Atención integrada social y sanitaria, centrada en la persona:

“La mejor respuesta a la cronicidad”

Albert Ledesma CastelltortDirector

Pla interdepartamental d’atenció i interacció social i sanitàriaValladolid a 5 de marzo de 2015

PLAN DE SALUD 2011-2015

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Nueve líneas de actuación

Programas de salud: más salud y para todos ymejor calidad de vida

Transformación del modelo de atención: Mejor calidad, accesibilidad y seguridad en las intervenciones sanitarias

Modernización del modelo organizativo: Un sistema sanitario más sólido y sostenible

Para cada línea de actuación se desarrollan una ser ie de proyectos estrategicos, que suman en total los 31 proyectos estrategicos del Plan de Salud

Tres ejes de transformación

9. Potenciació de la informació, transparència i av aluació

1. Objetivos y programas de salud

7. Incorporación del conocimiento profesional y clín ico

6. Nuevo modelo de contratación de la atención sani taria

5. Mayor enfoque hacia los pacientes y familias

8. Mejora del gobierno y participación en el sistem a

2. Un sistema más orientado a los enfermos crónicos

3. Un sistema más resolutivo desde los primeros niveles

4. Un sistema de más calidaden alta especialización

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“Hemos pasado de una época de cambios a un cambio de época ” .

Joan Subirats

del PPAC

al PIAISS

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PPAC

2011 Nuevo enfoque de la atención a la cronicidad

Punto de partida

�Visión poblacional

�Voluntad modernizadora

�Visión transformadora del modelo asistencial

5

Estrategia interdepartamental con:

66

SANS33%

PCnoC62%

PCC 3,5%

MCA 1,5% TERM DOL

ENFOQUE PREVENTIVO

ENFOQUE CURATIVO

ENFOQUE PALIATIVOAUTONOMIA PACIENTE

COORDINACIÓN EQUIPOS

Fuente: PPAC 2012. Departament de Salut

¿Para quién está pensado?

Objectius� Promover estilos de vida saludables en la población.

� Fomentar la autonomía de la persona en el proceso de cuidar de la su salud.

� Reconocer el papel de la persona cuidadora y de la familia de la persona enferma, acogiéndolos y dándoles soporte para evitar claudicación.

� Mejorar el control y la gestión clínica de les condiciones crónicas de salud.

� Dar respuesta adecuada a les necesidades complejas de salud y sociales de les personas con patologías crónicas.

� Contribuir a la sostenibilidad y a la eficiencia del sistema de salud.

7

8

Líneas estratégicas PPAC2.1 Implantar procesos clínicos integrados

2.2 Potenciar los programas de protección, promoción y prevención

2.3 Autorresponsabilización de los pacientes y cuidadores y fomento de la autocura

2.4 Desarrollar alternativas asistenciales en un sistema integrado

2.5 Desplegar programas territoriales de atención a los pacientes crónicos complejos

2.6 Implantar programas de uso racional del medicamento

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2014 Avanzando hacia la Atención Integrada

Pla interdepartamental d’atenció i interacció socia l i sanitària (PIAISS)

MISSIÓN

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Promover y participar en la transformación delmodelo de atención social y sanitaria para garantizaruna atención integrada y centrada en la persona,capaz de dar respuesta a sus necesidades.

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PIAISS

Promovido desde el Gobierno de Catalunya con laparticipación de los departamentos de Presidencia,Bienestar Social y Familia y Salud.

La finalidad es catalizar las actuaciones necesarias parahacer realidad un sistema que garantice la atenciónintegrada social i sanitaria a les personas que tienennecesidades de atención de los dos servicios.

¿Por qué Cataluña necesita un PIAISS?

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� Hay un grupo de población, alrededor del 8-10%, que presentao puede presentar necesidades de atención complejas delámbito social y del ámbito sanitario de forma concurrente.

� Existe evidencia que la atención integrada y priorizada escapaz de mejorar los resultados de atención a la poblacióncon necesidades complejas.

� La atención integrada es la forma más eficiente, sostenible ysatisfactoria de atender a las personas.

� Tenemos una situación de partida en el modelo asistencialque es favorable para hacer la transformación propuesta.

Objetivos del PIAISS

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� Mejorar la salud y el bienestar de las personas y de la comunid ad.

� Garantizar que las personas perciben que la atención que rec iben esde calidad y, a la vez, capaz de dar respuesta a sus necesidades , yasean sociales, sanitarias o mixtas.

� Promover una utilización más adecuada de los recursos social es ysanitarios de que disponemos, contribuyendo a la sostenibi lidad delactual sistema del bienestar.

