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Curso Anual de Medicina Familiar y Atención Médica PrimariaUnidad de Medicina Familiar y Preventiva

Hospital Italiano de Buenos Aires

Tema: Asma.doc Pág.: 1 de 42Revisión: Marzo 2000

ASMA

! AUTOR

Dr. Pablo Jinich.

! INTRODUCCION

El asma representa alrededor del 5 % de las consultas de un médico de atención ambulatoria.

A pesar de los avances en el conocimiento de su fisiopatología y de la aparición de nuevostratamientos, la incidencia y mortalidad están en aumento.

El médico de familia ocupa un lugar fundamental en el diagnóstico, manejo, tratamiento y educaciónde los pacientes asmáticos.

! OBJETIVOS

a) Conocer la Epidemiología y Fisiopatología del asma.

b) Conocer las distintas Clasificaciones y Presentaciones del asma.

c) Evaluar correctamente a los pacientes.

d) Tratar correctamente las formas agudas y crónicas del asma.

e) Adaptar el manejo del asma a las distintas etapas de la vida.

! CONTENIDOS

1. Definición, Epidemiología y Fisiopatología.

2. Clasificación Etiológica y Clasificación Clínica.

3. Diagnóstico y Evolución.

4. La fase aguda.

5. Farmacología del asma.

6. Técnica de administración de fármacos.




7. El tratamiento del asma.




1. DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

Definición

El asma es una enfermedad crónica con exacerbaciones agudas. Se caracteriza por presentarhiperreactividad bronquial e inflamación crónica de la mucosa respiratoria con crisis de obstrucciónreversible de la vía aérea.

Epidemiología

La prevalencia de asma en atención ambulatoria es del 5 % en adultos y del 10 al 15 % en los niños.

La incidencia está aumentando principalmente en niños y adultos jóvenes.

El asma es la enfermedad crónica más común en los niños y uno de los motivos más frecuentes deinternación.

El 23 % de los días de ausentismo escolar son por asma.

La prevalencia de asma en mujeres embarazadas es de 0,4 a 1,3 %.

El 0.5 % de las consultas de una guardia general son por asma de las cuales alrededor del 20 al 30% requieren internación.

Las crisis nocturnas generalmente son más severas y hay más consultas a la guardia en los horariosnocturnos .

Del 20 % al 30 % de los pacientes asmáticos dados de alta de la guardia consultan nuevamente enlas 48 hs. subsiguientes.

A pesar del avance en los tratamientos, la mortalidad por asma está en aumento, principalmente enniños, ancianos y en pacientes de clases sociales bajas.

Se postulan diversos motivos para explicar el aumento de la mortalidad por asma :

• Cambios en el medio ambiente. • Polución ambiental.

• Mala relación médico paciente. • Retardo en la consulta.

• Uso de β2 adrenérgicos. • Familias disfuncionales.

• Subutilización de corticoides en las crisisgraves.

• Automedicación.

• Falta de accesibilidad al sistema de salud. • Efectos adversos de la medicaciónrecibida.

• Mala evaluación de la gravedad de lascrisis por parte del médico y /o delpaciente.

•

El 54 % de las muertes por asma son fuera del hospital. Es probable que esto se deba a un déficiten la accesibilidad a los sistemas de salud y en la educación del paciente




Factores de riesgo

• La prevalencia de asma es mayor en pacientes con antecedentes personales o familiares deatopía, rinitis crónica, urticaria o eczema.

• Hay estudios que postulan un efecto protector de la lactancia materna para el desarrollo delasma relacionado al menor número de infecciones respiratorias que tiene esta población.

• La polución ambiental sería importante en el desarrollo del asma ya que la prevalencia en áreasurbanas es mayor que en áreas rurales.

• El riesgo de asma es del 6,5 % si un progenitor es asmático y se eleva al 63,6 % si ambospadres son asmáticos.

• Existe una asociación de asma en el 20 % de los gemelos monocigotos contra sólo el 4 % de losdicigóticos.

• Los niños que sufrieron bronquiolitis por virus sincicial respiratorio durante los 2 primeros añosde vida (principalmente los que requirieron internación) tienen mayor riesgo de desarrollar asma.

• La prevalencia de asma es mayor en los tabaquistas.

• Los niños nacidos con bajo peso tienen mayor riesgo de desarrollar asma.

• Los niños cuyas madres fuman más de 10 cigarrillos por día tienen el doble de riesgo dedesarrollar asma comparados con los hijos de madres no fumadoras.

El tabaquismo pasivo es un factor de riesgo muy importante en el asma infantil.

Hay estudios que evidencian un aumento de la reactividad pulmonar en lactantes hijos de padresfumadores a las 2 a 10 semanas del nacimiento.

Los niños asmáticos con padres fumadores tienen requerimientos más altos de medicaciónantiasmática y comienzo más temprano de la sintomatología.

El tabaquismo materno durante el embarazo aumenta la tasa de partos prematuros y bajo peso alnacer así como la incidencia de infecciones respiratorias bajas. Todas estas causas se asocian aasma en los niños.




Fisiopatología

Los tres componentes principales en la fisiopatogenia del asma son la obstrucción reversible de lavía aérea , la hiperreactividad bronquial y la inflamación de la mucosa en forma crónica .

La obstrucción ocurre según la gravedad del cuadro desde la glotis a la pequeña vía aérea. En lascrisis hay reducción de los flujos y volúmenes espiratorios debido al aumento de las resistencias enla gran vía aérea. Fuera de las crisis, los pacientes con asma leve y moderada generalmente notienen obstrucción de la vía aérea o si la tienen es leve y se localiza en la pequeña vía aérea.

Existe una variación circadiana normal de los flujos respiratorios. Por la noche aumentan lasresistencias pulmonares por predominio del tono parasimpático ( broncoconstrictor ) y se registranlos menores flujos espiratorios. Por este motivo las exacerbaciones nocturnas del asma son demayor severidad.

La exacerbación nocturna del asma es muy común, a tal grado que la ausencia de empeoramientonocturno nos aleja del diagnóstico de asma.

La hiperreactividad bronquial es uno de los componentes esenciales del asma y ocurre en formacrónica aún en pacientes con asma leve.. Los pacientes asmáticos tienen niveles mayores debroncoobstrucción en las pruebas de provocación con metacolina o histamina que los no asmáticos.Este fenómeno se denomina hiperreactividad bronquial.

Los pacientes con hiperreactividad bronquial tienen infiltración inflamatoria crónica de la mucosabronquial de la pequeña vía aérea.

Hay relación directa entre el grado de hiperespuesta bronquial y el grado de inflamación de la víaaérea.

Obstrucción

Hiperreactividad Inflamación

En pacientes sensibilizados, la inhalación de un alergeno provoca degranulación mastocitariagenerando broncoespasmo ( fase inicial ). Después de 6 a 12 horas de broncoespasmo hay unincremento del número de células inflamatorias en las mucosas bronquiales y aumento de lapermeabilidad vascular que genera edema deteriorando aún más los flujos espiratorios (fase tardía).




Estos cambios inflamatorios pueden persistir por días a semanas y serían los causantes de lahiperespuesta bronquial de los pacientes asmáticos.

2. CLASIFICACION CLINICA Y CLASIFICACION ETIOLOGICA

La clasificación clínica divide a los pacientes según la sintomatología en asma leve, moderada, gravey potencialmente fatal. La clasificación etiológica agrupa a los pacientes según los factoresdesencadenantes.

A los fines prácticos conviene manejar la clasificación clínica y etiológica del asma. La más prácticaen el consultorio es la clasificación clínica ya que las decisiones que el médico toma con lospacientes asmáticos varían según el grado de gravedad de la enfermedad.

Clasificación Clínica

1. Asma leve : La sintomatología es escasa. Entre las crisis el paciente está completamenteasintomático y tanto el examen físico como las pruebas funcionales respiratorias sonnormales. Presenta exacerbaciones aisladas poco severas que se logran controlar engeneral en forma ambulatoria. La tolerancia al ejercicio es buena y no hay síntomasnocturnos. Los pacientes en edad de crecimiento no tienen alterado el ritmo del mismo.

2. Asma moderado : El paciente presenta síntomas aislados intercrisis y tolerancia alejercicio disminuida. No más de dos exacerbaciones por semana y menos de 3 consultas auna guardia por año. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo o VEF1 ( ver másadelante pruebas funcionales) de estos pacientes fuera de las crisis se encuentra envalores del 60 al 80 % del teórico esperado con respuesta positiva a los brocodilatadoresinhalatorios. Se incluye en esta categoría a los pacientes con asma nocturna y por ejercicio.Los pacientes en edad de crecimiento no tienen alterado el ritmo del mismo.

3. Asma grave : El paciente presenta síntomas diarios ( sibilancias ), intolerancia al ejercicio,tres o más crisis por semana y varias consultas por año a guardia. El VEF1 fuera de lascrisis es menor del 60 % del teórico esperado con respuesta negativa a losbrocodilatadores inhalatorios pero positiva a los corticoides. Las crisis son severas yrequieren frecuentemente consulta a servicios de emergencia o internación. Los pacientesen edad de crecimiento pueden tener alterado el ritmo del mismo. Alrededor del 10 % delos asmáticos graves desarrollan obstrucción no reversible de la vía aérea ( enfermedadpulmonar obstructiva crónica / EPOC).

4. Asma potencialmente fatal ( APF ): Estos pacientes se caracterizan por deteriorar rápiday severamente los flujos espiratorios en las crisis agudas de asma , independientementedel grado o tipo de asma que tengan. Poseen una tasa de mortalidad por asma mayor quelos pacientes asmáticos que no reúnen ningún criterio para APF




Los criterios diagnósticos de APF son :

1) Intubación en alguna crisis de asma por insuficiencia respiratoria.

2) Acidosis respiratoria.

