EXPERIENCIAS DE PROCESOS INTEGRADOS DE...
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EXPERIENCIAS DE PROCESOS INTEGRADOS DE ATENCIÓN A LOS PACIENTES CRÓNICOS
PLURIPATOLÓGICOS COMPLEJOS: EXPERIENCIA DE ANDALUCÍA
Lourdes Moreno Gaviño.Medicina Interna. UCAMI. Hospital Universitario Virgen del Rocí[email protected]
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¿ Qué hemos hecho y qué estamos haciendo?
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2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica
Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO en ANDALUCÍA
Un proceso continuado y progresivo
2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTES PLURIPATOLOGICO
2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
2015: ACTUALIZACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
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Categorías clínicas
PP: PRESENTA ENFERMEDADES CRONICAS PERTENECIENTES A DOS O MAS CATEGORÍAS
A 1) Insuficiencia cardiaca2) Cardiopatía isquémica
B 1) Vasculitis/EAS2) Enf. renal crónica
C Enf. respiratoria crónica
D 1) Enf. inflamatoria crónica intestinal2) Hepatopatía crónica sintomática
E 1) AVC2) Enf. neurológica con déficit motor3) Enf. neurológica con deterioro cognitivo
F 1) Arteriopatía sintomática2) DM con retinopatía o neuropatía
G 1) Anemia crónica2) Neoplasia
H Enf. osteoarticular crónica
2002: Una Definición de Paciente Pluripatológico: Nacionalizada
Ollero Baturone, Alvarez Tello M, Barón Franco B, Bernabeu-Witell M, et al.
Atención al paciente pluripatológico. Proceso Asistencial Integrado. 2007. (ISBN: 84-690-6500-6).
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Características del Modelo Asistencial
� Centrado en Atención Primaria
� Modelo de Atención Compartida.
� Equipos de salud multidisciplinarios.
� Figura gestora de casos
� Papel central de los cuidados y la persona cuidadora.
� Incorpora herramientas de Valoración Geriátrica Integral.
Liderazgo y Alianza Médicos de Familia , Enfermeras e Internistas
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Modelo Asistencial: Atención Compartida. Primaria-Hospitalaria
Instrumento: Las Unidades de Gestión Clínica
• Internista de referencia.• Comunicación personal, entre colegas.• Sesiones conjuntas (1-2/mes)• Potenciar el contacto telefónico.• Demora cita acordada.• Acceso directo a la hospitalización. Ingresos
programados desde Domicilio. • Objetivos comunes para Internistas y M. Familia
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Internista de referencia : GESTIÓN EN BASE POBLACIONAL. SECTORIZACIÓN
► Internista responsable
cartera de Servicio para
una población concreta
(trabajar en base
poblacional vs pacientes)
►26 UGCs (100 %)
►25.000 habitantes/
internista
►Población 550.500
Modelo de Atención Compartida a Pacientes Pluripatológicos
H. Virgen del Rocío-UGCs de AP de referencia
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• Es necesario cambiar el paradigma de la atención sannitaria hacia un modelo centrado EN LA AUTONOMIA DE LA PERSONA, SU EMPODERAMIENTO ANTE LA ADVERSIDAD Y LA GESTIÓN COOPERATIVA
• ACTIVOS DE SALUD, se definen como todo factor o recurso que aumenta la capacidad de los individuos, comunidades y poblaciones para mantener la salud y el bienestar .PROCESO VIVO: DATOS 2014
7% de usuarios identificados
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2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica
Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
Un proceso continuado y progresivo
2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTES PLURIPATOLOGICO
2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
2015: ACTUALIZACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
INVESTIGACIÓN/FORMACIÓN/PLANES ESTRATÉGICOS/INSTITUCIONALES/SOCIEDADES
CIENTIFICAS
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ConsensoDefine el marco estratégico general
2011
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CTS-636: GRUPO DE INVESTIGACIÓN DE PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS Y CON
EFERMEDADES AVANZADAS.
