y sectores, bajo una lógica de riesgos y señales de alarma. - PROYECTO APRISAZBAC: Cajamarca. Otra experiencia relevante fue desarrollada al final de la década pasada en Cajamarca, con el Proyecto APRISABAC (Convenio Multilateral Perú-Holanda-Suiza con la DISA Cajamarca)4. Se apuntó a ofrecer una atención integral y con calidad a la población, desarrollando particularmente el componente de atención extramuros a la comunidad, con un enfoque participativo. Este proyecto descansa en tres pilares básicos: . Participación social. . Intersectorialidad. . Desarrollo de tecnologías apropiadas; priorizando el ámbito local para

reorientar el sistema de salud rumbo al desarrollo, privilegiando la conjunción de actores.

Este modelo tiene los siguientes componentes: Prestación intramuros, Prestación extramuros y gestión. PRESTACIÓN INTRAMURO: Según el Jefe del C.S. San Marcos dice “Bueno, acá el horario es muy diferente porque se tiene un sistema de trabajo diferente. El Centro de Salud brinda atención médica, las demás actividades se realizan donde y cuando la población lo requiere; todos los días, aún los feriados, hay un personal que se queda haciendo guardia para atender en la noche. Llevamos los programas de salud igual que el resto, pero tenemos una especial preocupación por la calidad de la atención, por eso estamos realizando una encuesta (de percepción de calidad); queremos mejorar la atención”.2

2 MINSA-PSBT, Hacia una atención integral. Lima, MINSA. 1995.

3 UNI TRUJILLO. Vigilancia Familiar Paquete Básico de servicios de Salud. Trujillo, Mimeo.1999. 4 MINSA – APRISABAC: Modelo de Atención en Salud. Lima. MINSA. 1999

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La atención integral exigía la convergencia de tres aspectos: a.- El registro familiar. b.- La asignación sectorial. c.- Creación de consultorios de atención integral. Para evaluar el avance en el campo intramuro se elaboraron indicadores recogiendo los aspectos centrales del modelo, tales como el grado de cumplimiento de referencia y contrarreferencia, calidad de atención, integralidad de la atención y suministros de medicamentos esenciales en los establecimientos. El mayor logro de esta etapa fueron: La consolidación del sistema de registro, el ordenamiento de la atención así como la legítima preocupación para mejorar el tiempo de espera. PRESTACIÓN EXTRAMAURO: - Entrega de servicios de salud en la comunidad, denominándose “Paquete de servicios básicos de salud” o sea: servicios básicos al niño, servicios básicos al adulto y adolescente, servicios básicos a la mujer, y servicios específicos a las gestantes y recién nacidos y saneamiento ambiental. - Capacitación de parteras y promotores de salud, y se conformaron los equipos comunales de salud conformado por líderes de la comunidad, buena parte de ellos promotores de salud que participaron en el “Análisis comunitario de salud”. En una etapa posterior al análisis comunitario de salud, se elaboraron los proyectos de inversión para el desarrollo comunal que por diferente mecanismo se logró el aporte financiero, para la construcción de pequeñas obras de infraestructura básica, regadío, saneamiento básico y otros de importancia para la comunidad. Progresivamente fortalecieron su capacidad de negociación con instituciones públicas y privadas principalmente con gobiernos locales y ONGES, cuya mayor expresión fueron las ferias de integración y desarrollo. - Se implementó un sistema de registro a nivel comunal a través del libro de trabajo extramuros. - También se realizaron actividades de saneamiento básico. - Se promovió los municipios y comunidades saludables. GESTIÓN: Se crearon las gerencias de red con competencias y atribuciones cada vez más importantes. Los componentes de gestión en este modelo de atención fueron:

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a.- Planificación, el desarrollo de los planes se generaliza a nivel de todos los establecimientos de salud del primer nivel, centros y puestos de salud. Se elaboró el plan estratégico, visión, misión, objetivos estratégicos y planes operativos. b.- Sistema de Información, los esfuerzos han girado en mejorar, la calidad, validez y oportunidad del dato. Era evidente la poca utilización de la información para el análisis, así como su utilización para la toma de decisiones. La información no era percibida como de utilidad para la toma de decisiones por los trabajadores de los servicios de salud, razón por la cual los establecimientos cumplían una labor de recolección de información y la canalizaban a los niveles superiores como quien cumple con un ritual sobre el cual no tiene mayor conocimiento ni control. Para solucionar esto los centros y puestos de salud se implementaron con un sistema de registro local y con equipos de radios que reforzaron el sistema de vigilancia epidemiológica institucional. El sistema HIS se consolida como sistema de información, se capacitaron recursos humanos en el manejo y utilización de los datos. Se incrementó el concepto de su utilización y se generaron capacidades de análisis. La generación de espacio de análisis de información e incorporación de una cultura de evaluación sobre las capacidades para el análisis.

- DISA SAN MARTÍN: EXPERIENCIA REGIONAL INTEGRAL:

En el mismo sentido la DISA de San Martín estableció esquemas organizacionales más integrados y una experiencia regional en atención integral. En este caso se avanzó en la definición de procesos de atención integral para la mujer y el niño, reorganizando los servicios y generando un conjunto de sistemas de apoyo para el Modelo de Atención5. Asimismo, en otras regiones del país ha habido avances importantes. Tal es el caso de Tacna y Ayacucho en tiempos más recientes, donde se viene haciendo esfuerzos alentadores en generar un modelo de gestión acorde con la atención integral, y conseguir una mayor participación de la comunidad. Cabe mencionar que la cooperación técnica y financiera internacional contribuyó en el proceso a través de experiencias como el Proyecto 2000 (P2000), el Proyecto de Fortalecimiento de Servicios de salud (PFSS), el proyecto de Desarrollo de Capacidades, y el Proyecto de Salud y Nutrición Básica (PNSB)6, entre otros, los cuales han contribuido de modo importante para la orientación y desarrollo de la reforma de Modelo de Atención, orientándolo hacia una atención más integral. Dichos proyectos apoyaron iniciativas en varias regiones del país, y capacitaron a profesionales, técnicos y agentes comunitarios de salud.

5 MINSA. Región San Martin. Atención Integral del Niño. Tarapoto, MINSA.1999. 6 MINSA-PSNB. Proyecto Salud y Nutrición básica- Informe final. Lima, MINSA-2001.

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1.2 MODELOS DE ATENCIÓN INTEGRAL

Para poder visualizar un ejemplo de Modelo de Atención Integral, presentaremos el Modelo de Costa Rica, que está basada en la verificación empírica de que las necesidades de salud de menor complejidad tienen mayor frecuencia relativa que las más complejas y existe una correspondencia entre la complejidad de los problemas de salud y la complejidad y costo social de las funciones de producción, capaces de resolverlos.

La atención integral, se da en tres niveles de atención: Complejidad Máxima (Hospitales Nacionales), Complejidad Intermedia (Hospitales regionales) y complejidad mínima (Hospitales periféricos, Centros de Salud y Puestos de Salud). El Objetivo de este modelo es de brindar atención integral para garantizar a todos los Costarricenses, bajo el principio de solidaridad y equidad, el derecho a la salud mediante actividades de promoción, protección curación y rehabilitación. Así como la facilitación de las condiciones básicas para el pleno desarrollo de sus potenciales y el logro de sus aspiraciones. La atención integral está basada en los principios de universalidad, solidaridad, equidad, siendo sujetos de atención: el individuo, familia, comunidad y ambiente.7 El Modelo de Costa Rica está organizado por una rectoría y/o Director Ejecutivo que tiene el apoyo de una dirección administrativa que se encarga de las finanzas y una dirección de desarrollo institucional que se encarga de la prestación institucional, ambas direcciones están encargadas del modelo de atención integral, según la propuesta de Lalonde donde el proceso salud enfermedad depende de la organización de los servicios de salud de los estilos de vida de la población tomando en cuenta la parte socio económica, el medio ambiente así como la parte biológica que tienen que ver con el estado nutricional y de la genética.3

.

7 OPS. Sistemas Locales de Salud: La Administración Estratégica. Washintong. D.C. 1992. P:53

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MODELO DE COSTA RICA

Barrera/ Acceso Organización

Educación Natural Ingreso Genética P.Social

Adquirida Legislación Nutrición Tecnología Comunicación Recreación

Natural - Artificial

RECTORIA D I E N S S A T R I R T O U L C L I O O N

F I N A N Z A S

MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL

Servicios de Salud

Socio-economía

Biología

Ecología

Proceso Salud – Enfermedad

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MODELO DE ATENCIÓN ANTERIOR EN COSTA RICA

Dicotomía preventivo-asistencial. Enfoque de atención biologista Falta de continuidad en la atención Deterioro de la atención ambulatoria Disminución coberturas del programa del M.S. Insatisfacción Médico-Paciente. Períodos prolongados de espera para citas. Tiempos de espera para entrega de medicamentos. Accesibilidad geográfica. Organización: - Centralización. - Débil desarrollo gerencial. - Rigidez en la administración. - Ausencia de incentivos a la eficiencia. - Costos crecientes. Financiamiento: - Ineficiencia en la recaudación. - Distribución inadecuada de recursos - Costos crecientes - Alta evasión y subcotización - Sistema inadecuado de asignación de recursos

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MODELO DE ATENCIÓN ACTUAL EN COSTA RICA Actualmente el equipo de salud tiene limitada capacidad gerencial, con un incipiente proceso de descentralización que limita el desarrollo e integridad de la continuidad de la calidad, con una renuencia al empoderamiento al usuario, llevando a una inequidad frente a las necesidades prioritarias originando un gasto excesivo con poco impacto para el sector salud como se demuestra en el siguiente gráfico:

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MODELO DE ATENCIÓN DESEADA EN COSTA RICA El equipo de salud asume con plena responsabilidad el proceso de descentralización, empoderando al usuario con participación activa, por la gran capacidad gerencial del equipo de salud, donde integra y le da continuidad con la mejora de la calidad con el apoyo de los usuarios, priorizando los gastos con equidad, logrando un mayor impacto con un menor gasto como se describe en el gráfico siguiente:

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1.3 SITUACIÓN ACTUAL DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

EN EL PERU. El Ministerio de Salud ha señalado, como uno de sus lineamientos fundamentales para el período 2002 – 2012, la implementación de un MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL. Es decir se debe “priorizar y consolidar las acciones de atención integral con énfasis en la promoción y prevención, cuidando la salud, disminuyendo los riesgos y daños de las personas en especial de los niños, mujeres, adultos mayores y discapacitados”. En la actualidad los problemas de la atención8 que persisten son: La inequidad y deficiencia en la cobertura del sistema de salud: el 25% de los

peruanos no tiene acceso a los servicios de salud institucionalizados, otro 25% sólo tiene acceso a una atención de bajo nivel, con grandes necesidades insatisfechas, falta de adecuación cultural de los servicios y en las zonas rurales barreras para el acceso por la lejanía de los establecimientos y la falta de transporte.

Fallas en la solidaridad, pues no hay formas efectivas de asegurar la participación equitativa de la población, en especial de los más necesitados en los beneficios que el Sistema de Salud ofrece.

La desarticulación entre los noveles de atención, los servicios se han

desarrollado de manera desordenada y desarticulada. No hay homogeneidad respecto a las funciones 4

por niveles de complejidad ni continuidad en los servicios mediante sistemas adecuados de referencia y contrarreferencia.

La ineficiencia y i eficacia del sistema de salud debido a la forma desordenada en que asignan y distribuyen los recursos humanos, físicos y tecnológicos, así como debido a la ausencia de mecanismos eficientes de control, monitoreo y evaluación.

La cultura burocrática, vertical y centralista, que es un freno para poder

desarrollar equipos locales con mayor capacidad de iniciativa y de acción. Frente al proceso de descentralización que se vive en el país, se necesita una nueva manera de plantear la organización y el trabajo.

Los equipos de salud, muchas veces no tienen las competencias requeridas

para brindar la atención conforme al Modelo de Atención Integral.

8 MINSA. La Salud Nuestra Tarea de Todos. Lima, P: 2-

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No hay una adecuada coordinación y trabajo inter e intrasectorial, persisten,

a un alto costo económico y de oportunidad, una serie de duplicidades y deficiencias en la asignación de recursos, en la prestación de los servicios, en el desarrollo de la infraestructura y en la adquisición de tecnología, entre otros problemas.

La poca conciencia de derechos y deberes que tiene los usuarios de los

servicios, quienes no reciben suficiente información que les permita participar más activamente. Esto se debe, en parte, a que no existen espacios o instancias formales, que propicien y canalicen dicha participación.

Al final de esta Unidad I, encontrarás la lectura “LA SALUD, NUESTRA TAREA, El Modelo de Atención Integral de Salud – Ministerio de Salud - Perú “, que te permitirá conocer con más detalle la propuesta de atención integral para nuestro país. En el departamento de Huánuco existen muchos problemas en la atención9 como

son: Deficiente distribución y organización de los establecimientos de salud. Mala implementación, no se respeta los patrones culturales de la zona. Desabastecimiento de medicamentos e insumos críticos, Falta de una política de mantenimiento Poca capacidad resolutiva de los servicios de salud, Implementación no acorde a los problemas y necesidades de salud prioritaria. Niveles bajos de satisfacción del usuario interno y externo. Inaccesibilidad geográfica, lingüística, cultural. Pérdida de confianza en los servicios de salud. Inequidad en el acceso y la atención. Falta de una visión integral e intercultural. Escasa información a los usuarios sobre sus problemas de salud. Inequitativa distribución del personal de salud profesional y técnico. Falta de médicos especialistas. Funcionarios con poca competencia de gestión.5

9 GOBIERNO REGIONAL. Plan Regional de Salud Concertado- Región Huánuco 2003-

2006.HUÁNUCO.P:35

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2. –CONCEPTOS BÁSICOS A CONSIDERAR EN LA ATENCIÓN INTEGRAL ORIENTADA A LAS NECESIDADES DE LAS PERSONAS 2.1 INTEGRALIDAD:

Comprendida como la atención de salud que da cuenta de las diferentes dimensiones de la condición humana Biológica, Psicológica y Social, y de las múltiples relaciones sociales que inciden en los procesos de salud y enfermedad.10

Como una visión del conjunto que abarca todos los aspectos y la capacidad de articular todas las acciones. - La persona es el centro del modelo. - Seres biofísico sociales. - La familia, comunidad. - Integración de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación. - Abordaje intersectorial. - Garantizar la continuidad en la atención.

2.2 ATENCIÓN INTEGRAL:

Conjunto de políticas, componentes, sistemas, procesos e instrumentos que, operando coherentemente, garantizan la atención a las personas, las familias y la comunidad, para satisfacer sus necesidades de salud.8

2.3 NECESIDAD:

La necesidad es el impulso irresistible en cuya virtud obran las causas precisas infaliblemente en determinado sentido. Según Aristóteles, el concepto de necesidad tiene los siguientes sentidos: la necesidad resulta de la coacción, la necesidad es la condición del bien; es necesario lo que no puede ser de otro modo y lo que, por consiguiente, existe solamente de un modo. Maslow propuso la clasificación de las necesidades mediante una pirámide de cinco pisos, en el cual sintetiza las necesidades del ser humano.

A continuación, explicaremos esta clasificación de Maslow, pero aplicado a la atención de la salud.

10De la Revilla L. Conceptos e instrumentos de la Atención Familiar. Madrid: Doyma,1994. Sector E.

30

Representación piramidal de la jerarquía de las necesidades según Maslow13

2.3.1 NECESIDAD DE SALUD:

Conjunto de requerimientos de carácter biológico, fisiológico, social y ambiental, que tienen las personas, familias y comunidades para mantener, recuperar y manejar su salud, y así alcanzar una condición saludable deseable. Las necesidades se establecen comparando la situación de salud deseado con la situación actual13 .

2.3.2 NECESIDADES FISIOLÓGICAS:

Son las necesidades desde la concepción hasta la muerte. El paciente ingresa al hospital para someterse a una serie de diagnósticos y recibir terapéuticas destinadas a recuperar su salud, mediante la toma de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, terapias curativas o rehabilitadoras que tienden a recomponer su salud. El paciente necesita de un ambiente cálido e higiénico y que el 6

tiempo de espera sea razonable; también necesita una alimentación adecuada; y lo fundamental, que haya una confidencialidad relacionado con lo personal y su estado de salud. 13

13 Arnaldo Pangrazzi. Girasoles junto a Sauces, Pág. 99 al 108.

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2.3.3 NECESIDADES DE SEGURIDAD: Tener la certeza de tranquilidad

La principal forma de seguridad, es representado por las estructuras hospitalarias y la presencia de los recursos humanos (personal de salud) que trabajan en ellos para el bien de los enfermos. Entre las condiciones importantes para favorecer la seguridad, se incluye una relación de confianza entre el paciente con el personal de salud y un ambiente que promueve la dignidad humana; ya que al disminuir estas condiciones aumenta el miedo y angustia que agudiza las relaciones y los problemas existentes.

2.3.4 NECESIDADES AFECTIVAS Y DE PROTECCIÓN

En estas necesidades, el paciente espera del personal de salud la necesidad de solidaridad y de proximidad; que sientan que al ingresar a un hospital no se encuentran solo, sino que lleva consigo el pensamiento y la compañía de las personas a los que esta vinculado y de los que depende mostrando afecto y humanidad.

2.3.5 NECESIDADES DE ESTIMA

Sentirnos reconocidos, apreciados y afirmados en el ámbito familia, académico, social o profesional. El paciente tiene la necesidad de ser tratado como persona y no como objeto de ciencia, si al paciente se le trata con respeto y amabilidad; vamos a ser que crezca su estima personal y colabore de manera eficaz en el proceso de curación.

2.3.6 NECESIDADES DE REALIZACIÓN

Es realizar sus potenciales. Para entender mejor esta necesidad leeremos el presente artículo:

VIVIERON PARA VER EL MILENIO.

Está bastante demostrado que algunas personas gravemente enfermos logran alargar la vida a fin de presenciar ciertos acontecimientos importantes- afirma Richard Suzman del Nacional Instituto on Aging, situado en Bethesde (Maryland E.U.A). Es un misterio como lo consiguen, pero el fenómeno es muy real. Según parece debido el deseo intenso de ver el año 2000, el promedio de fallecidos aumentó durante la primera semana del año, informa el rotativo londinense The Guardian.

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En gran Bretaña, el número de defunciones en esa semana aumentó, un 65% y en la ciudad de Nueva Cork, más de un 50% en comparación con la primera semana de 1999, Roberth Butror presidente del Internacional Longevity Center, dijo que estas cifras se vieron reflejadas por todo el mundo y añadió: “El deseo de vivir puede ser muy poderoso”

3.- PRINCIPIOS DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD Integralidad y continuidad de la atención: Las personas son el centro

del Modelo de Atención, y no así los daños o enfermedades. Las personas son reconocidas en su carácter multidimensional, como seres bio-psico-sociales, constructores y parte de un complejo de sistema de relaciones políticas, sociales, culturales y eco-biológicas. La atención asume a la persona en todo su ciclo de vida desde la concepción y reconoce que tiene necesidades de cuidados de salud a lo largo de los diversos ciclos de su vida. Para poder prestarle una atención adecuada, es necesario considerar a la familia como algo diferente a la suma de sus miembros, como un sistema social abierto, en constante interacción con el medio natural, cultural y social, y en donde sus integrantes interactúan como micro-grupos, formando a su vez subsistemas con factores biológicos, psicológicos y sociales de alta relevancia.14 La familia es un subsistema que representa la comunidad con la cual interactúa. Así mismo dentro de la integralidad se considera el ambiente.

La atención es continua en todos los niveles, ordenando en forma flexible los flujos de atención u de recursos, asegurando una atención de creciente complejidad. Esto implica una complemtariedad de los servicios al interior de un establecimiento de saluda o de una red o microrred y procesos de coordinación interinstitucionales.7

Universalidad en el acceso: La atención debe ser universal, en cuanto se busca asegurar, con el trabajo coordinado de todos los actores del Sector, una cobertura real para la atención, promoción y recuperación de la salud de toda la población, en la medida que es un derecho fundamental de todas las personas.15

Equidad: La atención debe ser equitativa, en la medida en que se

reconocen las grandes desigualdades en las condiciones y calidad de vida y salud de las personas. La atención debe contribuir a eliminar las inequidades, distribuyendo los recursos y servicios de tal forma que se pueda atender a los grupos de población en función a sus necesidades16.

14 De la Revilla, L. Conceptos e instrumentos de la atención familiar. Madrid: Doyma, 1994. Sector E.

Influenvcia de la familia en la salud infantil. Clínicas Ped. N.A. Vol I.1995.

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Eficiencia: La atención debe ser eficiente en cuanto se orienta a aquellos grupos más vulnerables o en situaciones de riesgo (eficiencia social) de forma tal que el resultado del gasto proporcione los mayores resultados en términos de mejora en la situación sanitaria de la población.

Respeto a los derechos de la persona: La atención debe promover el

empoderamiento de las personas como sujetos principales de su propia salud, la de su familia y su comunidad. El respeto de los derechos exige actuar con transparencia, mucho más en los aspectos relacionados con las decisiones en torno a la propia salud.

Participación y promoción de la ciudadanía: La atención debe promover

y apoyar la participación de las personas, familia y comunidades en el torno a la mejora de las condiciones de salud. Igualmente, se debe fortalecer su corresponsabilidad en el desarrollo, mantenimiento y control de la calidad de los servicios, creando nuevas prácticas de participación y debate, de diálogo interpersonal y escucha, y establecimiento de acuerdos e intereses comunes, en el marco del actual proceso de descentralización. La participación de la comunidad permite hacer efectiva la solidaridad, mediante el apoyo que brinda, por ejemplo, las redes sociales, el trabajo de los agentes comunitarios de salud, entre oros.

Descentralización: La atención debe ser descentralizada, favoreciendo la

autonomía regulada de los niveles regionales y locales. De esta forma se podrán desarrollar nuevos liderazgos, en función de la mejora de la atención.8

4.- DIMENSIONES PARA UNA ADECUADA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD Para una adecuada salud integral es necesario verlo en cuatro dimensiones fundamentales: 1.- Dimensiones físicas: tiene que ver con el ejercicio, nutrición y control de estrés. 2.- Dimensión mental: Es el modo en que la gente es desarrollada y utilizada. 3.- Dimensión emocional social: Es el modo en que la gente es tratada. El factor social es además un elemento determinante de la calidad de vida y el bienestar de las personas que pasa a depender, no solo del mundo en la sanidad, sino también del mundo social. 4.- Dimensión espiritual: Es el compromiso con los valores.

15 MINSA. DGSP. HaCIA UNA ATENCIÓN INTEGRAL. Lima, MINSA.1995. 16 MINSA. Lineamientos de la Política de Salud.

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Estas cuatro dimensiones se interrelacionan e interactúan en la personas, familia, comunidad y el medio ambiente. 179

El nacimiento introduce al individuo en el contexto de una familia y sociedad. La familia influye intensamente en el desarrollo de la persona, en sus costumbres y en la elaboración de su identidad. También la sociedad a través de diversas instituciones influye mucho en el proceso de socialización del individuo. 18

10

La Atención integral nos va a permitir que cuando una persona enferma llega al establecimiento de salud, se debe evaluar no solo el problema actual, sino buscar otros aspectos o dimensiones de su naturaleza: en lo mental, social, emocional , espiritual y no solamente lo físico. Teniendo en cuenta que el individuo en sus etapas de vida está marcada por cambios físicos, emocionales, mentales y sociales, y que tiene muchas necesidades de salud, durante su vida. En calidad de proveedor de salud, se debe evaluar el estado, los objetivos y las necesidades de salud de acuerdo a las dimensiones de la persona.

