ASMA EN EL ADULTO MAYOR

OBJETIVOS

CONSIDERAR LA POSIBILIDAD DE DIAGNOSTICO DE ASMA EN MAYORES DE 65 AÑOS

IDENTIFICAR NUEVOS SINTOMAS QUE PUEDAN SUGERIR ASMA

ABORDAJE DIAGNOSTICO DE LOS PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS CON SINTOMAS SUGESTIVOS DE ASMA

MANEJO DEL PACIENTE ASMATICO MAYOR DE 65 AÑOS CON COMORBILIDADES

AUTOCUIDADO Y EDUCACIÓN DEL PACIENTE MAYOR CON DIAGNOSTICO DE ASMA.

PUNTO CLAVE

Considerar diagnóstico de asma en pacientesmayores de 65 años de edad con síntomas dedisnea, tos, sibilancias, incluso si el pacienteno tiene diagnóstico previo de asma.

Epidemiología

Un estimado de 7 a 15 % de los australianos tienen asma, lo cual es similar a la prevalencia de asma de la población general.

El asma en paciente anciano usualmente es infra diagnosticado

Nuevos casos de asma pueden ocurrir a cualquier edad incluso a edades mayores de 75 años

El diagnóstico no es reconocido en un 50% de la población mayor de 75 años.

Gibson PG, McDonald VM, Marks GB. Asthma in older adults.Lancet 2010; 376: 803-13.

Efectos del envejecimiento en la función pulmonar.

El pico máximo de la función pulmonar se da alrededor de los 20 a 25años

Después esta función pulmonar empieza a decrecer a lo largo de la vida

El envejecimiento esta asociado a un mayor esfuerzo para respirar, a ladebilidad de los músculos respiratorios y a la inflamación de las víasaéreas

Gibson PG, McDonald VM, Marks GB. Asthma in older adults.Lancet 2010; 376: 803-13.

Síntomas nuevos

La sintomatología sugestiva de asma del paciente mayor es la misma quela de la población del adulto joven

Dicha sintomatología a menudo es atribuida ala edad o a lascomorbilidades

Por tanto deben de establecerse las características de cada síntoma asícomo los disparadores.

Gibson PG, McDonald VM, Marks GB. Asthma in older adults.Lancet 2010; 376: 803-13.

La disnea y las sibilancias, son comunes particularmente en pacientes mayores de 75 años

Éstos síntomas pueden ser debidos a asma, EPOC, bronquitis aguda, insuficiencia cardíaca congestiva, cáncer y hasta embolia pulmonar

Además estos síntomas pueden estar presentes en pacientes obesos que NO SEAN ASMÁTICOS.

Aproximadamente una tercera parte de la población mayor de 75 años presenta disnea como sintomatología principal de consulta.

Abordaje diagnóstico

En el paciente adulto mayor como en los jóvenes es necesario realizar una historia clínica exhaustiva.

El examen físico debe de incluir una evaluación de la vía aérea superior y una auscultación del tórax

Además se debe de investigar causas alternativas e investigar cada una de las posibilidades existentes.

Un diagnóstico de asma debe de confirmarse en:

Pacientes a quienes se les realice una prueba broncodilatadora y ésta sea positiva, realizándose una espirometría antes y 15 minutos después de aplicarse un beta agonista de acción corta.

Una respuesta positiva a tratamiento dirigido, por ejemplo: 6-8 semanas de esteroide inhalados con la respectiva monitorización del paciente

Si en la espirometría el FEV1 mejora después de la administración de unbeta2 agonista de acción corta pero no cumple criterios para unarespuesta broncodilatadora positiva repetir la espirometría después de 6 a8 semanas de un tratamiento especifico con cortico esteroides inhalados

Si la espirometría es normal pero a pesar de ello los síntomas sugierenasma, una prueba de bronco provocación puede ser necesaria.

Gibson PG, McDonald VM, Marks GB. Asthma in older adults.Lancet 2010; 376: 803-13.

El asma de inicio tardío en la edad adulta rara vez es mediad por inmunoglobulina E.

Los pacientes adultos mayores los tratamientos para desensibilización alérgica son comunes sobretodo en aquellos q se investiga síntomas similares al asma y se sospecha un disparador alérgeno.

Reed CE. Asthma in the elderly: diagnosis and management.J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 681-7

Espirometría en pacientes adulto mayor

Más del 90% de pacientes mayores de 65 años de edad pueden realizaruna espirometría de forma adecuada, siempre y cuando se cumplan losprotocolos establecidos y sea realizada por personal entrenado

Y puede realizarse en los servicios de atención de primer nivel o puede serreferido a un laboratorio especializado en pruebas de función pulmonar

Contra indicaciones de espirometría en el paciente anciano

Si existen condiciones en las cuales el aumento de la presión torácica, abdominal, intra ocular o intracraneal, puedan poner en riesgo la vida del paciente.