INVESTIGACIÓN
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Paciente Pluripatológico
Riesgo de discapacidad>35% PP dependientes
basalmente
Elevada mortalidad y deterioro funcional
durante ingreso hospitalario
Elevado consumo de recursos:reingresadores, estancias medias prolongas, urgencias
paciente vulnerable, frágily complejo
Edad avanzaday carga de enfermedad muy importante
Sobrecarga de las cuidadoras
Peor Calidad de vida percibida…
Polifarmacia
García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.
Moreno-Gaviño L, Bernabeu-Wittel M. Aten Primaria. 2008;40:193-8
Ramírez-Duque, Ollero, Bernabeu-Wittel et al. Rev Clin Esp 2008; 208:4-11.
Galindo-Ocaña J, Bernabeu-Wittel M. Rev Clin Esp. 2010;210:270-8.
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NO todos los Pacientes Pluripatológicos son iguales
• Mortalidad de PPP hospitalizado (episodio) 20-36%.
• Mortalidad anual de PPP hospitalarios es en torno al 37%.
• Mortalidad anual de PPP en Atención primaria es del 6-12%.
Gestión de Casos
Gestión de la Enfermedad
• Pacientes Pluripatológicos.• Condiciones muy complejas
(Pacientes paliativos).
Nivel 2:≅≅≅≅
( 15%)
Atención de soporte
Autocuidado
Nivel 1: ≅≅≅≅ ( 80%)
Pacientes de alto riesgo(protagonismo de la enfermedad de un órgano)
Pacientes con enfermedades crónicas
Nivel 3:
( 5%)≅≅≅≅
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Análisis multivariante
VARIABLES ODDS RATIO (IC)/ P ÍNDICE PROFUND
Demográficas
≥85 años 1.71 (1.15-2.5) / .008 3
Variables clínicasNeoplasia activaDemencia Clase Funcional III-IV de la NYHA y/o MRCDelirium en el último ingreso
3.36 (1.9-5.8) / <.0001
1.89 (1.1-3.1) /.019
2.04 (1.4-2.9) /<.0001
2.1 (1.5-4.9) / .001
6333
Parámetros analíticos (sangre-plasma)
Hemoglobina <10g/dL 1.8 (1.2-2.7) / .005 3
Variables funcionales- sociofamiliares
Índice de Barthel <60Cuidador diferente al cónyuge
2.6 (1.38-3.4) /<.0001
1.51 (1.02-2.2) / .038
42
Variable asistencial
≥4 hospitalizaciones en los últimos 12 meses 1.9 (1.07-3.29) / .028 3
TOTAL DE PARÉMETROS QUE PUNTÚAN =9 0-30 puntos
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GRUPOS DE RIESGOINDICE PROFUND
1º AÑOCOHORTE
DERIVACIÓN/VALIDACIÓN
4º AÑOCOHORTE GLOBAL
0-2 puntos 12.1%-14.6% 44.6%
3-6 puntos 21.5%-31.5% 56,6%
7-10 puntos 45%-50% 68,5%
11 puntos o más 68% -61% 78%
MORTALIDAD POR GRUPOS
EN COHORTE DE DERIVACIÓN / VALIDACIÓN
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Terciles de riesgo
(PROFUND-AP)
Probabilidad pronosticada
de muerte
Probabilidad real de muerte
Primer tercil (0-2) 16% 16,7%
Segundo tercil (3-7) 22% 19,5%
Tercer tercil (≥8) 34% 36%
Test Hosmer-Lemeshow P =0,119
Curvas de supervivencia dos años
Supervivencia media 726,984 días (695,6-758,36)
Recalibracióndel índice PROFUND en Atención Primaria. Mortalidad a dos años
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Development of a six-month prognostic index in patients with advancedchronic medical conditions: the PALIAR score.
Bernabeu-Wittel M, Murcia-Zaragoza J, Hernández-Quiles C, Escolano-Fernández B, Jarava-Rol G, Oliver M5, Díez-Manglano J, Ruiz-Cantero A, Ollero-Baturone M; PALIAR Researchers. J Pain Symptom Manage. 2014 Mar;47(3):551-65.
Multicéntrico.1 PACIENTES.