Vemos pues que la salud, es algo más que una dimensión biológica y no sólo depende de tener o no tener una enfermedad. Hablar de salud es hacerlo de un equilibrio entre la dimensión biológica, psicológica y social de la persona con o sin enfermedad. El ser humano se concibe como un ser global integrado por componentes: biológicos, psicológicos, con interacción constante con el entorno en el cual está inmerso. Para explicar a que nos referimos cuando hablamos de dimensiones para una adecuada atención integral exponemos los problemas más frecuentes a modo de ejemplo:

- En el área personal: Los problemas más relevantes, son los relativos a la pérdida del estado de salud anterior. Se concretan en el malestar físico y emocional, en el cambio en el estilo de vida, en la pérdida de la independencia y en las alteraciones en el auto concepto y autoestima de la persona.

- En el área familiar: Los problemas más relevantes son los relativos a la

pérdida del equilibrio familiar. Se concretan en los cambios en la rutina familiar, en el rol social de la persona enferma y en los problemas de aceptación de la nueva situación de salud por parte de todo enfermo.

17 Stephen R. Covey. Los 7 hábitos de la gente altamente efectiva. 18 Arnaldo Pangrazzi. Girasol junto a Sauces. En Diàlogo con los enfermos. La atención global a la persona.

P: 82-86.

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- En el área social: Los problemas se relacionan con la pérdida de las relaciones y lazos afectivos. Los más significativos son los cambios en el ámbito laboral, en la utilización del tiempo libre y en las interacciones sociales19.

DIMENSIÓN FÍSICA: Supone cuidar efectivamente nuestro cuerpo físico: comer el tipo correcto de alimentos, descansar lo suficiente y hacer ejercicios con regularidad. DIMENSIÓN ESPIRITUAL: Proporciona liderazgo a nuestra propia vida. Es nuestro núcleo, nuestro centro, el compromiso con nuestro sistema de valores. DIMENSIÓN MENTAL: Capacidad para pensar con claridad, de razonar con precisión y para se r comprendidos con efectividad. Estas tres dimensiones están relacionadas con los principios de la visión, el liderazgo y la administración personal. DIMENSIÓN SOCIAL / EMOCIONAL: Está centreado en los principios de liderazgo interpersonal, comunicación empática y cooperación creativa. La dimensión social y emocional están ligadas entre sí porque nuestra vida emocional se desarrolla a partir de nuestras relaciones con los otros y en ellas se manifiesta.

MENTAL

FÍSICO

EMOCIONAL/ SOCIAL

ESPIRITUAL

Persona AIS

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5.- DETERMINANTES DE LA ATENCIÓN INTEGRAL Tomando en cuenta que el personal de salud tiene la capacidad de liderazgo siguiendo el modelo canadiense propuesto por Lalonde en el proceso salud enfermedad, tenemos: 1.- La organización de los servicios de salud en el MINSA está orientado según el modelo médico asistencial; pero en algunas regiones del país están aplicando el modelo de atención integral a través de las prestaciones intramuros conformando los consultorios de atención integral, con un registro familiar y asignación sectorial; consolidándose el sistema de registro, el ordenamiento de la atención así como la mejora del tiempo de espera. 2.- Estilo de Vida: El personal de salud debe tener personalidad y estilo gerencial para conformar equipos comunales de salud y con la participación de todos ellos elaborar el análisis comunitario de salud para la elaboración de proyectos de inversión en el desarrollo comunal y buscar mecanismos de apoyo financiero en los gobiernos locales, ONGES, así como promover los municipios saludables y comunidades saludables. Los trabajadores del sector salud debemos de liderar y convertirnos en agentes de cambio y constante superación para lograr el máximo bienestar de las personas, familia y comunidad en un ambiente saludable. 3.- Es muy importante la participación del sector de salud en orientar el equilibrio del medio ambiente- socioeconómico y la comunidad. Ejemplo: Se han construido grandes represas sin criterio técnico que nos ha llevado a convertirnos en zonas endémicas de malaria, principalmente en la zona norte del Perú. Otro ejemplo es el uso de las calaminas en los techos de las viviendas, vemos comunidades enteras con techos de calaminas, ya que los rayos solares inciden directamente sobre las calaminas originándose una refracción de los rayos solares determinando que las lluvias se alejen de dichas comunidades originando en el futuro sequías. También podemos mencionar lo que sucede en Huánuco con los simunidos mosquitos que se incrementan cuando el caudal del río Huallaga disminuye, todo esto originado por la contaminación del río Huallaga por el relave de las minas, los desagües de la ciudad de Huanuco, que desembocan en el río Huallaga, la depredación forestal, los hábitos de la ciudadanía que todos los deshechos terminan en el río, el lavado de los vehículos en donde las grasas y los carburantes terminan en desechos en el río, así como el uso de insecticidas (órganos fosforados) que al final terminan en el río. Todos los antes mencionados originan la desaparición de nuestros aliados como son: las libélulas y sapos quedando sólo los simunidos que originan un problema no sólo de la salud sino también un problema social y económico en el departamento de Huánuco.

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4.- Biológico: Como sector salud debemos estar dispuestos al cambio, de acuerdo a las necesidades por etapas del ciclo de vida: niño, adolescente, adulto, adulto mayor, debiendo priorizar las necesidades básicas de ellos para mejorar el proceso de salud de la población incidiendo principalmente en su estado nutricional ya que la desnutrición nos hace más vulnerables a la enfermedad.

GRÁFICO DE LOS DETERMINANTES DE LA ATENCIÓN INTEGRAL, SOBRE LA BASE DEL ESQUEMA DE LALONDE.

En conclusión las determinantes viene a ser el conjunto de los factores personales, sociales, económicos y ambientales que condicionan el estado de

salud de los individuos o poblaciones.

Biológico Dispuesto al cambio

Medio Ambiente Socio Económico Adaptación al medio

Sistema de Asistencia Sanitaria - Lineamientos generales de Política 2002-2012 - Principios Básicos MINSA. - Ley N° 26922 - Ley N° 27867

Estilos de Vida Personalidad y estilo gerencial de los coordinadores en AIS

Proceso Salud

Enfermedad

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Por otro lado, los determinantes para lograr una atención integral, a partir de las experiencias en otros países, son los siguientes (OMS Informe Técnico 861):

1. Integración del sector sanitario y de otros sectores en las actividades de desarrollo.

2. Integración de los procesos de planificación. 3. Integración de las funciones de los servicios. 4. Integración de la atención de salud en las actividades de la comunidad y la

familia. 5. Integración basada en la descentralización. 6. Integración de programas verticales. 7. Integración de los servicios sanitarios de organizaciones no

gubernamentales con los del gobierno. 8. Planificación integrada de servicios completos de salud. 9. integración de la salud en el desarrollo comunitario. 10. Integración del hospital y la comunidad.

UNIDAD I: ATENCIÓN INTEGRAL:

ANTECEDENTES, CONCEPTOS Y PRINCIPIOS

R E S U M E N

Los Modelos de Atención de Salud se iniciaron a partir del siglo XVIII en Alemania, Francia, Inglaterra. En la actualidad en el mundo, se tienen diferentes modelos, los cuales con el transcurrir del tiempo han sido modificados desde el Modelo de atención salubrista tradicional hasta el Modelo de Atención Integral de Salud. Entre ellos cabe mencionar el Modelo de Costa Rica donde se incluye al individuo, familia y comunidad, mientras que los otros modelos son dirigidos a determinados grupos. En la actualidad para brindar una Atención Integral de Salud se tiene muchos problemas como: la inequidad, deficiencias de cobertura, falta de competencias en los equipos de salud, desconocimiento de deberes y derechos de los usuarios, etc.; por lo que se hace necesario que el personal de salud deba conocer diferentes conceptos como: Integralidad, necesidades, atención integral, principios de la atención integral. Para brindar una adecuada atención integral de salud, es necesario enfocarlos a través de las dimensiones física, mental, emocional y espiritual del individuo, familia y comunidad, y así mismo considerar el medio ambiente.

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Lectura de Apoyo

LA SALUD, NUESTRA TAREA

El Modelo de Atención Integral de Salud – MINSA PERU El Ministerio de Salud ha señalado, como uno de sus lineamientos fundamentales para el periodo 2002-2012, la implementación de un MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL. Esto supone, en términos generales, “priorizar y consolidar las acciones de atención integral con énfasis en la promoción y prevención, cuidando la salud, disminuyendo los riesgos y daños de las personas en especial de los niños, mujeres, adultos mayores y discapacitados.” (Lineamientos, pág. 35) Si bien ha habido una serie de avances para definir el Modelo de Atención Integral, es necesario ampliar sus alcances a nivel nacional, de manera tal que haya unidad de principios y de enfoques. Al mismo tiempo, es necesario aprovechar las experiencias locales y concordar diversas estrategias para hacer efectivo el Modelo, teniendo en cuenta la diversidad de nuestra realidad nacional. La definición del Modelo de Atención Integral permitirá no sólo mejorar la calidad de los servicios, sino

generar mayor protagonismo y participación de la ciudadanía sobre las decisiones y acciones que afectan su salud, en el marco del enfoque de Promoción de la Salud y avanzar hacia mejores niveles de bienestar integral de las personas, las familias y las comunidades.

I. EL MODELO DE ATENCIÓN El Modelo de Atención es uno de los elementos clave de la Reforma del sector. Por ello, es necesario comprender sus implicancias y tener criterios comunes que permitan entenderlo. 1. ¿Qué es un Modelo? Es un instrumento metodológico de representación de la realidad.11

Un modelo no ofrece una copia de la realidad, sino una interpretación de ella, y de la forma como las personas actúan en ella. Por ello, un modelo supone una “mirada” sobre la realidad a la vez que una forma de abordar las prácticas que operan en ella.

2. ¿Qué es un Modelo de Atención de Salud? El Modelo de Atención de Salud es el marco conceptual de referencia que define el conjunto de políticas, componentes, sistemas, procesos e instrumentos que, operando coherentemente, garantizan la atención a las personas, las familias y la comunidad, para satisfacer sus necesidades de salud (necesidades reales percibidas o no por la población). En tal sentido, describe el tipo de servicios de salud que la sociedad desea y decide sostener y recibir. Es la "imagen-objetivo" de la atención de salud deseable o satisfactoria. Para algunos autores, el Modelo de Atención es la construcción social que sustenta una práctica social en salud.12

Una práctica social en salud es una respuesta individual o colectiva a una o más necesidades de salud. Cuando una práctica es reconocida y legitimada por la población y se institucionaliza, tiene posibilidades de permanecer en el tiempo. El Modelo de Atención de Salud permite darle coherencia a diversas prácticas que contribuyen a los resultados sanitarios esperados.

11 Oswaldo Lazo y Alfonso Nino. Innovando modelos de atención. La experiencia sanitaria de Cajamarca. Lima: UPCH, 2001 pág. 24 12 E. Meléndez. Citado por Lazo y Nino. Op. cit. pág. 27

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Por tanto, el Modelo de Atención es un elemento clave de las políticas sanitarias. Una vez definido el Modelo de Atención, el Sistema de Salud que se organice debe ser aquel que pueda lograr los resultados esperados. El Modelo orienta y da consistencia a otras políticas, tales como las políticas de recursos humanos, de tecnología y de financiamiento, entre otras.

II. LA SITUACIÓN DE LA ATENCIÓN EN EL SECTOR Algunos de los problemas de la atención que persisten son: 1. La situación de inequidad

y deficiencias en la cobertura del Sistema de Salud. “El 25% de peruanos no tiene acceso a la atención institucionalizada de salud y otro 25% sólo tiene acceso a una atención de bajo nivel, con grandes necesidades insatisfechas, falta de adecuación cultural de los servicios y -en las zonas rurales- barreras para el acceso por la lejanía de los establecimientos y la falta de transporte” (Comisión de Alto Nivel, Informe Final).

2. Fallas en la solidaridad, pues no hay formas efectivas de asegurar la participación equitativa de la población, en especial de los más necesitados, en los beneficios que el Sistema de Salud ofrece.

3. La desarticulación entre los niveles de atención. Los servicios se han desarrollado de

manera desordenada y desarticulada. No hay homogeneidad respecto de las funciones por niveles de complejidad ni continuidad en los servicios mediante sistemas adecuados de referencia y contrarreferencia.

4. La ineficiencia e ineficacia del Sistema de Salud debido a la forma desordenada en

que asignan y distribuyen los recursos humanos, físicos y tecnológicos, así como debido a la ausencia de mecanismos eficientes de control, monitoreo y evaluación.

5. La cultura burocrática, vertical y centralista, que es un freno para poder desarrollar equipos locales con mayor capacidad de iniciativa y de acción. Frente al proceso de descentralización que se vive en el país, se necesita una nueva manera de plantear la organización y el trabajo.

6. Los equipos de salud muchas veces no tienen las competencias requeridas para

brindar la atención conforme al Modelo de Atención Integral. 7. No hay una adecuada coordinación y trabajo inter e intrasectorial. Persisten, a un

alto costo económico y de oportunidad, una serie de duplicidades y deficiencias en la asignación de recursos, en la prestación de los servicios, en el desarrollo de la infraestructura y en la adquisición de tecnología, entre otros problemas.

8. La poca conciencia de derechos y deberes que tienen los usuarios de los servicios,

quienes no reciben suficiente información que les permita participar más activamente. Esto se debe, en parte, a que no existen espacios o instancias formales, que propicien y canalicen dicha participación.

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Por tanto, es necesario avanzar hacia un Modelo que articule mejor todos las intervenciones, que ponga a las personas, familias y comunidades en el centro de su acción y que asegure la promoción de estilos de vida saludables

III. HACIA UN MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL 3.1. Iniciativas y experiencias relevantes Desde hace varias décadas ha habido esfuerzos importantes por introducir la atención integral en los servicios. En un primer momento, se concibió la atención integral como la prestación integrada de los servicios que eran ofrecidos en forma desarticulada por los programas verticales existentes. Se buscaba generar mayor eficiencia y reducir las oportunidades perdidas que iban contra el cumplimiento de las metas programáticas. El Programa de Salud Básica para Todos (PSBPT) desarrolló una metodología para la formación de recursos humanos orientados a prestar una atención integral. Estos esfuerzos incluyeron la definición de estándares y mecanismos para la acreditación de servicios que cumplían con los criterios de atención integral.13

Sin embargo, muchos de estos esfuerzos por introducir la atención integral en los servicios alcanzaron un éxito limitado y no se logró lograron modificar el modelo entonces vigente. En la actualidad, los logros alcanzados por el PSBPT se mantienen sólo en algunos establecimientos de salud donde se desarrollaron las experiencias iniciales.

Paralelamente, y ante la ausencia de una conducción clara del nivel central, surgieron dinámicas regionales de búsqueda de modelos y procesos de atención integral. La más antigua y reconocida es la del Proyecto UNI, en el distrito de Moche, en Trujillo (La Libertad)14

, financiada por la Fundación Kellog. Esta propuesta organizó un sistema sectorizado, con una metodología orientada a lograr la protección de las familias. Además, se consiguió ligar la atención individual en el establecimiento de salud a la atención de las familias y sectores, bajo una lógica de riesgos y señales de alarma.

Otra experiencia relevante fue desarrollada al final de la década pasada en Cajamarca, con el Proyecto APRISABAC (Convenio Multilateral Perú-Holanda-Suiza con la DISA Cajamarca). Se apuntó a ofrecer una atención integral y con calidad a la población, desarrollando particularmente el componente de atención extramuros a la comunidad, con un enfoque participativo.15

En el mismo sentido, la DISA de San Martín estableció esquemas organizacionales más integrados y una experiencia regional en atención integral. En este caso se avanzó en la definición de procesos de atención integral para la mujer y el niño, reorganizando los servicios y generando un conjunto de sistemas de apoyo para el Modelo de Atención.16

Asimismo, en otras regiones del país ha habido avances importantes. Tal es el caso de Tacna, y Ayacucho en tiempos más recientes, donde se viene haciendo esfuerzos alentadores en generar un modelo de gestión más acorde con la atención integral, y conseguir una mayor participación de la comunidad.

Cabe anotar que la cooperación técnica y financiera internacional contribuyó en el proceso a través de experiencias como el Proyecto 2000 (P2000), el Proyecto de Fortalecimiento de Servicios de Salud (PFSS), el Proyecto de Desarrollo de Capacidades, y el Proyecto de Salud y Nutrición Básica (PSNB)17

, entre otros, los cuales han contribuido de modo importante para la orientación y desarrollo de la reforma del Modelo de Atención, orientándolo hacia una atención más integral. Dichos proyectos apoyaron iniciativas en varias regiones del país, y capacitaron a profesionales, técnicos y agentes comunitarios de salud.

13 MINSA-PSBPT. Hacia una Atención Integral. Lima, MINSA. 1995. 14 UNI-Trujillo. Vigilancia Familiar. Paquete Básico de Servicios de Salud. Trujillo, Mimeo. 1999 15 MINSA-APRISABAC. Modelo de Atención en Salud. Lima, MINSA. 1999. 16 MINSA-Región San Martín. Atención Integral del Niño. Tarapoto, MINSA. 1999 17 MINSA-PSNB. Proyecto Salud y Nutrición Básica-Informe Final. Lima, MINSA. 2001.

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3.2. El Modelo de atención integral

A) ¿En qué consiste la integralidad del Modelo? La integralidad atraviesa diversos aspectos del Modelo, entre los que cabe destacar los siguientes:

Las personas son el centro del Modelo de Atención, y no así los daños o enfermedades. Las personas son reconocidas en su carácter multidimensional, como seres bio-psico-

sociales, constructores y parte de un complejo sistema de relaciones políticas, sociales, culturales y eco-biológicas. La atención asume a la persona en todo su ciclo de vida desde la concepción (niño/a, adolescente, adulto/a, adulto/a mayor) y reconoce que tiene necesidades de cuidados de su salud a lo largo de los diversos ciclos de su vida.

Para poder prestarle una atención adecuada, es necesario considerar a la familia como algo

diferente a la suma de sus miembros, como un sistema social abierto, en constante interacción con el medio natural, cultural y social, y en donde sus integrantes interactúan como micro-grupos, formando a su vez sub-sistemas con factores biológicos, psicológicos y sociales de alta relevancia. La familia es un sub-sistema del gran sistema que representa la comunidad, con la cual interactúa.18 La familia es “la unidad social básica en la cual dos o más adultos con o sin hijos/as, o también un adulto con hijos/as, tienen el compromiso de nutrirse emocional y físicamente. Deben compartir recursos como tiempo, espacio y dinero. Los miembros de la familia frecuentemente funcionan en un lugar donde hay la sensación de hogar”.19

La comunidad y el ambiente no son sólo parte del entorno sino que forman parte intrínseca de la realidad de las personas y las familias. Por ello, el abordaje de la atención debe integrar todos estos aspectos.

Los problemas de salud son asumidos desde una comprensión amplia y compleja. Por ello se procura el abordaje multisectorial, ligando las intervenciones de los sectores de educación, vivienda, trabajo, transporte y gobiernos locales, como una forma de responder a las causas de los problemas de salud y no sólo sus efectos.

La atención integral en salud supone intervenciones de promoción, prevención,

recuperación y rehabilitación. Por ello mismo, la integralidad requiere el trabajo de 18 De la Revilla, L. Conceptos e instrumentos de la atención familiar. Madrid: Doyma, 1994. Schor, E. Influencia de la familia en la salud infantil. Clínicas Ped. N.A. Vol. I. 1995. 19 Smilkstein G. The Physician and family function assessment. Fam. Systems Med. 1982. 2:263-278, 1984.

AmbienteComu-nidadFamiliaPersona

CICLOS DE VIDANiñ@

AdolescenteAdult@

Adult@ Mayor

AmbienteComu-nidadFamiliaPersona

CICLOS DE VIDANiñ@

AdolescenteAdult@

Adult@ Mayor

43

equipos multidisciplinarios (equipos de salud que cuentan con varios tipos de profesionales) y polifuncionales (los profesionales desarrollan varios tipos de tareas).

La atención es continua en todos los niveles, ordenando de forma flexible los flujos de atención

y de recursos, asegurando una atención de creciente complejidad. Esto implica una complementariedad de los servicios al interior de un establecimiento de salud o de una red o microrred y procesos de coordinación interinstitucionales. Esto supone lo siguiente:

a) Todos los servicios que recibe una persona (tanto en el establecimiento como en

otros espacios) están organizados como si fueran parte de una sola atención. b) Existe continuidad entre la atención que se recibe en un establecimiento de salud

del primer nivel de atención y otros establecimientos de mayor complejidad. Este nivel de complejidad se consigue mediante la articulación funcional de establecimientos en redes de servicios y con la creación de mecanismos efectivos de referencia y contrarreferencia.

c) Para que la atención sea óptima debe ser programada para enfrentar los daños

establecidos para la recuperación de la salud o evitar una evolución que comprometa de forma grave el estado de salud de las personas.

B) ¿Qué otros principios o valores, además de la integralidad, adscribe el Modelo de Atención integral? El Modelo de Atención Integral adscribe también otros principios, que están recogidos en los Lineamientos de Políticas y son los siguientes:

Universalidad en el acceso Equidad Calidad Eficiencia Respeto a los derechos de las personas Participación y promoción de la ciudadanía

EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL

Y LOS LINEAMIENTOS ACTUALES DE POLÍTICA Los principios y valores que orientan el Modelo de Atención se definen en el

marco de Lineamientos de Política de Salud 2002-2012, que son los siguientes:

La solidaridad es el camino La Universalización del Acceso a la Salud es nuestra legítima

aspiración La Familia es la Unidad Básica de Salud con la cual trabajar La Integridad de la Persona y de la Atención se corresponden La Eficacia y la Eficiencia son exigencias irrenunciables La Calidad de la atención es un derecho ciudadano. La Equidad es un principio elemental de la justicia social

1. Universalidad en el acceso

La atención debe ser universal, en cuanto se busca asegurar, con el trabajo coordinado de todos los actores del Sector, una cobertura real para la atención, promoción y recuperación de la salud de toda la población, en la medida que es un derecho fundamental de todas las personas. El Ministerio de Salud debe garantizar el acceso de toda la población a los servicios de salud, en especial de las poblaciones con menores recursos que no son cubiertas por otro régimen de prestación, público o privado.

2. Equidad

La atención debe ser equitativa, en la medida en que se reconocen las grandes desigualdades en las condiciones y calidad de vida y salud de las personas. La atención debe contribuir a eliminar las

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inequidades, distribuyendo los recursos y servicios de tal forma que se pueda atender a los grupos de población en función de sus necesidades.

Solidaridad significa la contribución en proporción a sus ingresos de todos los que pueden hacerla, con pago obligatorio, anticipado y preferentemente dirigido a un fondo

mancomunado único. Sin solidaridad no habrá universalidad, equidad ni integridad de la atención. Comprenderlo es indispensable para el éxito del Modelo de cuidado de la salud. La

solidaridad es condición sine qua non para la vigencia de todos los demás principios y sustento del sistema de salud, por lo que es el principio fundamental. Implica la unión de

esfuerzos, normada por el Estado, a fin de hacer posible la atención de toda la población con calidad y eficiencia reales, lo cual se logra mediante la organización nacional, la compra

conjunta, la reducción de costos y la gestión técnica. (Comisión de Alto Nivel, Informe Final)

3. Calidad La calidad es considerada como un valor que orienta los esfuerzos institucionales a la obtención del máximo beneficio para las personas, familias y comunidades, mediante la aplicación del conocimiento y tecnología apropiada, tomando en cuenta las expectativas y percepciones de los usuarios externos e internos, así como las capacidades y limitaciones de recursos de la institución, en concordancia con los valores sociales imperantes.