3) Dos o más internaciones por status asmático a pesar del uso crónico de corticoides.

4) Dos o más episodios de neumotórax o neumomediastino asociado a asma.

Mientras que la mortalidad de los pacientes asmáticos en forma global es del 0.017 %, la de los quecumplen algunos de los criterios de APF es del 5.4 %. Por lo tanto, es importante detectar y educarcorrectamente a estos pacientes en cuanto a los tiempos y modalidades de consulta durante lascrisis agudas de asma.

El asma es una enfermedad dinámica y puede variar la clasificación clínica de un paciente a lo largodel tiempo en forma espontánea o por los tratamientos instituidos.

El asma no se considera enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC ) porque la obstrucciónes reversible. Mientras que la EPOC ( bronquitis crónica y enfisema ) es una enfermedad progresiva,los pacientes asmáticos pueden permanecer toda su vida en un mismo estadío de la enfermedad yno empeorar a lo largo del tiempo.

El asma en general no es una enfermedad progresiva.

Clasificación etiológica

1. Asma Extrínseco : es común que comience en la infancia aunque puede hacerlo acualquier edad. Está mediada por inmunoglobulina E ( Ig E) y tiene mayor incidenciafamiliar. Las pruebas de alergia cutánea son positivas. Se asocia a otras patologíasalérgicas como la rinitis crónica, urticaria y eccema. Las crisis se desencadenan ante laexposición a alergenos y son por lo general de menor intensidad que en el asma intrínseco.Con el progreso de la edad el pronóstico puede mejorar.




2. Asma intrínseco : es común que comience después de los 40 años de edad. No estámediada por Ig E aunque en la mucosa bronquial puede estar aumentada. Estos pacientestienen hiperreactividad bronquial en forma crónica a múltiples estímulos como infeccionesvirales de la vía aérea, factores emocionales, irritantes inhalatorios y el ejercicio. Laspruebas de alergia cutánea son negativas. Generalmente las crisis son severas y deduración prolongada con remisiones parciales y recaídas.

Hay autores que opinan que el asma extrínseca e intrínseca son la misma patología en distintosestadios. Consideramos que carece de utilidad en el manejo del asma la diferenciación entre asmaextrínseca e intrínseca por lo que debería abandonarse este tipo de denominación del asma .

3. Asma por aspirina u otros AINES (antiinflamatorios no esteroideos) : comienza 2 a 3 hs.después de ingerida la droga, es más común en mujeres y se asocia a la presencia depólipos nasales y sinusitis crónica. En estos pacientes son comunes los episodios de asmadesencadenados por otras causas.

4. Asma por ejercicio : Son pacientes que hacen crisis de broncoespasmo exclusivamenterelacionadas con la actividad física moderada a intensa. Las crisis son más comunes si elejercicio se desarrolla en climas fríos y generalmente comienzan luego de suspender laactividad física. En estos pacientes son raras las crisis desencadenadas por otras causasque no sean el ejercicio.

5. Asma ocupacional : se desencadena a partir de estímulos inhalados en los lugares detrabajo del paciente. Representa aproximadamente el 15 % de los diagnósticos nuevos deasma en los países industrializados y es la enfermedad crónica respiratoria máscomúnmente reportada dentro de las enfermedades ocupacionales. Los pacientes conasma ocupacional por lo general mejoran su sintomatología durante los fines de semana yperíodos de vacaciones y tienen hiperreactividad bronquial en forma crónica que empeoraen los lugares de trabajo.

Es fundamental la evitación del factor desencadenante para el control del asmaocupacional.

Si se logra evitar totalmente el desencadenante, la mayoría de los pacientes mejorancompletamente en el término de 6 meses. Solamente algunos pacientes no mejoran yquedan asmáticos de por vida o mejoran lentamente en el término de varios años de noexposición al factor desencadenante.

Salvo en las medidas de evitación del factor desencadenante y las medidas de protección en eltrabajador, el manejo del asma ocupacional no difiere con los otros tipos de asma.




6. Equivalente asmático : se ve en pacientes cuyo síntoma principal es la tos seca y ladisnea. No tienen sibilancias al examen físico y responden favorablemente a la medicaciónbroncodilatadora.

7. Bronquitis asmatiforme : Los pacientes EPOC tienen por definición obstrucción crónicano reversible de la vía aérea y deterioro progresivo de la función pulmonar. Ciertospacientes con EPOC tienen además hiperreactividad bronquial asociada y presentanepisodios de obstrucción reversible de los flujos espiratorios.

Como veremos más adelante, el manejo terapéutico del asma depende más de la gravedad delcuadro ( clasificación clínica ) que de la etiología. Sin embargo, la clasificación etiológica es útil pararecomendar la evitación de ciertos factores desencadenantes como en el asma por aspirina, porejercicio u ocupacional.

3. DIAGNOSTICO Y EVOLUCION

El diagnóstico de asma en los niños y en los adultos es esencialmente clínico y se basa en laexistencia de episodios de broncobstrucción recurrente que revierten espontáneamente o conmedicación broncodilatadora. Cuando el diagnóstico no es evidente por la historia clínica, éste seconfirmará principalmente por el seguimiento ya que el asma es una enfermedad crónica. Losestudios funcionales son muy útiles especialmente para el manejo y seguimiento y pueden tambiéncolaborar en el proceso diagnóstico.

Además de la sintomatología habitual de episodios de broncobstrucción recurrentes, se debesospechar asma en pacientes con :

1. Tos y sibilancias recurrentes desencadenadas por infecciones virales de la vía aéreasuperior, alergenos ambientales, ejercicio, irritantes inhalatorios o factores emocionales.

2. Tos seca persistente o recurrente, especialmente nocturna.

3. Disnea recurrente, nocturna o provocada por el ejercicio.

4. Tolerancia disminuida al ejercicio.

5. Neumonías y bronquitis recurrentes.

El médico de familia se encuentra habitualmente con las siguientes situaciones clínicas cuandoatiende pacientes con asma :

1. Pacientes con diagnóstico de asma de larga data (habitualmente desde la infancia o laadolescencia).




2. Pacientes que han sido atendidos en una guardia con crisis asmáticas severas donde eldiagnóstico de asma es evidente.

3. Pacientes que relatan episodios de broncoespasmo recurrente con disnea, sibilancias yexcacerbaciones nocturnas.

En estas circunstancias, que probablemente sean las más habituales en la atención ambulatoria, eldiagnóstico de asma es simple y el médico deberá dedicarse sólo a evaluar el estado actualmediante el interrogatorio, el examen físico y los estudios funcionales, elegir la correcta conductaterapéutica, educar al paciente y planificar el seguimiento.

Sin embargo, el diagnóstico de asma en el consultorio no siempre es fácil ya que :

1) Muchas veces los síntomas no son tan evidentes. Tal es el caso de los pacientes con tosrecurrente, tos nocturna, episodios aislados de broncoespasmo o episodios aislados de asma por elejercicio.

2) La mayoría de los pacientes con asma leve a moderada están asintomáticos en el momento de laconsulta.

3) Muchos pacientes no saben que son asmáticos o no desean ser “ rotulados” como asmáticos loque también dificulta el diagnóstico.

Probablemente debido a ciertos mitos y creencias acerca de la gravedad de la enfermedad y delfalso peligro que entraña el tratamiento ( los pacientes y muchos médicos aún siguen descartando eltratamiento que implique el uso de corticoides o beta adrenérgicos ), muchos pacientes se angustiano deprimen cuando se nombra la palabra asma en la consulta. También es común encontrarpacientes que dicen tener bronquitis espasmódicas a repetición y se sorprenden cuando el médicoles informa que se trata de asma.

Si bien es cierto que una crisis aislada de broncoespasmo no es asma, el diagnóstico es altamenteprobable si las crisis se repiten y sobretodo si se asocian a síntomas nocturnos. La ausencia desíntomas nocturnos aleja el diagnóstico de asma. La tos recurrente, la tos nocturna, los episodiosaislados de broncoespasmo y la disnea por el ejercicio pueden ser asma. En estos casos hay quetener sospecha y extremar el interrogatorio ya que en la mayoría de los casos el paciente estáasintomático en la consulta. Los estudios funcionales pueden ayudar, pero en la mayoría de estoscasos, el diagnóstico lo dará el seguimiento y la respuesta a la medicación broncodilatadora yantiinflamatoria.




Además de lo enunciado al comenzar este contenido en cuanto a sospecha diagnóstica, esimportante recabar los siguientes datos del interrogatorio

• Número y gravedad de las crisis.

• Factores desencadenantes.

• Terapias recibidas.

• Antecedentes personales y familiares de enfermedades alérgicas (rinitis crónica, eczema,urticaria).

• Presencia de síntomas nocturnos o relacionados con el ejercicio o la ingestión de AINES.

• Asociación de crisis a cuadros de vía aérea superior o bronquitis aguda.

• Tabaquismo.

El examen físico fuera de la crisis puede ser absolutamente normal en pacientes con asma leve ymoderada. Los pacientes con asma moderada y grave pueden tener en el examen respiratorio,espiración prolongada, sibilancias, roncus, disminución de los ruidos respiratorios, deformidadestorácicas y en los niños en etapa de desarrollo se pueden encontrar alteraciones en el ritmo decrecimiento. Una manera de sensibilizar el examen físico es haciendo espirar forzadamente alpaciente para buscar sibilancias espiratorias pero su ausencia no descarta el diagnóstico.

Estudios funcionales respiratorios ( EFR )

Los EFR se utilizan para estimar indirectamente los grados de obstrucción de la vía aérea pulmonaren sus diferentes niveles.

VEF1 : es el volumen de aire espirado forzadamente en el primer segundo partiendo de la capacidadpulmonar total. Se usa para medir el grado de obstrucción de la gran vía aérea. Es de gran utilidadpero su valor varía según la edad, sexo y contextura corporal. Se puede expresar en litros o enporcentaje del valor teórico esperado .

