aspergilosis maxilar invasiva

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MEDICINA ORAL VOL. 7 / N.o 3

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Aspergilosis maxilar invasiva:presentación de un caso clínico

y revisión de la literatura

AUTORES/AUTHORS

María Fe García Reija (1), Juan Ignacio Crespo Pinilla(2), Cristina Labayru Echeverría (3), Ángel EspesoFerrero (4), Alberto Verrier Hernández (5).

(1) Médico Interno Residente (5º año). Servicio Regional deCirugía Maxilofacial. Hospital Universitario del Río Hortega.Valladolid. España.

(2) Médico Interno Residente (3er año). Servicio Regional de

Cirugía Maxilofacial. Hospital Universitario del Río Hortega.Valladolid.

(3) Médico Interno Residente (4º año). Servicio de Microbiología.Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid.

(4) Jefe de Sección. Servicio Regional de Cirugía Maxilofacial.Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid.

(5) Jefe de Servicio. Servicio Regional de Cirugía Maxilofacial.Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid.

RESUMEN

Se presenta un caso clínico de aspergilosis maxilar en unpaciente inmunodeprimido. La aspergilosis de senos paranasaleses una entidad poco común,sin embargo su frecuencia ha aumen-tado en los últimos años. Se puede manifestar de cuatro formas:alérgica, no-invasiva, invasiva y fulminante. La aspergilosis inva-siva fulminante es un proceso muy grave que afecta generalmen-te a pacientes inmunodeprimidos. Para evitar el elevado índice demortalidad y morbilidad asociado con este proceso, es funda-mental el realizar un diagnóstico y tratamiento precoz.

Palabras clave: aspergilosis maxilar, inmunodepresión.

INTRODUCCIÓN

Aspergillus es un hongo ubicuo, en forma de esporas, quegeneralmente se aísla en el suelo y materia orgánica en des-

composición. La forma de transmisión se produce principal-mente por vía inhalatoria. Alternativamente, las esporas pue-den ser introducidas iatrogénicamente en el seno maxilar através de una comunicación oro-sinusal secundaria a algúnprocedimiento odontológico, como la perforación de un canalradicular o una extracción dental (1).

La especie patógena más común es Aspergillus fumigatus

seguida por Aspergillus Niger y Aspergillus flavus (2). El pul-món es el órgano en el que más frecuentemente asienta el Aspergillus, también puede localizarse en hígado, bazo, hue-sos, meninges y senos. Se ha descrito una mayor afectaciónen mujeres que en varones (3).

Aspergillus flavus representa la especie más frecuentemen-te aislada en el seno maxilar en pacientes inmunodeprimidos(4). Ante estados de inmunodeficiencia, Aspergillus flavuspuede diferenciarse a hifas productoras de toxinas que des-truyen los epitelios. La penetración del hongo en el tejidoconectivo y vascular produce trombosis y finalmente necrosisde los tejidos blandos y duros.

Existe un riesgo potencial de infecciones fúngicas en cier-tas enfermedades hematológicas como linfoma y leucemia.Aisner y cols. (5) presentaron un estudio en el que se demos-traban 64 cultivos positivos a Aspergillus en una población de125 nuevos casos de leucemia, 18 de los cuales desarrollaronuna aspergilosis invasiva.

Presentamos un caso clínico de aspergilosis crónica inva-siva en un paciente con leucemia linfocítica crónica.

CASO CLÍNICO

Varón de 65 años que es remitido por su médico de cabe-cera a nuestro Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial en el

Hospital Universitario del Río Hortega (Valladolid) por pre-sentar una historia de 4 meses de evolución de dolor en elterritorio del nervio trigémino derecho asociado con inflama-ción hemifacial derecha. Como antecedentes personales cabedestacar: hipertrofia de próstata, portador de antígeno desuperficie de hepatitis B, hepatitis B aguda tras reactivacióndel virus de hepatitis B en el mes de julio de 1998, anemiahemolítica autoinmune diagnosticada en 1998. Leucemia lin-focítica crónica diagnosticada hace 13 años en tratamientocon ciclos intermitentes de cloranbucil-prednisona.