4. Eficiencia

La atención debe ser eficiente en cuanto se orienta a aquellos grupos más vulnerables o en situaciones de riesgo (eficiencia social) de forma tal que el resultado del gasto proporcione los mayores resultados en términos de mejora en la situación sanitaria de la población.

5. Respeto de los derechos de las personas

La atención debe promover el empoderamiento de las personas como sujetos principales de su propia salud, la de su familia y su comunidad. El respeto de los derechos exige actuar con transparencia, mucho más en los aspectos relacionados con las decisiones en torno a la propia salud.

6. Participación y promoción de la ciudadanía La atención debe promover y apoyar la participación de las personas, familias y comunidades en torno a la mejora de las condiciones de salud. Igualmente, se debe fortalecer su corresponsabilidad en el desarrollo, mantenimiento y control de la calidad de los servicios, creando nuevas prácticas de participación y de debate, de diálogo interpersonal y escucha, y establecimiento de acuerdos e intereses comunes, en el marco del actual proceso de descentralización. La participación de la comunidad permite hacer efectiva la solidaridad, mediante el apoyo que brinda, por ejemplo, las redes sociales, el trabajo de los agentes comunitarios de salud, entre otros.

“Se promoverá el protagonismo de usuarios y prestadores en forma conjunta, ejerciendo sus derechos y cumpliendo sus responsabilidades, como forma de garantizar una adecuada interacción entre la oferta y la demanda de servicios de salud en el ámbito local.” (Lineamientos pág. 41)

7. Descentralización

La atención debe ser descentralizada, favoreciendo la autonomía regulada de los niveles regionales y locales. De esta forma se podrán desarrollar nuevos liderazgos, en función de

la mejora de la atención. Siendo la integralidad el principio más importante del Modelo de Atención, lo denominamos EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL.

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46

IV. EJES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL Los ejes son las modalidades de intervención que permiten ordenar la respuesta socio-sanitaria ante la complejidad de las necesidades de salud, con participación de otros sectores. Los ejes son dos: el eje de lo saludable y el eje del riesgo y daño A) EJE DE LO SALUDABLE Es el eje que define actividades y estrategias orientadas hacia el desarrollo y promoción de la calidad de vida. Incluye:

Programas de Atención Integral por Ciclo de Vida Programa de Atención Integral de la Familia Planes de Acción para la Promoción de Comunidades y Ambientes Saludables

B) EJE DEL RIESGO Y DAÑO Es el eje que se parte de los problemas de salud que afectan a la Salud Pública (riesgos o daños) y cuya solución o control contribuye a afianzar el eje de lo saludable. Incluye:

Planes de Acción Prioritaria Programas Nacionales de Salud Pública.

PROGRAMAS DE ATENCIÓN INTEGRAL POR CICLO DE VIDA

1. Los Programas aseguran que las personas reciban una Atención Integral en función de sus necesidades en cada etapa de su ciclo de vida.

2. Los Programas de Atención Integral por Ciclo de Vida norman los procesos de producción de servicios, definiendo las intervenciones que necesita una persona para considerarse protegida según la etapa de su ciclo de vida, contribuyendo de manera efectiva a una vida saludable.

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3. Los Programas Son los siguientes: Programa de Atención Integral del Niñ@ Programa de Atención Integral del Adolescente y la Adolescente Programa de Atención Integral del Adult@ Programa de Atención Integral del Adult@ Mayor

PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA FAMILIA

1. El Programa de Atención a la Familia asegura que las familias sean saludables.2,20

2. Aborda un conjunto de necesidades de salud que son consecuencia directa de la dinámica familiar, incluyendo las manifestaciones psico-somáticas, o la violencia física o psicológica, contribuyendo a los esfuerzos de las familias por cumplir adecuadamente sus funciones y roles, y preservar una adecuada funcionalidad familiar.

Para ello debe incentivar comportamientos saludables y mecanismos de prevención en cada uno de sus miembros, que les permitan protegerse contra los principales riesgos y daños.

3. El hogar se define como el primer escenario para canalizar una “atención al ambiente” que

posibilite controlar aquellos elementos presentes en la vivienda y su micro-ambiente inmediato, que pueden favorecer la aparición de algunas enfermedades y problemas (por ejemplo, enfermedades ligadas a un ambiente insalubre, enfermedades metaxénicas, etc.).

4. El Programa orienta a las familias para hacer frente a las consecuencias de problemas de salud en sus miembros, ayudándolas a superar sus implicancias emocionales y colaborar con la atención. paciente.

PLANES DE ACCIÓN PARA LA PROMOCIÓN DE COMUNIDADES Y AMBIENTES SALUDABLES

1. Los Planes de Acción para la promoción de comunidades y ambientes saludables se proponen optimizar la salud y reducir sus determinantes, enfocándose hacia la calidad de vida y bienestar, el desarrollo de estilos de vida y ambientes saludables y la construcción de comunidades y de una sociedad más sana que promueva valores fundamentales de confianza y solidaridad.

20 Rubinstein A. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana, 2001.

FAMILIAS SALUDABLES

Una familia saludable es la que consigue una adaptación exitosa a los desafíos del desarrollo inherentes a cada etapa del ciclo de vida de sus miembros y superar los estresores que le imponen los constantes cambios en su entorno. Puede ejercer consistentemente sus principales funciones en relación a sus miembros, ya sea funciones instrumentales (proporcionarles alimento, ropa, vivienda, seguridad, supervisión, higiene y hábitos saludables, atención médica, enseñanza), o funciones de apoyo social, socialización y capacidades para la vida (ofrecerles afecto, cuidado y protección, favoreciendo su crecimiento, promoviendo su participación y comunicación, y transmitiendo valores y compañía).

COMUNIDAD SALUDABLE

Una comunidad saludable es aquella, donde las autoridades, las instituciones, las organizaciones públicas y privadas, empresarios y trabajadores, individuos y familias, dedican esfuerzos permanentemente para mejorar las condiciones de vida, establecen una relación de mejora continua del ambiente físico y social. En una comunidad saludable, las personas se empoderan, fortalecen las redes de apoyo y desarrollan recursos comunitarios que les permiten tomar decisiones informadas para el logro de sus potencialidades y bienestar.

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2. Los Planes de Acción requieren de espacios de concertación abiertos y organizados, en donde puedan participar las comunidades, sectores e instituciones, y se prioricen áreas de intervención y estrategias para el desarrollo de una cultura salud con responsabilidad compartida de la ciudadanía

PLANES DE ACCIÓN PRIORITARIA

1. Los Planes de Acción Prioritaria permiten el abordaje, control, reducción, erradicación o prevención de los daños/riesgos priorizados en función de las políticas nacionales de salud (Prioridades Sanitarias), y el mejoramiento de la salud de las personas, familias, comunidades y el ambiente.

2. Se centran en situaciones particulares, que requieren la acción concertada, rápida y limitada en el tiempo, de diferentes actores sociales e instituciones (MINSA, ESSALUD, otros Ministerios, gobiernos locales, ONGs, organizaciones sociales y comunitarias, entre otras)

3. Los planes se diseñan desde los niveles locales hacia los niveles nacionales, en función de los problemas identificados. De la base hacia arriba.

4. Los Planes de Acción Prioritaria permitirán definir los alcances y términos de la movilización local, regional o nacional para atender los problemas sanitarios identificados.

PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD PÚBLICA

1. Los Programas Nacionales de Salud Pública permiten enfrentar no sólo los problemas de salud, sino los riesgos de salud pública que requieren una acción del Estado y frente a los cuales el Estado garantiza y compromete acciones y recursos.

2. Dichos programas no funcionan como los antiguos programas verticales, ya que el rol de sus equipos técnicos es formular políticas en base al trabajo de expertos y asegurar la normatividad adecuada. Los sistemas de soporte y gestión de estos programas deben ser integrados con los otros programas y planes.

3. Los Programas se organizan desde el nivel nacional hacia los niveles regionales, con una estructura mínima que le permita cumplir sus objetivos.

4. A diferencia de los Planes de Acción Prioritaria, la acción de los Programas Nacionales se configura en el mediano plazo.

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V. COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL Los componentes son el conjunto organizado de procesos que viabilizan la operación y desarrollo del Modelo de Atención Integral. Son los siguientes:

Prestación Organización Gestión Financiamiento

Los componentes del MAIS deben integrar las intervenciones tanto de los Programas por Ciclo de Vida, el Programa de Atención Integral de la Familia, los Planes de Acción para la Promoción de Comunidades y Ambientes Saludables, como de los Planes de Acción Prioritaria y los Programas Nacionales de Salud Pública. Cada persona, familia o comunidad estará cubierta por intervenciones de los distintos ejes. 1. Componente de PRESTACIÓN La PRESTACIÓN comprende el conjunto de acciones del equipo de salud en diversos escenarios (hogar, escuela, comunidad, establecimientos de salud, otros) que, organizadas en servicios, permiten proteger la salud de la población, contribuyendo a lograr personas, familias, comunidades y ambiente saludables. El componente de Prestación que sustenta la Atención Integral debe tener las siguientes características:

Los procesos de prestación se ofrecerán de un modo integral, sobre la base de las necesidades de salud de las personas según su etapa del ciclo de vida, de las familias y de la comunidad. Al mismo tiempo, buscarán intervenir en las causas directas (factores críticos) de los riesgos y daños que según el perfil epidemiológico nacional y regional sean considerados prioridades sanitarias.

El Ministerio de Salud define las necesidades de salud de su población a partir de estudios de necesidades de salud (mediante encuestas de base poblacional).

A partir de las necesidades de salud identificadas y de acuerdo a criterios técnicos, el Ministerio de Salud define los cuidados esenciales de salud necesarios para cada ciclo de vida.

Los Cuidados Esenciales son el conjunto de cuidados o atenciones (“paquete” o “cartera de servicios”) que cada persona y familia debe recibir. Los Cuidados Esenciales incluyen aspectos de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación necesarios para satisfacer dichas necesidades, en los ámbitos intramuros y extramuros.

En base a criterios técnicos, políticos y financieros, el Ministerio de Salud define cuál es el conjunto de atenciones que pueden ser financiados por el sub-sector estatal, que constituye el Paquete Garantizado de Atenciones.

NECESIDADES DE SALUD Las necesidades de salud son el conjunto de requerimientos de carácter biológico, psicológico, social y ambiental que tienen las personas, familias y comunidades para mantener recuperar y mejorar su salud, y así alcanzar una condición saludable deseable. Las necesidades se establecen comparando la situación de salud deseada con la situación actual. Esta brecha, al ser reconocida, debe ser cubierta por los prestadores, y por las propias familias y personas.

Necesidades deSalud

Estudio deNecesidades

de Salud

El Estado define en base a criterios técnicos y como resultado del Estudio

Cuidados Esenciales

Necesidades deSalud

Estudio deNecesidades

de Salud

El Estado define en base a criterios técnicos y como resultado del Estudio

Cuidados Esenciales

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2. Componente de ORGANIZACIÓN La ORGANIZACIÓN comprende el conjunto de sistemas, procesos y acciones que permiten ordenar la oferta sanitaria para cubrir las necesidades de atención de salud de la personas, familias y comunidades, conforme al modelo de Atención Integral. La organización que sustenta la Atención Integral debe tener las siguientes características:

Debe estar basada en redes de salud vinculadas entre sí por el sistema de referencia y contrarreferencia. Una red de salud comprende el conjunto de establecimientos y servicios de salud públicos y privados, de diferentes niveles de complejidad y capacidad de resolución, interrelacionados por una red vial y corredores sociales, articulados funcional y administrativamente, cuya combinación de recursos y complementariedad de servicios asegura la provisión de un conjunto de atenciones, en función de las necesidades de salud de la población.

La organización por redes de salud permitirá que la oferta de servicios se preste en diversos escenarios (hogar, comunidad, establecimiento de salud, escuela, etc.)

Debe promover la responsabilidad sanitaria territorial mediante la cual los equipos de salud garanticen la atención integral a su población asignada.

Debe suponer procesos y procedimientos integrales de atención que facilitan la mejora continua de la calidad con un enfoque centrado en el usuario.

IDENTIFICACIÓN DE

NECESIDADES de salud de personas, familias y

comunidades

Atención Integral de personas, familias y

comunidades

Seguimiento y Evaluación

Captación de familias

Captación de personas

Trabajo con la

comunidadReferencia-

Contrarreferencia

Complementación de Servicios

IDENTIFICACIÓN DE

NECESIDADES de salud de personas, familias y

comunidades

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comunidades

Seguimiento y Evaluación

Captación de familias

Captación de personas

Trabajo con la

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Captación de personas

Trabajo con la

comunidadReferencia-

Contrarreferencia

Complementación de Servicios

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3. Componente de GESTIÓN La GESTIÓN SANITARIA comprende los procesos y acciones que permiten conducir la prestación y organización de los servicios de salud hacia el logro de objetivos sanitarios previamente establecidos. La Gestión que asegura la implementación del Modelo de Atención Integral debe tener las siguientes características:

Debe estar basada en procesos articulados de planeamiento, programación, supervisión, monitoreo, evaluación y desarrollo de los recursos humanos, que refuercen la lógica de la atención integral. Dichos procesos son los siguientes:

PLANEAMIENTO

Proceso de construcción colectiva para definir y establecer consensos en torno a objetivos, metas y actividades factibles que permiten el logro de los resultados sanitarios. Este proceso es descentralizado desde los niveles locales e involucra a actores de la comunidad, en una lógica participativa.

PROGRAMACION Proceso de definición de cursos de acción para conseguir los resultados sanitarios esperados.

SUPERVISIÓN

Proceso continuo de acompañamiento, asesoría y capacitación de los equipos de salud de los niveles descentralizados, que permite mejorar el desempeño del personal para la Atención Integral, la motivación para el trabajo, la participación, y a partir de ello, la calidad de la atención y los resultados esperados.

MONITOREO

Proceso continuo de verificación de estándares y procesos críticos a partir de indicadores, que permiten caracterizar la marcha de los procesos, así como hacer ajustes para el logro de los resultados previstos. Se basa en un Sistema de Información Integrado y Flexible, que proporciona información exacta y oportuna.

EVALUACION Proceso periódico y sistemático de apreciación de la pertinencia, suficiencia, eficiencia, efectividad, eficacia e impacto de las acciones en función de los objetivos acordados y los resultados esperados.

DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

Proceso transversal y permanente para el desarrollo y mantenimiento de competencias para la Atención Integral del personal de salud y los agentes comunitarios de salud, en función del logro de los resultados previstos. Está a la base de los otros procesos.

Desarrollo de RRHH

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Debe orientarse hacia el logro de resultados antes que al cumplimiento de procedimientos. La gestión por resultados permitirá una planificación más flexible y descentralizada, un mayor protagonismo de los que implementan las intervenciones y un mejor acceso de todos a la información.

Debe ser descentralizada, estableciendo formas de autonomía regulada. En otras palabras, el Nivel Central asegura la normatividad necesaria y asegura una ejecución instrumentada, delegando responsabilidades claras a los niveles operativos. Además, debe incentivar el desarrollo de procesos más eficaces y eficientes, a través de un proceso de sistematización permanente de las experiencias exitosas de iniciativas locales y regionales.

Debe promover la participación ciudadana en todos los niveles del sistema, desde la formulación de las políticas hasta la evaluación de las mismas. La participación debe estar orientada a producir una gestión transparente, en la que haya formas efectivas de involucramiento de la comunidad, así como de rendición de cuentas y control social.

4. Componente de FINANCIAMIENTO El FINANCIAMIENTO comprende los mecanismos de captación, asignación y administración de recursos financieros, los cuales deben acomodarse a las características del Modelo de Atención Integral. El Financiamiento que sustenta la Atención Integral debe tener las siguientes características:

Debe priorizar la atención integral de las necesidades de salud de las personas, las familias y las comunidades.

La asignación de recursos estará ligada a resultados, en función del cumplimiento de metas que permiten mejorar el estado de salud de la población.

Se buscará la eficiencia global del sistema en todos sus niveles. Debe contribuir a la equidad y solidaridad del sistema mediante fórmulas diversas de

focalización.

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Trabajo Aplicativo 1.2 Describiendo las diferencias en los modelos de atención y los fundamentos de

la Atención Integral.

1. Ahora que has terminado esta primera unidad, en una matriz, describe las características de los modelos estudiados:

MODELOS CARACTERISTICAS

SALUBRISTA TRADICIONAL

MEDICO

SALUD Y DESARROLLO

TÉCNICO ECONOMICO

2. Ahora reúnete en grupo y analicen lo desarrollado en la matriz.

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AUTOEVALUACION Nº 1

Luego de haber estudiado con detenimiento esta unidad, los siguientes conceptos deberán haber sido internalizados, pudiendo definirlos en forma sencilla. Pretendemos no solo que evalúes la comprensión del contenido, sino también que reflexiones sobre tus actitudes en el logro de una atención integral. Te invitamos a resolver lo siguiente:

1. ¿qué significa para tí Necesidades? 2. ¿cómo clasifica Maslow las necesidades? Señala ejemplos en relación a la

atención de salud.

3. ¿cuáles son los Principios de la atención integral de salud? descríbelos.

4. ¿cuáles son las Dimensiones para una adecuada atención integral de salud? descríbelas.

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UNIDAD II:

PRESTACIÒN EFICAZ DE LA ATENCIÒN INTEGRAL

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UNIDAD II:

PRESTACIÒN EFICAZ DE LA ATENCIÒN INTEGRAL COMPETENCIA ESPERADA Se espera que al final del desarrollo de la unidad podamos observar en ti, la siguiente conducta:

- Satisface las necesidades del usuario, previa identificación y priorización de ellas.

PRODUCTO DE LA UNIDAD

- Elaboración de una propuesta de cambio elaborada para tu área de trabajo, en función de lo aprendido.

- Representar con un sociodrama, la atención integral de un servicio

determinado o del establecimiento en dos momentos: como está ahora y como debe ser la atención integral.

CONTENIDOS 1.- Experiencias vivenciales locales 2.- ¿Qué es lo que quiere el usuario de nosotros? 3.- Habilidades en la atención integral de salud 4.- Módulo de evaluación de atención integral En esta Unidad II, primero analizaremos vivencias locales relacionadas con el tema del Módulo, para luego analizar cómo están estas experiencias en otros ámbitos geográficos, para lo cual hemos seleccionado una película. A partir de ambos elementos corresponde hacer un trabajo aplicativo individual o grupal. En esta Unidad tienes dos lectura de apoyo que permitirán ampliar algunos aspectos relacionados con la atención hacia los seres humanos.

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Luego de señalar algunas habilidades necesarias para la atención integral de salud, hemos querido abordar centralmente, el tema de PRESTACIÓN EFICAZ DE LA ATENCIÓN INTEGRAL, mediante la presentación de un manual de evaluación de la atención integral, que es utilizado en el hermano país de Costa Rica, para los establecimientos de salud del primer nivel de atención. Este manual nos permite enunciar cada paso necesario para asegurar una atención integral, empezando por detectar qué necesidades tienen las personas y las familias, al aplicar la encuesta familiar. Asimismo, se convierte en un instrumento de mucho valor para evaluar cómo estamos avanzando en el objetivo de conseguir una atención de salud realmente integral. Utilizado el manual al inicio de nuestros esfuerzos por conseguir el objetivo, nos permitirá contar con una información basal inicial (estudio de línea base), que será de extrema importancia para monitorear y evaluar nuestros avances. Con el aprendizaje y aplicación de la presente unidad, tendrás los elementos más importantes, y los instrumentos, para iniciar la gran tarea de conseguir una verdadera atención integral dirigida hacia las necesidades de las personas. ¡Buena suerte, y a poner todo el esfuerzo posible por alcanzar los mejores resultados para nuestra población!

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1.- EXPERIENCIAS VIVENCIAS LOCALES 1.1 PRIMERA VIVENCIA: VIVENCIA EN EL CENTRO DE SALUD SANTA ROSA Una tarde llegó al establecimiento de salud de Santa Rosa, un joven de aproximadamente 21 años que fue atropellado por un carro, siendo llevado por un policía al establecimiento de salud, quien se encontraba con excitación sicomotora, desorientado en tiempo, espacio y persona, presentaba sangrado por el oído interno derecho, una herida amplia en la rodilla derecha, y múltiples contusiones, ingresando al servicio de emergencia para su respectiva evaluación y atención. En este servicio se encontraba atendiendo un médico especialista en traumatología, quien al observarlo decide referirlo al Hospital Regional aduciendo que no tenían personal de rayos X de reten. Inmediatamente ordenó el trasladado del paciente tal como llegó, sin brindarle la atención inmediata (Control de funciones vitales, limpieza de herida, y no recibió tratamiento alguno). El policía al observar esta situación se desesperó porque creía que el paciente se iba a morir y decidió llevárselo al hospital de forma inmediata sin hoja de referencia y acompañado por una enfermera que no sugirió que le dieran la atención de emergencia y la mencionada hoja. 1.2 SEGUNDA VIVENCIA:

VIVENCIAS EN LA COMUNIDAD DE LOS ANGELES. En la comunidad de los Ángeles distante a media hora del establecimiento de salud las manos cruzadas vive la señora Maria de 24 años con su esposo Juan de 25 años en compañía de sus tres hijos Juan de 7 años Maria de 5 años y Andrea de 3 años la señora Maria esta gestando y acude a su control en el establecimiento de salud Manos Cruzadas, en donde la señorita obstetriz le manifiesta que su bebito esta bien y que tiene 35 semanas de gestación. La señora Maria muy alegre regresa a su comunidad y le comenta a su esposo que su bebe nacerá el próximo mes y sigue realizando sus labores domésticas como de costumbre. A la semana siguiente, muy tempranito 5,30 a.m. cuando estaba dando de comer a sus gallinas siente unos dolores; dichos dolores se incrementan por lo cual su esposo decide llamar a su comadre que es la partera de dicha comunidad. Ella le toma el pulso y le dice que pronto nacerá el bebe. Es así que el parto se produce a las 7.30 de la mañana: nació un varoncito de aproximadamente 3.200 de peso en aparente buen estado general; trascurre el tiempo y la placenta no sale por lo cual llaman al promotor de salud y éste a su vez hace una nota dirigida al personal de salud del establecimiento de salud manos cruzadas para que se acerquen al domicilio de Maria porque ya había nacido el bebe. Esta nota fue enviada con un niño de 10 años. Éste llega aproximadamente a las 9.15 a.m. al establecimiento de salud no encontrando a nadie; solo encuentra una nota en donde dicen que el personal de salud se encuentra en el local comunal en una

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reunión. El niño se acerca al local comunal y le entrega la nota a la señorita enfermera, la cual le comunica al niño que no podía acudir en esos momentos por que estaba en una reunión importante y que ira cuando ésta termine. El niño regresa a su comunidad. El esposo de Maria, el señor Juan, al ver niño le dice que regrese inmediatamente y traiga al personal de salud ya que Maria está grave .El niño vuelve inmediatamente al local de reunión aproximadamente a las 10 a.m. y se comunica con la señorita obstetriz. En esos momentos la señorita se dirige la establecimiento de salud, prepara sus implementos, toma la moto y se dirige al domicilio de Maria llegando a las 10:40 minutos encontrando grave a Maria. Le extrae la placenta, llegando luego la enfermera quien intenta canalizar una vía intravenosa, no logrando su objetivo falleciendo la paciente a las 11a.m.

