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89ExpErto univErsitario dE gEriatría para EnfErmEríaunidad 1 - tema 5. atención sanitaria al anciano

1. INTRODUCCIÓN

La atención integral de las necesidades desde el ámbito sanitario debe comprender el cuidado desde un enfoque multidisciplinar, con una actuación preventiva desde la atención primaria (nivel primario de atención), restableciendo y curando la salud desde el ámbito hospitalario (nivel secundario de atención) y finalmente mediante la integración del anciano en su medio con las menores secuelas posibles (nivel terciario de atención).

La asistencia sanitaria en geriatría no es una rama de la medicina interna. A diferencia de esta última, donde el médico actúa solo y sin ayuda, en geriatría la colaboración del equipo es un requisito fundamental e inexcusable, ya que la mayoría de los problemas en geriatría suelen tener varios factores causales, bien en su tratamiento, bien en la rehabilitación, y se necesitan recursos que solo otorgan especialistas en las áreas psíquicas y sociales.

Pero no nos equivoquemos, la geriatría debe sustentarse sobre unos pilares sólidos en medicina interna, en aspectos tan diversos como medicación, enfermedades y complicaciones de las mismas, procedimientos de estudio y terapéuticos, para lograr con más frecuencia identificación exacta de los problemas de salud en ancianos.

5tema

atención sanitaria al ancianoJuan Carlos Cobo Domingo, Magdalena Jordán Valenzuela y Gustavo M. Contreras Martos

Cuidadora movilizando a anciana.

90 ExpErto univErsitario dE gEriatría para EnfErmEríaunidad 1 - tema 5. atención sanitaria al anciano

Aunque la atención sanitaria será prestada a todos los ancianos de la comunidad, los que con más frecuencia requerirán nuestros servicios serán los pacientes “frágiles” y los “pacientes geriátricos”.

Podemos definir como anciano frágil a aquel que está en mayor riesgo de padecer enfermedad, discapacidad y procesos crónicos, factores contribuyentes todos ellos a la temida institucionalización, consistente en la dependencia del anciano a una institución. El anciano frágil es un anciano no enfermo, pero sí debilitado y en riesgo de enfermar.

Definimos paciente geriátrico a aquel paciente con alguna enfermedad o varias a la vez, con tendencia a la incapacidad, en el que se suman factores psíquicos y sociales. Tienen más tendencia a enfermar, alargándose estas alteraciones en su desarrollo produciendo frecuentemente secuelas a posteriori.

También es conveniente señalar que las enfermedades en ancianos, en no pocos casos presentan unas manifestaciones atípicas, dificultando enormemente su identificación y abordaje adecuados. En este sentido existen una serie de manifestaciones inespecíficas que pueden sugerir enfermedad, interesantes de señalar:

- Pérdida brusca de peso.

- Pérdida súbita de apetito (anorexia).

- Caídas.

- Incontinencia urinaria.

- Alteración de los sentidos.

- Mareos.

- Cefaleas intensas.

- Confusión.

- Debilidad.

2. EVALUACIÓN O VALORACIÓN

Antes de describir los niveles de atención del anciano, exponemos brevemente las principales herramientas en la evaluación del anciano.

Como antes referimos la evaluación del anciano es compleja, al igual que la identificación del trastorno de salud. Podemos encontrar ancianos afectados por manifestaciones atípicas de enfermedades comunes y también aquellos que presentan enfermedades poco frecuentes, con manifestaciones clínicas comunes a multitud de enfermedades. Esta evaluación del mayor difiere del patrón adoptado en personas jóvenes, obligado el profesional a realizar entrevistas dirigidas con el objetivo de detectar problemas ocultos, que el anciano en muchos casos atribuye al proceso de envejecer. Por ejemplo una persona que sufra anemia puede achacar la pérdida de energía y la pesadez de los miembros al envejecimiento normal.


Algunas herramientas de estudio utilizadas permiten estandarizar las evaluaciones, ofreciendo ante tanta confusión escalas orientativas en los problemas de salud más agresivos para la salud del anciano. Podemos citar como ejemplos la escala de Yesavage (escala de depresión geriátrica), evaluación de la capacidad funcional, con escalas de Katz, Lawton y las escalas de evaluación del movimiento como la de Tinetti.

Debido a su prevalencia en las personas mayores buscaremos con especial dedicación aquellos problemas de salud encontrados con más frecuencia, pero ante todo buscaremos los que producen un deterioro de la capacidad funcional del anciano, como:

- Caídas.

- Inmovilidad.

- Incontinencia.

- Depresión.