Capacidad Vital forzada ( CVF ) : es el máximo volumen de aire que se puede espirar en unmovimiento espiratorio forzado, partiendo de la capacidad pulmonar total.

La relación VEF1 / CVF o Indice de Tiffeneau ( IT ) en sujetos normales es de alrededor del 80 %.Este valor es muy útil porque varía menos en relación con la edad, sexo y contextura corporal.

Lts

VEF1 / CVF = 80%

VEF1 CVF

1 Seg




Se recomienda utilizar el IT para definir los grados de severidad de la obstrucción en el EFR. Unvalor por encima del 75 % es considerado normal. Con valores de VEF 1 < 1 Lt ( muy bajos ) no sedebe utilizar el IT como medida de evaluación del grado de obstrucción.

Grado deobstrucción

VEF1/ CVF ( IT)

I 60% - 70%

II 50% - 59%

III < 50%

Veamos un ejemplo : Un hombre de 40 años, de 1.70 mt y 80 Kg. debería tener según sexo, edad ycontextura ( valor teórico esperado por tabla ) un VEF 1 de 4 Lt.y una CVF de 5 Lt.

Si ese paciente se hace un EFR que informa VEF 1 = 3.5 Lt y CVF = 4 Lt y una relación VEF 1 / CVF= 85 % . Eso significa que tiene un VEF 1 del 85 % del teórico esperado y una CVF del 80 % delteórico esperado. El patrón de este EFR es normal.

Si este mismo paciente se hace un EFR que informa VEF 1 = 1.5 Lt, una CVF = 3 Lt y una

VEF 1 / CVF = 50 %. Eso significa que tiene un VEF 1 del 60 % del teórico esperado y una CVF del60 %. Este paciente tiene un patrón obstructivo grado II-III.

Recordar que la gravedad del asma se define por la clínica y no por el grado de obstrucción en elEFR.

Flujo pico ( FP ) : Es el flujo máximo de aire que se puede alcanzar en una espiración forzadapartiendo de capacidad pulmonar total. Esta prueba funcional se realiza con un medidor de flujopico, que es un aparato sencillo de costo accesible ( 50 $) y de fácil uso. Se le solicita al paciente




que espire forzadamente desde capacidad pulmonar total. El valor de flujo pico se correlaciona conel VEF1 del paciente y evalúa la resistencia de la gran vía aérea.

No existe un determinado valor de FP normal sino que lo que se evalúa es el cambio con respecto alvalor basal del paciente.

Hay controversia en la literatura en cuanto a la utilidad del automonitoreo con FP por el paciente parael control del asma.

Flujo espiratorio forzado 25 - 75 ( FEF 25 - 75 ) : Se utiliza para evaluar la resistencia de lamediana y pequeña vía aérea. Representa el flujo de aire que se moviliza entre el 25 al 75 % de lacurva de CVF.

En el EFR, también se debe evaluar el grado de reversibilidad a los broncodilatadores. Se mide encondiciones basales el VEF1, CVF y la relación VEF1 / CVF y se deben medir estos valoresnuevamente luego de 15 minutos de administrar broncodilatadores inhalatorios. Un aumento del 15-20 % de los valores se considera significativo.

En los niños menores de 5 años el EFR no es confiable. Existen pruebas funcionales respiratoriasespeciales para niños pequeños y lactantes y pruebas de provocación para determinar si existehiperreactividad de la vía aérea que son de uso exclusivo del especialista en neumonología infantil.

Un EFR que muestra patrón obstructivo con componente reversible, sumado a antecedentes deepisodios de broncobstrucción que se repiten en el tiempo, síntomas nocturnos y la evolución delpaciente, hacen diagnóstico de asma. Sin embargo es común encontrar pacientes asmáticos fuerade los episodios agudos con EFR dentro de los límites normales por lo que un EFR normal nodescarta el diagnóstico de asma.

En todo paciente con sospecha de asma se debe solicitar un EFR para evaluar los grados deresistencia pulmonar. Además de ayudar al diagnóstico el estudio es muy útil para documentar losgrados de obstrucción en los pacientes asmáticos en las crisis y fuera de las mismas.

El EFR es el único test necesario en el diagnóstico inicial de los pacientes con asma. El dosaje de IgE sérica y los test cutáneos tienen muy baja especificidad y carecen de utilidad diagnóstica enpacientes asmáticos adultos. En pacientes mayores de 45 años que comienzan con crisis asmáticasconviene descartar según criterio clínico patología cardíaca.

El diagnóstico de asma es esencialmente clínico. El EFR es necesario y muy útil pero no essiempre diagnóstico ya que hay pacientes con EFR normal fuera de las crisis.

Dudas diagnósticas

El diagnóstico de asma como vimos en general es simple y está dado por la clínica, la respuesta a lamedicación y el seguimiento. El EFR también ayuda a confirmar el diagnóstico.




Como vimos anteriormente, los pacientes asmáticos tienen hiperreactividad bronquial en formacrónica inclusive en los casos leves. Cuando quedan dudas diagnósticas y sólo en los pacientes enque la sintomatología lo requiera, se puede intentar demostrar la hiperreactividad bronquial midiendola respuesta de los flujos espiratorios a la administración de metacolina o histamina.

Una disminución del 20 al 30 % de los flujos basales es diagnóstica de hiperespuesta bronquial, conesto, sumado a los antecedentes personales del paciente y la evolución clínica se logra hacer aveces el diagnóstico de asma. Otra manera de evaluar pacientes con dudas diagnósticas esmidiendo los flujos espiratorios antes y después de realizar 30 minutos de ejercicio físico. Valoreselevados de inmunoglobulina E ( IgE ) pueden acercarnos al diagnóstico de asma en el niño aunquelos valores normales no lo descartan. En todos estos casos es necesario consultar con elespecialista en neumonología.

Las pruebas de provocación son muy pocas veces necesarias para el diagnóstico de asma y debenser realizadas por el especialista.

Evolución del Asma

La tasa de remisión del asma infantil al llegar a adulto varía entre un 27 a 72 % según las diferentesseries publicadas. Por lo general remite en mayor medida en pacientes con asma leve y moderadaen la etapa de la adolescencia. Los niños con asma grave evolucionan más frecuentemente al asmadel adulto.

El único marcador pronóstico de la persistencia del asma en el niño es la gravedad de la misma.

El asma es una enfermedad crónica pero cada paciente evoluciona en forma particular. Haypacientes que siempre tienen asma leve, otros moderada y otros grave. Hay otros que cursanperíodos de asma leve y períodos de asma moderada. Hay pacientes que empeoran y otros quemejoran año a año. Hay pacientes que en un determinado momento de su vida dejan de tenersíntomas y no los vuelven a tener. Solamente del 5 al 10 % de los pacientes adultos con asmaevolucionan a EPOC y la mayoría de éstos son tabaquistas.

Si bien el asma es una enfermedad crónica y el médico no puede prometer por ahora una “ cura” , esmuy importante explicarle al paciente que no es una enfermedad progresiva, que los síntomaspueden mejorar con el tiempo y que incluso pueden desaparecer. También como veremos luego,hay que explicarle que los síntomas hay que tratarlos ya que el asma no tratada entraña muchopeligro incluso de muerte.

4. LA FASE AGUDA

Evaluación clínica

Por lo general el comienzo de la crisis aguda de asma es gradual y empeora a medida quetranscurre el tiempo a no ser que se tomen medidas terapéuticas adecuadas para revertirla .




Si bien es posible que se logre identificar un factor desencadenante de la crisis, hay episodiosagudos en los que no se logra identificar la causa.

Factores desencadenantes

• Infecciosos virales y bacterianos (resfríos, sinusitis, neumonía).

• Alérgicos ( polen, polvo doméstico, detritus animal, hongos y esporos).

• Climáticos ( frío - humedad ).

• Emocionales.

• Ejercicio físico.

• Farmacológicos ( Antiinflamatorios no esteroideos ).

• Irritantes inhalatorios ( aerosoles, humo del cigarrillo, vapores).

• Abandono de la medicación.

En la evaluación de toda crisis asmática es importante interrogar sobre :

"""" Factores desencadenantes.

"""" Frecuencia de las crisis.

"""" Tiempo transcurrido desde el inicio.

"""" Medicación recibida hasta la crisis y durante la misma.

"""" Antecedentes de internaciones y complicaciones por asma.

"""" Severidad de las crisis anteriores.

"""" Medicación y respuesta en las crisis anteriores.

"""" Criterios de asma potencialmente fatal.

Generalmente cuanto más tiempo transcurrió desde el inicio de la crisis, mayor es el componenteinflamatorio de la vía aérea.

La severidad del episodio y las dificultades para revertirlo son proporcionales al tiempo transcurridodesde el inicio.

Siempre se debe tener en cuenta los criterios de asma potencialmente fatal en la evaluación inicialde toda crisis ya que son pacientes con mayor riesgo de muerte.

La impresión subjetiva del paciente acerca de la sensación de disnea es un dato relevante delinterrogatorio.

Clínicamente la crisis de broncoespasmo se presenta con disnea, taquipnea, respiración soplantey tos seca. El paciente habla con monosílabos o frases entrecortadas.




Los niños pueden presentar además rechazo del alimento, dificultad para comer y alteraciones en elsueño. Las crisis nocturnas por lo general son de mayor gravedad.

En el examen respiratorio es común encontrar sibilancias, roncus y disminución de la entrada delaire en forma generalizada en ambos campos pulmonares.

En todo paciente en crisis se deben buscar en el examen físico signos clínicos de neumotórax y deconsolidación pulmonar.

La cantidad y potencia de las sibilancias no se correlaciona con la gravedad de la crisis y el hallazgode las mismas no es diagnóstico específico de asma.