En el examen físico presentaba signos inflamatorios hemi-faciales izquierdos, con tumefacción, calor y enrojecimiento.A la exploración intraoral, salvo una gingivitis marginal, nose apreció nada patológico. Se realizó el estudio radiográficocon proyección de Waters (Figura 1) en el que se observóopacificación del seno maxilar derecho y TC (Figura 2) en elque se apreció un engrosamiento irregular de la mucosa delseno maxilar derecho que sugiere un diagnóstico de sinusitiscrónica maxilar derecha. La analítica sanguínea presentabaun recuento leucocitario dentro de la normalidad (8,100 cm3)con un 22,3% de neutrófilos, 68,3% de linfocitos y 7,5% demonocitos. Destacaba una plaquetopenia de 108,000 cm3.

Ante estos resultados, se hizo un diagnóstico de sinusitismaxilar crónica y se comenzó un ciclo antibiótico de siete días

García MF, Crespo JI, Labayru C, Espeso A, Verrier A. Aspergilosis maxilar invasiva:presentación de un caso clínico y revisión de la literatura.Medicina Oral 2002; 7: 200-5.© Medicina Oral. B-96689336

ISSN 1137-2834.

MEDICINA Y PATOLOGÍA / MEDICINE AND PATHOLOGY

Recibido: 02/12/01. Aceptado: 27/01/ 02.

Received: 02/12/01. Accepted: 27/01/ 02.



ASPERGILOSIS MAXILAR INVASIVA/ Medicina Oral 2002; 7: 200-5 INVASIVE MAXILLARY ASPERGILLOSIS


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con amoxicilina-ácido clavulánico. Ante la persistencia de los

síntomas, el paciente fue intervenido bajo anestesia general cua-tro semanas más tarde, realizándose un abordaje de Cadwell-Luc en el seno maxilar derecho, observándose tejido de granu-lación en el interior del seno y erosión de las paredes óseas. Unnuevo ciclo de antibioterapia oral de amoxicilina-ácido clavulá-nico fue administrado tras la intervención.

Los resultados de los cultivos y examen patológico, fueronpositivos para hongos compatibles con Aspergillus fumigatus(Figura 3). Con el diagnóstico de leucemia linfocítica crónicael paciente fue remitido al Servicio de Hematología donderecibió un tratamiento intravenoso con 350 mg/día de anfote-ricina B-complejo lipídico durante 15 días.

La evolución del enfermo fue satisfactoria, realizándose uncontinuo seguimiento con revisiones periódicas en nuestrasconsultas externas. Actualmente el paciente se encuentraasintomático, no existiendo evidencia clínica ni radiográficade recidiva de su enfermedad infecciosa.

DISCUSIÓN

Histológicamente la sinusitis fúngica se divide en: invasi-va y no invasiva (6). La aspergilosis invasiva puede ser fulmi-nante (aguda) o indolente (crónica). Las formas no invasivasse pueden manifestar de forma localizada (aspergiloma) o

como una sinusitis alérgica. El primer caso de aspergilosis desenos paranasales, según Stammberger (7), fue publicado porSchubert en 1855. Cien años más tarde, Hora (8) diferencióclínicamente este proceso en: formas no invasivas, que semanifestaban como una sinusitis crónica, y formas invasivasque consistían en una masa, cuyo comportamiento era el deuna neoplasia maligna, erosionando el hueso e invadiendo lostejidos blandos, provocando invasión vascular y posterior-mente trombosis y necrosis de los tejidos afectados. Una ter-cera forma de aspergilosis, fue descrita por Mc Gill (9) en

1980, se trataba de un proceso fulminante y agresivo que evo-lucionaba en pocos días a la destrucción de cavidad nasal,senos paranasales e incluso órbita y cerebro. Recientementese ha descrito un cuarto tipo (10): aspergilosis sinusal alérgi-ca, se trata de un proceso saprofítico que es análogo a laaspergilosis alérgica pulmonar.

La sinusitis fúngica invasiva se ve con mayor frecuencia enpacientes con resistencias bajas como en inmunodeprimidos,diabéticos, quemados, con enfermedades malignas, en trata-miento crónico con corticoides y transplantados (11). En laforma aguda fulminante existen una serie de signos y sínto-mas clínicos que nos deben orientar hacia su diagnóstico.Según Talbot (12) el aumento de temperatura está presente enun 100% de estos pacientes, acompañado por tos en un 64%,costras nasales (57%), epistaxis (50%), dolor de cabeza(50%) y, menos frecuentemente, rinorrea, dolor sinusal yfaringitis.