- Deterioro cognitivo.

- Demencias.

- Úlceras por presión.

- Iatrogenia farmacológica.

- Alteraciones de los sentidos.

- Cambios bruscos de residencia.

- Problemas de malnutrición.

- Deterioro de la capacidad funcional.

- Trastornos de la conducta.

- Marginación y alteraciones sociales, etc.

3. NIVELES DE LA ATENCIÓN SANITARIA EN ANCIANOS

Dividiremos este apartado en tres niveles de atención:

- Atención primaria y prevención.

- Atención hospitalaria específica.

- Atención rehabilitadora.

3.1. NIVEL I: ATENCIÓN pRImARIA y pREVENCIÓN.

Atención primaria es el término que engloba las actuaciones encaminadas a preservar, promover y promocionar la salud. Se considera el primer nivel de asistencia y va estrechamente unido a factores sociales y relacionados con la comunidad. La asistencia en este nivel comprende tanto a ancianos sanos como a los enfermos, con especial atención a


aquellos que por unos condicionantes determinados se hallan en mayor riesgo de padecer problemas de salud o de agravar los ya existentes. De estos condicionantes destacamos:

- Aislamiento.

- Ancianos frágiles.

- Mayores con hábitos nocivos como el tabaco.

- Ancianos inmovilizados.

- Ancianos deprimidos.

- Mayores con barreras arquitectónicas en el domicilio.

- Ancianos viudos.

- Enfermedad incapacitante.

- Ancianos con enfermedad crónica.

- Mayores con deterioro cognitivo.

- Ancianos con historial de caídas.

- Ancianos con antecedentes de ingreso hospitalario.

- Mayores de 80 años, etc.

Los adultos mayores en su mayoría viven en su comunidad (aproximadamente el 90 %), sin excesivos problemas de salud, y acuden al médico ante demandas puntuales de poca relevancia. La edad aumenta la frecuencia de aparición de enfermedades, aunque no es acertado equiparar anciano con enfermedad. La imagen de deterioro quizás se origine en la visión de ancianos enfermos y la generalización en base a ellos, habitualmente realizada por su entorno más cercano.

Ancianos sanos y autónomos en la comunidad.


En la atención primaria (prevención y promoción) la detección precoz de los problemas se convierte en un medio vital para una resolución eficaz de los mismos y para evitar en lo posible las secuelas en capacidad funcional del anciano. Así los programas preventivos de detección de enfermedades en la población tienen un auge enorme, por su utilidad y su carácter universal, llamándose Screening o discriminación de patologías, practicados en amplios grupos de población. Estos rastreos no se realizan al azar, sino que intentan detectar las enfermedades más prevalentes en los ancianos, y se recurre a ellos con frecuencia en la búsqueda de las siguientes anomalías patológicas, que de utilizarse estos rastreos quedarían ocultas hasta irrumpir con las manifestaciones propias de las enfermedades, en ocasiones muy graves e irreversibles.

SCREENING pATOLOGÍAS

Cáncer de próstata.Deterioro cognitivo.

Depresión.Anomalías cardíacas.

Hábitos tóxicos.Hipertensión.

Diabetes.Alteraciones en marcha.

Problemas de aislamiento.Enfermedades respiratorias.

Dislipemias.Malnutrición.

Cáncer de colon.Cáncer de mama.

Cáncer rectal.Cáncer de pulmón.Marginación social.

Cáncer cuello uterino.

En la atención primaria a ancianos se realizan seguimientos exhaustivos de enfermedades crónicas como la hipertensión, diabetes, artrosis, E.P.O.C. o enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otras. Por esta razón es de vital importancia enseñar medidas generales de educación para la salud y fomentar el autocuidado, tanto en pacientes crónicos para la estabilización de su enfermedad, como en personas ancianas sanas en la prevención de problemas de salud y mejora de la calidad de vida.


Además aconsejamos en este nivel de atención la práctica en el anciano de frecuentes evaluaciones multidimensionales, en busca de enfermedades ocultas, fenómeno más frecuente en mayores con multipatología crónica que ejerce un efecto de cortina de humo en la detección de los nuevos problemas. Otros consejos válidos en la atención primaria a personas mayores son:

1. Examinar al anciano desde su entrada hasta su salida del centro, o bien en las visitas domiciliarias, cuando realice actividades, obteniendo información valiosísima sobre la funcionalidad del mayor y consecuentemente sobre su autonomía.