Ciertos hallazgos clínicos son indicadores de gravedad

• Frecuencia respiratoria mayor de 25 / min. en adultos. (lactantes > 60, niños > de 40).

• Frecuencia cardíaca mayor de 120 pulsaciones / min. en adultos. (lactantes > 160, niños > de140).

• Pulso paradojal (caída de la tensión arterial sistólica en la inspiración > a 10 mmHg).

• Bradicardia.

• Sudoración.

• Alteración del sensorio.

• Cianosis periférica.

• Intolerancia al decúbito (ortopnea).

• Uso de musculatura accesoria.

• Tórax silente (escasas sibilancias de tono muy agudo y ausencia de ruidos respiratorios).

El pulso paradojal se toma con el manguito neumático . Se infla el manguito hasta la tensión arterialsistólica y se lo cierra tratando de registrar si durante la inspiración hay una caída de la tensiónarterial sistólica ( una caída > a 10 mmHg se considera patológica ).

La presencia de pulso paradojal es un marcador específico de gravedad ( pocos falsos positivos ), laausencia no descarta la gravedad de la crisis ( baja sensibilidad ).

Es fundamental registrar y dejar asentados los signos vitales ( tensión arterial, temperatura,frecuencia cardíaca y respiratoria ), estado del sensorio, tolerancia al decúbito y en los niños el gradode hidratación.




Se debe evaluar acertadamente el grado de severidad de la crisis dado que difieren las conductas aseguir según el compromiso del paciente. Cuanto más severa es la crisis, más rápido se debeevaluar al paciente y más preciso debe ser el diagnóstico.

El diagnóstico de severidad de una crisis es dificultoso y se hace con el examen físico más laimpresión subjetiva del paciente y los datos espirométricos.

Los pacientes que tengan criterios de asma potencialmente fatal deben ser educados para queconsulten tempranamente al inicio de la crisis.

La desaparición de la disnea se correlaciona directamente con la mejoría de los estudios funcionales.Es común que cuando los pacientes comienzan a mejorar con el tratamiento aumente la intensidadde las sibilancias, disminuya el tono de las mismas y aumente la intensidad del murmullo vesicular.Alrededor del 40 % de los pacientes que logran superar una crisis persisten con sibilancias en elexamen físico.

La desaparición de la disnea es un dato clínico de buen pronóstico.

Estudios complementarios

1. EFR

La valoración clínica ( sobre todo el examen físico ) de la severidad de la obstrucción de lavía aérea no siempre se correlaciona con los EFR. Por eso es fundamental objetivar elgrado de obstrucción de toda crisis asmática mediante un EFR.

En todo servicio de emergencias donde se manejan pacientes asmáticos debería haber unespirómetro para medir el VEF1, la CVF y la relación VEF1 / CVF. Si no se dispone de unespirómetro, el flujo pico ( FP ) es lo mínimo imprescindible que se debería medir. No esrecomendable manejar una crisis asmática sin la posibilidad de evaluar los grados deobstrucción.

El VEF1 y FP se correlacionan bien entre sí y miden el grado de obstrucción de la gran víaaérea. El VEF1 y FP se relacionan moderadamente con la sintomatología del paciente.

Alrededor del 15 % de pacientes con un VEF1 del 50 % del teórico esperado se encuentranasintomáticos.




Los valores iniciales en guardia del VEF1 o FP no son buenos predictores del grado de respuesta altratamiento ni a las recaídas pero la mejoría de los valores iniciales o la falta de respuesta sirvenpara el monitoreo del tratamiento instaurado.

2. Radiología

No hay acuerdo en la literatura sobre si se debe solicitar una Radiografía del tórax (RxTx)de rutina en la evaluación de los pacientes en guardia. Un estudio demostró que sólo en el1 al 5 % de las crisis asmáticas de una guardia la RxTx influye en las decisiones deltratamiento instaurado. Estaría indicada cuando se sospechan por la clínicacomplicaciones (neumonía, neumotórax, neumomediastino), cuando hay mala respuesta altratamiento inicial o quedan dudas con algún diagnóstico diferencial ( EPOC,tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva) y cuando se decide unainternación. El hallazgo radiográfico más frecuente es la hiperinsuflación.

La RxTx es un estudio poco sensible para evaluar la gravedad de la crisis . Una RxTx normal nodescarta una crisis grave.

3. Gases en sangre

El hallazgo más común en una crisis asmática es la alcalosis respiratoria ( hipoxemia leve +hipocapnia) debido a la hiperventilación.

La hipercapnia ( presión arterial de CO2 > de 45 mmHg ) es un signo muy especifico peropoco sensible de gravedad. Toda crisis con hipercapnia es una crisis grave. Por lo generalhay mala correlación entre los niveles arteriales de los gases en sangre y la severidad de lacrisis evaluada por espirometría salvo cuando los valores son muy bajos ( un VEF1< de 1Lts o FP < de 200 Lts / min. o < 30 % del teórico se relacionan con hipercapnia). Elhallazgo de pulso paradojal es importante ya que su ausencia hace poco probable laexistencia de hipercapnia.

Existe correlación entre la saturación de la hemoglobina (HB) y la hipercapnia. Serecomienda primero realizar saturometría ya que es raro que exista hipercapnia consaturación de HB > 90 %.

Es conveniente monitorizar a los pacientes con crisis asmáticas en la guardia con saturometríadigital. Se deben solicitar gases en sangre a aquellos pacientes que respirando aire ambiente tienenniveles de saturación de hemoglobina < 90 % y cuando la obstrucción empeora a pesar del correctotratamiento.




4. Hemograma : carece de utilidad en los pacientes con asma agudo.

5. Ionograma : se debe solicitar sólo a los pacientes que recibieron grandes dosis de β2adrenérgicos por la hipokalemia que producen.

6. Electrocardiograma : los cambios que se encuentran más frecuentemente sontaquicardia sinusal , desviación del eje a la derecha , P pulmonares. Está indicado enpacientes ancianos y cuando se sospecha patología cardíaca asociada o desencadenantede la crisis.

7. Monitoreo Cardíaco : está indicado en pacientes ancianos, en pacientes con patologíacardíaca conocida y en las crisis severas.

8. Oxigenoterapia : está indicada sólo en pacientes que tengan saturación de hemoglobinapor debajo del 90 %. Se debe utilizar con cánula nasal en dosis de 2 Lts/min. Haycontroversia en la literatura sobre los riesgos de administrar oxigeno al 100 % .Sedesaconseja esta manera de administrarlo dado que en pacientes con crisis severas puedeempeorar la retención de CO 2 por deterioro directo de la ventilación pulmonar.

5. FARMACOLOGÍA DEL ASMA

1. β2 β2 β2 β2 Adrenérgicos ( ββββ2 ).

Los ββββ2 son potentes broncodilatadores que estimulan la relajación del músculo liso de la mucosabronquial. También estabilizan la membrana de los mastocitos y disminuyen la permeabilidadvascular de la microcirculación bronquial ( fase aguda ).

No tienen efectos sobre la respuesta retardada a los antígenos, la hiperreactividadbronquial, ni la inflamación de la mucosa ( fase crónica ).

Los efectos adversos más comunes son : temblor, taquicardia y palpitaciones. Puedenproducir hipokalemia y arritmias cardíacas (raro).

Existe gran controversia en la literatura sobre el aumento de mortalidad con el uso crónicode β2. Un estudio caso control, mostró mayor mortalidad en usadores de grandes dosis deβ2, especialmente el fenoterol, no pudiendo concluir si era por la droga o por la mayorgravedad del asma de estos pacientes.

El uso prolongado de β2 puede generar taquifilaxia ( disminución de los efectosterapéuticos ).

Ciertos estudios demostraron que al discontinuar el uso de ββββ2 aumenta la reactividadbronquial. Esto provoca aún controversia en cuanto a sus implicancias clínicas.




Entre los distintos tipos de ββββ2 que existen ( salbutamol, fenoterol, terbutalina, clembuterol,isoetarina) todos tienen similar eficacia clínica a dosis equivalentes, siendo los efectosterapéuticos y adversos los mismos.

La vía inhalatoria es la de elección, y las dosis varían según los requerimientos de 200 µg hasta800 µg /día de salbutamol o sus equivalentes. La dosis por disparo ( puff ) de salbutamol es de 100µg . Estas dosis son tanto para adultos como para niños. El comienzo de acción es entre los 3 a 5minutos, el pico entre los 30 a 60 minutos y la duración del efecto es de 4 a 6 horas.

Los ββββ2 se pueden usar en aerosol, polvo seco o con nebulizadores. La efectividad de lasdiferentes formulaciones es similar cuando se utilizan con buena técnica de administracióny en dosis equivalentes. En general la dosis de la nebulización es 10 veces superior a laque se utiliza con el aerosol. ( 1mg de salbutamol solución equivale a 10 puffs de 100 ugdel aerosol ).Si se dispone de una aerocámara para la administración en aerosol, labiodisponibilidad de la droga aumenta ( ver luego ). La vía oral no se recomienda por suabsorción errática.

Hay suficiente evidencia que demuestra que conviene administrar los ββββ2 a demanda según lasnecesidades del paciente y no en forma reglada a intervalos fijos. ( La forma reglada puede inducirun aumento de la reactividad bronquial ). Cuando un paciente necesita aumentar la dosis de ββββ2

diaria para disminuir la sintomatología, seguramente le está faltando alguna droga que disminuya lainflamación de la mucosa.

Los ββββ2 utilizados por vía inhalatoria en las crisis agudas son más potentesbroncodilatadores que la aminofilina y el bromuro de ipratropio.

Existe en el mercado un ββββ2 de acción prolongada ( salmeterol ) que podría ser másefectivo. Además sería más selectivo de los receptores ββββ2 que el salbutamol. El salmeterolestá indicado en el manejo de los síntomas nocturnos y en el asma moderada que no selogró controlar con el uso de dosis máximas de ββββ2 + corticoides inhalatorios. No estánevaluados para el manejo de la crisis agudas.