Se pueden observar cambios en la mucosa nasal secunda-rios a isquemia. En un principio la mucosa aparece roja o eri-tematosa, progresando hacia necrosis y posterior ulceración.El proceso infeccioso se extiende por contigüedad y en suevolución nos encontramos con afectación facial (tumefac-ción) y orbitaria. Posteriormente se produce una disemina-ción sistémica con afectación de pulmones, hígado y bazo.

Fig. 1.Proyección de Watters: ocupación del seno maxilar derecho.

Waters radiograph demonstrating homogeneous opacification of right maxillary sinus.

Fig. 2.TC en el que se observa un engrosamiento en la mucosa del senomaxilar derecho.

CT scan showing an irregular enlargement of the mucosa of the right maxillary sinus.



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En el diagnóstico diferencial de la aspergilosis invasiva ful-minante debemos tener en cuenta otros proceso infecciosos fún-gicos como mucormicosis, bacterianos como los producido porpseudomonas y algunas enfermedades granulomatosas conafectación orofacial como la granulomatosis de Wegener.

Las diferentes formas clínico-histológicas de aspergilosisde senos paranasales, tienen unas características radiológicasespecíficas. La presencia de focos radiodensos en asociacióncon una opacificación homogénea del seno, es altamentesugestiva del micetoma no invasivo. La opacificación delseno con o sin destrucción ósea puede observarse en las for-mas invasivas. En la aspergilosis sinusal alérgica, veremos

una expansión en las paredes del seno (13). La TomografíaComputerizada (TC) es más sensible que la radiografía sim-ple y es el mejor método diagnóstico para valorar destrucciónósea (11); además, nos permite valorar si existe diseminaciónintracerebral u orbitaria. La Resonancia Nuclear Magnética(RNM) es incluso mejor que la TC en el diagnóstico de lasinusitis fúngica (14).

En el examen histológico es fundamental especificar siexiste invasión de la mucosa sinusal (Aspergilosis invasiva)

o está intacta (Aspergilosis no invasiva). En el estudio his-tológico es necesario emplear tinciones especiales comoPAS y Grocott para identificar la presencia de hifas. La his-tología permite una primera y sospechosa identificación delas hifas de Aspergillus, pero es necesario el cultivo enmedio Sabouraud para confirmar el diagnóstico y confirmarla especie.

El tratamiento de la aspergilosis invasiva sinusal consisteen cirugía radical y tratamiento intravenoso con anfotericinaB/anfotericina B complejo lipídico, con o sin flucitosina. Noexiste acuerdo en cuanto a la dosis óptima de anfotericina Ba emplear en el tratamiento de la aspergilosis invasiva sinusal,pero una dosis inicial de 1,0-1,5 mg/kg/día se considera apro-piada (350 mg/día para la Anfotericina B-complejo lipídico).Según algunos autores, se debería administrar posteriormenteun tratamiento a largo plazo con itraconazol oral (15, 16) (200mg dos veces al día durante 4-6 meses). Sin embargo, enpacientes neutropénicos, el resultado de la cirugía es másimpredecible y puede asociarse a un aumento de la mortali-dad. La cirugía en pacientes severamente comprometidos(neutropénicos y trombocitopénicos) puede resultar muy difí-cil y verse complicada con hemorragias considerables (inclu-so letales) o con neumonías postoperatorias (12). El controldel proceso infeccioso y por tanto la supervivencia de estospacientes es totalmente dependiente de la recuperación de lafunción de la médula ósea y por tanto de la producción deneutrófilos en sangre periférica.

CONCLUSIONES

1.- La aspergilosis de senos paranasales, a pesar de serinfrecuente, ha aumentado su incidencia en los últimos años.

2.- Su diagnóstico clínico es difícil: en estadios iniciales separece clínicamente a sinusitis bacterianas y en estadios tar-díos a procesos malignos.

3.- La aspergilosis maxilar invasiva es una entidad caracte-rística de pacientes neutropénicos y con transplante de médu-la ósea.

