Aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento da Febre do Chikungunya

Aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento da Febre do

Chikungunya

Vírus• RNA;

• Família Togaviridae.

•Gênero Alphavírus.

Robinson MC. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1955;49:28-32

3 subtipos:

• West África

•East South- Central África

• Ásia

Vetores

Ae. aegypti Ae. albopictus

Reservatórios

• Humanos;• Primatas não humanos, roedores, pássaros e outros pequenos

mamíferos (PADBIDRI & GNANESWAR, 1979).

Período de Incubação • O período de incubação intrínseco, que ocorre no ser

humano é em média de 3 a 7 dias (podendo variar de 1 a 12 dias);

• O extrínseco, que ocorre no vetor, dura em média 10 dias.

Suscetibilidade e imunidade

• Todos não previamente expostos ao CHIKV;• Imunidade duradoura

Apresentação Clínica •A febre tem início súbito, é alta, associada a poliartralgia / artralgia intensa. •Pode ocorrer mialgia, cefaleia e exantema;•A viremia pode persistir por até 10 dias;•Analises sorológicas indicam que 3% a 28% apresentam infecção assintomática;•Pode cursar 3 fases clínicas distintas: fase aguda, subaguda e crônica.

Fase Aguda• Febre de início súbito (> 38,5°C);

• O paciente recorda a hora de início da febre;

• Dor articular intensa;

• Cefaleia, fotofobia, dor difusa nas costas, mialgia, náuseas, vômito, erupção

cutânea e conjuntivite;

• A fase aguda pode durar de 3 – 10 dias.

Frequência de sintomas agudos da infecção por CHIKV

Sinal ou SintomaFaixa de frequência

(% de pacientes sintomáticos)

Febre 76-100

Poliartralgia 71-100

Cefaleia 17-74

Mialgia 46-72

Dor nas costas 34-50

Náusea 50-69

Vômito 4-59

Exantema 28-77

Poliartrite 12-32

Conjuntivite 3-56

Febre

Poliartralgia• É a principal característica de infecção pelo vírus;• Usualmente simétrica e compromete mais de uma

articulação;• É um sintoma debilitante (dor/ fragilidade/ edema/

rigidez/ incapacidade);• O edema é comum, mas não há outros sinais de

inflamação;• Pode persistir por meses ou anos;

• Dura de poucos dias até uma semana;

• Pode ser contínua ou intermitente;

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

Fase Aguda

Lesões de pele

• Normalmente está presente durante a fase aguda;

• Acometem o tórax, membros e face;

• A incidência pode chegar até 50% dos casos;

• A manifestação mais comum é um exantema

maculopapular que surgem entre dois a cinco dias após

início da febre e dura de dois a três dias;

• Eritema difuso;

• Em crianças, vesículas bolhosas;

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

Fase Aguda

Fase Aguda

Fonte: http://prezi.com/kbo1_z1nf9om/chikungunya-nas-americas/ / cedido por Vitor Laerte

• Trombocitopenia leve – geralmente acima de 100.000/

mm3;

• Leucopenia – geralmente menor que 5.000 células;

• Linfopenia – menor que 1.000 células;

• Elevação discreta das transaminases;

• Proteína C Reativa e taxa de sedimentação de eritrócitos

elevados.

http://prezi.com/kbo1_z1nf9om/chikungunya-nas-americas/

• Efeitos diretos do vírus, resposta imunológica e

toxicidade dos medicamentos;

• Estima-se 2% dos casos;

• A convulsão acomete principalmente pessoas com

história prévia de epilepsia e/ou alcoolismo.

Formas Atípicas

Sistema Manifestações Clínicas

Neurológico Meningoencefalite, encefalopatia, convulsões, síndrome de Guillain-Barré, síndrome cerebelar, paresia, paralisia, neuropatia.

Ocular Neurite óptica, iridociclite, episclerite, retinite, uveíte

Cardiovascular Miocardite, pericardite, insuficiência cardíaca, arritmias, instabilidade hemodinâmica

Dermatológico Hiperpigmentação fotossensível, úlcera aftosa intertriginosa, dermatose vesículo-bolhosa

Renal Nefrite, insuficiência renal aguda

Outro Discrasias hemorrágicas, pneumonia, insuficiência respiratória, hepatite, pancreatite, SSIHA, hipoadrenalismo

Adaptado por Rajapakse et al. 20

Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62

Formas Atípicas


Formas Atípicas

Crianças• Tem risco de manifestação

grave;

• Pode haver transmissão

materno fetal;

• Nesses casos o

comprometimento do

sistema nervoso é grave e

frequente;

• Neonatos: manifestações

hemorrágicas e instabilidade

hemodinâmica.