Droga Nombre comercial Presentación Precio $

Salbutamol VENTOLIN Aerosol 100 µg por disparo x 200 dosis

Repuesto x 200 dosis

Rotahaler 200µg por caps x 60 caps

Repuesto x 60 caps

Gotas Nebu.(20 gotas = 5mg = 1 ml) x 20 ml

12,16

7,77

31,05

19.14

2.94





Terbutalina BRICANYL Turbuhaler 50 µg por disparo x 200 dosis 25,42

Fenoterol BEROTEC Aerosol 20 µg por disparo x 200 dosis

Repuesto x 200 dosis

11,72

8,60

Salmeterol SEREVENT

ABRILAR

Rotahaler 50 µg por disparo 16 discos

Repuesto 16 discos

Aerosol 25 µg por disparo x 60 dosis

76,51

69,56

30,26

2. Corticoides

Son potentes antiinflamatorios. Su mecanismo de acción en el asma no está aclaradocompletamente. Pese a no tener acción sobre la membrana del mastocito (fase aguda),administrados por largos períodos disminuyen el número de mastocitos de las mucosasrespiratorias, disminuyendo la respuesta bronquial a los alergenos. Bloquean la fase derespuesta retardada y disminuyen la permeabilidad vascular en la inflamación. Disminuyenla hiperreactividad bronquial cuando se usan por períodos prolongados (2 a 3meses).

(Este efecto es mayor por vía inhalatoria que por vía oral).

Previenen y revierten la tolerancia a los ββββ2 cuando éstos se utilizan por períodosprolongados.

Corticoides Inhalatorios ( CI )

El manejo del asma crónico cambió radicalmente desde la aparición de los CI dado queadministrados por esta vía, casi no tienen efectos adversos sistémicos.

Se utilizan por esta vía la beclometasona, budesonida, triamcinolona, fluticasona,flunisolida.

Son todas similares salvo que cuando se utilizan altas dosis, la biodisponibilidad en sangrees menor en pacientes que utilizan fluticasona, luego budesonida y luego beclometasona.

El efecto terapéutico antiinflamatorio de los CI se manifiesta plenamente luego de por lo menos 30días y desaparece al retirarlos. Los pacientes que reciben CI reducen la frecuencia de las crisis yconsumen menores dosis de ββββ2 y corticoides orales. Los CI carecen de utilidad en el manejo deguardia del asma agudo.




Se recomienda el uso de CI en pacientes asmáticos que utilicen más de una vez por día ββββ2

dado que logran mejorías en los flujos y tienen menor cantidad de síntomas que los que nolos usan.

Todo paciente que presente síntomas nocturnos, por considerarse un asmático moderado debe usarCI.

Se recomienda que la forma de administración de CI sea mediante aerocámara ya quedisminuyen los efectos adversos y aumenta la cantidad de droga en el efector. Además,dado que se administran por lo general cada 12 hs., el paciente no tiene que llevar laaerocámara encima durante el día.

La dosis de beclometasona recomendada es de 400 µg /día, los aerosoles administran 50µg por disparo. En pacientes con asma leve se puede utilizar la beclometasona, en dosisde 100 -200 µg / día. ( Al usar menor dosis se mejora la adherencia al tratamiento). Encasos severos se puede administrar hasta 1600 µg/día. La dosis de budesonidarecomendada es de 200 µg/día, los aerosoles administran 50 µg por disparo.

Los efectos adversos más comunes de los CI son la candidiasis oral y la disfonía. Ambosdisminuyen con el uso de aerocámaras y el enjuague posterior de la boca.

Los efectos adversos sistémicos son raros y dosis dependientes. Aparecen sólo enaquellos pacientes que usan altas dosis de CI. También disminuyen con el uso deaerocámara.

Hay resistencia por parte de los médicos a usar CI en altas dosis en los niños. Utilizandohasta 400 µg/día de beclometasona por vía inhalatoria no se demostró inhibición del eje.En niños en los que se utilizaron altas dosis de CI se vio desaceleración en la velocidad decrecimiento, pero este punto es difícil de evaluar ya que los pacientes asmáticos graves depor sí tienen alterada la velocidad de crecimiento. El mal control del asma interfiere más enel crecimiento que los CI.

Corticoides Sistémicos ( CS )

Los CS se usan para el manejo del asma tanto en su fase crónica como en agudo.Utilizados en el manejo de la fase crónica tienen todos los problemas que se generan por eluso crónico de corticoides por lo que sólo se deben usar en pacientes con asma grave,como droga de última elección, cuando no logra controlarse de otra manera el cuadro. Hayque utilizarlos el menor tiempo posible, a la menor dosis efectiva para controlar lasintomatología, monitorizando las utilidades terapéuticas y los efectos adversos.




Aunque aún hay controversia en cuanto al uso de los CS en la crisis aguda, está demostrado queson más efectivos que el placebo para disminuir la tasa de admisión y recaída ( la vía oral es tanefectiva como la parenteral ) . Se recomienda utilizarlos lo antes posible.

Los trabajos que demostraron beneficios en la sintomatología son escasos y en todos sólose logró luego de 6 a 12 hs. de administrados. Tampoco hay acuerdo sobre la dosis y eltipo de corticoide que se debe utilizar. ( Se recomiendan dosis mayores de 30 mg deprednisona o su equivalente ).

Cuando se utilizan CS en la guardia para revertir la crisis, el paciente debe recibirlos por lo menosdurante los 7 días siguientes en dosis de 20 a 40 mg de prednisolona por vía oral para evitar lasrecaídas. En este caso y a estas dosis no hace falta retirarlos gradualmente al suspender eltratamiento.


Beclometasona AUTOBEC

AUTOBEC FORTE

EGOSONA

EGOSONA FORTE

Autohaler 100 µg por aplicación

Autohaler 250 µg por aplicación

Aerosol 50 µg x disparo x 250 dosis

Aerosol 250µg x disparo x 250 dosis

41,02

48,41

18,11

21,21

Budesonida SPIROCORT Turbuhaler 100 µg x aplic. x 200 d.

Turbuhaler 200 µg x aplic. x 200 d. Turbuhaler 400µg x aplic. x 200 d.

47,00

65,00

79,71

Fluticasona FLIXOTIDE Aerosol 50 µg por disparo x 60 dosis

Aerosol 250 µg por disparo x 60 dosis

Rotadisk 100 µg por aplicación x 60 dosis Rotadisk250 µg por aplicación x 60 dosis

24,62

32,30

27,00

30,70

Flunisolida FLUNITEC

FLUNITECAEROCAMARA

Aerosol 250µg por disp.x 120 dosis

Aerosol 250µg por disp.x 120 dosis + Aeroc.

24,74

32,16

Hidrocortisona HIDROCORTISONARICHET

SOLUCORTRIL

Ampollas 100 mg

Ampollas 500 mg

8,51

16,67

Prednisona DELTISONA B Gotas (1ml = 20 gotas = 4 mg) x 15 ml 8,02





METICORTEN

CORTIPYREN B

Comprimidos 5 mg x 20

Comprimidos 40 mg x 20

4,61

22,60

3. Cromoglicato

Se desconoce su principal mecanismo de acción. Estabiliza la membrana de losmastocitos y tiene efecto sobre la respuesta retardada a antígenos. No es unbroncodilatador por lo cual no está indicado en la fase aguda. Como droga antiinflamatoriade la mucosa bronquial, tiene menor eficacia que los CI.

Si bien puede ser útil en cualquier paciente, su principal indicación es en la prevención de las crisisprovocadas por alergenos (asma extrínseca) o por el ejercicio.

La dosis es de 2 - 5 mg cada 6 hs. por vía inhalatoria en aerosol ó 20 mg c/ 6 hs. en polvoinhalatorio. ( Dosis para niños y adultos ). Debe esperarse de 6 a 8 semanas para evaluarsi se han logrado los efectos esperados. Si se usa para la prevención de las crisis porejercicio se debe administrar por vía inhalatoria 30 min. antes del mismo.

Es la droga antiinflamatoria de primera elección en los niños dado que prácticamente carece deefectos adversos.( excepcionalmente produce sequedad bucal, tos y broncoespasmo reflejo cuandose usa en polvo seco, además hay que tomar la precaución de que la droga no penetre en los ojosporque es muy irritante ).

Cromoglicato INTAL Aerosol 5 mg por disparo x 112 dosisCápsulas 20 mg x 30 (polvo inhalatorio)

42,2717,56

Como veremos más adelante, los β2, los CI y el cromoglicato ( en los niños ) son las drogas másutilizadas actualmente en el manejo del asma. El médico de familia debe estar familiarizado conellas. El resto de las drogas son de uso más restringido en la práctica cotidiana.

4. Aminofilina ( AMF)

Se desconoce su mecanismo de acción. Tiene efectos inhibitorios sobre la respuestaretardada evitando los fenómenos inflamatorios de la mucosa y la degranulaciónmastocitaria. Tiene menor poder broncodilatador que los β2 . Es de duración prolongada ycomienzo de acción tardío. Se utiliza por vía oral o endovenosa (debe administrarselentamente por goteo y no con jeringa) y no es efectiva por vía inhalatoria.




Hay controversia sobre la utilidad de la AMF en el manejo de la crisis aguda. Aunqueasociada a los β2 no tiene efectos sinérgicos sobre la broncodilatación, excepto quizás enlos pacientes muy comprometidos; hay estudios que muestran menores tasas deinternación con el tratamiento conjunto de AMF y β2 en la guardia y más rápida mejoría enpacientes internados por asma que reciben AMF y β2 en los dos primeros días deinternación . Se postula un efecto sobre la musculatura diafragmática, la contractilidadmiocárdica y el aclaramiento mucociliar.