1.3 TERCERA VIVIENCIA:

VIVENCIAS EN EL CENTRO DE SALUD SAN SEBASTIAN Por el día del aniversario del Centro de Salud de San Sebastián invitan al personal de Salud de los otros establecimientos cercanos. Ese día aproximadamente a la 1 de la tarde todo el personal reunido mas los invitados inician la fiesta de camarería. A las 4 de la tarde se acerca a la fiesta el señor Pedro, mencionando que su esposa estaba gestando y se encontraba con dolores. Era su tercera gestación; las dos anteriores gestaciones terminaron en parto domiciliario aparentemente sin novedad. Se apersonan inmediatamente el obstetriz acompañado de la enfermera al domicilio de la gestante, en donde la examinaron y le comunican a la familia para llevarlo al establecimiento de salud porque aproximadamente a las 20 horas debe nacer el bebe. Hay negativa de los familiares de la paciente en trasladarlo al establecimiento de salud, aduciendo que sus otros dos partos fueron atendidos en su domicilio. Dicho personal acude en dos oportunidades mas al domicilio de la gestante persistiendo la negativa de los familiares; luego acude al domicilio el personal técnico quien logra convencer a los familiares de llevar a la paciente al establecimiento de salud. La paciente en el establecimiento de salud es atendida por el personal de salud produciéndose el parto a las 20.horas. Pasan más de 30 minutos y el alumbramiento no se produce. El obstetriz intenta la extracción manual con resultado negativo. Se llama al medico del establecimiento quien intenta extraer la placenta con resultado negativo. El sangrado es abundante. Se le indica cloruro de sodio al 9x1000 en una vía y en la otra vía Haemacel. Se comunica a la familia que la paciente debe ser referida al hospital; hay negativa de los familiares. Se insiste y se persuade al esposo de la necesidad de la referencia. Se busca movilidad. La camioneta del establecimiento se encuentra en mal estado. Se arregla y logran avanzar 10 Km. en donde definitivamente se malogra. Se le intenta llevar en moto con intento fallido. La paciente entra en shock; se administran 3 litros de cloruro de sodio 9x 1000 obteniéndose leve mejoría. Se consigue apoyo de un camión de doble eje llegando a las tres horas al hospital. En el trayecto recibió en total 4 unidades de Haemacel y 9 litros de cloruro de sodio al

60

9x 1000. Llegando al hospital, en forma inmediata le practican legrado uterino y le realizaron transfusión sanguínea en dos oportunidades.

Trabajo Aplicativo 2.1

Analizando vivencias locales de la atención en salud

Ahora que has leído estas vivencias de tu propia realidad local, reúnete en grupo o en grupos pequeños de no más de cinco personas, para analizarlas y saquen sus propias conclusiones respecto a: 1. Tema central de cada vivencia. 2. ¿qué problemas identificas para el usuario? 3. ¿qué problemas identificas para las labores del personal de salud? 4. ¿qué causas determinas para estos problemas? 5. ¿qué soluciones propones? 2.- ¿ QUÉ ES LO QUE QUIERE EL USUARIO DE NOSOTROS?

2.1 PRESENTACIÓN DEL VIDEO: THE DOCTOR: ESPERANZA DE VIDA PROTAGONISTAS: CHRISTINE LAHTI (ANNE)

MANDY PATINKIN ADAM ARKIN CHARLI KORSMO WENDY CREWSON BILLY MACY J.E. FREMAN. ELIZABETH PERKINS (JANE)

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Trabajo Aplicativo 2.2 Analizando la atención en salud, a través de una película

Ahora que has podido ver la película, reúnete en grupo o en grupos pequeños de no más de cinco personas, para analizarla y saquen sus propias conclusiones respecto a: 1. tema central de la película 2. ¿qué problemas identificas en relación a: Comunicación Tiempo Eficacia Calidez en el trato : respeto, cariño y buena voluntad. Dar confianza al

paciente, la atención humanitaria y trato familiar. Respeto, recato, pudor Accesibilidad Justificación del tratamiento. Rapidez Privacidad Costo (costo-beneficio) Cercanía

3. ¿qué problemas identificas para las labores del personal de salud? 4. ¿qué causas determinas para estos problemas? 5. ¿qué soluciones propones?

6. ¿cuáles de los problemas enumerados por el grupo, identificas que también existen en tu centro de labores?

7. ¿puedes proponer soluciones? Señálalas.

Una vez desarrollado este trabajo aplicativo, lee el resumen de la película que se encuentra al final de esta unidad, y compárala con tu análisis realizado. 2.2 QUÉ QUIEREN LOS PACIENTES DE SUS MÉDICOS-

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Los pacientes desean muchas cosas de sus médicos, sin embargo no todas son posibles. Mike Stone, director de la Asociación de Pacientes del Reino Unido, enumera lo que cree que los pacientes desean de sus médicos:20

2.2.1 Contacto visual 2.2.2 Compartir 2.2.3 Comunicación 2.2.4 Tiempo 2.2.5 Citas: Tiempo razonable para la siguiente

Los pacientes deben poder tomar decisiones acerca del cuidado de su salud. Algunos quizás deseen que esa función sea pequeña (“El médico es el que más sabe; a mi me gustaría que el decidiera por mi”), mientras que otros quizás deseen tener una autonomía casi completa(“Dadme a mí los hechos y yo decidiré por mi mismo”). La evidencia de la investigación es clara: La toma de decisiones compartida mejora el auto conocimiento y la calidad de vida del paciente, mejora el cumplimiento de los planes de tratamiento y conduce a mejores resultado de salud. “Yo quiero ver y compartir mi historia clínica completa con el médico ya que yo soy la que toma las decisiones” “Yo tengo el derecho a una segunda opinión, sin que esto tenga efecto negativo sobre mi atención actual”. “ Deseo poder comunicarme con el prestador de mi salud fuera de las consultas” Conclusiones: La principal lección de la investigación actual es que el concepto tradicional de “Buen paciente” puede conducir a veces a una atención de salud deficiente, sufrimiento innecesario, y potencialmente consecuencias desastrosas. Tomará tiempo y esfuerzo alcanzar el punto donde se reconozca al paciente enérgico como “buen paciente”. La ignorancia, el temor, la inercia, y la terquedad deben ser superados. Pero la evidencia científica es clara. Los “buenos pacientes” reales son los agentes generadores de cambio. Encontrarás al final de esta Unidad, como Lectura de Apoyo, la versión completa del artículo.

3.- HABILIDADES EN LA ATENCIÒN INTEGRAL DE SALUD.

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Observar, cuidar, practicar: El personal de salud que brinda atención

deberá examinar con atención al usuario, cumpliendo puntual y exactamente las normas de salud, así mismo debe asistir o conservar la salud del individuo, familia y comunidad. Debe ejecutar las actividades de atención integral continuadamente y con esmero basado en los protocolos de atención.

Organización: Las acciones de realizar o cumplir en atención integral

deben ser organizadas de acuerdo a las necesidades del individuo, familia y comunidad.

Empatía y solidaridad hacia las personas: El personal que brinda

atención integral debe ser capaz de ponerse en la situación de los demás, fomentando la confianza y esperanza del enfermo mejorando la relación entre el personal de salud y paciente. Así mismo tiene el derecho y obligación de atender a la comunidad en sus intereses y aspiraciones.

Aceptar retos y enfrentar riesgos calculados: Se debe admitir los

retos, comprometiéndose a cumplir de acuerdo a las condiciones con los que se presentan y haciendo frente a los riesgos que pudieran presentarse en el individuo, familia y comunidad, con participación comunitaria.

Comunicación: El personal debe tener buen trato y/o correspondencia

con el individuo, familia y comunidad. La transmisión o información debe ser en forma sencilla y fluida con una actitud de entender sus creencias e intereses de los demás.

Respeto y tolerancia hacia la diversidad y pluralidad biológica,

ideológica, social y cultural: Se debe tener respeto y consideración hacia las opiniones y prácticas de la población.

Aptitudes para el trabajo directo en la comunidad: El personal debe

tener cualidades como: suficiencia, idoneidad, capacidad, disposición para un buen desempeño en su rol como trabajador de salud en la comunidad.

4.- MODELO DE EVALUACIÒN DE ATENCIÒN INTEGRAL

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Se toma como modelo la Evaluación de Condiciones de Eficiencia propuesto por la OPS modificado de acuerdo con las necesidades actuales de la Atención Integral, por medio de la utilización de dos abordajes metodológicos: Evaluación de la atención en los sectores de salud. Evaluación de las necesidades en salud familiar y la respuesta de los

servicios de salud, por medio de una encuesta realizada a nivel domiciliario.

La evaluación se plantea como procedimiento administrativo, por el cual se comparan las características de los servicios como un modelo normativo, que se considera básico para brindar un servicio de calidad. Es un tipo de evaluación por encuesta en la que se establece listas de requisitos mínimo, que todo servicio de ese escalón de complejidad, debiera cumplir para brindar una atención acorde con los conocimientos actuales, tecnologías aceptadas y las expectativas de la comunidad. Las listas de requisitos se agrupan por áreas temáticas comunes: Planta física, recursos materiales, recursos humanos, normas y procedimientos, programación y administración, educación para la salud y participación social ( Ver anexo: Atención Integral de Salud de la Mujer, Adulto y Adulto Mayor).

PRODUCTO DE LA UNIDAD II.- Luego de terminar la Unidad II debes realizar lo siguiente, que serán los productos: 1. Elaboración de una propuesta de cambio elaborada para tu área de trabajo, en función de lo aprendido. 2. Representar con un sociodrama, la atención integral de un servicio determinado o del establecimiento en dos momentos: como está ahora y como debe ser la atención integral.

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Resumen de la película

THE DOCTOR: ESPERANZA DE VIDA

En este video se observa que el protagonista es un médico cirujano famoso dedicado a su trabajo descuidando su vida familiar, quien realizaba las atenciones sin ponerse en condición del paciente, con complejo de superior ante un colega que brinda atención integral de salud; y que posteriormente el médico famoso se convierte en paciente y recién se da cuenta del trato que brindaban y sus demás colegas, por lo que decide cambiar de actitud e impulsa a los médicos residentes a aplicar la atención integral de salud. Así mismo se observa que cuando el necesitaba el apoyo familiar no lo encontraba por que él había propiciado está situación por dedicarse íntegramente a su labores cotidianas y vida social, haciendo un abandono familiar. Encontrándose en la situación de paciente llega a comprender que el médico puede aprender de los pacientes y no sólo enseñar.

UNIDAD II:

PRESTACIÒN EFICAZ DE LA ATENCIÒN INTEGRAL

R E S U M E N

En la presente Unidad se han tomado en cuenta experiencias vivénciales locales, para poder analizar la situación del atención integral en el departamento de Huanuco, y poder así crear en el participante, una idea de cómo se está trabajando en los establecimientos y como se debería trabajar. Se da a conocer los temas: qué es lo que quiere el usuario del personal de salud, habilidades para la atención integral, y modelos de evaluación de la atención integral, para poder elaborarlos y aplicarlos en cada establecimiento de salud de acuerdo a su nivel de complejidad.

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UNIDAD II

Lectura de Apoyo No.1

NOVEDADES QUÉ QUIEREN LOS PACIENTES DE SUS MÉDICOS Jadad A R*, Rizo CA*, Enkin MW*. What patients want from their doctors. BMJ 2003; 326:1294. * Centro para la Innovación Mundial de la Salud, Red de Salud Universitaria y Universidad de Toronto, Toronto, Canadá M5G 2C4 Correspondencia a A. Jadad: ajadad@uhnres.utoronto.ca Los pacientes desean muchas cosas de sus médicos, sin embargo no todas son posibles. Mike Stone, director de la Asociación de Pacientes del Reino Unido, enumera lo que el cree que los pacientes desean de sus médicos. Contacto visual “No existe nada peor que entrar a un consultorio y no tener ningún contacto visual con el médico. Me sucedió esto la semana pasada. Luego de tocar la puerta fui saludado con un “Entre” y encontré al médico mirando su pantalla de la computadora. Siguió haciéndolo mientras me preguntaba el motivo de mi visita.” Compartir Los pacientes quieren ser personas que trabajen con los médicos, no personas a quienes los médicos hagan cosas. Los pacientes desean ser consultados acerca de su situación, su tratamiento y cómo las cosas progresarán luego de la consulta. Comunicación La comunicación del médico al paciente y viceversa es la clave para una consulta con éxito. Muchos pacientes todavía opinan que están entrando en un “territorio ajeno” cuando van ver a su médico. En muchos casos están asustados, no comprenden qué les está diciendo el médico y no son capaces de tomar en cuenta todo lo que se les dice. Igual que los médicos a veces pueden tener dificultad para comprender la explicación del paciente sobre sus síntomas, los pacientes pueden tener dificultad en entender las explicaciones del médico acerca de su diagnóstico.

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Tiempo Los pacientes quieren pasar más tiempo con su médico: quieren tener tiempo para explicar y que les expliquen cosas. Todos nosotros sabemos que hay una escasez de médicos, y sabemos que el tiempo del médico es valioso. Sin embargo, si se les pudiera conceder un deseo a los pacientes éste sería tener más tiempo con su médico. Citas Los pacientes desean ver a su médico en un tiempo razonable; no semanas, sino pocos días, o, en el caso de una persona que no se sienta bien, unas pocas horas si fuera posible. Los pacientes deben poder tomar decisiones acerca del cuidado de su salud. Algunos quizá deseen que esa función sea pequeña (“el médico es el que más sabe; a mi me gustaría que él decidiera por mí”), mientras otros quizás deseen tener una autonomía casi completa (“denme a mí los hechos y yo decidiré por mí mismo”). La evidencia de la investigación es clara: la toma de decisiones compartida mejora el auto conocimiento y la calidad de vida del paciente, mejora el cumplimiento de los planes de tratamiento y conduce a mejores resultados de salud. “Yo quiero ver y compartir mi historia clínica completa con el médico ya que yo soy el que toma las decisiones” Una historia clínica personal y actualizada es un complemento importante en la atención de la salud en una sociedad moderna compleja y cambiante. La historia clínica es tanto una herramienta de manejo para los profesionales de la salud como un documento personal para el paciente. La mayoría de los pacientes desean ver sus historias clínicas y tienen el derecho moral de hacerlo. En muchos países, incluida Gran Bretaña y Canadá, éste es también un derecho legal. Los pacientes que eligen ver sus historias clínicas lo encuentran útil y les parece un reaseguro, aunque las noticias sean malas. Al examinar el documento, también pueden aclarar algunas cosas y corregir información errónea. “Yo tengo el derecho a una segunda opinión, sin que esto tenga efectos negativos sobre mi atención actual” Muchos pacientes quieren tener una segunda opinión. Solicitar esto, sin embargo, quizá no sea fácil. Pacientes quizá se sientan incómodos o temerosos de pedir una segunda opinión debido a que este hecho pueda debilitar su relación con los médicos o crear resquemores. Cuando se re evalúan decisiones importantes, como el diagnóstico de cáncer o la necesidad de una operación quirúrgica mayor, aparecen un número considerable de discrepancias, se revierten muchas decisiones inadecuadas, los resultados de pacientes tienden a mejorar, y el costo de la atención no aumenta.

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“Deseo poder comunicarme con el prestador de mi salud fuera de las consultas” La comunicación con los prestadores de salud sucede generalmente en encuentros cara a cara durante las cirugías, los consultorios y los hospitales. Los pacientes podrían evitar visitas innecesarias usando otros medios de comunicación como el teléfono o el correo electrónico. Los médicos han sido renuentes a usar estos medios porque temen que quizás aumente su carga de trabajo ya excesivo, reduzca sus ingresos y empeore su calidad de vida, o pueda ocasionar algún problema legal. La evidencia científica, sin embargo, muestra que las llamadas telefónicas y los mensajes por correo electrónico son formas prácticas que ayudan al seguimiento de los pacientes. Las llamadas telefónicas y probablemente el correo electrónico puede mejorar el cumplimiento de los pacientes a la medicación prescrita, puede brindar una mejor información a los prestadores de la salud acerca de los resultados del tratamiento o de los efectos adversos, y mejorar los resultados. Conclusiones de la lectura Muchos pacientes, sin embargo demasiado pocos todavía, de hoy en día ya están beneficiándose de comportarse como “el buen paciente del futuro”. Sus experiencias anuncian lo que podría lograrse si nuestro conocimiento y nuestros recursos actuales fueran adecuadamente utilizados. Solamente es una muestra de lo que resultará si los nuevos métodos de comunicación se desarrollaran y surgieran futuras generaciones de usuarios. La principal lección de la investigación actual es que el concepto tradicional de “buen paciente” puede conducir a veces a una atención de salud deficiente, sufrimiento innecesario, y potencialmente consecuencias desastrosas. Tomará tiempo y esfuerzo alcanzar el punto donde se reconozca al paciente enérgico como “buen paciente”. La ignorancia, el temor, la inercia y la terquedad deben ser superados. Pero la evidencia científica es clara. Los “buenos pacientes” reales son los agentes generadores de cambio.

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UNIDAD II

Lectura de Apoyo No. 2

Anales de la Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos Copyright© 2000

ISSN 1025 - 5583 Vol. 62, Nº1 - 2001

Necesidad de un Enfoque Ético de la Educación en Medicina

Dr. Pedro Ortiz

Profesor Principal de Medicina (Neurología); Docente, Diploma de Ética y Deontología en Salud; Profesor de Ética Médica, Sección Doctoral, Facultad de Medicina; Profesor de Psicobiología

Humana, Maestría en Psicología Clínica y de la Salud, Facultad de Psicología, UNMSM

Profesor Principal de Psicobiología Humana, Facultad de Psicología, Universidad de Lima.

RESUMEN

Se realizó una caracterización moral de la Escuela de Medicina en tanto institución educativa responsable de la formación profesional de los médicos. Como resultado de este análisis, se abstrajo ciertas fallas del proceso educativo, que no son ciertamente los procedimientos de enseñanza-aprendizaje, sino una inadecuada conceptuación acerca de la naturaleza del hombre, en particular sobre qué es realmente la personalidad en formación. Tomando en cuenta esta situación, se fundamentó y sugirió la necesidad de aplicar una teoría ética y un modelo del desarrollo moral de la personalidad orientados a la moralización de la sociedad, como base de una educación del estudiante de medicina más consecuente con las necesidades de salud de nuestros países en desarrollo.

Palabras claves: Ética Médica; Ética Institucional: Personalidad, Educación Médica, Moral.

SUMMARY

A moral characterization of the School of Medicine as an educational institution responsible of the professional formation of physicians was carried out. As a result, certain flows of the educational process that are not certainly the teaching – learning procedures but depend on an inadequate conceptualization of man’s nature, especially about what the process of the personality in formation is were identified. Therefore, the need to apply an ethical theory and a model of personality moral development oriented towards the moralization of society as the base of a

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more consequent medical education regarding the health needs of developing countries as ours has come forth.

Key words: Ethics, Medical; Ethics, Institutional; Personality; Education, Medical; Morale.

Toda preocupación por mejorar la calidad de la atención médica en el mundo, en general, y en los países subdesarrollados, en especial, tiene que comprender una evaluación autocrítica de los procedimientos de enseñanza de la medicina que se emplean en nuestros países por lo menos desde la segunda mitad del Siglo XX, época en la que las tecnologías diseñadas para la educación de niños y adolescentes se hizo extensiva a la didáctica universitaria como panacea para mejorar el rendimiento académico de los estudiantes de pregrado y de posgrado en las facultades de medicina. En ningún momento se cuestionó que toda innovación tecnológica tenía que basarse en alguna teoría acerca del desarrollo del niño que también debía conocerse y evaluarse, pues muchas de ellas son por lo general parciales, sesgadas y con serias limitaciones conceptuales, a la vez que tenían su fundamento en distintos sistemas filosóficos acerca de la vida y del hombre cuyo denominador común fue – y sigue siendo – la concepción científico-natural de la especie humana o del hombre-animal. Recién nos daríamos cuenta que una concepción de esta naturaleza hace imposible definir la educación como la ciencia del desarrollo formativo de la personalidad, y prácticamente niega toda posibilidad de diferenciar la actuación moral de un maestro de la acción técnica de quien condiciona un animal en un experimento de laboratorio.

Por lo demás ha sido claramente evidente el carácter efímero y poco trascendente de los procedimientos pedagógicos empleados en la enseñanza de la medicina, hecho que se ha traducido en una merma del rendimiento cognitivo de los estudiantes, al mismo tiempo que no ha logrado modificar las actitudes de los médicos ante la enfermedad y los enfermos, a pesar del reto que han significado los avances en las ciencias médicas, la tecnología del diagnóstico y la terapéutica. Por lo demás, se ha podido demostrar que las diferentes técnicas educativas basadas en uno u otro criterio no han mejorado la calidad profesional de los egresados de las universidades, y en algunos campos de la medicina se ha comprobado más bien una reducción de las capacidades clínicas básicas de los jóvenes especialistas (1) (tomado de la pág. 522)

La respuesta de la sociedad actual ante la reducción de la eficiencia profesional y la cada vez creciente exigencia de la globalización por mejorar la competitividad a toda costa, ha sido la búsqueda y aplicación de nuevos enfoques en la ética profesional, con la esperanza de que, por ejemplo, los enfoques bioéticos reviertan los patrones decadentes de la educación médica y de la atención de salud en todos sus niveles.

En un estudio preliminar (2) (tomado de las pág. 37-44), hicimos notar que las fallas esenciales de la educación médica en la sociedad actual no radican, contradictoriamente, en los procedimientos usados en la enseñanza por parte de los profesores ni en las estrategias de aprendizaje empleadas por los estudiantes,

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tanto respecto de la teoría médica como de la praxis clínica; pues, al fin y al cabo, el alumno de todos modos aprenderá la teoría y las destrezas médicas tanto como pueda. Como ejemplo, consideremos la figura del médico maestro de la primera mitad del siglo XX, quien en franca desventaja dadas las limitaciones metodológicas y tecnológicas de su época, supo enfrentar los retos de la educación y la asistencia médicas con un despliegue de valores que se expresaron en su actitud paradigmática y formadora, ahora mal entendida como un paternalismo que jamás existió como tal. Es posible que bajo tales condiciones la ausencia de un modelo del hombre no haya sido tan perentoria como lo es ahora.

En efecto, después de haber experimentado con los sucesivos enfoques en la educación en medicina, como en otras profesiones de la salud, creemos, y eso es lo que queremos demostrar, que la merma de la calidad en la atención médica y el incremento de los problemas morales de primera línea que abundan en los servicios médicos, tiene su raíz en la falta de una concepción integral acerca de la naturaleza del hombre y la insuficiencia del método por medio del cual se le estudia, explica y trata. Así, por ejemplo, como también hemos hecho notar en otro lugar (3), desde mucho antes de que el estudiante enfrente al paciente ya está convencido, sin ser autoconsciente de ello y sin capacidad de crítica alguna, que el hombre es un animal del orden de los primates, cuyo organismo debe conocer a plenitud, sin preocuparse mayormente de un psiquismo inaccesible al método científico. Al mismo tiempo, tiene una idea, aunque vaga, de que el hombre tiene una estructura psíquica emotiva y cognitiva como todos los mamíferos. Cree, además, que la sociedad donde él y los demás hombres se han formado es un ambiente que en poco o nada se diferencia del ambiente local de los animales. No sabe, por la misma razón, qué es la conciencia, pues muchas veces le han dicho que nadie la ha podido definir todavía, aunque le han asegurado que así como los hombres, los animales son también conscientes de su entorno. Acorde con estos conceptos, su visión de la atención del paciente queda por lo demás enmarcada en la idea de que la medicina es un arte y una ciencia natural, así como la idea implícita de que la clínica no tiene tanto valor en comparación con los procedimientos instrumentales y de laboratorio.