2. No tratar en estos niveles únicamente mediante un enfoque biomédico. Debemos actuar siempre a nivel individual o grupal, relegando si podemos las consideraciones farmacológicas en favor de las psicosociales. Debemos mantener un equilibrio racional e investigar los problemas de salud desde su origen biopsicosocial, donde encontraremos diferentes causas culpables de la aparición de los problemas.

3. Abordar los aspectos farmacológicos con extremada precaución, usándolos solo cuando sea necesario; claro está, antes habremos realizado una cuidadosa historia de los antecedentes de fármacos en los ancianos.

4. En la atención primaria resulta fundamental detectar alteraciones físicas, psíquicas y sociales con relación a la afección del área funcional del mayor. Para ello será imprescindible identificar las enfermedades y posteriormente valorar la pérdida funcional en su actividad diaria, anticipándonos a las complicaciones derivadas de una merma funcional no detectada (caídas, accidentes, desnutrición, déficit de autocuidados, pésimo control de enfermedades crónicas, etc.).

5. En colaboración con los trabajadores sociales debemos plantear un análisis de las condiciones físicas de la vivienda en función del estado de salud del anciano, y proponer después medidas correctoras gestionadas por los trabajadores sociales.

6. Informar a otros profesionales del equipo de atención primaria acerca de la existencia de factores colaterales que empeoran la previsión evolutiva de las enfermedades, pero en los que no podemos intervenir con detenimiento por escapar a nuestro ámbito profesional. Nos referimos a situaciones de pobreza, suciedad en el domicilio, alteraciones mentales, consumo de sustancias psicoactivas, soledad y marginación, ausencia total de seguimiento en ancianos indigentes, etc.

7. Las prescripciones e instrucciones dictadas desde la atención primaria cumplirán los requisitos de: claridad, brevedad, concisión, referencias ante


dudas y comprobación de los mensajes, máxime si las prescripciones se aplican a medicamentos.

8. Uno de nuestros máximos objetivos es mantener al anciano en su domicilio, integrado en su comunidad y con la certeza de tener bajo control las enfermedades que los aquejan, efectuando para ello revisiones periódicas.

9. La realización de pruebas de laboratorio debe seguir unos protocolos, y no basarse en el bombardeo de pruebas, algunas del todo absurdas, que tienen lugar en situaciones ilustrativas de la poca pericia del profesional. Además, estas pruebas suelen impacientar al anciano, provocan estrés y en ocasiones alteran su quehacer diario al solicitar su presencia física para la práctica de las mismas o en la recogida de resultados. Entre las pruebas con mejor aceptación por su eficacia y utilidad están: valoración dental, mamografía, toma de presión arterial, test de visión y audición, toma de los niveles de azúcar y los análisis periódicos de sangre. Entre los no recomendados para todos se hallan los screening de cáncer de ovario, pulmón, útero, etc. y las evaluaciones funcionales por sistemas.

3.2. NIVEL II: ATENCIÓN SECUNDARIA U hOSpITALARIA.

En este nivel destacamos la importancia del tratamiento específico de las enfermedades del anciano, conectado indisolublemente a la atención primaria, con la que colabora en la identificación de ancianos de riesgo, complementa el trabajo preventivo con búsqueda específica de alteraciones y programa seguimientos una vez dada el alta hospitalaria al paciente, que continuarán los profesionales de la atención primaria.

Diferentes niveles de atención vertebran la atención hospitalaria. Son:

1. Consultas de valoración geriátrica. Realización de estudios específicos a ancianos, tomando como eje fundamental la repercusión funcional de las mermas halladas en las áreas físicas, psíquicas y sociales del mayor.

2. hospital de día. Detallado posteriormente.

3. programas de atención domiciliaria. Se justifican por la necesidad de seguimiento especializado del anciano, y su puesta en marcha debe coordinarse sin fisuras con la atención primaria.

4. Unidades de hospitalización. De diferentes tipos: agudos, media estancia, larga estancia y unidades de atención en psicogeriatría.

El medio hospitalario es sinónimo de situación anómala, de enfermedad o de estudio específico de un paciente en busca de indicios de las mismas. Más adelante


centraremos nuestra atención en las distintas patologías prevalentes en ancianos; ahora destacamos una fórmula específica de atención hospitalaria en ancianos: el hospital de día.

3.2.1. hospital de día.

Se define como un centro de atención diurna, sin la estructura típica de los hospitales clásicos, donde el tiempo de estancia lo impone el desarrollo del programa terapéutico individual, con una media de estancia entre 4 y 6 meses. Además, el dispositivo de atención incluye el soporte alimenticio y se encuentra en muchos casos dentro del marco hospitalario, pero guardando relación estrecha con la comunidad.