Los efectos adversos más comunes son : náuseas, irritabilidad, insomnio, intoleranciadigestiva, hipokalemia, hipercalcemia y trastornos del aprendizaje en niños. El rangoterapéutico recomendado es de 8 a 12 µg /ml. Los efectos adversos más serios comoarritmias cardíacas y convulsiones ocurren con niveles séricos > 30 µg /ml .

Está descripta una mortalidad por efectos adversos del 0.5 % en ancianos que utilizanpreparados de AMF de acción prolongada.

Debido al bajo índice terapéutico de la AMF, se trata de utilizarla lo menos posible. Sólo estaríaindicada actualmente en pacientes con asma aguda que no responde a los tratamientos inicialescomo droga de cuarta línea utilizando monitoreo de los niveles alcanzados en sangre, y en el asmacrónica en pacientes con síntomas nocturnos y pacientes con asma grave.

La indicación clásica era para el control de síntomas nocturnos, pero actualmente con losββββ2 de acción prolongada está quedando en desuso. Se la puede usar también paradisminuir los requerimientos de corticoides en pacientes con asma refractaria.

La dosis de adultos recomendada en el asma crónico es de 400 a 900 mg / día vía oral. La dosis enniños es de 12-16 mg / Kg. / día ( hasta 900 mg / día ).

Se debe comenzar con dosis bajas y monitorizar a la primera o segunda semana losniveles de aminofilina en sangre. No son necesario nuevos controles, a no ser queaparezcan efectos adversos o se indique alguna medicación que altere los nivelesplasmáticos de aminofilina.

La dosis de aminofilina IV en niños y adultos en el manejo del asma agudo es de 5 mg / Kg. en 20minutos (dosis de carga) y luego infusión continua de 0,6 -1 mg / Kg. / hora ( dosis máxima 900 mg/día ). No se debe hacer dosis de carga en pacientes que ya recibían aminofilina.





Aminofilina AMINOFILINA RIGO Ampollas 250 mg x 10 ampollas

Ampollas 500 mg x 10 ampollas

9,74

6,22

Teofilina DRILYNA 300

DRILYNA FORTE

Cápsulas ranuradas de 300 mg 40 caps

Jarabe 16 mg/ml x 200 ml

17.86

6,51

5. Anticolinérgicos ( AC )

Los AC antagonizan el efecto broncoconstrictor del parasimpático. No tienen efecto directosobre la musculatura lisa de la mucosa bronquial ni sobre la respuesta retardada a losantígenos ni sobre el mastocito. Por esto tienen menor potencia broncodilatadora en elasma que los ββββ2. Hay controversia en cuanto a si el efecto broncodilatador es aditivo a losββββ2 y si los AC deben usarse en las exacerbaciones, dado su lento comienzo de acción.Algunos estudios encontraron beneficios en el manejo de la crisis en guardia, asociando unAC a los ββββ2.

El único AC que se utiliza al día de la fecha es el bromuro de ipratropio. Tiene escasaabsorción sistémica y no tiene efecto sobre el sistema nervioso central ni sobre el aparatocardiovascular. El uso prolongado no genera tolerancia. Se utiliza por vía inhalatoria engotas para nebulizar o aerosoles. El comienzo de acción es lento (pico de acción 60 min.),pero la duración de la acción es prolongada (4 a 8 horas).

Los AC son de gran utilidad en los pacientes con bronquitis asmatiforme. La dosis por disparo es de18 µg . Se deben comenzar con 2 a 3 disparos cada 6 horas. Su uso se restringe a los adultos.

Ipratropio ATROVENT Aerosol 20 µg por disparo x 15 ml

Repuesto x 15 ml

Solución (20 gotas = 1 ml = 200 µg)

12,90

10,35

6,66

6. Ketotifeno

Tiene propiedades antialérgicas. No es broncodilatador y se discute su participación en lamejoría de la hiperreactividad bronquial. No tiene efecto en la prevención del asma porejercicio.

Como efectos adversos puede producir mareos, somnolencia, hiperorexia y sequedadbucal en el 10% de los pacientes que la utilizan. Se debe esperar entre 2-3 meses paraevaluar los resultados. La única ventaja es que se usa por vía oral y puede usarse como




droga preventiva de primera elección en niños pequeños en dosis de 0,5 - 1 mg c/12 hs. Nose usa en adultos.

Ketotifeno RESPIMEX Comprimidos 1 mg x 60

Jarabe ( 5 ml = 1 mg ) x 200 ml

18,72

16,18

7. Nedocromil Sódico

Tiene propiedades similares al cromoglicato. Actúa como droga antiinflamatoria de lamucosa bronquial pero tiene menos potencia que los CI. Se puede asociar a estos últimos.Se usa en dosis de 4 mg en polvo seco 2 a 4 veces por día.

Nedocromil TILADE Aerosol 2 mg por disparo x 56 dosis 35,11

8. Sales de oro - Metotrexate- Inhibidores de los leucotrienos

Se pueden utilizar en pacientes con asma grave que requieren CS en forma crónica paradisminuir dosis de los mismos. Es de manejo exclusivo del especialista.

6. TECNICA DE ADMINISTRACION DE FARMACOS

A dosis equivalentes, los fármacos administrados con aerosoles son igual de efectivos que cuandose utilizan con nebulizador. Con el nebulizador la mayor parte del fármaco no llega al sitio de acciónya sea porque queda adherido a la máscara o porque se nebuliza al aire. Por eso la dosis que seutiliza con el nebulizador es 10 veces superior a la de los aerosoles.

Para el tratamiento del asma se utilizan habitualmente nebulizaciones o aerosoles inhalatorios.Recomendamos siempre que sea posible utilizar el aerosol.

Técnica de administración de medicación en aerosol

La mayoría de la medicación disponible para el manejo del asma se usa por vía inhalatoria. Laventaja de esta vía es la mayor rapidez de comienzo de acción de las drogas, la menor cantidad dedroga necesaria para similares efectos terapéuticos y la menor incidencia de efectos adversos.

Técnica sin cámara espaciadora

1. Agitar el aerosol.

2. Tomarlo entre los dedos pulgar e índice con la boquilla hacia abajo.

3. Abrir la boca.




4. Colocar el aerosol a 3 ó 4 cm de distancia de la boca.

5. Exhalar antes de disparar como mínimo el volumen corriente *.

6. Comenzar a inspirar desde capacidad de reserva funcional** o desde volumen residual ***.

7. Disparar al inicio de la inspiración.

8. Inspirar lenta y profundamente durante 5 a 6 segundos.

9. Llegar hasta capacidad pulmonar total.

10. Retener la respiración 10 segundos

11. Exhalar lentamente.

12. Enjuagar la boca.

* Es el volumen de aire que se moviliza con una inspiración o espiración normal . Aproximadamente 500 ml.

** Capacidad de Reserva Funcional : es el volumen de aire que hay en los pulmones luego de espirar el volumen corriente.

*** Volumen Residual : es el volumen de aire que queda en los pulmones luego de una espiración forzada y máxima.

Agitar el aerosol es importante ya que aumenta la cantidad de partículas de droga aerosolizadas y ladosis que se dispara sin agitar es menor a la medida deseada. Sólo el 10 al 12 % de la dosis quedispara un aerosol llega al sitio de acción ( pequeña vía aérea ), el resto se deposita en la boca,faringe, laringe y gran vía aérea. Las partículas que llegan a la pequeña vía aérea son las de menortamaño (1-5 µ de diámetro) y son las que generan los efectos terapéuticos de las drogas. El hechode disparar con la boca abierta y a 3-4 cm de distancia disminuye la cantidad de partículas de drogaque se depositan en la gran vía aérea.

Disparar coordinadamente con el inicio de la inspiración aumenta la cantidad de droga que llega a lavía aérea terminal.

Es indistinto desde qué volumen pulmonar se parte al comenzar a inspirar; lo más importante esasegurarse de que el paciente logre coordinar el disparo con la inspiración y que ésta sea lenta,profunda y dure por lo menos 5 a 6 segundos.

Las partículas de droga llegan al sitio de acción por inercia o por gravedad. Al inspirar lentamente segenera menos flujo turbulento en las vías aéreas y se deposita menos droga en la gran vía aérea.

Hay que llegar a la capacidad pulmonar total dado que a mayor volumen movilizado mayor es lapenetración periférica de la droga. Luego se debe retener la respiración 10 segundos para dejarllegar al sitio de acción a las partículas que llegan por gravedad y exhalar lentamente para eliminar lamenor cantidad de partículas.

El enjuague de la boca elimina la droga que se deposita en fauces y disminuye efectos adversos.




Siempre que sea posible conviene utilizar los fármacos inhalatorios con cámaras espaciadoras.

Técnica con cámara espaciadora ( se compra en la farmacia y cuesta $20 )

1. Agitar el aerosol.

2. Colocarlo en el extremo para el aerosol de la cámara.

3. Exhalar el volumen corriente como mínimo antes de disparar.

4. Rodear la boquilla con la boca.

5. Accionar el aerosol dentro de la aerocámara.

6. Desde la capacidad de reserva funcional o desde volumen residual.

7. Inspirar lenta y profundamente durante 5-6 segundos

8. Llegar hasta capacidad pulmonar total.

9. Retener la respiración 10 segundos.

10. Exhalar lentamente.

11. Enjuagar la boca.

• Cuando se usan ββββ2 y CI simultáneamente, se debe utilizar primero el ββββ2 y luego de 15 a 20minutos el CI para lograr mejores resultados ya que el efecto broncodilatador del ββββ2 permite unmejor ingreso de los CI al pulmón.

• Si se utilizan dosis de ββββ2 en las que se necesita administrar dos disparos, conviene esperar de 5a 10 minutos entre disparo y disparo hasta que haga efecto la droga.

• Si se utilizan CI y es necesario administrarlos en dos disparos, se debe realizar de a un disparopor vez.