Enfermedad cardiovascular inestable

Infarto agudo al miocardio reciente

Diagnóstico de aneurisma aórtico

Tromboembolia pulmonar reciente

Cirugía de cataratas reciente

Cooper BG. Republished review: An update on contraindications for lung functiontesting. Postgrad Med J 2011; 87: 724-33.

Recientemente han sido desarrollados valores de referenciadel FEV1 y del FEV1/ FVC para pacientes mayores de 95 años,los cuales ya han sido incorporados en los espirómetros dereciente fabricación

Definición de respuesta broncodilatadora y de reversibilidad incompleta de la vía aérea

Comorbilidad de asma y EPOC

Es un subgrupo de pacientes con asma de larga evolución a quienes no se le hademostrado una reversibilidad completa de la vía aérea

El asma que comienza tarde en la vida, a menudo muestra una irreversibilidad de lalimitación de la vía aérea lo que se le ha llamado fixed airway obstrucción , y esdebido al remodelamiento de la caja torácica.

Correspondientemente es un subgrupo de pacientes con EPOC a quienes se les hademostrado una respuesta significativa al broncodilatador y se le ha encontradoque cumple criterios para diagnostico de asma

La reversibilidad parcial de la limitación de la vía aérea ( característico del EPOC ) yla variabilidad de la vía aérea ( característica del asma ) es relativamente común enpersonas mayores de 65 años con síntomas respiratorios.

Comorbilidad de asma y EPOC

La coexistencia de asma y EPOC en pacientes viejos por lo general el EPOCno es debido a un daño por el humo del tabaco, mas bien, es unacomplicación de los pacientes con asma de larga evolución quienesprobablemente no han tenido un tratamiento adecuado

A veces la reversibilidad incompleta de la limitación de la vía aérea nopuede atribuirse ni a la larga evolución del asma ni a la historia deconsumo de tabaco individual.

Definiciones

Asma: es una enfermedad heterogénea, que se caracteriza por una inflamacióncrónica de las vías aéreas que se define por manifestaciones clínicas de síntomascomo sibilancias, disnea, tos y opresión torácica; que varia a lo largo del tiempo yen su intensidad junto a una limitación del flujo aéreo espiratorio.

EPOC: enfermedad frecuente, prevenible y tratable, caracterizada por unalimitaciòn persistente del flujo aéreo, que suele sr progresiva y se asocia a unapotenciación de las respuestas inflamatorias crónicas en las vias aéreas y lospulmones frente a gases o partículas nocivas.

GINA 2014

Síndrome de solapamiento asma EPOC (ACOS )

Síndrome que se caracteriza por una limitación persistente delflujo aéreo con varias características que generalmente seasocian a asma y varias que generalmente se asocian a EPOC

Abordaje sindrómico de enfermedades de limitación del flujo aéreo

Paso 1: tiene el paciente enfermedad de las vías aéreas

Paso 2: establecer diagnóstico de asma/EPOC y ACOS en el adulto mayor

Paso 3: espirometría ( una limitación del flujo espiratorio máximo, si serealiza de forma repetida y con el mismo dispositivo en un período de 1 a2 semans puede ser útil para el diagnóstico de asma al evidenciar unavariabilidad excesiva ; pero un PEF normal no excluye asma ni EPOC.

Paso 4: tratamiento inicial dirigido

Paso 5: derivar a pruebas especiales si es necesario

Características y diferencias clínicas

Edad de inicio: en el asma es antes de los 20 años y en el EPOC generalmente esdespués de los 40 años

Patrón de síntomas respiratorios: en el asma los síntomas pueden varias a lolargo del tiempo de un día a otro o en un período más largo y en el EPOC lossíntomas respiratorios incluida la disnea son persistentes.

Función pulmonar : asma hay reversibilidad con uso de Beta 2 y en el EPOC laFEV1 puede mejorar con el tratamiento pero persiste el cociente FEV1/FVC de 0.7post B2

Función pulmonar entre síntomas : en el asma puede ser normal, pero en elEPOC persiste la limitación del flujo aéreo

Evolución: generalmente mejora espontáneamente o con tratamiento y en el EPOChay una progresión persistente a pesar de tratamiento

Diagnóstico en investigación en pacientes con reversibilidad parcial de la vía aérea

Cuando la espirometría muestra una respuesta parcial al broncodilatadorno significa criterio de reversibilidad de la vía aérea. Un tratamiento concorticosteroids inhalados puede ayudar a distinguir entre aquellos conlimitación significativa de la vía aérea ( mejoria en el FEV1 ) y aquellos conobstrucción de la vía aerea ( es decir quienes no muestran mejoría en laespirometría )