Crianças


Fase Subaguda

• 2-3 meses após a fase aguda (a partir de 10 dias)

• Poliartite distal;

• Exarcebação da dor ;

• Persistência ou recaída da artralgia nas regiões previamente

acometidas;

• Astenia, prurido generalizado;

• Pode surgir lesões purpúricas, vesiculares e bolhosas;

• Doença vascular periférica, fraqueza, fadiga e sintomas

depressivos;

• Tenosinovite hipertrófica subaguda (tornozelos e punhos).

Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37

Fase subaguda

Formas crônicas• Sintomas persistem após 3 meses;

• Artralgia inflamatória nas mesmas articulações afetadas

durante a fase aguda;

• Evolução variável (meses a anos);

• Fatiga, depressão;

• Fatores de risco: idade maior de 45, intensidade da doença na

fase aguda; lesões reumáticas prévias.

• Persistência dos sintomas*:• África do Sul: 12 – 18% (18 meses a 3 anos);

• Índia: 49% após 10 meses;

• Ilhas Reunion: 80 – 93% após 3 meses; 57% aos 15

meses e 47% após 2 anos.

Óbitos

• Normalmente ocorre na fase aguda;

• 1/1000 pacientes;

• Neonatos, idosos e adultos com comorbidades;

• Causas: falência cardíaca, falência múltipla de órgãos,

hepatite e encefalite;

• Difícil relação causal entre a infecção do vírus e o óbito.

Grupo de Risco

• Neonatos;

• Maiores de 65 anos;

• Portadores de

comorbidades;

• Grávidas (período

intraparto).

• Evidências em humanos e em modelos animais sugerem que a resposta

inflamatória do hospedeiro faz parte da doença induzida pelo vírus;

• Citocinas pró-inflamatórias, interleucinas 1 e 6 estão ativas em pacientes

com formas graves da doença;

• Há uma desregulação da resposta inflamatória;

• Há persistência do vírus no tecido conectivo;

• O vírus se replica nos tecidos articulares e é essa replicação que recruta

células inflamatórias, com monócitos, macrófagos e células natural-

killer;

• A artralgia crônica pode ser devida à persistência viral;

• Pacientes com artralgia crônica tem IgM persistentemente positivo.

Patogenia

Qual a razão da gravidade?

• Há uma desorganização da resposta imune;

• Persistência do vírus em articulações;

• Possibilidade da perpetuação da resposta inflamatória

por meses;

• Resposta exagerada levando a dano articular;

• Reativação de doença inflamatória;

• Descompensação de doença pré-existente.

MALARIA

DENGUE FEVER

CHIKUNGUNYA FEVER

Jaundice Renal failure

FeverMyalgia

RashBleedings

Retro-orbital pain

Transient arterial hypotension

Acute polyarthritis Tenosynovitis

Anemia

LEPTOSPIROSIS

Adapted from Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009

BACTERIALSEPSIS

MyalgiaMyocarditis

ADRS

Diagnóstico Diferencial – Fase Aguda

Comparação das Características Clínicas e Laboratoriais de Infecções do vírus de Chikungunya e Dengue 1

Características Clínicas e Laboratoriais

Infecção pelo vírus de Chikungunya

Infecção pelo vírus da Dengue

Febre (>102°F ou 39°C) +++ ++Mialgias + ++Artralgias +++ +/-Cefaleia ++ ++2

Erupção cutânea ++ +Discrasias hemorrágicas +/- ++Choques - +Leucopenia ++ +++Neutropenia + +++Linfopenia +++ ++Hematócrito elevado - ++Trombocitopenia + +++1 Frequência média dos sintomas de estudos onde as duas doenças foram diretamente comparadas entre pacientes que procuravam ajuda; +++ = 70-100% dos pacientes; ++ = 40-69%; + = 10-39%; +/- = <10%; - = 0% 32,

33

2 Geralmente retro-orbitalTabela modificada por Staples et al.34

Diagnóstico Diferencial

Reação de Cadeia de Polimerase (RT-PCR) Teste de Neutralização por Redução de Placas (PRNT)

Diagnóstico Laboratorial

Solicitação da Sorologia

Nome do paciente

Solicito IgM para o chikungunya ou Solicito IgM para CHIKV.