4.- El diagnóstico precoz en la aspergilosis invasiva, y sucorrecto manejo terapéutico, disminuyen la mortalidad ymorbilidad asociada con este proceso.

Fig. 3.Hifas ( Aspergillus fumigatus) en aspergilosis maxilar invasiva.

Invasive fungal hyphae of Aspergillus.





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Invasive maxillary aspergillosis: report of a case and review

of the literature

SUMMARY

A case of invasive aspergillosis of the maxillary sinus inan immunocompromised patient is presented. Aspergillosisof the paranasal sinuses is uncommon, however, its inci-dence has shown a marked increase in number in the recent years. It has been classified into four types: allergic, non-invasive, invasive and fulminant. Immunocompromised patients are particularly at the risk of fulminant invasiveaspergillosis. Early diagnosis is essential in order to avoid the high morbidity and mortality associated with the des-tructive disease and to instigate treatment before irreversi-ble conditions arise.

Key words: maxillary aspergillosis, immunosuppresion.

INTRODUCTION

Aspergillus is a spore-forming fungus, commonly found insoil and decaying vegetable matter. The spores are ubiqui-tous, usually introduced by inhalation, alternatively, someti-mes, the spores are introduced to the antrum via an oro-antral communication that occurs at the time of a dental pro-

cedure such as a root canal perforation or a dental extraction(1). When the spores are inoculated into anaerobic sinusesthey may become pathogenic.

Aspergillus fumigatus is the most common species, follo-wed by Aspergillus Niger and Aspergillus flavus (2). Themost frequent site of human infection is the lung, followed bythe liver, spleen, bone, meninges and sinuses. It has beenreported that women are more frequently involved than men(3).

In the immunocompromised patient Aspergillus flavus is found to be the most frequent fungus cultured in the maxillarysinus (4). Because of the depressed inmunologic state of the patient, Aspergillus flavus can differentiate into hyphal forms producing toxins that destroy epithelial tissues. Penetration of Aspergillus into connective and vascular tissue producesthrombosis and ultimately necrosis of the hard and soft tis-sues.

In lymphoma and particularly leukemia, the potential for fungal infection is always present. Aisner et al. (5) revealed that in 125 patients with newly diagnosed leukemia, 64 had positive Aspergillus cultures and 18 had the subsequent deve-lopment of invasive aspergillosis.

We report a case of chronic invasive aspergillosis in a manwith chronic lymphocytic leukemia.

CASE REPORT

A 63-year-old-man was referred to our Department of Oral and Maxillofacial surgery at the Hospital Universitariodel Río Hortega in Valladolid by his general doctor onOctober 1999 complaining of a 4-month history of conti-nuous pain in the left trigeminal nerve area associated withswelling of the right side of the face. His medical history

included prostate hypertrophy, carrier of hepatitis B surfaceantigen (HbsAg), acute hepatitis B after reactivation of hepatitis B virus (HBV) on July 1998, autoimmune hemolyticanemia diagnosed in 1998. In addition, the patient had beendiagnosed with chronic lymphocytic leukemia (CLL) 13 years previously on treatment with an intermittent program of chlo-rambucil-prednisone.

The physical examination revealed a warm erythematousswelling of the right side of the face. With the exception of some marginal gingivitis, the rest of the intraoral examina-tion was within normal limits. Plain radiographs showed anopaque right maxillary sinus (Figure 1). CT scan demonstra-ted an irregular enlargement of the mucous membrane of theright maxillary sinus suggesting right maxillary sinusitis(Figure 2). Laboratory studies showed normal white blood cell count (8,100 cm3). The differential count showed 22,3%neutrophils, 68,3% lymphocytes, and 7,5% monocytes. Alsonoted was a low serum platelet count (108,000 cm3).

A provisional diagnosis of chronic sinusitis was made. Hewas prescribed a seven day course of amoxicillin plus clavu-lanic acid. The patient didn’t improve of his symptoms, so hewas taken to the operation room for exploration of the antrumunder general anesthesia 4 weeks later. A Cadwell-Luc pro-cedure was performed on the right maxillary sinus whichrevealed granulation tissue and bony maxillary sinus erosion.

