ATENCIÓN A LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES CRÓNICAS: EL PACIENTE HIPERTENSO

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En los países desarrollados, LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES son la principal causa de mortalidad. Desde el punto de vista de la salud pública ‘‘la importancia máxima dentro de LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES la ocupan LA CARDIOPATÍA CORONARIA, LAS ENFERMEDADES CEREBRO-VASCULARES, junto con LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)’’, aunque ésta tiene sobre todo una consideración particularmente importante como factor de riesgo de las dos anteriores.

Dicho más claramente ‘‘LA HTA es un factor de riesgo importante para padecer CARDIOPATÍA CORONARIA y ENFERMEDADES CEREBRO VASCULARES’’.

El aumento de la esperanza de vida y el aumento de la presión arterial (PA) con la edad, está ocasionando que la HTA sea uno de los principales motivos de consulta en Atención Primaria (AP).

El aumento de la esperanza de vida y el aumento de la presión arterial (HTA) explican por qué en un informe de la OMS (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD) se cita a la HTA como la 1era causa de muerte mundial.

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LA HTA es EL FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y RENAL MODIFICABLE MÁS IMPORTANTE ‘‘La relación entre la presión arterial (PA) y el riesgo de padecer UN EPISODIO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo’’.

Cuánto más alta sea la presión arterial (PA), mayor es la posibilidad de IAM (INFARTO DE MIOCARDIO), INSUFICIENCIA CARDÍACA, ICTUS y ENFERMEDAD RENAL. Se estima que la HTA puede ser responsable aproximadamente del 35% de LOS FENÓMENOS ARTERIOESCLERÓTICOS.

ESTÁ DEMOSTRADO QUE CONTROLANDO LAS CIFRAS DE LA PRESIÓN ARTERIAL SE RETARDA o SE RETRASA LA APARICIÓN o PRESENTACIÓN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN EL HIPERTENSO.

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Es la enfermedad crónica más común en todos los países desarrollados. Se define como una elevación de la presión arterial por encima de los límites considerados por los expertos como normales.

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PAS

PAD

NORMOTENSIÓN o HTA CONTROLADA

ÓPTIMA NORMAL NORMAL

ALTA GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3

<120

<80

120-129

80-84

130-139

85-89 90-99 100-109

>180

>110

160-179 140-159

HTA

NORMAL PRE-HIPERTENSIÓN ESTADÍO 1 ESTADÍO 2

Esta tabla de clasificación de los niveles de PA debe su sofisticación y complejidad a una serie de sociedades de expertos…LA SOCIEDAD EUROPEA DE HTA, LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA, LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE HTA Y LA LIGA ESPAÑOLA PARA LA LUCHA CONTRA LA HTA.

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* Debe basarse en múltiples determinaciones de la PA obtenidas en

momentos diferentes durante cierto tiempo. GENERALMENTE EL DIAGNÓSTICO DE LA HTA SE BASA EN AL MENOS 2 TOMAS DE LA PA POR VISITA (realizar tomas adicionales si hay cambios de > 5 mmHg, hasta 4 tomas que deben promediarse juntas) Y AL MENOS 2-3 VISITAS EN SEMANAS DIFERENTES, aunque en casos especialmente graves el diagnóstico puede basarse en una sola visita.

Las Sociedades de Expertos antes mencionadas EUROPEA DE HTA, EUROPEA DE CARDIOLOGÍA, ESPAÑOLA DE HTA Y LIGA ESPAÑOLA PARA LA LUCHA CONTRA LA HTA establecen el diagnóstico de HTA con cifras de PAS igual o mayor a 140 mmHg y cifras de PAD igual o mayor a 90 mmHg.