Sería pues conveniente que nos aboquemos a buscar no un nuevo modelo tecnológico acerca de los procedimientos de enseñanza-aprendizaje, sino en elaborar y desarrollar una concepción del sistema vivo y de la sociedad donde los hombres concretos se explican por medio de las ciencias humanas cuyo método es el método clínico tal como fue originalmente concebido por Hipócrates. El modelo, además de servir en la conceptuación del paciente y el diseño de su atención efectiva, puede aplicarse como fundamento teórico de la educación entendida como estrategia social para el desarrollo formativo tanto de la personalidad en general como del médico en particular.

Caracterización moral del sistema de educación médica

La situación moral del sistema educativo en las escuelas médicas puede juzgarse tomando como elemento de observación alguno de sus aspectos más objetivos.

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Por ahora nos basta con valorar tres de ellos: a) la conducta de las personas involucradas, b) los sílabos de los cursos de la carrera médica, y c) la estrategia de la educación médica en sí.

a) Respecto de la conducta de educadores y alumnos, es para nosotros evidente el mal uso del tiempo, o la no valoración del tiempo por parte de docentes y alumnos, lo que demuestra la ausencia de una auténtica responsabilidad frente a la necesidad de formar los mejores profesionales y de brindar una atención óptima a los enfermos, situación que claramente determina la deficiente calidad de los contenidos curriculares que incorpora cierta proporción de los alumnos y la consiguiente reducción generacional de las calificaciones.

b) Cuando se juzgan los sílabos de los cursos de Medicina desde un punto de vista ético, se encuentra que aquellos conceptos claves que están en estrecha relación con la formación moral del estudiante se presentan de un modo tangencial, restringido e inconsistente en relación con la enseñanza de los contenidos. Por ejemplo, en nuestro trabajo anterior ya mencionado (2) (Tabla 1, 2 y 3), hacemos notar que en el sílabo de un curso que es fundamental para la formación profesional del médico (4), la conceptuación de sus contenidos está totalmente sesgada hacia el modelo del hombre animal; sus objetivos giran en torno de una concepción mecanicista del organismo y al referirse a la relación estudiante-paciente apenas se le aconseja no "cosificar" al enfermo; pero no sabemos si en el desarrollo del curso se le llegará a explicar qué significa este verbo, porque es innegable que uno de los graves problemas de la atención en los servicios médicos en la actualidad es la deshumanización, la despersonalización o la burocratización de la atención de los pacientes; y es además evidente que algunos de los estudiantes nunca llegaron a preguntar siquiera por qué ocurre todo esto, ni menos a indagar cómo se puede evitar o superar una relación semejante.

Por otro lado, si bien en algunas publicaciones dedicadas a la educación médica, y el de Venturelli (3) es bastante aleccionador al respecto, se insiste en la necesidad de introducir las normas éticas en el curso de la carrera, también es evidente que la ausencia de una teoría ética cuyo objetivo fuera la moralización de la sociedad explica por qué los educadores médicos sólo pueden aspirar al logro de objetivos cognitivos, como la adquisición de conocimientos y de destrezas psicomotoras para resolver problemas clínicos; la adquisición de ciertas disposiciones afectivas para valorar, por ejemplo, la importancia de los factores de riesgo, la comprensión de los efectos de la enfermedad de un miembro sobre el resto de la familia. En cambio, cuando se trata de la formación moral, el consejo se reduce a llamar la atención sobre la posibilidad de que algunos problemas de salud tendrían que ser tratados aplicando ciertos principios éticos.

c) La caracterización ética de la educación médica actual, no tiene que centrarse en la crítica del modelo tradicional de la enseñanza de la medicina, ni siquiera en la evaluación de los resultados de la aplicación de tales modelos, como tampoco en la de los modelos introducidos especialmente para mejorar su calidad en años

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más recientes, sino en un juzgamiento de los procesos reales que se ejecutan siguiendo a tales modelos, bajo la premisa de que cualquier que fuese el modelo, su realización dependerá de las condiciones reales y concretas de la sociedad en sí. Sin embargo, podría argüirse en el sentido de que la baja calidad del proceso educativo, si bien se explica por las pésimas condiciones que brindan las instituciones universitarias y asistenciales, también debe tener cimiento en la calidad moral de las personas que debe considerarse independiente de aquellas condiciones. Ésta es una verdad a medias, pues la realización moral de la persona depende básicamente de las condiciones sociales en que trabaja, también es verdad que depende de sus propias capacidades morales que pueden haberse formado previamente a su condición actual.

Sin embargo, no es este el punto en que podríamos quedarnos. Nuestro objetivo central es juzgar a la sociedad en sí como responsable de la estructuración moral de sus propias instituciones. Con esto queremos adelantar la idea de que es la sociedad por sí misma la que en realidad tiene o no tiene una estructuración moral, y que ésta es la que a su vez determina la estructura moral de la conciencia de cada personalidad. Y sí nuestra sociedad es esencialmente injusta, alienada e individualista, plagada de toda suerte de antivalores que se realizan en una falta de respeto por la vida y la dignidad de las personas, así como en la corrupción y el desmedido afán de lucro y acumulación de la mayor riqueza posible, con su contraparte que es la pobreza, la miseria y los altos índices de sufrimiento de amplios sectores de la sociedad. Fromm (4) cree, por ejemplo, que la crisis de valores de la sociedad capitalista se debe a una cuantificación y una abstractificación, así como a la enajenación y el consumismo de las personas. Son estos procesos los que a su vez determinan que las personas y los hechos humanos sean medidos en dinero, que nuestras relaciones sean impersonales y deshumanizadas, que las personas se sientan a sí mismas como extrañas, y que se fomente la avaricia en todos los ámbitos de la actividad social. Todo esto lógicamente explica por qué la educación, desde la infancia hasta la adultez, es superficial, de corto alcance, pragmática, donde más interesa formar hombres sin capacidad de autocrítica, con una baja autoestima, con una débil estructura de aspiraciones, intereses, responsabilidades y pobre en objetivos nobles, que sólo estén al servicio de quienes han acumulado mayor riqueza y poder.

Fallas esenciales del proceso educativo

Naturalmente que si tuviésemos plena autoconciencia de la crisis moral de la sociedad actual, tendríamos que diseñar una estrategia educativa a contracorriente de las severas fallas morales de la estructura básicamente económica de esta sociedad. Sin embargo, la cuestión no radica en una voluntad de cambio aislada de un modelo al cual aspira cada quien apenas se da cuenta de las limitaciones que le impone la misma sociedad. Aunque no es éste el lugar para elaborar una teoría ética acorde con el desarrollo moral de la sociedad, es decir, una ética centrada en la sociedad más que en el individuo, dada la naturaleza de nuestro ensayo, necesariamente tenemos que desentrañar la naturaleza del sujeto moral; mejor dicho, tenemos que precisar de qué naturaleza es el actor que se

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forma dentro del sistema de la sociedad, como si fuera independiente de esta misma sociedad, lógicamente sin ignorarla.

Con esto queremos decir que la falla esencial del proceso educativo en nuestra sociedad subdesarrollada se puede plantear en términos de la concepción del animal-organismo que se adjudica o atribuye al hombre. Esto significa que la concepción naturalista del hombre no se atribuye sólo al paciente, sino que también es atribuida al educador y al educando. Ésta es, además, la concepción según la cual el hombre no es una personalidad, sino un organismo dotado de un psiquismo o de atributos psíquicos abstractos que supuestamente constituyen su personalidad.

Ésta es justamente la razón por la cual consideramos que el proceso educativo de las personas no puede ser diferenciado, en lo esencial, del aprendizaje de los animales. Esto explicaría por qué el método clínico no ha sido tomado en su versión hipocrática original y por la misma razón no se le asocia al proceso formativo del estudiante. Más bien, la educación se entiende como un procedimiento masivo tendiente a la adquisición de conocimientos y destrezas, y no como estrategia social tendiente a la formación afectiva, cognitiva y conativa de la personalidad.

No existe pues un modelo integrado de la actividad consciente de la persona. Esto explica el énfasis de los objetivos educacionales en un desarrollo paralelo de las áreas afectiva, cognitiva y psicomotriz, ignorando la existencia del principal componente de la conciencia: el de su estructura motivacional que organiza todo el conjunto de la actividad personal. Es por eso que la conducta o actuación objetiva moral de la persona se explica y _evalúa como si fuera una actividad aislada de las demás formas de desempeño y comportamiento, más aún, sin tener en cuenta la naturaleza esencialmente moral de la conducta.

Al no disponer de una teoría del hombre, al no haber una teoría de la personalidad que explique la relación esencial que debe haber entre la estructura moral de la sociedad y la estructura motivacional del individuo, la enseñanza de la ética (sin diferenciarla de la moral) se realiza como un curso de segunda categoría: de este modo la moral queda aislada de la vida misma, tanto del estudio del alumno, como del trabajo del profesional. En este contexto, los principios y las normas morales se las presenta como si fueran únicamente idealizaciones cognitivas o vivencias emocionales, y no como la estructura de convicciones que organiza todas las formas de actividad social de la persona.

Hay pues serios problemas respecto del actor, o de los actores, de la educación médica dentro de la sociedad actual que deben ser analizados con detenimiento antes de proponer cualquier enfoque alternativo tendiente a la formación integral de los médicos y otros profesionales del campo de la salud. La tendencia ha sido la de proponer una serie de tecnologías o de procedimientos de enseñanza, como si las actuales adolecieran de las bondades de las ya existentes o más personalizadas, y como si las anteriores fueran causantes del fracaso o las limitaciones de los profesionales que egresan de las escuelas médicas.

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Así, por ejemplo, los temas o preocupaciones centrales de la educación en general, y en la educación médica en particular, son recurrentes y comprenden dos ámbitos que no necesariamente se relacionan entre sí, que son:

1) El ámbito del objeto, que comprende dos problemas:

1.a qué y cómo se enseña, y

1.b qué y cómo se aprende; y

2) El ámbito del sujeto, que comprende los otros dos problemas respecto de:

2.a quién enseña o debe enseñar, y

2.b quién aprende o debe aprender.

El problema 1.a implica, por ejemplo, si debe enseñarse enfermedades o problemas clínicos; temas clínicos de interés regional o de interés nacional; unas pocas destrezas básicas o toda la variedad de técnicas específicas posibles. Ésta es una situación que no ha sido evaluada en forma definitiva. Así, un estudio de las posibles ventajas de la enseñanza basada en problemas ha demostrado que no tiene prácticamente ninguna sobre las técnicas más tradicionales (5).

El problema 1.b implica la discusión sobre tres temas conexos: el primero, respecto de la situación en que se enseña, si debe ser en clases teóricas, prácticas de grupo, talleres o tareas personales; el segundo, respecto de los procedimientos de aprendizaje, si debe ser individual o en grupos, tutorial o bibliográfico, como es el tan promocionado caso de la medicina basada en evidencias, y el tercero, respecto del método, esto es, si se trata solamente de mejorar la tecnología educativa vigente o de introducir estrategias educativas novedosas como las derivadas del constructivismo moderno.

En el ámbito 2 se plantea el problema 2.a de si el docente o profesor debe ser el maestro tradicional, el tutor o el facilitador de los paradigmas educacionales modernos, y el 2.b, de definir las características del discente, por ejemplo, si el estudiante de medicina debe tener rasgos, atributos o capacidades específicas, y si es así, cuáles serían esos rasgos, atributos o capacidades, para lo cual hay que tomar en cuenta que casi todas las profesiones exigen que sus estudiantes posean las mejores capacidades intelectuales sin mayor preocupación por la estructura de sentimientos y la estructura de convicciones que son los constituyentes más esenciales de la conciencia que debe tener una personalidad si es que aspira culminar una carrera como la medicina.

Por otro lado, ya señalamos que el modelo teórico del hombre sobre el cual se ha organizado el sistema educativo exige que el estudiante desarrolle sus áreas 1) cognitiva, 2) psicomotora y 3) afectiva, como objetivos esenciales que deben alcanzarse de modo gradual en todos los niveles del sistema escolarizado. Como se sabe, en este esquema no hay lugar para una estructura psíquica de índole moral, como tampoco se sabe si es parte de la cognición o de la afectividad, con el

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agravante que no existe una teoría que pueda explicar si estas formas de actividad psíquica se relacionan de algún modo o no se relacionan del todo. Los intentos más recientes de Gardner (6) y de Goleman (7) no salen del esquema anatomofisiológico del cerebro animal. Nuestra propuesta al respecto es totalmente diferente (8). Tomando en cuenta estas exigencias, la institución, en nombre de la sociedad, espera que cada profesional al terminar sus estudios tenga una cierta cantidad de conocimientos teóricos, una cierta cantidad de destrezas psicomotoras, y por lo menos intencionalmente que tenga ciertas disposiciones afectivas acorde con los patrones teóricos de la profesión.

Un análisis riguroso de estas limitaciones del sistema nos debe llevar a aislar cuál es el problema básico o fundamental que está detrás de los diversos enfoques teóricos y tecnológicos de la educación. Para nosotros todo empieza con una concepción equivocada del hombre, es decir, del docente y el discente, que ha terminado por generar una concepción totalmente distorsionada de sí mismos como de los pacientes. El problema es que, para repetirlo sin dubitación alguna, la educación en la sociedad actual se funda en la concepción animal del hombre, en una teoría del aprendizaje que se fundamenta en la descripción parcial y sesgada de algún aspecto de la actividad psíquica del niño, y en explicaciones científico-naturales que se han deducido en algunos casos de la experimentación animal. Tenemos la convicción de que cualquier intento por introducir una estrategia educativa centrada en la formación de la persona, tiene que sustentarse, aunque parezca paradójico, en una ética centrada en la sociedad.

Sugerencias para un proyecto de educación médica científico-humanista

Muchos observadores ya han hecho notar las serias limitaciones que ofrece la metodología tradicional de la educación médica, aunque no se ha enfatizado lo suficiente respecto de la índole o naturaleza moral de dichas limitaciones. En efecto, al fundamentar las nuevas propuestas en educación médica, Vázquez Vargas (9), por ejemplo, sólo toma en cuenta la crisis de los paradigmas en salud y la crisis conceptual de la educación, así como los obstáculos que impiden la modernización de los currículos. Otros, como Venturelli (3), al negar toda eficacia al modelo tradicional de la educación en medicina, tampoco llega al meollo del problema y se contenta con sugerir el modelo innovador, prácticamente sin salir del campo del aprendizaje cognitivo, a la vez que el problema de la responsabilidad moral del profesor y la formación moral del estudiante quedan en un segundo plano, o quedan implícitos en algunos párrafos en uno que otro contexto de su exposición. Así, nos dice que la educación médica estará más a la altura de las necesidades de la población si es que se centra en el estudiante, si es integrada e integradora, si el aprendizaje se basa en problemas, si se da mayor relevancia de los problemas prioritarios de la población, si se da especial énfasis a la adquisición de conocimientos, destrezas y actitudes, y a la selección de los conocimientos esenciales. También aconseja que se debe formar docentes más allá de la especialidad, que se debe estrechar lazos entre docentes y estudiantes; que se debe desarrollar la capacidad de análisis y crítica, y que el estudio se haga en grupos pequeños con docentes facilitadores.

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Como se puede apreciar, los nuevos modelos, en realidad, dan prioridad a una educación puramente cognitiva, insistiendo en la necesidad de plantear nuevos objetivos, dando a entender que el sistema educativo tradicional carecía de ellos. Este sesgo no significa, sin embargo, que negamos el hecho de que en todo plan de estudios consta la sana intención de dar una sólida base moral al futuro profesional. Efectivamente, este anhelo queda implícito cuando se dice que el objetivo principal que persigue la escuela médica es el de formar profesionales del más alto nivel, capaces de atender problemas de salud de personas y grupos en la forma más humana, eficiente y oportuna, así como de contribuir al desarrollo de una sociedad justa.

Así, por ejemplo, al enumerar las destrezas que deben dominar los estudiantes, en el texto arriba mencionado (3) se aconseja que el estudiante aprenda a considerar los valores de los pacientes, el método de la ética para que sus decisiones sean humanas y respetuosas y a reconocer como una responsabilidad el adquirir más destrezas. También aconseja que se desarrollen las cualidades personales que permitan al médico hacer una contribución óptima a la sociedad, que adquiera un sentido de autoevaluación y análisis crítico (pensamiento crítico) de sí mismo; así como un grado avanzado de comprensión de lo que es un análisis de tipo ético, y que logre un concepto claro de lo que es el respeto a las personas y la honestidad en el trabajo.

Es lógico que nadie da consejos morales donde no existe fallas morales. Si es que se dan normas y objetivos para una educación médica del más alto nivel de eficiencia, es porque se adolece de los atributos que se enumeran, y que son aquellos que justamente se trata de realizar. La cuestión fundamental es, entonces, explicar por qué si los principios y las normas morales ya están dadas, los atributos morales que se supone las ha adquirido una persona, no se realizan en su actuación objetiva cotidiana.

Por esta razón sostenemos que las fallas morales de las personas se suscitan no porque falten los principios, normas, reglas o consejos morales, sino porque la sociedad no las realiza a plenitud. Por lo tanto, la tarea fundamental de la ética ya no es explicar en qué consisten tales principios o normas morales, sino la de explicar qué procesos determinan que la sociedad no se realice moralmente de modo cabal o perfecto. Aquí sólo remarcaremos que tales procesos corresponden primariamente al plano social, a la estructura económica de la sociedad, estrictamente, y no a la potencialidad cerebral de las personas.

Creemos pues que el objetivo de la educación, en todos sus niveles y en todos los campos, debe ser la de formar cada personalidad a pesar de estas limitaciones morales de la sociedad, pero con pleno conocimiento de las razones de su existencia y poder. Pero esta explicación de la inmoralidad existente, implica una estrategia educativa que persiga este objetivo en el nivel profesional que empiece por definir y explicar de qué naturaleza es la sociedad y el sujeto que se forma dentro de ella.

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Al respecto, veamos como se plantea el problema del sujeto de atención médica en el texto que hemos venido tomando como fuente principal de confrontación. Justamente al momento en que se bosqueja la organización de las ciencias de la salud se encuentra la concepción del hombre en tanto sujeto de atención médica, que lógicamente abarca la concepción que se tiene respecto del profesor y el alumno. Las ciencias de la salud tendrían como objeto los niveles siguientes (3) (tomado de la pág. 53):

1. Nivel molecular: las ciencias y su relación con la vida.

2. Nivel celular: primeras unidades funcionales.

3. Nivel tisular: especialización y cooperación.

4. Nivel orgánico: integración morfológica y funcional.

5. Nivel de sistemas corporales: integración de las disciplinas.

6. Nivel corporal: en salud y enfermedad.

7. Nivel familiar y comunitario: el ser y su medio.

Aquí es evidente que para el modelo innovador, por un lado, el sujeto carece de un nivel psíquico, especialmente de un nivel consciente, y al no haber una conciencia, tampoco puede haber una estructura de carácter moral como parte de ella; por otro lado, el ser y su medio bien puede ser cualquier mamífero y su medio local.

En contraposición a esta concepción del hombre abstracto, en otro lugar (10-13) hemos planteado la necesidad de explicar la naturaleza de los hombres en tanto seres que se forman en una sociedad cuya estructura básica es de naturaleza económica, donde la moral es inherente a esta misma estructura social. Pensamos que sólo así se puede fundamentar la educación en general, y de la educación médica en especial, no a base de algún nuevo planteamiento tecnológico táctico, sino de principios éticos universales que tomen en cuenta precisamente dicha estructura económica de la sociedad. De este modo, al mismo tiempo que sus objetivos se ponen a la altura de las necesidades reales de las personas que deberá atender el futuro médico, también el proceso formativo real del estudiante será una franca expresión de las aspiraciones morales de la humanidad; esencialmente la de realizar a plenitud el principio de justicia respecto de la sociedad, la misma que debe reflejarse en la bondad como atributo esencial de la persona, de tal modo que al realizarse estos principios, también se realicen todas las demás normas morales dentro de estos dos niveles de una realidad que es la parte culminante de la evolución del sistema vivo.

Esperamos pues estar de acuerdo en que es indispensable una teoría de la sociedad y el individuo humano que se constituya en un modelo que sirva de base más comprensiva para diseñar la estrategia educativa más apropiada, que así como la aplicamos en la atención médica de los pacientes, también pueda ser

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aplicada en la formación profesional del estudiante de medicina. Esto significa que debemos ofrecer a los estudiantes una teoría sobre la naturaleza de la sociedad y la personalidad de tal modo que tanto la atención del enfermo, como la investigación y el propio trabajo del profesor y el alumno, tengan como base el mismo modelo conceptual.

El modelo que hemos propuesto, lo podemos resumir como sigue: en primer lugar, consideramos que la sociedad es el nivel superior de organización del sistema vivo que existe en nuestro planeta; que dicha sociedad es un sistema supraindividual cuya organización –tradicional, cultural y económica– depende de sendas clases de categoría superior de información que es la información social.

En segundo lugar, se propone que cada individuo humano es una personalidad, por cuanto a partir de su propia actividad en las últimas etapas de su desarrollo gestacional tiene que incorporar dicha información social en su neocórtex cerebral en la forma de información psíquica consciente, para de este modo estructurar su propia conciencia, esto es, el conjunto de sus sentimientos, conocimientos y motivaciones que reflejan la información social tradicional, cultural y económica de la sociedad. Hemos sugerido también que estas clases de información determinan que la conciencia quede organizada en la forma de disposiciones afectivas, aptitudes cognitivas y actitudes volitivas, al mismo tiempo que las mismas tres clases de información reestructuran la totalidad del individuo hasta convertirlo en una personalidad con sus respectivos componentes: temperamento, intelecto y carácter.

En tercer lugar, asumimos que cada personalidad se forma a base de las tres clases de información social mencionadas en los estadios sucesivos de la infancia, la niñez y la adolescencia hasta alcanzar su etapa adulta. No obstante, cada personalidad tiene la posibilidad de un desarrollo ampliado a partir de sus propios atributos y capacidades, e inclusive, a partir de ellas tiene todas las posibilidades de contribuir al desarrollo de la misma sociedad.

La educación no es pues un simple proceso de enseñanza y aprendizaje, sino un conjunto de estrategias diseñadas por la misma sociedad para que cada uno de sus miembros adquiera y desarrolle las diversas clases de información social con las que ella contribuye a la formación de la conciencia y, a través de ésta, la propia personalidad. Definimos entonces la educación como la ciencia humana que explica el proceso por el cual la sociedad determina la formación de la conciencia y con ésta, la transformación de cada individuo humano en una personalidad. En este proceso, la misma sociedad aplica un conjunto de estrategias y procedimientos de intervención con la finalidad de formar de modo integral tanto la conciencia de la personalidad, como las disposiciones, aptitudes y actitudes necesarias para el trabajo en algún campo de la actividad social.

