HAMILTON J. Delgado Argote MD.

2016

GENERALIDADES

• 10-15% de las muertes maternas son debidas a Enfermedades Cardiovasculares

• 1-3% de las gestantes tienen alguna Cardiopatía

• La gestación aumenta la probabilidad de muerte por Enfermedad Cardiaca

• Incidencia de 1-4% de las gestaciones

• Manejo interdisciplinario

Crit Care Clin 32 (2016) 97–107

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO

• Flujo uterino 50-100 mL/min → 350-700 mL/min ›››› 12% gasto cardiaco

• ↑Gasto cardiaco 30-50%, ↑Frecuencia Cardiaca 15-20%

• ↑20% Glóbulos Rojos, ↑10% Glóbulos Blancos, ↑40%50 Plasma • Anemia fisiológica de la gestación

• Vasodilatación uterina → ↓35% RVP

• Estado hiperdinámico de la gestación

• Periparto: ↑GC 43%, ↑FC 17%

Am J Obstet Gynecol. 1989 Dec;161(6 Pt 1):1439-42

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CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO

Curr Opin Crit Care 11:430—434. 2005

OBJETIVOS DE MANEJO• Estabilización materna

• Mantener el bienestar fetal

• Oxigenación fetal.

• ¿Cómo optimizar el soporte fetal? Soporte materno: “Ockham’s Razor”

• Shock Cardiogénico – Distributivo - Hipovolémico

• ¿Vasopresores?¿Inotrópicos?

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Simutaneamente

OXIGENACIÓN MATERNA - FETAL

• R. B. Wilkening, G. Meschia: 1983

• Fuente de oxigenacion fetal, DO2 uterino, VO2, y Acidemia fetal

1) Flujo Arterial Uterino Materno como fuente de oxigeno fetal

2) Relación Flujo Uterino /DO2: tolerancia hasta una reducción 3 veces lo normal

3) Componentes de la DO2 uterino: HEMOGLOBINA – SO2 – FLUJO UTERINO

Am J Physiol. 1983 Jun;244(6):H749-55.

VASOPRESORES Y FLUJO UTERINO

• Fishburne JI, Meis PJ, et al 1980

• Dopamina: • ↓Flujo uterino, ↑RVU ↑PAM, ↑Tono uterino, ~FC,

• Dobutamina• ↑FC, ↓Flujo uterino, ↑RVU ~PAM, ~Tono uterino

• ↑O2 fetal: ↑Hb (vasoconstricción esplácnica), ↑DO2,

Am J Obstet Gynecol. 1980 Aug 15;137(8):944-52.

VASOPRESORES Y FLUJO UTERINO

• Marcus MA1, Vertommen JD 1996• EPI: ↑PAM, Vasoconstricción sostenida: ↓Flujo Uterino

• Isoprotenerol: ↓PAM, ↓Flujo uterino

• Segal S1, Wang SY. 2008• EPI: Vasodilatacion AU a bajas dosis, VC a altas dosis.

• NE: Vasoconstriccion arteriolar Uterinina dosis dependiente

• Analgesia epidural: disminuye secreción catecolaminas, afectando EPI, no a NE

Anesth Analg. 1996 May;82(5):1023-6.Anesth Analg. 2008 Mar;106(3):888-92

• Estimulacion adrenérgica fetal en estados de estrés, acidemia, hipoxia fetal:

• Compensacion:

• Cerebro, corazón, glándulas suprarrenales

• Piel, TGI, pulmones, riñones

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LECCIONES APRENDIDAS DE ESTUDIOS CON VASOPRESORES EN ANIMALES

• Hipotensión materna: ↓Flujo uterino → ↓O2 fetal

• Estabilización materna con Vasopresores restaura PAM, ↓Flujo uterino, ~O2?

• Determinantes de O2 uterino/fetal: Hb, SO2, Flujo uterino.

• Niveles de hemoglobina en maternas, transfusión?

• Efectos α-adrenérgicos: VC, ↓flujo uterino

• Efectos β-adrenérgicos: VD

• ¿Vasopresor ideal?