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PRE-HIPERTENSIÓN o NORMAL ALTA

PAS 130 PAD 85

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ETIOLOGÍA NIVELES DE PA

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HTA ESENCIAL O PRIMARIA: Aumento de la PA sistémica de causa desconocida que no suele acompañarse de otros datos clínicos conocidos

HTA SECUNDARIA: A fármacos, a causas renales, al embarazo, a causas endocrinas, a causas neurológicas, al estrés agudo…

Si nos fijamos con detenimiento en la tabla anteriormente descrita, los expertos presentan numerosos límites de la PA

Si hablamos de NORMOTENSIÓN o HTA CONTROLADA

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habría una ÓPTIMA < 120 PAS y <80 PAD habría una NORMAL con PAS 120-29 y con PAD 80-84 habría una NORMAL ALTA con PAS 130-139 y PAD 85-89

Afinando más hay expertos y sociedades que a la ÓPTIMA <120 PAS y <80 PAD la consideran NORMAL y a la NORMAL PAS 120-129+ PAD 80-84 y NORMAL ALTA PAS 130-39 + PAD 85-89 las consideran PREHIPERTENSIONES.

La medida de la PA es una de las exploraciones más comunes realizadas en la consulta de Atención Primaria.

A pesar de ello, es una de las medidas que se realiza de forma menos fiable y con un escaso cumplimiento de las recomendaciones exigidas por las diferentes guías nacionales e internacionales.

Las dificultades para la correcta medición de la PA vienen definidas por 3 aspectos:

Su gran variabilidad.

Las limitaciones en la precisión de LA MEDIDA INDIRECTA, siendo la propia enfermera la mayor fuente de inexactitud.

LA MODIFICACIÓN YATRÓGENA o MEDICAMENTOSA de la presión arterial.

Hasta hace años, la técnica de referencia para la medida de la PA era la toma en consulta, bien por el médico o la enfermera, mediante UN ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO, ocluyendo LA ARTERIA BRAQUIAL con UN MANGUITO DE COMPRESIÓN y auscultando LOS RUIDOS o SONIDOS DE KOROTKOFF.

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La PA puede determinarse mediante UN ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO cuyos diversos elementos deben mantenerse en un buen estado…o bien mediante ESFIGMOMANÓMETROS ANEROIDES o SEMIAUTOMÁTICOS AUSCULATORIOS que hay que validar utilizando protocolos estandarizados y verificar periódicamente su exactitud mediante la comparación con los valores obtenidos con EL ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO.

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Evitar el ejercicio físico previo o antes de la toma.

Reposo durante 5 minutos antes de la toma.

Evitar cualquier estímulo que pueda tensar o contraer los músculos.

Tener la espalda y sobre todo el brazo apoyados… ‘‘NO TOMAR NUNCA LA PA CON EL BRAZO EN EL AIRE SIN APOYAR’’.

No tener las piezas cruzadas…aumenta la resistencia periférica vascular al paso de la sangre en las extremidades inferiores.

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Evitar el consumo previo de CAFEÍNA, ALCOHOL y TABACO…son SUSTANCIAS PRESORAS que aumentan en diferentes medidas las cifras tensionales.

Evitar la ingesta de comida hasta 3 horas antes de la medición…pueden disminuir las cifras tensionales sobre todo en los ancianos.

Evitar la toma reciente de fármacos que puedan influir sobre la PA (incluyendo los antihipertensivos).

Evitar la toma en pacientes con agitación psíquica-emocional.

Evitar hacer esperar un tiempo prolongado antes de la toma.

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ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO mantenido de forma adecuada.

ESFIGMOMANÓMETRO ANEROIDE calibrado en los últimos 6 meses.

Aparato semiautomático o automático auscultatorio validado y calibrado en el ultimo año.

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Adecuado al tamaño del brazo…la longitud de la funda será suficiente para envolver el brazo y cerrarse con facilidad. La longitud deberá alcanzar el 80% del perímetro braquial.

Disponer de manguitos de diferentes tamaños…DELGADOS,NORMALES y OBESOS.

El velcro o el sistema de cierre deberá sujetar con firmeza. EN BRAZOS OBESOS el perímetro del antebrazo será mayor a 33 cm por lo que se necesitarán fundas o manguitos de una longitud de hasta 40-42 cm.

La anchura del manguito o de la bolsa deberá ser aprox. de 12-15 cm.

RETIRAR en la medida de lo posible LAS PRENDAS GRUESAS…siempre que sea posible evitar enrollarlas para que no compriman o aprieten excesivamente ya que aumentan la PA.

DEJAR LIBRE LA FOSA ANTECUBITAL o FLEXURA DEL CODO para que el manguito de compresión no tome contacto con la campana del fonendoscopio.