En sus formas más elaboradas y complejas, aunque más específicas, la educación de las personas adultas sigue las mismas estrategias básicas que se emplean en la formación de la personalidad, pero tiene que aplicar todas aquellas normas que han sido especialmente diseñadas en el curso de la historia para la

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formación de las personas que deben asumir una responsabilidad profesional. Justamente en estos niveles de educación avanzada, el método clínico puede aplicarse en toda su dimensión. Al mismo tiempo que se tomará en cuenta que la educación deviene en un compromiso motivado, intencional, y por lo mismo esencialmente moral, que se expresa en la propia conducta del médico del mismo modo, tanto en la atención que presta a los pacientes como en su práctica docente.

Por consiguiente, si la educación universitaria ha de contribuir al desarrollo personal más allá de la adolescencia, habrá que tener en cuenta que la educación de la personalidad madura debe contribuir al desarrollo ampliado de la estructura de sentimientos, de conocimientos y de motivaciones de la conciencia, en este caso del estudiante. Al respecto, es importante insistir en que precisamente la estructura de convicciones morales no ha sido tomada en cuenta como parte de la conciencia, pues la estructura motivacional que para nosotros es el componente superior de esta estructura superior de la persona, fue relegada al plano inconsciente bajo el supuesto de que las emociones y la motivación eran formas de actividad puramente animal.

Para Ilustrar lo dicho, en las Tablas siguientes se comparan los conceptos vertidos en un sílabo del curso de Introducción a la Clínica Médica (14) que se basan en la concepción biológica del hombre abstracto, con los de nuestra propuesta (12,13) que se basan en una concepción sociobiológica de la personalidad concreta. Esto nos permite resumir lo dicho en los puntos siguientes: Una primera cuestión fundamental es que la personalidad es el individuo humano estructurado en sentido epigenético por la información genética y en sentido cinético por la información social; por lo tanto, el estudiante de medicina, en tanto sujeto de educación, es una personalidad que requiere de una formación ampliada de su conciencia.

La segunda, es que el método de la educación debe ser el método clínico, teniendo en cuenta que es el método general de las ciencias humanas que orienta el estudio, la explicación y la modificación favorable de los rasgos, atributos y capacidades de una individualidad. Lógicamente que deben haber métodos clínicos especiales sobre cuya base se organizan las estrategias de intervención más específicas para la formación de las personas en áreas restringidas de su actividad social.

A tal punto esto es verdad, que las estrategias educacionales se pueden aplicar por niveles –tal como se organiza la atención de salud–, por lo que se puede distinguir una educación esencial, en que el alumno se prepara para la práctica médica de rutina; una educación integral, por la que el alumno adquiere los conocimientos teóricos y prácticos para atender problemas comunes, pero complejos; una educación especializada para el dominio de capacidades especiales, reservada para el posgrado, y una educación experimental para aquellos problemas educacionales no resueltos.

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Así como ha habido la necesidad de definir el método clínico como el método de las ciencias humanas orientado al estudio y atención de individualidades, sanas o enfermas, hay también la necesidad de volver a un concepto ampliado de maestro, que incluya el académico de profesor y el más tecnológico de facilitador. Este papel del maestro debe incluir su compromiso de intervenir activamente en la formación del futuro médico como un imperativo esencialmente moral. De este modo, la necesidad de formar médicos se convierte en una responsabilidad, un deber y una obligación que se asumen como las convicciones que reemplazan al simple deseo de ser un destacado profesor universitario.

Respecto de la organización de la actividad docente en sí, podemos resumir nuestro punto de vista en los siguientes principios que pueden ser utilizados en la elaboración de un proyecto de educación médica tendiente a la formación personal del médico.

Las actividades formativas del estudiante de medicina deben entenderse como formas de actividad personal que ora se centran en el paciente, ora el maestro, ora en el mismo estudiante, en igualdad de condiciones, dependiendo de las prioridades del momento.

La educación médica tiene que ser integrada desde su base social, a fin de sistematizar las actividades del estudiante en las áreas siguientes:

1° Respecto de su futura labor profesional, las etapas de su estudio deberían organizarse sucesivamente sobre la base de los objetivos siguientes: a) la atención de salud de la comunidad; b) la atención médica de los enfermos, y c) la sistematización de las ciencias médicas, básicas y clínicas.

2° Respecto del diseño de las estrategias específicas para la formación personal ampliada del estudiante, el plan de estudios tendrá en cuenta que su objetivo es la formación integral de sus disposiciones afectivas, sus aptitudes cognitivas y sus actitudes conativas, sabiendo que estas últimas son la estructura moral de la conciencia de la que depende en último término la actuación objetiva de la persona.

3° Respecto de los contenidos curriculares, éstos tendrán que diseñarse teniendo en cuenta que la medicina es una ciencia, en realidad, parte de las ciencias humanas (que incluyen a las ciencias naturales en lo que es pertinente al estudio de la sociedad y los hombres) y del método clínico entendido como el método de las ciencias humanas que se aplica tanto en medicina como en la educación.

De este modo habrá quedado en evidencia que la formación del médico se da, como debe darse, no sólo dentro de la relación sociedad-individuo social real, sino en un contexto mayor, que va más allá de la situación actual con la intención de trascenderla y superarla. De este modo, en el curso de sus actividades formativas, el estudiante habrá estructurado las capacidades morales esenciales que las usará en la regulación de su propia conducta. En otras palabras, desde un punto de vista ético, la formación del médico tendrá como objetivo superior que se supere la dependencia del sistema moral de la estructura económica de la

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sociedad actual, de tal modo que la moral, aunque determinada por las necesidades sociales actuales de la persona, se exprese en formas de conducta dependientes de los principios que aspira realizar la humanidad.

BIBLIOGRAFÍA.- en el artículo original.

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AUTOEVALUACION Nº 2

UNIDAD II: PRESTACIÒN EFICAZ DE LA ATENCIÒN INTEGRAL

Luego de haber estudiado con detenimiento esta unidad, los siguientes temas deberán haber sido internalizados, pudiendo definirlos en forma sencilla. Pretendemos no solo que evalúes la comprensión del contenido, sino también que reflexiones sobre tus actitudes en el logro de una atención integral. Te invitamos a resolver lo siguiente:

1. ¿qué es lo que los pacientes desean de sus médicos? 2. Enumera las habilidades mínimas que deben considerarse para una

adecuada atención integral de salud.

3. ¿cuáles son los dos componentes de la propuesta de evaluación, del Sistema de Evaluación de la Atención Integral en el Primer nivel de Atención, de Costa Rica? Descríbelas brevemente.

4. ¿cuáles son las áreas que evalúa el Sistema de Evaluación de la Atención

Integral en el Primer nivel de Atención, de Costa Rica, para cada uno de los dos componentes señalados en la respuesta de la pregunta tres? Para cada una de las áreas, describe su importancia en el proceso de evaluación.

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ANEXOS

Ministerio de Salud Dirección de Servicios de Salud

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SISTEMA DE EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN INTEGRAL EN

SALUD EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN 1. LA EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN EN LOS EBAIS:

En esta propuesta se retoma el marco conceptual y metodológico propuesto por

la Organización Panamericana de la Salud en 1985 de “Evaluación de Condiciones de Eficiencia” para Puestos y Centros de Salud1, que se ha modificado de acuerdo con las necesidades actuales de evaluación de la Atención Integral.

La evaluación se plantea como procedimiento administrativo, por el cual se

comparan las características de los servicios con un modelo normativo, que considera básico para brindar servicio de calidad. Es un tipo de evaluación por encuesta en la que se establece listas de requisitos mínimos, que todo servicio de ese escalón de complejidad, debiera cumplir para brindar una atención acorde con los conocimientos actuales, tecnologías aceptadas y las expectativas de la comunidad.

Las listas de requisitos se agrupan por áreas temáticas comunes: Planta física, Recursos Materiales, Recursos Humanos, Normas y Procedimientos, Programación y Administración, Educación para la Salud y Participación Social. Por juicio de expertos se valora cada área e ítem, para dar un puntaje por área y por ítem evaluación, de esta forma la suma de los puntos que cumple la Unidad o establecimiento evaluado, da el puntaje global de la calificación de la Unidad y las áreas críticas a mejorar por orden de importancia. 1.1. Los Estándares de Atención 1.1.1 Planta Física: Valor un punto por respuesta positiva, total 15 puntos.

1. Sala de espera cómoda con sillas en buen estado para los usuarios. 2. Consultorio con privacidad para la atención con lavamanos en buen estado. 3. Un cuarto separado para procedimientos. 4. Espacio para pesar y medir. 5. Dos servicios sanitarios en buen estado para el público y personal. 6. Área separada para recepción y archivo de historias clínicas 7. Acceso a servicio de farmacia o cubículo para la distribución y

almacenamiento de medicamentos. 8. Iluminación natural y ventilación suficientes para las actividades diurnas

normales. 9. Hay un espacio separado para vacunaciones

10. La limpieza del local se realiza por lo menos una vez al día y los pisos y paredes están limpios.

11. Existe un buzón para recoger opiniones o sugerencias de los usuarios (as)

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12. La planta física del establecimiento tiene el techo, las paredes y el piso en buen estado.

13. Existe un extintor de incendios localizado en lugar visible, el personal conoce cómo usarlo y está en disposición de uso inmediato.

14. Se cuenta con un área exclusiva para lavado de equipo de limpieza. 15. Existe un espacio físico y mobiliario para el ATAP. 1.1.2 Recursos Materiales: Todos los elementos pertenecen al establecimiento y

están en funcionamiento. Un punto por ítem: total 28 puntos. 1. Mesa de examen, dos sillas y escritorio en el consultorio 2. Tallímetro para adultos 3. Balanza calibrada para adultos. 4. Balanza calzón por ATAP 5. Balanza calibrada para lactantes 6. Infantómetro 7. Cinta Métrica inextensible 8. Termómetros orales 9. Estetoscopio biauricular 10. Esfigmomanómetro 11. Estetoscopio de auscultación fetal 12. Espéculos vaginales de tres tamaños: 6 grandes. 6 medianos y 3 pequeños 13. Refrigerador exclusivo para vacunas con termómetro y hoja de control diario

de temperatura con datos actualizados. 14. Autoclave para esterilización p acceso adecuado a un servicio de

esterilización 15. Dos archivadores o estantes para historias clínicas 16. Una camilla para curaciones 17. Aspirador 18. Lámpara de cuello de ganso 19. Camilla ginecológica 20. Mesa de Mayo 21. Nebulizador 22. Equipo de diagnóstico portátil o fijo en pared 23. Dos equipos de curaciones completos 24. Dos equipos de suturas completos 25. Facilidades para el traslado urgente de pacientes por convenio o cooperación

de vecinos. 26. Un termo por ATAP en buen estado, con paquetes fríos y termómetro para el

transporte de vacunas y otro para disponer de las vacunas que se ocupan diariamente en el establecimiento

27. Se cuenta con cartilla para evaluación de agudeza visual 28. Se tienen tarjetas para realizar las pruebas de agudeza auditiva indirecta

para niños y niñas mayores de 3 años. 1.1.3 Recursos Humanos: Dos puntos por ítem. Total 24 puntos.

89

1. El EBAIS cuenta con médico general, una auxiliar de enfermería y un Asistente Técnico de Atención Primaria para la atención de 5000 habitantes o menos

2. Hay una persona responsable de la dirección del establecimiento 3. El EBAIS recibe visita del Equipo de Apoyo y están documentadas, al menos

una vez al mes. 4. El establecimiento tiene médico diariamente durante todo el horario de

atención 5. Existen Educadores Comunitarios o promotores en Salud registrados en el

EBAIS, todos ellos han recibido el curso correspondiente que los acredita como tales y tienen tareas específicas designadas.

6. Existe un programa escrito de educación permanente para el personal de salud y se realizan reuniones de todo el personal con refuerzo educativo por lo menos cada 2 meses, las cuales están documentadas

7. Existen parteras empíricas registradas en el EBAIS y todas ellas han recibido capacitación y reciben supervisión, la cual está documentada (si corresponde)

8. El equipo percibe el reconocimiento y apoyo al trabajo que realiza, está motivado y tiene claridad del valor de su trabajo (Esta es una impresión subjetiva del equipo de trabajo)

9. El EBAIS tiene acceso diario a un odontólogo 10. El EBAIS tiene acceso diario a un Trabajador Social 11. El EBAIS tiene acceso a un microbiólogo o técnico de laboratorio 12. El EBAIS recibe supervisión periódica de un funcionario de Estadísticas y

Registro. 1.1.4 Normas y Procedimientos: Un punto por ítem. Total 40 puntos. 1. Una copia disponible y accesible a todo el personal de las “Normas de

Atención Integral a las Personas” 2. Se dispone de historia clínica individual o familiar. En la historia clínica se

registran las vacunaciones, exámenes, diagnósticos y tratamientos. 3. Se dispone de las normas de disposición de deshechos potencialmente

peligrosos y de un programa de disposición de deshechos producto de la atención de las personas, tales como jeringas, guantes, apósitos, etc., potencialmente contaminados de acuerdo con normas.

4. La información de la historia clínica está ordenada acorde con las normas de REDES: hoja de identificación, de problemas, anamnesis, examen físico, hoja de consulta, gráficos, exámenes de laboratorio, etc.

Atención Del Niño o Niña: 5. Se realiza la captación del Recién Nacido en los primeros 15 días de nacido

y se les realiza el tamizaje neonatal 6. A todos los niños se les realiza una clasificación del riesgo familiar 7. En todos los niños menores de 6 meses se promueve la lactancia materna

exclusiva

90

8. En cada consulta del niño se mide y se registra en gráfica correspondiente el peso, talla y la edad.

9. Se mide el perímetro cefálico a todo niño menor de un año 10. Se realiza el diagnóstico del estado nutricional en cada consulta y se dan las

orientaciones alimentarías 11. En todos los casos que lo ameritan, por desnutrición aguda o crónica y/o

problema social, se refieren los niños a los programas de alimentación complementaria del MS y se establecen coordinaciones para su seguimiento

12. A todos los niños menores de un año se les prescribe sulfato ferroso, según norma

13. En el expediente se tiene un registro actualizado de las vacunas de acuerdo a la norma

14. En el expediente hay por lo menos un registro de evaluación del desarrollo psicomotor por año

15. Se provee a cada niño con un carné de salud y se registran los datos de la atención de ellos.

16. Se realizan labores de Salud Escolar, incluyendo valoraciones de agudeza visual, auditiva, de la atención de la salud oral, vacunaciones y de los tratamientos antiparasitarios realizados.

Atención Integral en salud al Adolescente de 10 a 19 años

17. En los expedientes se encuentra una valoración y clasificación del riesgo 18. Se aplican las vacunas y se anotan en el expediente según norma 19. Se realizan exámenes de Hb, Hto y heces una vez al año 20. Se da suplemento de ácido fólico y sulfato ferroso a los adolescentes post-

menarca 21. Se toma el peso y la talla y se hace el diagnóstico del estado nutricional y se

dan las orientaciones alimentarías pertinentes 22. Se promueve la organización de grupos de adolescentes con actividades

relacionada con el programa de atención integral al adolescente Atención en Salud a la Mujer Atención Prenatal 24. Se identifica y clasifica el riesgo en la primera consulta y en la semana 32 de

gestación 25. La captación del control prenatal se realiza en le primer trimestre de

gestación 26. A cada embarazada se le hace al menos una vez el examen clínico general,

odontológico, examen de mamas en relación a la lactancia materna, grupo sanguíneo, RH, VDRL y hemograma completo, heces y orina

27. En cada control prenatal se toma y se registra el peso, la presión arterial, se mide la altura uterina, se anota la edad gestacional y se ausculta corazón fetal

28. En cada control prenatal se imparten contenidos de educación para la salud y autocuidado

29. todas las gestantes tienen el carné perinatal, con registros actualizados de la atención

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30. En el expediente de la embarazada existe el resultado de una citología, de al menos dos años atrás

31. Todas las gestantes reciben suplementos de ácido fólico y sulfato ferroso 32. Todas las gestantes tiene al día la vacuna antitetánica Anticoncepción 33. Se cumple la norma de captación de mujeres en puerperio para la

planificación familiar 34. Las consultas de planificación familiar se establecen con cita previa, de

acuerdo con normas Atención de Morbilidad propia de la Mujer 36. En los expedientes se encuentran anotaciones con los resultados de

palpación mamaria para la prevención de cáncer de mama 37. Se aprovechan diferentes tipos de consultas para realizar la citología, la

palpación mamaria y la atención de la morbilidad Atención de Salud del Adulto y Adulto Mayor: En una muestra de 10

expedientes de hombres o mujeres mayores de 40 años, constatar los siguientes aspectos:

38. En todos los adultos y adultos mayores se toma la presión arterial en cada control de salud

39. En todos los adultos se toma el peso y la talla, se obtiene el índice de masa corporal y se valora el estado nutricional

40. A todos los adultos mayores se les realiza anualmente, hemograma, glicemia, orina y guayaco en heces

1.1.5. Programación y Administración: Valor 2 puntos por ítem. Total 52 puntos 1. La Unidad tiene un área geográfica y de población bien definida y conocida

por todos los miembros del EBAIS 2. Existe un mapa o croquis actualizado del área que identifica las viviendas,

las familias de riesgo, los establecimientos por tipo de actividad económica y las zonas de peligro por desastre

3. Se cuenta con datos básicos del área cubierta por el EBAIS, éstos son accesibles y visibles, se conoce la población adscrita por grupos etéreos, sexo y riesgo, por medio de Censo actualizado por el ATAPS

4. Se tiene un ASIS del àrea, en el cual se han identificado los problemas prioritarios de la comunidad, e conocen sus explicaciones y se ha elaborado un Plan de Acción congruente

5. Este ASIS y el Plan fueron elaborados y son conocidos por todos los miembros del EBAIS y el plan se evalúa periódicamente, al menos 3 veces por año y se aplican las medidas correctivas necesarias

6. Del Plan se deriva una programación de actividades de promoción y educación para la salud, que se cumple y se evalúa periódicamente

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7. Se cuenta con un registro diario de las actividades realizadas, se consolidan periódicamente y se analiza su avance en relación con lo planeado, con la participación de todo el equipo

8. Hay registro escrito de vacunas(ficheros o tarjeteros), por grupos de edad. Se conoce la cobertura de vacunaciones por tipo de vacuna para toda la población, por grupos de edad y la misma no es menor del 95%

9. Los ATAPS reportan diariamente las dosis de vacuna puestas, hace consolidados de información y conocen en las familiar a su cargo las coberturas de vacunación

10. Se vacuna diariamente durante todo el horario de funcionamiento del establecimiento

11. Se dispone de una programación de vacunas para el período anual, semestral y mensual, de acuerdo con población y nacimientos esperados

12. Se conoce la cobertura de crecimiento y desarrollo para niños < de 6 años 13. Se dispone de datos oficiales de la matricula anual de escuelas del sector,

de los niños de Zinder, primero y cuarto grado, para efectos de programación de la vacunación escolar

14. Se realiza la programación de la salud escolar y existen responsables identificados para su desarrollo

15. Se clasifican las familiar según riesgos y se programan las visitas domiciliarias del ATAP según esta normativa

16. Se conoce la cobertura de mujeres en edad fértil (MEF) en planificación familiar

17. Se conoce la cobertura de control prenatal y es igual o mayor al 80% de las embarazadas esperadas

18. Se conoce la cobertura de detección del Programa de Cáncer de Cerviz por grupos de edad especialmente la de mujeres mayores de 35 años

19. Se realiza, se analiza y se envía a los niveles superiores un registro periódico de enfermedades de notificación obligatoria

20. Se tiene un registro de Hipertensos en control (10% de la población mayor de 20 años) y se han captado más del 80% de los mismos

21. Se tiene un registro de diabéticos en control (7% de la población mayor de 20 años) y se han captado más del 80% de los mismos

22. Se tiene un registro de casos de mortalidad infantil, se participa en los análisis de casos y se toman acciones para mejorar la respuesta de los servicios

23. Existe un sistema de referencia y contrarreferencia efectivo con el área de salud

24. Se programan y realizan visitas domiciliares por prioridad en salud del equipo

25. Se tiene una coordinación efectiva para realizar exámenes de laboratorio y RX

26. Existe coordinación efectiva con un Hospital para el internamiento de referencias y se reciben contrarreferencias de los casos enviados

93

1.1.6. Suministros: Un punto por ítem. Total 12 puntos 1. Hay vacunas necesarias según PAI y están ordenadas e identificadas en el

refrigerador 2. Se lleva el control del gasto diario de biológico por tipo 3. Se cuenta con los medicamentos autorizado según norma para el nivel de

atención y para atender la morbilidad prevalerte 4. Se dispuso en el último mes de suficientes métodos anticonceptivos

modernos ara satisfacer la demanda 5. Hay sales de rehidratación oral según la demanda esperada 6. Hay suficiente material de enfermería (gasa, algodón, jeringas, etc.) 7. Hay provisión regular de ropa limpia y materiales descartables 8. Se cuenta con la papelería apropiada en cantidad y según normas para el

registro de actividades y elaboración de estadísticas (historias clínicas, gráficos, formularios)

9. Hay material de escritorio (papel, Lápices, lapiceros) 1.1.7 Educación para la Salud: Dos puntos por ítem. Total 28 puntos 1. Se tiene evidencias de la realización de actividades de educación para la

salud en las consultas y visitas domiciliares y se llevan registros que lo comprueban

2. Se programan reuniones de grupos para educación en salud, con temas preestablecidos

3. Se enseña el uso, contraindicaciones y riesgos de los diferentes métodos anticonceptivos

4. Se promueve la prevención de ETS – SIDA, especialmente en la población adolescente

5. Se enseña a las madres a interpretar el gráfico de crecimiento de sus niños 6. Se enseña a las madres la importancia de estimular el desarrollo psicomotor

de los niños 7. Se enseña a las madres la importancia de la lactancia materna en la

prevención de las enfermedades crónicas y las alergias y a resolver problemas comunes que se presentan en la lactancia

8. Se enseña a las madres a usar adecuadamente los alimentos del destete 9. Se enseña la importancia de la prevención del Ca de cerviz y la utilidad del

Papanicolau 10. Se enseña la importancia de las vacuna para la prevención de

enfermedades, por tipo de vacuna 11. En la programación de actividades educativas se incluye aspectos de

prevención y control de las endemias y patologías más comunes 12. Se enseña a las madres o adultos el manejo de la rehidratación oral, del

suero oral y a reconocer la deshidratación en los niños, en caso de diarrea 13. Se tienen actividades educativas para la prevención y detección de la

violencia intradoméstica, especialmente a mujeres, niños y adultos mayores

94

14. Se tienen actividades educativas programadas a nivel escolar, colegial o con grupos de adolescentes, sobre género, sexualidad, violencia intradoméstica

1.1.8 Promoción y Participación Social en Salud: Dos puntos por ítem. Total 20

puntos 1. Se han identificado las organizaciones existentes en la comunidad, para ser

involucradas en las acciones de promoción de la salud y se lleva un registro de ellas

2. Hay un Comité de Salud en la comunidad, que participa en la organización y funcionamiento del establecimiento

3. Se han identificado los agentes de salud públicos y privados (proveedores más importantes de servicios) y se coordinan actividades con ellos

4. Se realizan actividades conjuntas con ONG, OG existentes en el área. 5. La Unidad tiene identificadas las personas que practican la medicina

tradicional y ha identificado acciones de coordinación y educación en salud con ellas

6. Las organizaciones propias de la comunidad (grupos de padres, escolares, colegiales, de la iglesia, de vecinos, de deportes, etc.) se han interesado y colaboran con las actividades de promoción de la salud

7. Existen vías formales identificadas por el equipo, para conocer la opinión de los usuarios sobre los servicios prestados

8. Existe evidencia de que la opinión de los usuarios o de grupos organizados sobre la calidad, prioridades de acción, han sido reconocidas y tomadas en cuenta por el servicio

9. La unidad lleva un registro de los ECOS formados y de los que están activos desarrollando actividades específicas en salud, coordinadas y supervisadas por el equipo

10. La unidad lleva un registro de grupos de autoayuda existentes en la comunidad y promueve su formación diabéticos, madre-madre, violencia intrafamiliar, prevención de desastres, etc.