• Se dispone de 3 a 5 segundos durante los cuales la droga está en suspensión dentro de laaerocámara para inhalarla totalmente.

• El uso de aerocámaras aumenta la disponibilidad de droga en la vía aérea inferior en pacientesque no logran coordinar el disparo con la inhalación (ancianos - niños). Además disminuye laincidencia de candidiasis oral, ronquera, tos y efectos adversos sistémicos.

• Si se usaron CI se debe hacer un enjuague de la boca con agua luego de la administración paraprevenir candidiasis oral y ronquera.




Es importante educar y supervisar a los pacientes periódicamente en la técnica de administración defármacos por vía inhalatoria .

Características especiales de la administración de fármacos en los niños

Siempre que sea posible se debe tratar el asma por vía inhalatoria dado los mejores resultadosclínicos y los menores efectos adversos sistémicos.

Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos :

1. Los niños adquieren el registro de la respiración y diferencian entre inspiración y espiraciónrecién alrededor de los 3 años de vida.

2. Tienen vías aéreas de menor diámetro y movilizan menores flujos respiratorios.

3. Existen cámaras con válvulas inspiratorias y máscaras faciales para lactantes y niñospequeños.

4. El uso del nebulizador es una técnica muy difundida en los niños asmáticos. Solo el 10 %de la dosis es efectiva utilizando esta técnica. Se debe usar a un flujo de 8 a10 Lts /min.diluyendo la droga en 4 ml de solución fisiológica. Se recomienda sólo para uso en guardia.

5. Las cámaras espaciadoras pueden ser usadas correctamente por niños mayores de 2 añosde edad Reducen la velocidad y mantienen aerosolizadas a las partículas más pequeñasde droga por mayor tiempo.

6. Los niños menores de 10 años no pueden usar correctamente los aerosoles inhalatorios sincámara espaciadora.

7. Los aerosoles con válvula que se activa con la inspiración (Autohalers) se recomiendansólo para niños mayores de 7 años.

8. La medicación administrada en polvo seco con dispositivos que se activan por lainspiración (Tubuhalers 30 Lts/min., Rotahalers 90 Lts/min.) requiere de flujos inspiratoriosaltos que se adquieren alrededor de los 5 a 7 años de edad.

Es importante adaptar la técnica de administración de fármacos inhalatorios de acuerdo a la edaddel paciente.




7. MANEJO Y TRATAMIENTO DEL ASMA

Objetivos del tratamiento

• Evitar la muerte del paciente.

• Estabilizar lo antes posible la función pulmonar en los episodios de recaída.

• Prevenir las exacerbaciones.

• Mantener al paciente asintomático entre las crisis con los menores efectos adversos.

Hoy en día disponemos de las medidas terapéuticas con las que se pueden lograr todos los objetivosdel tratamiento. Para ello es importante individualizar en cada paciente los siguientes aspectos:

Tipo y gravedad de asma.

• Recursos personales y familiares para seguir un tratamiento crónico.

• Grado de aceptación de la enfermedad.

• Grado de comprensión de los tratamientos.

• Posibilidad de automonitoreo.

• Condiciones sociales.

• Patrones culturales.

• Recursos económicos.

• Condiciones laborales.

• Accesibilidad a los sistemas de salud.

El tratamiento farmacológico del asma varía según el grado de severidad de la misma y el estadio enque se encuentre. Recordar que el asma es una enfermedad dinámica y se debe adaptar eltratamiento según la evolución de la misma .

El tratamiento de la fase aguda

Las medidas terapéuticas en la fase aguda están dirigidas a controlar el broncoespasmo, evitar lamuerte, la internación y la recaída. Cuanto más temprano se reconozca la crisis y se comience conel tratamiento más fácil será el control de la sintomatología.

1. Registro de signos vitales : frecuencia cardíaca, respiratoria, tensión arterial ytemperatura. En los niños y ancianos es importante evaluar el grado de hidratación.

2. Interrogatorio : Evaluar criterios de asma potencialmente fatal, factores desencadenantes,medicación recibida, tiempo de duración de los síntomas, impresión subjetiva del pacienteacerca de la disnea. En los niños indagar sobre rechazo del alimento, dificultad para comero para hablar o alteraciones en el sueño.




3. Examen Físico : búsqueda de sibilancias, neumonía, neumotórax, cianosis, diaforesis,pulso paradojal y otros indicadores de gravedad ( ver contenido 4 ).

4. Evaluación y registro del VEF1 o del Pico Flujo ( PF ) : Se considera fundamental parael manejo en guardia. Lo ideal es conocer el flujo pico basal; está alterado cuando es < 50% del basal del paciente. Si el niño está capacitado es importante objetivar los grados deobstrucción utilizando un espirómetro o un medidor de pico flujo.

5. Medición de saturación de oxígeno : si se dispone de un saturómetro digital es útilsobretodo para monitorizar a los pacientes con crisis moderadas a severas.

Sólo se debe solicitar gases en sangre en pacientes que saturan la hemoglobina por debajode 90 % o en pacientes graves con mala respuesta al tratamiento.

6. Oxígeno : dosis 2 Lts /min. por cánula nasal en los adultos y con máscara facial en losniños.Su uso e indicación es controvertido.

La evaluación de la gravedad de la crisis suele ser muy dificultosa especialmente en niñospequeños. El médico tratante debe estar muy atento a cualquier cambio en la clínica del paciente.

7. Uso de drogas :

• ββββ2 por vía inhalatoria : Se prefiere utilizar nebulizaciones con salbutamol engotas en 5 cc de solución fisiológica. Adultos : 2,5 a 5 mg. ( 2,5 mg = 10 gotas = 25puffs de aerosol ).Niños : 0,15 mg / Kg. / dosis ó ½ a 1 gota / Kg. / dosis ( dosis máxima : 5 mg ).

• Si no hay mejoría se deben repetir los ββββ2 a los 20 minutos hasta completar 3 dosis.

• Si no hay mejoría se deben utilizar Corticoides.Adultos : Prednisona 60 mg por vía oral o Hidrocortisona 200 mg por víaintravenosa.Niños: Prednisolona por vía oral 1 a 2 mg / Kg. / dosis (dosis máxima : 40 mg) ohidrocortisona intravenosa 10 mg / Kg. / dosis cada 6 horas.

• Si no hay mejoría luego de dos horas de tratamiento con ββββ2 y corticoides se debeagregar AMF intravenosa ( dosis de carga : 5mg / Kg. en 20 minutos y luegocontinuar con infusión continua de 0,5 - 1 mg / Kg. / hora hasta una dosis máxima900 mg /día). No hacer carga en pacientes que reciben AMF en forma crónica. ( Si elpaciente impresiona grave se puede comenzar con la AMF en la primera hora demanejo de la crisis).En vez de o además de la AMF se puede utilizar bromuro de ipratropio 0.5 mg cada6 hs. ( 0,5 mg de Bromuro de ipratropio = 5 gotas de la solución nebulizable = 3puffs).

• En esta etapa, luego de dos horas de manejo de guardia, si no se ha logradocompensar al paciente se debe considerar su internación.




Si la crisis es de moderada a grave, se puede comenzar con los corticoides en la primera hora demanejo. Los ββββ2 deben seguir usándose mientras se agregan nuevas medidas en iguales dosis.

El manejo de la crisis asmática es muy dinámico y si bien es conveniente manejarse en formanormatizada, los tiempos de administración de las diferentes drogas variarán según la gravedad y eltipo de paciente que uno está manejando.

La mayoría de las normas recomiendan el uso temprano de corticoides en el manejo de crisisseveras ya sea por vía oral o endovenosa ya que su uso disminuye la tasa de internación. (Recordar que los corticoides no mejoran los patrones funcionales ni la sintomatología en la crisisasmática).

8. Alta:

Para dar el alta deben cumplirse los siguientes criterios : Desaparición de la disnea, incremento delos ruidos respiratorios, no utilización de la musculatura accesoria, mejoría del FP por encima del 60% del teórico del paciente.

Luego del alta el paciente debe volver a control con su médico en las 24 a 48 horas subsiguientes yllevarse anotada la medicación que recibió. Los pacientes que recibieron corticoides en la guardiadeben seguir recibiéndolos durante los 7 días siguientes para evitar la recaída (niños 1mg / Kg. / díaprednisona oral, adultos 20 - 40 mg de prednisona oral ).

9. Internación : Se debe evaluar la internación si luego de 2 hs. de manejo de guardia no selograron los criterios de alta.

Los pacientes con criterios de asma potencialmente fatal deben internarse en sala de cuidadoscríticos.

El médico de familia será muchas veces consultado por pacientes asmáticos en crisis. Cuando lacrisis recién comienza se deben extremar las medidas terapéuticas para abortarla. El paciente debesiempre ser evaluado por el médico. Salvo casos muy especiales en que el médico considera quepuede manejar el inicio de una crisis leve en el domicilio o en el consultorio se recomienda que todo




paciente asmático que presente una crisis de moderada a grave sea manejado en la guardia.Nunca un paciente asmático en crisis debe dejarse sin tratamiento y especialmente no debe pasar lanoche con síntomas.

Tratamiento de la fase crónica

Las medidas terapéuticas en la fase crónica están dirigidas a disminuir la inflamación que existe enla mucosa bronquial de los pacientes asmáticos disminuyendo la hiperreactividad bronquial ypreviniendo las exacerbaciones. También es importante tratar de modificar los factoresdesencadenantes de las crisis evitando los alergenos e irritantes inhalatorios. Ante cada cuadroagudo de vía aérea superior o inferior se debe ajustar la medicación que viene recibiendo elpaciente como medida preventiva de la crisis.

Adultos

El manejo del asma crónica requiere de la participación conjunta del paciente y su familia y delmédico. Dado que es una enfermedad crónica es sumamente importante la educación del paciente yde su contexto familiar. Se deben programar con el paciente consultas de seguimiento y deeducación.

