Lucero Téllez Cesar E. Anzola Rafael Antonio Duarte Conferencistas:
Atención en el Servicio de Urgencias Dr. Héctor L. Anzola Guerra.
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Atención en el Servicio de Urgencias
Dr. Héctor L. Anzola Guerra
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Atención del Síndrome Coronario Agudo• Información voluminosa• Infraestructura física y humana
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“..Cada minuto cuenta..”Circulation 2004;109: 1223-25
Lancet 1994; 343:311-22 FTT
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Construcción hipotética de la relación entre duración de síntomas(isquemia prolongada), tiempo de reperfusión,disminución de mor-
talidad y extensión de miocardio salvado. La demora traslada alpaciente de A a B o C. Línea punteada postacondicionamiento
Arch. Cardiol. Mex. Vol 76 supl 4 oct/dic 2006
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Fibra muscular estríada Fibra muscular cardíaca
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1. Molécula específica a investigar2. Anticuerpo monoclonal (ligando)3. Vehículo que une ligando a sustancias emisoras de señal4. Sustancias emisoras de señal
Diagnóstico por
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A troponina I B donantes sanosC troponina I purificadaD, E, F Troponina I esqueléticapurificada
Cardioespecificidad
inmunocromatográfica
Métodos diagnósticos:Anticuerpos monoclonales que reconocenEpítopos de la zona mas estable de la cadena entre a.a. 30 y a,a, 110 y de secuencias pequeñasRev Esp Cardiol. 2003;56:703-20
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Puntos de cortede 0.1 ng/ml
Tipos de
Tipos de curva ROC
1-especificidad
sen
sib
ilid
ad
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Nueva definición de infarto Consenso norteamericano- europeoAUMENTO TÍPICO Y GRADUAL (TROPONINA)de marcadores de necrosis miocárdicacon uno o mas de los siguientes•Síntomas de isquemia•Nuevas ondas Q en EKG•Cambios al EKG isquémicos (ST)•Intervención Coronaria JACC 2000;959:969
troponina
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En el área de urgencias la valoraciónclínica, electrocardiográfica y Bioquímicaserá determinante en la toma de decisionesclínico-terapéuticas simultáneamentecon la realización de la primera estratificación de riesgo que resultará de la integraciónde todas éstas variables.
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Lógica• aristotélica (inductiva/deductiva)• Descartes (intuitiva)• Leibniz ( cálculo)• Kant (transcendental)• Avicena (silogismo, inducción, analogía)
“..la medicina es la ciencia de la Incertidumbre, y el arte de las probabilidades..” Willian Osler 1849-1919
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FRISC-2 TACTICS RITA 3 ESMUCIA ECLA 3 TIMI IIIB (1477) VANQWISH MATE VINO ENAI GRACE FRAXIS FRIC ACUTE II CRUSADE INTERACT A TO Z ESSENCE TIMI 11B GURFINKEL THEROUX COHEN ATACS HOLDRIGHT
OPUS-TIMI 16 (10288) SIMPHONY (9169) SIMPHONY 2 (6637) EXCITE (7232) PRISM PLUS (3797)
HERO-2 GUSTO V ASSENT 3 CREATE ISSIS 4 (58.050) SPEED TIMI 14 HART II AMI SK CADILLAC PAMI-STENT ADMIRAL FINESS TAMI I DANAMI 2 PRAGUE CAPTIM SHOCK COBALT INJECT AMISTAD II MAGIC LIMIT-2 GISSI 2 (12490)
GISSIS 3 (19394) AIRE TRACE VALIANT (14808) CONSENSUS II (6090) CCS-1 (13634) COMMIT/CCS-2 (22960)
TIMI IIB CLARITY (3491) ISSIS 3 (41299)
CAPTURE (6356) PURSUIT (4739) GUSTO 4 (2598) PARAGON B EPIC RESTORE EPILOG PCI-CURE CURE (12564) CAPRIE RISK 1990 VETERANOS (1384)
CANADIENSE MIRACL PROVE IT FLORIDA HINT
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antes después
Objetivo T/A-colesterol Muerte
Número/p 100 58.000
Centros 1-2 de punta Cientos
Variables 20-30 1-3-5
Diseño Complejo Simple
Investigador Investigador Clínicos
aplicación Limitada amplia
Revista Uruguaya de Cardiología 2007; vol 22
Cambios de paradigmas en Investigación Clínica
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•Muerte•Recurrencias •Remodelado•complicaciones
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Accidente coronario agudo sin elevación ST
Participación de diversos factores en la formación del trombo
•Inflamación•Vasoconstricción•Trombosis•Agregacion
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• angina inestable• infarto subendocárdico• sindrome X• infarto no Q
Objetivos terapéuticos•son prevenir infarto o muerte en la fase aguda; •control de síntomas de angina refractaria; •prevenir recurrencia de isquemia tardía
