ASMA BRONQUIAL

Dra. Ana María Escobar C.

El asma bronquial es la enfermedad crónica de más alta prevalencia en la infancia a nivel mundial y corresponde a una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas que afecta cualquier edad de la vida y que por su magnitud tiene gran trascendencia en salud publica.

• De acuerdo al estudio ISAAC en Chile la prevalencia es de:

• 9,7 a 16% en el grupo de 6 a7 años.• 7,3 a 12,4% en el grupo de 13 a 14

años.• Observándose un aumento sostenido en los

últimos años.• Este aumento se debe:

• Exposición tabáquica creciente.• Contaminación ambiental.• Aumento de aeroalergenos.• Cambios en el estilo de vida

ASMA BRONQUIALDEFINICION

Es un trastorno inflamatorio crónica de las vías aéreas, en la que intervienen diversas células especialmente eosinófilos mastocitos, linfocitos T, y células epiteliales.

En individuos susceptibles, esta inflamación produce síntomas (tos, disnea, sibilancias) que generalmente están asociados con una obstrucción difusa pero variable al flujo aéreo, que es frecuentemente reversible espontáneamente o con tratamiento y que produce un aumento de la reactividad de las vías aéreas ante una amplia variedad de estímulos.

Guidlines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication 1997.

Esta condición inflamatoria de la vía aérea (especialmente de la vía aérea de mediano calibre), determina una obstrucción bronquial, aumento en la resistencia al flujo aéreo, atrapamiento aéreo, hiperinsuflación e hipersecreción bronquial. Fenómenos todos que son la base de los síntomas clínicos.

Obstrucciónvía aérea

Hiperreactividadbronquial

Obstrucción fija vía aérea

Inflamación aguda

Remodelación de la vía aérea

Inflamacióncrónica

Parámetros fisiopatológicos

Parámetros Clínicos•síntomas•exacerbaciones

K Rabe Berlin 1999

DIAGNOSTICO

• Antecedente Clínico– episodios recurrentes de sibilancias– tos nocturna– tos con ejercicio– sensación de ahogo– opresión o dolor toráxico

• Antecedente• Rinitis alérgica y Asma en padres y hermanos

• Demostración del grado de obstrucción y su respuesta parcial o total a fármacos.

EXAMEN FISICO

• Examen físico normal.

– Investigar presencia de:

otitis serosa

rinitis o conjuntivitis alérgica

pólipos nasales

descarga posterior

signos de respirador bucal.

Paciente asintomático:Paciente asintomático:

EXAMEN FISICO

• Cuadro obstructivo leve a moderado:• Auscultación pulmonar:

» Murmullo pulmonar conservado» Espiración prolongada» Sibilancias espiratorias» Sibilancias inspiratorias

• Cuadro obstructivo severo:• Auscultación Pulmonar:

» Disminución global del murmullo pulmonar» Ausencias de sibilancias» Signos de hipoxemia FC FC

FRFR

» Signos de dificultad respiratoriaSignos de dificultad respiratoria

Paciente sintomático:Paciente sintomático:

Tratamiento

El asma es una enfermedad crónica que requiere de tratamiento y control permanente, con el fin de permitir una mejor calidad de vida

Tratamiento

Objetivos:

• Ausencia de síntomas.

• Prevención de exacerbaciones y hospitalizaciones.

• Mantener función pulmonar dentro de limites normales.

• Permitir una actividad diaria y ejercicio físico normal.

• Evitar que se produzcan efectos adversos por los medicamentos.

• Prevenir la mortalidad.

Tratamiento

El tratamiento se basa en 5 pilares fundamentales

1. Clasificación del grado de severidad.

2. Tratamiento farmacológico.

• Corticoides inhalados.• Β2 adrenérgicos de acción prolongada.• Β2 adrenérgicos de acción corta.• Antagonista de receptor de leucotrienos.

3. Monitoreo periódico y evaluación según clasificación de niveles de control.

4. Control de factores agravantes.

5. Educación y automanejo.

Clasificación de Grado de Severidad de Asma Bronquial

Síntomas diurnosSíntomas nocturnos

Función Pulmonar

Nivel 1

Leve Intermitente

< 1 vez semana

Exacerbaciones breves

Asintomático y PEF normal entre crisis≤ 2 veces por mes

VEF1 ≥ 80%

--------------------------------

PEF variabilidad < 20%

Nivel 2

Leve Persistente

> 1 vez por semana, pero < 1 vez al día

Exacerbaciones pueden afectar la actividad física y el sueño.