Diagnóstico en investigación en pacientes con reversibilidad parcial de la vía aérea

La tomografía de tórax puede ser de muchísima ayuda en aquellos pacientes conreversibilidad incompleta de la limitación del flujo aéreo, para determinar lapresencia de enfisema, bronquiectasias o fibrosis pulmonar

Las mediciones de os volúmenes y la capacidad de difusión también puede ser degran utilidad

Manejo de la coexistencia de asma y EPOC en el paciente anciano

La coexistencia de estad dos enfermedades debe ser manejada de acuerdoa las características especiales propias de cada paciente, considerandoademás la respuesta al tratamiento así como el desarrollo y lacomprensión de la enfermedad, por parte del paciente.

La combinación de un cortico esteroide inhalado con un beta 2 agonistade acción larga y un anticolinérgico debe de ser considerado

Además debe hacerse énfasis en el entrenamiento por un rehabilitadorpulmonar para el fortalecimiento de la musculatura respiratoria ya queesto, ayuda a la mejoría de los síntomas respiratorios.

Monitoreo y evaluación del paciente anciano con asma

Realizar controles regulares como en el resto de la población

Para todos los pacientes ancianos evaluar todas las comorbilidades, asícomo, factores psicosociales que pueden afectar el auto cuidado

Se debe evaluar la adherencia al tratamiento, así como la técnica correctadel uso de los inhaladores y sus dispositivos.

LOS PACIENTES ANCIANOS SUELEN INFRAVALORAR SUS SÍNTOMAS, PORTANTO, ES NECESARIO REALIZAR ESPIROMETRÍAS DE FORMA REGULARPARA UNA MEDICIÓN OBJETIVA DE LA FUNCIÓN PULMONAR.

deShazo RD, Stupka J. Asthma in US seniors: part 2. Treatment. Seeing throughthe glass darkly. Am J Med 2009; 122: 109-13.

TRATAMIENTO DEL ASMA EN PACIENTES ANCIANOS CON COMORBILIDADES.

En todos los pacientes considerar los factores comórbidos al momento deiniciar el tratamiento del asma.

Considerar todos las condiciones de los efectos adversos de losmedicamentos propios del asma y su posibles interacciones con otrosfármacos

Muchos pacientes asmáticos tienen múltiples comorbilidades yusualmente necesitan de un complejo equipo de cuidados de salud.

Condiciones comunes en pacientes ancianos con asma que pueden afectar en al tratamiento y control

Obesidad

Diabetes

Apnea obstructiva del sueños y otros trastornos del sueño

ERGE

Osteoporosis ( fracturas costales o vertebrales pueden afectar el desarrollo ytratamiento del asma )

Enfermedades cardio vasculares

LA PRESENCIA DE DIABETES PUEDE LIMITAR EL USO DE ESTEROIDES SISTEMICOSMIENTRAS LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES PUEDEN MIMETIZAR LOSSÍNTOMAS.

tratamiento del asma agudo del anciano

El asma agudo del paciente mayor de 65 años debe ser tratado de la misma formaque en adultos jóvenes.

Administrar 8 a 12 disparos de beta 2 agonista de acción corta ej: salbutamol (inhalador de dosis mediad, con espaciador de volumen o nebulizado) y repetircomo sea necesario.

Medir oximetría de pulso al inicio del tratamiento y monitorizar en la recuperación

Administrar oxigeno si es necesaria a bajo flujo por que en paciente con EPOCpuede empeorar la hipercapnia

Iniciar prednisona a dosis de 0.5 – 1 mg/kg de peso por 7 días e indicar esteroideinhalado si no se está usando

Medicamentos con especial cuidado en el tratamiento del paciente asmático mayor de 65 años

Teofilina es metabolizada en el hígado y posee importantes interaccionescon muchos medicamentos; su concentración en plasma debe sermonitorizada en pacientes viejos

Corticosteroides sistémicos: son efectivos en el control de laexacerbación del asma pero debe minimizarse su uso por el riesgo decataratas, osteoporosis e hiperglucemia en el paciente viejo

Tratamiento y efectos adversos

Los efectos adversos de los medicamentos para el control de asma, sonmás comunes o se presentan de forma más pronunciada en los pacientesmayores de 65 años de acuerdo a datos epidemiológicos

Estos efectos adversos son más comunes por los cambios en lafarmacocinética y farmacodinamia de la población vieja

Todos los potenciales efectos adversos deben de preverse y monitorizarseestrechamente.