Avaliação e tratamento do paciente na fase aguda

I. Anamnese

A anamnese deve ser o mais detalhada possível e incluir, sempre:

• Procedência e história de viagens para área endêmica /epidêmica para Febre de Chikungunya;

• Tempo de doença com data do início dos sintomas; • Estabelecer uma relação entre o início da febre e as

manifestações articulares; • Característica / tempo de febre; • Manifestações associadas;

• Pesquisa de fatores de risco para doença grave ;

• Uso de medicamentos – aspirina, paracetamol, antiinflamatórios;

• Alterações na pele – exantema, prurido, dermatite esfoliativa, hiperpigmentação, fotossensibilidade, lesões simulando eritema nodoso, úlceras orais, bolhas e vesículas;

• Queixas articulares – duração dos sinais e sintomas, a localização das articulações primariamente envolvidas, o padrão topográfico da progressão para outras articulações, a natureza aguda ou insidiosa do início da doença e também a frequência e periodicidade das dores nas articulações.

• Dor lombar - procurar indícios para diferenciar da lombalgia por outras causas crônicas;

• Queixas do sistema nervoso central / periférico – convulsões, paresia, parestesia, tontura, rebaixamento do nível de consciência, cefaleia;

• Queixas oculares – dor ocular, redução da acuidade visual, turvação visual, moscas volantes, olho vermelho;

• Queixas digestivas – dor abdominal, diarreia;

• Casos semelhantes no domicílio, peridomicílio e local de trabalho;

II. Exame Físico• No exame físico deve-se atentar para coleta de dados que possam apoiar no

diagnóstico diferencial de dengue;

• Avaliar a ocorrência de sinais de alarme e sinais de choque;

• Sinais vitais: pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura axilar;

• Examinar a pele;

• Exame neurológico e oftalmológico;

• Exame articular;

• Exame físico dos membros superiores: inspeção e palpação das mãos, observando formas e dimensões, edema, paralisia, atrofia e contratura musculares. Em seguida, examinar o punho, carpo e dedos. O punho, o cotovelo e o ombro devem ser examinados da seguinte maneira:

• Observar o aspecto da pele;• Mobilidade ativa e passiva – abdução, adução, flexão, extensão,

rotação, movimentos do ombro em suas três articulações;• Aumento do volume;• Crepitação;• Limitação dos movimentos;• Atrofias musculares;• Nódulos.

• Exame físico dos membros inferiores: inspeção global dos membros inferiores, bacia e coluna vertebral. Os pés devem ser examinados com inspeção estática e dinâmica; os tornozelos devem ser examinados da seguinte maneira:• Inspeção de tornozelos e maléolo;• Mobilidade ativa e passiva do tornozelo;• Mobilidade durante a marcha;• Atrofias musculares;• Dor à compressão.

• Os joelhos:• Inspeção;• Examinar a pele;• Mobilidade;• Crepitação

• Fase aguda:

‒ Não existe tratamento específico;

‒ Tratamento sintomático;

‒ Paracetamol e dipirona / refratários: codeína;

‒ Repouso;

‒ Exercícios leves / Fisioterapia;

‒ Ingestão de líquidos (oral) / formas graves (volêmico);

‒ Compressas frias.

Tratamento

Tratamento

• Os anti-inflamatórios não esteroides (ibuprofeno, naproxeno,

ácido acetilsalicílico)

• não devem ser utilizados na fase aguda;

• O ácido acetilsalicílico também é contraindicado nessa fase da

doença pelo risco de Síndrome de Reye e de sangramento;

• Os esteroides estão contraindicados na fase aguda, pelo risco do

efeito rebote.

Tratamento

• Fase sub aguda / crônica:• Terapia antiflamatória;

• Corticoterapia;

• Fisioterapia graduada;

• Injeções intra-articulares de corticoide, AINH tópico ou

oral, e metotrexate em pacientes com sintomas articulares

refratários;

• Considerar uso de morfina e derivados para analgesia de

difícil controle.

Tel.: (71) 3116-0029/ 0047

Email: [email protected]

GT-DENGUE / CODTV / DIVEP/

SUVISA / SESAB

mailto:[email protected]

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