COLOCAR EL BRAZO DEL PACIENTE EN POSICIÓN ANATÓMICA CON LA PALMA DE LA MANO HACIA ARRIBA…En esta posición LA ARTERIA HUMERAL o BRAQUIAL desciende por el brazo a través de LA CARA LATERAL INTERNA. Si el brazo no está en POSICIÓN ANATÓMICA la ARTERIA HUMERAL o BRAQUIAL ya no estará en la CARA LATERAL INTERNA y por tanto la MARCA DEL MANGUITO no coincidirá con ella…

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En LA PARTE MÁS MEDIAL o CENTRAL del manguito normalmente el fabricante del aparato dibuja o coloca UNA MARCA que debe coincidir lo más exactamente posible con LA ARTERIA HUMERAL o BRAQUIAL en LA CARA LATERAL INTERNA DEL BRAZO.

Ajustar el manguito de compresión con firmeza y sin holguras.

El manguito de compresión debe quedar a la altura del corazón mientras que la columna de mercurio y la esfera del aneroide deben situarse frontalmente o perpendiculares a la visión de la enfermera.

TOMAR COMO REFERENCIA EL BRAZO CON LA PA MÁS ELEVADA (lo que algunos autores denominan como BRAZO CONTROL).

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La mayoría de los pacientes a los que se le realiza una toma de la PA experimenta una elevación transitoria de sus cifras…ésta reacción es inconsciente y depende en gran parte del tipo de profesional que tome la presión.

Así, es casi siempre menor ante una enfermera que ante un médico generalista…menor ante un médico generalista o de cabecera que ante un médico del hospital (ATENCIÓN ESPECIALIZADA)…menor en una consulta médica que en una consulta quirúrgica o la tomada previa al quirófano o en el área de urgencias. También es menor con el personal conocido que frente a un personal no habitual…incluso si existen en ese momento personas en formación (auxiliares y estudiantes de enfermería) puede aumentar.

Aproximadamente entre un 20% y un 25% de los pacientes presentan una PA alta en la consulta, a pesar de estar normotensos fuera de ella. A esta situación se la denomina HTA DE BATA BLANCA o HTA AISLADA EN CONSULTA.

17 *HTA DE BATA BLANCA o HTA AISLADA EN CONSULTA

Puede considerarse como un fallo diagnóstico de HTA con las consecuencias que ello conlleva…provocar tratamientos farmacológicos innecesarios, afectar a la calidad de vida de los pacientes y aumentar de modo notable el gasto sanitario.

Hay una evidencia clara de que los pacientes con una HTA AISLADA EN CONSULTA presentan UN RIESGO CARDIOVASCULAR inferior o menor que los pacientes hipertensos…a pesar de ésta buena noticia no parece que sea un fenómeno clínico tan inocente porque varios estudios han demostrado que LA HTA AISLADA EN CONSULTA se asocia a una prevalencia de lesiones en órganos y de anomalías metabólicas mayor que la que presentan los pacientes normotensos.

18 *HTA DE BATA BLANCA o HTA AISLADA EN CONSULTA

LA HTA AISLADA EN CONSULTA debe diagnosticarse siempre que la PA en la citada consulta sea igual o mayor a 140/90 mmHg al menos en 3 ocasiones. La identificación de UNA HTA AISLADA EN CONSULTA debe ir seguida de una búsqueda de posibles factores de riesgo metabólicos y de lesiones orgánicas. Debe instaurarse un tratamiento farmacológico cuando haya signos de lesión orgánica o un perfil aumentado de riesgo cardiovascular.

Si no se inicia un tratamiento se recomendarán CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA y se hará un estrecho seguimiento en consulta.

19 *HTA DE BATA BLANCA o HTA AISLADA EN CONSULTA

Es el fenómeno inverso a LA HTA AISLADA EN CONSULTA, es decir, pacientes con PA normal en la consulta inferior a 140/90 mmHg pueden presentar valores elevados de PA en su domicilio.

La prevalencia en la población es aproximadamente igual a la de LA HTA AISLADA EN CONSULTA…es decir, un 20%-25% aproximadamente de la población.