A course of amoxicillin plus clavulanic acid was prescribed after the operation.Cultures and pathology revealed invasive fungal hyphae

consistent with Aspergillus fumigatus (Figure 3). A definitivediagnosis of chronic lymphocytic leukemia was made. The patient was referred to the haemathological Department and was treated with systemic lipid complex of liposomal ampho-tericin B for 15 days (350 mg/day for 15 days).

The patient had a successfully recovery and was closely followed-up. To this date the patient is asymptomatic and shows no clinical and no radiographic evidence of recurrent disease.

DISCUSSION

Fungal sinusitis is divided histologically between invasiveand non-invasive disease (6). Each type can be divided intotwo subgroups: The invasive disease which may be fulminant (acute) or indolent (chronic) and the non-invasive diseasewhich may be localized (aspergilloma) or may be allergicsinusitis. Stammberger et al. (7) quoted Schubert of reportingthe first case of nasal and paranasal sinuses aspergillosis in1855. Nearly 100 years later Hora (8) recognized two diffe-rent forms of this condition, one non- invasive clinically



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behaving as chronic bacterial sinusitis, and the other invasi-ve. So called because infection resulted in a mass that beha-ved like a malignant neoplasm, eroding bone and spreadinginto adjacent tissue. Blood vessels may be invaded producingthrombosis and infarction. In 1980, Mc Gill et al. (9) repor-ted a third manifestation of aspergillosis: a fulminant formwith a rapid malignant course advancing relentlessly to the

destruction of the nasal cavity, the sinuses and the adjacent structures such as the orbit and the brain within a few days. More recently, allergic aspergillus sinusitis has been recognized as a new clinical entity and is considered as principallysaprophytic (10).

Invasive fungal sinusitis is more common in patients whoseresistance is lowered by immunosuppresion, diabetes, malig-nant disease, burns, trauma and rarely by steroids or in solid organ transplanted patients (11). In the fulminant invasivedisease, a range of signs and symptoms may be present thoughdiagnosis is often delayed. Talbot et al. (12) found that persis-tent pyrexia was the most common presenting feature (100%)with cough (64%), crusting of the nasal mucous membrane(57%), epistaxis and headaches (50% each) followed by nasaldischarge, sinus pain, tenderness and sore throat.

Nasal mucosal changes may be observed, reflecting ische-mia induced by fungal vasculitis. Early erythematous or oedematous mucous membrane becomes dusky or necroticbefore progressing to ulceration beneath a scar. These signsmay precede the rapid onset of facial swelling, orbital sym-toms and systemic dissemination to involve the lungs, liver and spleen. The differential diagnosis of fulminant aspergi-llosis must include mucormycosis, pseudomona´s orofaciallesions or Wegerner’s granulomatosis.

Each form of paranasal aspergillosis has a specific radio-

logic profile. The presence of radiodense foci in associationwith homogenous opacity of the sinus is highly suggestive of a non-invasive mycetoma. Opacity of the sinus with or wit-hout destruction may be demonstrated in the invasive form.Sinus wall expansion can be seen in allergic aspergillosis(13). CT is a more sensitive diagnostic tool than plain radio-graphy and is the best way to identify bony destrution (11).Therefore, any intracranial spread or orbital involvement canbe assessed. Magnetic Resonance Image (MRI) was found tobe even more sensitive than CT diagnosing fungal sinusitis(14).

The histology should be specific as to whether there is sub-mucosal involvement (invasive) or the mucosa is intact (non-invasive disease). Special histological stains such as Grocott

or PAS should be used to find the fungal hyphae. Fungal cul-tures on Saboraud´s dextrose agar are needed to confirm thediagnosis.

The effective management of paranasal sinus aspergillosisrequires early diagnosis, histological classification, and sur-gery and when appropriate chemoterapy. Treatment in invasi-ve fungal sinusitis involves radical surgery in addition to

intravenous anphotericin B/lipid complex of liposomal anpho-tericin B with or without flucytosine. The optimum dose and duration of treatment is still unclear. In invasive aspergillosisa dose of 1.0-1.5 mg/Kg/day initially is considered appropria-te (350 mg/day with lipid complex of liposomal anphotericin B). This should be followed by long-term oral itraconazole(15, 16) (200 mg twice per day up to 4-6 months). In neutropenic patients, the role of surgery is less certain and may beassociated with increased mortality. Surgery in the severely ill,neutropenic and trombocytopenic may be difficult and compli-cated by severe, even fatal haemorrhage as well as post-ope-rative pneumonia (12). Infection control and survival in these patients are absolutely dependent on recovery of bone marrow function and the production of circulating neutrophils.