Tos con ejercicio

> 2 veces por mes

VEF1 ≥ 80%

--------------------------------

PEF variabilidad 20-30%

Nivel 3

Moderada Persistente

Síntomas diarios.

Exacerbaciones comprometen la actividad física y sueño.

Uso diario de β2 agonista de acción corta

> 1 vez por semana

VEF1 60- 80%

--------------------------------

PEF variabilidad > 30%

Nivel 4

Severa Persistente

Síntomas continuos

Exacerbaciones frecuentes

Limitación actividad física

Frecuentes

VEF1 ≤ 60%

--------------------------------

PEF variabilidad > 30%

El tratamiento farmacológico se indica según la severidad del asma, es de carácter escalonado y dinámico en el tiempo, por lo que debe ajustarse a las variaciones propias de la enfermedad, requiriendo control clínico y de función pulmonar frecuente.

Tratamiento Farmacológico

Corticoides inhalados

El pilar fundamental en el tratamiento del asma es el uso de corticoides inhalados.

La dosis inicial de estos se debe adecuar a la severidad del asma

Dosis de Equivalencia de corticoides Inhalatorios (mcg/día)

Dosis Diarias

Droga Dosis Bajas Dosis Moderadas Dosis Altas

Beclometasona 100 - 250 250 -500 > 500

Beclometasona HFA

50 - 200 200 - 400 > 400

Budesonida 100 - 200 200 - 600 600 – 800

Fluticasona 100 - 250 250 – 500 500

Ciclesonide 100 100 - 200 200 – 400

Tratamiento con CI.

• Se recomienda uso de Budesonida o Fluticasona en dos dosis diarias.

• En los pacientes controlados, se puede utilizar una dosis diaria de budesonida en polvo seco.

• Dosis superiores a 400 ugr se asocian a efectos sistémicos adversos, como retraso del crecimiento y supresión adrenal.

β2 adrenérgicos de acción prolongada

– MUY SELECTIVOS PARA RECEPTORES β2

– DURACION EFECTO 12 hrs

– NO SE HA DEMOSTRADO EFECTO ANTIINFLAMATORIO

– EFECTIVOS EN TERAPIA ADITIVA

– SALMETEROL INICIO DE ACCION A LOS 10 A 20 min DOSIS 50 mcgr CADA 12 hrs, niños > 4 años

– FORMOTEROL INICIO DE ACCION A LOS 3 min DOSIS 4,5 mcgr CADA 12 hrs, niños > 6 años

β2 adrenérgicos de acción prolongada

MECANISMO DE ACCION

RELAJACION DEL MUSCULO LISO

AUMENTA TRANSPORTE MUCOCILIAR

DISMINUCION PERMEABILIDAD VASCULAR

NO SE HA DESMOSTRADO EFECTO ANTIINFLAMATORIO

ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS

MECANISMO DE ACCION

INFLAMACION VIA AEREA

DE HRA

CONTRACCION DEL MUSCULO LISO

ANTITUSIVO

INICIO DE ACCION

PRIMERAS HORAS A DIAS

ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS

INDICACIONES

TERAPIA ADITIVA EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA

PERSISTENTE MODERADO Y SEVERO.

TRATAMIENTO UNICO DEL ASMA PERSISTENTE LEVE

MONTELUKAST

hasta 2 Años 4 mgr diarios

2 a 5 años 4 mgr diarios

6 a 12 años 5 mgr diarios

> 12 años 10 mgr diarios

ZARFILUKAST

> 7 años 10 mgr 2 veces al día

Tratamiento escalonado del asma

Asma leve IntermitenteNo requiere tratamiento con fármacos antiinflamatorio.Tratamiento sintomático con β2 agonista de acción corta cuando el paciente lo requiera.

Asma leve persistente

Dosis bajas de CI. Otra opción de menor eficiencia es el empleo de un antagonista de los receptores de leucotrienos (5 mg diarios en niños de 5 a 10 años y 10 mg diarios en mayores de 10 años en la noche).

Asma moderada persistente

Dosis moderada de CI. Si la enfermedad no se controla agregar β2 agonista de acción prolongada: salmeterol 50 mcg dos veces al día o formoterol 4,5 mcg dos veces al día.Otra opción de menor eficacia es agregar un antagonista de los receptores de leucotrienos en la dosis descritas.

Asma persistente severa

Dosis altas de CI. Cualquiera sea el CI elegido, agregar β2 agonista de acción prolongada. Si no hay respuesta agregar un antagonista de los receptores de leucotrienos.Como última opción indicar corticoides orales, dosis única matinal días alternos.