Los estudios realizados demuestran que LA HTA DOMICILIARIA AISLADA o HTA ENMASCARADA AUMENTA EL RIESGO CARDIOVASCULAR, hasta situarlo en unos valores muy próximos a los de LA HTA AISLADA EN CONSULTA.

20 * HTA DOMICILIARIA AISLADA o HTA ENMASCARADA

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PA EN CONSULTA MAPA-MONITORIZACIÓN AMBULATORIA PA AMPA-AUTOMEDICIÓN DOMICILIARIA PA

Además de la PA en consulta, la MAPA y la AMPA son más representativas del nivel de la PA y presentan una mayor correlación con LA MORBILIDAD CARDIOVASCULAR y LA PREDICCIÓN DEL RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR que la PA casual.

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Toma de la PA llevada a cabo mediante dispositivos totalmente automatizados, a intervalos programados previamente o pre programados y durante las actividades habituales del paciente, generalmente en un período de 24 horas.

LA MAPA ES UN ELEMENTO DIAGNÓSTICO DE EXTRAORDINARIO INTERÉS PARA LA HTA.

ES LA CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE LA HTA.

ES LA VALORACIÓN DE LA EFECTIVIDAD o EFICACIA DEL TRATAMIENTO UTILIZADO…tanto desde el punto de vista de la intensidad de la respuesta hipotensora, como desde el punto de vista de la persistencia del efecto hipotensor durante las 24 horas del día.

22 * MAPA-MONITORIZACIÓN AMBULATORIA de la PA

Cuando se observe una variabilidad considerable de la PA en la consulta durante la misma visita del paciente o en visitas diferentes.

Cuando se tome en la consulta una PA alta en pacientes que por lo demás tienen UN RIESGO CARDIOVASCULAR BAJO.

Cuando haya una notable diferencia o discrepancia entre la PA determinada en consulta y la PA tomada en los domicilios.

Cuando se sospeche UNA RESISTENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO por parte del paciente.

Cuando se sospechen EPISODIOS DE HIPOTENSIÓN especialmente EN ANCIANOS y DIABÉTICOS.

Cuando en la consulta la PA es alta en mujeres embarazadas y se sospeche UNA PREECLAMPSIA. *ECLAMPSIA PUERPERAL -> convulsiones semejantes a las epilépticas que ocurren en las embarazadas a término o poco después del parto por TOXICÓSIS o TOXEMIA GRAVÍDICA (Fiebre, Albuminuria e HTA AGUDA…).

23 * MAPA-MONITORIZACIÓN AMBULATORIA de la PA. INDICACIONES

Tener una circunferencia del brazo mayor de 42 cm.

Padecer UNA FIBRILACIÓN AURICULAR CON RESPUESTA VENTRICULAR RÁPIDA.

Negativa del paciente o cooperación insuficiente.

TAQUIARRITMIAS DIVERSAS como LA EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR FRECUENTE.

24 * MAPA-MONITORIZACIÓN AMBULATORIA de la PA. CONTRAINDICACIONES

Las cifras de PA obtenidas mediante LA MAPA se correlacionan mejor con las lesiones de órganos diana que las cifras obtenidas en la consulta médica o enfermera.

A la hora de utilizar LA MAPA, en relación a las condiciones del paciente, habrá que elegir un día representativo en la vida del mismo, evitando ejercicio físico intenso o situaciones de estrés inusual…y tomando la medicación habitual en el mismo horario.

Las condiciones del equipo y la colocación del manguito son iguales en LA MAPA que en las de la toma de la PA en la consulta.

En relación a la programación, la duración del registro de LA MAPA será de 24 horas; la frecuencia de las lecturas cada 15-20 minutos durante la actividad y 20-30 minutos durante el sueño.

El registro de LA MAPA comenzará por la mañana antes del fármaco antihipertensivo. LA MAPA de la PA de 24 horas permite obtener información sobre los perfiles de PA diurno y nocturno, la diferencia entre el día y la noche, el aumento de la PA por la mañana y la variabilidad de la PA en general.

25 * MAPA-MONITORIZACIÓN AMBULATORIA de la PA.

Un aspecto de gran interés clínico en LA MAPA es determinar el descenso de la PA durante el descanso en relación con respecto al período de actividad. En la mayoría de las personas hay una disminución de la PA nocturna que es más acentuado en los hipertensos que en los normotensos.