El hospital de día se caracteriza por ser un complemento idóneo de la atención geriátrica, desligando la atención del mayor de la hospitalización cerrada, aspecto este peculiar y favorecedor de la relajación y satisfacción en los ancianos. Para considerarse hospital de día debe atender íntegramente las necesidades del paciente, mediante la actuación de profesionales de distintas ramas: fisioterapia, terapia ocupacional, enfermeros, médicos especialistas en geriatría, celadores-conductor (realización de los transportes), auxiliares, trabajadores sociales y en algunos casos voluntarios.

Ofrece multitud de programas terapéuticos, tales como:

· Apoyo a familias.

· Actividades encaminadas a mantener la capacidad de la memoria.

· Abordaje rehabilitador específico según la enfermedad.

· Programas de mantenimiento basados en la gimnasia.

· Programas de cuidados y rehabilitación en alteraciones mentales, etc.

Lo denominamos hospital de día pues no se incluyen las estancias nocturnas, impregnándolo así de un matiz abierto que el anciano agradecerá. Entre las acciones fundamentales del hospital de día destacamos:

1. Valoración íntegra del anciano. Centramos nuestra valoración en su capacidad funcional según la enfermedad padecida.

2. Integración y admisión social. Sencillamente, aliviar la carga de responsabilidad y de cuidados que sufren los familiares cercanos. A medio plazo ésto evitará las situaciones de carga que se traducirían en la merma de calidad en el cuidado al mayor.

3. Rehabilitación específica y mantenimiento según necesidades. Trabajo físico con el objetivo de restaurar o mantener una capacidad física imprescindible para el desarrollo de una vida autónoma.


4. Detección de trastornos en el área psíquica durante el desarrollo de su actividad en el centro.

5. Integración comunitaria del anciano. Este aspecto se integra en las anteriores como complemento imprescindible. Nos propondremos como objetivo la necesidad de establecer lazos de unión entre los mayores, y proporcionales conocimientos sobre los recursos sociales existentes en su comunidad, promoviendo un ambiente agradable en el transcurso del día.

Los pacientes receptores de los servicios del hospital de día suelen presentar elevados porcentajes de enfermedades invalidantes, o bien inductoras de merma física. En otros casos, la rehabilitación es específica de la enfermedad y del individuo que la padece (caso del Parkinson, amputaciones, etc.). Otros necesitarán atención rehabilitadora en aspectos psíquicos (no enfermedades psiquiátricas mayores). Por último debemos señalar a los ancianos necesitados de cuidados específicos de difícil aplicación en su domicilio, que no justificará el ingreso en un hospital clásico para su resolución.

Debemos destacar un aspecto muy importante en la atención de ancianos en hospitales de día. No siempre son atendidos de la patología originaria del trastorno pues en la mayoría de los casos, más en ancianos si tenemos en cuenta la elevada incidencia de complicaciones funcionales a raíz de alteraciones agudas o crónicas, son tratados por problemas muy distintos, cuya repercusión en el mayor valoramos trascendental.

Un ejemplo de la situación anterior suele presentarse en personas afectadas de infarto cerebral. Pueden necesitar asistencia específica en el hospital de día por trastornos graves en la movilidad, o en el área del lenguaje. Hasta aquí hemos atendido las consecuencias del ictus, pero posiblemente estas personas necesitarán asistencia ante la depresión surgida por su nueva situación, o que hiciéramos una función de acogida social, sustrayendo a las familias de la responsabilidad del cuidado durante unas horas.

Ayuda técnica en movilización.


3.3. NIVEL III: REhAbILITACIÓN y RECUpERACIÓN fUNCIONAL.

El anciano enferma más a menudo que la persona adulta, pero no sólo eso. Las secuelas posteriores de la enfermedad aguda, o las producidas por enfermedad crónica, suponen un alto riesgo para el anciano, con peligro de incapacitarle si afecta a sus condiciones funcionales. Por tanto la rehabilitación específica y el mantenimiento de un estado físico óptimo se antojan imprescindibles, evitando la incapacidad y manteniendo una buena defensa física ante la posible aparición de enfermedades.

Si tenemos en cuenta el número de ancianos con riesgo de caer, o la alta incidencia de accidentes vasculares en esta edad, entenderemos la enorme importancia de un buen mantenimiento físico, no sólo para mejorar los niveles funcionales sino para prevenir accidentes e situaciones de invalidez.