95

Instrumento de la Evaluación de Atención Integral Modelo Costa Rica

Nombre del Establecimiento:_________________________________________ Calle y número: ___________________________________________________ Localidad: _______________________________________________________ Teléfono: ________________________________________________________ Nombre y Apellidos del Director del Área: ______________________________ Tipo de establecimiento: 1 Público 2 Privado 3 Mixto

Departamento

Región de Salud

Distrito

Área de salud:

Localidad

Sector de Salud:

Responsable de evaluación: Nombre: Firma

Fecha

Nombre y apellidos de evaluadores:

Nombres y apellidos de contraparte

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EVALUACIÒN DE ATENCIÒN INTEGRAL I.- PLANTA FÍSICA En cada ítem a evaluar anote en el espacio en blanco un 1 si la respuesta es positiva y un 0 si la respuesta es negativa. 1.- Hay una sala de espera cómoda sillas en buen estado para los usuarios

2.- Un consultorio con privacidad para la atención de pacientes, que cuenta con un lavamanos en buen estado

3.- Un cuarto separado para la realización de procedimientos (curaciones)

4.- Hay un espacio para pesar y medir a las personas.

5.- Existen por lo menos, dos servicios sanitarios en buen estado, uno para el público y otro para el personal.

6.- Existe un cuarto/área separada para la recepción y archivo de historias clínicas

7.- Existe un cubículo para la farmacia o se tiene acceso a un servicio de farmacia cuyo tiempo de entrega no exceda las 24 horas

8.- en cada una de las áreas mencionadas existe iluminación y ventilación natural suficientes para las actividades diurnas normales.

9.- Hay un espacio separado para vacunaciones.

10.- Se realiza limpieza general del establecimiento, por lo menor una vez al día y los pisos y paredes se encuentran limpios.

11.- Existe un buzón para recoger opiniones o sugerencias sobre el servicio de los usuarios (as).

12.- La planta física del establecimiento tiene el techo, paredes y piso en buen estado.

13.- Existe un extintor de incendios colocado en un lugar visible, el personal conoce como usarlo y está en situación de uso.

14.- Se cuenta con un área exclusiva para lavado de equipo de limpieza.

15.- Existe un espacio físico y mobiliario para el ATAP con mesa, silla, equipo de trabajo de campo, espacio para ubicar las fichas familiares y tarjeteros

RESUMEN DE VALORACIÒN DE PLANTA FÍSICA (Se resta un punto por cada ítem no cumplido; máximo 15 puntos)

TOTAL DE PUNTOS = Total de puntos positivos = Total de puntos negativos =

97

II.- RECURSOS MATERIALES En cada ítem a evaluar anote en el espacio en blanco un 1 si la respuesta es positiva y un 0 si la respuesta es negativa. Todos los elementos pertenecen a la Unidad y están en funcionamiento. 1. En el consultorio hay mesa de examen, dos sillas y un escritorio.

2. Tallimetro para adultos

3. Balanza calibrada para adultos 4. Cada EBAIS dispone de una balanza calzón por ATAPS

5. Balanza calibrada para lactantes 6. Infantómetro 7. Cinta métrica metálica o inextensible

8. Termómetros orales

9. Estetoscopio biauricular 10. Esfigmomanómetro 11. Estetoscopio de auscultación fetal

12. Espéculos vaginales de 3 tamaños: 6 grandes, 6 medianos y 3 pequeños.

13. Refrigerador exclusivo para vacunas, con termómetro y hoja de control diario de la temperatura con datos actualizados.

14. Autoclave para esterilización o s cuenta con acceso adecuado un servicio de esterilización

15. Dos archivadores o estantes para historias clínicas y otros documentos.

16. camilla para curaciones

17. Aspirador 18. Lámpara de cuello de ganso 19. Camilla ginecológica 20. Mesa de mayo 21. Nebulizador 22. Equipo de diagnóstico portátil o

fijo de pared.

23. Dos equipos de curaciones completos

24. Dos equipos de sutura

25. Hay facilidades para traslado urgente de pacientes por convenio con la Cruz roja o por acuerdo de vecinos en forma voluntaria.

26. Un termo para ATAP, en buen estado, cumpliendo los estándares de normas de cadena de frío, con paquetes fríos, termómetros para transporte de vacuna y otro para disponer de las vacunas que se ocupen diariamente en el establecimiento.

27. Se cuenta con cartilla para evaluación de agudeza visual.

28. Se tiene tarjetas para realizar las pruebas de agudeza auditiva indirecta para niños(as) mayores de 3 años.

RESUMEN DE VALORACIÓN DE RECURSOS MATERIALES (Se resta un punto por cada ítem no cumplid, máximo 28 puntos)

TOTAL DE PUNTOS = Total de puntos positivos = Total de puntos negativos =

98

III.- RECURSOS HUMANOS

1.- El EBAIS cuenta con un médico general, una auxiliar de enfermería y un Asistente de Atención Primaria para la atención de 5000 habitantes o menos

2.- Hay una persona responsable de la Dirección del establecimiento.

3.- La Unidad recibe visita del Equipo de Apoyo al menor una vez por mes y se tiene documentada.

4.- El establecimiento tiene médico diariamente durante el horario de atención.

5.- Existen educadores comunitarios o promotores de salud registrados en el EBAIS, todos han recibido el curso correspondiente y tiene tareas específicas asignadas.

6.- Hay un programa de educación permanente para todo el personal y existen reuniones de todo el personal con refuerzo educativo al menos cada 2 meses y están documentadas.

7.- Hay parteras tradicionales registradas en la Unidad. Las parteras tradicionales han recibido adiestramiento y son supervisadas en sus labores (si corresponde)

8.- El equipo percibe reconocimiento y apoyo al trabajo que realiza, está motivado y tiene claridad del valor de su trabajo.

9.- El EBAIS tiene acceso diario a un odontólogo.

10.- El EBAIS tiene acceso diario a un Trabajador Social.

11.- El EBAIS tiene acceso diario al recurso de Microbiólogo o técnico de laboratorio.

12.- El EBAIS recibe supervisión periódica de un funcionario de Estadísticas y Registro.

RESUMEN DE VALORACIÓN DE RECURSOS HUMANOS (Se restan dos puntos por cada ítem no cumplido. Valor máximo de 24 puntos)

TOTAL DE PUNTOS = Total puntos positivos = Total puntos negativos =

En cada ítem a evaluar anote en el espacio en blanco un 2 si la respuesta es positiva y un 0 si la respuesta es negativa.

99

IV.- NORMAS Y PROCEDIMIENTOS En cada ítem a evaluar anote en el espacio en blanco un 1 si la respuesta es positiva y un 0 si la respuesta es negativa. 1.- se tiene una copia disponible de las “Normas de Atención Integral a las Personas”

2.- Se dispone de historia clínica individual o familiar. En la historia clínica se registran vacunaciones, exámenes, diagnósticos y tratamientos.

3.- Se dispone de las normas de disposición de deshechos potencialmente contaminados y de un programa de disposición de deshechos producto de la atención de las personas, tales como jeringas, guantes, apósitos, etc., potencialmente contaminados, de acuerdo con normas

4.- La información dentro de la historia clínica está ordenada acorde con las normas de REDES: Hoja de identificación, hoja de problemas, anamnesis, examen físico, hojas de consultas, gráficos, hojas de exámenes de laboratorio, etc.

Atención del Niño o la Niña En una muestra de al menos 10 expedientes de niños o niñas, preferiblemente menor de un año constate los siguientes puntos: 5.- Se realiza la captación del recién nacido en los primeros 15 días de nacido y se realiza el tamisaje neonatal.

6.- En todos los niños se clasifica el riesgo familiar

7.- A todos los niños menores de 6 meses se les promueve la lactancia materna exclusiva

8.- En cada consulta del niño se mide y se registra en gráfica correspondiente el peso, la talla y la edad.

9.- Se mide el perímetro cefálico en todos los niños (as) menores de un año

10.- Se realiza el diagnóstico de estado nutricional en cada consulta y se dan orientaciones alimentarías.

11.- En todos los casos por desnutrición aguda y crónica y/o problema social, se dan orientaciones alimentarías y en todos los casos que lo requieren se dan referencia a los programas de alimentación complementaria del MS

12.- A todos los niños menores de un año de edad se les prescribe sulfato ferroso, según norma. 13.- En el expediente se tiene un registro actualizado de las vacunaciones de acuerdo con la norma.

14.- En el expediente hay por lo menos un registro de evaluación del desarrollo psicomotor por año.

15.- Se provee a cada niño con un carné de salud y se registran los datos en ellos.

100

En el sector 16.- Se realiza el Programa de salud escolar en las escuelas del sector, incluyendo valoraciones de agudeza visual y auditiva, tratamiento antiparasitario, salud oral y vacunaciones.

Atención de Salud del Adolescente En una muestra de 20 expediente de adolescentes de 10 a 19 años constatar las siguientes actividades: 17.- Se encuentra una valoración y clasificación del riesgo en todos los expedientes.

18.- Se aplican las vacunas y se registran en el expediente, según normas.

19.- Se realizan exámenes de Hb, Hto y heces una vez al año.

20.- Se da suplemento de ácido fólico y sulfato ferroso a las adolescentes post menarca.

21.- Se toma el peso y talla y se realiza el diagnóstico del estado nutricional y se dan orientaciones de alimentación.

22.- Se realizan valoraciones de salud oral y se refieren y atienden los casos en el nivel de referencia.

En el sector 23.- Se promueve la organización de grupos de adolescentes, relacionados con el Programa de Atención Integral al adolescente. Atención en Salud a la Mujer En una muestra de 10 expedientes de mujeres mayores de 18 años constatar los siguientes aspectos: Control Prenatal 24.- Se identifica y clasifica el riesgo en la primera consulta y en la semana 32 de gestación.

25.- La captación en el control prenatal en todos los casos se realiza en el primer trimestre de gestación.

26.- A cada embarazada se le hace al menos una vez: examen clínico general y odontológico, examen de mamas con relación a lactancia materna, grupo sanguíneo y RH, VDRL, hemograma, heces y orina.

27.- En cada control prenatal se toma y registra el peso y presión arterial se mide la altura uterina, se anota la edad gestacional y se ausculta el corazón fetal.

28.- En cada control prenatal se imparten contenidos de educación para la salud y auto cuidado.

29.- Todas las gestantes reciben el carné peri natal y se completan los datos y éstos están actualizados ( comprobar con gestantes)

30.- En todas las embarazadas existen registros en el expediente, de un resultado de citología de al menos uno en los últimos tres años.

31.- .- Todas las gestantes reciben suplemento de ácido fólico y sulfato ferroso. 32.- Todas las gestantes tiene al día la vacuna antitetánica.

101

Anticoncepción

33. Se cumple la norma de captación de mujeres en posparto para la planificación familiar

34. La consultas de control de Planificación Familiar se establecen con cita y de acuerdo a norma.

Atención de la Morbilidad Propia de la Mujer 35. Se tienen resultados de citología al menos una vez cada 2 años en mujeres mayores de 35 años

36. En el expediente se anota el resultado de palpación mamaria para prevención de Ca de mama y se enseña a la paciente a realizarse el autoexamen.

37. Se aprovecha diferentes tipos de consulta para realizar la toma citología, prevención de Ca de mamas y atención de la morbilidad

Atención de Salud del Adulto y Adulto Mayor Es una muestra de 10 expedientes de hombres o mujeres mayores de 40 años constatar los siguientes aspectos: 38. En todos los adultos y adultos mayores se toma la presión arterial en cada control de salud

39. En todos los adultos se toma el peso y la talla, se obtiene el índice de masa corporal y se valora su estado nutricional-

40. A los adultos mayores se les realiza anualmente hemograma, glicemia, orina y guayaco en heces.

RESUMEN DE VALORACIÓN DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS (se resta un punto por cada ítem no cumplido máximo 40 puntos)

TOTAL DE PUNTOS = Total puntos positivos = Total puntos negativos =

102

V. PROGRAMACIÓN Y ADMINISTRACIÓN En cada ítem a evaluar anote en el espacio en blanco 2 si la respuesta es positiva y un 0 si la respuesta es negativa. 1. En la Unidad tiene un área geográfica y de población bien definida

2. Existe un mapa o croquis actualizado del área con identificación de la ubicación de la vivienda, familias de riesgo, establecimientos por tipo de actividad económica y zonas en riesgo de desastre.

3. Se cuenta con datos básicos del área cubierta por el EBAIS, éstos son accesibles y visibles, se conoce la población adscrita al área por los diferentes grupos etéreos y por sexo, por censo realizado por ATAPS.

4. Se tiene un ASIS del área donde se han identificado problemas prioritarios de la comunidad y sus explicaciones, y se cuenta con un Plan Acción congruente.

5. El ASIS y el Plan fueron elaborados y son conocidos por el equipo y el Plan se evalúa al menos tres veces por año en equipo y se aplican las medidas correctivas necesarias.

6. Del Plan se deriva una programación de actividades de promoción y educación para la salud que se cumple y evalúa periódicamente.

7. Se cuenta con un registro diario de actividades, se consolidan periódicamente y se analiza su avance en relación con lo planeado, con la participación de todo el equipo.

8. Hay registro escrito de vacuna (ficheros o tarjeteros), por grupos de edad y se conoce la cobertura de vacunación por tipo de vacuna y por grupos de edad y en todos los casos es mayor de 95%.

9. Los ATAPS, reportan diariamente las dosis de vacunas puesta, hacen consolidados de información y conocen en las familias a su cargo las coberturas de vacunación

10. Se vacuna diariamente durante todo el horario de funcionamiento del establecimiento.

11. Se dispone de una programación de vacunas para el período anual, semestral y mensual, de acuerdo a población y nacimientos esperados.

12. Se cuenta con un registro de cobertura de control del Crecimiento y Desarrollo de los niños menores de 6 años.

13. Se dispone de datos oficiales de la matricula anual de escuelas del sector, de los niños del Zinder, primero y cuarto grado, para efectos de programación de vacunación escolar.

103

14. Se tienen programadas labores de Salud Escolar y existen responsables identificados para su desarrollo.

15. Se clasifican las familias según riesgo y se programan visitas domiciliarias del ATAP según esta normativa.

16. Se cuenta con un registro de cobertura de Mujeres en Edad Fértil (MEF) en planificación familiar.

17. Se cuenta con un registro de cobertura del control prenatal y es mayor del 80%.

18. Se cuenta con un registro de cobertura de citologías en mujeres por grupos de edad, especialmente en > de 35 años.

19. Se realiza, se analiza y se envía a los niveles superiores un registro periódico de enfermedades de notificación obligatoria.

20. Se tiene un registro de Hipertensos en control (10% de la población mayor de 20 años) y se ha captado más del 80% de los mismos.

21. Se tiene un registro de Diabéticos (7% de la población mayor de 20 años) en control y se han captado mas del 80% de los casos.

22. Se tiene un registro de los casos de mortalidad infantil, se participa en los análisis de casos y se toman acciones para mejorar la respuesta del servicio.

23. Existe un sistema de referencia y contrarreferencia efectivo con el área de salud.

24. Se programan y realizan visitas domiciliares por prioridad en salud por el equipo.

25. Se tiene una coordinación efectiva para realizar exámenes de laboratorio y RX.

26. Existe coordinación efectiva en le área de salud con un Hospital de referencia para el internamiento de casos y el establecimiento recibe las contrarreferencias de los casos enviados.

RESUMEN DE VALORACIÓN DE PROGRAMACIÓN Y ADMINISTRACIÓN (Se restan 2 puntos por cada ítem no cumplido, Máximo 52 puntos)

TOTAL DE PUNTOS = Total de puntos positivos = Total de puntos negativos =

104

VI SUMINISTROS En cada ítem a evaluar anote en el espacio en blanco un 1 si la respuesta es positiva y un 0 si la respuesta es negativa. 1. Hay vacuna necesarias según PAI y están ordenadas e identificadas en el refrigerador

2. Se lleva el control del gasto diario de biológico por tipo.

3. Se cuenta con los medicamentos autorizados según norma para el nivel de atención y para atender la morbilidad prevalente

4. Se dispuso en el último mes de suficientes métodos anticonceptivos modernos, según normas, para satisfacer la demanda.

5. Hay sales de rehidratación oral, según la demanda esperada

6. Hay suficiente material de enfermería (jeringas, gasa, algodón, etc.)

7. Hay provisión regular de ropa limpia y material descartable.

8. Se cuenta con la papelería apropiada en cantidad y según normas para el registro de actividades y elaboración de estadística (Historias clínicas, gráficos)

9. Hay material de escritorio (papel, lápices, lapiceros, etc.)

10. Hay material de limpieza en cantidad suficiente (jabón, cepillos para lavado de manos, escobas, trapeadores, etc.)

11. Hay material educativo adecuado a las necesidades de la población.

12. Todos los suministros mencionados han estado disponibles durante los últimos 3 meses.

RESUMEN DE VALORACIÓN DE SUMINISTROS (se resta un punto por cada ítem negativo. Máximo 12 puntos)

TOTAL DE PUNTOS = Total de puntos positivos = Total de puntos negativos =

105

VII. EDUCACIÓN PARA LA SALUD En cada ítem a evaluar anote en el espacio en blanco un 2 si la respuesta es positiva y un 0 si la respuesta es negativa. 1.Se realizan actividades de educación para la salud en cada consulta o visita domiciliaria y se llevan registros que lo comprueben

2. Se programan reuniones de grupo para educación en salud con temas fijos.

3. Se enseña los diversos métodos anticonceptivos, sus indicaciones, contraindicaciones y posibles riesgos.

4. Se promueve la prevención de ETS y SIDA, especialmente en los y las adolescentes.

5. Se enseña a las madres a interpretar el gráfico de crecimiento.

6. Se enseña a las madres o encargados a estimular el desarrollo del niño (a).

7. A estimular la lactancia materna para la prevención de enfermedades crónicas, alergias y se enseña a resolver problemas comunes en la lactancia.

8. A usar adecuadamente alimentos de destete.

9. Se enseña la importancia de la prevención del cáncer ginecológico y la utilidad de la citología.

10. La importancia de las vacunas para la prevención de enfermedades, por tipo de vacuna.

11. En la programación educativa se tiene incluida aspectos de premención y control de patologías endémicas o más comunes.

12. Al manejo adecuado del suero oral y el reconocimiento de la deshidratación en caso de diarreas.

13. Se tienen actividades educativas para la prevención o detección de la violencia intradoméstica, especialmente dirigida a mujeres, niños y adultos mayores.

14. Se tienen actividades educativas programadas a nivel escolar, colegial o con grupos de adolescentes sobre género, sexualidad, violencia intradoméstica.

RESUMEN DE VALORACIÓN DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD (Se restan 2 puntos por cada ítem no cumplido, Máximo 28 puntos)

TOTAL DE PUNTOS = Total de puntos positivos = Total de puntos negativos =

106

VIII. PARTICIPACION SOCIAL EN SALUD En cada ítem a evaluar anote en el espacio en blanco un 2 si la respuesta es positiva y un 0 si la respuesta es negativa. 1. Se han identificado las organizaciones existentes en la comunidad, para ser involucradas en las acciones de Promoción de la Salud y en la elaboración de los planes de acción que impulsa la Unidad y se tiene un registro de las mismas.

2. Hay un Comité de Salud en la comunidad que participa en la organización y funcionamiento de la Unidad.

3. Se han identificado los agentes de salud tanto públicos como privados (proveedores más importantes de servicios) y se coordinan actividades con ellos.

4. Se realizan actividades conjuntas con otras instituciones oficiales y no gubernamentales con representatividad local.

5. Existen vías formales identificadas por el equipo, para conocer la opinión de los usuarios sobre los servicios prestados.

6. Existe alguna evidencia de que la opinión de los usuarios o de grupos organizados, han sido reconocidos y tomados en cuenta por equipo de salud.

7. La Unidad tiene identificadas las personas que practican la medicina tradicional y han iniciado acciones de coordinación y de educación en salud con ellas

8. La Unidad lleva un registro de los ECOS formados y de los que están desarrollando acciones de educación en salud en la comunidad.

9. La Unidad conoce y lleva un registro de los grupos de autoayuda existentes en la comunidad (Diabéticos, Madres-madres, Violencia intrafamiliar, etc.)

10. Las organizaciones de la comunidad (grupos de padres, escolares, colegiales, de las iglesias, vecinos, de deportes, etc.) participan y se les estimula a participar en las acciones de promoción de la salud.

RESUMEN DE VALORACIÓN DE PROMOCIÓN Y PARTICIPACIÑON SOCIAL EN SALUD (Se restan 2 puntos por cada ítem no cumplido, Máximo 20 puntos)

TOTAL DE PUNTOS = Total de puntos positivos = Total de puntos negativos =

107

RESUMEN DE LA EVALUACIÓN AREA EVALUADA PUNTAJE

IDEAL PUNTAJE OBTENIDO

% DE CUMPLIMIENTO

I. Planta física

15

II. Recursos Materiales

28

III. Recursos Humanos

24

IV. Normas y Procedimientos

40

V. Programación y administración 52

VI. Suministros

12

VII. Educación para la Salud.

28

VIII. Promoción y Participación social en Salud.

20

TOTAL

219

108

Instructivo para la aplicación del instrumento de evaluación de la atención integral en los EBAIS

1. Identificación del Establecimiento En la primera hoja anote el nombre, calle y número si es de localización urbana,

localidad, teléfono, nombre y apellidos del Director, marque si es un establecimiento público (CCSS), privado si funciona con fondos propios y mixtos, si es privado pero recibe fondos públicos. Anote provincia, cantón y distrito de ubicación y Región de Salud, área de salud de atracción y sector de salud donde se encuentra ubicado el establecimiento.

Identifique el nombre del responsable de la evaluación y la fecha de la misma Anote nombres del equipo evaluador y de contrapartes de la evaluación 2. Contenidos de la evaluación a) El instrumento de evaluación evalúa el establecimiento en las siguientes

áreas: Planta Físico con 15 ítems y un valor total de 15 puntos, recursos Materiales con 28 ítems y un valor toral de 28 puntos, Recursos Humanos con 12 ítems y un valor total de 24 puntos, Normas y Procedimientos con 40 ítems y un valor total de 40 puntos, Programación u Administración con 26 ítems y un valor total de 52 puntos, Suministros con 12 ítems y un valor total de 12 puntos, Educación para la Salud con 14 ítems y un valor total de 28 puntos y Participación social en Salud con 10 ítems y un valor total de 20 puntos.

b) El instrumento total ofrece 219 puntos de evaluación, los cuales se distribuyen con el siguiente peso relativo: 7% para Planta Física, 13% para Recursos Materiales, 11% para Recursos Humanos, 18% para Normas y procedimientos, 24% para Programación y Administración, 5% para Suministros, 13% para Educación para la Salud y 9% para Participación Social en Salud.

c) Al final del instrumento se ofrece una tabla resumen donde volcar la información por área, logrando visualizarse los puntajes y (%) alcanzados por área y para el total del establecimiento.

d) Los ítems débiles por área se analizan dentro del instrumento. Ej. • PAI, en cada una de las áreas evaluadas de Recursos materiales,

Normas, suministros, etc. • Salud del niño: en recursos materiales (balanzas, infantómetro), en

Normas y Procedimientos del ítem 1 al 15, en Programación y Administración los ítems 10, 12, 13, 14,22; en suministros los ítems 1, 5, etc.