También hay evidencia de que LOS EPISODIOS CARDÍACOS Y CEREBROVASCULARES alcanzan una prevalencia máxima por la mañana, posiblemente por el aumento brusco de la PA que se produce al despertar del sueño y el aumento de la agregabilidad plaquetaria.

26 * MAPA-MONITORIZACIÓN AMBULATORIA de la PA.

Las cifras de la PA que se consideran HTA según LA MAPA son…

27 * MAPA-MONITORIZACIÓN AMBULATORIA de la PA.

PAS media diurna igual o mayor a 135 mmHg

PAS media nocturna igual o mayor a 120 mmHg

PAS de 24 horas igual o mayor a 135 mmHg

PAD media diurna igual o mayor a 85 mmHg

PAD media nocturna igual o mayor a 75 mmHg

PAD de 24 horas igual o mayor a 80 mmHg

De alguna manera LA MAPA da la razón a los expertos que consideraban

como PREHIPERTENSIÓN a todo lo que fuera igual o mayor a 120/80 como por ejemplo 135/85 o 135/80.

27 * AMPA-AUTOMEDICIÓN DOMICILIARIA PA Si la toma de la PA la realiza el propio paciente o sus familiares en su

domicilio, en distintos días, hablamos de AUTOMEDIDAS DOMICILIARIAS de la PA o AMPA.

LA AMPA nunca debe sustituir al seguimiento del paciente hipertenso en la consulta de Atención Primaria, sino que debe servir para aportar una información complementaria para el manejo de LA HTA, ya que proporciona numerosos valores de PA en un contexto más próximo a las condiciones de vida cotidianas del paciente.

Aunque los aparatos que se pueden utilizar para LA AMPA son los mismos que para la medida de la PA en consulta se recomiendan solo LOS ELECTRÓNICOS por su facilidad de manejo y su fiabilidad. El modelo más recomendado para LA AMPA es EL MODELO DEL BRAZO QUE REGISTRA LA PA EN LA ARTERIA BRAQUIAL.

EL MODELO DE LA MUÑECA presenta inconvenientes de la posición del brazo y de la flexión e hiperextensión de la muñeca…EL MODELO DE LOS DEDOS no se recomienda sobre todo porque puede estar influenciado por la posición y el estado de la circulación periférica.

29 * AMPA-AUTOMEDICIÓN DOMICILIARIA PA VENTAJAS

LOS EQUIPOS AUTOMÁTICOS o SEMIAUTOMÁTICOS SON LOS MÁS RECOMENDABLES POR LA SENCILLEZ DE MANEJO Y LA PRECISIÓN QUE POSEEN. Algunos aparatos incluyen una micro-impresora y memoria, por lo que se puede evitar la tentación de falsear los datos por parte del paciente, hecho probado en las glucemias de los diabéticos, aunque en los hipertensos no se haya estudiado todavía.

La AMPA tiene una serie de ventajas:

Ofrece un mayor número de mediciones o tomas

Disminuye o delimita el sesgo del observador o los posibles errores del profesional que toma la PA

Evita LA HTA DE BATA BLANCA

Permite la realización de mediciones de la PA en diferentes momentos del día y a lo largo del tiempo

Mejora el cumplimiento del tratamiento al implicar al paciente en la toma de su propia tensión

Es más barata que la MAPA

30 * AMPA-AUTOMEDICIÓN DOMICILIARIA PA INCONVENIENTES

No se conoce exactamente cuál es el número de automedidas necesarias para obtener un valor preciso de la PA

No permite hacer mediciones durante el sueño

No todos los pacientes son tributarios de LA AMPA (arritmias cardíacas, déficits visuales, déficits cognitivos o motores, pacientes con ansiedad o trastornos psiquiátricos, etc.)

No es fiable cuando se utilizan aparatos no validados

Posibilidad de falsear los resultados por parte del paciente si los aparatos no disponen de memoria

Coste económico para el paciente

Aunque en el mercado existen múltiples dispositivos para ser fiables han de superar una serie de protocolos; últimamente el de referencia más sencilla sería el nuevo protocolo internacional elaborado por la sociedad europea de HTA

31 * AMPA-AUTOMEDICIÓN DOMICILIARIA PA El paciente debe ser instruido sobre la forma de realizar las mediciones. La postura y las circunstancias ambientales deben ser las mismas que en la consulta.

