“OXIMAS: ¿CUÁNDO LAS INDICAMOS?”

XXXIV Jornadas Argentinas Interdisciplinarias de ToxicologíaMesa de Residentes

Natalia CaironeMaría Sol García Puglisi

Médica PediatraResidente de 2° Año

Unidad de ToxicologíaHospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez

Ciudad Autónoma de Buenos Aires(011) 49622247

toxiguti@yahoo.com.ar

A propósito de un caso…

• Se recibe llamado telefónico procedente de la Unidad de TerapiaIntensiva del Hospital de Niños de la Provincia de Santa Fe

• Niña de 21 meses de edad, oriunda de Colonia Bossi, sinantecedentes patológicos de importancia, es hallada por su madrejugando en un galpón con la tapa de un producto plaguicida en laboca

• Consulta 2 horas posteriores por presentar vómitos seguido deepisodio convulsivo

A propósito de un caso…

• Al ingreso se constata bradicardia, miosis, broncorrea y fallarespiratoria (saturación de O2 aire ambiental 40%)

• Se sospecha intoxicación con organofosforados, se coloca en ARM, yse administra dosis única de atropina, sin mejoría de los síntomas

• Se deriva a Centro de mayor complejidad donde se recambia tuboorotraqueal, y se inicia goteo continuo de atropina a 0.02mg/kg/hora, con mejoría en la oxigenación y expansión pulmonar

ATROPINASiempre debe ser

administrada por vía EV en goteo continuo.

No administrar VO ni en forma intermitente.

• Colinesterasa plasmática: 2435 U/L (valor de referencia: 5320-12900)

• Rx Tórax: evidencia signos compatibles con neumonía aspirativa(inicia tratamiento con antibióticos EV)

• FC 170 latidos por minuto

• Se desciende el goteo de atropina a la mitad

• Persiste taquicárdica, con disminución de las secreciones respiratorias

RECORDARPor efecto nicotínico y/o por la presencia de

hidrocarburos, la intoxicación por organofosforados puede cursar con

taquicardia, HTA, midriasis e hiperglucemia.En este caso, la paciente estaba recibiendo atropina probablemente a una dosis mayor

de la requerida.

Crisis colinérgica+

Colinesterasa plasmática descendida+

Antecedente de exposición a plaguicidas:

Intoxicación por organofosforados / carbamatos

Se indica continuar con goteo de atropina

¿Se debe indicar tratamiento con oximas?

La administración de pralidoxima a un paciente intoxicado cursando crisis colinérgica es apropiada si se desconoce si se

trata de un organofosforado o un carbamato.

(Goldfrank´s Toxicologic Emergencies, 9th Edition, 2011)

Debido a que la diferenciación entre una intoxicación por organofosforados o por carbamatos en etapas tempranas es difícil, se recomienda iniciar tratamiento con pralidoxima en

pacientes con clínica compatible con dichas toxinas, salvo que se pueda descartar la intoxicación con un

organofosforado.

Hay evidencia que sugiere que las oximas son efectivas en el tratamiento de pacientes

intoxicados con carbamatos, incluso acortan el tiempo de

internación en UTI.Actualmente, la terapia con

oximas se recomienda para todas las intoxicaciones con carbamatos

con excepción del Carbaryl.

• Búsqueda bibliográfica en PUBMED y otras bases de datos

• Palabras claves: “carbamatos”, “oximas”, “nombres específicos de carbamatos”

• Se recolectaron datos tanto de seres humanos como de animales

Animales: ratas intoxicadas con CARBARYL

• ATROPINA

• ATROPINA + OXIMAS

• OXIMAS: resultados NO satisfactorios

Crítica: se utilizaron altas dosis de oximas (70% DL50 de pralidoxima) y distintos protocolos respecto a la práctica clínica

NUNCA utilizar monoterapia con oximas

Animales: ratas intoxicadas con otros carbamatos

• Tratamiento de atropina + oximas demostraron efecto protector

Farago 1969

• Paciente alcohólico ingiere 0.5 lt de carbaryl al 80% en un intento de suicidio

• EAP

• Tratamiento: atropina EV-IM a intervalos de 30 minutos + pralidoxima250 mg

• Evolución desfavorable, fallece a las 6 horas

Crítica: el paciente no recibió la atropinización adecuada y la dosis elevada de ingesta de carbaryl

Nelson 2001

• Presentación de una serie de casos de pacientes intoxicados con ALDICARB

• Tratamiento con oximas beneficioso

• Paciente de 43 años intoxicado con carbamatos cursando crisis colinérgica, adecuadamente atropinizado y recibiendo pralidoxima EV, no presentaba reversión de los síntomas, y sólo con el goteo contínuode oximas se evidenció mejoría clínica

Caso clínico

• Se indica continuar con goteo de atropina, e iniciar tratamiento conpralidoxima

• El HNSF cuenta con un único frasco ampolla de pralidoxima vencidoen marzo 2016, sin posibilidad de adquirir más antídoto al momentode la consulta telefónica

• Finalmente la paciente no recibió oximas

24 horas post exposición:

• La paciente continúa con goteo de atropina a 0.01 mg/kg/hora

• Miosis persistente

• Presenta hipotensión arterial (TAM 56 mmHg) por lo que inicia goteo EVde dopamina

• Colinesterasa plasmática: 5500 U/L

Miosis persistente debido a la administración de fentanilo + midazolam

48 horas post exposición:

• Goteo de atropina en descenso (0.07 mg/kg/hora)

• FC 130

• Midriasis

• Episodios de excitabilidad

• Registros febriles

• Colinesterasa plasmática: 7900 U/L

SÍNDROME ANTICOLINÉRGICOPiel roja, seca y caliente

midriasis con visión borrosataquicardia, hipertermiaalucinaciones, confusión

excitación psicomotriz (intoxicación con atropina)

Conducta

• Se suspende goteo de atropina

• Se rota ATB EV

• Cultivos: negativos

• TAC de cerebro: edema cerebral

0

1000

2000

3000

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9000

Al ingreso (8 hs) 24 hs 48 hs

Do

saje

de

colin

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rasa

pla

smát

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(U/l

)

Tiempo desde exposición

Evolución de valores de colinesterasa plasmática

Probable intoxicación con

carbamatos

Evolución clínica

• Complicaciones:

Encefalopatía hipóxico isquémica

Distress respiratorio

La inhibición de las colinesterasas por carbamatos dura entre 24-48 horas.No hay reportes de recurrencias o

intoxicaciones tardías por carbamatos.Sin embargo, las complicaciones de la intoxicación con carbamatos, como la

aspiración y la lesión cerebral isquémica, pueden persistir varios días.

(Goldfrank´s Toxicologic Emergencies, 9th edition, 2011)

ConclusiónTodos los datos disponibles avalan la siguiente conducta:

Crisis colinérgica

+

Colinesterasa plasmática descendida

+

Antecedente de exposición a plaguicidas (incluso ante la sospecha de carbamatos):

Tratamiento combinado ATROPINA + OXIMAS

Muchas Gracias!