Tratamiento y efectos adversos

Los pacientes viejos tienen una marcada disminución de larespuesta a los broncodilatadores y a los esteroides inhalados,debido a los cambios propios del envejecimiento, como:disminución de la fuerza muscular de la pared torácica, asícomo también, aumento del volumen residual y a ladisminución de la capacidad de elasticidad del pulmón

Tratamiento y efectos adversos

Las indicaciones de los medicamentos del asma son similares a los de lospacientes adultos jóvenes

Hay estudios que sugieren que la combinación de budesonida másformoterol parece ser una combinación efectiva en el alivio y el control delpaciente asmático mayor de 65 años de edad.

Y esta combinación ( budesonida/formoterol ) parece ser la mismaefectividad en paciente con asma de larga evolución como en el de iniciotardío.

Haughney J, Aubier M, Jørgensen L et al. Comparing asthma treatment in elderlyversus younger patients. Respir Med 2011; 105: 838-45.

Inmunomodulación

La terapia inmunomoduladora con omalizumab es una opciónde tratamiento en el paciente con asma alérgica de moderadaa severa, en quienes se ha demostrado altos niveles deinmunoglobulina E. reduce las exacerbaciones y disminuye eluso de medicamentos aliviadores

Efectos de otras medicinas en asma

los medicamentos que prescritos a los ancianos frecuentementeempeoran el control del asma y aumentan las exacerbaciones.

Betabloqueadores usados en desordenes cardiacos migrañas,hipertensión arterial y glaucoma.

Agentes colinérgicos como el carbacol y la pilocarpina

Inhibidores de la colinesterasa como la piridostigmina

CLASE DE MEDICINA POTENCIAL EFECTO ADVERSO ACCIÓN CLÍNICA

BETA 2 AGONISTA EFECTOS INOTRÓPICOS Y CRONOTRÓPICOS, PUEDEN ENFERMEDADES CARDÍACAS ( ARRITMIA, CARDIOMIOPATÍA, IAM) O CAUSAR DESORDENES

MINIMIZAR LA NECESIDAD DE SU USO MANTENIENDO UN BUEN CONTROL DEL ASMA.

CORTICOSTEROIDES INHALADOS

ALTAS DOSIS POR TIEMPO PROLONGADO AUMENTAN EL RIESGO DE FRACTURAS

PRESCRIBIR LA DOSIS MÍNIMANECESARIA PARA MANTENER UN BUEN CONTROL DEL

COMBINACIÓN LARGA ACCIÓN

EN GENERAL EL TRATAMIENTO NO PARECE AUMENTAR EL RIESGO DE FRACTURAS EN PACIENTES CON EPOC O ASMA

PRESCRIBIR SI ESTA INDICADO JUSTO COMO SE HACE EN ADULTOS JÓVENES

TEOFINILINA METABOLIZADO PRINCIPALMENTE EL HÍGADO PUEDE INTERACTUAR MUCHAS OTRAS DROGAS

MONITORIZAR LAS CONCENTRACIONES DE PLASMA EN LA TEOFILINA SI ESTA ES NECESARIA EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA, EVITAR EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE EN EL TRATAMIENTO REGULAR.

Como escoger el mejor dispositivo

Aproximadamente un 60 a 80% de los pacientes ancianos tiene unatécnica inadecuada del uso de los dispositivos inhalados.

Los problemas comunes incluyen: inadecuado flujo inspiratorio, lo cuallimita el uso de dispositivos de polvo seco, dificultad para conectar elpMDI a el espaciador de volumen, inhabilidad para coordinar larespiración con el inicio de acción del pMDI, inhabilidad para activar elinhalador por osteoartrosis, inhabilidad para hacer sello con la boca y eldispositivo y deterioro cognitivo

Consideraciones para escoger el dispositivo más adecuado

Educación del paciente anciano con asma

Proveer información para la educación del auto cuidado, que incluya: información de la enfermedad, el autocuidado, los medicamentos del asma

Que hacer en caso de que los síntomas empeoren en un ataque agudo de asma

Identificar los disparadores

Evaluar la adherencia al tratamiento

Incluir un plan de educación por escrito sobre el asma

El plan de acción por escrito del paciente asmático debe ser claroentendible y de lectura fácil, con graficas explicativas

El plan de acción del paciente asmático mayor de 65 años debe tomar encuenta sus comorbilidades y el uso crónico de otras drogas.

Instruir al paciente como realizar pico flujo en casa para evaluar ymonitorizar la limitación del flujo aéreo

Educación del paciente anciano con asma

Una combinación de monitoreo regular, grupos pequeños de educaciónen asma, un plan de acción personalizado y por escrito, así como, elentrenamiento sobre el uso correcto de dispositivos, mejora la calidad devida de los pacientes mayores de 65 años de edad , con diagnóstico deasma

Buist AS, Vollmer WM, Wilson SR et al. A randomizedclinical trial of peak flowversus symptom monitoring in older adults with asthma. Am J Respir Crit CareMed 2006; 174: 1077-87.

Muchas gracias.