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Estrategias son de 2 tipos: Conservadora: Optimización farmacológica secuencial Invasiva: Cineangiocoronariografía mas intervención ¿ Cuál es la mejor opción ?• Depende mas de disponibilidad de hemodinamia y cirugía Am Heart J 2009;157:399-401 • Avances tecnológicos• Validación Metodológica
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INFARTO Y MUERTE COMPARANDO en IM no Q ESTRATEGIAS CONSERVADORAS VS INVASIVASTIMI IIIB (Circulation 1992;89:1545)
T-PA vs placebo 1477 p. AI/IMNQVANQWISH (NEJM 1998;338;1785-92)
invasivo vs conservador IM no Q 920 pFRISC-2 (Lancet 1999;354:308-15) IM no Q 2433p (dalteparina)
TACTICS (NEJM 2001;344;1879-87)
IM no Q 2220 p (tirofiban)
RITA 3 (Lancet 2002;360:743-51)
IM no Q1810 p (enoxaparina) Tomado de Evidencias en Cardiología IV H.Doval Edt Disinlimed 4ª ed 2005
• no se demostró beneficio en mortalidad• reducción alejada de recurrencia
0,92(0,77-1,09)
6 5,5Todo seguimiento
1 4,3 4,35A 12 meses
1,25(0,94-1,7)
1,9 2,4A 30 días
1,6
(1,14-2,25) 1,1 1,8MortalidadHospitalaria
OR IC 95%
Conservador % Invasivo %
Mortalidad invasivo vs conservador
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Estrategia Invasiva Sistemática Recomendación de clase /nivel evidencia I A• elevación de troponina • descenso del segmento ST (presumiblemente nuevo) • angioplastia coronaria ( 6 meses anteriores)• cirugía coronaria previa• score clínico de riesgo elevado (escalas TIMI o GRACE)
Estrategia conservadora en resto pacientes
A report of the American College of Cardiology American Heart Association task force on guidelinesACC/AHA 2007 Guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction. Circulation. 2007;116:148-304
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Tratamiento conservador• Antiisquémico Nitratos intravenosos: Ejerce control sobre síntomasNo hay evidencia de beneficio sobre muerte/reinfarto• Betabloqueantes: previenen angina y reinfarto Am J Cardiol 1987;60;18ª Estudio HINT metoprolol/nifedipina en IM no Q Lancet 1981;1:1225-8 Heparina/Atenolol en síndrome intermedio
• Calcioantagonistas Disminuyen angina no muerte/IM Nifedipina contraindicada como monodroga JAMA 1988;260:2259 ASA, BB y Ca/antg
• Estatinas Disminuyen muerte no el primer mes (JAMA 2001
285:1711-8 MIRACL STUDY) y postacondicionamiento ( NEJM 2009;361:913 )
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• Antiagregantes plaquetarios Asa < muerte/reinfarto (NEJM1983;309:396 Veteranos; NEJM1985;313:1369 Canadiense; NEJM 1988;319:1105 Theroux)
Clopidogrel reduce IAM y recurrencia sin efecto sobre muerte (Lancet 1996;348:1329 CAPRIE ASA vs clopidogrel; Lancet 2001; 358: 527-33 ASA/clopidorel en PCI Estudio PCI_CURE; NEJM 2001;345:494-502 ASA/
clopidogrel y recurrencias en SC sin ST) Inhibidores IIb/IIIa disminu- yen muerte e IAM pequeños asociados a PCI y < utilidad sin PCI por corta ventaja (NEJM 1998;338:1498 ASA/tirofiban en Angina inestablePRISM;Circulation 1998;97:2386 PARAGON)
• Heparina: Reduce IAM y muerte (NEJM 1998;309:436-43 Eptifibatida en Síndromes coronarios agudos ; NEJM 1997;337: 447-52 Comparación de heparinas de bajo peso y no fraccionadas; Circulation 1997 ;100:1593 Enoxaparina y muerte en angina inestable Eur Herat J 2001; 22:1716-1724 Fondaparinux como coadyuvante en fibrinolisis e IAM )
a favor de fraccionadas
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Efecto de la terapia fibrinolítica sobre mortalidad o infarto de miocardio no fatal en pacientes con A.C. sin elevación de ST
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Accidente coronario agudo con elevación ST (IAM)
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Infarto agudo miocardio
Objetivos terapéuticos• reperfundir arteria coronaria• reestablecer flujo• limitar tamaño infarto
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Estrategia REPERFUSIÓN 2 OPCIONES ¿cuál?1.- Farmacológica con trombolíticos2.- Intervención mecánica (intervención coronaria percutánea)
trombolisis
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La evaluación comparativa de ambas estrategias• Confirma superioridad de angioplastia primaria• Es tratamiento de elección al tener los recursos Lancet 2003;361:13-20 Angioplastia vs trombolisis metaanálisis 23 randomizados
OR IC 95%
Muerte(%) 5 7 0,70(0,58-0,85)
Reinfarto(%)
3 7 0,35(0,30-0,45)