• Analgesia epidural: vasoconstricción?

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FALLA CARDIACA Y EMBARAZO

Siu SC, Sermer M, et al. Estudio CARPEG

• 13% eventos cardiacos serios: Edema pulmonar, Arritmias, ECV isquémico, IAM, muerte.

• Factores de riesgo• FEVI <35%

• Obstruccion valvular izquierda: Estenosis aórtica <1.5cm, Estenosis mitral <2cm

• NYHA II o más

• Falla cardiaca AHA B o más

• Hipertension pulmonar

• Antecedente AIT o ECV Circulation 2001;104:515–21

FALLA CARDIACA Y EMBARAZO

• Sin FR: 4%, 1FR: 27%, >2FR: 67%

• Lesiones obstructivas valvulares tienen mas riesgo de complicación: 75%

• Desenlaces fetales: RCIU, Parto pretérmino, SDR RN, HIV, muerte

• Arritmia mas frecuente FA.

Circulation 2001;104:515–21

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ENFERMEDAD VALVULAR Y EMBARAZO

• FA origen valvular: control de ritmo y anticoagulación (AHA 2014)

• β-bloqueadores, Digoxina, Bloqueadores Canales Ca++

• “SAFEFETUS.ORG”• β-bloqueadores: FDA C-D: Labio y paladar hendido, cardiopatías, defectos neurales,

bradicardia fetal, hipoglicemia, RCIU, parto pretermino

• Digoxina: FDA C, cruza placenta, fisuras orales

• Amiodarona: FDA D, hipotiroidismo congénito, RCIU, cardiopatías, retraso neurodesarrollo

Hypertension 2013;62: 375–81

J Endocrinol Invest 2001;24:116–30.

J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):2246-2280

ENFERMEDAD VALVULAR Y EMBARAZO

• Estenosis v. mitral: falla al manejo medico → Valvuloplasia percutánea (AHA 2014)• Valvuloplastia con balón percutáneo: mortalidad fetal 4.8%

• Reparo valvular a cielo abierto: mortalidad fetal 37.9%

• Regurgitación mitral (PVM) tolera mejor el estado de embarazo

• Estenosis válvula aórtica: no hay estudios concluyentes

• Insuficiencia válvula aortica: mejor tolerada.

• Insuficiencia valvular aortica aguda: DISECCION AORTICA → Cesárea*, Reparo urgente

• Doble lesión aortica.J Am Coll Cardiol 2014;63(22):2438–88.

J Am Coll Cardiol 2001;37:900–3.

ANTICOAGULACION Y EMBARAZO

• Valvulas Mecánicas vs. Biológicas

• Riesgo de trombosis• Valvulas de único disco, válvulas mitrales, FA, antecedente fenómeno trombotico,

• Warfarina – HBPM – HNF – ASA - NACO

• Embriopatia por Warfarina: anomalías faciales, digitales, malformaciones cerebrales, muerte fetal,

Fetal Maternal Med Rev; 18:4 311–331 2007

ANTICOAGULACION Y EMBARAZOFetal Maternal Med Rev; 18:4 311–331 2007

ANTICOAGULACION Y EMBARAZOFetal Maternal Med Rev; 18:4 311–331 2007

SOPORTE CARDIACO INVASIVO Y EMBARAZO

• ByPass Cardiopulmonar, ECMO, Bomba con balón intraaórtico, Dispositivos asistencia ventricular.

• Igual sobrevida materna vs no embarazas

• Afectacion fetal por iatrogenia:• Hipotermia: ↓1°C→FCF ↓7lpm

• Fases de enfriamiento y recalentamiento: Contracciones uterinas

• Estrategias fetales.

Ann Thorac Surg 2011;91:1191–6.

Crit Care 2011;15:R93.

EN CONCLUSIÓN…

• Estabilización materna no significa estabilización fetal.

• Manejo interdisciplinario

• Vasopresores, controversia. Inotropicos

• Control de factores de riesgo en falla cardiaca

• Enfermedades valvulares Regurgitantes vs. Estenoticas

• Anticoagulación.

• Consejeria preconcepcional.