CONCLUSION

1.- Aspergillosis of the paranasal sinuses, even uncommon,has shown a marked increase in its incidence in the last years.

2.- Difficulties in clinical diagnosis arise because of thesimilarity in presentation of bacterial sinusitis in the initialstage and to the malignant disease in latter states.

3.- Fulminant invasive aspergillosis occurs principally inneutropenic and bone marrow transplant patients.

4.- Early recognition of disease and control will lessen themorbidity and mortality of invasive aspergillosis.

CORRESPONDENCIA/ CORRESPONDENCE

Servicio Regional de Cirugía MaxilofacialHospital Universitario del Río HortegaC/ Cardenal Torquemada s/n47010-Valladolid (España)Tfno.: 00-34-983-420400Fax: 00-34-983-331566

E-mail: [email protected]

1. Martínez D, Burgueño M, Forteza G, Martín M, Sierra I. Invasive maxi-llary aspergillosis afther dental extraction. Oral Surg Oral Med OralPathol 1992; 74: 466-8.

2. Meikle D,Yarington CT, Winterbaver RH. Aspergillosis of the maxillarysinus in otherwise healthy patients. Laryngoscope 1985; 95: 776-9.

3. McGuirt WF, Harrill JA. Paranasal sinus aspergilloma. Laryngoscope1979; 89: 1563-9.

4. Shannon MT, Sclaroff A, Colm SJ. Invasive aspergillosis of the maxillain an inmunocompromised patient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol1990; 70: 425-7.

BIBLIOGRAFÍA/ REFERENCES





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20545

5. Aisner J, Murillo J, Schimpff, Steere AC. Invasive aspergillosis in acuteleukemia: correlation with nose cultures and antibiotic use. Ann InternMed 1979; 90: 4-9.

6. Washburn RG, Kennedy DW, Begley MG, Henderson DK, Bennett JE.Chronic fungal sinusitis in apparently normal hosts. Medicine 1988; 67:231-47.

7. Stamberger H, Jakse R, Beaufort F. Aspergillosis of the paranasal sinu-ses: X-ray diagnosis, histopathology and clinical aspects. Annals of

Otology, Rhinology and Laryngology 1984; 93: 251-6.8. Hora JF. Primary aspergillosis of the paranasal sinuses and associated

area. Laryngoscope 1965; 75: 768-73.9. McGill TJ, Simpson G, Healy GB. Fulminant aspergillosis of the nose

and paranasal sinuses: a new clinical entity. Laryngoscope 1980; 90:748-54.

10. Katzenstein AA, Sale SR, Greenberger PA. Allergic aspergillus sinusitis:a newly recognised form of sinusitis. Journal of Laryngology andOtology 1983; 72: 89-93.

11. Carpentier JP, Ramamurthy L, Denning DW, Taylor PH. An algorithmicapproach to aspergillus sinusitis. The Journal of Laryngology andOtology 1994; 108: 314-8.

12. Talbot GH, Huang A, Provendar M. Invasive aspergillus rhinosinusitis inpatients with acute leukaemia. Reviews of Infectious Diseases 1991; 13:219-32.

13. Falworth MS, Herold J. Aspergillosis of the paranasal sinuses: a casereport and radiographic review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996;

81: 255-60.14. Zinreich SJ, Kennedy DW, Malat J, Curtin HD, Epstein JI, Huft LC et

al. Fungal sinusitis: diagnosis with CT and MRI imaging. Radiology1988: 169: 439-44.

15. Yang-Gi Min, Hae Song Kim, Kang-Soo Lee, Myung-Koo Kang, MoonHee Han. Aspergillus sinusitis: clinical aspects and treatment outcomes.Otolaryngology Head and Neck Surg 1996; 115: 49-52.

16. Rowe-Jones J. Paranasal aspergillosis: a spectrum of disease. Journal of Laryngology and Otology 1993; 107: 773-4.

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