ACV total 1 2 0,45(0,30-0,70)
ACV hemorrágico
0,05 1 0,05(0,006-030)
N:7437Seguimiento 4-6 sem
Angioplastia / trombolisis
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TrombolisisSu uso ha demostrado en las primeras 12 horas disminución de muerte (Lancet 1994; 343:311-22 FTT morbi-mortalidad temprana todos estudios randomizados con mas de 1000 p;EMERAS Lancet 1993; 342:767-92)
¿ Cuál trombolítico?Estreptocinasa y t-PA: No hay diferencia de significancia estadística (GISSI-2 Lancet 1990;336:65;ISIS 3
Lancet 1992;339:753; GUSTO-1) t-PA perfunde en 90 m. nodiferencia 180m/24h y > sangradoReteplase/TNK son equivalentes a SK o t-PA
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Indicaciones de Trombolisis• Todo paciente sospecha/evidencia de IAM con ST elevado primeras 12 horas• No hay exclusión por presión arterial, edad, sexo, diabetes ni LOCALIZACIÓN de IM• Administración precoz
Tiempo de tratamiento (postinfarto) y mortalidadasociada con uso de agentes trombolíticosLancet 1986;1:397 (GISSI)
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Tratamiento asociado• Antiagregantes: ASA en fase aguda disminuye muerte reinfarto (BMJ 2002;324:71-86 Metaanálisis de tto. Antiplaquetario muerte,
reinfarto,stroke)Clopidogrel disminuye muerte,reinfarto,recu- rrencia (CLARITY TIMI-22 nejm 2005;352(12):1179-89)COMMIT/CSS-2)
• Nitratos parenteral: Sin evidencia de beneficio sobre muerte y sin I.C./HTA (Lancet 1988;1:1088-92 Metaanálisis nitratos e IAM)
• Betabloqueantes: Pretrombolítico disminuye muerte/rein- farto aun oral (Circulation 1991;83:422-37 Betabloq. y trombolisis en IAM TIMI IIb)
asociado a trombolisis no mejoró muerte y > I.C./shock• Calcioantagonistas: En IAM no reducen muerte (NEJM 1988; 319:385 Diltiazen muerte y reinfarto en IAM)
• IECA: Disminuyen muerte en IAM asociado a IC (Circulation 1998; 97:2202-12 IECA temprano en IAM)
• heparinas: reducen angina/reinfarto (NEJM 1997;337: 447-52 Comparación de heparinas de bajo peso y no fraccionadas)
• Adenosina, Mg, lidocaína, polarizante no evidencia útil
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Combinaciones de estrategias• trombolisis• trombolisis mas GP IIbIIIa• trombolisis mas transferencia• transferencia sin tratamiento• trombolisis extrahospitalaria• intervención coronaria percutánea (ICP) • ICP facilitada con trombolisis previa• ICP con endoprótesis• ………………………………………….
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conclusiones
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Aspirina IA IA IA
Clopidogrel médico IA IC IA
Clopidogrel PCI IA IB IA
Heparina IA IA -
Betabloqueante IB IA IB
IIb/IIIa en PCI IA - -
estatinas IB
medicación SCA IAM alta
Guidline ACC/AHA en SCA e IAMCirculation. 2007;116:148-304
Clase I efectivo; IIa evidencia útil; IIb evidencia < útilIII inútil o perjudicial; A ensayos randomizados; B pe-queños estudios.
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Oclusión total descendente anterior 1/3 medio
10 minutos post abciximab Implante de Stent AVE-GFX 3.0/18mm
Estrategia invasiva
Lancet 2003;361:13-20Eur Heart 2000;21:823(PRAGUE)Lancet 2002; 360:825(CAPTIM)NEJM 2003;349(8):733-42(DANAMI II)
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• financiamiento, objetivo, diseño, desarrollo, análisis y publicación de ensayos 1980• Objetivos: comparar tratamientos nuevos contra placebo• Nuevos estudios: ¿superioridad? ¿NO inferioridad? • estudios de stent metálico vs medicado (JAMA 2007; 297: 1992-2000 ) no evaluaron mortalidad
Ensayos clínicos y la práctica de la cardiología
1600Tratamiento médicoangioplastia
2600Tratamiento médicoBypass
15000placebo IECA
24000placebobetabloqueante
58.000placebotrombolíticos
75.000placeboanti HTA
95.000placeboEstatinas
195.000placeboaspirina
controlTerapéutica
Rev. Urug. Cardiol. v.22 n.1 Montevideo jun. 2007
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Deben evaluarse• Ensayos randomizados con magnitud adecuada• Que evalúen variables duras que no dependan de voluntad del clínico (hospitalización, tipo intervención)• No aplicar resultados linealmente (“off label”) y ajusta- dos al perfil NEJM 2007;356:984-7 “off label” perspectiva de FDA en trombosis de stent
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El niño enfermo 1887 Arturo Michelena
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Mi papi les da las gracias por escucharlo Héctor Anzola III (nací el 1º de octubre del 2008)