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Análisis multivariante
VARIABLES ÍNDICE PALIAR
Demográficas
≥85 años 3
Variables clínicasAnorexiaClase Funcional IV de la NYHA y/o MRCPresencia de UPP
3.53.53
Parámetros analíticos (plasma)
Albumina <2.5g/dL 4
Variables funcionales
ECOG-PS > 3 4
TOTAL DE PARÉMETROS QUE PUNTÚAN =6 0-21 puntos
PALIAR
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Resultados.
Índice PALIAR.Derivación del índice.
• Calibración del Índice PALIAR en la cohorte de derivación por cuartilesdel riesgo de mortalidad pronosticada comparada con el ratio de muerte observado.
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APP
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12 meses
BRAZO DE INTERVENCIÓN, reclusión prospectiva
BRAZO COMPARADOR (estándar asistencial previo)
Cohorte prospectiva PROFUNDde pacientes pluripatológicos, 1.632 pacientes de 36 hospitales españoles
2007-2008
Ensayo cuasiexperimental abierto tipo antes-después
Evaluación de intervenciones de salud en Pacientes Pluripatológicos.
Cohorte prospectiva multicéntrica de 420 pacientes
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MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA1.Estratificación del riesgo para planificar el seguimiento.2.Evaluación integral, incluyendo clínica, funcional (Índice de Barthel y Escala de Lawton yBrody), cognitiva (Cuestionario de Pfeiffer), sociofamiliar (Escala de Gijón).
INTERNISTA DE REFERENCIA3.Visita programada 15 días siguientes a la inclusión en el estudio.4.Elaborar un plan terapéutico personalizado.5.Disponibilidad por parte IR de ingresos programados.6.Atención en consulta especializada por parte del IR.
ENFERMERA HOSPITALARIA/PRIMARIA/GESTORA DE CASOS7.Elaborar un plan de cuidados personalizado.8.Cursos para pacientes PP y cuidadores.
FARMACEUTICO HOSPITALARIO9.Evaluar el nivel de adherencia al tratamiento en el momento de la inclusión ytranscurrido un año.10.Aplicar algunas de las medidas descritas sobre la adherencia al tratamiento.11.Evaluar la adecuación y conciliación del tratamiento en el momento de la inclusión delpaciente.
Registro de intervenciones
Evaluación de intervenciones de salud en Pacientes Pluripatológicos.
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RESULTADOS PRELIMINARES
1. Mortalidad 37,2 PROFUND vs 35,5 IMPACTO.
2. Durante los 12 meses de seguimiento
- Calidad de vida (CSF12), No sig.
• 33.25 vs 34,21
– Indice de Barthel
• 63,64 vs 53,71.
- Reducción del número de ingresos en 12 meses
• 1,63 vs 0,96
- Reducción de los días de ingresos en 12 meses
• 14,46 vs 7,00
Reducción 52% de los días de ingreso
Reducción 41% del número de ingresos
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Resultados en conciliación, adecuación y adherencia en los pacientes
Pluripatologicos
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2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica
Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
Un proceso continuado y progresivo
2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTES PLURIPATOLOGICO
2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
2015: ACTUALIZACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
FORMACIÓN
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HITOS EN FORMACIÓN/DIVULGACIÓNATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
Y más iniciativas de las Sociedades científicas…
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• Es un proyecto promovido por la Secretaría General de Calidad e Innovación de la Consejería de Igualdad, Salud y Política Social de la Junta de Andalucía.