109

Ministerio de Salud Costa Rica

ENCUESTA DE ATENCIÓN INTEGRAL B NIVEL DOMICILIARIO

Módulo Simplificado

Se visitan por lo menos 10 viviendas o familias de una localidad del sector y se pregunta por los siguientes aspectos: 1. Identificación de la Vivienda: Nombre del entrevistado: __________________________________________ Calle y Número de la casa: ___________________________________________ Localidad: ________________________________________________________ 1. Provincia 4. Región de Salud 2. Cantón 5. Área de salud 3. Distrito 6. Sector Responsable 7. Fecha:

Día………Mes………….Año… Resultado de la Encuesta: 1. Ausente 2. Rechazo 3. Vivienda desocupada 4. Incompleta 5. Completa ¿Cuántas personas viven en esta casa? ¿Cuántas de ellas son menores de 12 años y cuántas mayores de 12 años? Cuál es su distribución por sexo?

SEXO Menores de 12 años Mayores de 12 años Hombres Mujeres II. Característica Familiares: 2.1. Anote la composición familiar. Cuántas personas viven en esta casa? Cuál es la persona que la familia considera como Jefe/a? Puede decirme el nombre, sexo, relación de parentesco de cada una de las personas que habitan en esta casa en relación con el Jefe/a de familia? Comience el Nº 1 con el que se considera Jefe/a de familia.

110

Nº Nombre 1.Edad 2. Sexo

3. Relación

4. Nivel Educativo

5. Tipo Seguro

1. Edad en años cumplidos. Si es menor de un año, en meses cumplidos. 2. Sexo: 1 Masculino 2 Femenino 3. Relación: 1. Jefe (a) 2. Esposa/o o compañera/o 3. Hijo(a) 4. yerno o nuera 5. nieto (a) 6. padres o suegros 7. hermano 8. otros familiares, especificar 9. servicio doméstico y sus familiares 10- otros no familiares. 11- pensionista (que paga cualquier monto de dinero por convivir) 4. Nivel Educativo: 0. No tiene 1. de 1 a 3 años de escolaridad 2. Primaria incompleta 3. Primaria completa. 4. Secundaria incompleta. 5. Secundaria completa. 6. Estudios técnicos o universitarios incompletos. 7. Estudios técnicos o universitarios completos. 8. Otros (especifique) 5. Tipo de seguro: 1. no está asegurado 2. asegurado por el estado y sus familiares 3. otras formas (seguro de estudiante, refugiado) 4. familiar de pensionado 5. pensionado del régimen no contributivo. 6. pensionado del Magisterio, por la CCSS, de hacienda 7. familiar de asegurado directo 8. asegurado directo por cuenta propia

111

9. asegurado directo mediante convenio (asociaciones, sindicatos, cooperativas) 10. asegurado directo asalariado. 99. desconocido. 6. De acuerdo a la información brindada por el entrevistado y de acuerdo con los

que viven en la vivienda clasifique el tipo de familia. Tipo de Familia:

1. Familia nuclear simple: Un núcleo central formado por un padre o madre y sus hijos.

2. Familia extensa: Si en el hogar conviven personas de varias generaciones. Es decir padre, madre, abuelos, tíos u otros adultos familiares.

3. Familia mixta: si en el hogar conviven otros adultos o niños no familiares. 4. Familia nuclear conyugal: Padre y madre e hijos solteros.

2.2 No asistencia al sistema educativo (Solo para personas de 5 años a 15 años que no asisten al sistema educativo)

En esta casa algunas de las persona que tienen entre 6 a 15 años no asisten a la escuela o al colegio? 1 Si 2 No 3 No corresponde 9 Desconocido.

2.3 Actividad Económica de menores de 12 años En esta casa algún niño o niña menor de 12 años trabajó o ha trabajado

durante el último año? 1 Si 2 No 3. No corresponde 9 Desconocido

2.4 Ocupación principal de las personas mayores de 12 años: Comenzando por la

persona identificad como Jefe de Familia, Trabaja? En qué? Nº Identificación Familiar

Nombre

Ocupación (describa)

Código

Códigos de Ocupación 0. Desempleado. Si en la última semana ha buscado empleo y no lo ha conseguido. 1. Oficios domésticos no remunerados 2. Estudiante 3. Pensionado o viuda de pensionado con pensión activa 4. Trabajo informal si el trabajo es ocasional, sin patrono fijo.

112

5. Trabajo no remunerado por pago en especie 6. Oficios domésticos remunerados 7. Asalariado: agrícola (peón o jornalero) 8. Asalariado no calificado de servicios (cocineras en restaurantes, misceláneos,

dependientes, meseras(os) y similares) 9. Obrero no calificado: peón de construcción, empleado de fábricas o industria

sin especificación y similares. 10. Obrero calificado mecánicos, ebanistas, fontaneros, electricistas y similares. 11. Pequeños productores: trabajadores por cuenta propia, sin trabajadores

remunerados. 12. Asalariado calificado técnicos o profesionales asalariados. 13. Trabajadores intelectuales, profesionales y artesanos independientes. 14. Empleadores. 15. Otro, especifica: ______________________________ 88. No corresponde. 99. Desconocido. 2.5 Dependencia económica: Con la información brindada sobre escolaridad de

jefe de familia y el trabajo de las personas mayores de 12 años, clasifique la dependencia económica familiar.

0. Muy alta dependencia económica: Más de 3 personas dependiendo de un ocupado sin escolaridad o con primaria incompleta.

1. Alta dependencia económica: Más de 3 persona dependiendo de un ocupado con primaria completa.

2. No corresponde: No se ubica la familia en ninguna de las categorías citadas. 3. Baja dependencia económica: hasta 3 personas dependiendo de un ocupado

con estudios técnicos o superiores. III. Características de la vivienda: 3.1. Nº de cuartos en la vivienda utilizaos exclusivamente para dormir.

Cuántos cuartos de esta casa se usan solamente para dormir? 3.2. Hacinamiento: 0. Hacinamiento: si la vivienda no tiene cuartos usados exclusivamente

para dormir o si duermen 3 o más personas por cuarto. 1. Sin hacinamiento: Menos de 3 personas por cuarto. 3.3. Tipo de abastecimiento de agua 0. No tiene 1. Otros medios. 2. Red pública o privada intradomiciliar. 3.4. Tipo de servicio de disposición de excretas: 0. No tiene 1. Otros medios. 2. Cloaca o tanque séptico

113

3.5. Tipo de vivienda: 0. Inadecuada: con cualquiera de las siguientes condiciones: vivienda

improvisada, tugurio, piezas en casa de vecindad, construida con materiales de deshecho, paredes y techo en malas condiciones.

1. Adecuada: sin ninguna de las características arriba mencionadas. 3.6. Tipo de tenencia de la vivienda: 1. en precario. 2. prestada. 3. alquilada. 4. propia, pagando a plazo. 5. propia, totalmente pagada. 9. desconocido. IV. Caracterización de Necesidades Básicas:

Las Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) en una familia identifica a aquellos con al menos una de las siguientes características:

a) Niños de edad escolar (7 a 12 años) que no asisten a la escuela. b) Hacinamiento crítico: un promedio de 3 o más personas por cuarto. c) Vivienda inadecuada: la definición citada. d) Servicios Básicos inadecuados:

Urbano, sin servicio de agua intradomiciliar, sin excusado con conexión a tanque séptico o alcantarillado. Incluye cuando el excusado es compartido con otras familias. Rural: carecen de agua intradomociliar y disposición sanitaria de excretas.

e) Muy Alta y Alta dependencia económica. La definición supracitada.

4.1. Necesidades Básicas: 1. Insatisfechas. 2. Satisfechas.

V. Calidad de la atención en Salud. 5.1. Calidad de la atención domiciliar.

5.1.1. El Técnico de atención Primaria (ATAP) visitó esta casa por lo menos una vez en el último año.

1. No 2. Si 9. No sabe 5.1.2. Si la respuesta anterior fue positiva. ¿Cuántas visitas se recibieron

por el ATAP en el último año? ---------- 88 no responden 99 desconocido

114

5.1.3. Verifique en la tarjeta de control familiar de visitas al hogar. 1. No tiene tarjeta de control de visitas. 2. Tiene tarjeta, último registro de más de un año. 3. Tiene Tarjeta, con registro de un año o menos.

5.1.4. ¿Cuáles fueron las acciones que recibió en la última visita del ATAP?

1. Censo 2. Vacunaciones 3. Control del estado nutricional de menores de 5 años. 4. Control de la presión arterial en mayores de 15 años. 5. Educación para la salud o controles de salud. 6. Atención en adulto mayor. 7. Atención en enfermos crónicos 8. Más de una opción. 9. No corresponde. 10. Desconocido

5.1.5. En esas visitas se dieron acciones dirigidas a mejorar la calidad del

microambiente familiar. Conteste que sí, si al menos se cumplió con una o más de las siguientes actividades:

a) Disponibilidad y tratamiento de agua no potable. b) Disponibilidad adecuada de excretas. c) Disponibilidad adecuada de basuras. d) Alerta sobre riesgos ambientales: control de Aedes, contaminación de agua, aire, suelo, posibilidad y prevención de riesgos ambientales.

1. No 2. Si 8. No corresponde 9. Desconocido

5.1.6. ¿Ha recibido visitas domiciliarias de otros miembros del equipo de salud?

1. No --- 2. Sí, de la CCSS. Especifique ------------------------------------------------- 3. Sí, del Ministerio de Salud. Especifique-----------------------------------

- 8. No corresponde 9. Desconocido

5.1.7. ¿Ud. Cree que en las visitas domiciliares ha recibido educación para la salud, de acuerdo a sus necesidades?

1. No 2. Si 8. No corresponde 9. Desconocido 5.2. Calidad de la Atención Prenatal. Si hay embarazadas en el hogar o estuvo

embarazada hace menos de un año. No de identificación --- 5.2.1. Asiste o asistió al control prenatal

1. No 2. Si 8. No corresponde 9. Desconocido

115

5.2.2. Señale el nombre del establecimiento a dónde fue más frecuentemente. Si corresponde al EBAIS más cercano, pase a la pregunta 5.2.4

------------------------------------------------------------------------------------------ 1. Hospital fuera del área de atracción. 2. Hospital del área de referencia. 3. Clínica fuera del área de referencia. 4. Clínica del área de referencia. 5. Otro EBAIS. 6. EBAIS de su área de atracción. 7. Otro ----------------------------- 8. No corresponde. 9. Desconocido.

5.2.3. Si no corresponde con el EBAIS del área de atracción. Indique las razones (anótelas literalmente). -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Posteriormente el equipo deberá de clasificar la respuesta en alguna de las siguientes opciones precodificadas. La opción seleccionada es la que se anota en la casilla correspondiente. 5.2.3. Codificación de la respuesta de por qué no asiste o no asistió al EBAIS más cercano al control prenatal.

1. No asegurada. 2. No le dieron cita o la rechazaron, por otra causa que no sea no

tener seguro. 3. No dan este tipo de consulta en el EBAIS. 4. La distancia es muy grande de su casa al EBAIS. 5. Para ser atendida tiene que pedir cita y volver otro día. 6. La refirieron a otro nivel de atención. 7. No le gusta la atención y prefiere ir a otro sitio. 8. No cree importante el control. 9. Prefiere ir a un médico privado. 10. Otra. 88. No corresponde. 99. Desconocido.

5.2.4. Fue captada en los primeros tres meses de embarazo. 1. No 2. Si 8.No corresponde 9.Desconocido 5.2.5. Conoce al menos tres signos de alarma en el embarazo (cefaleas

intensas con mareos, edemas, sangrados, ganancia de peso insuficiente o excesivo, vómitos severos, dolor o ardor al orinar).

1. No 2. Si 8. No corresponde 9. Desconocido

116

5.2.6. Tiene carné perinatal con registros actualizados (verificar) 1. No. 2. Tiene carné con registros incompletos. 3. Tiene carné con registros completos. 8. No corresponde. 9. Desconocido.

5.2.7. Tiene registro de vacuna contra Difteria- Tétano (DT) de menos de 10

años. 1. No 2.Si 8. No corresponde 9. Desconocido

5.3. Calidad del control del Crecimiento y desarrollo. Si hay menores de 6

años, escoja el menor para solicitar los siguientes datos. No identificación -------------- 5.3.1. Asiste al control del crecimiento y desarrollo. 1. No 2. Si 8. No corresponde 9. Desconocido

5.3.2. Señale el nombre del establecimiento a donde fue más frecuente. Si corresponde al EBAIS más cercano, pase a la pregunta 5.3.4 ------------------------------------------------------------------------------------------------- 1. No 2. Si 8. No corresponde 9. Desconocido 5.3.3. Si no asiste a Control del Crecimiento y Desarrollo al EBAIS, señale y

apunte literalmente las razones que indica el entrevistado. ----------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Posteriormente el equipote evaluación deberá clasificar la respuesta en alguna de las siguientes opciones precodificadas. La opción seleccionada es la que se anota en la casilla correspondiente.

1. No tiene seguro. 2. Ha solicitado la atención, pero ha sido rechazada por otra causa

que no sea no tener seguro. 3. No dan ese tipo de consulta en el EBAIS. 4. Por la distancia de la casa al EBAIS. 5. Porque tiene que ir a sacar cita y volver otro día. 6. Fue referida a otro nivel de atención. 7. No le gusta la atención que dan en el EBAIS y prefiere no

solicitarla. 8. No considera importante el control. 9. Porque lleva al niño a un médico privado. 10. Otra. Especifique ------------------------------------------------------------- 88. No corresponde. 99. Desconocido.

117

5.3.4. Tiene el carné de Salud del niño con datos actualizados del control

del crecimiento y desarrollo: 1. No tiene. 2. Si tiene, registros incompletos. 3. Si tiene, registros completos. 8. No corresponde. 9. Desconocido.

5.3.5. Sabe Ud. interpretar el gráfico de crecimiento del carné de Salud del Niño (Pedirle que interprete los diversos canales de crecimiento y si conoce su significado: Sobrepeso, peso normal y bajo peso).

1. No 2. Si 8. No corresponde 9. Desconocido 5.3.6. ¿Conoce Ud. cuando un niño tiene diarrea y cuál es su mayor

complicación?..(La deshidratación) 1. No 2. Si 8. No corresponde 9. Desconocido 5.3.7. ¿Podría mencionar 3 signos de deshidratación del niño? (mollera

hundida, signo del pliegue, llanto sin lágrimas, orina escasa o ausente). Anote respuesta positiva si sabe decir al menos 3 de ellos.

1. No 2.Si 8. No corresponde 9. Desconocido 5.3.8. Cuando un niño tiene diarrea, que hace usted para evitar que pierda

líquidos y se deshidrate? La madre o encargado conoce lo más importante que debe hacerse en caso de diarrea con o sin deshidratación (administrar suero oral de sobre o casero, líquidos en abundancia, no interrumpir la lactancia materna, darle la leche entera, sin diluir y otras comidas como arroz, galletas, plátano, guineo, carne molida, huevo, etc.)

1. No 2. Si 8. No corresponde 9. Desconocido 5.3.9. Ud. podría indicar la razón por la que es importante vacunar a los

niños? La madre o encargado sabe reconocer la importancia de las vacunas para la prevención de enfermedades.

1. No 2. Si 8. No corresponde 9. Desconocido 5.3.10. La madre o encargado conoce los tipos de enfermedades que se

previene con las diferentes vacunas (Polio, DPT, SRP) 1. No 2. Si 8. No corresponde 9. Desconocido

118

5.3.11. A todos los menores de 15 años, que habitan en la casa, solicitar carnet de salud o vacuna y comprobar su situación de inmunizaciones.

Nª Edad Estado de Inmunizaciones 1 2 3 1 2 3

Edad: 1. Menor de un año 2. De un año a 4 años 3. De 5 a 14 años. Estado de Inmunizaciones: 0 No tiene 1. Esquema incompleto 2. Esquema completo.

5.4 Calidad de Atención en Salud de la Mujer Si hay mujeres entre 15 a 19 años pregunte por los siguientes aspectos a la

más joven de ellas, con vida sexual activa conocida, Nº de orden familiar 5.4.1. Asiste a la consulta de Planificación Familiar del EBAIS 1. No 2. Sí 3. Tiene salpingectomía 8 No corresponde 9. Desconocido. 5.4.2. Conoce los métodos de Planificación Familiar? (pastillas, inyecciones,

DIU) 1. No 2. Sí 8. No corresponde 9. Desconocido 5.4.3. Se ha realizado un Papanicolau al menos una vez en los últimos 2 años 0. Nunca 1. No 2. Si 8. No corresponde 9. Desconocido 5.4.4. Tiene el carnet de citología? 1. No 2. Sí 8. No corresponde 9. Desconocido 5.4.5. Conoce la importancia del Papanicolau (prevención del Ca de cerviz) 1. No 2. Sí 8. No corresponde 9. Desconocido 5.4.6. Sabe realizarse el autoexamen de mamas? Compruebe su conocimiento

pidiéndole que explique como se lo realiza. 1. No 2. Sí 8. No corresponde 9. Desconocido

119

5.5. Si hay mujeres mayores de 49 años. Escoja la mujer de mayor edad. Nº de identificación:

5.5.1 Se ha realizado un Papanicolau al menos una vez en los últimos 2 años 0. Nunca se ha hecho 1. No 2. Sí 8. No

corresponde 9. Desconocido 5.5.2 Tiene el carnet de citología?

1. No 2. Sí 8. No corresponde 9. Desconocido

5.5.3 Conoce la importancia del Papanicolau (prevención del Ca de cerviz) 1. No 2. Sí 8. No corresponde 9. Desconocido

5.5.4 Sabe realizarse el autoexamen de mamas

1. No 2. Sí 8. No corresponde 9. Desconocido

5.5.5 Se ha hecho tomar la Presión arterial, al menos una vez en el último año 1. No 2. Sí 8. No corresponde 9. Desconocido

5.6 Atención en Salud del Adulto

De todos los adultos de esta familia mayores de 20 años: 5.6.1 Alguno padece de presión alta (Hipertensión Arterial) 1. No 2. Sí 8. No corresponde 9. Desconocido 5.6.2 Si hay un hipertenso. Está en control médico y el último control fue hace

menos de 6 meses? 1. No 2. Sí 8. No corresponde 9. Desconocido 5.6.3 Alguno padece de azúcar en la sangre (Diabetes Mellitus)

1. No 2. No

5.6.4 Si hay un diabético. Está en control Médico y el último control fue hace menos de 6 meses?

1. No 2. Sí 8. No corresponde 9. Desconocido 5.6..5 Otra enfermedad crónica. Especifique:

________________________________

_______________________________________________________________

En las casillas anote los códigos de la Clasificación Internacional de

Enfermedades. Si no existe anote el 8888, y si se desconoce el 9999

120

5.6.6 Si hay alguien con otra enfermedad crónica. Está en control médico? 1. No 2. Sí 8. No corresponde 9. Desconocido 5.6.7 Si en la familia hay alguien con alguna enfermedad crónica. Conoce Ud. si

en el servicio de salud se organiza el control de enfermedades crónicas por clínicas de hipertensos o diabéticos?

1. No 2. Sí 8. No corresponde 9. Desconocido 5.6.8 Si en la familia hay alguien con alguna enfermedad crónica, conoce los

síntomas o signos de alarma que le obligarían a buscar ayuda? 1. No 2. Sí 8. No corresponde 9. Desconocido VI. Percepción de Enfermedad o incapacidad 6.1 Durante las últimas 2 semanas alguien de esta casa estuvo enfermo, tuvo un

accidente o presentó algún problema en su dentadura o boca? 1. Si 2. No

6.2 Durante las 2 últimas semanas esa persona dejó de asistir por 1 o más días a su trabajo, estudio o dejó de realiza sus actividades ordinarias por esta enfermedad, accidente, o problema de dentadura o boca?

1. No 2. Sí 8. No corresponde 9. Desconocido 6.3 Durante las últimas 2 semanas esa persona sintió la necesidad de consultar

por ese problema? 1. No 2. Sí 8. No corresponde 9. Desconocido

7. Demanda y Utilización de Servicios: Si la respuesta 6.3 es si, continúe con preguntas siguientes:

7.1 A donde fue a pedir ayuda? 1. Curandero 2. Farmacia 3. Medicina alternativa homeopatía, acupuntura 4. Servicio de salud privado 5. Servicio de emergencia de Hospital público 6. Otro servicio hospitalario 7. Clínicas pública más cercana 8. EBAIS más cercano 9. Otro:

Especifique:__________________________________________________ 88. No corresponde 99. Desconocido 7.2 Si no fue el Servicio de emergencia del hospital o al consultorio público más

cercano, por qué razón no fue? Anote literalmente la

respuesta_______________________________________

121

El equipo de Salud deberá codificar la causa de no consulta en el EBAIS en las siguientes categorías: 1. No le dio importancia 2. Le falto tiempo 3. Servicios muy distantes 4. Desconfía de la calidad del servicio público. 5. No está asegurado 6. Le faltó dinero para el transporte o por no perder el día de salario 7. Ese día no estaban ofreciendo el servicio público 8. Prefiere otro tipo de atención alopática (homeopatía, acupuntura) 9. Prefiere el servicio de salud halopático privado (Médico privado) 10. Otras razones. Especifique:______________________________

88. No corresponde. 99. Desconocido. 7.3. Si consultó en el establecimiento público ambulatorio más cercano, lo

atendieron?

1. No 2. Sí 8. No corresponde 9. Desconocido

7.4 Se solicitó consulta y no lo atendieron por qué razón no lo atendieron? 1. Lo rechazaron por no ser asegurado y/0 le cobraron el servicio 2. No había campo y le dijeron que volviera otro día 3. Ese día habían suspendido la consulta. 4. Le dieron referencia a otro servicio público 5. Otra razón. Especifique?____________________________________ 8. No corresponde. 9. No sabe.

7.5. Si lo atendieron, Quién lo atendió? 1. ATAPS 2. Auxiliar de enfermería 3. Médico (a) 4. Otro,

especifique____________________________________________ 8. No corresponde 9. No sabe.

7.6 Lo atendieron: Le resolvieron el problema? 1. No 2. Sí 8. No corresponde 9. No sabe

7.7 Volvería a consultar al mismo lugar en otra ocasión que lo necesite?

1. No 2. Sí 8. No corresponde 9. No sabe

122

7.8 Como califica la calidad de atención que recibió? Anote literalmente la respuesta ________________________________________________________________________________________________________________________ Posteriormente el equipo de evaluación deberá de clasificar la respuesta en alguna de las siguientes opciones precodificadas. La opción seleccionada es la que se anota en la casilla correspondiente. 1. Mala. 2. regular. 3. Buena. 4. No sabe. 8. No corresponde.

9. Desconocido 7.9 Explique por qué considera mala, regular o buena

atención:________________

_______________________________________________________________