El paciente debe conocer mediante medición previa en ambos brazos, en cuál debe realizarla siempre que sea el que registre el mayor valor de la PA (lo que algunos autores denominan BRAZO CONTROL).

Se le indicará al paciente que realice las mediciones estando sentado y tras varios minutos de reposo, preferiblemente por la mañana y por la noche. Se le debe informar también que los valores de la PA pueden diferir en distintas tomas a causa de la ya conocida VARIABILIDAD ESPONTÁNEA DE LA PA.

La frecuencia recomendada de mediciones va a variar según el estado de medición de evaluación del paciente…así, al inicio del diagnostico, y al evaluar un cambio de tratamiento hipotensor, la automedición podrá realizarse una vez por semana y cuando la PA sea estable y permanezca bien controlada podrá espaciarse cada 15 días.

32 * AMPA-AUTOMEDICIÓN DOMICILIARIA PA Las tomas o mediciones deben realizarse a diferentes horas del día…el esquema propuesto será de 6 MEDICIONES DIARIAS REPARTIDAS AL LEVANTARSE Y ANTES DE LA CENA…

Tres tomas de la mañana (entre las 6 y las 9 de la mañana) antes de la toma de la medicación

Tres tomas por la tarde (entre las 4 de la tarde y las 9 de la noche) antes de la toma de la medicación si la hubiera

SE ACEPTA QUE LA PA OBTENIDA POR AMPA ES UNOS 5 mmHg INFERIOR A LA OBTENIDA EN LA CONSULTA, por lo que las sociedades científicas de expertos ESTABLECEN ARBITRARIAMENTE EL LÍMITE DE LA NORMALIDAD EN VALORES INFERIORES A 135/85 Y SE RECONOCE COMO VALOR ÓPTIMO EL INFERIOR A 130/80 mmHg.

EL AMPA es aplicable solo a adultos, puesto que en niños y adolescentes hay pocos datos y éstos señalan que se puede subestimar o infravalorar la PA.

32 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. DIAGNÓSTICOS NANDA A CONSIDERAR

00126 NANDA. CONOCIMIENTOS DEFICIENTES SOBRE SU ENFERMEDAD (HTA).

00078 NANDA. MANEJO INEFECTIVO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO relacionado con FALTA DE MOTIVACION PARA SEGUIRLO y/o NEGACION DE LA ENFERMEDAD.

00092 NANDA. INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD FÍSICA relacionada con LIMITACIONES FÍSICAS y/o HÁBITOS DE VIDA SEDENTARIOS.

00001 NANDA. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR EXCESO relacionado con EXCESIVA INGESTA CALÓRICA y/o DE SODIO.

00099 NANDA. MANTENIMIENTO INEFECTIVO DE LA SALUD relacionado con CIFRAS DE TENSIÓN ELEVADAS secundaria a FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES.

32 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. INTERVENCIONES NIC de especial interés

NIC 5510: EDUCACIÓN SANITARIA. Debemos introducir CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA para disminuir la PA,

controlar otros factores de riesgo y disminuir el número de dosis de fármacos antihipertensivos si es posible.

LOS CAMBIOS DE VIDA que disminuyen la PA son la REDUCCIÓN DEL PESO, LA RESTRICCIÓN DEL CONSUMO DE SAL, LA LIMITACION DEL CONSUMO DE ALCOHOL, EL AUMENTO DE LA ACTIVIDAD FÍSICA, EL AUMENTO DEL CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS Y LA REDUCCION DEL CONSUMO DE LA GRASA TOTAL-GRASA SATURADA.

LOS CAMBIOS DE VIDA que disminuyen EL RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR son EL ABANDONO DEL TABACO, LA REDUCCIÓN DEL CONSUMO DE GRASA TOTAL-GRASA SATURADA y LA ADOPCIÓN DE UNA DIETA MEDITERRÁNEA.

Las recomendaciones de cambios de estilo de vida no deben darse como una simple información, sino que deben instaurarse como un apoyo conductual adecuado y además deben reforzarse periódicamente.