• Colaboraciones: Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP),
• Plataforma que integra personas innovadoras que comparten un gran interés en realizar esfuerzos colaborativos para mejorar mundialmente la gestión de enfermedades crónicas complejas.
http://www.opimec.org/
HITOS EN FORMACIÓNATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
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CURSO ATENCIÓN INTEGRADA A PACIENTES CON ENFERMEDAD CRÓNICA
health coachingPsicoeducación
EmpoderamientoFomentar Autocuidado. Autogestión eficaz de la salud
Intervenciones educativas grupalesGANAR EN SALUD. UN ENFOQUE POSITIVO DE
ATENCIÓN A LA CRONICIDADModelo Salutogenico
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2400 participantes inscritos/1370 de Andalucía
Trabajo Social, Sociólogo, Informático, Derecho, Biólogo-QuímicoCosta Rica, Colombia, Republica Dominicana
Medicina
Enfermería
Farmacia Psicologo
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http://www.opimec.org/multimedia/3514/unidad-4-ganar-en-salud-un-enfoque-positivo-de-atencion-a-la-cronicidad-proyecto-al-lado/
2014: PROYECTO AL LADO
un instrumento de cooperación entre instituciones de salud y las asociaciones
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2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica
Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
Un proceso continuado y progresivo
2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTES PLURIPATOLOGICO
2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
2015: ACTUALIZACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
PLANES ESTRATÉGICOSANDALUCES
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2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica
Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICOUn proceso continuado y progresivo
OPIMEC
2008 Escuela de Pacientes, Plan de Cuidados Paliativos
2012: Clic Salud y Plan de Crónicos
2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
2015 ACTUALIZACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
2011: Conferencia Sevilla
2014: AL LADO
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Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con enfermedades crónicas
http://www.juntadeandalucia.es/servicios/planes/detalle/14546.html
2012
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1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en laatención de los pacientes con enfermedades crónicasreforzando el protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar y Comunitaria.
2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entreAtención Primaria y Hospitalaria.
3) DESARROLLAR un modelo de integración socio-sanitariapara responder a las necesidades de cuidados de laspersonas con problemas crónicos de salud.4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestión clínica.5) EVALUAR las intervenciones y resultados en salud.6) AFRONTAR los determinantes de la enfermedad crónica.7) PROMOCIONAR el uso adecuado del medicamento.
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Caracterizando la población desde las bases de datos. El CMBD.
• Identificar a los PPP a través del CMBD, utilizando un listado definido de entro todos los codigos de CIE-9.
• Conocer la Prevalencia de PPP en el ámbito hospitalario, tanto servicio Médico, como servicio Quirurgicos.
• Aprobada Finaciación por FIS 2014 para este proyecto: Concordancia.
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CMBD Andalucía 2012
CIRUGIA GENERAL
UROLOGIA
NUMERO DE ENFERMEDADES CRONICAS
ESTANCIA
MEDIA
EDADMEDIA
TASA EXITUS
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PPP en los Servicios QuirúgicosCambios organizativos de los servicios
de Medicina Interna Andaluces.
Programas de Soporte medico en Servicio Quirúrgico:
- Programa de Fractura de cadera.
- Neurocirugía.
- Urología.
- Cirugía General
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GuiaSalud:
Grupo de Trabajo para la actualización del Manual Metodológico de Elaboración de GPC en el SNS..
Avanzando en la Evidencia
Documento sobre el desarrollo de guías en paciente con comorbilidad y pluripatología.
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2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica
Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
Un proceso continuado y progresivo
2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTES PLURIPATOLOGICO
2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
2015: ACTUALIZACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
INVESTIGACIÓN/FORMACIÓN/PLANES ESTRATÉGICOS/INSTITUCIONALES/SOCIEDADES
CIENTIFICAS
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2015 Actualización del Proceso Atención al Paciente Pluripatologico
• Integración efectiva de Sanidad y Servicios Sociales. Integrando todos los activos comunitarios.
• IMPLANTACIÓN: Trabajo en equipo y corresponsabilidad. No se imponen. MOTIVAR/EDUCAR profesionales implicados.
• Un enfoque positivo de la Atención a los PPP: en clave de recuperación.
• Integrar las preferencias de los pacientes y Empoderar a nuestros pacientes y cuidadores. (PROFESIONALES:ROL DE ACOMPAÑANTES)
• Incorporar la evaluación de las intervenciones sobre este perfil de pacientes.
• Objetivo: evitar los ingresos hospitalarios, mejorar calidad de vida y disminuir mortalidad
• Mejora en la gestión de la historia clínica digital y la creación de alertas.
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GRACIAS POR SU ATENCIÓN