La rehabilitación trata de preservar o restablecer el estado de salud del anciano, en todas las áreas afectadas, sobre todo ante la presencia de enfermedad y sus complicaciones específicas en el ámbito locomotor y de coordinación de movimientos. Una adecuada valoración funcional otorga la capacidad para adoptar las medidas necesarias en la rehabilitación, ya sea específica o de mantenimiento. Por añadidura el abordaje rehabilitador mejorará la calidad de vida como consecuencia de la reactivación y recuperación de las funciones físicas disminuidas por la enfermedad.

Una consideración especial en geriatría es adecuar el ejercicio a las condiciones del anciano. Si un anciano ha sufrido un accidente cerebro vascular la rehabilitación debe ser progresiva y constante, pero nos encontramos con un problema: el anciano con frecuencia siente fatiga. La solución no requiere eliminar la sesión de ejercicios, sino adecuarlos en intensidad y duración según las características del anciano.

La cinesiterapia hace referencia a la terapia sobre la base del movimiento. Las condiciones en que se desarrolle la misma vendrán programadas por el fisioterapeuta encargado del proceso rehabilitador. Todo profesional al aplicar la cinesiterapia se propondrá como objetivos la mejora de la flexibilidad, agilidad, resistencia y fuerza, estimulando y dirigiendo los logros conseguidos hacia una aplicación práctica del anciano en la realización de actividades de autocuidado básicas para el correcto funcionamiento del mayor.

Máquinas útiles en rehabilitación.


De otra parte, no olvidemos que nuestro objetivo en muchos casos trata conservar las condiciones físicas del paciente. Así no plantearemos metas imposibles de alcanzar, que además de mermar la motivación del anciano le causarían un mayor riesgo de lesiones al someterlo a sobreesfuerzos superiores a su auténtico límite físico.

La aplicación de cinesiterapia en el anciano debe respetar los factores siguientes:

1. El enfoque rehabilitador obtendrá mejores resultados con ritmo pausado pero continuo y sin excesos, a diferencia de los programas basados en sesiones muy intensas durante un tiempo limitado.

2. Cualquier actividad de reeducación (postura sentado, marcha inestable, etc.) en ancianos institucionalizados debe practicarse tras un análisis y una discusión con los restantes miembros del equipo, evaluando la necesidad, conveniencia y complicaciones derivadas de la actividad.

3. La cinesiterapia guardará un equilibrio adecuado entre los objetivos y los tiempos programados por el especialista y las condiciones psicofísicas del anciano.

4. La cinesiterapia se aplica como método preventivo de discapacidades, sobre todo en aquellas originadas por la inactividad prolongada del anciano.

5. Dependiendo del estado del anciano y de la especificidad de los ejercicios, realizaremos actuaciones pasivas o activas. En las primeras el fisioterapeuta dirige la actividad, realiza el movimiento y el anciano únicamente se deja llevar. Frecuentemente se recurre a este método en personas afectadas por alteraciones de la consciencia, o en aquellas con inmovilidad severa. La cinesiterapia activa la practica el mayor, con la peculiaridad de la supervisión, en algunos casos imprescindibles, del terapeuta para lograr una correcta ejecución de los ejercicios.

6. Estimular constantemente los logros del anciano, aunque no se correspondan con los del terapeuta. Esta conducta le estimulará y mejorará el seguimiento de la rehabilitación.

7. Prescindir en lo posible de medios materiales, y utilizar los métodos y medios activos a nuestro alcance. Favoreceremos la autonomía del anciano desde el primer momento de aplicación de la cinesiterapia.

8. Ante la presencia de reacciones anómalas ante el ejercicio o aparición de dolor o molestia desistiremos en la sesión, sin exagerar la repercusión que sobre el anciano tienen estas contrariedades.

9. Fomentar un clima agradable y las relaciones sociales del anciano, evitando las sesiones con actividades aburridas y poco atrayentes para el mayor.

10. A veces en el trabajo con ancianos observamos con frecuencia su respuesta positiva si se les ofrece una recompensa o sorpresa al finalizar la rehabilitación,


porque a veces nos basta el saber que la rehabilitación supone una mejora de su salud.

4. CONCLUSIONES

Todas las actividades encaminadas a prestar atención al anciano deben confluir en objetivos comunes, sobre todo uno inexcusable: la reintegración del mayor a su entorno en las mejores condiciones físicas, psíquicas y sociales. Por otra parte los tres niveles de atención referidos anteriormente se estructuran con la intención final de evaluar las pérdidas sufridas por el anciano en su parcela funcional. La práctica real de estos principios por su multifactorialidad exige la coordinación programada de todos los profesionales encargados de la asistencia, para lograr que ésta sea completa y eficaz.

bIbLIOGRAfÍA

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