Tratamiento

Si la respuesta al tratamiento es insuficiente se debe evaluar:

- Adherencia al tratamiento.

- Técnica inhalatoria.

- Presencia de factores desencadenantes (tabaco, contaminación, stress)

- Presencia de otras patologías (rinosinusales)

- Si no hay respuesta al tratamiento replantearse el diagnostico y descartar otras patologías.

Clasificación del Asma según Niveles de control

El asma bronquial es una enfermedad dinámica y variable, por lo que es importante definir cuando un paciente esta bien controlado, desde el punto de vista de los síntomas, y de su función pulmonar.

GINA en su última edición (2006) agrega a la clasificación del asma el grado de control de la enfermedad. Así, cualquier enfermo con asma debe ser catalogado como: controlado, parcialmente controlado o no controlado.

Niveles de Control del Asma Bronquial

Características Clínicas

ControladoParcialmente Controlado

No Controlado

Síntomas diurnosNinguno

(< 2 veces semana)

Más de 2 veces por semanas

Tres o más eventos de asma

parcialmente controlada, presentes en

cualquier semana

Limitación de actividades Ninguna Cualquiera

Síntomas nocturnos

o despertar nocturnoNinguno Algún síntoma

Necesidad de terapia de rescate

Ninguna(2 veces ó menos a la

semana)

Más de 2 veces a la semana

Función pulmonar

(FEM o VEF1)Normal < 80 %

Exacerbaciones Ninguna Una o más al añoUna en

cualquier semana

Exacerbaciones de Asma

Deterioro clínico de distintos grados de intensidad, que constituye la complicación más grave de un paciente asmático, que puede llevar a una falla respiratoria progresiva e incluso la muerte.

FACTORES DE RIESGO

Mala adherencia al tratamiento

Exacerbación severa y hospitalización previa, visita al servicio de urgencias en el último año o intubación por exacerbación severa

Subvaloración de los síntomas

Uso reciente de corticoides orales

Uso excesivo de broncodilatadores de acción corta

Problemas psicosociales y enfermedades psiquiátricas

Requerimiento de tres o más medicamentos para el manejo del asma

Asma lábil

CLASIFICACION DEL GRADO DE EXACERBACIONES DE ASMA

PARÁMETRO LEVE MODERADA SEVERA

Disnea Al caminar Sentado Hablando

Hablar Párrafos Frases Palabras

Conciencia Normal Normal Alterada

Frecuencia Resp. Aumentada Aumentada >30 en >de 5 años>50 de 2 a 5 años

Frecuencia Cardiaca <100 100-200 >200

Uso musc accesoria No ++ +++

Sibilancias Sin espiración Insp y espiratorias Audibles sin fonendo o ausencia de murmullo.

PEF >80% 60<80% <60%

Sat 02 >95% 92-95% <92%

Pa 02 No necesaria >60mmHg <60mmHg

Pa CO2 No necesaria <45mmHg >45mmHg

Tratamiento de Exacerbaciones

• Crisis obstructiva leve:• Administración de β2 agonistas de acción corta.

• Crisis moderada severa:• Objetivo inicial corregir hipoxemia (saturación

menor del 94%).

• Administración de β2 agonista de acción corta, indicándose 2 a 4 puff de sabutamol cada 20 min o nebulización con salbutamol.

• Administración de nebulizaciones de bromuro de Ipatropio (en crisis obstructivas severa).

Tratamiento de la Crisis Moderada Severa

• Corticoides de acción rápida:• Hidrocortisona (4 mg/kg, max 400 mg diarios).

• Metilprednisolona (1 a 2 mg/kg, max 120 mg diarios).

• Mala respuesta al tratamiento.• Hospitalización.

• Buena respuesta al tratamiento:• Enviar a domicilio

• β2 agonista de acción corta, 2 puff cada 4 hrs

• Tratamiento acortado con prednisona (2mg/kg dosis max 40 mg), en dosis única matinal.

Indicación Hospitalización

• Exacerbación severa.

• Exacerbación moderada:

• Factores de riesgo.

• Ruralidad.

• Alteraciones psicológicas.

• Asma lábil.

• Hospitalización en UTI y conexión a VM.

• Complicaciones:

• Neumotórax.

• Atelectasia.

• Neumonía.

Depresión → Disfunción familiar → Mala adherencia al tratamiento constituye la tríadamás riesgosa de morir por Asma.