Todo paciente asmático tiene que estar educado acerca de:

• Técnica de administración de fármacos inhalatorios.

• Reconocimiento temprano de una crisis.

• Conductas a seguir ante el agravamiento de la sintomatología.

• Conductas a seguir ante cuadros infecciosos respiratorios.

• Conocimiento de factores desencadenantes y agravantes de los síntomas.

• Conocimiento básico de la función y los efectos adversos más frecuentes de las distintas drogasque utiliza.

El médico debe monitorizar personalmente la forma de administración de fármacos inhalatorios yreevaluar al paciente periódicamente y ante el agravamiento de la sintomatología.

Los pacientes asmáticos leves se deben manejar con ββββ2 ( salbutamol ) a demandaadministrados con aerosoles o en polvo seco ( sólo aquellos que no logran coordinar correctamenteel disparo con la inspiración).




Cuando los requerimientos de ββββ2 son mayores de 1 ó 2 inhalaciones / día se deben agregar drogasantiinflamatorias . En adultos, la droga antiinflamatoria de elección es el CI que se usa en formareglada dos ó tres veces por día. Como se puede utilizar dos veces por día, es conveniente que seadministre con aerocámara dado que no es necesario el transporte de la misma durante el día. Sedebe comenzar con dosis bajas de CI por ejemplo beclometasona 100 ug c/ 12 hs. y aumentarlagradualmente hasta controlar la sintomatología. Se puede aumentar la dosis de beclometasonahasta 800 µg / día.

Los CI tardan alrededor de 30 días en lograr su máximos efecto terapéutico, luego de este períodose debe solicitar un EFR para evaluar la efectividad del tratamiento.

Si los síntomas no ceden se puede agregar ββββ2 de acción prolongada (salmeterol 50 µg c / 12 hs.) oaumentar la beclometasona hasta 2000 µg / día.

Si pese a utilizar salmeterol 50 µg c / 12 hs + beclometasona 2000 µg / día + Salbutamol 800 µg/día,los síntomas persisten, se puede agregar AMF en dosis de 400 - 900 mg / día. (asma severa) . Sino se logran controlar los síntomas se debe agregar CS.

En todo momento si fuera necesario se puede intentar estabilizar al paciente durante una semanacon CS ( prednisona 40 mg /día). En estas dosis y por este período de tiempo no es necesario elretiro gradual de la droga.

• Se debe reevaluar el tratamiento instaurado si luego del tiempo necesario de acción de cadadroga no logra controlarse la sintomatología o persisten las crisis nocturnas.

• Antes de cada cambio de la terapéutica instaurada se debe evaluar el grado de comprensión deltratamiento, la técnica de administración y la posibilidad de incorporar aerocámaras para lograrmayor biodisponibilidad de la droga.

• Se debe monitorizar con pruebas funcionales el grado de respuesta al tratamiento instaurado.

• Luego de un período de 3 meses de estabilidad se debe ir descendiendo progresivamente hastalograr el control de la sintomatología con la menor cantidad de droga posible.

• Es conveniente que los pacientes que reciben dosis máximas de CI y/o ββββ2 de acción prolongadasean manejados en forma conjunta con el especialista en neumonología.

• Los pacientes que presentan asma por ejercicio deben recibir CI.

• Para el manejo preventivo de la sintomatología del asma por ejercicio se pueden utilizar β β β β2 deacción corta 100 µg 10 minutos antes de comenzar la actividad física. Otra alternativa es elcromoglicato que se utiliza en aerosol a dosis de 2 - 5 mg.

• Todo paciente con asma nocturna deben recibir CI por lo menos durante 3 meses másmedicación broncodilatadora de vida media larga ( AMF o salmeterol ) antes de acostarse hastacontrolar la sintomatología.




• Se debe reevaluar y aumentar la dosis de CI ante cualquier cuadro infeccioso respiratorio.

Niños

Una manera práctica de tratar a los pacientes con asma crónico en la infancia es en formaescalonada. ( Se debe comenzar el tratamiento de acuerdo a la severidad de la patología).

Recordar:

a) Evaluar la técnica de administración de la medicación antes de pasar de categoría.

b) Aplicar la medicación inhalatoria con cámara espaciadora especialmente diseñadas para lasdiferentes edades. Existen cámaras con máscaras faciales para niños pequeños y lactantes.

c) Insistir en las medidas de control ambiental y evitación del antígeno desencadenante así comoevitar el tabaquismo pasivo y activo.

Paso I : ββββ2 de acción corta por vía inhalatoria a demanda. Si los requerimientos son mayores a 1 -2disparos / día o hay síntomas nocturnos pasa a II.

Paso II : ββββ2 de acción corta por vía inhalatoria a demanda más Cromoglicato 20 mg 3 veces por día( polvo inhalatorio ) ó 10 mg 3 veces por día ( vía inhalatoria con aerocámara ). ( Se debe esperarhasta 12 semanas para evaluar la eficacia del cromoglicato ). Si los requerimientos de ββββ2 sonmayores a 1 - 2 disparos / día o persisten los síntomas nocturnos pasa a III.

Paso III : ββββ2 de acción corta por vía inhalatoria a demanda más Beclometasona o Budesonida víainhalatoria 50 -200 µg /día en dos aplicaciones. ( La asociación de cromoglicato y CI no aportabeneficios en el control de los síntomas). Si los requerimientos de ββββ2 son mayores a 1 - 2 disparos /día o persisten los síntomas nocturnos, se debe considerar el uso por 5 días de CS ( prednisona 1-2mg / Kg. / día ) o duplicar la dosis de CI para estabilizar al paciente ( Beclometasona o Budesonidavía inhalatoria 400 - 800 µg / día). Si pese a estas medidas no se logran controlar los síntomaspasar a IV.

Paso IV : ββββ2 de acción corta por vía inhalatoria a demanda más Beclometasona o Budesonida víainhalatoria 800 µg /día más ββββ2 de acción prolongada Salmeterol 50 µg c/12 hs. ( se puede usar sóloen niños mayores de 4 años) ó AMF 12 a 16 mg / Kg. / día ( hasta 600 mg / día).

En estos pacientes se deberá considerar el uso de CS en días alternos o continuados por el menortiempo posible si no se logra el control de la sintomatología.

Con esta modalidad de tratamiento, el manejo es dinámico. Se debe tratar de objetivar las ventajasy desventajas de cada paso siempre tratando de mantener al paciente sin sintomatología con lamenor cantidad de drogas posible. Si se logra controlar la sintomatología por 6 a 12 meses se puedesuspender la medicación antiinflamatoria. Se recomienda que los pacientes asmáticos recibanvacunación antigripal.

El médico de familia debe poder manejar a la mayor parte de los pacientes asmáticos. La consultaal especialista es necesaria cuando queden dudas diagnósticas o terapéuticas y en el manejo delasma grave.




Aspectos terapéuticos del asma en la mujer embarazada

Los objetivos terapéuticos y el manejo del asma son similares a los de la mujer no embarazada. Hayestudios que demuestran mejores resultados perinatales en las embarazadas con buen control delasma inclusive en las que recibieron corticoides sistémicos o aminofilina. El 50 % de lasembarazadas con asma permanecen en el mismo estadio que el que presentaban antes delembarazo, el 30 % mejora y el 20 % empeora. En las embarazadas que vienen recibiendocorticoides se debe reforzar la dosis en el momento del parto.

Las drogas empleadas en el manejo del asma no son teratogénicas.

Tanto los médicos como los pacientes conocen la importancia de los aspectos emocionales en laevolución de esta enfermedad. No contamos con evidencia contundente que demuestre quediferentes tratamientos psicológicos sirvan o no para el tratamiento. Consideramos que dada laactual evidencia es importante explicarle al paciente que el tratamiento farmacológico es efectivo,tiene escasos efectos adversos y que controla los síntomas y evita la muerte. No creemosconveniente indicar una terapia psicológica sólo porque el paciente es asmático, sin embargodiversos tratamientos psicológicos o alternativos pueden ser útiles con lo que tampoco hay quedesaconsejarlos. Este aspecto tendrá que ser evaluado por el médico frente a cada paciente yfamilia. No olvidemos que el médico de familia cuenta con un enorme recurso que está dado por larelación médico paciente familia y el seguimiento horizontal para poder determinar cuál es laconducta más correcta.




D ) ALGORITMOS

ASMA AGUDO

Registro de signos vitales, Interrogatorio y Examen FísicoEFR y saturometría ( si se dispone )

Oxígeno ( controvertido)

nebulizaciones con β2β2β2β2(se puede agregar coticoides )

Mejoría No Mejoría

Repetir β2 β2 β2 β2 a los 20 minutos hasta completar 3 dosis

No Mejoría

Agregar Corticoides Sistémicos

No mejoría

Agregar Bromuro de Ipratropio yAminofilina infusión continua iv




Internación si luego de 2 hs. de manejo de guardia no se lograron los criterios de alta.

Criterios de alta : Desaparición de la disnea y el uso de musculatura accesoria Incremento de los ruidos respiratoriosMejoría del PF por encima del 60% del basal del paciente

•••• Durante la segunda hora de guardia se debe seguir con β2β2β2β2 adrenérgicos en iguales dosis




ASMA CRÓNICO ( en adultos )

β2 a demanda

Si requerimientos > de 1-2 inhalaciones /día

Agregar CI en forma reglada *

Control

Aumentar beclometasona hasta 800 µg/día *

Aumentar beclometasona hasta 2000 µg /día o agregar salmeterol 50 ug c / 12 hs. *

Salmeterol 50 ug c / 12 hs y Beclometasona 2000 µg /día *

Agregar AMF en dosis de 400-900 mg /día *

Agregar CS *

* + β2 a demanda.




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