� Asegurar que damos una respuesta adecuada, personalizada yadaptada a su necesidades de atención de las personas, mejor andola calidad del servicio ofrecido y promoviendo una mayorcorresponsabilitat y empoderamiento.

¿Cuales son las llaves del nuevo model de atención?

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� Identificar a la población en la comunidad

� Valorar a la persona de forma integrada y integral

� Definir un plan de atención compartido y priorizado

� Asignar profesional de referencia o gestor del cas

� Prestar una atención planificada

� Rediseñar el proceso de atención conjuntamente

Líneas estratégicas del PIAISS

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Atención integrada a la comunidad, es decir, a la atenciónprimaria social y sanitària

Atención al domicilio: ATDOM + SAD

Adecuación y ordenación de la larga estanciasociosanitària i salud mental

Ordenación de la atención a los centros residenciales

Interacción entre los ámbitos sanitario y social de la redde salud mental y de atención a drogodependencias yVIH/sida

Mejora del sistema de atención a la dependencia

Líneas estratégicas del PIAISS

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Sistemas de información interoperables

Ecosistema colaborativo y relacional

Sostenibilidad i estabilidad

Marco evaluador de base poblacional

Atención integrada como modelo de innovación

Elements clau implementació PIAISS

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� Marc de coresponsabilitat i de participació de tots els agentsimplicats, persones, professionals, gestors i polítics.

� Clar lideratge dels serveis de base comunitària socials i sanitaris.

� Gestió compartida dels serveis que es presten a la ciutadania.

� Sistemes d’informació socials i sanitaris interoperables.

� Visió compartida en l’ús dels recursos existents, tant socials comsanitaris.

� Marc d’avaluació comú per poder valorar conjuntament l’ús que es fadels serveis prestats, garantir la qualitat de la mateixa, millorar elsprocessos i retre comptes a la ciutadania.

� la de formació i capacitació dels professionals d’ambdós sectors, quefaciliti el canvi en les seves maneres de fer.

Modelo catalán de atención integrada social i sanit aria Conjunto de elementos facilitadores

Rutas asistenciales integradas:• Trabajo multiprofessional pivotando en AP

• Transición asistencial • Atención a residencies• Modelo 7 x 24

Valoración conjunta + Pla de intervención conjunto Estratificación valoración de

las necesidades poblacionales

Liderazgo clínico y profesional Gobernanza: comisiones sanitarias y sociales

Marco evaluador compartido: Responsabilidad compartida

Alineación de incentivos y planificación-contratación integrada

Historia clínica y social compartida

Gestión del cambio Autocura

FACILITADORES

Abordaje MULTIPALANCA: Hacer el máximo de intervenciones simultaneas

A recordar por su impacto......

� La persona apoderada y participando en el proceso deatención: Decisiones anticipadas y decisiones planatención

� Abordaje del proceso de atención compartido con todoslos profesionales que le atienden y con la persona y/ofamilia/cuidador

� Dispositivo asistencial preferente la comunidad: domicilio y centro de salud

� Rediseño del proceso de atención con un modelo de relación no presencial potente

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el PIAISS pretén oferir a la ciutadania..

A recordar por su impacto......

� Compartiendo la información de la persona para atenderlemejor y evaluar el proceso

� Objetivos comunes de atención entre servicios sociales y servicios sanitarios

� Implementación territorial y dispositivos territoriales de atención en la comunidad

� Plan de comunicación y de formación para profesionales y ciudadania

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el PIAISS pretén oferir a la ciutadania..

gencat.cat

Visió de futur a considerar

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Atès l’augment de la població en situació de complexitatsocial i sanitària a tots els dispositius, es proposa:

� Desplaçar l’assistència d’aquestes persones al seudomicili particular.

� Coresponsabilitzar i fer participar les persones i les seve sfamílies en el procés d’atenció.

� Reduir el percentatge de població de més de 65 anysinstitucionalitzada en una residència.

� Reservar les places residencials a les persones amb méscomplexitat, social o sanitària.

Visió de futur a considerar

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També es proposa avançar en:

� Dispositius assistencials preferents i amb més capacitatd’atenció ubicats als hospitals d’atenció intermèdia.

� Dispositius d’aguts prioritzats en funció de la complexita trequerida per fer el tractament o de la gravetat de lasituació de la persona.

� Priorització des de la planificació, la compra i l’avaluaci ódels dispositius territorials d’atenció a la comunitat,especialment al domicili (particular o residències).

� Informació essencial per a una atenció de qualitat adisposició de tots els agents implicats i en tots els puntsd’assistència.